第一篇：二甲医院评审检查背记内容I II III IV
检查背记内容
一、国家突发公共事件：
1、自然灾害
2、事故灾害
3、公共卫生事件
4、社会安全事件
按照性质、严重程度、可控性和影响范围分为四级：
I级：特别重大，II级：重大，III级：较大，IV级：一般。
根据造成危害程度、紧急程度和发展势态分级及代表颜色：
I级：特别严重（红色）II级：严重（橙色）III级：较重（黄色）IV级：一般（蓝色）
二、消防安全
★院内发生火警时，立即向保卫科和消防控制室报告（保卫科：2224200；消控：2235001）119拨打流程：
1）119接通后，讲清起火单位，所在街道、门牌号等详细地址；
2）讲清燃烧物质、起火位置、火势大小；
3）讲清起火具体部位，燃烧物质和燃烧情况；
4）报警人讲清自己姓名、所在单位和电话号码
5）报警后派人在路口等候，接应消防车进入火场；
6）每位职工应熟悉掌握灭火和紧急疏散程序。
三、医疗安全不良事件
定义：在临床诊疗过程中及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人生安全的因素和事件。
◆等级划分：
I级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
II级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
III级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
IV级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。
■医疗安全不良事件类别：
（1）临床诊治类（2）医技诊查类（3）护理院感类（4）医患沟通类（5）药物不良类（6）医疗器械类（7）意外事件类（8）后勤保卫类（9）其他非上述导致医疗不良后果的事件
四、危急值
定义：“危急值 ”（Critical Values）是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
五、三重一大
定义：重大项目投资决策、重大问题决策、重要干部任免、大额资金使用。以上内容必须经集体讨论作出决定的制度，称三重一大制度。医院项目见附页。
六、PDCA 即 戴明环
P：plan 计划D：do 执行 C：check 检查 A：action 处理。它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转的。
七、十项安全目标、十三项核心制度
目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
目标五：提高用药安全。
目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。
目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。
目标八：防范与减少患者压疮发生。
目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。
目标十：鼓励患者参与医疗安全。
1、首诊负责制
2、三级医师查房制度
3、疑难病例讨论制度
4、会诊制度
5、危重患者抢救制度
6、手术分级管理制度
7、术前讨论制度
8、死亡病例讨论制度
9、查对制度
10、医生交接班制度
11、新技术准入制度
12、病历管理制度
13、临床用血审核制度
八、医院感染定义和分类
定义：住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院获得而于出院后发生的感染，医务工作者在医院内获得的感染也属医院感染。分类：外源性感染和内源性感染。
九、医院感染暴发：指在医疗机构或某病区的患者中，短时间内（如一周内）突然发生数例（≥3例）同种同源 感染病例的现象。
十、标准预防定义及措施
定义：即认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，接触这些物质时都需要进行隔离，采取有效防护措施。措施及标准预防见医院感染手册。
十一、职业暴露：医务人员在从事诊断、治疗、护理、预防、检验等工作中意外被病人的血液、体液污染了皮肤或粘膜，或被用于病人的锐气如针头、刀片及其他利器刺伤皮肤，有可能被病原体感染的情况。
十二、医疗废物：分为感染性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物和药物性废物五类。感染性废物分类见感染手册。
十三、黄色为空气传播隔离，粉色为飞沫传播隔离，蓝色为接触传播隔离。
十四、大家需要记得制度、职责，机器的操作规范及规程，科室应急预案。
十五、医疗质量安全事件分级
1、一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人生损害后果。需发现之日起15日之内上报。
2、重大医疗质量安全事件：<1>造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；<2>造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。发现之日起2日内上报。
3、特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。2小时内上报。上报医务科。
十六、平安医院的九点要求：
1、要切实加强医德医风建设
2、要强化医务人员的执业管理
3、要严格执行医疗安全规章制度
4、要增进医患沟通
5、要规范投诉管理
6、要做好预约诊疗服务
7、要建立医疗纠纷应急处理机制预案
8、要建立医疗责任追究制度
9、要做好宣传工作
第二篇：二甲评审督导检查内容
督导检查内容
一、将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。1.职能部门加强对口支援工作监督管理。
二、按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
1.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。
三、根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
1.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。
四、遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。
五、医院有停电事件的应急对策。
1.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。
六、制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。1.有主管职能部门监管记录。
七、有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。
八、有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。
1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。
九、有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。
十、建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
1.有主管职能部门负责日常应急管理工作。2.主管职能部门负责日常应急管理工作。
十一、急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。
1.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。
十二、急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。
1.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。
十三、急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。1.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。
十四、医院管理部门对急诊实施管理与协调。1.职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。
十五、加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
1.职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。
十六、有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。
1.职能部门对执行急诊留观制度中存在问题，提出的改进措施。原则应无超过72小时留观病人（抢救中毒、昏迷或用呼吸机的病人可适度延长）。
十七、实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。
1.主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
十八、对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）1.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
十九、有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。1.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
二十、仪器设备及药品配臵符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。
1.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
二
十一、医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。
1.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
二
十二、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
二十三、有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二
十四、为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二
十五、在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。
1.在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。二
十六、加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知
识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二
十七、有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，方便患者就医。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二
十八、公开医疗价格收费标准和公示基本医疗保障支付项目。1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二
十九、保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三
十、患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三
十一、向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三
十二、保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。1.有主管职能部门监督检查。
三
十三、医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。
1.有主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况。
三
十四、贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。三
十五、妥善处理医疗纠纷。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三
十六、为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三
十七、有保护患者的隐私设施和管理措施。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三
十八、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三
十九、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
四
十、使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
四
十一、按规定开具完整的医嘱或处方。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四
十二、有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四
十三、有危急值报告制度与处臵流程。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四
十四、有手术患者术前准备的相关管理制度。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四
十五、有手术部位识别标示相关制度与流程。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四
十六、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四
十七、按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
四
十八、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）
1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
四
十九、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
五
十、对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。五
十一、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。五
十二、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。
1.职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。
五
十三、有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。五
十四、落实预防压疮的护理措施。
1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。
五
十五、针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。1.职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。五
十六、主动邀请患者参与医疗安全活动。
1.职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。
五
十七、医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。
1.有专门的质量管理部门，配臵充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审
核、评价、监督职能。
2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。3.有多部门质量管理协调机制。
五
十八、有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。1.有主管职能部门监管。2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
五
十九、落实患者安全目标。（详见第三章相关条款）
1.职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。
六
十、医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。
1.职能部门用1～2件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。
六
十一、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。1.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。
六
十二、依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。1.职能部门履行监管职责。
六
十三、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。（可选，经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”的医院，则本项为“必选”）
1.职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管。六
十四、建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理。1.职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。
六
十五、有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。
1.职能部门履行监管职责。
六
十六、有新技术准入与风险管理。1.职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。
2.职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。
六
十七、对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）
1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。六
十八、建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。
1.职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。
六
十九、由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。1.职能部门对上述工作履行监管职责。
七
十、按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。1.职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。七
十一、规范使用与管理肠道外营养疗法。（可选）1.有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。
七
十二、遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。1.有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。
七
十三、有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。（会诊时限与2.3.4.3标准条款的要求相同）1.主管职能部门履行监管职责。
七
十四、出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。
1.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。七
十五、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全理。
1.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
七
十六、根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。
1.职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。七
十七、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
1.职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。
七
十八、新生儿室感染管理符合规范。
1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
七
十九、执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”。
1.有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。
八
十、有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。
1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。
八
十一、有患者病情评估与术前讨论制度。1.职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。八
十二、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）
1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
八
十三、在患者手术前履行知情同意。
1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。八
十四、有重大手术报告审批制度。
1.职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。
八
十五、有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
1.职能职能部门部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。八
十六、按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。
1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
八
十七、按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。
1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
八
十八、手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。
1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。八
十九、制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。
1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。九
十、手术后并发症的风险评估和预防措施到位。
1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
九
十一、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。
1.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
九
十二、有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）
1.职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。九
十三、实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。
1.职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。九
十四、有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
1.职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。九
十五、由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。
1.职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。
九
十六、执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
1.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。九
十七、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
1.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。
九
十八、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。1.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。
九
十九、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。
1.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。
一百、建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。
1.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。
一百零
一、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。
1.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。
一百零
二、有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）
1.职能部门履行监管职责。
一百零
三、实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。
1.职能部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。一百零
四、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★）
1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。一百零
五、由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。
1.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
一百零
六、重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。1.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
一百零
七、健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。
1.有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。
一百零
八、为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。
1.有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。
一百零
九、落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。
1.职能部门履行监管职责。
一百一
十、按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。1.职能部门履行监管，对落实情况进行监督检查。
一百一
十一、有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。
1.职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。
一百一
十二、有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊
疗规范。
1.职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。
一百一
十三、根据医院规模和临床需要，设臵规范的中药房与中药煎药室。
1.职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。2.职能部门依据合同对外包服务实行监管。
一百一
十四、按照《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设臵康复医学科，有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。
1.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。一百一
十五、住院患者康复治疗。
1.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。一百一
十六、康复治疗训练人员具备相应的资质。1.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
一百一
十七、制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处臵预案。
1.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。一百一
十八、对康复治疗训练过程有记载。
1.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
一百一
十九、患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。
1.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
一百
二十、落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。
1.职能部门对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。一百二
十一、医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。1.职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效的评价记录。
一百二
十二、检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。
1.职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。
一百二
十三、有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
1.职能部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。一百二
十四、医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。1.职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。
一百二
十五、依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。
1.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。
一百二
十六、医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集
血标本等制度与流程，并遵循。
1.职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。一百二
十七、严格掌握输血适应证，用血合理。
1.职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。
一百二
十八、开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。
1.职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。
一百二
十九、有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。
1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
一百三
十、有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。
1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
一百三
十一、有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
一百三
十二、对血库领出血液进行检查核对。（★）1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
一百三
十三、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
一百三
十四、有控制输血感染的方案与实施情况记录。
1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效 一百三
十五、有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
一百三
十六、根据医院的功能任务设臵特殊检查室，满足临床科室诊疗需求。
1.有职能部门监管。
一百三
十七、特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质，负责日常管理及医疗业务工作。1.有主管的职能部门监管。
2.职能部门按照规定和制度实行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
3.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。
一百三
十八、由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查
结果。
1.职能部门按照规定和制度实行督查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
2.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。
一百三
十九、开展放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外，还应有书面质量控制流程。（可选）
1.职能部门有监管，对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效，有记录。
一百四
十、开展体内检测的实验室须使用合适的质量控制方法和检查设备性能。（可选）
1.职能部门有监管，对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效，有记录。
一百四
十一、特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量。并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质。1.有主管的职能部门监管。
2.职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
3.职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。
一百四
十二、开展诊断核医学活动应符合GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》中的要求。（可选）1.有主管的职能部门监管。
2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有整改措施。3.职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录 一百四
十三、有明确的事故应急预案。（可选）1.有职能部门监管。
2.职能部门履行监管的责任，对存在问题与缺陷提出整改措施。3.职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。一百四
十四、临床核医学诊断时的防护符合要求。（可选）1.有职能部门监管。
2.职能部门对监管中发现的问题与缺陷及时反馈,提出整措施。一百四
十五、有科室质量与安全管理小组并履行职责，有质量与安全管理培训计划并实施。
1.有职能部门定期检查、总结反馈。
一百四
十六、制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。
1.职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。
一百四
十七、按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记录。
1.职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。
一百四
十八、为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。
1.职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。
一百四
十九、为每一位住院患者建立并保存病案。1.职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。
2.职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。
一百五
十、住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。
1.职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。
一百五
十一、医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。1.职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。
一百五
十二、有病历质量控制与评价组织。
1.职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。一百五
十三、有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠。
1.职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、对住院处等相关部门存在问题与缺陷的整改有成效评价。
一百五
十四、有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。
1.职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。
一百五
十五、由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。
1.有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。
一百五
十六、在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
1.职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。一百五
十七、由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）
1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。
一百五
十八、按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。
1.有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。2.职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。
一百五
十九、制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。
1.职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。
一百六
十、加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制。
1.职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80%。一百六
十一、有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。1.主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，有监管记录。一百六
十二、卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（★）
1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。
2.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。一百六
十三、外来短期工作人员的技术资质管理。
1.职能部门对管辖范围内的外来短期工作人员进行监管，有详细的监管记录，有工作质量追踪与成效评价。
一百六
十四、贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。1.有职能部门负责职业安全管理。2.主管的职能部门有监管记录、职业损害根因分析、职业安全评价，制定改进措施并得到落实。
一百六
十五、公立医院应按照相关规定建立详细的药品及高值耗材采购制度和流程，有严格管理和审批程序。
1.职能部门对对政府采购目录外药品及高值耗材采购有严格管理和审批程序。
一百六
十六、医院有负责医德医风管理的组织体系，有明确的职能部门负责医德医风管理与考核。
1.有职能部门与其他职能部门的协调机制。
一百六
十七、有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。1.有职能部门负责监管。
一百六
十八、建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。
1.职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。一百六
十九、医疗废物处臵和污水处理符合规定。（★）1.职能部门依据相关标准和规范进行监管。一百七
十、加强特种设备管理。
1.主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。一百七
十一、加强危险品管理。
1.职能部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。一百七
十二、建立医学装备管理部门。
1.职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。
一百七
十三、加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度。
1.职能部门建立对医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用。
一百七
十四、建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。
1.职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告，规范使用，减少误操作，提高设备的使用周期。
一百七
十五、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）
1.职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。
一百七
十六、加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。
1.职能部门职责明确，对高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查。
一百七
十七、医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。1.职能部门对所收集的意见和建议进行分析和反馈，有持续改进措施并得到落实。
一百七
十八、根据患者的服务流程，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。
1.有指定的职能部门负责本项工作，职责明确。
第三篇：二甲医院评审访谈参考内容
二甲医院评审访谈参考内容
1、医院精神：医院精神是医院在交往实践中产生又在交往实践中表现出来的一种精神状态。它是医院员工价值观念、理想信念、道德规范、行为准则、工作作风等多种因素相结合的产物是医院员工在长期的交往实践中产生的群体意识，这种意识的形成必须是在一定的条件下，经过长期的打造、磨合并得到大家一致认同、自愿身体力行的。医院精神体现着符合卫生行业特点的职业道德和价值取向，反映医院工作宗旨、发展方向和服务理念等综合意向如治病救人、救死扶伤的天职，精益求精的敬业精神，全心全意的服务理念等。
2、患者的权利与义务： 患者的权利： 1.享有人格尊重权、个人隐私、人格尊严及信仰得到尊重
2.享有知情同意权，有权知道自己的病情、治疗计划及结果，治疗药物名称、治疗作用、用法用量及可能产生的副作用，规定的医疗、护理服务项目及收费标准 3.享有参与选择权，面对医生同时提出的几种不同治疗方案，有权要求选择权，面对医生同意提出的几种不同治疗方案，有权要求选择最适合自己的治疗方案。4.享有隐私权，医院将对您的病情资料予以保密，但医疗质量检查、保护国家和公共卫生利益需要等情况除外。5.享有投诉，如果您对医院的服务有意见，可以到公共卫生楼投诉。患者的义务： 1.提供自己真实的病史，不能隐瞒病史。由于隐瞒病史而发生的医疗事故应该有患者来负责。2.医院是一个公共场所，要遵守医院的规定和秩序。3.配合诊断和治疗，遵从医嘱并配合完成取得您同意的诊疗措施。4.按时足额缴纳医疗费用并按医嘱出院。5.每个患者的诊疗是一个系统工程，医务人员的工作非常辛苦，请您尊重医务人员。
3、三好一满意： 服务好、质量好、医德好、群众满意
4、评审办公室资料员职责： 1协助负责定期编发评审工作简报 2负责文稿起草和情况综合，做好会议记录 3负责评审工作资料的收集、整理、归档 4负责资料打印装订 5下发各类通知、简报、通报
5、三基知识： 三基：基础理论、基本知识、基本技能 三严：严格要求、严密组织、严谨态度
6、核心制度： 1首诊负责制度 2三级医师查房制度 3分级护理制度 4术前讨论制度
5疑难病历讨论制度 6死亡病历讨论制度 7危重病人抢救制度
8手术分级管理制度 9查对制度 10病历书写管理制度 11交接班制度 12临床用血管理制度 13会诊制度 14医疗技术准入制度 15医患沟通制度 16转院转科制度 17手术安全核查制度
7、危急值处置流程 1当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在《医技科室检查“危急值结果登记本”》上详细记录。2临床科室街道“危急值”报告时，需紧急通知主管医师、值班医师或科主任、临床医师需立即采取相应诊治措施，并于2小时内在病程记录接收到危急值检查报告结果和诊治措施。3临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如果复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明已复查。报告与接收均遵循“谁报告（接收）、谁记录”的原则。4“危急值”报告对象是各科室患者、重点是急诊科、手术室、各重症监护病房等急危重患者。5“危急值”报告科室包括：检验科（输血科）、核医学科、影像中心、放射科、超声诊断科、药剂科、心电图等医技科室。对危急值报告的检查制度，规定检验科每月检查，反馈，每半年至少有一次回顾程序。包括项目的设置，报告的情况，提出改进的要求。上报医务部。6危急值的定义进行不定期的维护 1）临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交医技科室修改。2）医技科室按临床要求进行修改，报送医务部审批，并将申请保留 3）如遇科室间标准、要求不统一，提交医务部协商解决。
8医疗安全（不良）事件发生 见下图：
医疗安全（不良）事件发生 科室主任 网 书紧络面急 直报电报 告话 医务科 与医疗安全（不良）事件相关职能部门
9、传染病上报程序及管理要求上报程序 门诊医生将当日发现的传染病及时填写上报卡，将填写好的上报卡及时交给专科分诊护士，进行登记后送传染病网络直报出，每日6点半点以前。（现开展阳性病人登记制度）病房经管医生发现传染病病例在规定的时限内填好传染病上报卡，由信息科当日收取，交医疗管理部在规定的时限内进行网络直报。传染病上报采取首诊负责制，凡是自己第一次诊疗的传染病病人，都必须填写上报卡。科室要有登记制度（法定传染病登记、交接登记）
传染病的种类 传染病分为甲、乙、丙三类： 甲类 2种 鼠疫、霍乱 乙类25种（其中艾滋病、非典、禽流感、肺炭疽按甲类管理）丙类11种（新增手足口病为丙类）上报时限
甲类2小时；乙丙类24小时。
传染病报告在各级医疗机构的流程是： 接诊登记—→诊断→辅助检查→填卡→审核→录入。病例分类 疑似病例：医生根据病人症状、体征、和一般非特异性检查（如查体、血常规、尿常规、X线检查等）不能做出诊断时选择。（7天内要确诊）病原携带者：责任报告单位的实验室或在健康体检过程中检出传染病病原，但受检者无明显症状、体征时选择。乙肝上报要求 要求准确写清乙肝病人或乙肝携带者，病原学检查阳性，无肝功能异常填病原携带者，病原学检查阳性伴有肝功能异常，填写乙肝病人 报告卡存在具体问题 填报告卡不够认真，漏项多，合格率还需进一步的提高。地址不详细 未按规定时限上报 漏报现象（明显减少）字迹不认真 没有签名、没日期 填卡要求
（一）联上报卡填写要字迹工整，认真不能有漏项； 系方式及地址填写要详细，市区要填写到小区楼、栋号门、牌号，团场要写到连队。要写患者的电话号码，原则指病人发病时居住地，如单位、学校、建筑工地等有利于卫生防疫机构进行流行病调查； 15岁儿童要求填写家长姓名；幼托儿童、上学学生要写清幼儿园名称和学校名称 报告卡带“ * ”部分必须填写； 详细、准确填写病例分类；（以阐述）订証报告的填写（填写错误、诊断错误、病人死亡时填写）一张报告卡只能填写1种传染病 发病时间填写本次就诊时间 诊断时间填写本次就诊确诊日期 结核病的管理 流程（1）首诊医生要提高对肺结核可疑症状者的警觉性。（2）对接诊的可疑肺结核可疑症状者进行X线检查和痰涂片检查（3）对确诊病人转诊（4）医疗机构要建立门诊登记本、放射科登记本、实验室登记本、住院登记本、药房抗结核药发放登记本、全院肺结核病人疫情报告登记本及转诊登记本。发现肺结核病例或疑似病例，在填写传染病上报卡的同时，填写《肺结核病人或疑是肺结核病人转诊单》一式三份：二份和传染病报告卡一起送传染病防治管理部门：一份由交病人携带，到指定的结防机构就诊后，用于病人转诊数据到位数据统计，院感办每天核查科室疫情报告和转诊情况，及时进行网络直报确保信息的准确和完整性。
结核病的最新要求
1、活动性肺结核要上报、转诊
2、活动性结核性胸膜炎要上报、转诊
3、陈旧性肺结核钙化、纤维化不上报、不 转诊 4、15岁以下儿童疑似肺结核要先做PPD实验强阳性者，再进行拍片检查。结核病的管理 考评方法 门诊日志、放射科阳性登记、出院病人登记本、实验室痰检情况，痰检率90%（可发现漏报、漏登、漏转等）（2）评价指标 医疗机构结核病发现病人报告率、报告病人转诊率、转诊到位率。
10、医务人员洗手方法 1在流动水下使双手淋湿 2取适量肥皂（皂液）均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。3认真揉搓双手至少15分钟，应注意清洁双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：（可简记为：内、外、夹、弓、大、立完腕）3.1掌手相对，手指并拢，相互揉搓 3.2手心相对，双手交叉指缝相互揉搓，交换进行 3.3掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓 3.4弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行 3.5右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行 3.6将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行 4在流动水下彻底冲净双手、擦干，取适量护手液护肤。
第四篇：医院二甲评审材料准备内容目录
内容目录
1.科室质量与安全管理小组.2.科室质量与安全管理小组成员及分工。3.麻醉科质量与安全管理制度。4.麻醉科规章制度。5.麻醉科人员岗位职责。6.麻醉科诊疗规范。7.麻醉科技术操作常规。8.气管插管全身麻醉操作流程。9.腰硬联合神经阻滞麻醉操作流程。10.科室质量与安全管理小组岗位职责。11.麻醉科每月质量检查一览表。12.术后访视制度。13.不良事件报告表。
14.手术安全核查与手术风险评估制度。（执行情况检查与持续改进措施 手术安全核查与术前访视，麻醉前评估执行率，麻醉单记录完整率持续改进成效统计表，柱状图）15.麻醉药品与精神药品管理条例。16.麻醉药品与精神药品处方管理规定。17.麻醉科麻醉药品管理质度。18.麻醉科医疗质量管理培训。
（麻醉科医疗质量考核标准 麻醉科医生日常工作流程 麻醉科交班流程 核心制度 出一份试卷）19.麻醉科医生诊疗操作规范检查记录表。20.麻醉科临床技术操作规范培训考试。21.诊疗规范考试卷。22.麻醉科核心制度考试卷。23.麻醉科质量与安全培训考试。24.培训情况及效果评价。25.术后镇痛规范管理与程序。
26.病人术后镇痛效果评价，并发症及处理统计表。27.麻醉与镇痛评价量表。28.术后镇痛评分标准与评分方法。29.术后镇痛效果评价表，柱状图。30.术镇痛效果及及并发症登记本。31.术后镇痛效果分析与持续改进记录表。
32.麻醉意外与并发症统计分析，控制指标，整改措施。33.术后镇痛持续改进效果表，柱状图。34.质量数据统计。35.数据分析。36.质量安全报告。37.提高麻醉质量持续改进措施。
38.2017年四季度麻醉质量改进效果表，柱状图。39.2017年工作量统计表柱状图。40.2017年麻醉方式，镇痛，心肺复苏等统计表柱状图。41.医疗机构临床用血管理办法。42.麻醉科手术用血管理制度。43.输血治疗同意书。44.临床用血申请单。45.麻醉科手术用血流程。46.麻醉科手术用血指征。47.麻醉科用血与输血科沟通流程。48.临床用血评估及效果评价制度。49.手术用血评估及用血后疗效评估表。50.麻醉科临床用输血培训试题。
51.麻醉科与输血科输血安全与质量管理流程图。52.手术用血情况分析，评价，整改，与持续改进记录。53.麻醉恢复室管理制度。54.麻醉恢复室目的及职能。55.麻醉恢复室工作制度。56.麻醉恢复室入室标准。
57.手术间入恢复室转运，交接流程及流程图。58.麻醉恢复室出室标准。
59.病人回病房转运及交接流程及流程图。60.恢复室及ICU交接流程。61.气管导管拔出指征与方法。62.恢复室记录单的书写。63.恢复室整体工作流程。64.恢复室常见并发症及处理。65.麻醉复苏知识培训试题。66.全麻病人术后访视表。67.全身麻醉病人离室标准。68.Steward评分表。
69.麻醉复苏室病人病情及处理记录单。70.麻醉复苏室病人登记本。71.自查，分析，整改表。72.麻醉知情同意制度。73.有创诊疗操作管理制度。74.自费药品材料知情同意制度。75.麻醉知情同意书。76.输血治疗同意书。77.手术安全核查制度。
78.手术安全核查表。手术安全核查培训试卷。79.麻醉记录单书写标准。
80.手术安全核查，麻醉记录单等表格质量检查整改，持续改进记录。81.麻醉意外与并发症处理规范与流程。82.麻醉意外并发症上报流程。
83.麻醉意外并发症处理上级医师指导流程。84.培训考核记录。
85.麻醉意外，并发症预防措施。86.围麻醉期突发事件应急预案。87.麻醉意外与并发症处理关联图。88.麻醉意外并发症统计分析，整改措施。89.麻醉意外并发症持续改进效果图。90.麻醉效果评定规范与流程。
91.麻醉效果分析，评价，整改措施与持续改进记录。92.麻醉效果持续改进效果图，统计表，柱状图。93.麻醉科麻醉前病情评估制度。94.评估内容与流程。95.手术风险评估表。96.手术麻醉前准备程序。97.术前访视记录表。98.术后访视记录表。99.术前，术后访视讨论制度。100.新技术，新项目准入制度。101.麻醉前疑难病例讨论制度。102.手术风险评估制度。103.麻醉知情同意书。
104.病人术中更改麻醉方式统计分析，改进表。105.执业医师法。106.麻醉科医师分级授权管理制度与程序。107.麻醉医师申请授权表。108.麻醉医师资格准入申请表。109.麻醉医师执业权限。110.分级授权培训试题。
111.麻醉医师全身麻醉资格授权表。
112.麻醉医师执业能力评价与再授权制度程序。113.麻醉科医师资格授权评审专家小组与职责。114.麻醉医生毕业证书。
115.麻醉科临床医师培训，学习计划与安排。116.三基三严培训与考核制度。117.科级培训试题。118.心肺复苏培训与试题。
第五篇：二甲医院评审
二甲医院评审
临床科室必备资料目录
一.依法执业管理
1.医疗卫生法律法规（医院下发）
2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）
3.科室人员排班表存档 ：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）
4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？
5.临床技术操作规范 ：统一购买、印刷？
二.医疗质量持续改进管理
1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》
2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》
3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料
4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等
5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等
四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、***科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件 5）、抗菌药物分级管理相关文件 3）、***科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本
9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。
五.医院感染管理 1.医院感染管理规范2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本 6.输血及不良反应登记本 7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本
六.科室医疗技术准入管理 1．科室一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料3．县人民医院新技术、新项目管理资料4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）
5.科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫 生厅、卫生部批准的技术项目）(2)新技术、新项目临床应用管理办法
(3)科室临床新技术新项目申报材料：(4)各专业技术项目资料
七.各种病例讨论记录：制度见：《规章制度和岗位职责汇编》 1危重病人抢救记录本 2疑难病例讨论记录本 3术前讨论记录本｛手术科室｝ 4会诊记录本5死亡病例讨论记录本｛必须有2010年至今内容｝ 6.科室医师交接班记录本八.科室继续教育：进修、培训等（含医院、科室三基培训及考核资料）1．科室在职教育培训计划、要求、考核 2．科室培训资料、课件3．科室业务学习记录本、政治学习记录本：含医疗法律、法规学习、三基考试资料等4.2010年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执行情况登记本 九.抗菌药物管理
1、抗菌药物临床应用指导原则
2、抗感染药物临床应用指南
3、自治区抗菌药物临床应用管理规范
4、抗菌药物合理使用记录本（1）XXX科抗菌药物合理使用管理小组
（2）抗菌药物合理使用管理小组工作职责（3）XXX科抗菌药物合理使用管理规定（4）医院抗菌药物分级管理制度（5）****年抗菌药物分级管理品种目录（6）关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政【2009】 38号）（7）医院关于抗菌药
物合理应用的管理措施
5、抗菌药物合理使用培训和考试试卷十.科室计划、总结、目标管理1．院科两级目标责任制：科室工作计划、发展规划、总结资料如：2010年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告；科室目标管理责任书及考核结果 2．科室报告：科室向医院、医务科部门的报告及回复 3.科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意图
4．科务会记录本5.科室物品、药品、器械管理制度 十一.医疗服务行为、医德医风1.医院服务规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况 2医院满意度调查情况 3科室优质医疗服务项目 4．便民服务措施十二.医务科的医疗管理通知
1．医师定期考核管理办法及自治区医师定期考核管理办法实施方案2．二级医院评审标准3.***年医疗质量万里行实施方案 4.麻醉药品、精神药品目录 5.医院关于合理用药的相关管理制度 十三.院内文件1.医疗质量管理行政文件｛包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．党支部文件4.统计数据管理：如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等十四.临床教学管理1．临床教学管理制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2．科室临床教学计划、培训、要求、考核
3．实习生讲座 4．教学总结 十五.传染病管理 1．传染病记录本2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规
定病种临床路径 2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：
一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减
二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规定病种临床路径
2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：
一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减
二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。
三、制度建立后，科室要全体动员，分工明确，抓紧时间熟悉、背诵并运用到日常工作中去！
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