在XX县XX医院二级甲等医院评审会上的致辞—冰山

第一篇：在XX县XX医院二级甲等医院评审会上的致辞—冰山

在XXX县XXX医院创建“二级甲等”医院

评审会上的欢迎辞

XX职 务：XX姓 名

尊敬的各位领导、各位专家、各位来宾、同志们：

大家好！

今天，我们在这里召开XXX县XXX医院创建“二级甲等”

医院评审会，各位领导和各位专家莅临我县，对我县维吾尔

医院创建“二级甲等”工作进行评审与指导。这是我县卫生

系统的一件大事，更是整个XXX县的一件喜事、盛事。对于

我县医疗机构整合优势资源、提升综合服务水平必将起到很

好的促进和推动作用。同时，对于加快XXX县发展、振兴XXX

县经济，必将产生重大而深远的影响。借此机会，我谨代表

XXX县委、县人民政府，对不辞辛劳前来参加县XXX医院等

级评审的各位领导、专家表示热烈的欢迎！对多年来关心、支持XXX县卫生医疗事业发展的上级业务主管部门表示衷心的感谢！

XXX县XXX医院始建于XX年XX月，设综合性内科X个。

经过XX年努力，在各级部门的关心支持、帮助下，设施设

备逐步配套完善，医疗队伍逐渐充实壮大。现逐渐扩大至以

西医和维吾尔医相结合，集医疗、预防、保健为一体的综合性医院。

今年，XXX县XXX医院提出了创建“二甲”医院的新目

标，按照卫生厅《二级综合医院评审标准》认真寻找差距，分析原因，认真抓好整改落实工作。不断加强医院硬件设施、重点学科和医德医风建设，进一步规范医疗质量管理。通过一系列的举措，县XXX医院在规模、技术水平、服务质量等方面均上升了一个新的台阶。

今天，县XXX医院“二甲”创建工作在此接受各位领导、各位专家组的评审，我们将以此次评审工作为契机。在今后的工作中，再接再厉，再鼓干劲，扎实做好各项工作，为全面提升我县医疗卫生服务水平作出应有的贡献。在此，我们也恳请各位领导和各位专家多提宝贵意见，以便在今后的工作中我院能够进一步整改完善。

最后，衷心地祝愿各位领导、各位专家在XXX县评审期间，工作顺利、身体健康。

谢谢大家！

第二篇：二级甲等医院评审资料

ⅩⅩ县人民医院

二级甲等医院评审资料

第二章 医院服务

八、就诊环境管理

评审标准编号：2.8.4.1

评审标准编号：2.8.4.1 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之间有间隔设施。

2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并 持续改进有成效。

评审标准编号：2.8.4.1 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。

注：各诊室都设有布帘，私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。附：诊室照片。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之间有间隔设施。

注：多人病室若是需要的话给予移动性屏封使床与床之间相隔开、各科室ICU病房均有床帘相隔开。附：相应图片。

2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。

注：我院各科室的医患沟通及知情告知场所一般情况均设在医生办公室或者各科室主任办公室可以给患者足够的私密空间。

附：我院医生与患者正在沟通的照片。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

注：我院职能部门会定期对各科室医务人员对患者的隐私保护情况进行督导、检查、总结、反馈，且有改进措施。附：昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。

【A】符合“B”，并 持续改进有成效。

注：对上述工作进行持续改进后有明显成效。（详见昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。）

2.8.4.1 【C】

有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。

保护患者隐私管理措施

1、医护人员在诊疗过程中要富有同情心，要掌握患者的心理活动状况，对患者提出的各种问题要客观、耐心地解释，语言和蔼，通俗易懂，避免使患者产生误解，疑虑等不良反应。

2、尊重患者的隐私权，医护人员不得向任何人泄露患者所陈述的隐私。在诊疗过程中，涉及患者隐私部分检查操作应采取保护措施。

3、需要对患者或其家属做病情交待时，应由经管的住院医师、主治医师或科主任进行解释，且解释内容应一致。不允许进修医生，实习医生，护理人员进行解释。

4、医生在给患者实施查房、会诊、手术等诊疗过程中，不许携带手机，不要谈笑，不要谈论病情，对诊疗中出现的问题不要抱怨，应冷静处理。

5、在平时查房，给学生示教，病例讨论或会诊时，不许在患者床边或其亲友在场的情况下进行讨论、讲解。在患者或家属询问病情时，可由负责的医师说明，其它不了解病情者不要随便解释。

6、对病情危重或不治之症的患者，要做好对患者的保密工作及家属的思想工作，对此类患者在护理上应格外注意，医护人员和家属均应提高警惕，以防发生自杀等意外情况。

7、医护人员之间有团结协作精神，不许互相拆台，打击对方，严禁在患者面前议论其它医护人员的诊疗过失或缺陷。双方治疗意见

产生分歧时，不要在患者面前讨论，也不要谈论医疗纠纷事故问题。

8、医技科室在为患者检查时，发现预后不良疾病时，不得随意告诉患者，也不许随意在患者面前做任何解释工作（包括患者还应该做哪些检查等），如患者提出诊疗问题应和蔼地指示其找负责医师进行解答。

9、医护人员应注意保护好病人住院期间的各种医疗文件，严禁丢失、损坏。没有医疗行政管理部门的认可，任何人不得私自查看、复印住院病历及其它医疗文件（包括本院工作人员），需要询问病人的诊疗情况由负责医师接待。

10、医护人员在工作中要着装整洁，举止文雅，在岗位上禁止谈论和从事与医疗无关的内容和活动，更不允许酒后上岗，以免给患者的治疗带来不良影响及增加不信任感。

昌江县人民医院 保护病人隐私制度与措施

为贯彻落实国家法律、法规和规章的有关规定，切实尊重和维护人的合法权益，保护病人的隐私权，构建和谐医患关系，特制定保护病人隐私制度与措施如下：

一、制度

医务工作人员在为病人提供医疗卫生服务时应遵守以下制度规定：

1、救死扶伤，实行人道主义，时刻为病人着想，耐心细致地为患者提供科学的医疗及护理服务。

2、为病人保守医疗秘密，实行保护性医疗，不泄露病人的隐私医务人员既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。

3、尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，应一视同仁。

4、严格执行《执业医师法》第22条规定：医师在执业活动中要关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私；《护士管

理办法》第24条规定：护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露。

二、措施

为使患者的隐私得到切实保护，医务工作人员应当做到以下几点：

⑴了解患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，使其在不违反医疗、护理规定的原则下得到尊重。

⑵医护人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。

⑶工作人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。

⑷对特殊疾病的病人，医护人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。

⑸对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医护人员或家属陪伴。

⑹危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。

⑺为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门或挂“处置或检查中，请稍候”的提醒标牌。

⑻住院病室要男、女患者分开，各病室床间安装拉帘。⑼医护人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。

⑽对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。

⑾除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。

2012年5月20日

昌江县人民医院

维护患者合法权益的管理规定

为贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护患者的合法权益，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，推进文明行业创建工作。特制定本规定，医务人员要认真学习，严格遵照执行。

1.制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范。如：医患沟通制度、遵守保护患者的隐私规定、尊重民族的风俗习惯和宗教信仰规定、患者的权利及义务告知书、平阳县人民医院病历质量监控管理办法。告知患者，患者有医疗权、知情权、决定权、隐私权、申诉权。

2.患者对病情、预后、医疗有知情权，患者有选择和同意治疗计划的权利。在入院72小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见。制定需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，经医院伦理委员会审定。

3.履行告知义务必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责，必要时由上级医师负责，并在病历中记录。

4.在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手负责履行书面知情同意手续，大中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医师及以上人员负责。

5.特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行。根据2010年版病历书写基本规范第十条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

6.明确告知患者在危及生命安全时紧急处置的必要性和规定，紧急处置应及时记录并由处置主持人确认。

7.为了监督、保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容。

8.定期对医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧的培训。通过院长查房、运行和归档病历检查，评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度和落实情况。

二〇一一年五月二十日

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之间有间隔设施。

昌江县人民医院

采取多种措施充分保障患者的隐私权

针对目前我国对医患关系中患者隐私权的保护不力的现状，昌江县人民医院从多方面采取措施以充分保障患者隐私权不受非法的侵害。

隐私权是一项重要的人格权，是法律对个人隐私的保护，是自然人绝对的、排他的、终生的权利，是人类尊严的最后一道防线，隐私权是在市场经济条件下产生和发展起来的，并且逐渐的量化、细化。善待隐私，是市场经济发展的客观方面的要求，也就意味着一种真正文明的人性化的生存方式的形成，而由于医患关系中医生职业的特殊性及目前我国医患关系的现状决定了切实保护患者的医疗隐私权显得更加迫切和重要。这就需要我们从多方面来对患者的医疗隐私进行保护：

1、首先，我院对现有的医疗设施加以改进，在现有条

件下在多张病床的病室设有移动性屏风，不方便上厕所的患者可以借助屏风在床边方便，医生在办公室与患者家属或患者进行沟通等，总之，医院应当在硬件设施上最大限度的保障患者的隐私权，在现有条件下努力为患者争取到一定的私密空间。

2、医院就对患者诊疗的主体、程序和方式制定详尽的内部工作规则，由医院对工作人员进行内部的管理和约束；同时我院加强对医生的职业道德教育，使其在医疗的过程中自觉的维护患者的隐私权，对自已在工作中所知晓的患者的隐私自觉的加以保密。

3、对医院的现有的行政管理体制进行改革，加强国家卫生行政部门对医院诊疗行为的管理和监督，特别是对医院侵犯患者医疗隐私的行为加大行政处罚的力度，从而在行政上保障患者隐私权得到有效的保护。

4、我国立法机关应对患者的隐私权在法律上进行明确的规定，明确规定医患关系中隐私权的内涵、外延及侵权的责任形式，这样保护隐私权才在法律上有了明确的依据。将目前我国司法实践中普遍的把侵害隐私权的侵权行为归入侵害名誉权行为范畴的间接保护变为将隐私权规定为一项独立的民事权利的直接保护。针对医患关系的特殊性尽快的制定与医患关系中患者隐私权相关的法律法规，如在我国现行的执业医师法中增加一项内容，将不得泄露病人的隐私作

为医护人员的一项法定的义务。如制定《患者权益保护法》或在现有的《消费者权益保护法》中作出补充性规定，使患者的隐私权通过单行法的形式再次得以确认。

5、保护医患关系中患者的隐私权不应仅仅是某个人的权利请求，而应是整个社会和全民族共同的意识和责任，在中国特殊的文化背景下，我们每个公民都应有意识的通过法律的途径及其他的合法手段来保护自已的医疗隐私不受非法侵害，对于在诊疗过程中隐私权被侵犯的行为，都要勇敢的站起来用法律的武器来维护自已的权利，追究侵权人的法律责任，从而做到患者隐私权的保护问题有法可依、有法必依，通过全社会的共同努力，进而实现保护和尊重患者医疗隐私权从道德的法律化向法律的道德化的转变。

各科室均有移动性屏风，在患者需要的时候可将病床隔开（缺屏风图）2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。

（缺）医生办公室

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

（附表）

【A】符合“B”，并 持续改进有成效。

保护患者隐私权持续改进有成效

通过组织学习保护患者隐私的规章制度，加大了对我院职工的督导、检查的力度，我院医护人员在工作中对保护患者隐私十分重视，较过去有了明显的改进，得到了患者好评。

1、医护人员在诊疗过程中以病人为中心富有同情心，掌握患者的心理活动状况，对患者提出的各种问题客观、耐心地解释，语言和蔼，通俗易懂，避免使患者产生误解，疑虑等不良反应。

2、尊重患者的隐私权，医护人员不得向任何人泄露患者所陈述的隐私。在诊疗过程中，涉及患者隐私部分检查操作应采取保护措施。

3、对患者或其家属做病情交待时，应由经管的住院医师、主治医师或科主任进行解释，且解释内容应一致。不允许进修医生，实习医生，护理人员进行解释。

4、医生在给患者实施查房、会诊、手术等诊疗过程中，不许携带手机，不谈笑，不谈论病情，对诊疗中出现的问题不抱怨，应冷静处理。

5、在平时查房，给学生示教，病例讨论或会诊时，不许在患者床边或其亲友在场的情况下进行讨论、讲解。在患者或家属询问病情时，可由负责的医师说明，其它不了解病情者不要随便解释。

6、对病情危重或不治之症的患者，要做好对患者的保密工作及家属的思想工作，对此类患者在护理上应格外注意，医护人员和家属均应提高警惕，以防发生自杀等意外情况。

7、医护人员之间有团结协作精神，不许互相拆台，打击对方，严禁在患者面前议论其他医护人员的诊疗过失或缺陷。双方治疗意见产生分歧时，不要在患者面前讨论，也不要谈论医疗纠纷事故问题。

8、医技科室在为患者检查时，发现预后不良疾病时，不得随意告诉患者，也不许随意在患者面前做任何解释工作（包括患者还应该做哪些检查等），如患者提出诊疗问题应和蔼地指示其找负责医师进行解答。

9、医护人员应注意保护好病人住院期间的各种医疗文件，严禁丢失、损坏。没有医疗行政管理部门的认可，任何人不得私自查看、复印住院病历及其它医疗文件（包括本院工作人员），需要询问病人的诊疗情况由负责医师接待。

10、医护人员在工作中要着装整洁，举止文雅，在岗位上禁止谈论和从事与医疗无关的内容和活动，更不允许酒后上岗，以免给患者的治疗带来不良影响及增加不信任感。

11、医护人员在工作中应尊重少数民族及宗教人士的民族习惯及宗教信仰。

昌江县人民医院医务科 2012年10月20日

病区环境管理检查反馈

昌江县人民医院护理部

检查存在问题：

2011年11月在进行护理质控检查时，经常遇到的问题和病人提出的问题就是隐私的保护及防跌倒的设施没有得到解决。

经过多次护理质控检查和病人满意度调差，发现每个病区只有一到三个屏风，卫生间没有扶手，病人隐私和防跌倒得不到保证，也给病人带来不便，延误 了病情。此问题有待解决。护士长倒会上反馈。

整改措施：

针对1月护理检查中存在的问题（保护病人隐私，防跌倒）以及各科护士长反应的实际情况，护理部向分管院领导提出如下建议：

1、为了改善诊疗环境，保护患者隐私，满足患者需求，对多病人病室，各病床之间设隔离设施，如床与床之间用布帘隔开：门诊注射区，各诊室应有屏风;病房的各个卫生间设扶手等安全设施。

2、各科护士长根据本科具体情况和需求，计划出各自所需。并将整改的建议上报分管院长审批定做。要求近期尽快落实。

2012年1月5日

追踪检查：

在分管领导的支持下，护理部经常下科室进行监督指导，现各科 诊室，注射区已有足够的屏风；病房床与床之间有布拉帘；每个病房卫生间有扶手，病人隐私得到了保证，病人跌倒风险也大大减少。

2012年3月25日

检查存在问题：

2012年8月在进行护理质控检查时，患者家属提出的问题就是医生问病史的时候其他患者及其他患者的家属都可以听到隐私的保护还是有待解决。

经过多次护理质控检查和病人满意度调差，发现每个新入院的患者都是在床边被问病史的，也给病人带来不便，有些病人因为关于隐私的问题而不说实话，有的说成没的，延误了病情。此问题有待解决。护士长倒会上反馈。

整改措施：

针对8月护理检查中存在的问题（保护病人隐私）以及各科护士长反应的实际情况，护理部向分管院领导提出如下建议：

1、为了改善诊疗环境，保护患者隐私，满足患者需求，医生在对多病人病室问病史的时候尽量不问一些关于患者较隐私的问题，问道隐私问题应该在独立的空间或医生办公室进行。

2、各科护士长根据本科具体情况和需求，计划出各自所需。并将整改的建议上报分管院长审批定做。要求近期尽快落实。

2013年1月4日

追踪检查：

在分管领导的支持下，护理部经常下科室进行监督指导，现各科医生在问病人一些关于较隐私的问题时都会考虑到保护患者隐私的情况，会在没有其他患者在场的情况下问，或者把患者叫到医生办公室后才问，病人隐私得到了保证。

2013年4月20日

第三篇：二级甲等医院评审护理资料

二甲评审资料 护理管理体系：

二级护理管理体系（护理组织管理花名册）

目标管理责任制：护理部分工、目标管理责任制及资料（年计划与总结）护理工作制度、护理职责、护理常规、护理质控年计划，季、月考核，护理安全 护理人力资源管理： 护士管理相关规定 护士执业证书 重点科室培训证书 全院护理人员资格证书 护理人员动态登记 在职护士培训资料 护理继续再教育 规范化培训

护理部、护士长任职资格书、护士长培训 科室护理工作制度

科室护理工作制度，护理常规、护士岗位职责、护理技术操作资料，护理考核 考核标准

三基三严考核资料 持续质量改进

护理质量反馈整改记录 差错事故登记表

重点部门重点环节管理 护理应急预案

发生护理差错、事故、及输液、输血追溯机制 护理质量

护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度

差错事故应急预案、护理质量管理制度、工作流程 手术室制度、职责，供应室工作流程 工休座谈会、满意度调查 护理手册

护理部教学情况登记、临床带教、护理部参加晨会记录、

第四篇：二级医院现场评审会上的致辞9.9

在二级甲等综合医院现场评审会上的致辞

县人民政府常务副县长

（2011年 月 日）

尊敬的各位领导、各位专家：

大家上午好！在这个硕果飘香的金秋时节，我们很高兴迎来了评审组各位领导、各位专家，对我县人民医院创建二级甲等综合医院的工作进行现场验收。在此，我谨代表县委、县人民政府向各位领导及专家的到来表示最热烈的欢迎和衷心的感谢！

实行等级医院评审是加强医院管理、提高医疗质量、规范医院服务的重要举措。是一个人口众多的农业县，作为全县卫生事业的龙头单位—— 县人民医院，自上世纪四十年代创建以来，一直把社会效益放在首位，强调“爱岗敬业、无私奉献”的公益性质，为全县社会经济发展做出了应有的贡献。自启动创建工作以来，医院借创“二级甲等”医院为契机，积极开展“以病人为中心的文明优质服务年活动”、“以作风建设年为契机的行风建设年活动”、“以医院管理年活动为载体、以万名医师支援农村卫生工程”等活动，投入资金3000多万元，修建住院大楼、传染病区，购置CT、DR、B超、电子胃肠镜等高精尖设备。同时，加强技术人才培养、培训和医德、医风建设，规范医疗服务质量管理、医院规模、服务功能和技术水平有了新提高，为保障全县人民的身体健康发挥着重要作用。

实行等级医院创建是国家加强医院管理，提高医疗质

量，规范医院服务的重要举措。医院的等级是一个医院综合实力的具体标志，是病人选择医院的重要依据。为做好二级甲等医院的创建工作，县医院按照二级甲等医院的评审方案和评审细则，齐心协力搞创建，迎难而上抓落实，不仅加大投入，加强硬件建设，还进一步加强医德医风建设，规范医疗服务质量管理，医院规模、服务功能和技术水平又上了一个新台阶。但是离党和政府及人民群众就医的需求还有一定的距离，希望通过本次专家评审组的检查和评审，在各位领导和专家的精心指导下认真改进存在的不足，不断加强医院自身建设，优化服务流程，提升服务质量和服务水平，有效地推动我县卫生事业进一步发展。同时也希望全院广大的医务工作者以评审为契机，以饱满的工作热情，勤奋工作，爱岗敬业，为人民的身体健康和卫生事业的发展再创新功！

最后，让我们再一次以热烈的掌声对各位领导、各位专

家的到来表示衷心的感谢和热烈的欢迎！

第五篇：二级甲等医院评审工作的实施方案

二级乙等医院评审 工作实施方案

各科室、部门：

医院评审是卫生部对医院依法执业、医疗质量、人才队伍、技术水平、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其它执业活动进行综合评价。其核心是医疗质量与医疗安全的管理和医疗质量的持续改进，是医院综合竞争力的体现。要求全院职工积极行动起来，团结一心，发扬“诚信、敬业、求精、务实”的精神，严格按照卫生部《医院评审暂行办法》、《二级综合医院评审实施细则2012版》的要求，结合我院实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以《二级综合医院评审实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、学科建设、技术水平和社会效益有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、目标任务

1、全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一 支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、力争2013年6月底前通过州市医院评审委员会对我院二级乙等医院的评审。

三、组织保障

1.成立以院长为组长的“等级医院申评工作领导小组”，主要领导挂帅，各分管领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作。

2.等级医院评审工作领导小组下设“医院等级评审工作办公室”负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。

3.各创建工作组、职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。

四、领导机构及工作体系

为更好地组织、领导和指挥二级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序地进行，医院建立“二级医院等级评审” 领导机构及工作体系。﹙一﹚、申评医院领导小组： 组 长：谭运华

成 员：杨德清、李 翔、匡爱云、谭景校、罗金玉、赵莹、雷章华

工作职责:全面负责申评二乙医院的工作领导及组织及指挥工作；做好申评过程中的协调运作工作；组织动员学习评审标准和实施细则；组织制定迎接“二乙”医院评审的工作任务分解方案；指导各专业组根据评审要求和评分标准开展自查和整改。

﹙二﹚、等级评审办公室：设立二级医院等级评审专门办公室，办公室设在院办 主 任：李 翔 副主任：赵 莹

成 员：杨德清、匡爱云、谭景校、罗金玉、赵 莹、雷章华、雷小明、雷夏云、李英、刘建国、杨庚云、陈云芬、罗南京、罗亚琴、施景芬

工作职责：在医院申评二乙工作领导小组的领导下，负责申评二乙医院的具体工作。制定全院申评实施方案；各阶段工作安排和工作要求；督促指导、检查考核申评工作；收集整理、汇总分析各类信息资料；作好上下反馈，完成申评所需的各种相关资料。

﹝三﹞、全院分为临床医疗组、医技组、医院感染管理组、3 门急诊组、护理组、综合管理与安全保障组、统计信息组等七个创建工作组，每组由一名院领导牵头负责，按照《二级医院等级评审标准实施细则》（2012年版），做好申评实施、自查整改、评审迎检工作。

1、临床医疗组：办公室设在医务科

组 长：匡爱云

成 员：谭景校、雷小明、雷夏云、李 英

工作职责：负责医疗核心制度、医疗质量与安全、服务流程及医疗技术、应急管理;临床路径与单病种质量;临床诊疗和特殊诊疗；病案管理抗菌药物临床应用管理;中医管理;危急值报告管理;住院诊疗管理等任务。

2、医技组：办公室设在副院长办

组

长: 李 翔

成员：谭景校、刘建国、杨庚云、雷夏云、罗亚琴、吕建锋、龙晓明

工作职责：药事和药物使用管理;加强特殊药物的管理,提高用药安全;手术治疗及麻醉管理;处理医疗安全不良事件,确立手术安全核查制度,防止手术患者手术部位及术式发生错误;临床检验管理;医学影像,、输血,、放射治疗管理、危急值报告与持续改进。

3、医院感染管理组：办公室设在感控办

组

长：匡爱云

成员：罗金玉、陈云芬、罗南京、董丽琴

工作职责：根据《医院感染管理办法》，负责医院感染监测、预防、控制以及医院感染管理与持续改进。执行卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

4、门急诊组：办公室设在副院长办

组 长:

匡爱云

成 员：谭景校、雷小明、刘建国

工作职责：负责预约诊疗、门诊流程、急诊通道管理和改善就诊环境。基本医疗保障、患者合法权益、投诉管理；确立查对制度，识别患者身份。

5、护理组：办公室设在护理部

组

长：匡爱云

成员：罗金玉、陈云芬、罗南京、董丽琴、白 云

工作职责: 负责临床护理质量管理、开展优质护理、护理安全、特殊护理单元质量管理与监测和护理人力资源管理。防范减少患者跌倒、坠床等意外事件发生，防范减少患者压疮的发生；患者参与医疗安全。

6、综合管理与安全保障组：办公室设在院长办 组 长：谭运华

成 员：杨德清、李 翔、匡爱云、刘建国、雷章华、刘莉、赵莹、陈忠云

工作职责：负责医院依法执业，管理问责制和中长期发 展规划；人力资源管理、财务和价格管理；医德医风管理、后勤保障、安全保卫、医学装备管理；院务公开及医院社会评价等工作。

7、统计信息组：办公室设在院办

组 长: 李 翔

成 员：刘莉、赵莹、陈忠云

工作职责：负责医院信息管理、医院运行基本监测、住院患者病种监测、单病种质量指标、合理用药监测、医院感染控制质量监测指标。

﹝四﹞、成立申评二乙医院科室工作小组

工作职责：全院各科室在医院申评二乙工作医院领导小组的统一部署下，成立申评二乙医院科室工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备等工作。

1）.内科、急诊科工作小组：

组

长: 雷小明

成员：邓光秀、谭国英、盛艳华、杨德明、蒋昂云、罗南京、周 华、白 云 2）.外科工作小组：

组

长: 雷夏云

成员：唐柏球、谭永宏、陈云芬 3）.妇产科工作小组：

组

长: 李 英

成员：董丽琴、陈燕芬、罗健美 5）.中医工作小组：

组

长: 雷章云

成员：罗桂云、易群英

工作职责：具体负责中医管理与持续改进 6）.麻醉工作小组：

组

长: 李

英

成员：谭香云、陈友清、岩玉琼

工作职责：具体负责麻醉管理与持续改进； 7）.检验工作小组：

组

长: 罗亚琴

成员：贺建萍、盛远红

工作职责：具体负责临床检验管理与持续改进；病理管理与持续改进；输血管理与持续改进。8）.放射工作小组：

组

长: 刘建国

成员：吕建锋

工作职责：具体负责医学影像管理与持续改进。9）.功能科工作小组：

组

长: 李春莲、成员：匡凤玲

工作职责：具体负责医学影像管理与持续改进； 10）.财务及价格工作小组：

组

长: 雷章华

成员：刘 莉、施景芬、匡海燕

工作职责：具体负责财务与价格管理；院务公开管理。11).药剂科工作小组：

组

长: 杨庚云

成员：龙晓明、郭 萍 工作职责：具体负责药事和药物使用管理与持续改进。12）消毒供应工作小组：

组

长: 陶其珍

成员：李 惠 13）统计及信息组：

组

长:赵 莹

成员：陈忠云、刘 莉 请各组严格对照“二乙”评审标准，认真组织自查，全面做好迎检准备，并于每月28日前将自查情况按照工作亮点、存在问题、整改措施；整理成书面材料，经各组组长审核后报“二乙”评审领导小组。

﹝五﹞、各职能部门、各科室要加强组织领导，明确责任分工，根据医院申评二乙医院实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实。认真组织学习培训，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。﹝六﹞、全院党员、共青团员、业务骨干要在申评工作中起模范带头作用，团结全院职工，为创建二乙医院作出贡献。﹝七﹞、根据医院阶段性工作重点，利用宣传栏、标语、横幅等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的申评二乙医院浓厚氛围。

﹝八﹞、申评二乙医院工作领导小组、等级办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略措施。

﹝九﹞、申评二乙医院工作领导小组要适时向上级卫生主管部门汇报申评工作进展情况，获得支持和帮助。

五、实施步骤

﹝一﹞宣传动员、学习实施方案和落实评审标准阶段（2012年11月至12月）

1.召开全院动员大会，宣讲申评二级乙等医院对我院生存与发展的重要意义，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。

2.组织全院干部、职工认真学习实施方案，深刻领会《二级医院等级评审标准实施细则》（2012年版）办法细则的精神实质、目的要求，结合工作实际，依据标准办法细则及省、州、市卫生主管部门领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定落实方法，迎接等级评。

3、各职能科室工作人员要认真学习标准办法细则，紧密联系工作实际，认真学习标准办法细则，按要求逐条落实，做好医护质量制度、安全及科室管理工作。落实病历书写规范，加强三基三严的训练。

4、组织相关人员到上级及相邻友好医院参观学习先进经验，提升管理水平和能力。

5、各职能部门、各科室要按照医院实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定申评工作计划、月工作安排与落实措施，召开会议，做好宣传发动，组织全院职工进一步学习标准办法及医院实施方案，提高认识，深刻 9 领会创建二级乙等医院的重要性，增强申评信心。﹝二﹞组织实施阶段（2013年1月至2013年4月）

1、职能部门要加强检查考核。各职能科室要按照标准办法细则要求，结合医院的具体情况，每月有工作重点，每月有检查考核结果，加大管理考核力度。按照科室职能职责，抓好、落实好以下工作：

（1）加强医院文化建设，构建和谐医院。把“以人为本、以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。

（2）严格依法执业；实施规范管理；严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-职能部门-科室三级考评，实现制度管理、规范管理。

（3）合理设置医院组织机构，建立完善“科学、民主、法治”的决策机制。按照标准要求完善组织机构的合理设置，保证高效运行，满足医院各项工作需要。认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，把以人为本贯穿于整个管理工作中，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、感控、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”综合目标，认真开展质量管理活动。

（5）加强细节管理，全面提高工作质量。全院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。

（6）统筹协调，推进学科建设；加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。

（7）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二乙医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

（8）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，进 一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体医护人员严格执行法律法规，依法行医。

（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心,强化自律、整体意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照标准办法细则，查找存在问题，认真落实实施计划方案与具体措施，确保达标。

（1）各科室的申评工作小组要认真组织实施申评工作计划方案，对照标准办法细则，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值，严禁单项否决项目发生。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报分管职能部门，对各职能部门不能处理的，可上报等级办统一组织协调解决。

（2）各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规 范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度、操作规程、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量管理、医院感染控制、成份输血、医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量安全管理工作要长抓不懈，为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门为临床提供及时优质的服务。

（3）各级质量管理组织要充分履行职责，积极开展质控活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制及质量的持续改进过程。

（4）强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术专业人员三基考核要人人达标。

（5）各职能部门除做好本部门的达标工作外，还要负责分管范围内科室的专业达标工作，加强督导和支持，帮助解决实际困难。

3、各职能部门、各科室要按照标准办法细则要求，进一步规范、完善各类资料，应有详实的原始材料作支撑，做好创建汇报材料的准备。

4、医院要按照标准办法细则，定期组织全面检查。﹝三﹞自查自纠阶段（2013年5月）

1、自查准备，各职能部门、各科室根据达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，对照评审标准实施细则，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范，通过努力多得分值，对得分项目要做到不丢分，分分必争。

2、整改提高，医院将统一组织各专业组进行一次全院性达标检查，找出工作中存在的不足，制定具体整改措施及时整改，重点是项目内容空缺部分，在本阶段制定计划逐一落实。

3督查改进，邀请上级专家来我院督查、指导，促进各项评审准备工作的进一步规范和完善，评审办根据专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对核心要素的实际情况，重点整改。并向全院反馈检查结果、对考评结果实行评比奖罚。

4、持续改进，等级办收集、整理全套达标自查资料，上报医院申评二乙医院工作领导小组审阅，并向州评审委员会递交评审申请书及相关材料，对专家组检查反馈结果和整改意见建议，加以整改，重点是核心要素的落实，此项工作应于2013年5月1日前完成。

﹝四﹞汇总迎评阶段（2013年6月）

1、根据自查评分情况，填写好相关材料按程序报州二乙医院评审委员会。

2、对没有达标的项目采取切实措施进行最后冲刺完善，迅速全面整改，落实整改责任人，明确限定整改时间。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基 本功和精湛的技术，迎接州评审委员会领导和专家的考核评审

六、重点要求

1、综合医院分级管理标准，旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要在前几年工作的基础上，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行，持续改进工作中的不足。通过创建二乙医院，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理，形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2、医院将申评二乙医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目和倒扣分项目情况发生。各职能科室要根据申评工作计划方案和月工作安排，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导，每月有督查考核，并将月考核结果作为综合目标管理内容之一，报医院等级办公室。月工作总结中要反映出创建工作的专项内容与进展情况，全院工作人员在申评工作中的表现，各科室要按照医院《绩效考核方案》进行严格考核。全院中层干部在申评工作中的表现严格与干部岗位津贴挂钩，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。申评工作结束后，医院将对申评工作中成绩突出的 集体和个人予以表彰奖励；也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。

3、申评工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室申评工作的第一责任人，要求各级各类人员要在申评工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场,保证政令畅通和工作落实。中共党员、共青团员在申评工作中要起模范带头作用。申评二乙医院由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕申评二乙医院这个中心工作。加强医务人员基本理论、基本知识、基本技能的培训、学习和考核，夯实医务人员自身素质，以高于二级乙等医院要求的业务能力迎接等级医院的评审，全院职工要统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作，要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动做细、做实、做好各项工作，确保二乙医院评审顺利通过。使医院的医疗质量、管理水平、服务能力更上一个台阶。

景洪市勐养医院 2012年10月28日