二甲评审药剂科内容细则条款

第一篇：二甲评审药剂科内容细则条款

大城县医院二甲复审 药剂科任务分解（参考）

1.2.5.1有优先使用国家基本药品的相关规定及监督体系，有专门人员定期督查、分析及反馈。有相应的采购、库存量。主管职能部门定期总结分析、调整反馈。

1.4.5.1现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材库存量 2.3.1.4药学部门能提供“24 小时7 天连贯不间断的急诊服务。3.5.1.1麻精毒放及易制毒等特殊药品的使用管理制度和程序、存放区域、识别标志和贮存方法的相关制度与规定。职能部门督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.5.1.2高浓、化疗药等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。易混药品存放有明晰的“警示标识”。职能部门督导、检查、总结、反馈，有改进措施。病区储存专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。

3.5.2.1有药师审核处方或医嘱的相关制度，药物配伍禁忌，静脉用药调配与使用操作规范，输液反应应急预案，药品安全性监测制度、4.1.2.1药事管理委员会组成、活动、记录、工作制度及考核办法与持续改进等资料和会议记录

4.2.3.1“三基”培训内容、要求、重点和培训计划及考核制度 4.5.2.1有药物临床应用指南，进行相关培训与教育

4.5.2.3有规范使用与管理抗菌药物的相关制度，落实抗菌药物处方点评制度和改进抗菌药物使用得措施和记录，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用实施分级管理。

4.5.2.4（可选）肠道外营养疗法的规范或指南，不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。职能部门监督反馈，实施分级管理。

4.5.2.5激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，有评价用药情况的记录，有监督反馈，实施分级管理。

4.6.5.1制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范、对相关人员进行培训。

4.10.3.1设臵规范的中药房与中药煎药室，有中药质量管理制度，落实不良反应监测报告制度。

4.14.1.1药事管理与药物治疗学管理组织，有相应工作制度，定期会议，每年不少于 4 次。有协调机制与医务部门明确相应职责。有工作计划和年度工作总结，能体现持续改进。

4.14.1.2药剂科设臵符合卫生部 “二级综合医院药剂科门基本标准”的要求。麻醉与第一类精神药品储存符合要求等

4.14.1.3药剂科人员岗位设臵和药学人员配备应当符合卫生部“二级综合医院药剂科门基本标准”要求。药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的 8%，具有本科药学专业学历的不低于10%。配备临床药师应符合“二级综合医院药剂科门基本标准”要求。4.14.2.1有药品遴选制度、制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。有药品采购供应管理制度与流程。抗菌药物品种原则上控制在 35 种。定期检查总结采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。定期评估药品储备情况，有分析报告和提出改进措施。

4.14.2.2有药品质量管理制度和药品质量报告途径与流程、有药品验收制度与程序。有药品质量监控人员工作制度。定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达 99.8%。每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。

4.14.2.3有药品贮存相关制度，定期养护检查。有药品效期管理制度，对不适用药品及时处理有控制措施记录，有高危药品目录及统一警示标志。

4.14.2.4麻精毒放等特殊管理药品相应的管理制度。对“麻、精”药品，有三级管理和“五专”管理及批号管理的制度与程序。有“特殊管理药品”的应急预案。定期对“特殊管理药品”检查，至少每月 1 次。有持续改进措施，原始记录完整。

4.14.2.5备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。备用药品目录及数量清单

4.14.2.6制定药品调剂制度和操作规程。有病房不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，有记录。有药品分装操作规程。

4.14.2.9有药品召回管理制度及流程。有患者服用假、劣药品或调

剂错误药品导致人身损害的相关的处臵预案与流程。

4.14.2.10药品管理计算机软件系统

4.14.3.1制定医院处方点评制度，有处方点评实施细则和执行记录。对不合理处方进行干预，并有记录可查。定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警

4.14.3.2有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书的规定与程序。有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。有超说明书用药管理的规定与程序明示。临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。

4.14.3.3本院处方管理实施细则、医师处方签名或签章式样留样备案、医院基本用药供应目录

4.14.3.6发药差错登记、报告的制度与程序，定期的、有针对性的药学技能培训

4.14.4.1优先使用国家基本药物的相关规定监督考评机制。药品处方集、基本用药供应目录

4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（★）抗菌药物临床应用管理组织机构

抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。抗菌药物合理应用责任状

4.14.5.2临床药师的培训和继续教育，用事实与案例表达抗菌药物临床应用技术支撑体系

4.14.5.3抗菌药物分级管理制度。有抗菌药物分级管理目录。明确抗菌药物等级，有措施保证分级管理制度的落实。特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程。

4.14.5.4抗菌药物遴选和定期评估制度

抗菌药物管理规定的具体实施方案和可执行工作流程 有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量 有购用品种、品规数量的制度与程序 有临时采购的程序

4.14.5.5抗菌药物临床应用各项控制指标。住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制的规定。

4.14.5.6建立细菌耐药预警机制和应对措施

4.14.5.7（★）医师抗菌药物处方权限制度与程序。药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录

4.14.6.1药物安全性监测管理制度

药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。对发生的不良反应事件有调查分析记录 4.14.6.2有完善的突发事件药事管理应急预案

有本院的突发事件医疗救治药品目录 有突发事件药事管理应急预案执行培训

有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。

4.14.7.1设临床专职药师，有工作制度和岗位职责。为医务人员提供药物相关信息和咨询服务，分析药品信息作为医院药品遴选的参考。开展处方点评、药物临床应用评价。

4.14.8.1组成质量与安全管理小组，有明确的质量与安全控制指标。定期会议进行总结分析，每季度至少一次。有质量管理基本知识和基本技能培训教育。定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果。

4.14.8.2有明确的质量与安全控制指标。开展定期评价活动，进行季度分析、评价并提出整改意见。

4.19.6.1有抗菌药物合理使用的管理组织，有分级管理制度及具体措施，有各职能部门的协调机制。开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。

4.19.6.3围术期抗菌药物的预防性使用规范。有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等）明示。

6.6.5.1药品及高值耗材采购制度和流程

第二篇：二甲评审药剂科内容细则条款

大城县医院二甲复审

药剂科任务分解（参考）

1.2.5.1有优先使用国家基本药品的相关规定及监督体系，有专门人

员定期督查、分析及反馈。有相应的采购、库存量。主管职能部门定期总结分析、调整反馈。

1.4.5.1现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材库存量

2.3.1.4药学部门能提供“24 小时7 天连贯不间断的急诊服务。

3.5.1.1麻精毒放及易制毒等特殊药品的使用管理制度和程序、存放

区域、识别标志和贮存方法的相关制度与规定。职能部门督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.5.1.2高浓、化疗药等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规

定。易混药品存放有明晰的“警示标识”。职能部门督导、检查、总结、反馈，有改进措施。病区储存专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。

3.5.2.1有药师审核处方或医嘱的相关制度，药物配伍禁忌，静脉用

药调配与使用操作规范，输液反应应急预案，药品安全性监测制度、4.1.2.1药事管理委员会组成、活动、记录、工作制度及考核办法与

持续改进等资料和会议记录

4.2.3.1“三基”培训内容、要求、重点和培训计划及考核制度

4.5.2.1有药物临床应用指南，进行相关培训与教育

4.5.2.3有规范使用与管理抗菌药物的相关制度，落实抗菌药物处方

点评制度和改进抗菌药物使用得措施和记录，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用实施分级管理。

4.5.2.4（可选）肠道外营养疗法的规范或指南，不具备药剂科门集

中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。职能部门监督反馈，实施分级管理。

4.5.2.5激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，有评价用药情况的记录，有监督反馈，实施分级管理。

4.6.5.1制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范、对相关人员进行培训。

4.10.3.1设臵规范的中药房与中药煎药室，有中药质量管理制度，落实不良反应监测报告制度。

4.14.1.1药事管理与药物治疗学管理组织，有相应工作制度，定期

会议，每年不少于 4 次。有协调机制与医务部门明确相应职责。有工作计划和工作总结，能体现持续改进。

4.14.1.2药剂科设臵符合卫生部 “二级综合医院药剂科门基本标

准”的要求。麻醉与第一类精神药品储存符合要求等

4.14.1.3药剂科人员岗位设臵和药学人员配备应当符合卫生部“二

级综合医院药剂科门基本标准”要求。药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的 8%，具有本科药学专业学历的不低于10%。配备临床药师应符合“二级综合医院药剂科门基本标准”要求。

4.14.2.1有药品遴选制度、制定本医院“药品处方集”和“基本用

药供应目录”。有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。有药品采购供应管理制度与流程。抗菌药物品种原则上控制在 35 种。定期检查总结采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。定期评估药品储备情况，有分析报告和提出改进措施。

4.14.2.2有药品质量管理制度和药品质量报告途径与流程、有药品

验收制度与程序。有药品质量监控人员工作制度。定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达 99.8%。每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。

4.14.2.3有药品贮存相关制度，定期养护检查。有药品效期管理制

度，对不适用药品及时处理有控制措施记录，有高危药品

目录及统一警示标志。

4.14.2.4麻精毒放等特殊管理药品相应的管理制度。对“麻、精”

药品，有三级管理和“五专”管理及批号管理的制度与程序。有“特殊管理药品”的应急预案。定期对“特殊管理药品”检查，至少每月 1 次。有持续改进措施，原始记录完整。

4.14.2.5备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。备用药品

目录及数量清单

4.14.2.6制定药品调剂制度和操作规程。有病房不需要使用的药品

定期办理退药的相关规定，有记录。有药品分装操作规程。

4.14.2.9有药品召回管理制度及流程。有患者服用假、劣药品或调

剂错误药品导致人身损害的相关的处臵预案与流程。

4.14.2.10药品管理计算机软件系统

4.14.3.1制定医院处方点评制度，有处方点评实施细则和执行记录。

对不合理处方进行干预，并有记录可查。定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警

4.14.3.2有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书的规定与

程序。有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。有超说明书用药管理的规定与程序明示。临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。

4.14.3.3本院处方管理实施细则、医师处方签名或签章式样留样备

案、医院基本用药供应目录

4.14.3.6发药差错登记、报告的制度与程序，定期的、有针对性的药学技能培训

4.14.4.1优先使用国家基本药物的相关规定监督考评机制。药品处

方集、基本用药供应目录

4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（★）

抗菌药物临床应用管理组织机构

抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

抗菌药物合理应用责任状

4.14.5.2临床药师的培训和继续教育，用事实与案例表达抗菌药物

临床应用技术支撑体系

4.14.5.3抗菌药物分级管理制度。有抗菌药物分级管理目录。明确

抗菌药物等级，有措施保证分级管理制度的落实。特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程。

4.14.5.4抗菌药物遴选和定期评估制度

抗菌药物管理规定的具体实施方案和可执行工作流程

有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量

有购用品种、品规数量的制度与程序

有临时采购的程序

4.14.5.5抗菌药物临床应用各项控制指标。住院患者手术预防使用

抗菌药物品种选择和使用时间控制的规定。

4.14.5.6建立细菌耐药预警机制和应对措施

4.14.5.7（★）医师抗菌药物处方权限制度与程序。药师抗菌药物调

剂资格管理制度与程序。对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录

4.14.6.1药物安全性监测管理制度

药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。

对发生的不良反应事件有调查分析记录

4.14.6.2有完善的突发事件药事管理应急预案

有本院的突发事件医疗救治药品目录

有突发事件药事管理应急预案执行培训

有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。

4.14.7.1设临床专职药师，有工作制度和岗位职责。为医务人员提

供药物相关信息和咨询服务，分析药品信息作为医院药品遴选的参考。开展处方点评、药物临床应用评价。

4.14.8.1组成质量与安全管理小组，有明确的质量与安全控制指标。

定期会议进行总结分析，每季度至少一次。有质量管理基本知识和基本技能培训教育。定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果。

4.14.8.2有明确的质量与安全控制指标。开展定期评价活动，进行

季度分析、评价并提出整改意见。

4.19.6.1有抗菌药物合理使用的管理组织，有分级管理制度及具体

措施，有各职能部门的协调机制。开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。

4.19.6.3围术期抗菌药物的预防性使用规范。有Ⅰ类手术预防性抗

菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等）明示。

6.6.5.1药品及高值耗材采购制度和流程

第三篇：二甲评审科室必备档案盒目录及内容条细

二甲评审临床科室必备档案盒目录及内容条细

一、总体要求

1、科室需准备文件盒，将目录所要求完成的资料进行归纳。

2、科室为了便于管理，自己可以在17个文件盒的基础上增加文件盒。

3、文件盒侧面需打印出以下17个管理条目，条目上方空3厘米统一贴院徽，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。

4、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬。

二、具体目录

文件盒1：科室管理 1)科室业务简介

2)科室医护人员构成（附表：各科人员花名册、人员构架图和岗位说明书）3)科室业务发展规划 4)院周会记录本 5)科务会记录本

6)科室获得的荣誉和奖励

7)科室各类规章制度（含党支部）、各级岗位职责（含医德医风的要求和考核办法）

8)临床诊疗指南（医院统一购买并下发）

9).临床技术操作规范（医院统一购买并下发）

文件盒2：依法执业管理档案 1）目录

2）医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹} 3）医院下发的依法执业的相关文件

4）执业医师档案登记表、执业护士档案登记表{医护人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术权限{科室医师具体的手术权限}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等} 5）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）6）科室排班表存档 {科室2017年1月1日至今的排班表；注：无执业医生资格不能单独排班} 2

文件盒3：科室培训考核记录档案 {所有培训资料按照课件、成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备} 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）法律法规培训记录及考核（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）4）三基培训记录及考核表（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）5）业务培训记录与考核表（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）6）临床诊疗指南及操作规范培训记录与考核（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）

7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

文件盒4：医疗质量安全管理及持续改进记录档案 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4）科室质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结（包括月总结、季评价、半年总结）5）科主任质控手册

6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

文件盒5：医疗技术准入管理 1）目录

2）上级下发的相关文件

3）科室的一、二、三、四类技术目录 4）实施分级管理： ①科室各级手术目录 ②科室医师手术分级 ③医院手术分级授权文件

5）科室专业分组表及医师分工架构图 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

文件盒6：医疗技术及风险管理 1）目录

2）上级下发的相关文件 3）紧急情况下人员替代方案 3

4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程 5）医疗技术管理报表（月报与年报）6）科室的持续改进记录 7）职能部门的监管记录

文件盒7：各类记录本管理档案{必须有2017年1月1日至今内容} 1）目录

2）危重病人抢救记录本 3）疑难危重病例讨论记录本 4）医疗安全业务学习本 5）死亡病例讨论记录本 6）科室医师交接班记录本 7）科室护士交班记录本

8）危急值登记本{包括：科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录；科室常见的“危急值”危急值表} 9）职能部门的监管记录 10）科室的持续改进记录 文件盒8：临床教学管理 1)目录

2）医院下发的相关文件

3)临床教学管理制度、接收轮转医师、实习、进修生登记表 4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 5)进修、实习医生讲座 6)教学总结

文件盒9：药品管理记录档案 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）抗生素的管理记录

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责

（2）科室抗菌药物临床应用管理制度 4

（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录

（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录

（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2017年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位

（6）处方和医嘱点评制度执行表

4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

文件盒10：临床路径管理和单病种质量控制记录档案 1)临床路径管理记录

（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录 5

2）单病种质量控制管理记录

（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录

文件盒11：感染管理记录档案 1）目录

2）医院感染管理文件 3）医院感染管理制度

4）感染预防与控制（各种记录本）

5）院感知识培训记录（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）6）手卫生知识培训（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）7）医院感染质控手册 8）职能部门检查记录 9）科室特色管理

E、文件盒12：医疗安全、不良事件记录档案 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）医疗安全（不良）事件汇总登记表 4）高风险患者分析：13项

（1）低收入阶层的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者 6

（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者

（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者

（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者

5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录: A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 改进措施

6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录 A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

文件盒13：出院病人管理记录档案 1）目录

2）医院下发的相关文件（含出院患者随访制度）7

3）出院指导和随访登记本及资料

4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预变异和退出原因分析记录 5）出院便民服务措施流程 6）每月出院病人满意度调查统计表 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

文件盒14：医德医风管理（监察室提供）

1）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件（含九不准等）2）科室优质医疗服务项目（含优质服务60条等）3）廉洁自律、员工行为规范等

文件盒15：住院超30天患者管理与评价 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）住院时间超过30天患者专项管理登记本{包括分析与评价} 4）职能部门的监管记录 5）科室的持续改进记录

医学文件盒16：设备管理

1.上级下发的相关文件、设备目录 2.设备说明书

3.仪器设备操作规程，使用流程 4.科室设备使用记录、维修记录 5.计量强检证书

6.设备操作者的操作证书

7.医技科室设备的科室质控记录 8.职能部门的监管记录 9.科室的持续改进记录

文件盒17：其他文件

如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝ 如：科室所独有的档案。

注：

1、ICU、麻醉科、血透科根据本科二甲评审标准第四章医疗质量安全管理与持续改进中﹝重症医学管理与持续改进﹞﹝麻醉管理与持续改进﹞﹝血液净化管理与持续改进﹞标准增设、完善档案盒及档案资料。8

2、骨科、妇产科重点专科管理相关资料。

2、急诊科根据二甲评审标准第二章、第三节急诊管理标准增设、完善档案盒及档案资料。

3、档案资料需按二甲标准制作，特别注重核心条款资料完备与工作落实。

第四篇：“二甲”等级医院评审26个档案盒内容细条目

“二甲”档案盒内容细条目

（供各科参考）

1、《科室简介》 1）科室简介 2）科室运行构架

3）科室医护人员基本情况 4）科室基本人员的流动情况记录 5）科室专家简介及专家门诊时间 6）科室开展的继续教育项目登记表 7）科室开展的社会公益活动登记表 8）科室获得的荣誉和奖励

2、《医护人员执业档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）执业医师档案登记表 4）执业护士档案登记表

5）医护人员资格证与执业证复印件

6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）

3、《培训考核记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）法律法规培训记录及考核

4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

4、《临床讨论记录档案》 1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本

2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录 3）《死亡讨论记录档案》（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录

5、《会诊记录档案》 1)《院外会诊记录档案》 医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊 外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊

A、来院会诊登记表 B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录

2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结

（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录

6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 5）科主任质控手册

6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

7、《医疗技术准入管理记录》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）二类以上技术准入申请书及批准文件 4）科室的一、二、三类技术目录 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录

8、《科室各级医师医疗授权档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）各级医师医疗授权表 4）各级医师处方授权表 5）各级医师手术授权表 6）各级医师操作授权表 7）一类医疗技术授权档案

8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表 9）职能部门的监管记录 10）科室的持续改进记录

9、《医疗技术及风险管理档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）紧急情况下人员替代方案

4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程 5）科室高风险患者管理记录本 6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录

10、《交接班管理档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）主管医生变更交接记录登记本 4）科室交班记录本 5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

11、《科研管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表

（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录

（7）科室主要学术或社会兼职记录 4）近3年各级科研立项登记表 5）近3年获奖科研项目登记表 6）近3年发表医学论文登记表 7）科教科对科室的督察记录 8）科室的持续改进记录 12：《临床教学管理档案》 1)2)3)4)5)6)目录

医院下发的相关文件 临床教学管理制度

科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 实习生讲座 教学总结

13、《药品管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）抗生素的管理记录

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表

4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》 1）单病种质量控制管理记录

（1）目录（2）医院下发的相关文件

（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录 2）临床路径管理记录

（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录

15、《感染管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）医院院内感染的培训考核记录 4）消毒剂使用登记本

5）消毒物品及紫外线灯使用登记本 6）医院常规消毒登记本 7）医院医疗废物管理登记本 8）多重耐药菌管理资料 9）手卫生项目推进管理资料

10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）

12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料

13）科室特色管理资料 14）职能部门的监管记录 15）科室的持续改进记录 16：《传染病管理档案》 1)目录

2)医院下发的相关文件 3)传染病记录本，无漏报

17、《“危急值”管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 4）科室常见的“危急值”危急值表 5）科室“危急值”登记本 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）非计划再次手术患者登记本 4）非计划重返住院患者登记本

5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

19、《医疗安全、不良事件记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）科室投诉管理

4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者

（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者

（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者

5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录: A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施

6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录 A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录 20、《出院病人管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）出院指导和随访登记本及资料

4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本 5）出院便民服务措施流程 6）每月出院病人满意度调查统计表 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

21、《患者健康教育记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）住院期间开展的健康教育记录 4）出院后开展的健康教育记录 5）科室提供给患者的健康教育资料 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

22、《会议记录档案》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本

4）科室重大事件讨论记录本 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录

23、《临床诊疗指南及操作规范档案》 1）目录

2）指南和操作规范 24：《统计指标》 1)科室各类医疗统计报表 2)报表分析记录 25：《医疗服务行为、医德医风》

1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件 2)科室优质医疗服务项目

26、《其他文件》

如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝ 如：科室所独有的档案。

第五篇：医院二甲评审药剂科必备资料三(完整)

医院二甲评审药剂科必备资料三

目录

第四部分 药库管理 54 药库工作制度 54 药品购进管理制度 55

首营企业和首营品种审核管理制度 55 药品采购工作制度 56 药品采购岗位责任 57 药品验收和保管工作制度 57 药品验收保管岗位责任 57 药品检查验收管理制度 58 药品储存保管管理制度 58 药品摆放管理制度 59 药品养护管理制度 59 药品出库复核制度 60 第五部分 调剂室管理 60 门诊调剂室工作制度 60 中药房工作制度 60 病房调剂室工作制度 61 处方调剂操作规程 61 药剂科查对制度 63

药品拆零管理制度 63 调剂岗位责任 63

第六部分 临床药学管理 64 临床药师工作制度 64 临床药师会诊制度 64 临床药师职责 65 合理用药咨询制度 65 药学情报管理制度 65 第四部分 药库管理

药库工作制度

一．药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和供应；和化学试剂、消毒用 品的采购、供应工作。

二．在药品（库）工作的人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收 受药品回扣或其它变相回扣。

三．根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制定药品采购计划，经科主任审 批后，向药品经营企业采购药品。

四．特殊药品（包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的采购应严格按照有 关规定，凭专用印鉴卡（证）和申购单，到指定的经营单位采购。特殊药品的保管、使用应 严格按照相关规定认真执行。在药品保管上实行“五专”即：专人、专柜（库）、专账、专 册、专用处方。

五．应经常保持药品库内，干净整洁，定期通风，做到“五防”即：

防潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、低温库、冷藏库每日记录温度、湿度，发现异常及时处理。

六．药品分类码放，垛位与地面的距离应不小于10 厘米；与墙壁的距离应不小于10 厘 米，并有明确的标识。

七．药品入库时，严格按照有关规定认真进行验收核对。检查包装是否完整；有无药品 批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产品（批）质量检验报告。产品批质量检 验报告应统一、分类保管，以备查。严禁不合格药品、假药劣药进入内。

八．药品库房建立完整的药品明细账目（包括：手工账目和计算机账目），并做到账账 相符，账物相符。应定期盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。

九．管账与管物、采购与库房保管等工作分别由专人担任。各种账册、入出库单据、领 药单据等应分类妥善保管，保留三年以备查，超过保存期的账册、单据，经报主管院长同意 后，统一销毁并应有记录。十．药品库禁止非库房工作人员入内；严禁在库房内吸烟；严禁在库房做与工作无关的 事。

十一．库房内外配备齐全的消防灭火和防爆器材，有良好的通风设施。十二．药品库房划有专门的药品待检区和不合格品区，分别存放质量可疑药品和不合格 待退药品。

药品购进管理制度

一．为了保证购进药品的合法、合格，保证人民用药安全，维护企业的质量信誉。根据 《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品

经营质量管理规范》制定本制度。

二．购进药品按照可以保证药品质量的进货管理程序进行，以质量为前提，从合法的企 业进货。

三．购进药品前，采购员必须向供货企业索取加盖该企业原印章的《药品经营许可证》、《营业执照》复印件，并与供货单位签订药品质量保证协议书，协议书须标明有效期。

四．购进药品前，采购员必须对供货企业的销售人员进行资格审查，审查的内容包括： 企业法人签署的推销员委托书原件、推销员身份证复印件，证件加盖供货企业原印章。

五．严格执行《首营企业和首营品种审核管理制度》，未经审核批准不得购进。

六．购进进口药品，必须向供货企业索取该品种的《进口药品注册证》和该品种批号的 口岸药检所《进口药品检验报告书》复印件，并加盖供货方的质量管理机构原印章。

七．购进首营品种（含新规格、新剂型、新包装等）必须对药品的合法性和质量基本情 况进行审核，包括核实药品的生产批件、批准文号和取得质量标准，首次购进药品出具该批 号药品质量报告书并加盖供货企业质量管理机构原印章，审核药品的包装、标签、说明书等 是否符合规定，了解药品的性能、用途、储存条件以及质量信誉等内容，审核合格后方可购 进。

八．购进药品应有合法票据，并按规定建立购进记录，做到票、帐、货相符。购进记录 著明药品的品种、剂型、规格、有效期、生产企

业、供货单位、购进数量、购进日期等内容。购进票据和记录应保存至超过药品有效期一年，但不得少于二年。

首营企业和首营品种审核管理制度

一．为了保证经营药品的质量，严把进货质量关，防止假劣药品流入，维护医院的信誉。根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》制定本制度。

二．首营企业是指与本医院首次发生药品供需关系的经营企业；首营品种是指本医院向 某一药品生产企业首次购进的药品（含新规格、新剂型、新包装）。

三．与首营企业发生业务关系时，采购员要索取加盖供货企业原印章的《药品经营许可 证》、《营业执照》复印件，质量保证协议书。填写“首营企业审核表”经质量管理组织审核，报药品质量管理负责人批准后方可发生业务往来。

四．购进首营品种，必须要求生产厂家提供该品种的法定质量标准、生产批件、同一批 次该品种的药品检验报告单，价格批文、使用说明书原件、标签、商标注册证书、GMP 证书复印件等资料。以上资料加盖供货单位原印章外，检验报告书加盖供货单位质量管理机构原 印章。采购员填写“首营品种审批表”，经质量管理组织审核，由药品质量管理负责人批准 后方可进货。

五．必要时医院负责人会同质量管理负责人、采购员对药品生产、药品经营企业进行实 地考察，保证药品质量和经营的合法性。六．建立“首营企业”“首营品种”的质量档案。将审核批准的“首

营企业审批表”和 “首营品种审批表”及相关资料等一起作为药品质量档案保存备查。

药品采购工作制度

一.根据相关的法律法规的规定，医疗机构中使用的药品、医疗用消毒剂和所用的试剂 应由药剂科负责统一计划、采购和供应，其它科室不得擅自购销药品等。

二.药剂科应当指定专人负责采购工作，其他人员未经允许一律不得购药。采购人员任 职依据规定要求应定期轮换，原则上任期为2 年，最多不应超过3 年。

三.医疗机构采购工作要符合当地政府的药品集中采购要求。药品采购计划及品种，应 依据国家、地方和本院的《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录并 结合临床需要制定。四.采购人员要严格自律，严禁以任何形式索取、收受各种形式的回扣，所收各种礼品 等应及时登记上缴，不得私自留用。

五.药品采购必须从有资质的正规的药品经营企业购入，应将有业务关系的经营企业和 业务人员的资质（如：企业三证等）备案，并应相对固定。

六.凡临床需要使用《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录外 的药品或新药时，必须由临床科室主任提出书面申请，经药事管理与药物治疗学委员会审批 后方可采购，采购员不得自行决定。

七.特殊管理药品的采购必须严格按照相关法规和规定执行。

八.临床特需或急救的一次性购入药品，应当由临床科室主任申请填写特需申请表（格 式由各医疗机构自拟），经科主任签字，药剂科主任同意，医务科批准，经主管院长批准； 由采购员按照申请表中的申请量购买，如是短效期的，或购入量较多时，应当酌情分批次购 入，避免因患者病情变化，改变用药时所造成的积压和浪费。

药品采购岗位责任

一．在药剂科主任的领导下，负责药品和医疗用消毒药品和化学试剂的采购工作。

二．应自觉遵守相关的法律法规，廉洁自律，严禁收受药品回扣,收到的礼品应及时上 缴。

三．加强资金的合理流动，计划采购，不准采购“三无”药品；必须从正规主渠道购进 药品。

四．建立短缺药品登记薄，积极组织对抢救急需药品的采购供应，以保证急救抢救治疗 的需要。

五．应及时与药库保管员和各调剂室的负责人沟通，了解掌握药品供应、药品质量和供 应质量等情况。

药品验收和保管工作制度

一．药品入库时，药库保管员应对照药品采购计划、进货单和有效凭证，认真核对货品 包装上的药品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、有效期、供货企业；内外包装有无 破损、外观有无异常；有无产品合格证、产品批检验报告。所有项目符合要求，方能放行入 库。

二．验收合格后，及时将进货单据等，整理签字，交采购员登记入账，打印出药品“入 库单”后将“入库单”和随货的“产品合格证”、“产品检验报告”一起归档保存以备查。

三．药品入库后及时归类入位。药品摆放时将药品标签或标有药品名称的一面朝外。

四．药库保管员应经常检查药品质量情况和药品效期，调整近效期药品，遵循近期药品 先出原则。

五．每月底盘点库存，核对药品账目，发现问题应及时报告，查出原因。

药品验收保管岗位责任

一．在药剂科主任的领导下，负责各级药品库药品的保管供应工作。二．严格遵守各项法律法规和操作规程，不断提高专业技术和管理水平。

三．对药品实行按药品性质、剂型分类管理，定位存放保管；特别是加强对特殊药品的 管理。保持库房内通风干燥，防止药品变质失效。四．根据药品库存和使用情况，制定药品采购计划。

五．建立药品分类明细账，定期对库存药品盘点，并做详细登记。六．对入库药品应认真验收登记，填写药品验收及入库单。对不符合要求的药品应拒绝 入库。发现差错及时查对。建立有效期药品登记薄。药品出库单，药品缺药登记本。

七．危险药品应入危险品库，不得与其它药品同库存，危险品库应配备灭火器等消防器 材。

八．保持库内干净整洁，不得在库房内做与保管工作无关的事情，不得将非库房人员带 入药库。

药品检查验收管理制度

一．从事质量检查验收人员，须具有药师以上技术职称，持证上岗。二．验收药品必须在库房内划定的“待验药品区”进行。三．验收内容包括：核对凭证、内外包装及标识检查，药品外观质量检查。

1．核对凭证、供货单位、品名、规格、生产企业等。

2．外观质量检查，根据药品剂型、类别，参照《药品质量验收细则》进行检查。

3．检查包装是否牢固、标识印字是否清晰、内容是否齐全、证件包装是否有产品合格 证。

4．检查中小包装是否牢固、标识印字是否清晰、内容是否齐全，标签或说明书上是否 有药品通用名称、规格、成分、生产企业、批准文号、产品批号、生产日期、有效期、适应 症或功能主治、用法、用量、禁忌、不良反应、注意事项及储存条件等内容。

5．检查外用药品包装的标签说明书上有规定的标识和警示说明；处方药和非处方药的 标签、说明书上有相应的警示语和忠告语，非处方药有国家规定的专有标识。6．验收药品必须在24小时内完成。

四．验收首营品种，应有该批药品的质量检验报告书。

五．进口药品验收时，应凭盖有供货单位质管机构原印章的该品种《进

口药品注册证》 和该品种批号《进口药品检验报告书》的复印件验收。并检查其包装的标签应以中文注明药 品的名称、主要成分以及注册证号，并有中文说明书。

六．凡验收合格入库的药品，由保管员入合格药品库。验收不合格的药品，验收员拒收，通知采购员办理退货。

七．验收员做好购进和退回“药品验收记录”，结论准确、不缺项并签字。药品验收记 录保存至超过药品有效期后一年，但不得少于三年。

药品储存保管管理制度

一．保管员应具有药学专业技术职称持证上岗。

二．有适宜药品分类管理和符合药品储存的库房，具有符合规定要求的安全措施。

三．保管员凭随货同行票负责购进药品接货，并将其放入待验区，核对品名、数量等内 容，通知验收员验收。

四．验收合格后，保管员办理入库手续。对货与单据不符、质量异常、包装不牢固或破 损、标志模糊等情况，有权拒收并报告药房质量负责人。

五．保管员接到不合格药品停售通知后，立即将外观质量不合格药品、到效期的药品存 放于不合格药品库，并单独建卡；将包装不合格的药品存放在退货区，并通知采购员办理退 货。

六．搬运和码放应严格遵守药品外包装图示标志的要求，规范操作，严禁倒置，怕压药 品应控制码放高度。

七．药品码放应有一定距离。药品与墙、屋顶（房梁）的间距不小于30 厘米，与散热 器或供暖管道的间距不小于30 厘米，与地面的间距不小于10 厘米。

八．药品按批号码放，按批号发货，先进先出，近效期先出。九．储存药品实行色标管理，待验药品区、退货区为黄色；合格品库区为绿色；不合格 品库区为红色。

十．做好库房温湿度的检测和管理。（每日检测并记录“温湿度记录表”，根据具体情 况和药品的性质及时调节温湿度，确保药品储存安全。）

十一．保持仓库的干净整洁，做好防尘、防潮、防霉、防污染、防虫、防鼠和放火工作，保证在库药品的安全。

药品摆放管理制度

加强药品陈列的管理，使药品陈列规范化。根据《药品管理法》、《药品管理法实施条 例》、《药品经营质量管理规范》制定本制度。一．货架摆放的药品必须是经验收合格、质量包装符合规定的药品。二．按药品的品种、用途、分类摆放。摆放时要做到药品与非药品分开；内服药与外用 药分开；性能相互影响或易串味药品分开；标签放置准确，字迹清晰。

三．凡质量有疑问的药品，一律不予摆放销售。四．拆零药品存放于拆零专柜，并保留原包装的标签。五．到效期药品及时下架。

六．药品摆放做到整齐美观、摆放储存药品的货柜须保持清洁卫生。

七．对所摆放的药品不定期检查，发现问题及时下柜，并报药房质量负责人处理。

药品养护管理制度

一．养护员应具有药学专业技术职称持证上岗。

二．养护员负责检查库存药品的储存条件，指导保管员对药品进行合理储存。

三．对陈列药品每三个月进行养护检查，重点养护品种每月养护一次（终点养护品种目 录后附），发现问题及时上报药房质量管理负责人。

四．养护员在检查中发现由疑义的药品，立即下架，放入专柜，挂暂停发货黄牌，质量 管理员进行复检，复检合格后方可销售。复检确认不合格的药品，做退货处理。

五．调剂室和库房内要设干湿温度计，做好温湿度的检测和管理，每日上午9：00 下午 2：00 各一次定时对调剂室、库房、温湿度进行记录。如调剂室、库房温湿度超出规定范围，应即时通风、防潮、避光、降温等养护措施，做好养护记录，确保药品质量。六．到效期药品，养护员及时将药品下架。

药品出库复核制度

为了加强药品质量管理，严把入库质量关，保证经营药品质量。根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》制定本制度。

一．按照规定，出库坚持“按批号发货”的原则。做到先进先出。

二．出库前检查药品包装是否完整，是否符合先观的质量规定。三．效期在一个月内的药品不得出库。

四．发现问题及时向药房质量负责人汇报，防止假劣药品流入调剂室。第五部分 调剂室管理

门诊调剂室工作制度

一．从事调剂工作的必须是药学专业技术人员。

二．药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床 诊断。

三．遇有药品用量用法不妥或有其他不适应用药情况时，由配方人员与医师联系更正后 再行调配。

四．认真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出 五．麻醉药品、精神药品按照医院的相关规定办理，处方使用专用处方，处方量应符合 处方管理办法的相关规定。

六．处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应经另一 人核对，或由发药人核对。处方调配人及核对检查人，均须在处方上签字。

七．药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的药品应当注明用法用量。发药时 必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事项。八．急诊处方应优先调配。

九．做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁。

十．调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，并按固定地点放置。用具使用后 立即洗刷干净，放回原处。

十一．其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动。

中药房工作制度

一．从事调剂工作的必须是药学专业技术人员。

二．药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床 诊断。

三．遇有药品用量用法不妥或有其他不适应用药情况时，由配方人员与医师联系更正后 再行调配。

四．配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不 得估计取药。中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明。

五．认真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出 六．处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应经另一 人核对，或由发药人核对。处方调配人及核对检查人，均须在处方上签字。

七．药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的药品应当注明用法用量。发药时 必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事项。

八．做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁。

九．调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，并按固定地点放置。用具使用后 立即洗刷干净，放回原处。

十．其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动。

病房调剂室工作制度

一．从事调剂工作的必须是药学专业技术人员。

二．由高年资（四年以上）药师对医嘱，审核后的医嘱方可进行调剂，遇有用药不适宜 情况是，由审方人员与医师联系，更正后再行调配，审方人员应将用药不适宜情况进行登记。

三．审核后的摆药单方可进行调剂，调配完成后的由另一药师进行核对后方可发药，摆 药单由调剂人和核对人员双签字。

四．配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，禁止用手直接 接触药物。

五．认真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出。六．含有“麻醉药品”、“精神药品”、“医疗用毒性”药的处方调配按“麻醉、精神、医疗用毒性药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。

七．做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁。

八．认真做好药学服务工作，及时与临床科室及医护人员沟通，通报药品供应情况和介 绍新药。

九．调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，并按固定地点放置。用具使用后 立即洗刷干净，放回原处。

十． 其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动。

处方调剂操作规程

我院已于2010 年4 月全部完成了系统切换，安装了合理用药软件，根据新系统程序并 结合合理用药软件的使用，现修订处方调剂操作规程如下。一．门诊处方的调剂

1．具有药师以上专业技术资格人员负责处方审核、核对、发药及安全用药教育。

2．药师应当结合合理用药软件对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：

（1）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验机结果的判定

（2）处方用药与临床诊断相符性（3）剂量、用法的正确性（4）选用剂型与给药途径的合理性（5）是否有重复用药现行

（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌（7）其它给药不适宜情况

3．调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；

查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。发 出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。

4．门诊医生开具的麻醉药品和精神药品处方应当符合处方管理办法中对麻醉药品和精 神药品处方量的要求。

5．药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重 新开具处方。

6．药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并记 录，按照有关规定报送。

7．发出药品应按照说明书或者医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包 括每种药品的用法、用量、注意事项等并耐心解答患者提出的问题。

8．药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。二．急诊处方的调剂

1．具有药师以上专业技术资格人员负责急诊处方审核、核对、发药工作。

2．药师应当按照门诊处方审核制度中的要求对急诊处方进行审核。3．药师应对急诊处方优先进行审核，并优先发药。

4．在抢救紧急情况下，药师可在急诊医生未开具处方情况下先行给付抢救用药，待抢 救结束后由急诊医师补开处方。

5．除抢救药外，药师对急诊处方进行审核后，认为处方存在用药不适宜时，应电话通 知处方医生，请其确认或者重新开具处方。

6．药师发现急诊处方中存在严重不合理用药或者用药错误，应及时电话通知急诊医师 对处方进行修改，必要情况下可先发药后再由值班医师对处方进行修改。

7．发出药品应按照说明书或者医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包 括每种药品的用法、用量、注意事项等并耐心解答患者提出的问题。

8．急诊医师开具的麻醉药品和精神药品处方应符合急诊处方用量的要求。

9．药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。急诊调剂的麻醉药 品和一类精神药品处方应由麻醉药品专职管理人员核对后在处方背面签字确认。三．住院摆药单的调剂

1．由高年资药师（4 年以上）负责住院用药医嘱的审核。2．药师根据合理用药软件的提示对用药医嘱进行审核，对合理用药软件中的提示进行用药合理性的分析，必要时应结合患者实际情况（如年龄、妊娠期、哺乳期、肝肾功能等）对患者的用药尽心审核。3．麻醉药品和精神药品处方根据门诊处方审核标准进行审核。麻醉药品和精神药品用 量应当符合处方管理法的规定。

4．药师对医嘱进行审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或 者重新开立医嘱。

5．药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应 当记录，所有不合理用药干预情况应当留有记录。

6．药师在完成医嘱审核调剂后，应当在医嘱单上签名或者加盖专用签章。

药剂科查对制度

调剂药品应当按照“四查十对”的要求，认真查对。一．查处方，对科别、姓名、年龄； 二．查药品，对药名、剂型、规格、数量； 三．查配伍禁忌，对药品性状、用法用量； 四．查用药合理性，对临床诊断。

药品拆零管理制度

一．为满足临床患者的药品需求，根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药 品经营质量管理规范》制定本制度。

二．配备拆零工具，剪子、酒精棉球、瓷盘、拆零药袋，保持拆零用具的清洁卫生，并 有将拆零药品集中专柜存放。

三．拆零前，对拆零药品须检查其外观质量，凡发现质量可疑及外观性状不合格的药品 不可拆零。

四．拆零药品出售时必须使用洁具点数，装入卫生药袋，并注明品名、用法、用量、有 效期。五．拆零后的剩余药品，应集中存放于专柜，保留原包装说明书，直到售完为止。

调剂岗位责任

一．主要负责各药房的处方调配和病房医嘱用药的摆发工作。二．必须严格遵守各项规章制度和操作规程，做到“四查十对”。三．调配处方时，应认真核对处方内容，尤其是药品名称、规格和剂

量。

四．对错误的和不规范的处方，应拒绝调配。应及时与处方医生联系，说明错误原因，进行更改，处方医师应在更改处签名。

五．药品发出前应经过二人核对检查调配品种、数量、药品标示、包装质量等，调配人 与核对人均须在处方上签名后方可发药。六．调配人员发药时应主动向病人或其家属交待药品用法及注意事项。

第六部分 临床药学管理

临床药师工作制度

为了进一步加强临床药学工作的管理，促进我院临床药师制度的发展，根据“河北省卫 生厅关于开展临床药师制试点工作的通知”的要求，我院建立临床药师工作制度。

一．临床药师由高等医药院校临床药学专业或药学专业大学本科以上学历，通过临床药 师专业规范化培训并经考核合格者担任。二．临床药师应当以服务患者为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循 证医学原则，积极参与临床合理用药工作。三．临床药师应当参与临床药物治疗方案设计、实施与监测，重视临床用药的理论总结 和用药实践经验的累积。

四．定期（每周至少三次）参加临床查房、会诊和病例讨论，参与危重患者的救治和药 物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。五．深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；负责收集、整理和核实ADR 报告并及时上报。

六．指导临床医护人员合理使用药品、管理好药品；为临床提供最新实用的药品信息和 药物咨询服务，宣传合理用药知识。

七．协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息。

八．结合临床用药，开展药物评价和药物经济研究。

九．临床药师必须坚持面向临床，为患者和临床服务的宗旨，虚心向临床学习，经常与 临床医护人员沟通和交流，使其真正成为医疗团队的一员。

十．注意了解和收集国内外药学和临床用药最新发展动态，加强药学和临床医学的理论 学习，不断总结工作经验，提高自身业务水平。十一．定期向药学部门领导汇报参与临床用药和临床药品使用管理情况；向药学部门的 药学技术人员通报临床用药情况和趋势，以便于相关科（室）掌握临床用药动态，保证临床 安全合理的药品供应。十二．临床药师下临床的各项工作，都应有详实的工作记录和相关的工作报告，并分类 建档保管。临床药师会诊制度

为了加强临床药学工作的规范化，明确临床药师会诊中的指责、责任，特制定临床药师 会诊制度。

1.临床药师接到医务科或专科提出的会诊通知后，全院会诊按时到位，急救会诊10 分 钟内到位，一般会诊当日完成。

2.药师参加会诊时应认真阅读病例，全面了解患者病史、用药史概要以及问诊情况等。

3.临床药师应根据患者的实际情况针对患者的用药问题提出意见。药师承担责任是提供 抢救治疗用药方案，经会诊组讨论通过后方可执行。会诊结束后临床药师应认真填写临床药 师临床病例讨论、会诊纪律表。

4.如医院现有品种不能满足患者用药需要时临床药师应立即汇报药剂科主任协调解决。

临床药师职责

一．在药剂科领导下，以病人为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循 证医学原则，积极参与临床合理用药工作。二．定期参加临床查房、会诊和病历讨论，参与临床药物治疗方案的拟定与实施，对药 物治疗提出建议。

三．深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；重视临床 用药的理论总结和用药实践经验的累积。四．认真做好药品不良反应监测工作和血药浓度监测工作，并有详细的工作记录和报告。

五．为医生、护士和患者及其提供药物咨询服务，和正确给药、用药知识。当前重点要 为临床做好抗菌药物、抗肿瘤药物、肠外营养药物等的合理用药服务工作。

六．及时有效地收集和评估临床医生、护士和患者对药学服务的效率、质量评价、意见 的反馈,并组织持续改进。

合理用药咨询制度

为促进我院临床合理用药，保障人民群众用药的安全性、经济性、有

效性，避免和减少 药物不良反应，提高患者的合理用药知识水平，现制定本制度。

一．药剂科在门诊药房设立用药咨询窗口，由值班药学人员负责对患者进行临床用药咨 询，对患者提出的各种用药问题进行解答，并在发药的同时对患者进行用法用量等的必要的 用药指导。

二．药剂科在临床药学室设立专门的用药咨询电话，解答患者、医师以及护士等人员对 药物使用等各个方面的问题，提供用药指导。三．建立咨询记录(时间、问题、解答、解答时限、参考资料，尽量留患者的资料、电 话、需求等)。

四．药剂科安装专门的合理用药软件，资料室定期收集药学人员药物咨询所需的资料，以便对咨询者提供最完善的服务。

五．由临床药学室定期出版“药讯”，及时通报有关药物的知识。六．每对咨询情况进行汇总分析，找出咨询者需求或药学人员需注意的问题等。并 写出文字材料或论文，报有关部、室。

药学情报管理制度

一．医院药学情报工作，对开展临床药学、科研、药物咨询、情报反馈等工作起着重要 的作用。药剂科应配备药师1~2人对药学情报进行收集和管理以及必要的设备和设施。

二．负责药学情报的人员，负责药学情报资料的管理、收集、筛选、分类资料等工作。

三．药学情报室应备有各种药学图书、各类药学期刊杂志、药政法规、药品说明书等。

四．药学情报室应配备能够上网的电脑，以便于从互联网下载最新的资料。

五．随时收集临床的药物使用情况，如各种药品的疗效评价、不良反应、配伍禁忌及采 取相应的措施等，作为临床用药的第一手资料。六．药师对资料必须经过筛选，以保证药学情报的准确性和可靠性。七．各类图书、资料要有专人管理，详细记录，并严格借阅制度。在一般情况下，只限 室内阅览。