第一篇：二级甲等医院评审所有应该熟悉知晓的知识
二级医院评审培训内容 第一章 医院功能任务（管理）
1.4.2.1 【C】8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。P9
1.4.3.2（★）【B】符合“C”，并
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。P10
1.4.4.1【C】1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应
急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。P10 【B】符合“C”，并
1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。P10 【A】符合“B”，并
应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。P10
1.4.4.2【C】4.员工都应知晓停电时的对策程序。P10 1.6.4.1【C】3.相关人员熟悉实施方案的相关内容。P15
第二章 医院服务（管理）
2.1.2.1【C】3.相关人员熟悉实施方案的相关内容。P17 2.1.2.1【C】5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。P17
2.1.3.1【C】2.有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓。P17 2.2.3.2【B】符合“C”，并
2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流 程。P20 2.3.1.1【C】2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。P21
2.3.1.2【C】7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。P21
2.3.1.3【C】1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。P21
2.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。3.有年度的培训计划并组织落实。P21
2.3.2.1【C】1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。P22 2.3.2.2【C】4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。P23 2.3.3.1【C】3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。P23
2.3.3.2【B】符合“C”，并 2.相关医师知晓与履职，及时妥善处。P23 2.3.4.2（★）【C】3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。P24 2.3.4.3【C】3.相关科室与人员均能知晓与遵循。P24
2.3.5.2【C】2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实
施，对于培训不合格人员实行离岗培训。
4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确 使用急诊科内的各种抢救设备。P25
2.3.6.1【C】3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。
【B】符合“C”，并
3.对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。P26
2.4.1.1【B】符合“C”，并
1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。P27
2.4.2.1【C】3.相关人员均知晓，并能履职。P27
2.4.3.1【C】2.相关人员知晓其制度与流程。P28
2.4.4.1【C】4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。P28 2.5.1.1【C】4.相关人员熟悉并遵循上述制度。P29
2.6.1.1【C】3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。P30 2.6.2.1【C】2.相关人员熟悉并遵循上述要求。P30
2.6.4.1【C】3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。P31 2.6.5.1【B】符合“C”，并
相关医务人员能够知晓并遵循。相关医务人员能够知晓并遵循。P31
相关医务人员能
够知晓并遵循。P31
2.7.1.2【C】3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。P32
2.7.4.1【C】对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。P33 【B】符合“C”，并
开展典型案例教育。【A】符合“B”，并
有培训效果评价。
2.8.1.1【C】1.有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。P34 2.8.6.1【C】2.开展相关的培训与教育。P35
第三章 患者安全（护理）
3.1.2.1（★）【C】3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。P36 3.2.3.1【C】4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。P38 3.4.2.1（★）【C】1.对员工提供手卫生培训。P42
3.5.1.1【C】3.相关员工知晓管理要求，并遵循。P43（药学）
3.5.1.2【C】3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。P43（药学）
3.6.1.1【C】1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。
2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。
3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。P45
3.7.1.1【C】6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。P46 3.7.2.1【B】1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%。P46 3.8.2.1【C】2.护士掌握操作规范。P47
3.9.1.1（★）【C】2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
【B】符合“C”，并
4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。P48
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
4.1.1.1【C】5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。4.2.1.2【B】符合“C”，并 1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。
4.2.2.2【C】2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
4.2.2.3【C】2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
4.2.3.1【C】2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。
【B】符合“C”，并
落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。
落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。【A】符合“B”，并
【A】符合“B”，并
在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。基”考核合格率≥95%。
4.2.4.2【C】3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。4.2.4.3【C】1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。
2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 70%。
3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并
实施。
3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并
实施。【B】符合“C”，并
对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。【A】符合“B”，并
1.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。2.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。
4.2.5.1【C】1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。
4.2.5.2【C】各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。
各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训4.2.6.1【C】1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。
4.2.6.1【C】1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。
2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。
2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。
【B】符合“C”，并
定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。【A】符合“B”，并
培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用 PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。
4.3.3.1【B】符合“C”，并
1.管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。4.3.4.1【B】符合“C”，并
2.相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求。
4.3.5.1（★）【B】符合“C”，并
2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
4.4.2.1【C】4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程
在岗人员参加“三4.5.1.1【C】3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
4.5.2.1【C】3.对医务人员进行相关培训与教育。4.5.6.1【C】4.进行质量与安全管理培训与教育。
4.5.6.3【C】3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。
2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。4.5.6.4【B】符合“C”，并
相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。
相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。
4.5.7.3【C】3.新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。4.6.1.1【C】（3）手术医师知晓率100%。4.6.1.2【C】2.手术医师知晓率100%。
4.6.2.1【C】4.对相关岗位人员进行培训。
4.6.3.1【C】4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。4.6.4.1【C】3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
4.相关人员知晓上述制度与流程。4.6.4.2【C】2.对相关人员进行教育与培训。训。
3.相关人员知晓上述制度和流程。3.相关人员知晓上述制度和流程。4.6.5.1【C】3.对相关人员进行培训。
4.相关人员知晓并执行上述制度与规范4.相关人员知晓并执行上述制度与规范。上述制度与规范。
4.6.6.1【C】3.相关人员知晓上述规定。
4.6.6.2【C】3.相关人员知晓上述制度及流程。4.6.7.1【C】2.相关人员知晓上述制度与流程。4.6.7.2【C】1.医务人员熟悉手术后常见并发症。4.6.8.1【C】6.进行质量与安全管理培训与教育。
4.6.8.3（★）【C】4.对临床手术科室医师与护士培训。4.7.1.1【C】4.麻醉医师知晓率100%。4.7.1.2【C】2.麻醉医师均能知晓
4.7.1.3【C】1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。
2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。
苏流程。4.7.1.4【C】2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。人员知晓本岗位的履职要求。
4.7.4.2【C】2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。4.7.5.1【B】符合“C”，并
1.对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。
4.7.6.1【C】2.对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
4.7.7.1【C】5.相关人员知晓术中用血的制度与流程。
4.7.8.2【C】2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严
4.7.1.4【C】2.有明确的岗位职责，相关4.相关人员知晓并执行
3.相关人员知晓
上述制度和流程。
4.6.4.2【C】2.对相关人员进行教育与培格遵循。
【B】符合“C”，并
2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。【A】符合“B”，并
培训覆盖率高，培训效果明显。培训覆盖率高，培训效果明显。
培训覆盖率高，培训
效果明显。
4.8.1.2【C】3.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。
4.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。
5.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。5.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
5.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
4.8.2.1（★）【C】6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。
4.8.3.1【C】2.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。
3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。
【A】符合“B”，3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。【A】符合“B”，并
并 有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。
有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。
4.8.3.3.【C】2.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。
【B】符合“C”，并
熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。
熟练掌握心
肺复苏指南的操作技能。
4.9.1.1【C】5.开展相关制度、规范的培训。
【B】符合“C”，并
传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。
4.9.2.1【C】2.对医护人员进行相关制度、规范的培训。
4.9.2.2【C】2.落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。
【A】符合“B”，并
根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。4.9.3.1【A】符合“B”，并
1.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%。
4.9.4.1【C】4.有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。4.9.5.1【C】1.有全员传染病防治知识和技能培训的计划。
2.定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。（3）传染病的处置规范与处置流程。
（4）职业暴露的预防和处理等。（4）职业暴露的预防和处理等。
【A】符合“B”，并
2.传染病处置流程知晓率≥95%。
4.10.2.1【C】3.相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。
（4）职业暴露的预
防和处理等。4.10.2.3【C】2.相关人员知晓本岗位的履职要求。
4.10.3.1【C】5.相关人员知晓本岗位的履职要求。
4.10.4.1【C】3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。4.11.2.2【C】3.对相关人员有上述内容培训与考核。
4.相关人员均熟知上述内容，并能遵循。4.相关人员均熟知上述内容，并能遵循。上述内容，并能遵循。
4.11.2.3【C】5.相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。4.11.3.1【C】5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。4.11.4.1【C】2.相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。4.12.4.1【C】2.有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。
【B】符合“C”，并
1.相关人员熟悉各种并发症及风险防范的措施。2.相关人员熟悉各类风险的处置流程和岗位职责。
4.14.3.6【C】9.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。
4.14.5.2【C】3.对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平。【B】符合“C”，并
（1）为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。
4.14.5.7（★）【C】3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。
【B】符合“C”，并
1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。
3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。4.14.8.1【B】符合“C”，并 4.14.8.1【B】符合“C”，并
1.对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。
4.15.2.1【C】4.开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。4.15.2.3【C】5.对相关人员进行培训。4.15.2.4【A】符合“B”，并
有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。
有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。4.15.2.5【C】2.相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。
【B】符合“C”，并
对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。
对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。4.15.2.6【C】4.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。4.15.2.6【C】4.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。
4.15.2.9【C】5.相关人员对制度和预案的知晓率≥95%。
4.15.3.2【C】1.不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。
4.15.6.1【C】5.相关人员知晓本岗位的履职要求。4.15.6.2【C】5.对临床相关人员进行定期培训。
4.相关人员均熟知4.16.2.1【B】符合“C”，并
相关人员知晓并履行本岗位工作职责。相关人员知晓并履行本岗位工作职责。岗位工作职责。
4.16.6.1【C】7.有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。
8.相关人员知晓本岗位相关制度与流程。8.相关人员知晓本岗位相关制度与流程。岗位相关制度与流程。
4.16.6.3【A】符合“B”，并
标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%，并有效执行。标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%，并有效执行。
标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%，并有效执行。
4.17.1.3【B】符合“C”，并
1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。
4.17.4.2【A】符合“B”，2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。4.17.4.2【A】符合“B”，并
并
1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。【B】符合“C”，并
2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。
4.17.4.3【C】3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。4.18.1.1【C】3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。
【A】符合“B”，并
1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。
4.18.1.2【C】2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。
4.18.2.1【C】2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。4.18.3.1【C】1.医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。
4.18.3.2【C】1.为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。4.18.4.3【C】2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
4.18.5.3【C】（7）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。
4.18.5.5（★）【C】3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。4.相关人员知晓本岗位的履职要求。4.相关人员知晓本岗位的履职要求。职要求。
【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
4.18.6.1【A】符合“B”，并
相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。
相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。
4.18.7.1【B】符合“C”，并
4.相关人员知晓本岗位的履
8.相关人员知晓本相关
人员知晓并履行本医务人员熟悉并执行该规定。医务人员熟悉并执行该规定。
医务人员熟悉并执行该
规定。
4.19.1.2【C】3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4.19.3.3【C】5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。4.19.4.1【C】1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。
4.19.5.3【B】符合“C”，并
有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培，相关资料可查询。
4.19.6.1【C】4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。4.19.6.3【C】3.相关手术人员均知晓并执行。
4.19.7.1【C】2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。
5.相关人员知晓上述内容并落实。
4.19.7.3【C】3.相关人员知晓相关规范并执行。
4.20.2.1【C】2.有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。4.20.2.2【C】3.病历书写规范，有培训与教育。
4.20.2.3【C】1.有设备的操作规范，使用者经过培训。
4.21.1.2【C】2.对医用氧舱的工作人员进行相关制度、规程的培训，做到自觉执行。
4.21.2.1【C】2.明确各级各类人员的岗位职责，相关人员均知晓。3.对医用氧舱安全管理制度、安全操作规程，医疗护理常规，相关工作人员熟知并严格执行。4.21.2.2【C】2.相关人员知晓安全教育制度与教育内容。4.21.2.3【B】符合“C”，并
相关人员知晓本岗位的履职要求。相关人员知晓本岗位的履职要求。4.21.5.2【C】3.相关人员知晓履职要求。
4.21.6.1【C】4.制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训，培训考核合格率≥90%。4.22.1.1【C】6.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。4.22.2.1【C】（4）所有人员经过岗前培训。
4.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。4.22.3.2【C】3.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。4.22.3.3【C】2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。4.22.4.1【C】6.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并
1.对相关的制度、规程文件的培训与教育。
训，相关资料可查询4.22.5.1【C】5.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。门、本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并
1.对相关人员有培训与教育的记录。
4.22.5.2【C】6.相关人员知晓本科/室/组的履职要求。【B】符合“C”，并
1.对相关人员有培训与教育的记录。
4.22.5.3【C】3.相关人员知晓本科/室/组的履职要求。
4.22.5.1【C】5.相关人员知晓本部
相关人员知晓
本岗位的履职要求。
4.21.2.2【C】2.相关人员知晓安全教育制度与教育内容。【B】符合“C”，并
1.对相关人员有培训与教育的记录。
4.22.6.1【C】4.制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训。培训考核合格率≥90%。
4.23.1.2【C】3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。
【A】符合“B”，并
1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。
4.23.2.1【B】符合“C”，并
1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。4.23.2.5【C】2.相关人员知晓岗位职责。4.23.3.1【B】符合“C”，并
1.病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。
4.23.4.1【C】4.有病历书写的相关培训与训练计划。
【B】符合“C”，并
有实施培训与训练的完整记录、考核资料。
有实施培训与训练的完整记录、考核资料【A】符合“B”，并
【A】符合“B”，并
新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。
4.23.4.2【C】2.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。4.23.5.1【B】符合“C”，并
1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
4.23.5.3【C】2.对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。
第五章 护理管理与质量持续改进
5.1.1.2【C】2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。5.1.3.1【C】2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。5.1.4.1【C】2.相关人员知晓上述内容并履行职责。5.1.4.2【C】3.相关护士掌握上述内容并执行。
5.1.4.3【C】2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。
【B】符合“C”，并 2.相关人员均知晓，执行到位。
5.1.4.4【B】符合“C”，并
1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。
2.护士知晓修订后的相关制度。2.护士知晓修订后的相关制度。5.1.4.5【C】2.护士掌握相关护理管理制度。
5.2.1.1【C】2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。5.2.1.2.【C】2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。5.2.1.3【C】3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。5.2.1.5【C】3.护士均知晓。5.2.2.2【B】符合“C”，并
2.对储备人员有培训、考核。
5.3.1.1【C】2.护士掌握分级护理的内容。5.3.2.1【C】2.开展相关培训和教育。
2.护士知晓修订后的相关制度。5.3.3.1（★）【C】5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。5.3.5.1【C】2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。
4.护士掌握上述相关的理论与技能。
5.3.5.2【C】3.护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。5.3.7.1【C】4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。5.3.9.1【C】2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。5.3.10.1【C】2.护士知晓主要内容。
5.3.12.1【C】3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。
5.4.2.1【C】2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。5.4.3.1【B】符合“C”，并
2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。
5.4.5.1【C】2.有护理技术操作培训计划并落实到位。5.4.6.1【C】3.相关岗位护士均知晓。
5.5.1.1【C】3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。5.5.1.2【C】2.有手术室各级各类人员的相关培训。
6.相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。
5.5.1.3【C】8.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。
5.5.1.4【C】8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。5.5.2.1【C】5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。5.5.2.2【C】3.开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求。5.5.2.5【B】符合“C”，并
对岗位培训有考核及效果评价。对岗位培训有考核及效果评价。
对岗位培训有考核及
效果评价。
新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。5.5.3.1.【C】2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。
5.5.3.1.【C】2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。
3.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求。3.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求。
3.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求。
5.5.3.2【C】1.新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核合格。
【B】符合“C”，并
护士按工作年限或职称分层培训，考核合格。
5.5.3.3【C】1.有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。
2.有新生儿安全管理制度，有培训。5.5.3.4.【C】1.有医务人员手卫生规范的培训。
3.护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。
第六章 医院管理
6.1.2.2【C】1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。
2.每年至少开展2次法律法规全员培训。
3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。
【B】2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%。【A】1.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%。6.1.5.1【C】3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80%以上。
【B】1.各部门和员工相关规章制度和岗位职责知晓率90%。
6.2.1.2★【B】1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。6.2.2.1【B】组织架构及职能院内公示并传达到全院职工。
6.2.2.2【A】管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%，并自觉落实执行，成效良好。6.2.2.3【C】3.职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80%。
6.2.4.1【C】1.医院定期组织各级管理人员参加法律法规，管理知识教育与技能培训。
2.相关管理人员接受培训人数不少于80%没人每年不少于12个学时。
6.3.1.1【B】医院的宗旨、愿景和目标及功能与任务管理知晓率≥80%。6.3.2.1【B】3.科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。
【A】2.各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%。
6.4.1.1【B】1.相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率≥80%。6.4.3.2【C】2.相关住院医师均知晓。
6.5.5.2【B】专职技术人员每年专业技术培训时间不低于20个学时。6.6.1.1【C】6.相关人员知晓本部门、本岗位的制度要求。
【B】1.定期开展财务管理制度的培训与教育，对更新后的财务管理制度有培训的 记录。
6.6.1.2【C】3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【B】2.有人员业务培训计划和执行记录。
6.6.8.1【A】相关人员知晓医院分配方案。
6.7.4.2【C】有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%。6.8.1.1【C】2.后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。6.8.3.1【C】医院相关监管人员应知晓视频安全相关法律法规和食品卫生知识。6.8.3.2【C】3.相关人员知晓本部门，本岗位的履职要求。
6.8.3.3【C】相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。
6.8.4.1【C】3.有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。6.8.4.2【C】2.工作人员经过相关培训合格。6.8.5.1【C】4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。
【B】安全保卫人员经过相应的技能培训。
6.8.5.2【C】
2、相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。
6.8.7.1★【C】2.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全员职工的消防安全教育。
【B】2.全员职工熟悉相仿安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警，初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。
6.8.7.2【B】1.定期进行培训教育，有三级安全教育卡。6.8.8.1【B】定期参加或举办相关教育培训活动。
6.9.9.1【B】职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。6.9.2.1【C】2.大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格后方可上岗操作。
【B】对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。【A】有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。
6.9.4.1【C】5.相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。6.9.4.2【C】3.医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。6.9.4.3【C】2.特殊装备操作人员定期自查和检测，具有相应的上岗资格。
【A】有根据自查和检测情况改进特殊装备安全的措施并得到落实。
6.9.5.1【C】2.医疗设备操作人员经过相应的设备操作培训。
3.医疗装备部门为临床合格使用医疗器械提供技术支持、业务指导、安全保障与咨询服务。6.9.6.3【C】3.义务人员知晓医学装备应急管理与替代程序。
6.9.8.1【C】相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【B】有从事医学装备质量和安全管理员工的质量管理基本知识和基本技能培训与教育。【A】根据实际情况变化及时修订相应的制度，并有培训、试用、再完善的程序。
6.10.1.1【C】3.信息公开工作部门人员熟悉信息公开相关法律、法规、规章和工作制度，岗位职责，处理程序。
第二篇：二级甲等医院评审资料
ⅩⅩ县人民医院
二级甲等医院评审资料
第二章 医院服务
八、就诊环境管理
评审标准编号：2.8.4.1
评审标准编号：2.8.4.1 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。2.8.4.1 【C】
有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
【B】符合“C”，并
1.多人病室各病床之间有间隔设施。
2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并 持续改进有成效。
评审标准编号：2.8.4.1 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。2.8.4.1 【C】
有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
注：各诊室都设有布帘，私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。附：诊室照片。
【B】符合“C”，并
1.多人病室各病床之间有间隔设施。
注：多人病室若是需要的话给予移动性屏封使床与床之间相隔开、各科室ICU病房均有床帘相隔开。附：相应图片。
2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
注：我院各科室的医患沟通及知情告知场所一般情况均设在医生办公室或者各科室主任办公室可以给患者足够的私密空间。
附：我院医生与患者正在沟通的照片。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
注：我院职能部门会定期对各科室医务人员对患者的隐私保护情况进行督导、检查、总结、反馈，且有改进措施。附：昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。
【A】符合“B”，并 持续改进有成效。
注：对上述工作进行持续改进后有明显成效。（详见昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。）
2.8.4.1 【C】
有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
保护患者隐私管理措施
1、医护人员在诊疗过程中要富有同情心，要掌握患者的心理活动状况，对患者提出的各种问题要客观、耐心地解释，语言和蔼，通俗易懂，避免使患者产生误解，疑虑等不良反应。
2、尊重患者的隐私权，医护人员不得向任何人泄露患者所陈述的隐私。在诊疗过程中，涉及患者隐私部分检查操作应采取保护措施。
3、需要对患者或其家属做病情交待时，应由经管的住院医师、主治医师或科主任进行解释，且解释内容应一致。不允许进修医生，实习医生，护理人员进行解释。
4、医生在给患者实施查房、会诊、手术等诊疗过程中，不许携带手机，不要谈笑，不要谈论病情，对诊疗中出现的问题不要抱怨，应冷静处理。
5、在平时查房，给学生示教，病例讨论或会诊时，不许在患者床边或其亲友在场的情况下进行讨论、讲解。在患者或家属询问病情时，可由负责的医师说明，其它不了解病情者不要随便解释。
6、对病情危重或不治之症的患者，要做好对患者的保密工作及家属的思想工作，对此类患者在护理上应格外注意，医护人员和家属均应提高警惕，以防发生自杀等意外情况。
7、医护人员之间有团结协作精神，不许互相拆台，打击对方，严禁在患者面前议论其它医护人员的诊疗过失或缺陷。双方治疗意见
产生分歧时，不要在患者面前讨论，也不要谈论医疗纠纷事故问题。
8、医技科室在为患者检查时，发现预后不良疾病时，不得随意告诉患者，也不许随意在患者面前做任何解释工作（包括患者还应该做哪些检查等），如患者提出诊疗问题应和蔼地指示其找负责医师进行解答。
9、医护人员应注意保护好病人住院期间的各种医疗文件，严禁丢失、损坏。没有医疗行政管理部门的认可，任何人不得私自查看、复印住院病历及其它医疗文件（包括本院工作人员），需要询问病人的诊疗情况由负责医师接待。
10、医护人员在工作中要着装整洁，举止文雅，在岗位上禁止谈论和从事与医疗无关的内容和活动，更不允许酒后上岗，以免给患者的治疗带来不良影响及增加不信任感。
昌江县人民医院 保护病人隐私制度与措施
为贯彻落实国家法律、法规和规章的有关规定，切实尊重和维护人的合法权益，保护病人的隐私权，构建和谐医患关系，特制定保护病人隐私制度与措施如下：
一、制度
医务工作人员在为病人提供医疗卫生服务时应遵守以下制度规定：
1、救死扶伤，实行人道主义，时刻为病人着想，耐心细致地为患者提供科学的医疗及护理服务。
2、为病人保守医疗秘密，实行保护性医疗，不泄露病人的隐私医务人员既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。
3、尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，应一视同仁。
4、严格执行《执业医师法》第22条规定：医师在执业活动中要关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私；《护士管
理办法》第24条规定：护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露。
二、措施
为使患者的隐私得到切实保护，医务工作人员应当做到以下几点：
⑴了解患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，使其在不违反医疗、护理规定的原则下得到尊重。
⑵医护人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。
⑶工作人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。
⑷对特殊疾病的病人，医护人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。
⑸对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医护人员或家属陪伴。
⑹危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。
⑺为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门或挂“处置或检查中，请稍候”的提醒标牌。
⑻住院病室要男、女患者分开，各病室床间安装拉帘。⑼医护人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。
⑽对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。
⑾除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。
2012年5月20日
昌江县人民医院
维护患者合法权益的管理规定
为贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护患者的合法权益，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，推进文明行业创建工作。特制定本规定，医务人员要认真学习，严格遵照执行。
1.制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范。如：医患沟通制度、遵守保护患者的隐私规定、尊重民族的风俗习惯和宗教信仰规定、患者的权利及义务告知书、平阳县人民医院病历质量监控管理办法。告知患者，患者有医疗权、知情权、决定权、隐私权、申诉权。
2.患者对病情、预后、医疗有知情权，患者有选择和同意治疗计划的权利。在入院72小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见。制定需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，经医院伦理委员会审定。
3.履行告知义务必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责，必要时由上级医师负责，并在病历中记录。
4.在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手负责履行书面知情同意手续，大中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医师及以上人员负责。
5.特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行。根据2010年版病历书写基本规范第十条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
6.明确告知患者在危及生命安全时紧急处置的必要性和规定，紧急处置应及时记录并由处置主持人确认。
7.为了监督、保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容。
8.定期对医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧的培训。通过院长查房、运行和归档病历检查，评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度和落实情况。
二〇一一年五月二十日
【B】符合“C”，并
1.多人病室各病床之间有间隔设施。
昌江县人民医院
采取多种措施充分保障患者的隐私权
针对目前我国对医患关系中患者隐私权的保护不力的现状，昌江县人民医院从多方面采取措施以充分保障患者隐私权不受非法的侵害。
隐私权是一项重要的人格权，是法律对个人隐私的保护，是自然人绝对的、排他的、终生的权利，是人类尊严的最后一道防线，隐私权是在市场经济条件下产生和发展起来的，并且逐渐的量化、细化。善待隐私，是市场经济发展的客观方面的要求，也就意味着一种真正文明的人性化的生存方式的形成，而由于医患关系中医生职业的特殊性及目前我国医患关系的现状决定了切实保护患者的医疗隐私权显得更加迫切和重要。这就需要我们从多方面来对患者的医疗隐私进行保护：
1、首先，我院对现有的医疗设施加以改进，在现有条
件下在多张病床的病室设有移动性屏风，不方便上厕所的患者可以借助屏风在床边方便，医生在办公室与患者家属或患者进行沟通等，总之，医院应当在硬件设施上最大限度的保障患者的隐私权，在现有条件下努力为患者争取到一定的私密空间。
2、医院就对患者诊疗的主体、程序和方式制定详尽的内部工作规则，由医院对工作人员进行内部的管理和约束；同时我院加强对医生的职业道德教育，使其在医疗的过程中自觉的维护患者的隐私权，对自已在工作中所知晓的患者的隐私自觉的加以保密。
3、对医院的现有的行政管理体制进行改革，加强国家卫生行政部门对医院诊疗行为的管理和监督，特别是对医院侵犯患者医疗隐私的行为加大行政处罚的力度，从而在行政上保障患者隐私权得到有效的保护。
4、我国立法机关应对患者的隐私权在法律上进行明确的规定，明确规定医患关系中隐私权的内涵、外延及侵权的责任形式，这样保护隐私权才在法律上有了明确的依据。将目前我国司法实践中普遍的把侵害隐私权的侵权行为归入侵害名誉权行为范畴的间接保护变为将隐私权规定为一项独立的民事权利的直接保护。针对医患关系的特殊性尽快的制定与医患关系中患者隐私权相关的法律法规，如在我国现行的执业医师法中增加一项内容，将不得泄露病人的隐私作
为医护人员的一项法定的义务。如制定《患者权益保护法》或在现有的《消费者权益保护法》中作出补充性规定，使患者的隐私权通过单行法的形式再次得以确认。
5、保护医患关系中患者的隐私权不应仅仅是某个人的权利请求，而应是整个社会和全民族共同的意识和责任，在中国特殊的文化背景下，我们每个公民都应有意识的通过法律的途径及其他的合法手段来保护自已的医疗隐私不受非法侵害，对于在诊疗过程中隐私权被侵犯的行为，都要勇敢的站起来用法律的武器来维护自已的权利，追究侵权人的法律责任，从而做到患者隐私权的保护问题有法可依、有法必依，通过全社会的共同努力，进而实现保护和尊重患者医疗隐私权从道德的法律化向法律的道德化的转变。
各科室均有移动性屏风，在患者需要的时候可将病床隔开（缺屏风图）2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
（缺）医生办公室
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
（附表）
【A】符合“B”，并 持续改进有成效。
保护患者隐私权持续改进有成效
通过组织学习保护患者隐私的规章制度，加大了对我院职工的督导、检查的力度，我院医护人员在工作中对保护患者隐私十分重视，较过去有了明显的改进，得到了患者好评。
1、医护人员在诊疗过程中以病人为中心富有同情心，掌握患者的心理活动状况，对患者提出的各种问题客观、耐心地解释，语言和蔼，通俗易懂，避免使患者产生误解，疑虑等不良反应。
2、尊重患者的隐私权，医护人员不得向任何人泄露患者所陈述的隐私。在诊疗过程中，涉及患者隐私部分检查操作应采取保护措施。
3、对患者或其家属做病情交待时，应由经管的住院医师、主治医师或科主任进行解释，且解释内容应一致。不允许进修医生，实习医生，护理人员进行解释。
4、医生在给患者实施查房、会诊、手术等诊疗过程中，不许携带手机，不谈笑，不谈论病情，对诊疗中出现的问题不抱怨，应冷静处理。
5、在平时查房，给学生示教，病例讨论或会诊时，不许在患者床边或其亲友在场的情况下进行讨论、讲解。在患者或家属询问病情时，可由负责的医师说明，其它不了解病情者不要随便解释。
6、对病情危重或不治之症的患者，要做好对患者的保密工作及家属的思想工作，对此类患者在护理上应格外注意，医护人员和家属均应提高警惕，以防发生自杀等意外情况。
7、医护人员之间有团结协作精神，不许互相拆台，打击对方，严禁在患者面前议论其他医护人员的诊疗过失或缺陷。双方治疗意见产生分歧时，不要在患者面前讨论，也不要谈论医疗纠纷事故问题。
8、医技科室在为患者检查时，发现预后不良疾病时，不得随意告诉患者，也不许随意在患者面前做任何解释工作（包括患者还应该做哪些检查等），如患者提出诊疗问题应和蔼地指示其找负责医师进行解答。
9、医护人员应注意保护好病人住院期间的各种医疗文件，严禁丢失、损坏。没有医疗行政管理部门的认可，任何人不得私自查看、复印住院病历及其它医疗文件（包括本院工作人员），需要询问病人的诊疗情况由负责医师接待。
10、医护人员在工作中要着装整洁，举止文雅，在岗位上禁止谈论和从事与医疗无关的内容和活动，更不允许酒后上岗，以免给患者的治疗带来不良影响及增加不信任感。
11、医护人员在工作中应尊重少数民族及宗教人士的民族习惯及宗教信仰。
昌江县人民医院医务科 2012年10月20日
病区环境管理检查反馈
昌江县人民医院护理部
检查存在问题：
2011年11月在进行护理质控检查时，经常遇到的问题和病人提出的问题就是隐私的保护及防跌倒的设施没有得到解决。
经过多次护理质控检查和病人满意度调差，发现每个病区只有一到三个屏风，卫生间没有扶手，病人隐私和防跌倒得不到保证，也给病人带来不便，延误 了病情。此问题有待解决。护士长倒会上反馈。
整改措施：
针对1月护理检查中存在的问题（保护病人隐私，防跌倒）以及各科护士长反应的实际情况，护理部向分管院领导提出如下建议：
1、为了改善诊疗环境，保护患者隐私，满足患者需求，对多病人病室，各病床之间设隔离设施，如床与床之间用布帘隔开：门诊注射区，各诊室应有屏风;病房的各个卫生间设扶手等安全设施。
2、各科护士长根据本科具体情况和需求，计划出各自所需。并将整改的建议上报分管院长审批定做。要求近期尽快落实。
2012年1月5日
追踪检查：
在分管领导的支持下，护理部经常下科室进行监督指导，现各科 诊室，注射区已有足够的屏风；病房床与床之间有布拉帘；每个病房卫生间有扶手，病人隐私得到了保证，病人跌倒风险也大大减少。
2012年3月25日
检查存在问题：
2012年8月在进行护理质控检查时，患者家属提出的问题就是医生问病史的时候其他患者及其他患者的家属都可以听到隐私的保护还是有待解决。
经过多次护理质控检查和病人满意度调差，发现每个新入院的患者都是在床边被问病史的，也给病人带来不便，有些病人因为关于隐私的问题而不说实话，有的说成没的，延误了病情。此问题有待解决。护士长倒会上反馈。
整改措施：
针对8月护理检查中存在的问题（保护病人隐私）以及各科护士长反应的实际情况，护理部向分管院领导提出如下建议：
1、为了改善诊疗环境，保护患者隐私，满足患者需求，医生在对多病人病室问病史的时候尽量不问一些关于患者较隐私的问题，问道隐私问题应该在独立的空间或医生办公室进行。
2、各科护士长根据本科具体情况和需求，计划出各自所需。并将整改的建议上报分管院长审批定做。要求近期尽快落实。
2013年1月4日
追踪检查：
在分管领导的支持下，护理部经常下科室进行监督指导，现各科医生在问病人一些关于较隐私的问题时都会考虑到保护患者隐私的情况，会在没有其他患者在场的情况下问，或者把患者叫到医生办公室后才问，病人隐私得到了保证。
2013年4月20日
第三篇：二级甲等医院知识竞赛题
争创“二级甲等医院”知识竞赛题选
1、医院评审的依据是什么？
答：国务院颁布的《医疗机构管理条例》和卫生部颁布的《医疗机构管理条例实施细则》中明确规定“国家实行医疗机构评审制度”。
2、医院评审主题是什么？ 答：“安全、质量、服务、管理、绩效”
3、、医院评审宗旨是什么？
答：卫生行政部门通过实施对医疗机构的认证，促使医院对公众提供安全、有效的医疗服务，并得以持续改进。评审不是评比，不是评优，而是对医院在保障医疗质量和安全措施到位程度的认可、认证。
4、、医院评审目的是什么
答：为加强对医疗机构的监督管理，科学、客观、准确地评价医疗机构管理，坚持“以病人为中心”，端正办院方向，牢记服务宗旨，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，降低医疗费用，健全和巩固医疗预防保健网，合理配置和有效利用卫生资源，充分发挥医疗服务体系的整体功能，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
5、医院评审作用是什么？
答：作为卫生行政部门对医疗机构实行监督管理的一种手段，以“公开、公平、公正”为基准，通过同行评估和审查，促进医疗质量和安全得以持续改进，进一步加强医院自身发展。坚持把注重社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，为人民群众提供优质的医疗服务。使医疗机构成为公众可信度标志。
6、医院评审定位是什么？
答：根据卫生行政部门已经认定的医院等级、功能、任务，对保证医疗质量和安全的基本设施、工作制度、操作规程、人员资质及运行情况进行评估和审查，促进医院发扬优点、改正缺点，发挥潜能、增强薄弱环节，持续发展、提高水平。
7、医院评审重点是什么？
答：医院评审以医疗质量和安全为核心内容，通过评审使其得以持续改进。重点是对各医疗机构严格落实患者安全目标、患者服务、医疗质量与持续改进、医院管理、相关法律、法规、规章及诊疗护理规范、突发公共卫生事件应急预案、应急能力、行风建设、医疗质量评价指标及实际运行情况进行评估与审查，确保其依法执业，规范医疗服务行为，特别强调要树立“以人为本”的服务理念，把尊重病人、关爱病人、方便病人、服务病人的人文精神，贯穿到医疗服务的全过程中。
8、医院等级评审时评审人员获取相关资料、证明材料的主要途径与方式有哪些？ 答（1）听汇报。
（2）查阅医院各部门的相关文件、资料、证明材料、记录以及数字材料等。（3）现场考评。
（4）与医院领导、部门负责人、员工、患者及家属座谈以及对各层次人员的问卷调查、征求意见等。
（5）其它途径。
9、二级综合医院评审的分值是多少？ 答：医院评审判定实行千分制。其中：
1.甲等医院：合格≥900分。2.乙等医院：合格≥850分。3.丙等医院：合格≥800分。
4.低于800分的，当年不认定等级。
10、医院评审工作“一票否决”条款有哪些？ 答：有以下任何一种情形的即为“一票否决”，当年不认定等级：（1）评审期间《医疗机构许可证》过期或失效的。
（2）.评审期间发生一级医疗事故、并承担完全或主要责任的。（3）评审期间发生重大院内感染事件的，造成严重后果的。（4）评审期间违反《医疗机构临床用血管理办法（试行）》的规定，发生输血后感染性疾病的。
（5）拒绝执行卫生行政部门指令性任务的。
（6）不具备独立执业资格的人员独立执业并造成严重医疗后果的。（7）对外出租、承包科室的。
（8）经省级卫生行政部门认定有严重违法违规行为的。
11、医院评审工作倒扣分条款有哪些？
答：有以下任何一种情形未达到要求，从总分值中倒扣分：
（1）内未召开职工代表大会或职工代表联席会议的，倒扣10分。（2）下达创收指标任务的，倒扣10分。（3）实行开单提成的，倒扣10分。（4）发生瞒报传染病的，倒扣10分。
（5）无主管部门签发的射线装置使用许可证或许可证失效的，倒扣10分。（6）违反规定开展新药物临床实验的，倒扣10分。
（7）未落实临床用血申请，未履行上级医师签字手续，未执行输血前检验和核对制度，输血反应及输血感染疾病登记、报告和调查处理制度不完善的，倒扣10分。
（8）未制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，发生重大医疗过失行为和医疗事故不及时报告、分析、处理的，倒扣10分。
（9）.中西药制剂室无批准文件，未经批准超制剂品种范围，擅自生产、销售、使用的，倒扣10分。
（10）违反《医师外出会诊暂行办法》的规定，发生医务人员私自外出执业的，倒扣10分。
（11）超出诊疗科目执业的，倒扣10分。
（12）未按要求及时进行医师、护士执业注册的，倒扣10分。
（13）未按《医疗技术临床应用管理办法》的规定，申报开展临床医疗技术应用的，倒扣10分。
（14）评审期间丢失病案的，倒扣10分。
（15）未按要求设立警务室或警务点的，倒扣10分。
12、在各类诊疗活动中，应至少同时使用哪四种方法确认患者身份？ 答：应至少同时使用姓名、性别、年龄、床号四种方法确认患者身份
13二级医院等级评审有哪些评价指标？ 答：（1）法定传染病报告率100％。
（2）重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。（3）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。（4）完成政府指令性任务比例100％。（5）入出院诊断符合率≥95％。（6）手术前后诊断符合率≥95％。
（7）临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。
（8）CT检查阳性率(无此设备的不做要求)≥60％。（9）MRI检查阳性率(无此设备的不做要求)≥50％。
（10）大型X光机检查阳性率(无此设备的不做要求)≥60％。（11）急危重症抢救成功率≥80％。（12）治愈好转率≥90％。
（13）清洁手术切口甲级愈合率≥90％。（14）清洁手术切口感染率≤0.5％。（15）麻醉死亡率≤0.05％。（16）尸检率≥10％。
（17）医院感染现患率≤8％。
（18）医院感染现患调查实查率≥96％
（19）临床检验室内质控、室间质评全年平均及格(VIS≤120)。（20）血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。（21）免疫室间质评全年平均成绩在全区平均水平以上。（22）细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。
（23）普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。（24）院内急会诊到位时间≤10分钟。（25）急诊留观时间≤72小时。（26）急救物品完好率100％。（27）病历合格率≥90％。（28）处方合格率≥90％。
（29）开展成分输血比例≥85％。（30）输血适应症合格率≥70％。
（31）挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。
（32）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
（33）血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目，自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目，自检查开始到出具结果时间≤6小时；细菌学等检验项目，自检查到出具结果时间≤4天。
（34）超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。（35）术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。（36）平均住院日≤12天。
（37）择期手术患者术前平均住院日≤3天。（38）病床使用率≥80％。
（39）病床周转次数≥19次／年。
（40）药品收入占医疗总收入比例≤55％。（41）基础护理合格率≥90％。
（42）危重患者护理合格率≥95％。（43）医疗器械消毒灭菌合格率100％。
（44）全院开放病房床位与病房护士比例l：0.4。
（45）住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。（46）职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥90％。（47）患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。（48）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。（49）患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％。（50）患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％。（51）已出院患者对医疗服务满意度≥90％。
14、二级医院床位有什么要求？ 答：开放床位数应为100张以上。
15、二级医院的学科和重点学科有哪些要求？
答：必须具备一定数量的所在地区领先学科和重点学科。必须设3个院内重点专科，其中外科和内科专业至少各设一个。
16、二级医院的功能与任务有哪些？ 答：（1）向区域内人民群众提供优质、安全、高效、经济的综合医疗服务，主要从事常见病、多发病和较疑难病症的诊疗任务，能够抢救急危重症患者，医疗技术综合能力能否达到所在地区的先进水平。
（2）能够承担灾害事故的紧急救援任务，并具备接收成批伤病员进行院内救治的能力。（3）结合临床实践开展适宜性技术、医学教育和科研工作，不断提高医学科技水平。（4）承担中等以上卫生院校临床实习任务，指导和培训专业卫生人员。（5）对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。（6）开展双向转诊。
（7）对乡镇卫生院、村卫生室开展适宜技术项目进行有效指导，为基层培养卫生技术与管理人才的措施及其落实情况。
（8）主动参与“万名医师下乡”活动，并达到规定要求。（9）积极参加科技、文化、卫生“三下乡”活动。
（10）积极参与所在市、县(区)科技、科研课题，曾获得过市、县(区)表彰。
17、二级医院的科室怎样设置？
（1）一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、口腔科、耳鼻喉科、眼科、皮肤科、麻醉科(手术室)、感染性疾病科。
（2）二级临床专业科室
a内科分设：心血管、消化、呼吸、神经内等专业科室。b外科分设：普外科、神经外科、骨科、胸外等专业科室。（3）重点专科：必须设置单独病区，床位不得低于20张。（4）根据条件设置重症医学科(ICU、CCU)病房(室)。（5）医技及其它业务科室。
医技科室设有：药械科、影像科、检验科(输血科)、病理科、理疗科、功能检查科。必设门诊：计划生育门诊、肠道门诊、发热门诊。
18、三查七对指那些？
答：三查是指：操作前查、操作时查、操作后查，七对是指：查对床号、查对姓名、查对药名、查对剂量、查对时间、查对浓度、查对方法。
19、何谓检验“危急值”？ 答：“危急值”是表示危及生命的检验结果，故把这种检验数据称为危急值。当这种检验结果出现时，这说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。所以，这种“危急值”制度的建立是《医疗事故处理条例》举证中的重要部分，也是临床实验室认可的重要条件之一。
20、“危急值”报告项目有哪些？ 答：有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间及生命的检验指标等。
21、预防患者跌倒、坠床的对策有哪些？ 答：（1）危险度评估预测病人的风险度是事故防止的关键。
（2）安全的健康教育向病人及其家属做好宣教尤为重要，可以帮助病人尽快了解自己的病情，对自己的能力有正确的判断。
（3）环境安全管理加强病房的设施配套，如卫生间、楼道墙壁上安设扶手，卫生间配备坐式便器，室内外地面保持平坦，铺上防滑地毯和地砖，卫生间及床头配备报警装置，病床装有护栏等。不能自理的老年病人要有人协助行走。
22、预防压疮的七勤有哪些？
预防压疮要做到七勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。还应养成在床边交接病人皮肤情况的习惯。
23、医院接待患者投诉的路径是什么？
答：在门诊大厅和各科室服务承诺中公开患者投诉电话，在门诊大厅和住院部大厅设置院长投诉信箱和征求意见与建议信箱，投诉接待主管部门是医教科，可以通过打电话、写信、手机信息、当面面谈等途径等进行投诉。定期收集整理投诉意见，并对投诉的问题经会议研究确定的处理意见进行患者反馈、答复。
24、医院连贯性服务流程主要有哪些？
（1）医院就诊指南，提供患者从门诊到住院的流程图。（2）急诊与病房之间的服务流程。（3）临床与医技之间的服务流程。（4）转科的服务流程。
（5）转院的服务流程(文字介绍材料、途中安全保障)。
（6）医院与社区、卫生院之间的服务流程(文字介绍材料、沟通方法)。（7）在服务流程变更时有员工再教育与培训。
25、二级医院的服务措施主要有哪些？
（1）设有医院建筑平面图示与引导标识，现场考察。
（2）设有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。
（3）设有残疾人无障碍服务设施、标识醒目，有预防意外的措施与警示标识现场考察。(1分)（4）医院的服务标识(包括夜间)清晰、易懂、醒目、明白，现场考察。
（5）咨询服务台为患者提供饮水服务、健康教育材料、患者不明确的就诊、检查科室、专家信息等，也为患者提供导诊、分诊、搀扶等服务。
（6）医务人员必须穿戴工作服、帽，佩带易于患者识别的胸牌(卡)，现场考察。(1分)（7）考核医院就诊、住院的环境是否清洁、舒适、安全。大厅、病区、卫生间清洁、防滑
(8)卫生间无味，有专供残疾人使用的设施，现场考察。
（9）住院部重点病区提供患者易于行动的墙面扶手，现场考察。（10）有适宜的停放病人各种车辆的区域，现场考察。
（11）救护车进入急诊科的道路应通畅无障碍，现场考察。
26、什么是二级医院质量管理体系？
院长为医院医疗质量管理第一责任人，建立医院、科室两级医疗质量管理组织体系，职能管理部门责任明确。临床、医技等部门的负责人应积极合作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，职工人人参与，制定并执行医院质量管理与改进工作方案。考核医院医疗质量 和医疗安全工作，医院质量管理与持续改进工作的方案信息，应通过召开会议的方式定期传达到全体员工，对会议决定的内容要有督办措施和调查处理记录。
27、二级医院科研项目有哪些要求？
答：科研项目的医疗技术有相关审批手续，符合法律、法规和医学伦理原则，有明确的技术规范标准。能够认真落实和尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全能为出院病人提供详细的出院医嘱和康复指导意见。
28、二级医院门诊部有哪些服务措施？ 答：（1）室内外卫生清洁，保洁措施符合医院感染控制管理的要求。（2）设立服务项目价格公示栏、专家简介、专业科室简介。
（3）医院平面图、路标、各种指示标识牌醒目、易懂、准确、规范。（4）在容易发生意外的部位有醒目温馨提示或标识。
（5）诊区各种标识能为患者提供获得门诊范围内连贯的可及的服务引导。（6）经常性地在门诊开展健康教育服务。
（7）有为老年人、残疾人提供特殊门诊服务的窗口、设施和措施。
29、二级医院抢救室的设备应有哪些？
答：抢救室内配备心肺复苏设备：除颤器、呼吸机、监护仪(1台／床)、简易呼吸器、气管插管器具等。上述设备有应急补充方案，保证5分钟内到位。(1分)30、医用救护车有哪些要求？
答：医用救护车，随时出车，其车载主要抢救设备(担架、氧气袋、急救箱氧气装置、简易呼吸器、除颤器、多参数监护仪、心电图机、吸引器各一台)要齐全，完好率100%。
31、二级医院对康复治疗有哪些要求？（1）制定康复治疗计划，有处方、医嘱。
（2）康复治疗计划应由康复医师与临床医师共同制定，有适应症评估报告。（3）选择适宜的康复疗法。
（4）患者对康复治疗计划的知情同意。（5）患者对康复治疗有适宜的选择权。（6）正确评估康复治疗效果。
（7）医院有对康复治疗效果的评估专家小组。
32、二级医院药品怎样药品储存和配发
答：药品必须在安全、洁净的环境中分类定位储存和配发。药品库实行分区分库管理，设有药品验收区、不合格药品处置区；设置阴凉库及相应药品柜；药品标签清晰、储存环境、温湿度适当。
33、医生处分权的审批有哪些程序？
答：经过注册的执业医师，本人提出书面申请，科主任审核，医教科经考核批准，申请医生将签字留样于医教科和药剂科备查。
34、门诊处方的医师签名与药房留样符合率、门诊处方复核率、门诊处方合格率、麻醉处方合格率100％各是多少？
答：门诊处方的医师签名与药房留样符合率100％。门诊处方复核率100％。门诊处方合格率100％。麻醉处方合格率100％。
35、对一部分我院暂时无条件做的检验项目，怎样委托检验? 答：可以委托有条件的医院去做，我院目前与石嘴山市第一人民医院和金域检验公司签订了委托检验合同。
36、检验科出具检验结果的回报时间是多少？
答：急诊检验结果回报时间：临检≤30分钟，生化≤60分钟。平诊检验结果回报时间：临检、生化≤24小时，免疫≤48小时，细菌培养应按不同病原体定出相应时限。
37、目前我院病理科怎样做病理检查？
答：委托有条件的医院石嘴山市第一人民医院和金域检验公司去做，我院与它们分别签订了委托检查合同。
38、医学影像医师有什么要求？
答：医师具备本科及以上学历，并具备执业许可资质。
39、摄片质量有何要求？
答：普通X线甲片率≥60％，废片率≤3％。CR、CT、MRI片出现质量失控时有讨论分析与处理记录。
40、摄片阳性率有何要求？
答：阳性率记录有专(兼)职人员管理，有统计，有分析，有改进措施(普通X线片阳性率≥50％
41、医学影像诊断报告时限是多少？
答：急诊报告≤30分钟，平诊报告≤24小时。
42、准备输血的病人必须做哪些检查？
答：准备输血的病人必须检查血型及感染筛查(肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体)。
43、院务公开的内容主要有哪些？
答：根据卫生部《关于全面推行医院院务公开的指导意见》的规定，主要包括医院基本信息、工作人员胸牌、工作人员基本信息、医院位置、医院周边交通情况、门诊、急诊、住院部各病区位置、科室布局指示标牌、医院服务时间、各科服务流程图、住院服务流程介绍、投诉信箱、投诉电话等项目。医院通过公示栏、电子显示屏、医院网站向患者告知的项目有：医疗服务收费价格、药品价格、医疗设备检查价格、医用耗材价格等，能够为患者提供门诊费用查询服务和出院清单。
44、如何体现员工充分行使民主权利有利于医院发展？
医院发展规划、重大决策、医院建设、学科建设、改革发展目标、绩效分配和奖惩制度等经过职工代表大会或职代会联席会议研究通过实施。领导班子述职述廉考核结果、干部任免、干部考核结果在院情发布会上通报。大宗物品采购、设备购置、重大修缮项目等在不同会议上征求员工的意见和建议。各级各类评先评优活动经过员工民主选举产生。
45、二级医院人力资源配置有哪些要求？ 答：卫生技术人员占全院总人数≥80％。医生的配置为0.2名/床，并满足三级查房需要。护理人员实际配置应能满足护理服务、质量、安全的要求，从事护理工作的护理人员占卫生技术总人数≥50％。病床与病房护士之比为l：0.4，病床与全院护士之比为1：0.6。ICU床位与护士之比为1：2.5—3.0。护理人员中具备大专及以上学历者占30％，查验相关资料。医技人员的学历和专业知识结构合理，符合医院工作实际，财会、计算机、医学工程等专业人员配置情况合理，符合医院工作实际。其它专业技术人员占总人数≥1％。
46、医学图书馆有哪些要求？
答：医学图书馆/室面积不低于50平方米/100张病床标准配置。藏书数量(包括电子图书)不低于3000册/100人。
47医院等级评审时营养科饮食保障情况如何评价？ 答：（1）应保障职工及陪护人员的饮食需求，现场考察，听取群众意见。（2）满足节假日及过时用餐需求，现场考察，听取群众意见。（3）满足特殊部门人员送餐需求，现场考察，听取群众意见。（4）营养科从业人员应有健康检查证明，查验体检表。（5）评价营养专业技术人员配置的合理性。
（6）根据医院的功能任务配置适宜的营养专业技术人员，现场考察。
（7）营养专业技术人员的水平与实际能力能满意临床需求，现场考察，听取群众意见。（8）考核治疗饮食的执行情况。
（9）医院的治疗饮食的种类满足临床需求，现场考察，听取群众意见。（10）确立饮食医嘱，查验病历。
（11）根据医嘱给予治疗饮食，听取患者意见。
（12）考核特定病人营养与饮食指导情况实施营养指导的主要内容：
（13）建立营养成分计算规范，对哪些病人进行营养指导，营养指导的医嘱实施，有相关资料。(1分)（14）采用病人易懂的小册子、展板、讲座等形式进行指导。
48、医院安全保卫工作有那些要求？
答：医院有健全的安全保卫组织，建立基础台帐，制定工作制度和重点部门(急诊、财务、毒麻药品、危险物品库、药品库房、物资储备库)的安全保卫措施。有警务室(点)、治安队伍和义务消防队，装备报警系统和消防预警系统，适合治安、消防、突发事件的需要。
49、二级医院医疗设备如何规范化管理？
答：医院有适宜的医疗仪器、设备管理保障组织、规章制度和人员岗位职责。建立医疗仪器设备管理保障组织机构，有适宜的医疗仪器设备管理方案，制定规章制度和人员岗位职责。建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。按照《大型医用设备配置与使用管理办法》的规定，合理配置使用甲乙类大型医疗设备。大中型医疗设备的运行维修与成本分析。
50、二级医院履行的公共卫生职能主要有哪些？
开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，开展重大疾病、传染病以及慢性非传染性疾病的防治工作。承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急医疗救援任务。
第四篇：二级甲等医院评审护理资料
二甲评审资料 护理管理体系：
二级护理管理体系（护理组织管理花名册）
目标管理责任制：护理部分工、目标管理责任制及资料（年计划与总结）护理工作制度、护理职责、护理常规、护理质控年计划，季、月考核，护理安全 护理人力资源管理： 护士管理相关规定 护士执业证书 重点科室培训证书 全院护理人员资格证书 护理人员动态登记 在职护士培训资料 护理继续再教育 规范化培训
护理部、护士长任职资格书、护士长培训 科室护理工作制度
科室护理工作制度，护理常规、护士岗位职责、护理技术操作资料，护理考核 考核标准
三基三严考核资料 持续质量改进
护理质量反馈整改记录 差错事故登记表
重点部门重点环节管理 护理应急预案
发生护理差错、事故、及输液、输血追溯机制 护理质量
护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度
差错事故应急预案、护理质量管理制度、工作流程 手术室制度、职责，供应室工作流程 工休座谈会、满意度调查 护理手册
护理部教学情况登记、临床带教、护理部参加晨会记录、
第五篇：二级甲等医院评审工作的实施方案
二级乙等医院评审 工作实施方案
各科室、部门：
医院评审是卫生部对医院依法执业、医疗质量、人才队伍、技术水平、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其它执业活动进行综合评价。其核心是医疗质量与医疗安全的管理和医疗质量的持续改进，是医院综合竞争力的体现。要求全院职工积极行动起来，团结一心，发扬“诚信、敬业、求精、务实”的精神，严格按照卫生部《医院评审暂行办法》、《二级综合医院评审实施细则2012版》的要求，结合我院实际，制定本实施方案。
一、指导思想
以《二级综合医院评审实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、学科建设、技术水平和社会效益有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、目标任务
1、全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一 支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。
2、力争2013年6月底前通过州市医院评审委员会对我院二级乙等医院的评审。
三、组织保障
1.成立以院长为组长的“等级医院申评工作领导小组”，主要领导挂帅，各分管领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作。
2.等级医院评审工作领导小组下设“医院等级评审工作办公室”负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。
3.各创建工作组、职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。
四、领导机构及工作体系
为更好地组织、领导和指挥二级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序地进行，医院建立“二级医院等级评审” 领导机构及工作体系。﹙一﹚、申评医院领导小组： 组 长：谭运华
成 员：杨德清、李 翔、匡爱云、谭景校、罗金玉、赵莹、雷章华
工作职责:全面负责申评二乙医院的工作领导及组织及指挥工作；做好申评过程中的协调运作工作；组织动员学习评审标准和实施细则；组织制定迎接“二乙”医院评审的工作任务分解方案；指导各专业组根据评审要求和评分标准开展自查和整改。
﹙二﹚、等级评审办公室：设立二级医院等级评审专门办公室，办公室设在院办 主 任：李 翔 副主任：赵 莹
成 员：杨德清、匡爱云、谭景校、罗金玉、赵 莹、雷章华、雷小明、雷夏云、李英、刘建国、杨庚云、陈云芬、罗南京、罗亚琴、施景芬
工作职责：在医院申评二乙工作领导小组的领导下，负责申评二乙医院的具体工作。制定全院申评实施方案；各阶段工作安排和工作要求；督促指导、检查考核申评工作；收集整理、汇总分析各类信息资料；作好上下反馈，完成申评所需的各种相关资料。
﹝三﹞、全院分为临床医疗组、医技组、医院感染管理组、3 门急诊组、护理组、综合管理与安全保障组、统计信息组等七个创建工作组，每组由一名院领导牵头负责，按照《二级医院等级评审标准实施细则》（2012年版），做好申评实施、自查整改、评审迎检工作。
1、临床医疗组：办公室设在医务科
组 长：匡爱云
成 员：谭景校、雷小明、雷夏云、李 英
工作职责：负责医疗核心制度、医疗质量与安全、服务流程及医疗技术、应急管理;临床路径与单病种质量;临床诊疗和特殊诊疗；病案管理抗菌药物临床应用管理;中医管理;危急值报告管理;住院诊疗管理等任务。
2、医技组：办公室设在副院长办
组
长: 李 翔
成员：谭景校、刘建国、杨庚云、雷夏云、罗亚琴、吕建锋、龙晓明
工作职责：药事和药物使用管理;加强特殊药物的管理,提高用药安全;手术治疗及麻醉管理;处理医疗安全不良事件,确立手术安全核查制度,防止手术患者手术部位及术式发生错误;临床检验管理;医学影像,、输血,、放射治疗管理、危急值报告与持续改进。
3、医院感染管理组：办公室设在感控办
组
长：匡爱云
成员：罗金玉、陈云芬、罗南京、董丽琴
工作职责：根据《医院感染管理办法》，负责医院感染监测、预防、控制以及医院感染管理与持续改进。执行卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
4、门急诊组：办公室设在副院长办
组 长:
匡爱云
成 员：谭景校、雷小明、刘建国
工作职责：负责预约诊疗、门诊流程、急诊通道管理和改善就诊环境。基本医疗保障、患者合法权益、投诉管理；确立查对制度，识别患者身份。
5、护理组：办公室设在护理部
组
长：匡爱云
成员：罗金玉、陈云芬、罗南京、董丽琴、白 云
工作职责: 负责临床护理质量管理、开展优质护理、护理安全、特殊护理单元质量管理与监测和护理人力资源管理。防范减少患者跌倒、坠床等意外事件发生，防范减少患者压疮的发生；患者参与医疗安全。
6、综合管理与安全保障组：办公室设在院长办 组 长：谭运华
成 员：杨德清、李 翔、匡爱云、刘建国、雷章华、刘莉、赵莹、陈忠云
工作职责：负责医院依法执业，管理问责制和中长期发 展规划；人力资源管理、财务和价格管理；医德医风管理、后勤保障、安全保卫、医学装备管理；院务公开及医院社会评价等工作。
7、统计信息组：办公室设在院办
组 长: 李 翔
成 员：刘莉、赵莹、陈忠云
工作职责：负责医院信息管理、医院运行基本监测、住院患者病种监测、单病种质量指标、合理用药监测、医院感染控制质量监测指标。
﹝四﹞、成立申评二乙医院科室工作小组
工作职责：全院各科室在医院申评二乙工作医院领导小组的统一部署下，成立申评二乙医院科室工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备等工作。
1）.内科、急诊科工作小组：
组
长: 雷小明
成员：邓光秀、谭国英、盛艳华、杨德明、蒋昂云、罗南京、周 华、白 云 2）.外科工作小组：
组
长: 雷夏云
成员：唐柏球、谭永宏、陈云芬 3）.妇产科工作小组：
组
长: 李 英
成员：董丽琴、陈燕芬、罗健美 5）.中医工作小组：
组
长: 雷章云
成员：罗桂云、易群英
工作职责：具体负责中医管理与持续改进 6）.麻醉工作小组：
组
长: 李
英
成员：谭香云、陈友清、岩玉琼
工作职责：具体负责麻醉管理与持续改进； 7）.检验工作小组：
组
长: 罗亚琴
成员：贺建萍、盛远红
工作职责：具体负责临床检验管理与持续改进；病理管理与持续改进；输血管理与持续改进。8）.放射工作小组：
组
长: 刘建国
成员：吕建锋
工作职责：具体负责医学影像管理与持续改进。9）.功能科工作小组：
组
长: 李春莲、成员：匡凤玲
工作职责：具体负责医学影像管理与持续改进； 10）.财务及价格工作小组：
组
长: 雷章华
成员：刘 莉、施景芬、匡海燕
工作职责：具体负责财务与价格管理；院务公开管理。11).药剂科工作小组：
组
长: 杨庚云
成员：龙晓明、郭 萍 工作职责：具体负责药事和药物使用管理与持续改进。12）消毒供应工作小组：
组
长: 陶其珍
成员：李 惠 13）统计及信息组：
组
长:赵 莹
成员：陈忠云、刘 莉 请各组严格对照“二乙”评审标准，认真组织自查，全面做好迎检准备，并于每月28日前将自查情况按照工作亮点、存在问题、整改措施；整理成书面材料，经各组组长审核后报“二乙”评审领导小组。
﹝五﹞、各职能部门、各科室要加强组织领导，明确责任分工，根据医院申评二乙医院实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实。认真组织学习培训，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。﹝六﹞、全院党员、共青团员、业务骨干要在申评工作中起模范带头作用，团结全院职工，为创建二乙医院作出贡献。﹝七﹞、根据医院阶段性工作重点，利用宣传栏、标语、横幅等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的申评二乙医院浓厚氛围。
﹝八﹞、申评二乙医院工作领导小组、等级办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略措施。
﹝九﹞、申评二乙医院工作领导小组要适时向上级卫生主管部门汇报申评工作进展情况，获得支持和帮助。
五、实施步骤
﹝一﹞宣传动员、学习实施方案和落实评审标准阶段（2012年11月至12月）
1.召开全院动员大会，宣讲申评二级乙等医院对我院生存与发展的重要意义，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。
2.组织全院干部、职工认真学习实施方案，深刻领会《二级医院等级评审标准实施细则》（2012年版）办法细则的精神实质、目的要求，结合工作实际，依据标准办法细则及省、州、市卫生主管部门领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定落实方法，迎接等级评。
3、各职能科室工作人员要认真学习标准办法细则，紧密联系工作实际，认真学习标准办法细则，按要求逐条落实，做好医护质量制度、安全及科室管理工作。落实病历书写规范，加强三基三严的训练。
4、组织相关人员到上级及相邻友好医院参观学习先进经验，提升管理水平和能力。
5、各职能部门、各科室要按照医院实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定申评工作计划、月工作安排与落实措施，召开会议，做好宣传发动，组织全院职工进一步学习标准办法及医院实施方案，提高认识，深刻 9 领会创建二级乙等医院的重要性，增强申评信心。﹝二﹞组织实施阶段（2013年1月至2013年4月）
1、职能部门要加强检查考核。各职能科室要按照标准办法细则要求，结合医院的具体情况，每月有工作重点，每月有检查考核结果，加大管理考核力度。按照科室职能职责，抓好、落实好以下工作：
（1）加强医院文化建设，构建和谐医院。把“以人为本、以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。
（2）严格依法执业；实施规范管理；严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-职能部门-科室三级考评，实现制度管理、规范管理。
（3）合理设置医院组织机构，建立完善“科学、民主、法治”的决策机制。按照标准要求完善组织机构的合理设置，保证高效运行，满足医院各项工作需要。认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，把以人为本贯穿于整个管理工作中，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、感控、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”综合目标，认真开展质量管理活动。
（5）加强细节管理，全面提高工作质量。全院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。
（6）统筹协调，推进学科建设；加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。
（7）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二乙医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。
（8）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，进 一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体医护人员严格执行法律法规，依法行医。
（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心,强化自律、整体意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。
2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照标准办法细则，查找存在问题，认真落实实施计划方案与具体措施，确保达标。
（1）各科室的申评工作小组要认真组织实施申评工作计划方案，对照标准办法细则，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值，严禁单项否决项目发生。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报分管职能部门，对各职能部门不能处理的，可上报等级办统一组织协调解决。
（2）各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规 范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度、操作规程、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量管理、医院感染控制、成份输血、医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量安全管理工作要长抓不懈，为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门为临床提供及时优质的服务。
（3）各级质量管理组织要充分履行职责，积极开展质控活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制及质量的持续改进过程。
（4）强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术专业人员三基考核要人人达标。
（5）各职能部门除做好本部门的达标工作外，还要负责分管范围内科室的专业达标工作，加强督导和支持，帮助解决实际困难。
3、各职能部门、各科室要按照标准办法细则要求，进一步规范、完善各类资料，应有详实的原始材料作支撑，做好创建汇报材料的准备。
4、医院要按照标准办法细则，定期组织全面检查。﹝三﹞自查自纠阶段（2013年5月）
1、自查准备，各职能部门、各科室根据达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，对照评审标准实施细则，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范，通过努力多得分值，对得分项目要做到不丢分，分分必争。
2、整改提高，医院将统一组织各专业组进行一次全院性达标检查，找出工作中存在的不足，制定具体整改措施及时整改，重点是项目内容空缺部分，在本阶段制定计划逐一落实。
3督查改进，邀请上级专家来我院督查、指导，促进各项评审准备工作的进一步规范和完善，评审办根据专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对核心要素的实际情况，重点整改。并向全院反馈检查结果、对考评结果实行评比奖罚。
4、持续改进，等级办收集、整理全套达标自查资料，上报医院申评二乙医院工作领导小组审阅，并向州评审委员会递交评审申请书及相关材料，对专家组检查反馈结果和整改意见建议，加以整改，重点是核心要素的落实，此项工作应于2013年5月1日前完成。
﹝四﹞汇总迎评阶段（2013年6月）
1、根据自查评分情况，填写好相关材料按程序报州二乙医院评审委员会。
2、对没有达标的项目采取切实措施进行最后冲刺完善，迅速全面整改，落实整改责任人，明确限定整改时间。
3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基 本功和精湛的技术，迎接州评审委员会领导和专家的考核评审
六、重点要求
1、综合医院分级管理标准，旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要在前几年工作的基础上，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行，持续改进工作中的不足。通过创建二乙医院，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理，形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。
2、医院将申评二乙医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目和倒扣分项目情况发生。各职能科室要根据申评工作计划方案和月工作安排，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导，每月有督查考核，并将月考核结果作为综合目标管理内容之一，报医院等级办公室。月工作总结中要反映出创建工作的专项内容与进展情况，全院工作人员在申评工作中的表现，各科室要按照医院《绩效考核方案》进行严格考核。全院中层干部在申评工作中的表现严格与干部岗位津贴挂钩，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。申评工作结束后，医院将对申评工作中成绩突出的 集体和个人予以表彰奖励；也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。
3、申评工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室申评工作的第一责任人，要求各级各类人员要在申评工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场,保证政令畅通和工作落实。中共党员、共青团员在申评工作中要起模范带头作用。申评二乙医院由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕申评二乙医院这个中心工作。加强医务人员基本理论、基本知识、基本技能的培训、学习和考核，夯实医务人员自身素质，以高于二级乙等医院要求的业务能力迎接等级医院的评审，全院职工要统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作，要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动做细、做实、做好各项工作，确保二乙医院评审顺利通过。使医院的医疗质量、管理水平、服务能力更上一个台阶。
景洪市勐养医院 2012年10月28日
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