二甲评审督导检查内容

第一篇：二甲评审督导检查内容

督导检查内容

一、将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.职能部门加强对口支援工作监督管理。

二、按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。

1.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。

三、根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

1.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。

四、遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。

五、医院有停电事件的应急对策。

1.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。

六、制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。1.有主管职能部门监管记录。

七、有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。

八、有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。

1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。

九、有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。

十、建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。

1.有主管职能部门负责日常应急管理工作。2.主管职能部门负责日常应急管理工作。

十一、急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。

1.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。

十二、急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。

1.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。

十三、急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。1.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。

十四、医院管理部门对急诊实施管理与协调。1.职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。

十五、加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

1.职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。

十六、有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。

1.职能部门对执行急诊留观制度中存在问题，提出的改进措施。原则应无超过72小时留观病人（抢救中毒、昏迷或用呼吸机的病人可适度延长）。

十七、实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。

1.主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

十八、对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）1.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

十九、有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。1.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

二十、仪器设备及药品配臵符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。

1.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

二

十一、医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。

1.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

二

十二、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

二十三、有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二

十四、为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二

十五、在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。

1.在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。二

十六、加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知

识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二

十七、有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，方便患者就医。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二

十八、公开医疗价格收费标准和公示基本医疗保障支付项目。1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二

十九、保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三

十、患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三

十一、向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三

十二、保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。1.有主管职能部门监督检查。

三

十三、医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。

1.有主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况。

三

十四、贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。三

十五、妥善处理医疗纠纷。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三

十六、为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三

十七、有保护患者的隐私设施和管理措施。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三

十八、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三

十九、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

四

十、使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

四

十一、按规定开具完整的医嘱或处方。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四

十二、有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四

十三、有危急值报告制度与处臵流程。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四

十四、有手术患者术前准备的相关管理制度。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四

十五、有手术部位识别标示相关制度与流程。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四

十六、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四

十七、按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

四

十八、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）

1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

四

十九、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

五

十、对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。五

十一、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。五

十二、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。

1.职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。

五

十三、有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。五

十四、落实预防压疮的护理措施。

1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。

五

十五、针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。1.职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。五

十六、主动邀请患者参与医疗安全活动。

1.职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。

五

十七、医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。

1.有专门的质量管理部门，配臵充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审

核、评价、监督职能。

2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。3.有多部门质量管理协调机制。

五

十八、有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。1.有主管职能部门监管。2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

五

十九、落实患者安全目标。（详见第三章相关条款）

1.职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。

六

十、医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。

1.职能部门用1～2件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。

六

十一、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。1.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。

六

十二、依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。1.职能部门履行监管职责。

六

十三、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。（可选，经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”的医院，则本项为“必选”）

1.职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管。六

十四、建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理。1.职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。

六

十五、有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。

1.职能部门履行监管职责。

六

十六、有新技术准入与风险管理。1.职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。

2.职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。

六

十七、对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）

1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。六

十八、建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。

1.职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。

六

十九、由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。1.职能部门对上述工作履行监管职责。

七

十、按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。1.职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。七

十一、规范使用与管理肠道外营养疗法。（可选）1.有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。

七

十二、遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。1.有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。

七

十三、有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。（会诊时限与2.3.4.3标准条款的要求相同）1.主管职能部门履行监管职责。

七

十四、出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。

1.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。七

十五、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全理。

1.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

七

十六、根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。

1.职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。七

十七、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。

1.职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。

七

十八、新生儿室感染管理符合规范。

1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

七

十九、执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”。

1.有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。

八

十、有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。

1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。

八

十一、有患者病情评估与术前讨论制度。1.职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。八

十二、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）

1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

八

十三、在患者手术前履行知情同意。

1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。八

十四、有重大手术报告审批制度。

1.职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。

八

十五、有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

1.职能职能部门部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。八

十六、按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。

1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

八

十七、按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。

1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

八

十八、手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。

1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。八

十九、制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。

1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。九

十、手术后并发症的风险评估和预防措施到位。

1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

九

十一、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。

1.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

九

十二、有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）

1.职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。九

十三、实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。

1.职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。九

十四、有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

1.职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。九

十五、由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。

1.职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。

九

十六、执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

1.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。九

十七、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

1.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。

九

十八、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。1.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。

九

十九、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。

1.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。

一百、建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。

1.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。

一百零

一、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。

1.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。

一百零

二、有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）

1.职能部门履行监管职责。

一百零

三、实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。

1.职能部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。一百零

四、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★）

1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。一百零

五、由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。

1.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

一百零

六、重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。1.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

一百零

七、健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

1.有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。

一百零

八、为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。

1.有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。

一百零

九、落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。

1.职能部门履行监管职责。

一百一

十、按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。1.职能部门履行监管，对落实情况进行监督检查。

一百一

十一、有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。

1.职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。

一百一

十二、有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊

疗规范。

1.职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。

一百一

十三、根据医院规模和临床需要，设臵规范的中药房与中药煎药室。

1.职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。2.职能部门依据合同对外包服务实行监管。

一百一

十四、按照《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设臵康复医学科，有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。

1.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。一百一

十五、住院患者康复治疗。

1.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。一百一

十六、康复治疗训练人员具备相应的资质。1.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。

一百一

十七、制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处臵预案。

1.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。一百一

十八、对康复治疗训练过程有记载。

1.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。

一百一

十九、患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。

1.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。

一百

二十、落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。

1.职能部门对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。一百二

十一、医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。1.职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效的评价记录。

一百二

十二、检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。

1.职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。

一百二

十三、有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。

1.职能部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。一百二

十四、医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。1.职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。

一百二

十五、依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。

1.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。

一百二

十六、医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集

血标本等制度与流程，并遵循。

1.职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。一百二

十七、严格掌握输血适应证，用血合理。

1.职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。

一百二

十八、开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。

1.职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。

一百二

十九、有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。

1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

一百三

十、有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。

1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

一百三

十一、有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

一百三

十二、对血库领出血液进行检查核对。（★）1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

一百三

十三、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。

1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

一百三

十四、有控制输血感染的方案与实施情况记录。

1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效 一百三

十五、有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

一百三

十六、根据医院的功能任务设臵特殊检查室，满足临床科室诊疗需求。

1.有职能部门监管。

一百三

十七、特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质，负责日常管理及医疗业务工作。1.有主管的职能部门监管。

2.职能部门按照规定和制度实行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。

3.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。

一百三

十八、由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查

结果。

1.职能部门按照规定和制度实行督查，对存在问题与缺陷提出整改措施。

2.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。

一百三

十九、开展放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外，还应有书面质量控制流程。（可选）

1.职能部门有监管，对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效，有记录。

一百四

十、开展体内检测的实验室须使用合适的质量控制方法和检查设备性能。（可选）

1.职能部门有监管，对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效，有记录。

一百四

十一、特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量。并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质。1.有主管的职能部门监管。

2.职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。

3.职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。

一百四

十二、开展诊断核医学活动应符合GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》中的要求。（可选）1.有主管的职能部门监管。

2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有整改措施。3.职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录 一百四

十三、有明确的事故应急预案。（可选）1.有职能部门监管。

2.职能部门履行监管的责任，对存在问题与缺陷提出整改措施。3.职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。一百四

十四、临床核医学诊断时的防护符合要求。（可选）1.有职能部门监管。

2.职能部门对监管中发现的问题与缺陷及时反馈,提出整措施。一百四

十五、有科室质量与安全管理小组并履行职责，有质量与安全管理培训计划并实施。

1.有职能部门定期检查、总结反馈。

一百四

十六、制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。

1.职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。

一百四

十七、按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记录。

1.职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。

一百四

十八、为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。

1.职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。

一百四

十九、为每一位住院患者建立并保存病案。1.职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。

2.职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。

一百五

十、住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。

1.职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。

一百五

十一、医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。1.职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。

一百五

十二、有病历质量控制与评价组织。

1.职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。一百五

十三、有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠。

1.职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、对住院处等相关部门存在问题与缺陷的整改有成效评价。

一百五

十四、有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。

1.职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。

一百五

十五、由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。

1.有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。

一百五

十六、在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

1.职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。一百五

十七、由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）

1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。

一百五

十八、按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。

1.有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。2.职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。

一百五

十九、制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。

1.职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。

一百六

十、加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制。

1.职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80%。一百六

十一、有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。1.主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，有监管记录。一百六

十二、卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（★）

1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。

2.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。一百六

十三、外来短期工作人员的技术资质管理。

1.职能部门对管辖范围内的外来短期工作人员进行监管，有详细的监管记录，有工作质量追踪与成效评价。

一百六

十四、贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。1.有职能部门负责职业安全管理。2.主管的职能部门有监管记录、职业损害根因分析、职业安全评价，制定改进措施并得到落实。

一百六

十五、公立医院应按照相关规定建立详细的药品及高值耗材采购制度和流程，有严格管理和审批程序。

1.职能部门对对政府采购目录外药品及高值耗材采购有严格管理和审批程序。

一百六

十六、医院有负责医德医风管理的组织体系，有明确的职能部门负责医德医风管理与考核。

1.有职能部门与其他职能部门的协调机制。

一百六

十七、有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。1.有职能部门负责监管。

一百六

十八、建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。

1.职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。一百六

十九、医疗废物处臵和污水处理符合规定。（★）1.职能部门依据相关标准和规范进行监管。一百七

十、加强特种设备管理。

1.主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。一百七

十一、加强危险品管理。

1.职能部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。一百七

十二、建立医学装备管理部门。

1.职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。

一百七

十三、加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度。

1.职能部门建立对医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用。

一百七

十四、建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。

1.职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告，规范使用，减少误操作，提高设备的使用周期。

一百七

十五、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）

1.职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。

一百七

十六、加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。

1.职能部门职责明确，对高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查。

一百七

十七、医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。1.职能部门对所收集的意见和建议进行分析和反馈，有持续改进措施并得到落实。

一百七

十八、根据患者的服务流程，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。

1.有指定的职能部门负责本项工作，职责明确。

第二篇：二甲评审期间科室准备内容

二甲评审期间科室准备内容

一、病区环境及护士礼仪：

1、每个科室在检查期间全部用医院的被褥，病人的被褥及其他多余用物一律不准待会病房。保持每个病床单元的整洁清洁，床单被褥的折叠要按标准要求执行。未住病人的空床要铺成备用床；床头柜内、外无污迹，保持清洁、整齐，无杂物堆放；床头牌齐全，姓名、诊断正确无误；病人卧位舒适，无任何并发症，每床只留一个陪员；病房内地面清洁干净，无垃圾堆放，窗台清洁干净，无杂物堆放，窗帘清洁无污迹。

2、病区走廊清洁无垃圾堆放，垃圾桶清洁并套有黑色塑料袋，垃圾满后随时清洁；厕所、水房保持清洁无尿骚等臭味，无杂物摆放，便池内无粪便堆积；病区内所有玻璃擦的窗明几净，各死角地方无尘土；检查期间清洁工不得离开病区，随时清扫病房、走廊、厕所。

二、治疗室、换药室、房产要求：

1、治疗室无菌区、清洁区、半污染区、污染区标志醒目；医疗垃圾、生活垃圾分别用黄色和黑色塑料袋装置；一次性用品用后立即毁行、消毒，具体毁形方法和消毒按照护理部以前下发的文件执行；器械消毒灌、棉签缸、镊子、剪刀等清洁无污垢、无锈迹，消毒液浓度的配置和液面的高度符合标准要求。其他日常用品（体温表、湿化瓶、雾化口含嘴、螺纹管、扫床套、抹布等）的消毒按照护理部以前的要求执行；所有浸泡桶内消毒液农浓度符合要求，病人静脉和肌肉所用药物要现用现配，不得提前配置，配置药物时一定要按正规操作 配置（瓶盖、安瓿消毒，镊子取放，无菌棉签夹取，药物抽吸等要按标准要求操作），使用一次性针管，配置皮试等所用的溶酶在启封后不能超过24小时；所用棉签放置在棉签缸中，桌面或其他地方绝对不能放置剪开或剪开的棉签袋，取用棉签时一定要按正规操作程序执行；配置药物后的针管立即毁形，不能乱放在桌面上。十项操作用物提前准备好放置在治疗室相应柜中，以便随即抽查。治疗室柜子中绝对不能放置其他无用之物；抢救药品数量、质量、批号、生产日期符合标准要求，盒内外包装一致，如有批号不一致的要特意注明，绝对不能有过期、变质药品存放。保证抢救药品的种类齐全。抢救柜中清洁无尘土，药品摆放有序。全科护理人员必须掌握每一种抢救药品的确切剂量、作用和副作用；每科各种抢救器械要求每位护理人员能熟练操作使用。

2、住院病人一览表中等级护理标志醒目。所有护理人员对本病区病人总数、危重病人数、一级护理病人数、二级护理病人数都要了如指掌，对每个病人要七知道（七知道：床号姓名、诊断、病情、治疗原则、护理问题护理措施、饮食、心理状态），尤其护士长、责任护士长更要熟练掌握每个病人的七知道；检查期间责任护士负责所保管住院病人的健康教育（教育内容：疾病相关知识、饮食、活动、常见并发症的预防、功能锻炼、目前所用药物的作用和服作用等，要求病人或家属通过复述和演示基本能掌握以上内容）、常规护理和生活护理（保持病人的六洁三短四无）：六洁指：头发、口腔、手、足、会阴、皮肤清洁。三短指：头发、指甲、胡须短，四无指：无压疮、无烫伤、无坠床、无跌脚);未值班护士检查期间全天上班，负责巡视病房和保持病区的清洁整齐，具体事务有科护士长安排。

3、在科病历按照标准要求做好准备，尤其临时医嘱的处理、输液卡、危重护理记录的书写，护士长、办公护士要严格把关、科室中如有危重病人必须保持无并发症。交班报告书写不规范的科室及时更换新本按照标准要求书写，各科要有医嘱提示本，没有的科室要及时补上。

4、换药室：无菌区、清洁区的划分、卫生、器械消毒与治疗室相同；敷料、凡士林纱布等在检查当日必须重更新换或消毒。换药室的污桶必须套有黄色塑料袋，桌面或污桶中不能有使用过的一次性用品摆放或储存，一次性用品使用后必须按规定立即毁形消毒处理。有换药室管理制度；产房、妇查室的管理基本与治疗室、换药室相同。

5、护士礼仪服务：护理人员在检查期间衣帽必须整洁，不穿高跟鞋，不戴首饰、耳环、项链、头发前不过眉、后不过肩、遇到检查人员彬彬有礼。检查领导到科室检查时要问好，不能躲，提问时要积极回答问题。一个人不回答时，会答的人员积极补充、在岗护士要掌握岗位职责及工作流程。

三、操作、理论：

1、护理人员年龄在45岁以上的不在参加护理500题及“三基”知识的考试，但十项护理操作必须掌握。年龄≦45岁的护理人员必须熟练掌握护理500题和“三基”知识及十项护理操作。理论和操作在全员准备的基础上每科重点抽出相应护理人员准备500题和“三 基”知识及十项操作的考试，护士长必须在内，理论考试﹥80分算及格。十项操作按照护理部下发的标准练习，在练习过程中要注意掌握好速度。科室重点抽出的考试人员，一定要认真准备，不能马虎。考试时抽到谁不能退托，准时参加考试。

2、登记本及各项制度：

各项记录本内容齐全，按护理部和二甲评审要求做好准备，例如：教学查房和业务查房的次数要按二甲评审的要求准备，差错事故登记本必须按照护理部要求的内容去登记。各科把护理部下发的各项制度等统一归类放置好，保持不能损坏，对医院下发的各种文件整理归类不能乱放，以备检查随要随取，各种记录归类放置，检查时要求拿出时再拿出来。各记录本必须书写工整无涂改，封面清洁无破损，记录次数符合要求，归类放置好，手术室、供应室、急诊科根据二甲评审文件中的内容和护理质量考核细则中的制定的手术室考核细则、供应室考核细则、急诊科考核细则内容认真做好准备工作、护理部不再另行安排工作，若出现问题科室负全部责任。

四、各科必须高度重视此次二甲评审问题，按照医院要求做好以上准备工作。若果由于思想麻痹，马虎大意，未认真准备造成失分过多，影响我院二甲评审的，将负责人或科室进行严肃的处罚，并且2——3年内不得晋升高一级职称。在评审期间科室护士长要根据本科室人员素质安排相应的工作：哪些人适合担任责任护士工作，哪些人适合担任操作项目，哪些人适合理论考试，分工明确。评审期间具体扣分责任到科室，科室再到个人，每扣1分，将处罚100.00—— 200.00,(理论考试80分以上合格，80分以下每下降1分扣0.2分)。希望各科认真做好准备工作。

第三篇：二甲评审护理方面访谈内容

护理方面访谈内容

一．确立护理管理组织体系（1）实地访视至少2个护理单元。

1.医院内部机构设臵、部门职责与护理组织管理架构。

2.医院与科室签定的目标管理责任书或现执行目标管理体系中有关护理管理工作的目标。

3.院长办公会/院务会/院行政会议记录、纪要及相关证明资料。

4.护理管理岗位人员配臵/选拔程序、岗位职责、以及现职人员名册、人力资源档案与任职文件。

（2）访谈至少1名科护士长

工作制度中有关各层次护理管理人员考核的规定、执行记录、考核结果与绩效工资发放。

（3）至少2名护士，观察或模拟5项护理基础操作。

1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护士分级管理档案。

（4）查2个病区排班，落实能级护士与工作对应情况。（5）访谈2名病人家属、2名医生工作满意情况。

提供落实护士岗位责任制与责任制整体护理工作取得成效的实例。

（6）访谈科护士长、不同层次护士至少各3名，实地访视至少5个护理单元 1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2.相关人员知晓上述内容并履行职责。

（7）观摩/模拟至少3名不同层次护士相关操作，（护士操作后）科护士长进行质量控制点评，（科护士长点评后）护理部及质量管理部门负责人提出主管部门意见。（8）至少访谈3名不同护理单元、不同层次的护士，至少实地访视2个护理单元。1.对护理核心制度：分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。

2.相关护士掌握上述内容并执行。

（9）调查访谈至少2名不同护理单元、不同层级的护士。1.各护理单元有能体现专业性和适应性的专科护理常规；

2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行； 3.有专科护理质控措施。

（10）现场调查访视3名护士追踪至少3个新技术/新项目。

对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训

（11）抽查考核不同层级的护理管理者与护士至少管各3名，至少访视3个护理单元。1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。

2.修订后的文件，有试行-修改-批准-培训-执行的程序，有修订标识。（12）现场调查访谈不同层级护理管理人员与护士至少各3名。1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2.护士知晓修订后的相关制度。

（13）门（急）诊和病区的至少3个护理单元。（访视内容：规定时间内主管检查和督促，以及针对检查、督促反馈意见予以有效落实、持续改进的记录证明文件。）二．护理人力资源管理

（1）访谈不同部门不同层级护理人员与护士至少各3名。1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。（2）访谈至少5个护理单元

1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。

2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。（3）个案追踪新上岗人员（包括入职不满1年各种用工形式人员）、特殊岗位护理人员、入职10年或以上护理人员至少3名。1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。（调查访谈）（4）实地访视至少2个护理单元

1.有相关职能部门（人事科、护理部等）及用人科室共同管理的用人机制。2.聘用护士符合相关聘用的要求。

（5）匿名问卷调查不同级别护理管理人员与临床护士各10名（其中任职／入职不满3年和超过6年的各不少于3人）

医院护理人员薪酬发放表；聘用护士对薪酬制度满意程度较高。

（6）个案追踪—医院从事不同岗位性质护理工作的在编与合同护士至少各5名；解释同工同酬；护士满意度调查。

有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。

（7）1.实地访视至少6个护理单元。（职业暴露高风险科室为必检点位，包括但不局限于手术室、ICU、急诊、透析室、放射科）2.个案追踪观察或模拟针刺伤、汞外泄等的处理。3.解释护理职业防护。(8)实地访视5个护理单元。主要内容：特殊岗位（影像科、手术室、供应室、肝病科、肿瘤科等）的护理人员的职业防护措施与设施。

（9）调查访谈：1.至少5名住院病人；2.问卷调查20位住院患者对护理工作满意程度；3.实地访视至少3个护理单元；4.个案追踪至少6名住院患者。（按照医院的规模合理配臵护士，护士分管患者护理级别符合护士能级水平）

（10）1.调查访谈至少2名储备护理人员；2.抽查考试：观摩／模拟护理人员储备库人员紧急调配情况。

（11）个案追踪—6份护理人员专业技术职称晋升与聘用档案（12）调查访谈至少3名不同层级护士 1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。

（13）实地访视至少3个实行护理弹性人力资源调配科室或专业护理单元

1.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。

2.护士由护理部门统一调配，效果良好。

（14）调查访谈不同护理单元不同层级护理管理人员和护士至少3名；实地访视：至少3个护理单元；解释：绩效考核

1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见。

（15）个案追踪6名不同岗位、不同层级护士（须包括获评先进、职称晋升或加薪的护士）在规定时间内绩效考核档案

1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。

（16）个案追踪6名不同科室不同岗位护士（至少需包括5名在高风险岗位、重劳岗位工作护士）在规定时间内的薪酬发放凭证

绩效方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。（17）实地访视至少3个护理单元

1.有护理人员在职继续教育培训与考评的规定。2.护理人员在职继续教育培训及考评计划与执行文件。（18）实地访视医院内培训场地及相关设备设施配臵 有开展培训的经费、设备设施等资源保障

（19）抽查考核—至少3名不同护理单元、不同层级护士；解释：在职继续教育培训。培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。

3（20）调查访谈--至少5名在岗专科护理人员；实地访视--（依据专科护士岗位分布选取）至少3个护理单元；实地访视—至少3个专科护士培训基地／临床技能中心；个案追踪—至少3名现职专科护理人员、培养流程；解释专科护理人员、专科护理人员培训基地。

1.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备实施等资源保障。（师资：各科业务骨干，外出进修学习回来的人员。教材：《专科护士培训大纲》。经费：外出进修有报销，护理讲课有奖励，主管护师30元、副高40元。场地：有示教室、学术报告厅。设备设施：各科室有仪器设备；示教室有模拟人。2.有专科护士培训方案和培训计划 三．临床护理质量管理改进

（1）调查访谈、访视至少3名不同护理单元、不同层级护理人员3名医生；观摩／模拟4个护理级别病例护理操作；问卷考核提供病例的护理级别确定 1.医院分级护理制度。2.护士掌握分级护理的内容。

3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。

（2）访谈其他相关职能科室负责人至少3名；不同层级护理人员5名.（满意度在这体现，考核护士对各个科室的满意度，在这地方要问询的。）

1.医院优质护理服务工作领导小组、规划、计划与实施方案，包括推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

2.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%（3）实地访视至少3个护理单元 1.制定整体护理的实施方案。

2.护理分工方式、岗位职责、患者评估要求：责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。3.科室排班情况：每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。

4.医院鼓励推进优质护理服务工作的考评激励规定、措施和程序，结果作为薪酬分配、晋升、评优重要依据

5.优质护理服务病房覆盖率50%：内一科、内三科、外三科、外二科、内二科、内五科、产科、ICU。

（4）调查访谈医护人员与患者各6名

规定时间内医患对优质护理服务工作的满意度调查资料(可以是第三方)、改进措施的落实与记录。

（5）1.调查访谈不同层级护理管理人员与护士各3名。2.调查访谈至少3名在不同护理单元住院的患者。3.实地访视至少3个护理单元整体护理工作实施情况。4.抽查考4 试：观摩／抽查不同护理单元3名责任制护士每日工作内容、流程。

工作制度与规范中有关实施“以病人为中心”的整体护理工作模式的规定，包括实施方案、岗位职责、工作要求及量化考核。

（6）实地访视至少5个护理单元整体护理工作实施情况

1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容。

2.科室对落实情况进行定期检查，对存在的问题有改进措施。

3.职能科室对落实情况进行定期检查，评价、分析、对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。

（7）实地访视至少3个护理单元（包括门、急诊护理单元）3名危重患者护理实施情况；抽查考试--ICU、急诊科及至少2个其他护理危重患者护理技能操作。

1.护士具备的技术能力包括：危重患者理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处臵能力等。

2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4.护士掌握上述相关的理论与技能。

（8）1.调查访谈、访视3个手术相关护理单元至少3名护理管理人员与护士。2.个案追踪2例住院手术病例。3.抽查考试：观摩模拟3例护理人员对围手术期患者实例评估，与其本人及家属进行解释、教育等有效的情况。4.名称解释：围手术期。工作制度与规范中有关患者围手术期护理常规、评估、处臵流程，以及与患者／家属有效沟通的规定与记录。

（9）1.调查访谈—不同护理实地单元不同层级护理管理人员和护士至少3名。2.访视访视—门（急）诊（包括医技部门）与住院护理单元至少3个。3.个案追踪：10份出院病例。4.抽查考核--观摩／模拟3例门诊就诊及住院患者接受护理服务过程。1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。3.有观察、了解和处臵患者用药与治疗反应的制度与流程。4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。5.科室有分析、改进措施，相关记录完整。

6.对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提整改建议。（10）调查访谈至少3名护士。2.个案追踪6份输血反应不良事件上报病例。3.抽查考核--观摩／模拟3个接受输血治疗患者的护理过程。

1.工作制度与规范中有关做好接受输血治疗患者护理服务的规定，包括执行双人查对 5 签名；规范操作与观察；以及输血反应报告、处理等的规定与流程。2.有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。

（11）实地访视至少3个护理单元；抽查考核2名护理人员相关仪器设备和药品使用操作。

1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。

（12）抽查考核--观摩／模拟护理人员输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器的操作至少各1例。

对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。

(13)1.调查访谈至少3名护士。2.实地访视门诊与病区至少共3个护理单元.3.抽查考核门诊与病区各观摩/模拟2例护理人员对就诊者或住院病人的实施健康指导、教育与促进工作。4.个案追踪---电话回访10名出院患者。

1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。

2、护士知晓主要内容。

3、通过多种方式将上述内容传提供给患者。

（14）1.调查访谈至少3名护士。2.名词解释---病历书写基本规范。3.实地访视至少3个病区护理单元。

1.有护理文件书写标准及质量考核标准。2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。

（15）1.实地访视---至少3个病区护理单元。2.抽查考核---观摩/模拟1个护理查房。3.名词解释---护理会诊。

1.有定期护理查房、病例讨论制度。

2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。

3.落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。四．护理安全管理

（1）1.实地访视至少3个护理单元。1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议。2.护理质量工作计划落实到位。（2）调查访谈护理质量管理专职人员。1.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。

（3）1.调查访谈不同层级护理管理人员与护士至少各3名。2.实地访视门急诊、病区至少共3个护理单元。3。实地访视---不良事件报告单。

1.有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。（4）实地访视医院网络报告系统。

1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。（5）实地访视门急诊和病区至少共3个护理单元。1.护理不良事件有成因分析和讨论。2.定期对护士进行安全警示教育。

3、护理部有“不良事件案例成因分析”报告。

（6）1.实地访视---不同护理单元不同层级护理管理人员与护士至少各3名。2.抽查考试---观摩/模拟3名护理人员口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。

1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。2.有护理技术操作培训计划并落实到位。

3、护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。

（7）1.实地访视---门急诊和病区至少共3个护理单元。2.抽查考试---至少5名护士。1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员。

2.职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核。

（8）1.实地访视—至少3个病区护理单元。2.抽查考核---不同护理单元3名护士。1.有重点环节应急管理制度。

2.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案。

3.相关岗位护士均知晓。

（9）调查访谈---不同护理单元不同层级3名护士。1.应急预案有培训或演练。

2.护士配制化疗药，锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。五．特殊护理单元质量管理与监测

（一）手术室

（1）1.实地访视---医院各手术室/区域。2.解释手术室布局合理。3.个案追踪---至少2例手术患者从进入手术区域到手术开台的全过程。1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。

3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。

（2）调查访谈---至少3名手术室护士（其中至少1名新入职）。相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。

（3）1.个案追踪---10份出院手术病历。2.名词解释---手术安全核查。有手术患者交接制度并执行。（4）抽查考核至少2名手术室护士。1.有突发事件的应急预案、有演练记录。

2.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。

（5）1.实地访视---手术室洗消区.2.抽查考核---观摩/考核至少3名手术室工作人员手卫生操作。

1.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。2.手术室工作区域，每2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。（手术间清洁消毒制度）3.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。4.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。（6）调查访谈—至少3名手术室护士

护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求

（二）供应室

（1）1.调查访谈—消毒供应中心护士长、护士、灭菌员、物品包装、取送个人。2.实地访视—医院消毒供应中心。3.抽查考核—职业防护。4.解释—职业防护。实际屏障。缓冲间。

1.消毒供应中心／室相对独立，周围环境清洁，无污染源。

2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。3.有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污染通道，清洁物品有清洁物品通道。

5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。

（2）调查访谈—CSSD护士长及不同岗位3名工作人员；解释—消毒供应集中管理 1.医院CSSD岗位设臵、人力资源配备及护士长资质材料。2.CSSD现实工作量统计。

（3）个案追踪—至少3个护理单元（其中手术、导管、内镜、透析及至少1个省级以上临床重点专科必查。

1.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。3．开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求。

4.相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。

（3）名词解释—可追溯。（对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追踪。）

清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求。（4）调查访谈--CSSD护士长及不同岗位3名工作人员

工作制度与规范中有关CSSD工作人员在职继续教育与岗位培训计划与执行文件。（体现消毒供应工作特点）

（5）抽查考核—至少2名消毒供应中心工作人员（至少包括1名护士）。1.对岗位培训有考核及效果评价。

2.对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。

（三）新生儿室

（1）调查访谈—至少2名新生儿室护理人员

1.新生儿室有工作制度、岗位职责，护理常规及专业技术规范。2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。

3.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求。（2）抽查考试--新生儿室1名护理人员

1.护士岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核记录。2.工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。（3）实地访视--新生儿室

1.新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核合格。

2.实施责任制护理。1名护士负责≤6名普通患者≤3名重症患者。3.护士按工作年限或分层培训，考核合格。

（4）抽查考试--观摩/模拟1例新生儿护理与安全管理。（5）抽查考试—至少2名新生儿室护理人员洗手操作。有医务人员手卫生规范的培训 患者安全

一．确立查对制度，识别患者身份。

（1）1.实地访视：门诊挂号、收费、诊室、检验、放射、超声、药房和3个住院单元，查看检查单、治疗卡、给药卡及病历资料等。

2.抽查考核：使用有效就医标识凭证或号码查询就医信息。

对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。（2）实地访视：3个住院单元10份住院病历。

对就诊患者住院病历施行统一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份号码等。

（3）1.调查访谈：访谈急诊、分娩室、手术室、新生儿及ICU等科室的5名医护人员（特别是对有意识不清、有语言交流障碍的产妇或对新生儿如何识别其身份）2.实地访视：急诊、分娩室、手术室、新生儿及ICU条码使用条码。1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。

2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）可使用条码管理。

（4）1.实地访视：随机访视至少3个相关部门和住院单元。2.调查访谈门诊就诊及住院患者（或家属）（或患者家属）【询问人员实施操作时是否让你陈述患者的名字】。3.个案追踪：2例标本采集核对过程。

有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。

（5）医护人员及配餐【询问相关操作，如订、送餐过程】 1.实地访视：随机访视至少3个住院单元。2.个案追踪：相关人员识别患者身份操作。

至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

（6）1.实地访视:随机访视至少5个相关部门和住院单元。2.调查访谈：预设问题调查访谈相关人员。相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

（7）1.实地访视：随机访视至少3个相关部门和住院单元。

2.个案追踪：追踪至少3个病例在治疗、检查等过程中的查对制度执行。

有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。

（8）个案追踪：随机追踪5份转科住院病例（其中需包括急诊、手术室、ICU、产房和新生儿室与病房之间转诊病例）。

患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿之间的转接。

（9）1.实地访视：急诊、分娩、新生儿、ICU和手术室，实地查看或抽查患者转交接记录、流程。

2.调查访谈：急诊室、产科、新生儿、手术室和ICU等部门的医务人员。

3.个案追踪：随机追踪重点患者（如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、10 意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者等），无法进行身份识别的患者和对无法向医务人员陈述自己姓名患者病历各3份。

2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交流流程有明确的制度规定。

(10)实地访视：随机访视住院单元，尤其收拾有无名患者的科室、小儿外科、神经内科等存在语言交流障碍病房的护士对该类病人的身份标识方法与核对流程。调查访谈：随机访谈至少3名医护人员对无法进行身份识别的患者和无法向医务人员陈述自己姓名的患者进行身份标识的方法和核对流程。

1.对无法进行患者身份确定的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

2.对新生儿、意识不清、语言交流障碍灯原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

(11)实地访谈：1.重症监护病房、新生儿科（室）、手术室、急诊。2.急诊（抢救室、留观室）及收治的接受有创治疗、输液、输血、内镜诊治等诊疗措施，或具有意识不清、语言交流障碍灯情况患者的住院单元。范本展示：1.“腕带”条形码图示。

1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。

2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。

3.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍灯患者推广使用“腕带”识别患者身份。二．防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

（1）实地访视：至少3个病区。调查访谈：1.至少4名病区医护人员。

个案追踪：1.6例具有跌倒、坠床风险高危因素住院患者病历。2.（从不良事件报告中抽取）2例发生跌倒、坠床等意外事件的病例。

抽查考核：观察2名跌倒、坠床高危患者评估/再评估过程。名词解释：1.高危患者。2.住院患者风险评估。

1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。

2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化在评估，并在病历中记录。3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。

4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。

5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床档、等。

6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处臵及报告程序。

11（2）实地访视：1个病区内所有高危患者病历及评估表/记录。1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。

（3）调查访谈；实地访视：至少3个病区；至少4名病区医护人员。1.有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程。2..患者跌倒、坠床等意外事件报告、处臵流程知晓率≥90%。

3..采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损失和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%。（4）调查访谈：3名病区护士。实地访视：至少3个病区。

个案追踪：1.6例具有压疮风险高危因素住院患者病历。2.（从不良事件报告中抽取）2例发生压疮的病例。

抽查考核：观察2名压疮高危患者评估/在评估，考查/模拟预防压疮操作。名词释义：压疮。

1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。

3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。

第四篇：二甲医院评审访谈参考内容

二甲医院评审访谈参考内容

1、医院精神：医院精神是医院在交往实践中产生又在交往实践中表现出来的一种精神状态。它是医院员工价值观念、理想信念、道德规范、行为准则、工作作风等多种因素相结合的产物是医院员工在长期的交往实践中产生的群体意识，这种意识的形成必须是在一定的条件下，经过长期的打造、磨合并得到大家一致认同、自愿身体力行的。医院精神体现着符合卫生行业特点的职业道德和价值取向，反映医院工作宗旨、发展方向和服务理念等综合意向如治病救人、救死扶伤的天职，精益求精的敬业精神，全心全意的服务理念等。

2、患者的权利与义务： 患者的权利： 1.享有人格尊重权、个人隐私、人格尊严及信仰得到尊重

2.享有知情同意权，有权知道自己的病情、治疗计划及结果，治疗药物名称、治疗作用、用法用量及可能产生的副作用，规定的医疗、护理服务项目及收费标准 3.享有参与选择权，面对医生同时提出的几种不同治疗方案，有权要求选择权，面对医生同意提出的几种不同治疗方案，有权要求选择最适合自己的治疗方案。4.享有隐私权，医院将对您的病情资料予以保密，但医疗质量检查、保护国家和公共卫生利益需要等情况除外。5.享有投诉，如果您对医院的服务有意见，可以到公共卫生楼投诉。患者的义务： 1.提供自己真实的病史，不能隐瞒病史。由于隐瞒病史而发生的医疗事故应该有患者来负责。2.医院是一个公共场所，要遵守医院的规定和秩序。3.配合诊断和治疗，遵从医嘱并配合完成取得您同意的诊疗措施。4.按时足额缴纳医疗费用并按医嘱出院。5.每个患者的诊疗是一个系统工程，医务人员的工作非常辛苦，请您尊重医务人员。

3、三好一满意： 服务好、质量好、医德好、群众满意

4、评审办公室资料员职责： 1协助负责定期编发评审工作简报 2负责文稿起草和情况综合，做好会议记录 3负责评审工作资料的收集、整理、归档 4负责资料打印装订 5下发各类通知、简报、通报

5、三基知识： 三基：基础理论、基本知识、基本技能 三严：严格要求、严密组织、严谨态度

6、核心制度： 1首诊负责制度 2三级医师查房制度 3分级护理制度 4术前讨论制度

5疑难病历讨论制度 6死亡病历讨论制度 7危重病人抢救制度

8手术分级管理制度 9查对制度 10病历书写管理制度 11交接班制度 12临床用血管理制度 13会诊制度 14医疗技术准入制度 15医患沟通制度 16转院转科制度 17手术安全核查制度

7、危急值处置流程 1当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在《医技科室检查“危急值结果登记本”》上详细记录。2临床科室街道“危急值”报告时，需紧急通知主管医师、值班医师或科主任、临床医师需立即采取相应诊治措施，并于2小时内在病程记录接收到危急值检查报告结果和诊治措施。3临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如果复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明已复查。报告与接收均遵循“谁报告（接收）、谁记录”的原则。4“危急值”报告对象是各科室患者、重点是急诊科、手术室、各重症监护病房等急危重患者。5“危急值”报告科室包括：检验科（输血科）、核医学科、影像中心、放射科、超声诊断科、药剂科、心电图等医技科室。对危急值报告的检查制度，规定检验科每月检查，反馈，每半年至少有一次回顾程序。包括项目的设置，报告的情况，提出改进的要求。上报医务部。6危急值的定义进行不定期的维护 1）临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交医技科室修改。2）医技科室按临床要求进行修改，报送医务部审批，并将申请保留 3）如遇科室间标准、要求不统一，提交医务部协商解决。

8医疗安全（不良）事件发生 见下图：

医疗安全（不良）事件发生 科室主任 网 书紧络面急 直报电报 告话 医务科 与医疗安全（不良）事件相关职能部门

9、传染病上报程序及管理要求上报程序 门诊医生将当日发现的传染病及时填写上报卡，将填写好的上报卡及时交给专科分诊护士，进行登记后送传染病网络直报出，每日6点半点以前。（现开展阳性病人登记制度）病房经管医生发现传染病病例在规定的时限内填好传染病上报卡，由信息科当日收取，交医疗管理部在规定的时限内进行网络直报。传染病上报采取首诊负责制，凡是自己第一次诊疗的传染病病人，都必须填写上报卡。科室要有登记制度（法定传染病登记、交接登记）

传染病的种类 传染病分为甲、乙、丙三类： 甲类 2种 鼠疫、霍乱 乙类25种（其中艾滋病、非典、禽流感、肺炭疽按甲类管理）丙类11种（新增手足口病为丙类）上报时限

甲类2小时；乙丙类24小时。

传染病报告在各级医疗机构的流程是： 接诊登记—→诊断→辅助检查→填卡→审核→录入。病例分类 疑似病例：医生根据病人症状、体征、和一般非特异性检查（如查体、血常规、尿常规、X线检查等）不能做出诊断时选择。（7天内要确诊）病原携带者：责任报告单位的实验室或在健康体检过程中检出传染病病原，但受检者无明显症状、体征时选择。乙肝上报要求 要求准确写清乙肝病人或乙肝携带者，病原学检查阳性，无肝功能异常填病原携带者，病原学检查阳性伴有肝功能异常，填写乙肝病人 报告卡存在具体问题 填报告卡不够认真，漏项多，合格率还需进一步的提高。地址不详细 未按规定时限上报 漏报现象（明显减少）字迹不认真 没有签名、没日期 填卡要求

（一）联上报卡填写要字迹工整，认真不能有漏项； 系方式及地址填写要详细，市区要填写到小区楼、栋号门、牌号，团场要写到连队。要写患者的电话号码，原则指病人发病时居住地，如单位、学校、建筑工地等有利于卫生防疫机构进行流行病调查； 15岁儿童要求填写家长姓名；幼托儿童、上学学生要写清幼儿园名称和学校名称 报告卡带“ * ”部分必须填写； 详细、准确填写病例分类；（以阐述）订証报告的填写（填写错误、诊断错误、病人死亡时填写）一张报告卡只能填写1种传染病 发病时间填写本次就诊时间 诊断时间填写本次就诊确诊日期 结核病的管理 流程（1）首诊医生要提高对肺结核可疑症状者的警觉性。（2）对接诊的可疑肺结核可疑症状者进行X线检查和痰涂片检查（3）对确诊病人转诊（4）医疗机构要建立门诊登记本、放射科登记本、实验室登记本、住院登记本、药房抗结核药发放登记本、全院肺结核病人疫情报告登记本及转诊登记本。发现肺结核病例或疑似病例，在填写传染病上报卡的同时，填写《肺结核病人或疑是肺结核病人转诊单》一式三份：二份和传染病报告卡一起送传染病防治管理部门：一份由交病人携带，到指定的结防机构就诊后，用于病人转诊数据到位数据统计，院感办每天核查科室疫情报告和转诊情况，及时进行网络直报确保信息的准确和完整性。

结核病的最新要求

1、活动性肺结核要上报、转诊

2、活动性结核性胸膜炎要上报、转诊

3、陈旧性肺结核钙化、纤维化不上报、不 转诊 4、15岁以下儿童疑似肺结核要先做PPD实验强阳性者，再进行拍片检查。结核病的管理 考评方法 门诊日志、放射科阳性登记、出院病人登记本、实验室痰检情况，痰检率90%（可发现漏报、漏登、漏转等）（2）评价指标 医疗机构结核病发现病人报告率、报告病人转诊率、转诊到位率。

10、医务人员洗手方法 1在流动水下使双手淋湿 2取适量肥皂（皂液）均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。3认真揉搓双手至少15分钟，应注意清洁双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：（可简记为：内、外、夹、弓、大、立完腕）3.1掌手相对，手指并拢，相互揉搓 3.2手心相对，双手交叉指缝相互揉搓，交换进行 3.3掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓 3.4弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行 3.5右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行 3.6将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行 4在流动水下彻底冲净双手、擦干，取适量护手液护肤。

第五篇：督导检查内容（精选）

关 于 督 导 检 查 内 容（提纲）

一、项目部： 1）环境大体情况。

2）着装、仪容仪表、工牌佩戴。3）规章制度上墙是否齐全。

4）工作计划（年、季、月、周）执行情况（哪些已完成；那些正在进行；那些还未完成）。

5）工作流程、范围、标准，6）人员管理（考勤表、人员核实、现状、缺岗缺员情况）7）工作日志。（项目经理和主管）

8）工作会议（例会）部署工作落实情况，未完成情况说明。9）人员培训情况（定期、不定期、岗前）。10）公司规章制度，纪律执行情况、现状。11）满意度调查（找甲方了解填表格、询问、记录）12）各类表格填写情况。13）巡查记录。14）应急预案。15）项目例会记录。16）安全状况。

17）主管、领班工作情况。

18）临时工作完成情况、甲方反馈情况

19）对聘用单位人员的管理、协调能力、甲方对其组织、协调、领导能力、工作作风、责任心（企业服务理念的贯输）等方面考查。20）上级部门要求整改的落实情况

二、保洁

1）工作区域分工、人员调配。2）公共区域清洁完成情况。3）卫生死角检查。4）着装、仪容仪表。5）服务意识的考察。6）工作规范要求。

7）工具使用（养护、保管）情况。8）工作流程。9）卫生间检查。

10）工作规范、工作纪律。11）值班室环境状况。

12）工具、物料领用情况（摆放、保管）。13）垃圾收集（指定位置、回收防二次污染）。14）垃圾清运、处理。15）临时性工作完成情况。16）考勤表。

17）甲方反馈、满意度调查情况

18）工具物品摆放及清洁情况、清洁药剂使用保管情况（明显标志）。

三、绿化（租摆）

1）基本情况（二级绿化标准）。2）日常养护情况。

3）工作规范、标准执行情况。

4）工具、物料使用情况（领用、摆放、保存）。5）与周围环境协调情况。

6）落叶、杂物清理处置情况（忌点燃）。7）与甲方进行满意度调查。

四、保安

1）岗位检查（是否缺岗、串岗、离岗）。

2）着装、仪容仪表、文明用语、个人卫生、服务意识。3）值班记录（含交接班记录）。4）巡查记录。

5）中控室（岗位情况、值班记录、交接班记录、工作状况；内务、设备运行情况等）。6）规章制度上墙。

7）消防（设备、设施状况、责任制）。8）常用通讯联络方式。9）警具使用与保养。

10）内务（宿舍卫生、物品摆放）。11）考勤情况。12）应急预案。

13）出入记录（人员、车辆）。

14）安全标志、隔离墩、警示线、指示线、警示标志、临时施工标志。

五、维修

1）工作区域、人员分工。2）值班室环境卫生。

3）规章制度上墙（包括聘用单位、含工作流程）。4）工位器具领用、使用情况及保管（谁领用谁保管）。5）值班记录（交接班记录）。6）设备、设施运行情况。7）维修记录（报修单制度）。8）图纸保管、使用。9）警示牌

10）工位器具摆放、保养。11）配合维保单位工作情况。12）库房（出入库物品管理发放手续等）。13）交接班记录。14）巡查记录（维修）。

15）定期排查记录、维护保养记录。16）防鼠、防雷电、防汛措施。17）维修应急预案。

18）满意度调查（甲方、使用单位）。19）考勤情况。

六、锅炉房

1）工作区域环境状况（文明生产、清洁明亮；工具、备品、备件摆放整齐）。2）员工着装、工牌、持证上岗、仪容仪表、文明用语。3）规章制度、操作规程是否上墙。

4）设备运行状况（是否按操作程序、规范；各类仪表、阀门是否正常、反应准确；是否存在跑、冒、滴、漏现象）。

5）锅炉运行记录，交接班记录；水处理设备运行及水质化验记录；设备抢修、保养记录；巡回检查记录等。

6）警示牌、标志牌是否具备，张贴、摆放明显。应急照明装置是否正常。7）防火、防事故措施（应急预案）是否到位，设备设施是否齐全。

8）物料（化学药品、汽源等）是否按规范专人领取、使用、保管、存放、处理并登记）。

9）规章制度、劳动纪律、考勤执行情况。10）安全阀、压力表是否定期效验。

11）事故预防;处置方案，处置结果；报告是否按规定填写《锅炉压力容器事故报告》，并及时上报各级领导。

12）工作区域内、外环境卫生，是否定期打扫，废物是否按要求处理；设备设施是否定期保养、检修。

13）报修电话是否畅通，记录是否完整，维修是否及时，反馈记录。