第一篇：医院二甲评审现场访谈内容(药剂科部分)
医院二甲评审现场访谈内容（药学部分）
一、临床药学
1、（1）对于科内人员不足，是否有改善？
答：每年都会向医院打报告招聘药学人员，近三年来的共招聘四名药学人员。
（2）你们医院是否有协定处方？ 答：我们医院没有协定处方。
（3）输液操作规程与护理部的一致不？
答：基本一致，护理部是参考药剂科的输液操作规程制定的。
（4）操作规程不够精细
答：好的，我们会根据法律法规，结合医院的实际情况对操作规程进行修订。
（5）是否有麻黄碱的的管理制度？ 答：麻黄碱列入麻精药品的管理。
（6）易制毒化学药品管理制度应该不能和麻醉药品管理制度混在一起 答：好的，我们会根据管理要求制定易制毒药品的管理制度。（7）有职能部门督查药剂科的工作吗？
答：有的，比如是医务科，每月督查药剂科平时的工作。
2、（1）医院有细菌耐药预警的吗？
答：有的，每个季度都有一期细菌简报下发到科室，电子版会放在医院感染管理科的共享，可以查阅到医院每季度细菌的耐药情况。（2）对紧急情况药品征集有预案吗？
答：有的，我们对紧急情况药品征集制定了《重大突发事件大规模调集药品保障方案》。（3）你们与医药公司签订了突发事件急救药品供应协议吗？
答：我们已经和国药控股药业和柳州医药签订了突发事件急救药品供应协议
3、药品不良反应在病程中有记录吗？
答：有的，我们上报药品不良反应前都查看相应的病程记录
4、对激素药品和血液制品有点评吗
答：有的，每个季度会随机抽取使用激素药品和血液制品病历各5份进行点评。
二、药库人员
1、（1）麻醉药品怎样管理？
答：麻醉药品入库双人核对，清点到最小包装单位；五专管理（专人负责、专用处方、专柜加锁、专用账册、专册登记）；有摄像头、铁门、铁窗、报警的安全保障措施；基数管理、批号追踪管理。
（2）对冰箱的温度有登记吗？
答：有的，我们每天早上9点，下午3点都对冰箱的温度检查和登记
2、（1）药事突发事件应急有几个小组，你属于哪个小组？
答：有三个小组，我属于药品供应组。
（2）怎样保障医院的急救药品供应？
答：每月都对急救药品进行检查，每种急救药品的标签都有一个基数，低于基数会及时采购。
(3)平时怎样进行药品保管养护的？
答：药品入库后，整齐摆放，每月进行效期检查，把近6个月的药品进行上墙警示；每月抽取10种药品进行外观质量检查；所有药品进行分库摆放和分区摆放，保障药品储存环境。
三、药房人员
1、(1)怎样审核处方？
答：“四查十对”，查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药品，对药名，剂型，规格，数量；查配伍禁忌，对药品性状，用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
(2)发药时发现有不适宜处方怎么办？
答：会打电话与开方医师沟通，或把处方退回去给医师修改，并登记处方干预本。
2、（1）麻醉药品怎么管理？
答：五专管理（专人负责、专用处方、专柜加锁、专用账册、专册登记
（2）超说明书用药的处方怎样审核？
答：通过药事管理和药物治疗学委员会备案的超说明用药方法就审核发药，其他超说明书用药的退回给开方医生修改。
（3）药房是否有超说明用药备案表？
答：超说明用药备案没有留在药房，会尽快复印超说明说用药备案表存放药房，争取持续该进。
（4）药房药品能做到账物相符不？
答：基本相符，每次盘点都会对电脑数量和药品数量
3、超说明用药时怎样备案的？
答：由各科室填写相应的超说明用药的申请表和相应的循证医学依据，经过医院的伦理委员会与药事管理和药事管理和药物治疗学委员会讨论通过后，备案，并向全院通报。
三、内科一病区
1、提问护士
（1）高危药品怎样管理？ 答：专柜加锁，定期检查
（2）地高辛没列入高危药品目录，平时怎样管理？
答：虽然地高辛未列入高危药品管理，但在摆药时会用红色标签标识警示。（3）麻醉药品怎样管理？
答：“五专管理”，基数管理，定期检查（4）科室的小药柜的阴凉保存药品的怎样控制温度？
答：用空调调温度啊，保持门口关闭状态，阴凉保存的药品尽量少备，现在小药柜的药品未能保证在20摄氏度以下，下一步会进一步改善，争取持续改进。(5)转抄医嘱有记录和签名吗？
答：有的，(查资料发现转抄的医嘱未签名)（6）有发错药分析吗？
答：发错药分析统一上报护理部，由护理部统一分析整改。（7）对患者的膳食有什么宣教？
答：我们重点针对糖尿病患者进行膳食宣教，比如吃低糖食物，什么食物不能吃，什么食物有助于糖尿病控制等，并发糖尿病患者饮食注意事项的宣传资料。
（8）急救车内的药品是否统一摆放？全院相同的急救药品是否摆放顺序一样？ 答：统一摆放在抢救室，全院相同的急救药品摆放顺序是一样的。
（9）有自备药品管理制度吗？
答：有的，在医院制度汇编药事管理制度部分
2、提问医师：
（1）抗菌药物分为哪几级？
答：分非限制使用级抗菌药物、限制使用级抗菌药物、特殊使用级抗菌药物
（2）晚上值班时，怎样申请使用特殊级抗菌药物？
答：确切需要使用特殊抗菌药物的，向科主任申请，由科主任授权给予工号和密码，用科主任的工号进如医生工作站开具，第二天科主任修改密码，并补办特殊使用级抗菌药物使用手续。
（4）使用麻醉药品都要签订知情同意书吗？
答：是的，我们医院对使用麻醉药品的患者都要签订知情同意书。
（5）你了解医院的细菌耐药情况吗？怎样得到细菌耐药信息？
答：了解，每季度医院感染管理科都会下发细菌耐药的通报，从通报可以了解到。（6）需要使用特殊使用级时，怎样申请使用？
答：填写《特殊级抗菌药物使用申请表》向医务科审请，邀请特殊级抗菌药物会诊专家（一名医师，一名临床药师）会诊同意后，又副高以上职称或科主任开具。
四、手术室
1、（1）管理麻醉药品的人员是否经过培训？
答：已报名，还没有接受南宁市的培训，但已经接受医院的麻醉药品管理培训。（2）你们科的麻师都有证吗？ 答：还有一位麻师没有证。
2、平时麻醉药品怎样补充基数？
答：每天下午清点保险柜麻醉药品，并及时补充基数。
3、（1）每天要使用的麻醉药品怎样领用和使用？
答：每天把要使用的麻醉药品周转领出放周转盒，每班交接。（2）做手术的时候，周转盒放什么地方？ 答：会随身携带进手术室。
（3）麻醉药品和二类精神药品不应该同放在一个保险柜
答：好的，我们会尽快把二类精神药品用专柜存放并加锁，争取持续改进，谢谢专家指导
五、外科三病区
1、提问护士：
(1)高危药品怎样管理？ 答：专柜加锁，定期检查（2）麻醉药品怎样管理？
答：“五专管理”，基数管理，定期检查（3）对患者的膳食有什么宣教？
答：对手术病人饮食会进行宣教，比如胃肠手术过后，什么时候能进食，食物应以流质，还应少量多餐等。
（4）提问护长急救药品是否定期检查？ 答：每月都启封急救药品检查
2、提问医生：
1）（1）我们医院有肿瘤规范化诊疗指南？ 答：有的，在医务科。（2）药品不良反应上报流程？
答：发生药品不良反应首先上报不良事件到医务科，又医务科转到药剂科。2）（1）抗菌药物分为哪几级？
答：分非限制使用级抗菌药物、限制使用级抗菌药物、特殊使用级抗菌药物（2）需要使用特殊使用级时，怎样申请使用？
答：填写《特殊级抗菌药物使用申请表》向医务科审请，邀请特殊级抗菌药物会诊专家（一名医师，一名临床药师）会诊同意后，又副高以上职称或科主任开具。
六、医务科
1、对检验、感染科医生、临床药师是否有抗菌药物合理使用的培训 答：有的，最近的一次是7月份
2、医务科和药剂科有协调机制不？
答：有的，我们制定有医务科与药剂科协调机制。
七、质控科
科室的质量考核表中抗菌药物扣分是表示哪方面扣分？ 答：抗菌药物使用率超标扣分
八、放射科
（1）急救药物由哪个部门来检查？ 答：药剂科
（2）除了药剂科还有哪部门检查吗？ 答：每月主要是由药剂科来检查。
第二篇：二甲医院评审访谈参考内容
二甲医院评审访谈参考内容
1、医院精神：医院精神是医院在交往实践中产生又在交往实践中表现出来的一种精神状态。它是医院员工价值观念、理想信念、道德规范、行为准则、工作作风等多种因素相结合的产物是医院员工在长期的交往实践中产生的群体意识，这种意识的形成必须是在一定的条件下，经过长期的打造、磨合并得到大家一致认同、自愿身体力行的。医院精神体现着符合卫生行业特点的职业道德和价值取向，反映医院工作宗旨、发展方向和服务理念等综合意向如治病救人、救死扶伤的天职，精益求精的敬业精神，全心全意的服务理念等。
2、患者的权利与义务： 患者的权利： 1.享有人格尊重权、个人隐私、人格尊严及信仰得到尊重
2.享有知情同意权，有权知道自己的病情、治疗计划及结果，治疗药物名称、治疗作用、用法用量及可能产生的副作用，规定的医疗、护理服务项目及收费标准 3.享有参与选择权，面对医生同时提出的几种不同治疗方案，有权要求选择权，面对医生同意提出的几种不同治疗方案，有权要求选择最适合自己的治疗方案。4.享有隐私权，医院将对您的病情资料予以保密，但医疗质量检查、保护国家和公共卫生利益需要等情况除外。5.享有投诉，如果您对医院的服务有意见，可以到公共卫生楼投诉。患者的义务： 1.提供自己真实的病史，不能隐瞒病史。由于隐瞒病史而发生的医疗事故应该有患者来负责。2.医院是一个公共场所，要遵守医院的规定和秩序。3.配合诊断和治疗，遵从医嘱并配合完成取得您同意的诊疗措施。4.按时足额缴纳医疗费用并按医嘱出院。5.每个患者的诊疗是一个系统工程，医务人员的工作非常辛苦，请您尊重医务人员。
3、三好一满意： 服务好、质量好、医德好、群众满意
4、评审办公室资料员职责： 1协助负责定期编发评审工作简报 2负责文稿起草和情况综合，做好会议记录 3负责评审工作资料的收集、整理、归档 4负责资料打印装订 5下发各类通知、简报、通报
5、三基知识： 三基：基础理论、基本知识、基本技能 三严：严格要求、严密组织、严谨态度
6、核心制度： 1首诊负责制度 2三级医师查房制度 3分级护理制度 4术前讨论制度
5疑难病历讨论制度 6死亡病历讨论制度 7危重病人抢救制度
8手术分级管理制度 9查对制度 10病历书写管理制度 11交接班制度 12临床用血管理制度 13会诊制度 14医疗技术准入制度 15医患沟通制度 16转院转科制度 17手术安全核查制度
7、危急值处置流程 1当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在《医技科室检查“危急值结果登记本”》上详细记录。2临床科室街道“危急值”报告时，需紧急通知主管医师、值班医师或科主任、临床医师需立即采取相应诊治措施，并于2小时内在病程记录接收到危急值检查报告结果和诊治措施。3临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如果复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明已复查。报告与接收均遵循“谁报告（接收）、谁记录”的原则。4“危急值”报告对象是各科室患者、重点是急诊科、手术室、各重症监护病房等急危重患者。5“危急值”报告科室包括：检验科（输血科）、核医学科、影像中心、放射科、超声诊断科、药剂科、心电图等医技科室。对危急值报告的检查制度，规定检验科每月检查，反馈，每半年至少有一次回顾程序。包括项目的设置，报告的情况，提出改进的要求。上报医务部。6危急值的定义进行不定期的维护 1）临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交医技科室修改。2）医技科室按临床要求进行修改，报送医务部审批，并将申请保留 3）如遇科室间标准、要求不统一，提交医务部协商解决。
8医疗安全（不良）事件发生 见下图：
医疗安全（不良）事件发生 科室主任 网 书紧络面急 直报电报 告话 医务科 与医疗安全（不良）事件相关职能部门
9、传染病上报程序及管理要求上报程序 门诊医生将当日发现的传染病及时填写上报卡，将填写好的上报卡及时交给专科分诊护士，进行登记后送传染病网络直报出，每日6点半点以前。（现开展阳性病人登记制度）病房经管医生发现传染病病例在规定的时限内填好传染病上报卡，由信息科当日收取，交医疗管理部在规定的时限内进行网络直报。传染病上报采取首诊负责制，凡是自己第一次诊疗的传染病病人，都必须填写上报卡。科室要有登记制度（法定传染病登记、交接登记）
传染病的种类 传染病分为甲、乙、丙三类： 甲类 2种 鼠疫、霍乱 乙类25种（其中艾滋病、非典、禽流感、肺炭疽按甲类管理）丙类11种（新增手足口病为丙类）上报时限
甲类2小时；乙丙类24小时。
传染病报告在各级医疗机构的流程是： 接诊登记—→诊断→辅助检查→填卡→审核→录入。病例分类 疑似病例：医生根据病人症状、体征、和一般非特异性检查（如查体、血常规、尿常规、X线检查等）不能做出诊断时选择。（7天内要确诊）病原携带者：责任报告单位的实验室或在健康体检过程中检出传染病病原，但受检者无明显症状、体征时选择。乙肝上报要求 要求准确写清乙肝病人或乙肝携带者，病原学检查阳性，无肝功能异常填病原携带者，病原学检查阳性伴有肝功能异常，填写乙肝病人 报告卡存在具体问题 填报告卡不够认真，漏项多，合格率还需进一步的提高。地址不详细 未按规定时限上报 漏报现象（明显减少）字迹不认真 没有签名、没日期 填卡要求
（一）联上报卡填写要字迹工整，认真不能有漏项； 系方式及地址填写要详细，市区要填写到小区楼、栋号门、牌号，团场要写到连队。要写患者的电话号码，原则指病人发病时居住地，如单位、学校、建筑工地等有利于卫生防疫机构进行流行病调查； 15岁儿童要求填写家长姓名；幼托儿童、上学学生要写清幼儿园名称和学校名称 报告卡带“ * ”部分必须填写； 详细、准确填写病例分类；（以阐述）订証报告的填写（填写错误、诊断错误、病人死亡时填写）一张报告卡只能填写1种传染病 发病时间填写本次就诊时间 诊断时间填写本次就诊确诊日期 结核病的管理 流程（1）首诊医生要提高对肺结核可疑症状者的警觉性。（2）对接诊的可疑肺结核可疑症状者进行X线检查和痰涂片检查（3）对确诊病人转诊（4）医疗机构要建立门诊登记本、放射科登记本、实验室登记本、住院登记本、药房抗结核药发放登记本、全院肺结核病人疫情报告登记本及转诊登记本。发现肺结核病例或疑似病例，在填写传染病上报卡的同时，填写《肺结核病人或疑是肺结核病人转诊单》一式三份：二份和传染病报告卡一起送传染病防治管理部门：一份由交病人携带，到指定的结防机构就诊后，用于病人转诊数据到位数据统计，院感办每天核查科室疫情报告和转诊情况，及时进行网络直报确保信息的准确和完整性。
结核病的最新要求
1、活动性肺结核要上报、转诊
2、活动性结核性胸膜炎要上报、转诊
3、陈旧性肺结核钙化、纤维化不上报、不 转诊 4、15岁以下儿童疑似肺结核要先做PPD实验强阳性者，再进行拍片检查。结核病的管理 考评方法 门诊日志、放射科阳性登记、出院病人登记本、实验室痰检情况，痰检率90%（可发现漏报、漏登、漏转等）（2）评价指标 医疗机构结核病发现病人报告率、报告病人转诊率、转诊到位率。
10、医务人员洗手方法 1在流动水下使双手淋湿 2取适量肥皂（皂液）均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。3认真揉搓双手至少15分钟，应注意清洁双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：（可简记为：内、外、夹、弓、大、立完腕）3.1掌手相对，手指并拢，相互揉搓 3.2手心相对，双手交叉指缝相互揉搓，交换进行 3.3掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓 3.4弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行 3.5右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行 3.6将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行 4在流动水下彻底冲净双手、擦干，取适量护手液护肤。
第三篇：二甲评审护理方面访谈内容
护理方面访谈内容
一．确立护理管理组织体系（1）实地访视至少2个护理单元。
1.医院内部机构设臵、部门职责与护理组织管理架构。
2.医院与科室签定的目标管理责任书或现执行目标管理体系中有关护理管理工作的目标。
3.院长办公会/院务会/院行政会议记录、纪要及相关证明资料。
4.护理管理岗位人员配臵/选拔程序、岗位职责、以及现职人员名册、人力资源档案与任职文件。
（2）访谈至少1名科护士长
工作制度中有关各层次护理管理人员考核的规定、执行记录、考核结果与绩效工资发放。
（3）至少2名护士，观察或模拟5项护理基础操作。
1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护士分级管理档案。
（4）查2个病区排班，落实能级护士与工作对应情况。（5）访谈2名病人家属、2名医生工作满意情况。
提供落实护士岗位责任制与责任制整体护理工作取得成效的实例。
（6）访谈科护士长、不同层次护士至少各3名，实地访视至少5个护理单元 1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2.相关人员知晓上述内容并履行职责。
（7）观摩/模拟至少3名不同层次护士相关操作，（护士操作后）科护士长进行质量控制点评，（科护士长点评后）护理部及质量管理部门负责人提出主管部门意见。（8）至少访谈3名不同护理单元、不同层次的护士，至少实地访视2个护理单元。1.对护理核心制度：分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。
2.相关护士掌握上述内容并执行。
（9）调查访谈至少2名不同护理单元、不同层级的护士。1.各护理单元有能体现专业性和适应性的专科护理常规；
2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行； 3.有专科护理质控措施。
（10）现场调查访视3名护士追踪至少3个新技术/新项目。
对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训
（11）抽查考核不同层级的护理管理者与护士至少管各3名，至少访视3个护理单元。1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。
2.修订后的文件，有试行-修改-批准-培训-执行的程序，有修订标识。（12）现场调查访谈不同层级护理管理人员与护士至少各3名。1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2.护士知晓修订后的相关制度。
（13）门（急）诊和病区的至少3个护理单元。（访视内容：规定时间内主管检查和督促，以及针对检查、督促反馈意见予以有效落实、持续改进的记录证明文件。）二．护理人力资源管理
（1）访谈不同部门不同层级护理人员与护士至少各3名。1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。（2）访谈至少5个护理单元
1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。
2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。（3）个案追踪新上岗人员（包括入职不满1年各种用工形式人员）、特殊岗位护理人员、入职10年或以上护理人员至少3名。1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。（调查访谈）（4）实地访视至少2个护理单元
1.有相关职能部门（人事科、护理部等）及用人科室共同管理的用人机制。2.聘用护士符合相关聘用的要求。
（5）匿名问卷调查不同级别护理管理人员与临床护士各10名（其中任职／入职不满3年和超过6年的各不少于3人）
医院护理人员薪酬发放表；聘用护士对薪酬制度满意程度较高。
（6）个案追踪—医院从事不同岗位性质护理工作的在编与合同护士至少各5名；解释同工同酬；护士满意度调查。
有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。
（7）1.实地访视至少6个护理单元。（职业暴露高风险科室为必检点位，包括但不局限于手术室、ICU、急诊、透析室、放射科）2.个案追踪观察或模拟针刺伤、汞外泄等的处理。3.解释护理职业防护。(8)实地访视5个护理单元。主要内容：特殊岗位（影像科、手术室、供应室、肝病科、肿瘤科等）的护理人员的职业防护措施与设施。
（9）调查访谈：1.至少5名住院病人；2.问卷调查20位住院患者对护理工作满意程度；3.实地访视至少3个护理单元；4.个案追踪至少6名住院患者。（按照医院的规模合理配臵护士，护士分管患者护理级别符合护士能级水平）
（10）1.调查访谈至少2名储备护理人员；2.抽查考试：观摩／模拟护理人员储备库人员紧急调配情况。
（11）个案追踪—6份护理人员专业技术职称晋升与聘用档案（12）调查访谈至少3名不同层级护士 1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。
（13）实地访视至少3个实行护理弹性人力资源调配科室或专业护理单元
1.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。
2.护士由护理部门统一调配，效果良好。
（14）调查访谈不同护理单元不同层级护理管理人员和护士至少3名；实地访视：至少3个护理单元；解释：绩效考核
1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见。
（15）个案追踪6名不同岗位、不同层级护士（须包括获评先进、职称晋升或加薪的护士）在规定时间内绩效考核档案
1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。
（16）个案追踪6名不同科室不同岗位护士（至少需包括5名在高风险岗位、重劳岗位工作护士）在规定时间内的薪酬发放凭证
绩效方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。（17）实地访视至少3个护理单元
1.有护理人员在职继续教育培训与考评的规定。2.护理人员在职继续教育培训及考评计划与执行文件。（18）实地访视医院内培训场地及相关设备设施配臵 有开展培训的经费、设备设施等资源保障
（19）抽查考核—至少3名不同护理单元、不同层级护士；解释：在职继续教育培训。培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。
3（20）调查访谈--至少5名在岗专科护理人员；实地访视--（依据专科护士岗位分布选取）至少3个护理单元；实地访视—至少3个专科护士培训基地／临床技能中心；个案追踪—至少3名现职专科护理人员、培养流程；解释专科护理人员、专科护理人员培训基地。
1.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备实施等资源保障。（师资：各科业务骨干，外出进修学习回来的人员。教材：《专科护士培训大纲》。经费：外出进修有报销，护理讲课有奖励，主管护师30元、副高40元。场地：有示教室、学术报告厅。设备设施：各科室有仪器设备；示教室有模拟人。2.有专科护士培训方案和培训计划 三．临床护理质量管理改进
（1）调查访谈、访视至少3名不同护理单元、不同层级护理人员3名医生；观摩／模拟4个护理级别病例护理操作；问卷考核提供病例的护理级别确定 1.医院分级护理制度。2.护士掌握分级护理的内容。
3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。
（2）访谈其他相关职能科室负责人至少3名；不同层级护理人员5名.（满意度在这体现，考核护士对各个科室的满意度，在这地方要问询的。）
1.医院优质护理服务工作领导小组、规划、计划与实施方案，包括推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
2.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%（3）实地访视至少3个护理单元 1.制定整体护理的实施方案。
2.护理分工方式、岗位职责、患者评估要求：责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。3.科室排班情况：每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。
4.医院鼓励推进优质护理服务工作的考评激励规定、措施和程序，结果作为薪酬分配、晋升、评优重要依据
5.优质护理服务病房覆盖率50%：内一科、内三科、外三科、外二科、内二科、内五科、产科、ICU。
（4）调查访谈医护人员与患者各6名
规定时间内医患对优质护理服务工作的满意度调查资料(可以是第三方)、改进措施的落实与记录。
（5）1.调查访谈不同层级护理管理人员与护士各3名。2.调查访谈至少3名在不同护理单元住院的患者。3.实地访视至少3个护理单元整体护理工作实施情况。4.抽查考4 试：观摩／抽查不同护理单元3名责任制护士每日工作内容、流程。
工作制度与规范中有关实施“以病人为中心”的整体护理工作模式的规定，包括实施方案、岗位职责、工作要求及量化考核。
（6）实地访视至少5个护理单元整体护理工作实施情况
1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容。
2.科室对落实情况进行定期检查，对存在的问题有改进措施。
3.职能科室对落实情况进行定期检查，评价、分析、对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。
（7）实地访视至少3个护理单元（包括门、急诊护理单元）3名危重患者护理实施情况；抽查考试--ICU、急诊科及至少2个其他护理危重患者护理技能操作。
1.护士具备的技术能力包括：危重患者理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处臵能力等。
2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4.护士掌握上述相关的理论与技能。
（8）1.调查访谈、访视3个手术相关护理单元至少3名护理管理人员与护士。2.个案追踪2例住院手术病例。3.抽查考试：观摩模拟3例护理人员对围手术期患者实例评估，与其本人及家属进行解释、教育等有效的情况。4.名称解释：围手术期。工作制度与规范中有关患者围手术期护理常规、评估、处臵流程，以及与患者／家属有效沟通的规定与记录。
（9）1.调查访谈—不同护理实地单元不同层级护理管理人员和护士至少3名。2.访视访视—门（急）诊（包括医技部门）与住院护理单元至少3个。3.个案追踪：10份出院病例。4.抽查考核--观摩／模拟3例门诊就诊及住院患者接受护理服务过程。1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。3.有观察、了解和处臵患者用药与治疗反应的制度与流程。4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。5.科室有分析、改进措施，相关记录完整。
6.对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提整改建议。（10）调查访谈至少3名护士。2.个案追踪6份输血反应不良事件上报病例。3.抽查考核--观摩／模拟3个接受输血治疗患者的护理过程。
1.工作制度与规范中有关做好接受输血治疗患者护理服务的规定，包括执行双人查对 5 签名；规范操作与观察；以及输血反应报告、处理等的规定与流程。2.有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
（11）实地访视至少3个护理单元；抽查考核2名护理人员相关仪器设备和药品使用操作。
1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。
（12）抽查考核--观摩／模拟护理人员输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器的操作至少各1例。
对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。
(13)1.调查访谈至少3名护士。2.实地访视门诊与病区至少共3个护理单元.3.抽查考核门诊与病区各观摩/模拟2例护理人员对就诊者或住院病人的实施健康指导、教育与促进工作。4.个案追踪---电话回访10名出院患者。
1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。
2、护士知晓主要内容。
3、通过多种方式将上述内容传提供给患者。
（14）1.调查访谈至少3名护士。2.名词解释---病历书写基本规范。3.实地访视至少3个病区护理单元。
1.有护理文件书写标准及质量考核标准。2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。
（15）1.实地访视---至少3个病区护理单元。2.抽查考核---观摩/模拟1个护理查房。3.名词解释---护理会诊。
1.有定期护理查房、病例讨论制度。
2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。
3.落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。四．护理安全管理
（1）1.实地访视至少3个护理单元。1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议。2.护理质量工作计划落实到位。（2）调查访谈护理质量管理专职人员。1.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。
（3）1.调查访谈不同层级护理管理人员与护士至少各3名。2.实地访视门急诊、病区至少共3个护理单元。3。实地访视---不良事件报告单。
1.有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。（4）实地访视医院网络报告系统。
1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。（5）实地访视门急诊和病区至少共3个护理单元。1.护理不良事件有成因分析和讨论。2.定期对护士进行安全警示教育。
3、护理部有“不良事件案例成因分析”报告。
（6）1.实地访视---不同护理单元不同层级护理管理人员与护士至少各3名。2.抽查考试---观摩/模拟3名护理人员口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。
1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。2.有护理技术操作培训计划并落实到位。
3、护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。
（7）1.实地访视---门急诊和病区至少共3个护理单元。2.抽查考试---至少5名护士。1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员。
2.职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核。
（8）1.实地访视—至少3个病区护理单元。2.抽查考核---不同护理单元3名护士。1.有重点环节应急管理制度。
2.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案。
3.相关岗位护士均知晓。
（9）调查访谈---不同护理单元不同层级3名护士。1.应急预案有培训或演练。
2.护士配制化疗药，锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。五．特殊护理单元质量管理与监测
（一）手术室
（1）1.实地访视---医院各手术室/区域。2.解释手术室布局合理。3.个案追踪---至少2例手术患者从进入手术区域到手术开台的全过程。1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。
3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。
（2）调查访谈---至少3名手术室护士（其中至少1名新入职）。相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。
（3）1.个案追踪---10份出院手术病历。2.名词解释---手术安全核查。有手术患者交接制度并执行。（4）抽查考核至少2名手术室护士。1.有突发事件的应急预案、有演练记录。
2.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。
（5）1.实地访视---手术室洗消区.2.抽查考核---观摩/考核至少3名手术室工作人员手卫生操作。
1.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。2.手术室工作区域，每2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。（手术间清洁消毒制度）3.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。4.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。（6）调查访谈—至少3名手术室护士
护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求
（二）供应室
（1）1.调查访谈—消毒供应中心护士长、护士、灭菌员、物品包装、取送个人。2.实地访视—医院消毒供应中心。3.抽查考核—职业防护。4.解释—职业防护。实际屏障。缓冲间。
1.消毒供应中心／室相对独立，周围环境清洁，无污染源。
2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。3.有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污染通道，清洁物品有清洁物品通道。
5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。
（2）调查访谈—CSSD护士长及不同岗位3名工作人员；解释—消毒供应集中管理 1.医院CSSD岗位设臵、人力资源配备及护士长资质材料。2.CSSD现实工作量统计。
（3）个案追踪—至少3个护理单元（其中手术、导管、内镜、透析及至少1个省级以上临床重点专科必查。
1.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。3．开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求。
4.相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。
（3）名词解释—可追溯。（对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追踪。）
清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求。（4）调查访谈--CSSD护士长及不同岗位3名工作人员
工作制度与规范中有关CSSD工作人员在职继续教育与岗位培训计划与执行文件。（体现消毒供应工作特点）
（5）抽查考核—至少2名消毒供应中心工作人员（至少包括1名护士）。1.对岗位培训有考核及效果评价。
2.对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。
（三）新生儿室
（1）调查访谈—至少2名新生儿室护理人员
1.新生儿室有工作制度、岗位职责，护理常规及专业技术规范。2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。
3.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求。（2）抽查考试--新生儿室1名护理人员
1.护士岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核记录。2.工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。（3）实地访视--新生儿室
1.新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核合格。
2.实施责任制护理。1名护士负责≤6名普通患者≤3名重症患者。3.护士按工作年限或分层培训，考核合格。
（4）抽查考试--观摩/模拟1例新生儿护理与安全管理。（5）抽查考试—至少2名新生儿室护理人员洗手操作。有医务人员手卫生规范的培训 患者安全
一．确立查对制度，识别患者身份。
（1）1.实地访视：门诊挂号、收费、诊室、检验、放射、超声、药房和3个住院单元，查看检查单、治疗卡、给药卡及病历资料等。
2.抽查考核：使用有效就医标识凭证或号码查询就医信息。
对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。（2）实地访视：3个住院单元10份住院病历。
对就诊患者住院病历施行统一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份号码等。
（3）1.调查访谈：访谈急诊、分娩室、手术室、新生儿及ICU等科室的5名医护人员（特别是对有意识不清、有语言交流障碍的产妇或对新生儿如何识别其身份）2.实地访视：急诊、分娩室、手术室、新生儿及ICU条码使用条码。1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。
2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）可使用条码管理。
（4）1.实地访视：随机访视至少3个相关部门和住院单元。2.调查访谈门诊就诊及住院患者（或家属）（或患者家属）【询问人员实施操作时是否让你陈述患者的名字】。3.个案追踪：2例标本采集核对过程。
有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
（5）医护人员及配餐【询问相关操作，如订、送餐过程】 1.实地访视：随机访视至少3个住院单元。2.个案追踪：相关人员识别患者身份操作。
至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
（6）1.实地访视:随机访视至少5个相关部门和住院单元。2.调查访谈：预设问题调查访谈相关人员。相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
（7）1.实地访视：随机访视至少3个相关部门和住院单元。
2.个案追踪：追踪至少3个病例在治疗、检查等过程中的查对制度执行。
有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。
（8）个案追踪：随机追踪5份转科住院病例（其中需包括急诊、手术室、ICU、产房和新生儿室与病房之间转诊病例）。
患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿之间的转接。
（9）1.实地访视：急诊、分娩、新生儿、ICU和手术室，实地查看或抽查患者转交接记录、流程。
2.调查访谈：急诊室、产科、新生儿、手术室和ICU等部门的医务人员。
3.个案追踪：随机追踪重点患者（如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、10 意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者等），无法进行身份识别的患者和对无法向医务人员陈述自己姓名患者病历各3份。
2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交流流程有明确的制度规定。
(10)实地访视：随机访视住院单元，尤其收拾有无名患者的科室、小儿外科、神经内科等存在语言交流障碍病房的护士对该类病人的身份标识方法与核对流程。调查访谈：随机访谈至少3名医护人员对无法进行身份识别的患者和无法向医务人员陈述自己姓名的患者进行身份标识的方法和核对流程。
1.对无法进行患者身份确定的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。
2.对新生儿、意识不清、语言交流障碍灯原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
(11)实地访谈：1.重症监护病房、新生儿科（室）、手术室、急诊。2.急诊（抢救室、留观室）及收治的接受有创治疗、输液、输血、内镜诊治等诊疗措施，或具有意识不清、语言交流障碍灯情况患者的住院单元。范本展示：1.“腕带”条形码图示。
1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。
3.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍灯患者推广使用“腕带”识别患者身份。二．防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
（1）实地访视：至少3个病区。调查访谈：1.至少4名病区医护人员。
个案追踪：1.6例具有跌倒、坠床风险高危因素住院患者病历。2.（从不良事件报告中抽取）2例发生跌倒、坠床等意外事件的病例。
抽查考核：观察2名跌倒、坠床高危患者评估/再评估过程。名词解释：1.高危患者。2.住院患者风险评估。
1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化在评估，并在病历中记录。3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床档、等。
6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处臵及报告程序。
11（2）实地访视：1个病区内所有高危患者病历及评估表/记录。1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。
（3）调查访谈；实地访视：至少3个病区；至少4名病区医护人员。1.有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程。2..患者跌倒、坠床等意外事件报告、处臵流程知晓率≥90%。
3..采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损失和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%。（4）调查访谈：3名病区护士。实地访视：至少3个病区。
个案追踪：1.6例具有压疮风险高危因素住院患者病历。2.（从不良事件报告中抽取）2例发生压疮的病例。
抽查考核：观察2名压疮高危患者评估/在评估，考查/模拟预防压疮操作。名词释义：压疮。
1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。
3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。
第四篇：二甲评审药剂科内容细则条款
大城县医院二甲复审
药剂科任务分解（参考）
1.2.5.1有优先使用国家基本药品的相关规定及监督体系，有专门人
员定期督查、分析及反馈。有相应的采购、库存量。主管职能部门定期总结分析、调整反馈。
1.4.5.1现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材库存量
2.3.1.4药学部门能提供“24 小时7 天连贯不间断的急诊服务。
3.5.1.1麻精毒放及易制毒等特殊药品的使用管理制度和程序、存放
区域、识别标志和贮存方法的相关制度与规定。职能部门督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.5.1.2高浓、化疗药等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规
定。易混药品存放有明晰的“警示标识”。职能部门督导、检查、总结、反馈，有改进措施。病区储存专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。
3.5.2.1有药师审核处方或医嘱的相关制度，药物配伍禁忌，静脉用
药调配与使用操作规范，输液反应应急预案，药品安全性监测制度、4.1.2.1药事管理委员会组成、活动、记录、工作制度及考核办法与
持续改进等资料和会议记录
4.2.3.1“三基”培训内容、要求、重点和培训计划及考核制度
4.5.2.1有药物临床应用指南，进行相关培训与教育
4.5.2.3有规范使用与管理抗菌药物的相关制度，落实抗菌药物处方
点评制度和改进抗菌药物使用得措施和记录，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用实施分级管理。
4.5.2.4（可选）肠道外营养疗法的规范或指南，不具备药剂科门集
中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。职能部门监督反馈，实施分级管理。
4.5.2.5激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，有评价用药情况的记录，有监督反馈，实施分级管理。
4.6.5.1制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范、对相关人员进行培训。
4.10.3.1设臵规范的中药房与中药煎药室，有中药质量管理制度，落实不良反应监测报告制度。
4.14.1.1药事管理与药物治疗学管理组织，有相应工作制度，定期
会议，每年不少于 4 次。有协调机制与医务部门明确相应职责。有工作计划和工作总结，能体现持续改进。
4.14.1.2药剂科设臵符合卫生部 “二级综合医院药剂科门基本标
准”的要求。麻醉与第一类精神药品储存符合要求等
4.14.1.3药剂科人员岗位设臵和药学人员配备应当符合卫生部“二
级综合医院药剂科门基本标准”要求。药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的 8%，具有本科药学专业学历的不低于10%。配备临床药师应符合“二级综合医院药剂科门基本标准”要求。
4.14.2.1有药品遴选制度、制定本医院“药品处方集”和“基本用
药供应目录”。有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。有药品采购供应管理制度与流程。抗菌药物品种原则上控制在 35 种。定期检查总结采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。定期评估药品储备情况，有分析报告和提出改进措施。
4.14.2.2有药品质量管理制度和药品质量报告途径与流程、有药品
验收制度与程序。有药品质量监控人员工作制度。定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达 99.8%。每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。
4.14.2.3有药品贮存相关制度，定期养护检查。有药品效期管理制
度，对不适用药品及时处理有控制措施记录，有高危药品
目录及统一警示标志。
4.14.2.4麻精毒放等特殊管理药品相应的管理制度。对“麻、精”
药品，有三级管理和“五专”管理及批号管理的制度与程序。有“特殊管理药品”的应急预案。定期对“特殊管理药品”检查，至少每月 1 次。有持续改进措施，原始记录完整。
4.14.2.5备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。备用药品
目录及数量清单
4.14.2.6制定药品调剂制度和操作规程。有病房不需要使用的药品
定期办理退药的相关规定，有记录。有药品分装操作规程。
4.14.2.9有药品召回管理制度及流程。有患者服用假、劣药品或调
剂错误药品导致人身损害的相关的处臵预案与流程。
4.14.2.10药品管理计算机软件系统
4.14.3.1制定医院处方点评制度，有处方点评实施细则和执行记录。
对不合理处方进行干预，并有记录可查。定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警
4.14.3.2有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书的规定与
程序。有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。有超说明书用药管理的规定与程序明示。临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。
4.14.3.3本院处方管理实施细则、医师处方签名或签章式样留样备
案、医院基本用药供应目录
4.14.3.6发药差错登记、报告的制度与程序，定期的、有针对性的药学技能培训
4.14.4.1优先使用国家基本药物的相关规定监督考评机制。药品处
方集、基本用药供应目录
4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（★）
抗菌药物临床应用管理组织机构
抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。
抗菌药物合理应用责任状
4.14.5.2临床药师的培训和继续教育，用事实与案例表达抗菌药物
临床应用技术支撑体系
4.14.5.3抗菌药物分级管理制度。有抗菌药物分级管理目录。明确
抗菌药物等级，有措施保证分级管理制度的落实。特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程。
4.14.5.4抗菌药物遴选和定期评估制度
抗菌药物管理规定的具体实施方案和可执行工作流程
有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量
有购用品种、品规数量的制度与程序
有临时采购的程序
4.14.5.5抗菌药物临床应用各项控制指标。住院患者手术预防使用
抗菌药物品种选择和使用时间控制的规定。
4.14.5.6建立细菌耐药预警机制和应对措施
4.14.5.7（★）医师抗菌药物处方权限制度与程序。药师抗菌药物调
剂资格管理制度与程序。对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录
4.14.6.1药物安全性监测管理制度
药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。
对发生的不良反应事件有调查分析记录
4.14.6.2有完善的突发事件药事管理应急预案
有本院的突发事件医疗救治药品目录
有突发事件药事管理应急预案执行培训
有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。
4.14.7.1设临床专职药师，有工作制度和岗位职责。为医务人员提
供药物相关信息和咨询服务，分析药品信息作为医院药品遴选的参考。开展处方点评、药物临床应用评价。
4.14.8.1组成质量与安全管理小组，有明确的质量与安全控制指标。
定期会议进行总结分析，每季度至少一次。有质量管理基本知识和基本技能培训教育。定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果。
4.14.8.2有明确的质量与安全控制指标。开展定期评价活动，进行
季度分析、评价并提出整改意见。
4.19.6.1有抗菌药物合理使用的管理组织，有分级管理制度及具体
措施，有各职能部门的协调机制。开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。
4.19.6.3围术期抗菌药物的预防性使用规范。有Ⅰ类手术预防性抗
菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等）明示。
6.6.5.1药品及高值耗材采购制度和流程
第五篇：二甲评审药剂科内容细则条款
大城县医院二甲复审 药剂科任务分解（参考）
1.2.5.1有优先使用国家基本药品的相关规定及监督体系，有专门人员定期督查、分析及反馈。有相应的采购、库存量。主管职能部门定期总结分析、调整反馈。
1.4.5.1现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材库存量 2.3.1.4药学部门能提供“24 小时7 天连贯不间断的急诊服务。3.5.1.1麻精毒放及易制毒等特殊药品的使用管理制度和程序、存放区域、识别标志和贮存方法的相关制度与规定。职能部门督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.5.1.2高浓、化疗药等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。易混药品存放有明晰的“警示标识”。职能部门督导、检查、总结、反馈，有改进措施。病区储存专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。
3.5.2.1有药师审核处方或医嘱的相关制度，药物配伍禁忌，静脉用药调配与使用操作规范，输液反应应急预案，药品安全性监测制度、4.1.2.1药事管理委员会组成、活动、记录、工作制度及考核办法与持续改进等资料和会议记录
4.2.3.1“三基”培训内容、要求、重点和培训计划及考核制度 4.5.2.1有药物临床应用指南，进行相关培训与教育
4.5.2.3有规范使用与管理抗菌药物的相关制度，落实抗菌药物处方点评制度和改进抗菌药物使用得措施和记录，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用实施分级管理。
4.5.2.4（可选）肠道外营养疗法的规范或指南，不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。职能部门监督反馈，实施分级管理。
4.5.2.5激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，有评价用药情况的记录，有监督反馈，实施分级管理。
4.6.5.1制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范、对相关人员进行培训。
4.10.3.1设臵规范的中药房与中药煎药室，有中药质量管理制度，落实不良反应监测报告制度。
4.14.1.1药事管理与药物治疗学管理组织，有相应工作制度，定期会议，每年不少于 4 次。有协调机制与医务部门明确相应职责。有工作计划和工作总结，能体现持续改进。
4.14.1.2药剂科设臵符合卫生部 “二级综合医院药剂科门基本标准”的要求。麻醉与第一类精神药品储存符合要求等
4.14.1.3药剂科人员岗位设臵和药学人员配备应当符合卫生部“二级综合医院药剂科门基本标准”要求。药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的 8%，具有本科药学专业学历的不低于10%。配备临床药师应符合“二级综合医院药剂科门基本标准”要求。4.14.2.1有药品遴选制度、制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。有药品采购供应管理制度与流程。抗菌药物品种原则上控制在 35 种。定期检查总结采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。定期评估药品储备情况，有分析报告和提出改进措施。
4.14.2.2有药品质量管理制度和药品质量报告途径与流程、有药品验收制度与程序。有药品质量监控人员工作制度。定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达 99.8%。每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。
4.14.2.3有药品贮存相关制度，定期养护检查。有药品效期管理制度，对不适用药品及时处理有控制措施记录，有高危药品目录及统一警示标志。
4.14.2.4麻精毒放等特殊管理药品相应的管理制度。对“麻、精”药品，有三级管理和“五专”管理及批号管理的制度与程序。有“特殊管理药品”的应急预案。定期对“特殊管理药品”检查，至少每月 1 次。有持续改进措施，原始记录完整。
4.14.2.5备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。备用药品目录及数量清单
4.14.2.6制定药品调剂制度和操作规程。有病房不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，有记录。有药品分装操作规程。
4.14.2.9有药品召回管理制度及流程。有患者服用假、劣药品或调
剂错误药品导致人身损害的相关的处臵预案与流程。
4.14.2.10药品管理计算机软件系统
4.14.3.1制定医院处方点评制度，有处方点评实施细则和执行记录。对不合理处方进行干预，并有记录可查。定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警
4.14.3.2有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书的规定与程序。有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。有超说明书用药管理的规定与程序明示。临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。
4.14.3.3本院处方管理实施细则、医师处方签名或签章式样留样备案、医院基本用药供应目录
4.14.3.6发药差错登记、报告的制度与程序，定期的、有针对性的药学技能培训
4.14.4.1优先使用国家基本药物的相关规定监督考评机制。药品处方集、基本用药供应目录
4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（★）抗菌药物临床应用管理组织机构
抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。抗菌药物合理应用责任状
4.14.5.2临床药师的培训和继续教育，用事实与案例表达抗菌药物临床应用技术支撑体系
4.14.5.3抗菌药物分级管理制度。有抗菌药物分级管理目录。明确抗菌药物等级，有措施保证分级管理制度的落实。特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程。
4.14.5.4抗菌药物遴选和定期评估制度
抗菌药物管理规定的具体实施方案和可执行工作流程 有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量 有购用品种、品规数量的制度与程序 有临时采购的程序
4.14.5.5抗菌药物临床应用各项控制指标。住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制的规定。
4.14.5.6建立细菌耐药预警机制和应对措施
4.14.5.7（★）医师抗菌药物处方权限制度与程序。药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录
4.14.6.1药物安全性监测管理制度
药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。对发生的不良反应事件有调查分析记录 4.14.6.2有完善的突发事件药事管理应急预案
有本院的突发事件医疗救治药品目录 有突发事件药事管理应急预案执行培训
有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。
4.14.7.1设临床专职药师，有工作制度和岗位职责。为医务人员提供药物相关信息和咨询服务，分析药品信息作为医院药品遴选的参考。开展处方点评、药物临床应用评价。
4.14.8.1组成质量与安全管理小组，有明确的质量与安全控制指标。定期会议进行总结分析，每季度至少一次。有质量管理基本知识和基本技能培训教育。定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果。
4.14.8.2有明确的质量与安全控制指标。开展定期评价活动，进行季度分析、评价并提出整改意见。
4.19.6.1有抗菌药物合理使用的管理组织，有分级管理制度及具体措施，有各职能部门的协调机制。开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。
4.19.6.3围术期抗菌药物的预防性使用规范。有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等）明示。
6.6.5.1药品及高值耗材采购制度和流程
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