医院二甲评审药剂科必备资料三(完整)

第一篇：医院二甲评审药剂科必备资料三(完整)

医院二甲评审药剂科必备资料三

目录

第四部分 药库管理 54 药库工作制度 54 药品购进管理制度 55

首营企业和首营品种审核管理制度 55 药品采购工作制度 56 药品采购岗位责任 57 药品验收和保管工作制度 57 药品验收保管岗位责任 57 药品检查验收管理制度 58 药品储存保管管理制度 58 药品摆放管理制度 59 药品养护管理制度 59 药品出库复核制度 60 第五部分 调剂室管理 60 门诊调剂室工作制度 60 中药房工作制度 60 病房调剂室工作制度 61 处方调剂操作规程 61 药剂科查对制度 63

药品拆零管理制度 63 调剂岗位责任 63

第六部分 临床药学管理 64 临床药师工作制度 64 临床药师会诊制度 64 临床药师职责 65 合理用药咨询制度 65 药学情报管理制度 65 第四部分 药库管理

药库工作制度

一．药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和供应；和化学试剂、消毒用 品的采购、供应工作。

二．在药品（库）工作的人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收 受药品回扣或其它变相回扣。

三．根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制定药品采购计划，经科主任审 批后，向药品经营企业采购药品。

四．特殊药品（包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的采购应严格按照有 关规定，凭专用印鉴卡（证）和申购单，到指定的经营单位采购。特殊药品的保管、使用应 严格按照相关规定认真执行。在药品保管上实行“五专”即：专人、专柜（库）、专账、专 册、专用处方。

五．应经常保持药品库内，干净整洁，定期通风，做到“五防”即：

防潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、低温库、冷藏库每日记录温度、湿度，发现异常及时处理。

六．药品分类码放，垛位与地面的距离应不小于10 厘米；与墙壁的距离应不小于10 厘 米，并有明确的标识。

七．药品入库时，严格按照有关规定认真进行验收核对。检查包装是否完整；有无药品 批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产品（批）质量检验报告。产品批质量检 验报告应统一、分类保管，以备查。严禁不合格药品、假药劣药进入内。

八．药品库房建立完整的药品明细账目（包括：手工账目和计算机账目），并做到账账 相符，账物相符。应定期盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。

九．管账与管物、采购与库房保管等工作分别由专人担任。各种账册、入出库单据、领 药单据等应分类妥善保管，保留三年以备查，超过保存期的账册、单据，经报主管院长同意 后，统一销毁并应有记录。十．药品库禁止非库房工作人员入内；严禁在库房内吸烟；严禁在库房做与工作无关的 事。

十一．库房内外配备齐全的消防灭火和防爆器材，有良好的通风设施。十二．药品库房划有专门的药品待检区和不合格品区，分别存放质量可疑药品和不合格 待退药品。

药品购进管理制度

一．为了保证购进药品的合法、合格，保证人民用药安全，维护企业的质量信誉。根据 《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品

经营质量管理规范》制定本制度。

二．购进药品按照可以保证药品质量的进货管理程序进行，以质量为前提，从合法的企 业进货。

三．购进药品前，采购员必须向供货企业索取加盖该企业原印章的《药品经营许可证》、《营业执照》复印件，并与供货单位签订药品质量保证协议书，协议书须标明有效期。

四．购进药品前，采购员必须对供货企业的销售人员进行资格审查，审查的内容包括： 企业法人签署的推销员委托书原件、推销员身份证复印件，证件加盖供货企业原印章。

五．严格执行《首营企业和首营品种审核管理制度》，未经审核批准不得购进。

六．购进进口药品，必须向供货企业索取该品种的《进口药品注册证》和该品种批号的 口岸药检所《进口药品检验报告书》复印件，并加盖供货方的质量管理机构原印章。

七．购进首营品种（含新规格、新剂型、新包装等）必须对药品的合法性和质量基本情 况进行审核，包括核实药品的生产批件、批准文号和取得质量标准，首次购进药品出具该批 号药品质量报告书并加盖供货企业质量管理机构原印章，审核药品的包装、标签、说明书等 是否符合规定，了解药品的性能、用途、储存条件以及质量信誉等内容，审核合格后方可购 进。

八．购进药品应有合法票据，并按规定建立购进记录，做到票、帐、货相符。购进记录 著明药品的品种、剂型、规格、有效期、生产企

业、供货单位、购进数量、购进日期等内容。购进票据和记录应保存至超过药品有效期一年，但不得少于二年。

首营企业和首营品种审核管理制度

一．为了保证经营药品的质量，严把进货质量关，防止假劣药品流入，维护医院的信誉。根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》制定本制度。

二．首营企业是指与本医院首次发生药品供需关系的经营企业；首营品种是指本医院向 某一药品生产企业首次购进的药品（含新规格、新剂型、新包装）。

三．与首营企业发生业务关系时，采购员要索取加盖供货企业原印章的《药品经营许可 证》、《营业执照》复印件，质量保证协议书。填写“首营企业审核表”经质量管理组织审核，报药品质量管理负责人批准后方可发生业务往来。

四．购进首营品种，必须要求生产厂家提供该品种的法定质量标准、生产批件、同一批 次该品种的药品检验报告单，价格批文、使用说明书原件、标签、商标注册证书、GMP 证书复印件等资料。以上资料加盖供货单位原印章外，检验报告书加盖供货单位质量管理机构原 印章。采购员填写“首营品种审批表”，经质量管理组织审核，由药品质量管理负责人批准 后方可进货。

五．必要时医院负责人会同质量管理负责人、采购员对药品生产、药品经营企业进行实 地考察，保证药品质量和经营的合法性。六．建立“首营企业”“首营品种”的质量档案。将审核批准的“首

营企业审批表”和 “首营品种审批表”及相关资料等一起作为药品质量档案保存备查。

药品采购工作制度

一.根据相关的法律法规的规定，医疗机构中使用的药品、医疗用消毒剂和所用的试剂 应由药剂科负责统一计划、采购和供应，其它科室不得擅自购销药品等。

二.药剂科应当指定专人负责采购工作，其他人员未经允许一律不得购药。采购人员任 职依据规定要求应定期轮换，原则上任期为2 年，最多不应超过3 年。

三.医疗机构采购工作要符合当地政府的药品集中采购要求。药品采购计划及品种，应 依据国家、地方和本院的《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录并 结合临床需要制定。四.采购人员要严格自律，严禁以任何形式索取、收受各种形式的回扣，所收各种礼品 等应及时登记上缴，不得私自留用。

五.药品采购必须从有资质的正规的药品经营企业购入，应将有业务关系的经营企业和 业务人员的资质（如：企业三证等）备案，并应相对固定。

六.凡临床需要使用《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录外 的药品或新药时，必须由临床科室主任提出书面申请，经药事管理与药物治疗学委员会审批 后方可采购，采购员不得自行决定。

七.特殊管理药品的采购必须严格按照相关法规和规定执行。

八.临床特需或急救的一次性购入药品，应当由临床科室主任申请填写特需申请表（格 式由各医疗机构自拟），经科主任签字，药剂科主任同意，医务科批准，经主管院长批准； 由采购员按照申请表中的申请量购买，如是短效期的，或购入量较多时，应当酌情分批次购 入，避免因患者病情变化，改变用药时所造成的积压和浪费。

药品采购岗位责任

一．在药剂科主任的领导下，负责药品和医疗用消毒药品和化学试剂的采购工作。

二．应自觉遵守相关的法律法规，廉洁自律，严禁收受药品回扣,收到的礼品应及时上 缴。

三．加强资金的合理流动，计划采购，不准采购“三无”药品；必须从正规主渠道购进 药品。

四．建立短缺药品登记薄，积极组织对抢救急需药品的采购供应，以保证急救抢救治疗 的需要。

五．应及时与药库保管员和各调剂室的负责人沟通，了解掌握药品供应、药品质量和供 应质量等情况。

药品验收和保管工作制度

一．药品入库时，药库保管员应对照药品采购计划、进货单和有效凭证，认真核对货品 包装上的药品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、有效期、供货企业；内外包装有无 破损、外观有无异常；有无产品合格证、产品批检验报告。所有项目符合要求，方能放行入 库。

二．验收合格后，及时将进货单据等，整理签字，交采购员登记入账，打印出药品“入 库单”后将“入库单”和随货的“产品合格证”、“产品检验报告”一起归档保存以备查。

三．药品入库后及时归类入位。药品摆放时将药品标签或标有药品名称的一面朝外。

四．药库保管员应经常检查药品质量情况和药品效期，调整近效期药品，遵循近期药品 先出原则。

五．每月底盘点库存，核对药品账目，发现问题应及时报告，查出原因。

药品验收保管岗位责任

一．在药剂科主任的领导下，负责各级药品库药品的保管供应工作。二．严格遵守各项法律法规和操作规程，不断提高专业技术和管理水平。

三．对药品实行按药品性质、剂型分类管理，定位存放保管；特别是加强对特殊药品的 管理。保持库房内通风干燥，防止药品变质失效。四．根据药品库存和使用情况，制定药品采购计划。

五．建立药品分类明细账，定期对库存药品盘点，并做详细登记。六．对入库药品应认真验收登记，填写药品验收及入库单。对不符合要求的药品应拒绝 入库。发现差错及时查对。建立有效期药品登记薄。药品出库单，药品缺药登记本。

七．危险药品应入危险品库，不得与其它药品同库存，危险品库应配备灭火器等消防器 材。

八．保持库内干净整洁，不得在库房内做与保管工作无关的事情，不得将非库房人员带 入药库。

药品检查验收管理制度

一．从事质量检查验收人员，须具有药师以上技术职称，持证上岗。二．验收药品必须在库房内划定的“待验药品区”进行。三．验收内容包括：核对凭证、内外包装及标识检查，药品外观质量检查。

1．核对凭证、供货单位、品名、规格、生产企业等。

2．外观质量检查，根据药品剂型、类别，参照《药品质量验收细则》进行检查。

3．检查包装是否牢固、标识印字是否清晰、内容是否齐全、证件包装是否有产品合格 证。

4．检查中小包装是否牢固、标识印字是否清晰、内容是否齐全，标签或说明书上是否 有药品通用名称、规格、成分、生产企业、批准文号、产品批号、生产日期、有效期、适应 症或功能主治、用法、用量、禁忌、不良反应、注意事项及储存条件等内容。

5．检查外用药品包装的标签说明书上有规定的标识和警示说明；处方药和非处方药的 标签、说明书上有相应的警示语和忠告语，非处方药有国家规定的专有标识。6．验收药品必须在24小时内完成。

四．验收首营品种，应有该批药品的质量检验报告书。

五．进口药品验收时，应凭盖有供货单位质管机构原印章的该品种《进

口药品注册证》 和该品种批号《进口药品检验报告书》的复印件验收。并检查其包装的标签应以中文注明药 品的名称、主要成分以及注册证号，并有中文说明书。

六．凡验收合格入库的药品，由保管员入合格药品库。验收不合格的药品，验收员拒收，通知采购员办理退货。

七．验收员做好购进和退回“药品验收记录”，结论准确、不缺项并签字。药品验收记 录保存至超过药品有效期后一年，但不得少于三年。

药品储存保管管理制度

一．保管员应具有药学专业技术职称持证上岗。

二．有适宜药品分类管理和符合药品储存的库房，具有符合规定要求的安全措施。

三．保管员凭随货同行票负责购进药品接货，并将其放入待验区，核对品名、数量等内 容，通知验收员验收。

四．验收合格后，保管员办理入库手续。对货与单据不符、质量异常、包装不牢固或破 损、标志模糊等情况，有权拒收并报告药房质量负责人。

五．保管员接到不合格药品停售通知后，立即将外观质量不合格药品、到效期的药品存 放于不合格药品库，并单独建卡；将包装不合格的药品存放在退货区，并通知采购员办理退 货。

六．搬运和码放应严格遵守药品外包装图示标志的要求，规范操作，严禁倒置，怕压药 品应控制码放高度。

七．药品码放应有一定距离。药品与墙、屋顶（房梁）的间距不小于30 厘米，与散热 器或供暖管道的间距不小于30 厘米，与地面的间距不小于10 厘米。

八．药品按批号码放，按批号发货，先进先出，近效期先出。九．储存药品实行色标管理，待验药品区、退货区为黄色；合格品库区为绿色；不合格 品库区为红色。

十．做好库房温湿度的检测和管理。（每日检测并记录“温湿度记录表”，根据具体情 况和药品的性质及时调节温湿度，确保药品储存安全。）

十一．保持仓库的干净整洁，做好防尘、防潮、防霉、防污染、防虫、防鼠和放火工作，保证在库药品的安全。

药品摆放管理制度

加强药品陈列的管理，使药品陈列规范化。根据《药品管理法》、《药品管理法实施条 例》、《药品经营质量管理规范》制定本制度。一．货架摆放的药品必须是经验收合格、质量包装符合规定的药品。二．按药品的品种、用途、分类摆放。摆放时要做到药品与非药品分开；内服药与外用 药分开；性能相互影响或易串味药品分开；标签放置准确，字迹清晰。

三．凡质量有疑问的药品，一律不予摆放销售。四．拆零药品存放于拆零专柜，并保留原包装的标签。五．到效期药品及时下架。

六．药品摆放做到整齐美观、摆放储存药品的货柜须保持清洁卫生。

七．对所摆放的药品不定期检查，发现问题及时下柜，并报药房质量负责人处理。

药品养护管理制度

一．养护员应具有药学专业技术职称持证上岗。

二．养护员负责检查库存药品的储存条件，指导保管员对药品进行合理储存。

三．对陈列药品每三个月进行养护检查，重点养护品种每月养护一次（终点养护品种目 录后附），发现问题及时上报药房质量管理负责人。

四．养护员在检查中发现由疑义的药品，立即下架，放入专柜，挂暂停发货黄牌，质量 管理员进行复检，复检合格后方可销售。复检确认不合格的药品，做退货处理。

五．调剂室和库房内要设干湿温度计，做好温湿度的检测和管理，每日上午9：00 下午 2：00 各一次定时对调剂室、库房、温湿度进行记录。如调剂室、库房温湿度超出规定范围，应即时通风、防潮、避光、降温等养护措施，做好养护记录，确保药品质量。六．到效期药品，养护员及时将药品下架。

药品出库复核制度

为了加强药品质量管理，严把入库质量关，保证经营药品质量。根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》制定本制度。

一．按照规定，出库坚持“按批号发货”的原则。做到先进先出。

二．出库前检查药品包装是否完整，是否符合先观的质量规定。三．效期在一个月内的药品不得出库。

四．发现问题及时向药房质量负责人汇报，防止假劣药品流入调剂室。第五部分 调剂室管理

门诊调剂室工作制度

一．从事调剂工作的必须是药学专业技术人员。

二．药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床 诊断。

三．遇有药品用量用法不妥或有其他不适应用药情况时，由配方人员与医师联系更正后 再行调配。

四．认真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出 五．麻醉药品、精神药品按照医院的相关规定办理，处方使用专用处方，处方量应符合 处方管理办法的相关规定。

六．处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应经另一 人核对，或由发药人核对。处方调配人及核对检查人，均须在处方上签字。

七．药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的药品应当注明用法用量。发药时 必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事项。八．急诊处方应优先调配。

九．做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁。

十．调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，并按固定地点放置。用具使用后 立即洗刷干净，放回原处。

十一．其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动。

中药房工作制度

一．从事调剂工作的必须是药学专业技术人员。

二．药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床 诊断。

三．遇有药品用量用法不妥或有其他不适应用药情况时，由配方人员与医师联系更正后 再行调配。

四．配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不 得估计取药。中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明。

五．认真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出 六．处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应经另一 人核对，或由发药人核对。处方调配人及核对检查人，均须在处方上签字。

七．药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的药品应当注明用法用量。发药时 必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事项。

八．做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁。

九．调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，并按固定地点放置。用具使用后 立即洗刷干净，放回原处。

十．其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动。

病房调剂室工作制度

一．从事调剂工作的必须是药学专业技术人员。

二．由高年资（四年以上）药师对医嘱，审核后的医嘱方可进行调剂，遇有用药不适宜 情况是，由审方人员与医师联系，更正后再行调配，审方人员应将用药不适宜情况进行登记。

三．审核后的摆药单方可进行调剂，调配完成后的由另一药师进行核对后方可发药，摆 药单由调剂人和核对人员双签字。

四．配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，禁止用手直接 接触药物。

五．认真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出。六．含有“麻醉药品”、“精神药品”、“医疗用毒性”药的处方调配按“麻醉、精神、医疗用毒性药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。

七．做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁。

八．认真做好药学服务工作，及时与临床科室及医护人员沟通，通报药品供应情况和介 绍新药。

九．调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，并按固定地点放置。用具使用后 立即洗刷干净，放回原处。

十． 其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动。

处方调剂操作规程

我院已于2010 年4 月全部完成了系统切换，安装了合理用药软件，根据新系统程序并 结合合理用药软件的使用，现修订处方调剂操作规程如下。一．门诊处方的调剂

1．具有药师以上专业技术资格人员负责处方审核、核对、发药及安全用药教育。

2．药师应当结合合理用药软件对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：

（1）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验机结果的判定

（2）处方用药与临床诊断相符性（3）剂量、用法的正确性（4）选用剂型与给药途径的合理性（5）是否有重复用药现行

（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌（7）其它给药不适宜情况

3．调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；

查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。发 出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。

4．门诊医生开具的麻醉药品和精神药品处方应当符合处方管理办法中对麻醉药品和精 神药品处方量的要求。

5．药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重 新开具处方。

6．药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并记 录，按照有关规定报送。

7．发出药品应按照说明书或者医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包 括每种药品的用法、用量、注意事项等并耐心解答患者提出的问题。

8．药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。二．急诊处方的调剂

1．具有药师以上专业技术资格人员负责急诊处方审核、核对、发药工作。

2．药师应当按照门诊处方审核制度中的要求对急诊处方进行审核。3．药师应对急诊处方优先进行审核，并优先发药。

4．在抢救紧急情况下，药师可在急诊医生未开具处方情况下先行给付抢救用药，待抢 救结束后由急诊医师补开处方。

5．除抢救药外，药师对急诊处方进行审核后，认为处方存在用药不适宜时，应电话通 知处方医生，请其确认或者重新开具处方。

6．药师发现急诊处方中存在严重不合理用药或者用药错误，应及时电话通知急诊医师 对处方进行修改，必要情况下可先发药后再由值班医师对处方进行修改。

7．发出药品应按照说明书或者医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包 括每种药品的用法、用量、注意事项等并耐心解答患者提出的问题。

8．急诊医师开具的麻醉药品和精神药品处方应符合急诊处方用量的要求。

9．药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。急诊调剂的麻醉药 品和一类精神药品处方应由麻醉药品专职管理人员核对后在处方背面签字确认。三．住院摆药单的调剂

1．由高年资药师（4 年以上）负责住院用药医嘱的审核。2．药师根据合理用药软件的提示对用药医嘱进行审核，对合理用药软件中的提示进行用药合理性的分析，必要时应结合患者实际情况（如年龄、妊娠期、哺乳期、肝肾功能等）对患者的用药尽心审核。3．麻醉药品和精神药品处方根据门诊处方审核标准进行审核。麻醉药品和精神药品用 量应当符合处方管理法的规定。

4．药师对医嘱进行审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或 者重新开立医嘱。

5．药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应 当记录，所有不合理用药干预情况应当留有记录。

6．药师在完成医嘱审核调剂后，应当在医嘱单上签名或者加盖专用签章。

药剂科查对制度

调剂药品应当按照“四查十对”的要求，认真查对。一．查处方，对科别、姓名、年龄； 二．查药品，对药名、剂型、规格、数量； 三．查配伍禁忌，对药品性状、用法用量； 四．查用药合理性，对临床诊断。

药品拆零管理制度

一．为满足临床患者的药品需求，根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药 品经营质量管理规范》制定本制度。

二．配备拆零工具，剪子、酒精棉球、瓷盘、拆零药袋，保持拆零用具的清洁卫生，并 有将拆零药品集中专柜存放。

三．拆零前，对拆零药品须检查其外观质量，凡发现质量可疑及外观性状不合格的药品 不可拆零。

四．拆零药品出售时必须使用洁具点数，装入卫生药袋，并注明品名、用法、用量、有 效期。五．拆零后的剩余药品，应集中存放于专柜，保留原包装说明书，直到售完为止。

调剂岗位责任

一．主要负责各药房的处方调配和病房医嘱用药的摆发工作。二．必须严格遵守各项规章制度和操作规程，做到“四查十对”。三．调配处方时，应认真核对处方内容，尤其是药品名称、规格和剂

量。

四．对错误的和不规范的处方，应拒绝调配。应及时与处方医生联系，说明错误原因，进行更改，处方医师应在更改处签名。

五．药品发出前应经过二人核对检查调配品种、数量、药品标示、包装质量等，调配人 与核对人均须在处方上签名后方可发药。六．调配人员发药时应主动向病人或其家属交待药品用法及注意事项。

第六部分 临床药学管理

临床药师工作制度

为了进一步加强临床药学工作的管理，促进我院临床药师制度的发展，根据“河北省卫 生厅关于开展临床药师制试点工作的通知”的要求，我院建立临床药师工作制度。

一．临床药师由高等医药院校临床药学专业或药学专业大学本科以上学历，通过临床药 师专业规范化培训并经考核合格者担任。二．临床药师应当以服务患者为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循 证医学原则，积极参与临床合理用药工作。三．临床药师应当参与临床药物治疗方案设计、实施与监测，重视临床用药的理论总结 和用药实践经验的累积。

四．定期（每周至少三次）参加临床查房、会诊和病例讨论，参与危重患者的救治和药 物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。五．深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；负责收集、整理和核实ADR 报告并及时上报。

六．指导临床医护人员合理使用药品、管理好药品；为临床提供最新实用的药品信息和 药物咨询服务，宣传合理用药知识。

七．协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息。

八．结合临床用药，开展药物评价和药物经济研究。

九．临床药师必须坚持面向临床，为患者和临床服务的宗旨，虚心向临床学习，经常与 临床医护人员沟通和交流，使其真正成为医疗团队的一员。

十．注意了解和收集国内外药学和临床用药最新发展动态，加强药学和临床医学的理论 学习，不断总结工作经验，提高自身业务水平。十一．定期向药学部门领导汇报参与临床用药和临床药品使用管理情况；向药学部门的 药学技术人员通报临床用药情况和趋势，以便于相关科（室）掌握临床用药动态，保证临床 安全合理的药品供应。十二．临床药师下临床的各项工作，都应有详实的工作记录和相关的工作报告，并分类 建档保管。临床药师会诊制度

为了加强临床药学工作的规范化，明确临床药师会诊中的指责、责任，特制定临床药师 会诊制度。

1.临床药师接到医务科或专科提出的会诊通知后，全院会诊按时到位，急救会诊10 分 钟内到位，一般会诊当日完成。

2.药师参加会诊时应认真阅读病例，全面了解患者病史、用药史概要以及问诊情况等。

3.临床药师应根据患者的实际情况针对患者的用药问题提出意见。药师承担责任是提供 抢救治疗用药方案，经会诊组讨论通过后方可执行。会诊结束后临床药师应认真填写临床药 师临床病例讨论、会诊纪律表。

4.如医院现有品种不能满足患者用药需要时临床药师应立即汇报药剂科主任协调解决。

临床药师职责

一．在药剂科领导下，以病人为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循 证医学原则，积极参与临床合理用药工作。二．定期参加临床查房、会诊和病历讨论，参与临床药物治疗方案的拟定与实施，对药 物治疗提出建议。

三．深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；重视临床 用药的理论总结和用药实践经验的累积。四．认真做好药品不良反应监测工作和血药浓度监测工作，并有详细的工作记录和报告。

五．为医生、护士和患者及其提供药物咨询服务，和正确给药、用药知识。当前重点要 为临床做好抗菌药物、抗肿瘤药物、肠外营养药物等的合理用药服务工作。

六．及时有效地收集和评估临床医生、护士和患者对药学服务的效率、质量评价、意见 的反馈,并组织持续改进。

合理用药咨询制度

为促进我院临床合理用药，保障人民群众用药的安全性、经济性、有

效性，避免和减少 药物不良反应，提高患者的合理用药知识水平，现制定本制度。

一．药剂科在门诊药房设立用药咨询窗口，由值班药学人员负责对患者进行临床用药咨 询，对患者提出的各种用药问题进行解答，并在发药的同时对患者进行用法用量等的必要的 用药指导。

二．药剂科在临床药学室设立专门的用药咨询电话，解答患者、医师以及护士等人员对 药物使用等各个方面的问题，提供用药指导。三．建立咨询记录(时间、问题、解答、解答时限、参考资料，尽量留患者的资料、电 话、需求等)。

四．药剂科安装专门的合理用药软件，资料室定期收集药学人员药物咨询所需的资料，以便对咨询者提供最完善的服务。

五．由临床药学室定期出版“药讯”，及时通报有关药物的知识。六．每年度对咨询情况进行汇总分析，找出咨询者需求或药学人员需注意的问题等。并 写出文字材料或论文，报有关部、室。

药学情报管理制度

一．医院药学情报工作，对开展临床药学、科研、药物咨询、情报反馈等工作起着重要 的作用。药剂科应配备药师1~2人对药学情报进行收集和管理以及必要的设备和设施。

二．负责药学情报的人员，负责药学情报资料的管理、收集、筛选、分类资料等工作。

三．药学情报室应备有各种药学图书、各类药学期刊杂志、药政法规、药品说明书等。

四．药学情报室应配备能够上网的电脑，以便于从互联网下载最新的资料。

五．随时收集临床的药物使用情况，如各种药品的疗效评价、不良反应、配伍禁忌及采 取相应的措施等，作为临床用药的第一手资料。六．药师对资料必须经过筛选，以保证药学情报的准确性和可靠性。七．各类图书、资料要有专人管理，详细记录，并严格借阅制度。在一般情况下，只限 室内阅览。

第二篇：二甲医院评审资料

二甲医院评审资料 一依法执业管理 1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格 者不能单独排班）。4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？ 5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？ 二．医疗质量持续改进管理 1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规 章制度和岗位职责汇编》 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度 三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范 3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等 四.医疗安全管理 1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件 5）、抗菌药物分级管理相关文件、科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本 8.科室消防安全制度及培训记录本 9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。五.医院感染管理 1.医院感染管理规范

2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3.科院感管理小组组成及分工职责、活动记录 4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本 6.输血及不良反应登记本 7.传染病登记本 8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本 六.科室医疗技术准入管理 1．科室一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料 3．成武县人民医院新技术、新项目管理资料 4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）5.科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫生厅卫生部批准的技术项目）(2)新技术、新项目临床应用管理办法

第三篇：二甲医院评审

二甲医院评审

临床科室必备资料目录

一.依法执业管理

1.医疗卫生法律法规（医院下发）

2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）

3.科室人员排班表存档 ：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）

4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？

5.临床技术操作规范 ：统一购买、印刷？

二.医疗质量持续改进管理

1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》

2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》

3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料

4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等

5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等

四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、***科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件 5）、抗菌药物分级管理相关文件 3）、***科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本

9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。

五.医院感染管理 1.医院感染管理规范2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本 6.输血及不良反应登记本 7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本

六.科室医疗技术准入管理 1．科室一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料3．县人民医院新技术、新项目管理资料4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）

5.科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫 生厅、卫生部批准的技术项目）(2)新技术、新项目临床应用管理办法

(3)科室临床新技术新项目申报材料：(4)各专业技术项目资料

七.各种病例讨论记录：制度见：《规章制度和岗位职责汇编》 1危重病人抢救记录本 2疑难病例讨论记录本 3术前讨论记录本｛手术科室｝ 4会诊记录本5死亡病例讨论记录本｛必须有2010年至今内容｝ 6.科室医师交接班记录本八.科室继续教育：进修、培训等（含医院、科室三基培训及考核资料）1．科室在职教育培训计划、要求、考核 2．科室培训资料、课件3．科室业务学习记录本、政治学习记录本：含医疗法律、法规学习、三基考试资料等4.2010年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执行情况登记本 九.抗菌药物管理

1、抗菌药物临床应用指导原则

2、抗感染药物临床应用指南

3、自治区抗菌药物临床应用管理规范

4、抗菌药物合理使用记录本（1）XXX科抗菌药物合理使用管理小组

（2）抗菌药物合理使用管理小组工作职责（3）XXX科抗菌药物合理使用管理规定（4）医院抗菌药物分级管理制度（5）****年抗菌药物分级管理品种目录（6）关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政【2009】 38号）（7）医院关于抗菌药

物合理应用的管理措施

5、抗菌药物合理使用培训和考试试卷十.科室计划、总结、目标管理1．院科两级目标责任制：科室工作计划、发展规划、总结资料如：2010年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告；科室目标管理责任书及考核结果 2．科室报告：科室向医院、医务科部门的报告及回复 3.科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意图

4．科务会记录本5.科室物品、药品、器械管理制度 十一.医疗服务行为、医德医风1.医院服务规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况 2医院满意度调查情况 3科室优质医疗服务项目 4．便民服务措施十二.医务科的医疗管理通知

1．医师定期考核管理办法及自治区医师定期考核管理办法实施方案2．二级医院评审标准3.***年医疗质量万里行实施方案 4.麻醉药品、精神药品目录 5.医院关于合理用药的相关管理制度 十三.院内文件1.医疗质量管理行政文件｛包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．党支部文件4.统计数据管理：如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等十四.临床教学管理1．临床教学管理制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2．科室临床教学计划、培训、要求、考核

3．实习生讲座 4．教学总结 十五.传染病管理 1．传染病记录本2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规

定病种临床路径 2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：

一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减

二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规定病种临床路径

2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：

一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减

二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。

三、制度建立后，科室要全体动员，分工明确，抓紧时间熟悉、背诵并运用到日常工作中去！

第四篇：医院二甲评审护理部必备资料小部分

医院二甲评审 护理部 必备资料小部分

目录

 医院等级评审中各科护士长必备资料  护理质量检查考评制度  护理工作会议制度  护理人员继续教育制度  护理人员考核制度  护理安全管理制度  护理会诊制度  护理病例讨论制度  导管脱落质量管理制度  皮肤压伤登记报告制度

医院等级评审中各科护士长必备资料

一、护士长必备资料

1.护士长制定本科室长期护理规划，有科内计划及工作总结。

2.护士长定期有对科内中长期护理规划工作落实中存在的问题与缺陷进行追踪分续改进护理工作的实例或数据证明。3.各科建立护士岗位责任制，有岗位责任和工作规范。

4.科室对责任制护理工作有自查、分析、整改记录（每季度一次）。5.科护士长对护理管理目标及护理质量有评价与分析。

6.护士长制定本科室《护理常规》，可操作、适用，有修订。有病区护士培训包括《护理常规》、临床护理技术操作规范》、《基础护理操作技术》、《护理工作应急预案》、《护理核心制度》，对落实情况有检查资料，有分析、反馈及整改。7.护士长定期调查病人满意度并分析结果，有持续改进有成效的资料。如不低等材料。8.科护士长制定的《护理常规》中有《专科护理》内容，并对科室护理人员 9.科室有开展新项目、新技术相应的专科护理常规培训记录。

10.科室对病区护士有培训考核记录（包括修订后的 护理规章制度、护士常规）。11.科护士长有对护理人员关于护理管理制度专项考核登记。12.科护士长有对护理人员关于《永昌县二院护理人员管理制定》、岗位考核记录，要与绩效考核挂钩，每月将考核表交护理部。

13.科护士长有对护理人员关于《护理人员执业准入制度》培训考核记录。14.《护理人员职业防护制度》、《医疗锐器伤的防护》 15.科室设有个人防护用品配备。

16.护士长对护士工作中自身防护和自身保健情况有记录。

17.护士长定期对护士严格遵守操作规程，护理常规执行情况有没有嫉妒，可提供工作持续改进的实例或数据说明。18.护士长实施弹性排班，病区有护理人员排班，分工做。19.护士长有紧急状态下护士人力调配方案，有紧急调配护士记录。20.责任护士选定必须符合护士能级水平。

21.护士长做好护理人员调配记录，体现调配是由。如：工作量大，重大车祸等情况人员调配。22.护士长必须有护理人员科室间援助工作记录。

23.护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容。24.科室有护理应急预案演练记录。25.科室有各护理岗位说明书。26.科室有护理人员绩效考核方案。27.科室有绩效方案征求意见记录。28.科室有病区绩效分配明细表。

29.护理人员有外出进修、会议、学习培训登记、小结。30.患者的护理级别与病情相符，并有相应的级别标示。31.科室对分级护理制度培训考试有记录。

32.护士长对病区分级护理制度进行定期检查、对存在的问题及时改进。33.病区护理质控记录（有关于分级护理专项检查）。34.科室每月上报优质护理开展情况、医院每月对优质护理 35.科室有优质护理专项考核记录、体现持续改进。36.科室根据各专业特点、有细化、量化的实行整体责任 37.科室根据各专业符点制定落实责任制整体护理工作。38.科室有责任护理分配方案。

39.科室定期进行优质护理服务满意度调查（患者、医院 40.科室制度责任护士一日工作流程、工作内容。41.填写患者健康教育护理记录单、责任护士对分管病人 42.护士长对病区责任制整体护理的定期检查情况。43.科室有培训、考试考核记录（危重患者理论和技术 44.科室有护理人员技术档案。

45.科室有《危重患者护理常规》、《护理工作制度、工作评估、安全护理制度、措施》、《病重（病危）患者评估

告与管理办法》、《患者追床与跌倒防范、报告及伤情认识。46.科室有考试考核记录（危重患者护理及工作流程、47.危重患者有《病重（病危）患者评估与护理记录单

48.手术室制定手术期护理常规、《评估制度》、《围手术期护理流程》。

50.对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工作，《宣教记录》、《手术后健康宣教记录》。51.科室对手术患者执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程。52.护士长有围手术期护理质量检查、督导记录。53.科室有《医嘱查对本》。

54.护士长对护理人员临床工作制度执行情况有记录、分析、改进措施。55.科室有常用仪器、设备和抢救物品管理制、《急救车管理制度》。56.科室对护理人员仪器操作培训考核有记录。57.科室有医疗设备故障应急预案。58.科室有仪器设备故障应急预案演练记录。59.各病区有针对疾病的健康教育宣教材料，并及时更新内容。

60.个性化健康教育讲解、心里疏导、出院指导（落实整体护理计划单）。61.科室开展为患者提供健康教育的方式有多种，（如健康课堂、多媒体）.62.科室走廊壁挂文字宣传与图片、健康教育宣传卡片等。63.护士长对病区护理人员有关于健康宣教方面的培训、考核记录。64.护士长有健康教育的督导检查记录。65.护士长负责病区护理文字培训与考核记录。66.科室有护理查房、病例讨论、护理会诊记录。

67.科室对不良事件及时上报。有针对护理不良事件案例成因分析、进行制度修订，流程完善。68.科室定期有对护理人员进行安全警示教育，有不良事件相关培训。69.科室有“不良事件病案成因分析”书面总结。

70.科室重点对口腔护理、静脉输液、各种穿刺、鼻饲等常见技术操作处理流程进行培训考核，有记录。71.护士长定期有护理操作技术考核记录。

72.科室有落实临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范，条例或数据。

73.科室有重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、应急预案）培训、考核、演练记录。74.相应科室配有锐器盒、手套、隔离衣、防护镜等防护用品。

二、手术室必备：

75.手术室有对护理人员进行手术室各工作区域功能及要求的培训，考试。

76.《手术室管理制度》、《手术室护理工作制度》、《手术室护士岗位职责》、《手术室配合常规+仪器使用常规》。77.手术室有对手术室护士培训计划，有培训记录及考核记录。78.手术室有对手术室护理人员分配表。

79.手术室有对手术室人员信息表《工作经历2年以内护理人员数占总数17%，则2年一内护士占总数的38.7% 80.手术室有新进护士岗位培训计划及落实记录。

81.手术室根据护士层次制定手术室护士培训方案和培训计划。82.手术室护士长有手术室新聘护士培训考试资料。83.手术室护士长定期进行质量检查，有追踪和评价。

84.手术室护士长制定《手术患者交接制度.》、《接手术患者入手术室流程》、《手术安全检查制度》、《手术安全检查表》、《术中安全用药流程与规范》、《手术患者标本管理制度》、《标本存放送检制度》、《手术室病理标本交接本》。

85.手术室有（手术患者交接记录本）、麻醉药品，第一类精神药品管理制度》、有毒麻药品管理登记本、《高危药品临床使用管理办法》、手术清点记录单、《手术室应急预案》。86.手术室有手术室护理应急预案演练记录。87.手术室有手术室护士培训考核记录。88.手术室护士长制定手术室感染预防与控制管理制度、《手术室感染管理》、《手术室卫生清洁制度》。89.护士长有手术室工作人员培训，考核记录（制度、标准、履职要求）。

90.手术室有《消毒灭菌管理制度》、《医院消毒药械管理制度》、《一次性物品的管理制度》、《医院感染管理与消毒隔离制度》、《医务人员手卫生与监管管理制度》、《医务人员职业安全防护制度》。91.手术室有个人防护用品清单。

92.手术室有护理质量检查分析记录（制度执行、手卫生等）.三、消毒供应必备：

93.供应室有消毒无菌设备。

94.供应室有个人防护用品配备清单。

95.供应室有洁污区分开流程规定、履职要求，有护理人员培训考核记录，做到熟练掌握等。96.供应室制定供应室职业防护要求。97.供应室护理人员分布表。

98.护士长有供应室护士业务技能培训考核记录。

99.供应室有水电气设备使用登记、行政科维修单、供应室医疗设备工作状态记录。

100.供应室制定《供应室工作制度》、《供应室工作流程》、《供应室应急预案》、《供应室有关科室的联系制度》。101.供应室人员认真落实《供应室工作制度》、《供应室工作流程》、《供应室应急预案》定期培训，熟练掌握。102.供应室制定《供应室服务质量调查表》、并每月有调查，有改进。

103.护士长对规章制度及工作流程的不同时间版本，修订内容和时间加注标注。104.感染科及供应室有《供应中心清洗消毒灭菌效果监测要求》文件。105.护士长提供医院感染监控小组名单及专人负责质量监控。106.供应室有监测追溯记录。

107.供应室护士长制定本供应室工作人员在职继续教育。108.供应室护士长定期对护士进行培训，并有考核记录。109.供应室护士长有培训疏导、质量检查及持续改进方案。

四、新生儿科必备：

110.儿科制定《新生儿工作制度》、《新生儿岗位职责》、《新生儿护理常规》、《新生儿专科护理规范》、《新生儿应急预案》。111.护士长对新生儿病室工作人员应对突发事件能力有考核记录。

112.护士长对新生儿病室工作制度、岗位职责和护理常规的不同时间版本，修订内容加注标注。113.护士长定期开展护理应急预案演练，并有记录。

114.科内有护士培训考核记录（包括《新生儿工作制度》、《新生儿岗位职责》、《新生儿护理常规》、《新生儿专业技术规范》、《新生儿应急预案》）。

115.护士长定期检查新生儿室护理质量（工作制度，岗位职责，护理常规，专业技术）有工作持续改进的实例或数据证明。116.护士长对科室护士制定定期专业理论与技术培训、考核，并有记录。117.护士长提供证明：1名护士负责≤6名普通患者或≤3名重症患者。118.护士长定期按工作年限或职称分层培训并有记录。

119.护士长对新生儿病室护理人员能力实施督查与评价，有执行记录。

120.护士长提供责任护士管理新生儿和普通患儿的记录证明：（如护士排班、分工表）等。121.儿科制定《重症新生儿室护理常规》、新生儿室护理质量检查标准、《新生儿制度》等。122.护士长制定科室护士培训计划、培训记录（关于新生儿安全管理制度主要内容与履职要求）。123.新生儿室建立温湿度监测登记薄。

124.护士长定期检查新生儿室护理质量，并有持续改进记录。125.护士长有新生儿护理质量考核的数据与实例，并体现持续改进。

126.制定有关新生儿暖箱、新生儿奶具规范的规定。（《新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范》、《蓝光箱消毒规范》、《配奶间工作制度》）

127.护士长对病区护士培训，有考核记录（手卫生规范、隔离措施与履行）

护理质量检查考评制度

1、护理质量检查考评工作由护理部与护理质量控制委员会成员共同负责。

2、护理部不定期到各病房和科室进行随机抽查，对全院护理质量每月进行一次全面的检查考评，按每月质量检查结果进行奖惩，并与当月奖金挂勾。

3、医院护理质量控制委员会成员每月联查一次，每季度进行综合评价一次，对存在的问题进行原因分析，并提出改进意见。

4、护士长对每班进行检查，做好事先控制、环节控制和终末控制，科室的护理质控小组成员每月活动一次，发现问题及时纠正，定期对本病区的护理质量进行评价

5、护理部定期召开护士长例会，总结本月质量检查情况找出不足，定出改进措施。

护理工作会议制度

1、护理部主任参加院周会。

2、护士长例会每月1—2次，遇有特殊情况随时召开，由护理部主任主持，各科护士长参加，总结布置护理工作。

3、护理专题会议每年召开1—2次。质量控制研讨会每月一次，护理差错总结会每季一次。

4、各科护理人员会每周一次，由护士长主持，传达护士长例会精神，总结上周护理工作质量，表扬好人好事，根据护理部及科室工作安排，布置下周护理工作重点。

5、晨会：本病区全体医护人员参加，夜班护士报告病人情况并进行交接班。

6、公休座谈会：由护士长召开，病人代表参加，每月一次，听取并征求病人及陪属意见，改进工作。

护理人员继续教育制度

（一）岗前教育

1．新分配、调入的护理人员，需经过培训后方可上岗。培训内容：医德医风、护士行为规范、医院各项规章制度、基础护理和中医护理理论、基本技术操作、岗位责任制等。

2．新进护士独立上岗前由有经验的护师以上的人员带教3－4周，经考核能胜任本职工作后方可独立值班。3．新任护士长上任前需经过护理管理知识的学习后方可上任。

（二）继续教育

1．各级护理人员的继续教育在护理部的统一安排下进行，培训后有考核、有鉴定、并记入技术档案。

2．在岗护理人员必需进行有计划地在职培训，采取自学、统一组织学、送出进修培训等多种方法进行，以提高理论知识、技术水平、工作能力和工作技巧。

3．对各层次人员的培训

（1）对护士、护师的培训：

对护士、护师重点从抓三基入手，巩固医学基础理论及护理知识，熟练掌握基础护理及护理技术操作，并能顺利配合抢救。要达到学习中医理论半年的时间，护士学习100学时以上。

（2）对主管护师的培训

①中医理论的培训，凡在病房、急诊科工作的主管护师，要达到学习中医理论一年以上的时间。

②参加学术交流和各科专业学习班，有条件时，送到外院进修学习。

③鼓励参加各类外语学习班，达到借助字典阅读专业外文资料。

④培养科学管理能力，提高临床教学水平，并能总结经验和撰写论文，每年交l—2篇与本专业有关的论文。

⑤参加护理业务查房，不断给予学习和带教任务，每次讲课内容新颖丰富。

（3）对护士长的培训

①学习护士长应具备的条件、素质、业务水平、管理能力和怎样处理好各个方面的关系。

②为了提高护士长的业务水平及管理能力，利用每周一次的护士长例会学习护理杂志及有关内容，组织好护士长的业务查房，督促认真读书学习。

③举办护士长管理学习班，请知名的护理老前辈来授课，争取达到科学化管理水平。

护理人员考核制度

1、护理部每年对全院护理人员进行理论考试1—2次，技术考核1—2次，成绩纳入技术档案，对成绩优异者，给适当奖励，差的适当惩罚，并督促其学习，直到成绩合格。

2、护理部定期对护士长、主管护师、护师、各班护士岗位职责进行检查考核，不定期对各科护理人员的技术操作进行抽查考核，成绩记入业务档案，根据不同的成绩分别给予表扬、鼓励或奖励、批评等措施。

3、护士长对本科护理人员每月进行技术操作和业务理论知识的考核，根据情况制定业务学习计划和内容，并将考核成绩进行记载，采取奖惩措施。

4、护理部对护士长每年进行一次绩效考核。

护理安全管理制度

一、定期对护理人员进行法制和护理安全教育，增强护理安全意识，防止差错事故。

二、建立健全各项规章制度，完善各项技术操作规程，落实各项各类人员岗位责任制，加强护理工作的事先控制。

三、护理部每月对护理质量进行一次检查，讨论分析护理工作中出现的差错事故，提出处理意见，及时纠正出现的问题。每季召开一次质量管理会议。

四、严格执行查对制度和差错事故登记报告制度。定期召开分析会，分析出现差错事故的原因，定出改进措施并视情节轻重给予必要的处分，减少和杜绝差错事故的发生。

五、严格执行无菌技术操作，做好消毒隔离工作。对手术室、产房、供应室、母婴同室等重要部门，加强消毒隔离制度的落实，定期进行细菌监测。对传染病人用过的衣、物、被、褥、房间等做相应的终末消毒，防止院内感染。

六、严格执行交接班制度，值班护士要及时巡视病房，对小儿、躁动的病人要给予适当的防护，确保病人安全。

七、加强各种物品、药品、器械的保管，并随时检查及时补充。急救器械和药品要定量、定位存放，定期清点，专人管理，禁止外借，以免影响抢救。毒、麻、剧、限药应专人专柜保管。

八、对易燃、易爆、易损、贵重物品加强管理，专人负责，做到防火、防盗。

九、对电源、水源、防火设备要按规定要求保管利用，严禁乱拆乱动。定时检查，及时维修，保证安全适用。

护理会诊制度

一、对于本、专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，首先由患者的责任护士提出会诊，经护士长同意后填写会诊单。

二、护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，并通知护理部。

三、护理部负责会诊的组织协调工作，即：负责组织有关护理人员进行护理会诊，会诊时间确定后，通知申请科室

四、会诊地点常规设在申请科室。

五、根据急会诊、普通会诊等不同情况，在30分钟至4小时内完成会诊任务。

六、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。

七、参加护理会诊的人员必须是经验丰富的护士长或具有主管护师及以上职称的专业人员负责。

八、所填护理会诊单由科室留档。

护理病例讨论制度

一、凡病情危重，危急生命或难度较大及大手术和新开展的手术以及死亡病例，均应进行护理病例讨论。

二、讨论由护士长和主管护师主持，病区护士均应参加。

三、讨论时由责任护士汇报病史，介绍病人病情，目前采取的护理措施，效果，并提出问题。

四、主管护师及与会的其它护理人员，根据病人的病情，并结合病人的护理情况，提出个人对护理病人的意见和建议。

五、外科大手术病例，要讨论病人的术前、术后护理，预防术后病人可能出现的护理并发症。

六、对死亡病例的护理讨论，参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或主管护师就抢救配合，病情观察，基础护理，护理记录等方面进行综合分析，找出护理上存在的不足，并提出改进措施。

七、讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中。

导管脱落质量管理制度

一、患者各种导管发生脱落时，立即通知当班医生、护士长，积极采取补救措施，安慰家属，消除紧张，恐惧心理。

二、积极配合医生做好各项处置工作。

三、认真做好病情观察。

四、做好脱落导管的处置和护理观察记录。

皮肤压伤登记报告制度

一、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。

二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记录。

三、填写皮肤压伤观察表

1、在“压伤来源”栏中，注明发生科室。

2、在“转归”栏中，填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称；在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。

3、根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。

四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。

五、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。

六、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。

第五篇：二甲评审药剂科内容细则条款

大城县医院二甲复审

药剂科任务分解（参考）

1.2.5.1有优先使用国家基本药品的相关规定及监督体系，有专门人

员定期督查、分析及反馈。有相应的采购、库存量。主管职能部门定期总结分析、调整反馈。

1.4.5.1现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材库存量

2.3.1.4药学部门能提供“24 小时7 天连贯不间断的急诊服务。

3.5.1.1麻精毒放及易制毒等特殊药品的使用管理制度和程序、存放

区域、识别标志和贮存方法的相关制度与规定。职能部门督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.5.1.2高浓、化疗药等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规

定。易混药品存放有明晰的“警示标识”。职能部门督导、检查、总结、反馈，有改进措施。病区储存专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。

3.5.2.1有药师审核处方或医嘱的相关制度，药物配伍禁忌，静脉用

药调配与使用操作规范，输液反应应急预案，药品安全性监测制度、4.1.2.1药事管理委员会组成、活动、记录、工作制度及考核办法与

持续改进等资料和会议记录

4.2.3.1“三基”培训内容、要求、重点和培训计划及考核制度

4.5.2.1有药物临床应用指南，进行相关培训与教育

4.5.2.3有规范使用与管理抗菌药物的相关制度，落实抗菌药物处方

点评制度和改进抗菌药物使用得措施和记录，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用实施分级管理。

4.5.2.4（可选）肠道外营养疗法的规范或指南，不具备药剂科门集

中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。职能部门监督反馈，实施分级管理。

4.5.2.5激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，有评价用药情况的记录，有监督反馈，实施分级管理。

4.6.5.1制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范、对相关人员进行培训。

4.10.3.1设臵规范的中药房与中药煎药室，有中药质量管理制度，落实不良反应监测报告制度。

4.14.1.1药事管理与药物治疗学管理组织，有相应工作制度，定期

会议，每年不少于 4 次。有协调机制与医务部门明确相应职责。有工作计划和工作总结，能体现持续改进。

4.14.1.2药剂科设臵符合卫生部 “二级综合医院药剂科门基本标

准”的要求。麻醉与第一类精神药品储存符合要求等

4.14.1.3药剂科人员岗位设臵和药学人员配备应当符合卫生部“二

级综合医院药剂科门基本标准”要求。药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的 8%，具有本科药学专业学历的不低于10%。配备临床药师应符合“二级综合医院药剂科门基本标准”要求。

4.14.2.1有药品遴选制度、制定本医院“药品处方集”和“基本用

药供应目录”。有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。有药品采购供应管理制度与流程。抗菌药物品种原则上控制在 35 种。定期检查总结采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。定期评估药品储备情况，有分析报告和提出改进措施。

4.14.2.2有药品质量管理制度和药品质量报告途径与流程、有药品

验收制度与程序。有药品质量监控人员工作制度。定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达 99.8%。每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。

4.14.2.3有药品贮存相关制度，定期养护检查。有药品效期管理制

度，对不适用药品及时处理有控制措施记录，有高危药品

目录及统一警示标志。

4.14.2.4麻精毒放等特殊管理药品相应的管理制度。对“麻、精”

药品，有三级管理和“五专”管理及批号管理的制度与程序。有“特殊管理药品”的应急预案。定期对“特殊管理药品”检查，至少每月 1 次。有持续改进措施，原始记录完整。

4.14.2.5备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。备用药品

目录及数量清单

4.14.2.6制定药品调剂制度和操作规程。有病房不需要使用的药品

定期办理退药的相关规定，有记录。有药品分装操作规程。

4.14.2.9有药品召回管理制度及流程。有患者服用假、劣药品或调

剂错误药品导致人身损害的相关的处臵预案与流程。

4.14.2.10药品管理计算机软件系统

4.14.3.1制定医院处方点评制度，有处方点评实施细则和执行记录。

对不合理处方进行干预，并有记录可查。定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警

4.14.3.2有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书的规定与

程序。有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。有超说明书用药管理的规定与程序明示。临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。

4.14.3.3本院处方管理实施细则、医师处方签名或签章式样留样备

案、医院基本用药供应目录

4.14.3.6发药差错登记、报告的制度与程序，定期的、有针对性的药学技能培训

4.14.4.1优先使用国家基本药物的相关规定监督考评机制。药品处

方集、基本用药供应目录

4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（★）

抗菌药物临床应用管理组织机构

抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

抗菌药物合理应用责任状

4.14.5.2临床药师的培训和继续教育，用事实与案例表达抗菌药物

临床应用技术支撑体系

4.14.5.3抗菌药物分级管理制度。有抗菌药物分级管理目录。明确

抗菌药物等级，有措施保证分级管理制度的落实。特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程。

4.14.5.4抗菌药物遴选和定期评估制度

抗菌药物管理规定的具体实施方案和可执行工作流程

有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量

有购用品种、品规数量的制度与程序

有临时采购的程序

4.14.5.5抗菌药物临床应用各项控制指标。住院患者手术预防使用

抗菌药物品种选择和使用时间控制的规定。

4.14.5.6建立细菌耐药预警机制和应对措施

4.14.5.7（★）医师抗菌药物处方权限制度与程序。药师抗菌药物调

剂资格管理制度与程序。对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录

4.14.6.1药物安全性监测管理制度

药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。

对发生的不良反应事件有调查分析记录

4.14.6.2有完善的突发事件药事管理应急预案

有本院的突发事件医疗救治药品目录

有突发事件药事管理应急预案执行培训

有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。

4.14.7.1设临床专职药师，有工作制度和岗位职责。为医务人员提

供药物相关信息和咨询服务，分析药品信息作为医院药品遴选的参考。开展处方点评、药物临床应用评价。

4.14.8.1组成质量与安全管理小组，有明确的质量与安全控制指标。

定期会议进行总结分析，每季度至少一次。有质量管理基本知识和基本技能培训教育。定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果。

4.14.8.2有明确的质量与安全控制指标。开展定期评价活动，进行

季度分析、评价并提出整改意见。

4.19.6.1有抗菌药物合理使用的管理组织，有分级管理制度及具体

措施，有各职能部门的协调机制。开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。

4.19.6.3围术期抗菌药物的预防性使用规范。有Ⅰ类手术预防性抗

菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等）明示。

6.6.5.1药品及高值耗材采购制度和流程