二甲评审药剂科内容细则条款

第一篇：二甲评审药剂科内容细则条款

大城县医院二甲复审

药剂科任务分解（参考）

1.2.5.1有优先使用国家基本药品的相关规定及监督体系，有专门人

员定期督查、分析及反馈。有相应的采购、库存量。主管职能部门定期总结分析、调整反馈。

1.4.5.1现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材库存量

2.3.1.4药学部门能提供“24 小时7 天连贯不间断的急诊服务。

3.5.1.1麻精毒放及易制毒等特殊药品的使用管理制度和程序、存放

区域、识别标志和贮存方法的相关制度与规定。职能部门督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.5.1.2高浓、化疗药等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规

定。易混药品存放有明晰的“警示标识”。职能部门督导、检查、总结、反馈，有改进措施。病区储存专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。

3.5.2.1有药师审核处方或医嘱的相关制度，药物配伍禁忌，静脉用

药调配与使用操作规范，输液反应应急预案，药品安全性监测制度、4.1.2.1药事管理委员会组成、活动、记录、工作制度及考核办法与

持续改进等资料和会议记录

4.2.3.1“三基”培训内容、要求、重点和培训计划及考核制度

4.5.2.1有药物临床应用指南，进行相关培训与教育

4.5.2.3有规范使用与管理抗菌药物的相关制度，落实抗菌药物处方

点评制度和改进抗菌药物使用得措施和记录，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用实施分级管理。

4.5.2.4（可选）肠道外营养疗法的规范或指南，不具备药剂科门集

中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。职能部门监督反馈，实施分级管理。

4.5.2.5激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，有评价用药情况的记录，有监督反馈，实施分级管理。

4.6.5.1制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范、对相关人员进行培训。

4.10.3.1设臵规范的中药房与中药煎药室，有中药质量管理制度，落实不良反应监测报告制度。

4.14.1.1药事管理与药物治疗学管理组织，有相应工作制度，定期

会议，每年不少于 4 次。有协调机制与医务部门明确相应职责。有工作计划和年度工作总结，能体现持续改进。

4.14.1.2药剂科设臵符合卫生部 “二级综合医院药剂科门基本标

准”的要求。麻醉与第一类精神药品储存符合要求等

4.14.1.3药剂科人员岗位设臵和药学人员配备应当符合卫生部“二

级综合医院药剂科门基本标准”要求。药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的 8%，具有本科药学专业学历的不低于10%。配备临床药师应符合“二级综合医院药剂科门基本标准”要求。

4.14.2.1有药品遴选制度、制定本医院“药品处方集”和“基本用

药供应目录”。有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。有药品采购供应管理制度与流程。抗菌药物品种原则上控制在 35 种。定期检查总结采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。定期评估药品储备情况，有分析报告和提出改进措施。

4.14.2.2有药品质量管理制度和药品质量报告途径与流程、有药品

验收制度与程序。有药品质量监控人员工作制度。定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达 99.8%。每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。

4.14.2.3有药品贮存相关制度，定期养护检查。有药品效期管理制

度，对不适用药品及时处理有控制措施记录，有高危药品

目录及统一警示标志。

4.14.2.4麻精毒放等特殊管理药品相应的管理制度。对“麻、精”

药品，有三级管理和“五专”管理及批号管理的制度与程序。有“特殊管理药品”的应急预案。定期对“特殊管理药品”检查，至少每月 1 次。有持续改进措施，原始记录完整。

4.14.2.5备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。备用药品

目录及数量清单

4.14.2.6制定药品调剂制度和操作规程。有病房不需要使用的药品

定期办理退药的相关规定，有记录。有药品分装操作规程。

4.14.2.9有药品召回管理制度及流程。有患者服用假、劣药品或调

剂错误药品导致人身损害的相关的处臵预案与流程。

4.14.2.10药品管理计算机软件系统

4.14.3.1制定医院处方点评制度，有处方点评实施细则和执行记录。

对不合理处方进行干预，并有记录可查。定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警

4.14.3.2有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书的规定与

程序。有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。有超说明书用药管理的规定与程序明示。临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。

4.14.3.3本院处方管理实施细则、医师处方签名或签章式样留样备

案、医院基本用药供应目录

4.14.3.6发药差错登记、报告的制度与程序，定期的、有针对性的药学技能培训

4.14.4.1优先使用国家基本药物的相关规定监督考评机制。药品处

方集、基本用药供应目录

4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（★）

抗菌药物临床应用管理组织机构

抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

抗菌药物合理应用责任状

4.14.5.2临床药师的培训和继续教育，用事实与案例表达抗菌药物

临床应用技术支撑体系

4.14.5.3抗菌药物分级管理制度。有抗菌药物分级管理目录。明确

抗菌药物等级，有措施保证分级管理制度的落实。特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程。

4.14.5.4抗菌药物遴选和定期评估制度

抗菌药物管理规定的具体实施方案和可执行工作流程

有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量

有购用品种、品规数量的制度与程序

有临时采购的程序

4.14.5.5抗菌药物临床应用各项控制指标。住院患者手术预防使用

抗菌药物品种选择和使用时间控制的规定。

4.14.5.6建立细菌耐药预警机制和应对措施

4.14.5.7（★）医师抗菌药物处方权限制度与程序。药师抗菌药物调

剂资格管理制度与程序。对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录

4.14.6.1药物安全性监测管理制度

药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。

对发生的不良反应事件有调查分析记录

4.14.6.2有完善的突发事件药事管理应急预案

有本院的突发事件医疗救治药品目录

有突发事件药事管理应急预案执行培训

有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。

4.14.7.1设临床专职药师，有工作制度和岗位职责。为医务人员提

供药物相关信息和咨询服务，分析药品信息作为医院药品遴选的参考。开展处方点评、药物临床应用评价。

4.14.8.1组成质量与安全管理小组，有明确的质量与安全控制指标。

定期会议进行总结分析，每季度至少一次。有质量管理基本知识和基本技能培训教育。定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果。

4.14.8.2有明确的质量与安全控制指标。开展定期评价活动，进行

季度分析、评价并提出整改意见。

4.19.6.1有抗菌药物合理使用的管理组织，有分级管理制度及具体

措施，有各职能部门的协调机制。开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。

4.19.6.3围术期抗菌药物的预防性使用规范。有Ⅰ类手术预防性抗

菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等）明示。

6.6.5.1药品及高值耗材采购制度和流程

第二篇：二甲评审药剂科内容细则条款

大城县医院二甲复审 药剂科任务分解（参考）

1.2.5.1有优先使用国家基本药品的相关规定及监督体系，有专门人员定期督查、分析及反馈。有相应的采购、库存量。主管职能部门定期总结分析、调整反馈。

1.4.5.1现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材库存量 2.3.1.4药学部门能提供“24 小时7 天连贯不间断的急诊服务。3.5.1.1麻精毒放及易制毒等特殊药品的使用管理制度和程序、存放区域、识别标志和贮存方法的相关制度与规定。职能部门督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.5.1.2高浓、化疗药等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。易混药品存放有明晰的“警示标识”。职能部门督导、检查、总结、反馈，有改进措施。病区储存专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。

3.5.2.1有药师审核处方或医嘱的相关制度，药物配伍禁忌，静脉用药调配与使用操作规范，输液反应应急预案，药品安全性监测制度、4.1.2.1药事管理委员会组成、活动、记录、工作制度及考核办法与持续改进等资料和会议记录

4.2.3.1“三基”培训内容、要求、重点和培训计划及考核制度 4.5.2.1有药物临床应用指南，进行相关培训与教育

4.5.2.3有规范使用与管理抗菌药物的相关制度，落实抗菌药物处方点评制度和改进抗菌药物使用得措施和记录，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用实施分级管理。

4.5.2.4（可选）肠道外营养疗法的规范或指南，不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。职能部门监督反馈，实施分级管理。

4.5.2.5激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，有评价用药情况的记录，有监督反馈，实施分级管理。

4.6.5.1制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范、对相关人员进行培训。

4.10.3.1设臵规范的中药房与中药煎药室，有中药质量管理制度，落实不良反应监测报告制度。

4.14.1.1药事管理与药物治疗学管理组织，有相应工作制度，定期会议，每年不少于 4 次。有协调机制与医务部门明确相应职责。有工作计划和工作总结，能体现持续改进。

4.14.1.2药剂科设臵符合卫生部 “二级综合医院药剂科门基本标准”的要求。麻醉与第一类精神药品储存符合要求等

4.14.1.3药剂科人员岗位设臵和药学人员配备应当符合卫生部“二级综合医院药剂科门基本标准”要求。药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的 8%，具有本科药学专业学历的不低于10%。配备临床药师应符合“二级综合医院药剂科门基本标准”要求。4.14.2.1有药品遴选制度、制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。有药品采购供应管理制度与流程。抗菌药物品种原则上控制在 35 种。定期检查总结采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。定期评估药品储备情况，有分析报告和提出改进措施。

4.14.2.2有药品质量管理制度和药品质量报告途径与流程、有药品验收制度与程序。有药品质量监控人员工作制度。定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达 99.8%。每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。

4.14.2.3有药品贮存相关制度，定期养护检查。有药品效期管理制度，对不适用药品及时处理有控制措施记录，有高危药品目录及统一警示标志。

4.14.2.4麻精毒放等特殊管理药品相应的管理制度。对“麻、精”药品，有三级管理和“五专”管理及批号管理的制度与程序。有“特殊管理药品”的应急预案。定期对“特殊管理药品”检查，至少每月 1 次。有持续改进措施，原始记录完整。

4.14.2.5备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。备用药品目录及数量清单

4.14.2.6制定药品调剂制度和操作规程。有病房不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，有记录。有药品分装操作规程。

4.14.2.9有药品召回管理制度及流程。有患者服用假、劣药品或调

剂错误药品导致人身损害的相关的处臵预案与流程。

4.14.2.10药品管理计算机软件系统

4.14.3.1制定医院处方点评制度，有处方点评实施细则和执行记录。对不合理处方进行干预，并有记录可查。定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警

4.14.3.2有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书的规定与程序。有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。有超说明书用药管理的规定与程序明示。临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。

4.14.3.3本院处方管理实施细则、医师处方签名或签章式样留样备案、医院基本用药供应目录

4.14.3.6发药差错登记、报告的制度与程序，定期的、有针对性的药学技能培训

4.14.4.1优先使用国家基本药物的相关规定监督考评机制。药品处方集、基本用药供应目录

4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（★）抗菌药物临床应用管理组织机构

抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。抗菌药物合理应用责任状

4.14.5.2临床药师的培训和继续教育，用事实与案例表达抗菌药物临床应用技术支撑体系

4.14.5.3抗菌药物分级管理制度。有抗菌药物分级管理目录。明确抗菌药物等级，有措施保证分级管理制度的落实。特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程。

4.14.5.4抗菌药物遴选和定期评估制度

抗菌药物管理规定的具体实施方案和可执行工作流程 有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量 有购用品种、品规数量的制度与程序 有临时采购的程序

4.14.5.5抗菌药物临床应用各项控制指标。住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制的规定。

4.14.5.6建立细菌耐药预警机制和应对措施

4.14.5.7（★）医师抗菌药物处方权限制度与程序。药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录

4.14.6.1药物安全性监测管理制度

药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。对发生的不良反应事件有调查分析记录 4.14.6.2有完善的突发事件药事管理应急预案

有本院的突发事件医疗救治药品目录 有突发事件药事管理应急预案执行培训

有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。

4.14.7.1设临床专职药师，有工作制度和岗位职责。为医务人员提供药物相关信息和咨询服务，分析药品信息作为医院药品遴选的参考。开展处方点评、药物临床应用评价。

4.14.8.1组成质量与安全管理小组，有明确的质量与安全控制指标。定期会议进行总结分析，每季度至少一次。有质量管理基本知识和基本技能培训教育。定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果。

4.14.8.2有明确的质量与安全控制指标。开展定期评价活动，进行季度分析、评价并提出整改意见。

4.19.6.1有抗菌药物合理使用的管理组织，有分级管理制度及具体措施，有各职能部门的协调机制。开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。

4.19.6.3围术期抗菌药物的预防性使用规范。有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等）明示。

6.6.5.1药品及高值耗材采购制度和流程

第三篇：“二甲”等级医院评审26个档案盒内容细条目

“二甲”档案盒内容细条目

（供各科参考）

1、《科室简介》 1）科室简介 2）科室运行构架

3）科室医护人员基本情况 4）科室基本人员的流动情况记录 5）科室专家简介及专家门诊时间 6）科室开展的继续教育项目登记表 7）科室开展的社会公益活动登记表 8）科室获得的荣誉和奖励

2、《医护人员执业档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）执业医师档案登记表 4）执业护士档案登记表

5）医护人员资格证与执业证复印件

6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）

3、《培训考核记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）法律法规培训记录及考核

4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

4、《临床讨论记录档案》 1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本

2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录 3）《死亡讨论记录档案》（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录

5、《会诊记录档案》 1)《院外会诊记录档案》 医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊 外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊

A、来院会诊登记表 B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录

2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结

（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录

6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 5）科主任质控手册

6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

7、《医疗技术准入管理记录》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）二类以上技术准入申请书及批准文件 4）科室的一、二、三类技术目录 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录

8、《科室各级医师医疗授权档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）各级医师医疗授权表 4）各级医师处方授权表 5）各级医师手术授权表 6）各级医师操作授权表 7）一类医疗技术授权档案

8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表 9）职能部门的监管记录 10）科室的持续改进记录

9、《医疗技术及风险管理档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）紧急情况下人员替代方案

4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程 5）科室高风险患者管理记录本 6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录

10、《交接班管理档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）主管医生变更交接记录登记本 4）科室交班记录本 5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

11、《科研管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表

（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录

（7）科室主要学术或社会兼职记录 4）近3年各级科研立项登记表 5）近3年获奖科研项目登记表 6）近3年发表医学论文登记表 7）科教科对科室的督察记录 8）科室的持续改进记录 12：《临床教学管理档案》 1)2)3)4)5)6)目录

医院下发的相关文件 临床教学管理制度

科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 实习生讲座 教学总结

13、《药品管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）抗生素的管理记录

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表

4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》 1）单病种质量控制管理记录

（1）目录（2）医院下发的相关文件

（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录 2）临床路径管理记录

（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录

15、《感染管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）医院院内感染的培训考核记录 4）消毒剂使用登记本

5）消毒物品及紫外线灯使用登记本 6）医院常规消毒登记本 7）医院医疗废物管理登记本 8）多重耐药菌管理资料 9）手卫生项目推进管理资料

10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）

12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料

13）科室特色管理资料 14）职能部门的监管记录 15）科室的持续改进记录 16：《传染病管理档案》 1)目录

2)医院下发的相关文件 3)传染病记录本，无漏报

17、《“危急值”管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 4）科室常见的“危急值”危急值表 5）科室“危急值”登记本 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）非计划再次手术患者登记本 4）非计划重返住院患者登记本

5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

19、《医疗安全、不良事件记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）科室投诉管理

4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者

（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者

（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者

5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录: A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施

6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录 A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录 20、《出院病人管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）出院指导和随访登记本及资料

4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本 5）出院便民服务措施流程 6）每月出院病人满意度调查统计表 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

21、《患者健康教育记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）住院期间开展的健康教育记录 4）出院后开展的健康教育记录 5）科室提供给患者的健康教育资料 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

22、《会议记录档案》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本

4）科室重大事件讨论记录本 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录

23、《临床诊疗指南及操作规范档案》 1）目录

2）指南和操作规范 24：《统计指标》 1)科室各类医疗统计报表 2)报表分析记录 25：《医疗服务行为、医德医风》

1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件 2)科室优质医疗服务项目

26、《其他文件》

如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝ 如：科室所独有的档案。

第四篇：二甲评审科室必备档案盒目录及内容条细

二甲评审临床科室必备档案盒目录及内容条细

一、总体要求

1、科室需准备文件盒，将目录所要求完成的资料进行归纳。

2、科室为了便于管理，自己可以在17个文件盒的基础上增加文件盒。

3、文件盒侧面需打印出以下17个管理条目，条目上方空3厘米统一贴院徽，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。

4、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬。

二、具体目录

文件盒1：科室管理 1)科室业务简介

2)科室医护人员构成（附表：各科人员花名册、人员构架图和岗位说明书）3)科室业务发展规划 4)院周会记录本 5)科务会记录本

6)科室获得的荣誉和奖励

7)科室各类规章制度（含党支部）、各级岗位职责（含医德医风的要求和考核办法）

8)临床诊疗指南（医院统一购买并下发）

9).临床技术操作规范（医院统一购买并下发）

文件盒2：依法执业管理档案 1）目录

2）医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹} 3）医院下发的依法执业的相关文件

4）执业医师档案登记表、执业护士档案登记表{医护人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术权限{科室医师具体的手术权限}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等} 5）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）6）科室排班表存档 {科室2017年1月1日至今的排班表；注：无执业医生资格不能单独排班} 2

文件盒3：科室培训考核记录档案 {所有培训资料按照课件、成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备} 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）法律法规培训记录及考核（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）4）三基培训记录及考核表（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）5）业务培训记录与考核表（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）6）临床诊疗指南及操作规范培训记录与考核（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）

7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

文件盒4：医疗质量安全管理及持续改进记录档案 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4）科室质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结（包括月总结、季评价、半年总结）5）科主任质控手册

6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

文件盒5：医疗技术准入管理 1）目录

2）上级下发的相关文件

3）科室的一、二、三、四类技术目录 4）实施分级管理： ①科室各级手术目录 ②科室医师手术分级 ③医院手术分级授权文件

5）科室专业分组表及医师分工架构图 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

文件盒6：医疗技术及风险管理 1）目录

2）上级下发的相关文件 3）紧急情况下人员替代方案 3

4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程 5）医疗技术管理报表（月报与年报）6）科室的持续改进记录 7）职能部门的监管记录

文件盒7：各类记录本管理档案{必须有2017年1月1日至今内容} 1）目录

2）危重病人抢救记录本 3）疑难危重病例讨论记录本 4）医疗安全业务学习本 5）死亡病例讨论记录本 6）科室医师交接班记录本 7）科室护士交班记录本

8）危急值登记本{包括：科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录；科室常见的“危急值”危急值表} 9）职能部门的监管记录 10）科室的持续改进记录 文件盒8：临床教学管理 1)目录

2）医院下发的相关文件

3)临床教学管理制度、接收轮转医师、实习、进修生登记表 4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 5)进修、实习医生讲座 6)教学总结

文件盒9：药品管理记录档案 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）抗生素的管理记录

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责

（2）科室抗菌药物临床应用管理制度 4

（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录

（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录

（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2017年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位

（6）处方和医嘱点评制度执行表

4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

文件盒10：临床路径管理和单病种质量控制记录档案 1)临床路径管理记录

（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录 5

2）单病种质量控制管理记录

（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录

文件盒11：感染管理记录档案 1）目录

2）医院感染管理文件 3）医院感染管理制度

4）感染预防与控制（各种记录本）

5）院感知识培训记录（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）6）手卫生知识培训（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）7）医院感染质控手册 8）职能部门检查记录 9）科室特色管理

E、文件盒12：医疗安全、不良事件记录档案 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）医疗安全（不良）事件汇总登记表 4）高风险患者分析：13项

（1）低收入阶层的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者 6

（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者

（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者

（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者

5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录: A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 改进措施

6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录 A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

文件盒13：出院病人管理记录档案 1）目录

2）医院下发的相关文件（含出院患者随访制度）7

3）出院指导和随访登记本及资料

4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预变异和退出原因分析记录 5）出院便民服务措施流程 6）每月出院病人满意度调查统计表 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

文件盒14：医德医风管理（监察室提供）

1）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件（含九不准等）2）科室优质医疗服务项目（含优质服务60条等）3）廉洁自律、员工行为规范等

文件盒15：住院超30天患者管理与评价 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）住院时间超过30天患者专项管理登记本{包括分析与评价} 4）职能部门的监管记录 5）科室的持续改进记录

医学文件盒16：设备管理

1.上级下发的相关文件、设备目录 2.设备说明书

3.仪器设备操作规程，使用流程 4.科室设备使用记录、维修记录 5.计量强检证书

6.设备操作者的操作证书

7.医技科室设备的科室质控记录 8.职能部门的监管记录 9.科室的持续改进记录

文件盒17：其他文件

如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝ 如：科室所独有的档案。

注：

1、ICU、麻醉科、血透科根据本科二甲评审标准第四章医疗质量安全管理与持续改进中﹝重症医学管理与持续改进﹞﹝麻醉管理与持续改进﹞﹝血液净化管理与持续改进﹞标准增设、完善档案盒及档案资料。8

2、骨科、妇产科重点专科管理相关资料。

2、急诊科根据二甲评审标准第二章、第三节急诊管理标准增设、完善档案盒及档案资料。

3、档案资料需按二甲标准制作，特别注重核心条款资料完备与工作落实。

第五篇：二甲评审督导检查内容

督导检查内容

一、将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。1.职能部门加强对口支援工作监督管理。

二、按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。

1.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。

三、根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

1.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。

四、遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。

五、医院有停电事件的应急对策。

1.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。

六、制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。1.有主管职能部门监管记录。

七、有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。

八、有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。

1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。

九、有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。

十、建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。

1.有主管职能部门负责日常应急管理工作。2.主管职能部门负责日常应急管理工作。

十一、急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。

1.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。

十二、急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。

1.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。

十三、急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。1.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。

十四、医院管理部门对急诊实施管理与协调。1.职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。

十五、加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

1.职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。

十六、有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。

1.职能部门对执行急诊留观制度中存在问题，提出的改进措施。原则应无超过72小时留观病人（抢救中毒、昏迷或用呼吸机的病人可适度延长）。

十七、实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。

1.主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

十八、对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）1.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

十九、有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。1.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

二十、仪器设备及药品配臵符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。

1.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

二

十一、医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。

1.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

二

十二、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

二十三、有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二

十四、为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二

十五、在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。

1.在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。二

十六、加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知

识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二

十七、有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，方便患者就医。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二

十八、公开医疗价格收费标准和公示基本医疗保障支付项目。1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二

十九、保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三

十、患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三

十一、向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三

十二、保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。1.有主管职能部门监督检查。

三

十三、医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。

1.有主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况。

三

十四、贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。三

十五、妥善处理医疗纠纷。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三

十六、为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三

十七、有保护患者的隐私设施和管理措施。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三

十八、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三

十九、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

四

十、使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

四

十一、按规定开具完整的医嘱或处方。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四

十二、有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四

十三、有危急值报告制度与处臵流程。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四

十四、有手术患者术前准备的相关管理制度。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四

十五、有手术部位识别标示相关制度与流程。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四

十六、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四

十七、按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

四

十八、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）

1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

四

十九、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

五

十、对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。五

十一、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。五

十二、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。

1.职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。

五

十三、有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。五

十四、落实预防压疮的护理措施。

1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。

五

十五、针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。1.职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。五

十六、主动邀请患者参与医疗安全活动。

1.职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。

五

十七、医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。

1.有专门的质量管理部门，配臵充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审

核、评价、监督职能。

2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。3.有多部门质量管理协调机制。

五

十八、有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。1.有主管职能部门监管。2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

五

十九、落实患者安全目标。（详见第三章相关条款）

1.职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。

六

十、医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。

1.职能部门用1～2件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。

六

十一、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。1.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。

六

十二、依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。1.职能部门履行监管职责。

六

十三、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。（可选，经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”的医院，则本项为“必选”）

1.职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管。六

十四、建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理。1.职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。

六

十五、有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。

1.职能部门履行监管职责。

六

十六、有新技术准入与风险管理。1.职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。

2.职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。

六

十七、对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）

1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。六

十八、建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。

1.职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。

六

十九、由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。1.职能部门对上述工作履行监管职责。

七

十、按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。1.职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。七

十一、规范使用与管理肠道外营养疗法。（可选）1.有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。

七

十二、遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。1.有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。

七

十三、有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。（会诊时限与2.3.4.3标准条款的要求相同）1.主管职能部门履行监管职责。

七

十四、出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。

1.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。七

十五、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全理。

1.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

七

十六、根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。

1.职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。七

十七、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。

1.职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。

七

十八、新生儿室感染管理符合规范。

1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

七

十九、执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”。

1.有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。

八

十、有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。

1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。

八

十一、有患者病情评估与术前讨论制度。1.职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。八

十二、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）

1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

八

十三、在患者手术前履行知情同意。

1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。八

十四、有重大手术报告审批制度。

1.职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。

八

十五、有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

1.职能职能部门部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。八

十六、按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。

1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

八

十七、按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。

1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

八

十八、手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。

1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。八

十九、制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。

1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。九

十、手术后并发症的风险评估和预防措施到位。

1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

九

十一、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。

1.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

九

十二、有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）

1.职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。九

十三、实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。

1.职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。九

十四、有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

1.职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。九

十五、由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。

1.职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。

九

十六、执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

1.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。九

十七、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

1.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。

九

十八、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。1.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。

九

十九、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。

1.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。

一百、建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。

1.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。

一百零

一、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。

1.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。

一百零

二、有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）

1.职能部门履行监管职责。

一百零

三、实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。

1.职能部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。一百零

四、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★）

1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。一百零

五、由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。

1.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

一百零

六、重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。1.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

一百零

七、健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

1.有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。

一百零

八、为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。

1.有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。

一百零

九、落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。

1.职能部门履行监管职责。

一百一

十、按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。1.职能部门履行监管，对落实情况进行监督检查。

一百一

十一、有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。

1.职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。

一百一

十二、有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊

疗规范。

1.职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。

一百一

十三、根据医院规模和临床需要，设臵规范的中药房与中药煎药室。

1.职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。2.职能部门依据合同对外包服务实行监管。

一百一

十四、按照《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设臵康复医学科，有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。

1.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。一百一

十五、住院患者康复治疗。

1.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。一百一

十六、康复治疗训练人员具备相应的资质。1.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。

一百一

十七、制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处臵预案。

1.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。一百一

十八、对康复治疗训练过程有记载。

1.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。

一百一

十九、患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。

1.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。

一百

二十、落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。

1.职能部门对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。一百二

十一、医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。1.职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效的评价记录。

一百二

十二、检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。

1.职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。

一百二

十三、有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。

1.职能部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。一百二

十四、医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。1.职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。

一百二

十五、依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。

1.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。

一百二

十六、医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集

血标本等制度与流程，并遵循。

1.职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。一百二

十七、严格掌握输血适应证，用血合理。

1.职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。

一百二

十八、开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。

1.职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。

一百二

十九、有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。

1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

一百三

十、有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。

1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

一百三

十一、有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

一百三

十二、对血库领出血液进行检查核对。（★）1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

一百三

十三、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。

1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

一百三

十四、有控制输血感染的方案与实施情况记录。

1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效 一百三

十五、有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

一百三

十六、根据医院的功能任务设臵特殊检查室，满足临床科室诊疗需求。

1.有职能部门监管。

一百三

十七、特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质，负责日常管理及医疗业务工作。1.有主管的职能部门监管。

2.职能部门按照规定和制度实行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。

3.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。

一百三

十八、由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查

结果。

1.职能部门按照规定和制度实行督查，对存在问题与缺陷提出整改措施。

2.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。

一百三

十九、开展放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外，还应有书面质量控制流程。（可选）

1.职能部门有监管，对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效，有记录。

一百四

十、开展体内检测的实验室须使用合适的质量控制方法和检查设备性能。（可选）

1.职能部门有监管，对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效，有记录。

一百四

十一、特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量。并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质。1.有主管的职能部门监管。

2.职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。

3.职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。

一百四

十二、开展诊断核医学活动应符合GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》中的要求。（可选）1.有主管的职能部门监管。

2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有整改措施。3.职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录 一百四

十三、有明确的事故应急预案。（可选）1.有职能部门监管。

2.职能部门履行监管的责任，对存在问题与缺陷提出整改措施。3.职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。一百四

十四、临床核医学诊断时的防护符合要求。（可选）1.有职能部门监管。

2.职能部门对监管中发现的问题与缺陷及时反馈,提出整措施。一百四

十五、有科室质量与安全管理小组并履行职责，有质量与安全管理培训计划并实施。

1.有职能部门定期检查、总结反馈。

一百四

十六、制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。

1.职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。

一百四

十七、按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记录。

1.职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。

一百四

十八、为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。

1.职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。

一百四

十九、为每一位住院患者建立并保存病案。1.职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。

2.职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。

一百五

十、住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。

1.职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。

一百五

十一、医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。1.职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。

一百五

十二、有病历质量控制与评价组织。

1.职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。一百五

十三、有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠。

1.职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、对住院处等相关部门存在问题与缺陷的整改有成效评价。

一百五

十四、有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。

1.职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。

一百五

十五、由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。

1.有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。

一百五

十六、在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

1.职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。一百五

十七、由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）

1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。

一百五

十八、按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。

1.有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。2.职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。

一百五

十九、制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。

1.职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。

一百六

十、加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制。

1.职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80%。一百六

十一、有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。1.主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，有监管记录。一百六

十二、卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（★）

1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。

2.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。一百六

十三、外来短期工作人员的技术资质管理。

1.职能部门对管辖范围内的外来短期工作人员进行监管，有详细的监管记录，有工作质量追踪与成效评价。

一百六

十四、贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。1.有职能部门负责职业安全管理。2.主管的职能部门有监管记录、职业损害根因分析、职业安全评价，制定改进措施并得到落实。

一百六

十五、公立医院应按照相关规定建立详细的药品及高值耗材采购制度和流程，有严格管理和审批程序。

1.职能部门对对政府采购目录外药品及高值耗材采购有严格管理和审批程序。

一百六

十六、医院有负责医德医风管理的组织体系，有明确的职能部门负责医德医风管理与考核。

1.有职能部门与其他职能部门的协调机制。

一百六

十七、有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。1.有职能部门负责监管。

一百六

十八、建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。

1.职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。一百六

十九、医疗废物处臵和污水处理符合规定。（★）1.职能部门依据相关标准和规范进行监管。一百七

十、加强特种设备管理。

1.主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。一百七

十一、加强危险品管理。

1.职能部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。一百七

十二、建立医学装备管理部门。

1.职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。

一百七

十三、加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度。

1.职能部门建立对医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用。

一百七

十四、建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。

1.职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告，规范使用，减少误操作，提高设备的使用周期。

一百七

十五、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）

1.职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。

一百七

十六、加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。

1.职能部门职责明确，对高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查。

一百七

十七、医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。1.职能部门对所收集的意见和建议进行分析和反馈，有持续改进措施并得到落实。

一百七

十八、根据患者的服务流程，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。

1.有指定的职能部门负责本项工作，职责明确。