医务科评审工作汇报

第一篇：医务科评审工作汇报

医务科评审工作汇报

一、目前医院评审医务科已开展的工作： 1.临床诊疗指南及操作规范已制定。2.医疗类18个登记本的制定。3.医疗类应急预案已制定。

4.医疗类制度汇编及岗位职责的修订已大部分完成。

5.针对第四章“C”标准安排专人进行逐一解读落实，做到条款专人化。

6.加强了对科室的日常监管。

二、医务科下一步目标：

1.开展制度、岗位职责、应急预案等各方面的大培训。2.对照标准进行自查，确定自查时间。

3.确定院级内审员队伍，充分利用内审员开展自查工作。4.制定院科两级质控指标。

5.选送通知示范科室负责人至赣州市人民医院进行相关培训。6.进一步监管18个医疗登记本的使用。7.按照市人民医院模式建立科室台帐。

第二篇：二级评审 医务科

医务科对二级医院等级评审的自查报告

第二章

科室设置

五、专业科室设置

1、临床科室：设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、五官科（含眼科、耳鼻喉科）、口腔科（门诊）、皮肤科（门诊）、麻醉科，正在建设的ICU； 下设普外、骨外科、泌尿外科、神经外科、胸外科、呼吸、消化、神经内科、内分泌科、肾内科、妇科、产科、新生儿、儿内等14个二级专业组。

无独立的感染性疾病科 第四章

医院运行管理

七、依法执业

1、执业医师均已按规定注册，无超范围执业。未取得执业证书的不得独立执业。

2、已制定并实行医疗技术人员操作准入制度，各诊疗岗位由具备法定资质的专业技术人员提供诊疗服务，禁止超范围执业和技术操作。

3、建立健全了各项规章制度和各级各类医疗人员岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度。十三项医疗核心制度建立健全。已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，并下发到各科室，八、职能管理

2、成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、临床输血管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会，学术管理委员会、医疗安全管理委员会、继续医学教育委员会、医学伦理委员会等九个委员会。

各科室成立了医疗质量控制小组。科室医疗质量管理小组实行科室质量

管理工作，实行院科两级管理。

7、制定了突发公共事件应急预案。

九、人力资源管理

3、有专业技术人员岗前培训计划及考核计划，贯彻执行继续教育制度。

5、建立医务人员科技成果档案管理制度和相应的奖励机制。

十四、信息管理

5、设立图书馆，有足够数量的医学图书和期刊。根据临床、教学和管理的需求，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献；保持藏书数量。

第五章 医疗质量与安全

十五、组织管理

1、建立健全院、科二级医疗质量与安全管理组织。科主任是科室医疗质量与安全管理的第一责任人。实行院科两级监管“三基三严” 培训、考核及核心制度的落实。

2、制定医院医疗质量与安全管理的各项制度。

十六、管理制度

1、建立健全各项医疗制度，医疗业务工作计划、医疗质量与安全管理和持续改进方案，并组织实施。

2.严格执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。包括首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会

诊制度、手术分级管理制度、分级护理制度、术前讨论制度、危重患者抢救制度、查对制度、临床输血管理制度、病历书写规范与管理制度。

3、认真执行病历书写基本规范及管理制度；建立健全病历质量检查考核制度

4.严格执行卫生部相关技术准入制度。

6.建立健全医疗安全报告制度和医疗风险防范措施。尤其针对关键医疗质量的环节、岗位和部门，建立安全管理标准和措施。7.建立应对突发医疗事件的应对措施或预案。

十七、“三基、三严”培训与管理

1.制定开展全体医疗人员基础理论、基本知识、基本技能（简称“三基”）培训和考核的整体计划，以严格要求、严密组织、严谨态度（简称“三严”）的作风组织实施，有完整的培训和考核记录。

2.全体医疗人员“三基”培训与考核的达标率应为100%。

3.建立医务人员个人业务档案，将“三基”培训与考核结果，以及临床工作中的主要事件记入业务档案，以促进临床质量和服务的不断提升。4.医护全员应掌握徒手心肺复苏术等急救技术。

十八、落实病人安全目标

2.严格执行查对制度，健全转科交接登记制度。

3.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效的沟通程序，做到正确执行医嘱。

4.严格执行手术安全核查，防止手术病人、手术部位及术式发生错误。5.严格执行手术卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

6.规范药物管理，合理配伍和使用，提高用药安全，确保疗效。7.落实重大疾病诊疗规范（常见恶性肿瘤、高血压、糖尿病、心脑血管疾病等），提升诊治水平，确保医疗安全与质量，提高诊治效率。8.建立临床“危急值”报告制度。根据医院情况设立“危急值”项目（至少包括血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、肌酐、尿素氮、心肌酶谱以及危及生命的检验指标）。

十九、临床医学、医技技术能力

1、二级综合医院临床医学技术要求

我院能独立开展的二级综合医院临床医学技术项目

项，占

%。

二十、急诊管理

已和科室共同督查

2、急诊科室配置急救设备和药品，确保安全齐备，能够满足急救工作需要，医护人员能够熟练、正确使用。

5、制定急诊质量监控与管理的措施，落实各项核心制度，尤其是急诊检诊、分诊，首诊负责制、会诊制度和病历规范书写和管理制度，健全和完善急诊服务流程与规范。

6.建立和完善重点病种、重症（创伤、大出血、昏迷、休克、中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、脑卒中、急腹症、难产、脑挫伤等）的急诊服务流程，及时救治急危重症患者，提升临床诊断和急救处置能力。

二十三、手术管理

2.严格执行手术分级管理制度，根据各级专业人员技术和资质情况，界定其手术范围，并建立能力评价与再授权机制。

3.严格执行手术前讨论制度，建立手术过程管理规范，开展手术质量的持续改进。

4.建立和落实手术患者安全管理制度。5.建立和落实患者围手术期管理制度。

二十五、麻醉管理

已下发科室要求落实

要求制定适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉科医生进行术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论。麻醉死亡率为0。

1.严格执行有关管理规定，明确界定各级麻醉医师的技术权限。2.严格执行麻醉技术操作常规。

3.建立手术麻醉前、镇痛治疗前病情评估制度及与其对应的风险评估。4.落实患者麻醉与镇痛前的知情同意制度，包括治疗风险、优点及其它可能的选择。

5.建立和落实术后镇痛管理的规范与程序。

三

十四、病案管理

1.遵守《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

2.门诊、急诊、住院病人建立并保存就诊记录/住院病案，按规定及时归档，保持病案的可获得性，建立病历资料借阅、复印或复制制度。

3.保护病案及信息的安全性，制定安全防护制度，配置相应设备，指定专人负责管理，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和病人隐私的泄漏。4.宜由病案管理专业的卫生技术人员从事专业化的病案管理，应经过培训和考核，规范病案管理。

5.采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码。并按照有关规定，准确统计、上报相关报表。

6.建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

第七章

对口支援工作

三

十九、与三级医院建立对口关系

2．与三级医院建立紧密的对口支援和协作关系：去年毓璜顶医院，今年莱阳医院。市医院多科室对口支援。

四

十、业务工作管理

1.在支援医院的指导与帮扶下，组织开展重点专科建设。

2．组织支援人员开展查房、会诊、手术示范、病例讨论、专题讲座、技术培训等，提高疾病诊治水平。

3、选派医务人员赴三级医院进修培训，培养技术骨干：刘延科、薛飞、哈立新等多名医疗人员至支援医院进修学习。

7.做好对口支援工作的信息收集与报送工作，已按时上报。

8.完善对口支援工作的管理，为支援人员工作与生活提供便利条件，负责对支援人员日常管理和考核。按要求接待。

四

十一、发挥对乡镇卫生院的辐射作用

3.选派技术人员，完成对口支援乡镇卫生院的工作任务。

第九章

统计指标

四

十六、统计指标

1.实际开放床位、重症医学床位、急诊留观床位

2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人员数）

3.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次 4.年住院病人入院、出院病人数，出院病人实际占用总床日 5.年手术例数、死亡例数 6.每医师担负门急诊人次 7.每医师担负住院床日数 8.急诊科危重抢救、死亡例数 9.住院危重抢救例数、死亡例数 10.医院抢救成功率 11.归档病历合格率 12.入院病人3日确诊率 13.入出院诊断符合率 14.手术前后诊断符合率 15.临床与病理诊断符合率 16.临床与影像诊断符合率

17.院内感染发生率（呼吸机相关肺炎感染率、血管导管所致血行感染率、留置导尿管所致泌尿系感染率、不同类型手术切口感染率）

18.重大医疗过失行为和医疗事故发生例数和如实报告率 19.年医疗服务投诉事件数 20.抗生素处方数/百张门诊处方

21.住院重点疾病质量指标：总例数、死亡例数、平均住院日、平均住

院费用、一月内再住院例数、转归、并发症发生率

21.1急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I22 21.2充血性心力衰竭 ICD-10：I50.0 21.3脑出血和脑梗塞 ICD-10：I60-I63 21.4创伤性颅脑损伤 ICD-10：S06 21.5消化道出血（无并发症）ICD-10：K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0，K92.2 21.6肺炎（成人、无并发症）ICD-10：J10.0，J11.0，J12-J18（不包括J17*）

21.7慢性阻塞性肺疾病 ICD-10：J44 21.8高血压（成人）ICD-10：I10-I15 21.9急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 ICD-10：K35.0，K35.1 21.10急性胰腺炎 ICD-10：K85 21.11恶性肿瘤化学治疗 ICD-10：Z51.1 21.12异位妊娠 ICD-10：O00 21.13白内障 ICD-10：H25-H26，H28.0*-H28.2* 21.14新生儿窒息 ICD-10：P21-P22 22.住院重点手术质量指标：总例数、死亡例数、平均住院日、平均住院费用、术后一月内非预期再住院例数、转归、并发症发生率

22.1胃切除术 ICD-9-CM-3：43.5-43.9 22.2胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23 22.3剖宫产 ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99 22.4子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7 22.5髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：81.5

22.6乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4 23.护理技术操作合格率、心肺复苏技术合格率≥95% 24.基础护理合格率 25.特级、一级护理合理率 26.急救物品完好率 27.常规器械消毒灭菌合格率 28.年褥疮发生次数 29.护士年离职率 30．出院病人平均住院日 31.平均每张床位工作日 32.床位使用率% 33.每门诊人次费用（元），其中药费（元）34.每住院人次费用（元），其中药费（元）35.每床日费用（元）36.医院业务收入药费比例 37．百元业务收入的业务支出 38．资产负债率 39．百元固定资产收益率 40．职工平均业务收入 41．职工分配占收入比例 42．年结余率

第三篇：2015医务科上半年工作汇报

医务科上半年工作汇报

一、各项工作指标完成情况：

（1）平均住院日为8.90天。（2）住院病人药占比为31.87%。（3）人均药费2260.24元。（4）人均总费用7091.85元。（5）抗菌药物使用率为56.27%。（6）门诊病人药占比26.06%。（7）平均处方药费41.68元。（8）均次费用159.92元。（9）抗菌药物使用率为17.06%。（10）临床路径完成数：2578例（11）临床路径入组率：84.98%（12）临床路径完成率：91.87% 绝大部分运行指标优于2014年同期。

二、病历质量管理

1、在去年科主任质控、病区质控员质控、网络质控员质控3个环节的基础上，今年新成立院级质控员质控体系，每月进行院级质控。医务科每周对各科室运行病历进行抽查，截止6月底共计质控病历1000余份。

2、病历归档及时性明显改善。今年把病历归档及时性纳入KPI考核后，情况明显改善，每月不及时归档病历由几十份，锐减至

几份。

3、门诊电子病历工作稳步推进。试点科室眼科，门诊下午已全面开展电子病历书写，上午有条件的开展，医务科就上半年运行中的若干问题，多次牵头召开了协调会议，目前程序调试已全面完成，下半年将面向全院推广开展。

三、药事应用管理

1、继续落实抗生素专项整治活动，积极梳理临床不合理用药，并及时与相关医生沟通，督其改正，屡教不改者在科周会上通报批评，并纳入考核。

2、结合临床路径管理，更合理的规范临床用药。上半年我们重新梳理了58种临床路径的用药情况，并严格按照临床路径的管理，制定了更合理的用药规范。限制了一些高档抗生素、中成药和辅佐药物的临床使用，有效的改善了上述药物的不合理使用现象。（一些昂贵且效果不明的的注射用中成药被禁止进入临床路径）

3、按计划完成I类切口、均次药费，药占比等各项考核，并新增了平均住院日考核。从数据看，各项工作正在日益改善。

4、一季度的处方点评工作已完成，从反馈的情况看，仍存在很多问题，尤其是搭车开药，超剂量用药，无指征用药等，还需要进一步改进和持续督查。

4、审核药剂科完成每月药物排名公示情况并发布暂停使用药物的通告。

四、医疗质量日常管理

1、按计划在完成各项医疗工作检查的基础上，着重主抓了病历质量提高和核心制度的落实。

2、上半年圆满完成了镇江市卫生监督科对我院的输血工作检查，抽查的两份病历均符合相关规定，针对输血科专用冰箱的问题

五、临床路径管理

1、上半年新增临床路径3种，目前共58个病种进入临床路径，截止到6月上旬，临床路径病种住院人数3302例，入组临床路径2806例，完成2578例，入组率84.98%，完成率91.87%。

2、针对各专业组进入临床路径后不规范诊治的情况，上半年全面梳理并重新修订了绝大部分临床路径，重点是规范了合理用药，下一步的工作重点是持续督查临床路径的规范诊治，加大考核力度，降低不合理费用。

六、联合病房及双向转诊工作

在卫生局及院部的直接指导下，尤其是各项配套政策出台后，有力的保障了该项工作的全面实施。医务科每周安排专家下乡查房、指导治疗。截止5月底，共向各乡镇医院下转患者98人。

七、患者安全管理

1、开展手术病人护送制度，加强人文关怀。通过规范的服务流程，和蔼的态度，热情的服务，让患者感受到我院的人文关怀。

2、持续督查手术病人的手术标识、麻醉访视，术前谈话等制度的落实。

3、强化医务人员有效沟通的督查考核（医患沟通面对面），每周通

过随机在病房抽查的方式，了解医师与患者的沟通情况，发现问题及时反馈并改进。

八、医疗安全管理

1、上半年接待并处理大小纠纷约四十余例，并逐一进行原因分析，针对性的实施了改善。另外还有十余例纠纷正在进行调查和商谈，原则上引导患者进行医学鉴定，部分纠纷已进入司法诉讼程序。

2、进一步完善了《医疗纠纷(事故)处理及责任认定办法》。配合院部修订了《职工安全综合互助保障基金会管理办法》。

九、完成上级部门交办的相关工作

1、积极配合市局“五个中心”的运行管理工作（临床检验中心、医学影像中心、消毒供应中心、区域心电中心、质量管理中心），目前五个中心均按照既定的计划，有条不紊的展开工作，7月份质量管理中心将组织一次针对全市医疗机构的督查活动。

2、配合开展“全国基层中医药先进单位”创建工作，对照标准查漏补缺，完善资料，顺利完成了省级专家组的台账审查工作。

3、按照医保中心的要求，在现有的五个单病种的基础上，再增加五个按单病种结算的病种。目前这项工作正在数据统计中，预计9月份完成新增五个单病种的工作。

4、日间病房的五个病种已筛选完毕，（血栓性外痔，乳腺纤维瘤，包皮环切，膀胱镜检查，结直肠息肉切除），下一步将与信息科协作，制定相应的模板。

第四篇：医院二甲评审(医务科)

医院二甲评审（医务科）

医院评审医务处相关工作内容概要 1、1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。2、1．2．4．1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。有调研、有具体实施措施。3、1．2．6．1控制公立医院特需服务规模。4、2．4．1．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。5、2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

6、有出院患者健康教育相关制度并落实。2．有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。7、2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。8、2．6．2．1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。9、2．6．3．1对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。10、2．6．5．1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。（精文办）11、2．7．4．1对员工进行纠纷防范及的专门培训，有记录。有培训效果评价。12、3．2．1．1按规定开具完整的医嘱或处方。对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。13、3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。14、3．3．1．1有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。15、3．3．2．1有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。16、3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。17、3.4执行手卫生。职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。18、3.5.1执行特殊药品管理，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。19、3．5．2．1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。20、3．6．1．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立并更新“危急值”管理制度与工作流程。职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。21、3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）22、3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）并建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库，有培训，对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。23、3．9．2．1建立有医务人员主动报告的激励机制，激励措施有效执行。24、3．9．3．1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。对改进措施的执行情况进行评估。25、3．10．1 针对患者疾病诊疗，患者主动参与医疗安全管理。尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施，有持续改进。26、4．1．1．2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。根据医院总体目标，制订并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。定期分析医疗质量评价工作的结果。有履行指导、检查、考核的工作记录。有多部门质量管理协调机制。27、4．1．1．3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。28、4．1．2．2医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会会议记录。29、4．2．1．1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。30、4．2．1．2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。31、4．2．2．1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。32、4．2．2．2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。有医院及科室的培训，有主管职能部门监管。院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。33、4．2．2．3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。34、4．2．3．1有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。35、4．2．4．1有医疗风险管理方案。针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。建立跨部门的协调与讨论机制。36、4．2．4．2落实患者安全目标。医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务，有培训，有考核，主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。37、4．2．4．3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训，有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。有对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。38、4．2．5．2科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。39、4．2．6．1有全员质量与安全教育和培训。40、4．2．7．1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。41、4.3医疗技术管理。42、4.4临床路径与单病种质量管理与持续改进。43、4．5．1．1有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等，并有培训。44、4．5．2．1有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动，有培训，主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”。45、4．5．2．2根据病情，选择适宜的临床检查。临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。46、4．5．2．3规范使用与管理抗菌药物。47、4．5．2．4（5、6）规范使用与管理肠道外营养疗法、激素类药物与血液制剂的使用指南或规范、肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。48、4．5．2．7开展单病种过程质量管理，主管部门能用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量。49、4．5．2．8对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制订最佳的住院诊疗计划/方案。科室医师分级管理，职责明确，诊疗规范。50、4．5．3．2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。2．有院科两级的质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。51、4．5．4．1有院内会诊管理制度与流程。重症与疑难患者实施多学科联合会诊。主管职能部门履行监管职责。对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。52、4．5．4．2有医师外出会诊管理制度与流程，主管部门对外派医师会诊制度落实情况监督管理。53、4．5．5．1制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范。54、4．5．5．2用新制定与更新后的临床诊疗工作指南/规范培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。55、4．5．6．1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。主管部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。56、4．5．6．2对特定患者采用多种形式定期随访。57、4．5．6．3出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。主管部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。58、4．5．7．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理，有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录，有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，进行质量与安全管理培训与教育。主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。59、4．5．7．2医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。医院与科室定期评价，有持续改进的效果。60、4．5．7．3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。61、4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。应用“临床路径”缩短患者平均住院日。62、4．5．8对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。63、4．6．1．1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。64、4．6．1．2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。公开手术医师权限，并及时更新。65、4．6．2．1有患者病情评估与术前讨论制度，主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。66、4．6．2．2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。67、4．6．3．1在患者手术前履行知情同意。有落实患者知情同意管理的相关制度与程序，包括手术方案利弊、使用耗材、用血、根据病理结果调整手术方案等，主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。68、4．6．4．1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程，相关人员培训，主管部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。69、4．6．4．2有急诊手术管理的相关制度与流程，相关人员培训，多部门协调机制有效，主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。70、4．6．5．1有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。对相关人员进行培训。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。71、4．6．6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。72、4．6．6．2手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。73、4．6．7．1制订患者术后医疗、护理和其他服务计划。有术后患者管理相关制度与流程。手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案，主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。74、4．6．7．2手术后并发症的风险评估和预防措施到位。．对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。有重大手术并发症的案例分析报告，主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。75、4．6．8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。76、4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。77、4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）78、4.7麻醉、重症医学科、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事和药物使用、临床检验、病理、医学影像、输血、介入诊疗、血液净化、临床营养、医用氧舱、放射治疗、其他特殊诊疗管理与持续改进。

79、医院感染管理与持续改进。80、病历（案）管理与持续改进。81、6．1．2．1 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★）82、6．1．3．1 在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★）83、6．2．5．1 建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。84、6．4．2．2 外来短期工作人员的技术资质管理。

6．4．5．1 建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

第五篇：评审标准与医务科相关材料

评审标准与医务科相关材料（1）

3.2.1.1 医嘱制度与规范；

模糊不清、有疑问的医嘱的执行流程；

院级对其检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反馈记录、改进措施）；

医嘱、处方检查情况合格率的结果； 3.2.2.1 口头医嘱使用的相关制度与流程；

保障“口头医嘱使用的相关制度与流程”落实的规章制度和或程序；

科室的自我监管与评价记录；

院级对其检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反馈记录、改进措施）； 3.2.3.1 危急值报告制度及流程；

危急值项目表；

危急值报告记录本；

危急值制度与流程培训及考核相关资料（科院两级）；

对危急值制度与流程执行情况检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反馈记录、改进措施）；

危急值在内网系统的应用；

危急值报告和接收处置规范； 3.3.1.1 术前准备制度；

科室对本制度执行情况的自我监管与评价记录；

执行率的结果；

院级对其检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反馈记录、改进措施）； 3.3.2.1 手术部位识别标示制度及流程；

对涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行情况检查的相关记录；

执行率的结果；

院级对其检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反馈记录、改进措施）； 3.3.3.1 手术安全核查制度与流程；

手术风险评估制度与流程；

手术安全核查表；

“三步安全核查”的落实情况；

院感风险评估表；

针对手术室之外的内科和牙科等门诊操作制定的规章制度和工作步骤；

手术核查手术风险评估执行情况检查的相关记录；

执行率结果；

院级对其检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反馈记录、改进措施）；

评审标准与医务科相关材料（2）

3.5.1.1 麻醉药品使用管理制度和程序；

精神药品使用管理制度和程序；

放射性药品使用管理制度和程序；

医疗用毒性药品使用管理制度和程序；

药品类易制毒化学品使用管理制度和程序；

规定特殊药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类易

制毒化学品）存放区域、识别标志和贮存方法的制度；

相关员工对管理要求知晓情况的考核资料；

职能部门对其执行情况检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反馈记录、改进

措施）；

3.5.1.2 规定特殊药品（高浓度电解质、化疗药物）存放区域、标志和贮存方法的规定；

相关员工知晓管理要求、具备识别技能考核情况；

职能部门对其检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反馈记录、改进措施）； 3.6.1.1 职能部门定期（每年至少一次）对危急值报告制度的有效性的评估结果； 3.9.1.1 医疗安全（不良）事件报告制度与流程；

不良事件报告制度的教育和培训、考核资料；

不良事件的相关防范措施；

医疗安全（不良）事件年报告例数统计表； 3.9.2.1 主动报告医疗安全（不良）事件的激励机制；

医疗安全（不良）事件呈报的非惩罚制度；

医疗质量安全事件报告暂行规定；

“医疗质量安全事件报告暂行规定”执行情况的相关资料；

医院内医疗安全（不良）事件直报系统的使用情况； 3.9.3.1 医疗安全信息的定期分析记录；

对重大不安全事件进行根本原因分析的记录；

相关的改进措施，及改进措施执行情况的评估；

4.1.1.1 组织：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能

部门、科室质量与安全管理小组；

组织结构图；

医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案；

各科室/部门的质量与安全指标；

各职能部门的质量与安全管理目标与职责；

院领导分工负责各职能部门、医护技各科室“方案”目标与要求的实施； 4.1.1.2 科室质量与安全管理小组：人员名单、工作计划、制度、工作记录； 定期对科室质量与安全进行检查的相关资料；

4.1.2.1 院长为医院质量与安全管理第一负责人； 相关组织（医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理）职责及人员组成；注：成员兼任不超过三项

4.1.2.2 各相关质量与安全组织会议记录（每年不少于2次）； 各相关组织的定期工作汇报；

各相关组织的质量与安全管理目标及计划； 医院总体质量与安全管理目标； 质量与安全研讨会相关记录；

4.1.3.1 质量与安全管理的工作计划、考核方案（医疗、护理等管理职能部门）； 履行职能并有工作记录（医疗、护理等管理职能部门）；

对重点部门、关键环节和薄弱环节定期检查、评估的资料、工作记录（至少每季一次）；

4.2.1.1 医疗质量管理和持续改进实施方案、配套的制度、考核标准、考核办法、质量指标； 医疗质量管理考核体系和管理流程； 医疗质量考核情况相关记录；

4.2.1.2 关键环节（急危重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作）管理标准与措施； 重点部门（急诊室、手术室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房）管理标准与措施； 各岗位相关质量管理标准及措施考核资料；

职能部门监管记录（各项管理标准与措施落实情况的定期检查记录单、分析、反馈记录、改进措施）；

4.2.2.1 医院制度汇编； 核心制度目录；

制度制定、审核、批准、发布、作废的流程；

4.2.2.2 医疗质量管理制度的培训及考核资料（医院及科室）；

对制度执行情况检查的相关记录（院科两级：检查记录、相关整改措施等）；

4.2.2.3 各专业临床技术操作规范； 各专业临床诊疗指南；

针对操作规范、诊疗指南的培训及考核资料；

对规范、指南执行情况检查的相关记录（检查记录单、相关整改措施等）；

4.2.3.1 “三基”培训及考核制度；

不同层次及专业各自的培训内容、要求、重点、培训计划列表； 培训设施、设备目录； 经费保障？

设置指定部门或专职人员；

培训及考核资料（覆盖率、合格率）；

4.2.4.1 医疗风险管理方案；

主要风险的相应的制度、流程、预案或规范； 医疗风险事件的预警通告；

对医疗风险的防范流程执行情况检查的相关资料； 4.2.4.2 患者安全目标；

“患者安全目标”相关制度培训及考核资料； 职能部门对安全目标执行情况检查的相关资料；

4.2.4.3 防范医疗风险的相关教育与培训资料；

针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等制定的培训计划；

对培训效果进行定期追踪与评价的记录； 4.2.5.1 医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育的相关资料； 说明职能部门能将管理工具运用的临床近期事实（1-2件）；

4.2.5.2 质量管理小组人员接受质量管理相关技能培训的资料；

能说明应用质量管理职能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%的事实；

4.2.6.1 质量与安全管理教育培训计划；

质量与安全教育和培训、考核的相关记录（院科两级）；

4.2.7.1 医疗质量控制、安全管理信息；

医疗质控和安全管理数字化信息库； 4.3.1.1 医疗技术服务项目列表；

医疗技术的审批、管理流程；

禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术的制度与程序；

对管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求的相关考核资料；

职能部门监管的相关记录； 4.3.2.1 医疗技术管理制度；

医疗技术分级分类管理制度；

医院开展的各类技术的审核、批准的相关资料；

每年向卫生行政部门提交二类、三类医疗技术临床应用情况的报告；

已经废止和淘汰技术的清单（近三年）；

医疗技术分类目录；

医疗技术临床应用追踪管理的相关记录（重点是高风险技术项目）；

医疗技术管理档案；

4.3.3.1 医疗技术风险处置与损害处置预案；

中止实施诊疗技术的相关规定；

对管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程的考核相关资料；

职能部门对其监管的相关记录；

医疗技术风险预警机制； 4.3.3.2 新技术、新项目准入管理制度；

保障患者安全措施和风险处置预案；

新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性的追踪管理与随访评价资料；

新技术档案资料；

4.3.4.1 临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序；

医学伦理审批；

知情同意书的签署；

4.3.5.1 卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序（手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等）；

需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录；

职能部门对其监管的相关记录；

知晓本部门、本岗位的管理要求的考核资料； 4.3.5.2 诊疗技术资格许可授权考评组织；

资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准；

复评和取消、降低操作权利的相关规定；

随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合情况的记录；

随机抽查职能部门对其监管的相关记录；

4.4.1.1 临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、科室临床路径实施小组人员名单，及

其相应的职责；

外科10个病种县医院版临床路径；

临床路径实施的相关制度与程序；

设置专职部门；

医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工；

证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的事实与

记录；

4.4.2.1 实行不少于5个病种的临床路径管理；

对入径患者履行知情同意的相关制度与程序；

对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核的相关资料；

抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程的结果记录； 4.4.3.1 临床路径与单病种质量信息的管理平台；

相关科室对实施中存在的问题与缺陷的总结分析记录及相关的改进意见与措施； 4.4.4.1 对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序；

将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入

监测范围的规定与程序； 4.4.5.1 临床路径管理满意度调查表；

对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查的结果记录；

对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学

分析评估的相关记录；

对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控的结果记录； 4.4.6.1 单病种质量指标信息台账；

4.4.6.2 设置专人负责上报单病种质量信息； 4.5.1.1 患者病情评估管理制度、操作规范与程序；

对医务人员进行患者病情评估的相关培训的资料；

职能部门对其监管的相关记录； 4.5.2.1 临床诊疗指南；

疾病诊疗规范；

药物临床应用指南；

对医务人员进行相关培训与教育的资料；

职能部门对其监管的相关记录；

4.5.2.2 有创检查的知情同意签字情况的检查结果；

大型设备检查阳性率的定期分析和评价记录；

临床检查适宜性的定期分析和评价记录； 4.5.2.3 规范使用与管理抗菌药物的相关制度；

抗菌药物临床应用指导原则；

临床医师培训、考核、授予三级管理的处方权的相关资料；

抗菌药物临床应用监测与评估的结果；

抗菌药物处方点评制度的执行情况考核的相关记录；

抗菌药物使用率和使用强度的统计记录；

抗菌药物管理在信息系统的应用； 4.5.2.5 激素类药物与血液制剂的使用指南或规范；

评价用药情况的记录；

职能部门对激素类药物与血液制剂的使用情况的监管记录；

对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理； 4.5.3.1 住院诊疗活动实行分级管理；

成立诊疗小组；

各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求；

4.5.3.2 院科两级对患者诊疗计划适宜性的监管记录及总结反馈记录； 4.5.4.1 院内会诊管理相关制度与流程；

实施多科联合会诊的相关记录；

会诊制度落实情况的追踪和评价记录；

医师外出会诊管理的制度与流程；

职能部门对其监管的相关记录；

对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性的定期评价记录及对问题与缺陷的反

馈、整改记录；

4.5.5.1 出院指导与随访工作管理相关制度和要求；

住院患者出院后的随访与指导流程；

随访工作落实情况有相关记录；

职能部门对出院指导及随访工作落实情况的总结及评价记录； 4.5.6.2 科室的质量与安全指标；

质量与安全指标的变化趋势的定期分析记录； 4.5.6.3 病历书写基本规范；

住院病历质量监控管理规定；

岗前培训病历书写基本规范的相关资料；

“三基”训练病历书写的相关资料；

病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈；

院科两级病历质控人员定期开展质控活动的记录；

住院病历质量监控与评价的信息化系统；

职能部门监管的相关记录；

4.5.6.4 各临床科室出院患者平均住院日的要求；

缩短平均住院日的具体措施；

对相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日要求及落实各项措施考核相关情况；

卫生行政部门设定的平均住院日的控制目标； 4.5.6.5 住院时间超过30天的患者进行管理与评价的管理规定；

科室对住院时间超过30天的患者大查房的评价分析记录；

职能部门定期监管检查的相关记录；

4.5.7.1 院感对新生儿室建筑布局的要求；

新生儿病室床位要求的相关规范；

新生儿病室设备设施的相关要求；

新生儿病室设施、设备定期检查保养、性能检查记录；

新生儿室建设与管理的规范；

4.5.7.2 医师人数与床位数之比应当为0.3∶1以上；

护士人数与床位数之比应当为0.6∶1以上；

临床、护理负责人资质达要求；

人员应急调配机制；

4.5.7.3 新生儿室医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范；

新生儿室工作流程；

新生儿室医务人员知晓并执行制度、规范、流程、手卫生规范、无菌操作技术的相关

考核情况；

职能部门定期监管检查的相关记录；

4.5.8.1 市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）；

配套执行制度与流程；

肿瘤化学治疗药物的应用规范；

化学治疗药物的不良反应的处置预案；

肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案的确定要求；

化学治疗药物新制剂、新采购药品的使用说明文件； 4.5.9.1 住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则；

营养与健康宣传教育服务及出院时提供膳食营养指导的相关资料； 4.6.1.1 手术医师资格分级授权管理制度与程序；

医院重点开展的二、三级手术的目录；

职能部门监管记录及对授权情况实施动态管理的相关记录； 4.6.1.2 手术医师能力评价与再授权的制度与程序；

手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料；

手术医师权限公开的相关资料； 4.6.2.1 患者病情评估制度；

术前讨论制度；

对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中的相关规定；

相关岗位人员进行培训的相关资料；

职能部门对制度落实情况定期检查的相关记录；

4.6.2.2 职能部门对制订手术治疗计划或方案执行情况的监管记录； 4.6.3.1 患者知情同意管理的相关制度与程序；

对术前履行知情同意有明确的时限要求并记录的相关规定；

对手术医师进行相关教育与培训的资料；

职能部门定期监管检查的相关记录；

4.6.4.1 重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程；

需要报告审批的手术目录；

手术医师进行相关教育、培训、考核的相关资料；

职能部门监管记录及参加术前讨论的记录； 4.6.4.2 急诊手术管理的相关制度与流程；

相关人员进行相关教育、培训、考核的相关资料；

急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制；

职能部门定期监管检查的相关记录；

4.6.5.1 外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）；

抗菌药物临床应用指导原则；

手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范；

制度与规范的培训、执行情况考核的相关资料；

职能部门定期监管检查的相关记录；

4.6.6.1

职能部门对手术记录与术后首次病程记录执行情况的监管记录； 4.6.6.2 手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程；

保障规定与程序执行的具体措施；

相关人员知晓制度及流程的考核资料；

病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时追踪与讨论的规定

与程序；

职能部门定期监管检查的相关记录； 4.6.7.1 术后患者管理相关制度与流程；

相关人员知晓制度及流程的考核资料；

职能部门定期监管检查的相关记录；

术后医疗、护理、转送等多部门协调服务计划； 4.6.7.2 手术后常见并发症；

手术后并发症的预防措施；

对预防措施落实情况的检查资料；

职能部门定期监管检查的相关记录；

重大手术并发症的案例分析报告； 4.6.8.2 手术科室的质量与安全指标；

手术质量管理的数据库；

手术科室手术质量与安全指标变化趋势的定期分析资料； 4.6.8.3 “非计划再次手术”相关管理制度与流程；

手术科室医师与护士培训资料；

职能部门对“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改记录； 4.7.1.1 麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序；

职能部门监管记录及对授权情况实施动态管理的相关记录； 4.7.1.2 定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度；

麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料；

每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序；

麻醉医师权限公开的相关资料；

4.7.1.3 麻醉医师专业理论、技能培训考核的相关资料；

麻醉医师心肺复苏高级教程培训、考核的资料；

最新指南的心肺复苏流程；

麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育的相关资料； 4.7.1.4 手术麻醉人员的岗位职责；

相关人员知晓本岗位履职要求的相关资料； 4.7.2.1 麻醉前病情评估制度；

高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法进行麻醉前讨论的相关规定；

职能部门定期监管检查的相关记录；

4.7.2.2 职能部门对麻醉医师进行麻醉风险评估及制定麻醉计划的监管记录； 4.7.3.1 麻醉前知情同意的相关制度；

对麻醉前知情同意的相关制度执行情况的检查记录； 4.7.4.1 科室对手术安全核查、麻醉单执行情况的自查记录；

职能部门对手术安全核查、麻醉单执行情况的监管记录； 4.7.4.2 麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程；

麻醉医师对规范和流程的知晓及执行情况考核资料；

职能部门定期监管检查的相关记录及对麻醉意外和并发症专题讨论的记录； 4.7.4.3 麻醉效果评定的规范与流程；

科室对麻醉效果资料进行定期分析、评价、总结及改进的记录； 4.7.5.1 全身麻醉后的复苏管理措施；

复苏室设备要求；

麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核的资料；

设施设备进行定期维护的相关资料；

4.7.5.2

科室对全身麻醉患者复苏的监护结果和处理规定执行情况的自查记录；

职能部门全身麻醉患者复苏的监护结果和处理规定执行情况的监管记录； 4.7.6.1 术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范；

参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核的资料；

相关器材与药品使用说明；

科室自查记录；

职能部门定期监管检查的相关记录； 4.7.7.1 手术中用血的相关制度与流程；

手术用血的指征；

麻醉科与输血科沟通的流程；

手术用血前评估和用血疗效评估相关规定；

相关人员知晓术中用血的制度与流程的考核情况；

科室自查记录；

职能部门定期监管检查的相关记录； 4.7.8.1 质量与安全管理小组；

完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规；

质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录；

术后随访制度；

麻醉不良事件无责上报制度；

手术安全核查与手术风险评估制度；

麻醉药品管理制度；

质量与安全管理小组定期自查记录；

职能部门定期监管检查的相关记录； 4.7.8.2 科室质量与安全培训计划；

对核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规等内容培训、考核、执行情况的检查

记录；

4.7.8.3 麻醉与镇痛质量定期的评价记录；

麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制指标；

“手术安全核查与手术风险评估制度”执行情况的定期评价记录；

针对存在的问题采取的相关的改进措施； 4.7.8.4 麻醉质量数据库；