二甲医院评审资料之医务科工作

第一篇：二甲医院评审资料之医务科工作

目录

1.1医院功能定位

1.1.1医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供24小时急危症诊疗服务

1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系（1）科室（2）人员

（3）管理体系

2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科

（1）24小时提供急症服务（2）必须设有内、外科

1.1.2临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设臵达到二级标准

1、临床一、二级诊疗科目设臵与医技科室设臵达到二级标准

（1）检查临床一、二级诊疗科目设臵（2）医技科室设臵必须达到二级标准

2、人员梯队配臵与诊疗技术能力达到二级标准（1）人员梯队配臵必须达到二级水平

（2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 1.1.5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作

1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责（1）纳入院长目标计划（2）相关实施方案（3）专人负责

2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施（1）相关制度（2）培训方案（3）保障措施

3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗

4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实 1.1.6实施双向转诊制度

1、有双向转诊制度

（1）需要医务科制定相关制度

2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务

（1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作 1.3临床医学教育与科研

1.3.1教学部门和人员配臵满足教学要求

1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员（1）教学管理部门

（2）教学工作规章制度和工作规划（3）专职管理人员

1.3.2能够承担相应的临床医学教学任务

1、有承担医学院校教学实习条件和能力（1）条件（2）能力

1.3.3实施住院医师规范化培训

1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持（1）培训规划（2）实施方案（3）培训条件（4）资金支持

2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估（1）方案组织落实（2）质量监督评估

1.3.4指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术

1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员

（1）参与农村医疗支援工作（2）有计划选派医务人员

2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年（1）培训规划（2）实施方案（3）培训条件

（4）下级医疗机构进修人员≥10人/年

1.3.5支持本院医务人员开展常见病、多发病的调查研究

1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果（1）制度、经费

（2）开展本区域常见病、多发病的调研（3）取得成果

二、医院服务 2.1优化诊疗服务

2.1.5入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等流程合理、便捷

1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷（1）入院与出院（2）诊断与治疗

（3）转科与转院

2、有急危重症患者优先处臵的制度和程序（1）制度（2）程序

2.2保障患者合法权益

2.2.1能够提供多层次医疗服务，满足患者不同层次的需求

1、设有普通门诊、专科门诊和专家门诊，住院部设有单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房（1）普通门诊、专科门诊和专家门诊

（2）住院部：单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房

2、医院无拒诊情况（1）不能拒诊

2.2.2尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利，医院有制度保障患者充分了解其权利

1、开展实验性临床医疗（临床人体模型试验）应严格遵守法律、法规、规章，有审核管理程序，并征得患者的书面同意

（1）遵守相关规定（2）审核管理程序（3）患者书面同意

2、在诊疗活动中，医护人员应以有效沟通方式交待病情、治疗方式等诊疗相关信息，说明内容有记录，并履行书面同意手续；门诊诊疗室有相对独立的接诊空间；医学影像检查中，为患者提供更衣服务设施；查体、行心电图、超声等检查时要保护患者稳私；医务人员检查异性患者时，有患者家属或其他医务人员在场（1）医患有效沟通、书面同意手续（2）门诊独立接诊空间

（3）辅检科室保护患者隐私（4）检查异性有第三者在场

3、在不违反医疗原则的基础上，患者有选择诊疗方式的权利

（1）患者有选择的权利

2.2.3建立并落实医患沟通制度

1、建立并落实医患沟通制度，主动加强与患者的沟通交流

（1）医患沟通制度（2）加强医患交流

2、定期召开座谈会及落实患者反馈意见（1）座谈会

（2）患者反馈意见

3、组织开展维护合法权益的理念教育与技能培训（1）理念教育（2）技能培训

2.3医德医风与医院文化

2.3.6严禁推诿、拒诊患者。

1、落实首诊负责制，有责任追究制度（1）首诊负责制（2）责任追究制

三、患者安全目标

3.3严格执行手术安全核查

3.3.2择期手术术前管理及评估

1、有围手术期管理制度与可执行的工作流程（1）围手术期管理制度（2）工作流程

2、术前检查与评估工作

3、手术医师均知晓，对其定期或不定期考核，并监督执行情况

3.3.3有手术安全核查、手术风险评估制度与可执行的工作流程

1、有切实可行的手术核查、风险评估制度（1）手术核查制度（2）风险评估制度

2、严格执行《手术安全核查制度》规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉，实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名。（1）“三步安全核查”记录

3、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度相关规定的流程，实施再次核对手术类型与口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。（1）“手术风险评估”流程（2）核对内容的记录 3.9医疗质量安全事件报告管理

3.9.1执行医疗质量安全事件报告制度

1、建立医疗质量安全事件报告制度（1）报告制度

2、有专门或指定部门、专职或兼职人员负责报告管理工作

（1）相关部门和人员（2）报告工作

3、医疗质量安全事件报告及时，无瞒报、漏报、谎报（1）事件报告

3.9.2制度医疗质量安全事件改进措施

1、建立医疗质量安全事件审评制度（1）评审制度

2、针对医疗质量安全事件查找本单位在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节，并有改进措施（1）漏洞和薄弱环节（2）改进措施

四、医疗质量管理与持续改进

4.1建立健全院科二级医疗质量管理组织

4.1.1建立健全医疗质量管理组织及工作制度

1、设立医疗质量管理委员会、医学伦理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会及临床输血管理委员会等，并制定相关制度和职责（1）相关委员会（2）相关制度（3）职责

2、各管理组织定期召开工作会议，研究和部署质量和安全改进工作（1）工作会议

4.1.2医疗质量管理组织人员结构合理、分工明细、协作机制健全

1、医院设臵院、科二级质控组织（1）质控组织

2、医疗管理部门中设专职质量控制人员；临床科室、医技科室等相关科室设兼职质控人员，各级质控人员有明确职责

（1）质控人员（2）人员职责

3、院长应是第一责任人

4、有参加质量管理活动及处理质量问题记录，每年至少做一次全院质量管理报告（1）相关记录（2）管理报告

4.1.3科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作

1、科室主任应为第一责任人，定期研究本科室质量管理

2、每季度至少总结一次科室医疗质量管理（1）总结内容

4.1.4医疗质量管理职能部门行驶指导、检查、考核、评价和监督职能

1、有医疗质量评价、检查标准、考核方案及奖惩措施（1）评价、检查标准（2）考核方案（3）奖惩措施

2、有医疗质量管理职能部门的工作记录，每季度至少对全院进行一次医疗质量考核，有考核和评价记录（1）工作记录

（2）考核和评价记录

4.1.5医疗质量管理实行责任追究制

1、建立完善的医疗质量责任追究制度（1）追究制度

2、有责任追究记录（2）追究记录

4.2实施全程医疗质量管理与持续改进

4.2.1制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施

1、有医疗质量管理和持续改进方案（1）方案

2、有明确的管理目标和分阶段实施方案，各部门和各科室均由实施记录（1）实施方案（2）实施记录

4.2.2认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患

1、认真落实首诊负责制度、三基医师查房质量、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、分级护理制度等核心制度（1）核心制度

2、有医疗质量和安全隐患的检查登记及整改记录（1）记录

3、科室负责人和医生应熟悉核心制度（1）考核记录

4.2.3建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力

1、有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案（1）预警机制（2）应急预案

2、职能部门工作人员熟悉应急预案（1）考核内容

4.2.4加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

1、医疗质量管理职能部门每月对关键环节、重要部门和重要岗位进行1次检查监控，并有记录（1）监控记录

4.2.5严格执行医疗技术操作规范和常规，加强“三基三严”考核

1、医院有供各科室使用的诊疗常规和操作规程，并定期进行修订

（1）诊疗常规和操作规程

2、评审前1年对职工进行质量和安全教育和培训，培训率应≥95%（1）教育和培训内容（2）培训人员

3、职工知晓质量管理和持续改进相关内容（1）质量管理（2）改进内容

4、对医务人员进行“三基三严”考核（1）考核内容

4.2.6通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量

1、统计信息科每月提供全院数据统计分析报告（1）统计信息科（2）分析报告

2、相关科室采取针对性的整改措施(1)整改措施 4.3医疗技术管理

4.3.1建立健全并落实医疗技术准入、应用、监督、评价及风险防控机制

1、认真执行《临床医疗技术应用管理办法》，对不同类型的技术实现分类管理（1）《临床医疗技术应用管理办法》（2）管理措施

2、依法开展新技术、新业务，有新技术、新业务的管理制度

（1）管理制度

3、有新技术、新业务的医疗安全行、有效性和适宜性评价机制

（1）评价机制

4、有风险预警机制和损害处理预案（1）预警机制

（2）损害处理预案

4.3.2具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案

1、有开展新技术、新业务的专业技术人员（1）相关人员

2、有相应的设备与设施（1）设备与设施

3、有新技术开展中的评估机制、中止机制以及重新开展该技术的制度（1）评估机制（2）中止机制

（3）重新开展的制度

4.3.3对新开展的医疗技术进行全程追踪管理

1、对管理措施定期评估，有评估指标和定期评估记录（安全、质量、疗效、费用）（1）评估指标（2）评估记录

2、针对开展新技术过程中出现的问题，采取相应的改进措施

（1）改进措施

4.3.4不应用未经批准或以及废止和淘汰的技术。

1、新技术新业务建档率达100%（1）建档率

4.3.5临床医学实验遵循伦理道德规范

1、开展医疗技术符合伦理道德规范（1）医疗技术

2、开展医疗技术科研过程中严格执行受试者知情同意制（1）开展过程

4.3.6对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制

1、有手术、介入、麻醉等高风险技术操作的管理规定及分级授权

（1）管理规定（2）授权人员

2、有定期进行技术能力与质量绩效的评价（1）评价内容

4.4临床路径和单病种质量管理与持续改进 4.4.1开展临床路径工作

1、医院建立工作领导小组，负责临床路径工作的开展（1）领导小组

2、各级人员责职明确，对部门与人员实施“目标责任制”（1）人员责职

3、医院领导协调路径实施过程

4.4.2制定医院临床路径与单病种质量管理方案

1、以常见病、多发病为重点，参照卫生部临床路径和单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院临床路径文件

（1）临床路径文件

2、有明确的临床路径和单病种质量管理文件制定、试行、修订与批准程序（1）相关程序

3、患者进入路径前应知情同意（1）知情同意书

4、实施记录

4.4.3建立临床路径统计工作制度

1、定期对进入路径患者的平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等统计分析

（1）相关统计分析内容

2、有以针对路径实施情况的分析和改进措施（1）分析内容（2）改进措施

4.4.4医院定期对临床路径调查、总结、分析、整改

1、医院定期开展影响临床路径实施的因素分析（1）分析内容

2、有完善和改进临床路径的方案和具体措施（1）实施方案（2）具体措施

3、对进入路径的患者和实施路径的相关医务人员进行满意度调查，完善改进临床路径标准（1）相关人员

（2）满意度调查内容（3）临床路径标准

4.4.5建立临床路径信息监测系统，监控路径应用与变异

1、医院定期与不定期对路径的依从性进行分析，对进入路径病种的质量、费用及成本进行卫生经济学分析评估（1）依从性分析

（2）卫生经济学分析

2、定期对临床路径入组病人的变异情况进行分析（1）变异情况分析

4.4.6医院对相关临床与医技人员实施教育培训。

1、对相关临床人员和医技人员实施教育与培训

（1）教育培训内容(如患者知情同意、提供服务的时效性要求等)4.5主要专业部门质量管理与持续改进 4.5.1住院诊疗管理与持续改进 4.5.1.1有适宜的诊疗组织机构

1、病房诊疗活动在科主任领导下进行

2、可根据床位、工作量、医师的资质层次分成若干诊疗小组，实行分级管理（1）诊疗小组（2）管理措施

3、各级人员有明确的岗位职责与技能要求（1）相关职责（2）技能要求

4、医疗小组组长负责本组收治患者的诊疗工作 4.5.1.2为住院患者提供适宜的诊疗措施

1、为住院患者制定具体、可行的诊疗计划，并记录在住院病历中

(1)诊疗计划 如：适宜的临床检查、正确的临床诊断、规范的药物使用，重点包括抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、血液制剂和肿瘤化疗等特殊药物的使用

2、进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。（1）有创检查（2）签字同意书

3、根据病情及检查结果调整诊疗计划，并在病程记录中记录调整原因 4.5.1.3严格执行三级查房制度

（1）按三级医师查房制度要求按时查房

（2）手术医师或第一助手手术前、术后至少各查房1次 4.5.1.4规范院内、外会诊管理，提高会诊质量

（1）严格执行院内、外会诊制度，明确会诊医师的资格与责任、会诊的类型、完成会诊时限等（院内急会诊≤10分钟，普通会诊不超过48小时）

（2）定期检查会诊及时性与会诊记录质量 4.5.1.5出院健康指导与随访

（1）为出院患者提供出院后的健康指导

（2）对特定患者采取书面、复诊、家访等多种形式的随访

4.5.1.6加强住院病历的质量监控与管理

（1）每位医师均应知晓《湖北省医疗机构病历书写基本规范》，定期培训并纳入“三基”考核

（2）有住院病历质量监控、评价标准与评价结果，有持续改进记录

4.5.2手术治疗管理与持续改进

4.5.2.1实行手术医师资格准入和手术分级授权管理（1）有手术医师资格准入和手术分级授权管理制度（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符（3）定期对手术医师的能力进行评价与再授权

（4）职能部门定期评价授权流程与执行记录，并加以改进

4.5.2.2为手术患者制定适宜的手术方案

（1）有对手术患者进行术前评估，内容包括病史、体格检查、影像与实验室资料等，中等以上手术需进行术前讨论

（2）根据病情评估结果制定手术方案并记录在病历中，内容包括术前诊断、拟实施的手术名称、可能出现的问题与对策等

4.5.2.3对患者、家属进行术前谈话，签署知情同意书（1）手术前应向患者、家属充分说明手术指征、手术风险与利弊、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法、高值耗材的选择与使用等

（2）调整或变更手术方式需征得患者及其法定代理人的书面同意

（3）手术知情同意谈话需手术医师或第一助手进行，并记录在病历中，手术医师必须签字

4.5.2.4执行重大疑难手术报告审批制度

（1）有重大疑难手术、致残手术审批制度与程序

（2）制定急诊手术管理规定，保障急诊手术及时安全（3）管理部门有监管的措施与记录，有改进意见 4.5.2.5规范手术期抗菌药物的预防性使用，制定患者手术后诊疗计划

（1）有Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用的相关制度（2）为手术患者制定诊疗计划，并根据病情及时评估并调整，在病例中记录

（3）手术后医嘱必须由手术医师或手术者授权委托的医师开具

（4）病理检查结果报告存病历中，当与术后诊断不一致时，应进行病例讨论，其结果有记录

（5）术后观察病情及时、严密，预防并发症的措施科学，能及时处理并发症

4.5.2.6建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系

（1）医院质量管理方案中，有“非计划再次手术”与“手术并发症”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系（2）将控制“非计划再次手术”作为对手术科室的质量评价及手术医师的重要考核依据

4.5.14病案质量管理与持续改进

4.5.14.1贯彻落实《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等卫生法规

1、有贯彻《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等卫生法规有关规定的具体考核办法及持续改进措施（1）考核办法（2）持续改进措施

2、对医护人员进行《病历书写规范》和《湖北省医疗机构病历书写基本规范》的知识培训，有培训计划及培训记录（1）知识培训（2）培训计划（3）培训记录

4.5.14.2医疗文书书写及时、准确、完整、规范，提高甲级病历率

1、病历书写符合规范

2、甲级病历率≥90%，无丙级病历

4.5.14.3建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度

1、建立院科二级质量控制组织，有评价标准及改进措施

（1）控制组织（2）评价标准（3）改进措施

2、建立完善的病历环节质量和终末质量质控制度（1）病历环节质量（2）质控制度

3、临床科室有兼职质控员

（1）质控员

4、医院定期每月对病历质量进行考核评价，并及时反馈

（1）考核评价（2）反馈

4.5.14.6推进“电子病历”

1、“电子病历”书写规范，有医师签字，无拷贝现象（1）书写规范（2）医师签字（3）无拷贝现象

2、保障电子病历系统和信息安全（1）电子病历安全

五、医院管理 5.1依法执业

5.1.1医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章

1、《医疗机构执业许可证》合法、有效，按时校验；法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时变更（1）按时校验

（2）如有变化及时变更

2、未经批准不得擅自改变或加挂机构名称及对外宣传的诊疗中心名称

3、医院严格执行法律法规、有保证医疗卫生管理法律、法规和规章实施的制度、措施，并严格执行（1）制度、措施（2）严格执行

4、医院每年进行法律法规培训，不少于2次，并实行培训考核评估（1）培训≥2次/年（2）考核评估

5.1.3按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，卫生技术人员有资格并按执业范围执业

1、诊疗科目设臵与卫生行政部门核准的诊疗科目一致，在名称使用上符合卫生部《诊疗科目名录》的规范要求，不得超范围执业

2、医师执业范围应与注册范围一致

5.1.4专业技术人员具备相应技术岗位的任职资格，严格按照任职资格执业

1、医院制定各专业技术岗位任职准入规定 5.1.5建立健全各项规章制度和岗位责任制

1、医院制定各项规章制度

2、实行岗位责任制

3、各级卫生专业技术人员履行岗位职责

4、职能部门负责人知晓相关制度

第二篇：医院二甲评审(医务科)

医院二甲评审（医务科）

医院评审医务处相关工作内容概要 1、1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。2、1．2．4．1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。有调研、有具体实施措施。3、1．2．6．1控制公立医院特需服务规模。4、2．4．1．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。5、2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

6、有出院患者健康教育相关制度并落实。2．有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。7、2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。8、2．6．2．1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。9、2．6．3．1对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。10、2．6．5．1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。（精文办）11、2．7．4．1对员工进行纠纷防范及的专门培训，有记录。有培训效果评价。12、3．2．1．1按规定开具完整的医嘱或处方。对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。13、3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。14、3．3．1．1有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。15、3．3．2．1有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。16、3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。17、3.4执行手卫生。职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。18、3.5.1执行特殊药品管理，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。19、3．5．2．1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。20、3．6．1．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立并更新“危急值”管理制度与工作流程。职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。21、3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）22、3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）并建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库，有培训，对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。23、3．9．2．1建立有医务人员主动报告的激励机制，激励措施有效执行。24、3．9．3．1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。对改进措施的执行情况进行评估。25、3．10．1 针对患者疾病诊疗，患者主动参与医疗安全管理。尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施，有持续改进。26、4．1．1．2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。根据医院总体目标，制订并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。定期分析医疗质量评价工作的结果。有履行指导、检查、考核的工作记录。有多部门质量管理协调机制。27、4．1．1．3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。28、4．1．2．2医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会会议记录。29、4．2．1．1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。30、4．2．1．2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。31、4．2．2．1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。32、4．2．2．2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。有医院及科室的培训，有主管职能部门监管。院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。33、4．2．2．3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。34、4．2．3．1有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。35、4．2．4．1有医疗风险管理方案。针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。建立跨部门的协调与讨论机制。36、4．2．4．2落实患者安全目标。医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务，有培训，有考核，主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。37、4．2．4．3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训，有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。有对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。38、4．2．5．2科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。39、4．2．6．1有全员质量与安全教育和培训。40、4．2．7．1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。41、4.3医疗技术管理。42、4.4临床路径与单病种质量管理与持续改进。43、4．5．1．1有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等，并有培训。44、4．5．2．1有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动，有培训，主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”。45、4．5．2．2根据病情，选择适宜的临床检查。临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。46、4．5．2．3规范使用与管理抗菌药物。47、4．5．2．4（5、6）规范使用与管理肠道外营养疗法、激素类药物与血液制剂的使用指南或规范、肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。48、4．5．2．7开展单病种过程质量管理，主管部门能用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量。49、4．5．2．8对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制订最佳的住院诊疗计划/方案。科室医师分级管理，职责明确，诊疗规范。50、4．5．3．2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。2．有院科两级的质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。51、4．5．4．1有院内会诊管理制度与流程。重症与疑难患者实施多学科联合会诊。主管职能部门履行监管职责。对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。52、4．5．4．2有医师外出会诊管理制度与流程，主管部门对外派医师会诊制度落实情况监督管理。53、4．5．5．1制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范。54、4．5．5．2用新制定与更新后的临床诊疗工作指南/规范培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。55、4．5．6．1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。主管部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。56、4．5．6．2对特定患者采用多种形式定期随访。57、4．5．6．3出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。主管部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。58、4．5．7．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理，有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录，有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，进行质量与安全管理培训与教育。主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。59、4．5．7．2医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。医院与科室定期评价，有持续改进的效果。60、4．5．7．3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。61、4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。应用“临床路径”缩短患者平均住院日。62、4．5．8对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。63、4．6．1．1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。64、4．6．1．2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。公开手术医师权限，并及时更新。65、4．6．2．1有患者病情评估与术前讨论制度，主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。66、4．6．2．2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。67、4．6．3．1在患者手术前履行知情同意。有落实患者知情同意管理的相关制度与程序，包括手术方案利弊、使用耗材、用血、根据病理结果调整手术方案等，主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。68、4．6．4．1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程，相关人员培训，主管部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。69、4．6．4．2有急诊手术管理的相关制度与流程，相关人员培训，多部门协调机制有效，主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。70、4．6．5．1有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。对相关人员进行培训。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。71、4．6．6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。72、4．6．6．2手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。73、4．6．7．1制订患者术后医疗、护理和其他服务计划。有术后患者管理相关制度与流程。手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案，主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。74、4．6．7．2手术后并发症的风险评估和预防措施到位。．对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。有重大手术并发症的案例分析报告，主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。75、4．6．8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。76、4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。77、4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）78、4.7麻醉、重症医学科、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事和药物使用、临床检验、病理、医学影像、输血、介入诊疗、血液净化、临床营养、医用氧舱、放射治疗、其他特殊诊疗管理与持续改进。

79、医院感染管理与持续改进。80、病历（案）管理与持续改进。81、6．1．2．1 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★）82、6．1．3．1 在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★）83、6．2．5．1 建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。84、6．4．2．2 外来短期工作人员的技术资质管理。

6．4．5．1 建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

第三篇：二甲医院评审培训项目(医务科)

二甲医务科部分培训项目

1.4.3.1 开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。【B】有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【A】定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体的急能力。【C】1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

2.1.4.1 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【B】1.有提高转诊质量的相关培训和指导。2.3.1.3 急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。【C】1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。培训考核记录（急诊医师、专业护士资质培训）（急诊科）

2.3.3.1 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。【C】1.有急诊检诊、分诊制度并落实。3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。（急诊科）

2.3.5.2 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。【C】 2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。（急诊科）

2.3.6.1 由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录。【B】3.对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。（急诊科）

2.6.5.1 院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。【C】1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。

3.9.1.1 主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）医疗不良事件报告制度的教育和培训记录 4.2.2.2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。核心制度培训。（医院和科室）4.2.2.3 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。临床诊疗指南培训。

4.2.3.1 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。（三基培训考核）

4.2.4.2 落实患者安全目标。组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。(十大目标)（培训考核记录）

4.2.4.3 开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 70%。3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。

4.2.5.1 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握 1～2 项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。

4.2.5.2 各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。

4.2.6.1 有全员质量与安全教育和培训。C:1.根据质量与安全管理目标，制定教育培训计划。2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。B: 定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。（培训考核记录）4.5.1.1 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。4.5.2.1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。C:3.对医务人员进行相关培训与教育。（同4.2.2.3）

4.5.6.3 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。C:2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。病历书写基本规范培训及考核。

4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。（3）手术医师知晓率100%。手术医师培训《手术医师资格分级授权管理制度与程序》

4.6.1.2 有定期手术医师能力评价与再授权的机制。2.手术医师知晓率100%。《手术医师能力评价与再授权的制度与程序》 培训

4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度。4.对相关岗位人员进行培训。相关岗位人员（外科医务人员）培训《患者病情评估制度》《术前讨论制度》。

4.6.3.1 在患者手术前履行知情同意。4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。手术医师知情同意管理制度培训

4.6.4.1 有重大手术报告审批制度。临床科室手术医师重大手术报告审批制度与流程的培训。

4.6.4.2 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。1.有急诊手术管理的相关制度与流程。2.对相关人员进行教育与培训。

4.6.8.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。

6.进行质量与安全管理培训与教育（科室内培训记录）

4.6.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）4.手术医师与护士培训。4.7.1.3 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。C： 1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。（麻醉医师专业理论和技能培训、心肺复苏高级教程培训）（麻醉科）

4.7.5.1 全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测。【B】对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。4.7.6.1 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。【C】1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。2.对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。（麻醉科）

4.7.8.2 开展质量与安全管理培训。【C】1.依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。【B】符合“C”，并1.对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检查落实2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。（麻醉科内培训考核）

4.10.2.1 有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范。C：1.有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。2.根据中医特色，开展培训与教育活动，并有相关记录。（中医科）

4.11.2.2 制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处臵预案。C:1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。2.有康复意外紧急处置预案与流程。3.对相关人员有上述内容培训与考核。

6.4.3.1

实行卫生专业技术人员岗前培训制度。有新员工岗前培训考核记录

第四篇：二甲医院评审医务科准备材料目录

医院评审医务科准备材料目录

一、依法执业管理：

（一）卫生法律法规（见≤医院管理手册≥上册，P105~152）

（二）临床诊疗指南——XXX病学分册，人卫版，2009年

（三）临床技术操作规范——XXX病学分册，军医版，2008年

（四）XXX科临床诊疗资料

1、XXX科前五位单病种诊疗常规

2、XXX系统疾病诊疗及护理规范

3、XXX科临床路径（卫生部2009年版）

（五）各级人员岗位职责（见≤医院管理资料汇编≥，上册，P52~98；中册，P44~111）

（六）工作制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P44~111）

（七）医务人员档案（证书）

（八）科室排班表

二、医疗质量持续改进管理：

（一）医院医疗核心制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~43）

（二）医疗安全、输血、病案书写（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~108）

（三）医务科医疗质量管理文件汇总册

（四）医务科检查结果及反馈资料

（五）医疗质量管理与持续改进记录本

1、医疗质量管理实施方案

2、主要医疗质量统计指标

3、单病种质量及临床路径管理制度

4、XXX科抗菌药物合理使用管理规定

（六）药物不良反应登记本

三、医疗安全管理：

（一）医疗事故处理条例及法规（见《医疗法律法规手册》）

（二）医疗安全应急预案及处理（见《医院管理资料汇编》，中册）

（三）XXX科医疗安全管理制度

1、危急值报告制度及危急值记录本

2、XXX系统急危重症应急预案及流程

3、XXX科医疗知情同意书

4、医患沟通技巧手册

（四）医疗投诉登记表

（五）医疗差错、事故登记表

（六）医疗安全管理小组活动记录本

（七）医疗安全教育记录本

（八）科室消防安全制度及培训记录（见护理部分）

四、医院感染管理：

（一）医院感染管理规范（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P112~203）

（二）院感管理文件及检查结果汇总册

（三）XXX科医院感染管理文件

1、XXX科院感管理小组组成及分工职责

2、北京市XXX机清洗、消毒指南（试行）

3、医院感染控制标准操作规程

（四）科室医院感染管理手册

1、科室院感管理知识培训记录

2、抗菌药物使用情况调查登记表

3、院感管理质量考核标准及整改措施

（五）传染病登记本

（六）多重耐药菌医院感染控制登记本

（七）医院感染病例登记本

（八）输血及不良反应登记本

（九）院感考试试卷汇总册（见科室培训资料、课件盒）

（十）医院感染控制手册

五、科室医疗技术准入管理：

（一）新技术、新项目相关管理制度

（二）科室新技术项目目录

（三）临床新技术、新项目申报资料

（四）临床新技术、新项目管理资料

（五）新技术、新项目工作记录本

（六）新技术不良反应记录本

六、各种病例讨论记录：

（一）危重病例抢救记录本

（二）疑难病例讨论记录本

（三）会诊记录本

（四）死亡病例记录本

七、科室培训教学及科研：

（一）科室在职教育培训（医务人员学分登记表）

（二）科室业务学习记录本

（三）临床教学管理制度（见《医院管理资料汇编——教学与科研》，第一篇）

（四）XXX科临床实习教学文件

1、XXX科临床实习大纲

2、临床教学计划、要求、考核

（五）医疗科研管理制度及科室项目资料

（六）实习生教学管理文件夹

八、科室管理：

（一）院、科两级目标责任制

（二）科室管理文件汇编

1、XXX科十二五规划

2、科室人员及变动情况表及XXX科组织机构示意图 3、2011年XXX科工作总结及2011年科室发展计划

4、医德医风奖惩细则

5、临床医师医德医风考评制度实施方案

6、XXX科医德医风培训讲稿

7、行风建设目标责任书

8、公民道德建设实施纲要

9、科室物品、药品、器械管理制度

（三）政治理论、党风廉政、行风建设、精神文明记录本

（四）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）

（五）规范用语

（六）病人满意度调查情况（见护理部分）

（七）工休座谈会记录本（见护理部分）

（八）科室大型设备档案管理，含保养维修记录（见支气管镜室、肺功能室工作制度）

九、医院医疗相关文件：

（一）医院医疗管理文件、通知

（二）医务科医疗管理文件、通知

（三）医院工作及创“三甲”简报

（四）院刊

十、技术水平：

（一）技术项目完成情况汇总表

（二）一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件

十一、临床教学实习记录：

（一）实习医生病历书写考核记录表

（二）胸部检查考核记录表

（三）胸膜腔穿刺术考核记录表

（四）XXX科临床实习小讲座记录表

（五）XXX科临床实习小讲座课件

十二、抗菌药物管理：

（一）抗菌药物临床应用指导原则

（二）抗感染药物临床应用指南（王辰主编）

（三）抗菌药物临床应用管理规范

（四）抗菌药物合理使用记录本

1、XXX科抗菌药物合理使用管理小组

2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责

3、XXX科抗菌药物合理使用管理规定

4、医院抗菌药物分级管理制度 5、2011年抗菌药物分级管理建议保留的50个品种（征求意见稿）

6、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）

7、关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知（卫办医政发〔2009〕107号）

8、医院关于抗菌药物合理应用的管理措施（院发〔2009〕31号）

（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷

十三、科室培训资料及课件

（一）三基培训课件

（二）三基培训记录本

（三）三基考核试卷汇总

（四）三基考核试题库

（五）院感考核试卷汇总

第五篇：二甲医院评审资料

二甲医院评审资料 一依法执业管理 1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格 者不能单独排班）。4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？ 5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？ 二．医疗质量持续改进管理 1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规 章制度和岗位职责汇编》 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度 三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范 3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等 四.医疗安全管理 1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件 5）、抗菌药物分级管理相关文件、科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本 8.科室消防安全制度及培训记录本 9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。五.医院感染管理 1.医院感染管理规范

2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3.科院感管理小组组成及分工职责、活动记录 4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本 6.输血及不良反应登记本 7.传染病登记本 8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本 六.科室医疗技术准入管理 1．科室一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料 3．成武县人民医院新技术、新项目管理资料 4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）5.科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫生厅卫生部批准的技术项目）(2)新技术、新项目临床应用管理办法