第一篇：二甲医院评审需要培训考核的内容
296、4.2.4.2组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。297、4.2.4.3有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。298、4.2.4.3有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 70%。299、4.2.4.3有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。300、4.2.4.3对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。301、4.2.4.3对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。302、4.2.4.3对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。303、4.2.5.1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。304、4.2.5.2各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。305、4.2.6.1根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。306、4.2.6.1开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。307、4.2.6.1定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。308、4.2.6.1培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用 PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。309、4.4.2.1对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。
310、4.5.1.1有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。311、4.5.2.1对医务人员进行相关培训与教育。
312、4.5.2.3实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。313、4.5.2.4不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。314、4.5.6.1进行质量与安全管理培训与教育。
315、4.5.6.3将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。316、4.6.2.1对相关岗位人员进行培训。
317、4.6.3.1对临床科室手术医师进行相关教育与培训。318、4.6.3.1对临床科室手术医师进行相关教育与培训。319、4.6.4.1对临床科室手术医师进行相关教育与培训。320、4.6.4.2对相关人员进行教育与培训。321、4.6.5.1.对相关人员进行培训。
322、4.6.8.1进行质量与安全管理培训与教育。323、4.6.8.3对临床手术科室医师与护士培训。
324、4.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。
325、4.7.1.3每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。
326、4.7.5.1对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。
327、4.7.6.1对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
328、4.7.8.1依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。329、4.7.8.2相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。330、4.7.8.2对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。331、4.7.8.2培训覆盖率高，培训效果明显。332、4.8.1.2医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。333、4.8.2.1有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。334、4.8.3.1对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。335、4.8.3.1护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。336、4.8.3.1有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。337、4.9.1.1开展相关制度、规范的培训。338、4.9.2.1对医护人员进行相关制度、规范的培训。339、4.9.2.2有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括：（1）有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。（2）感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。340、4.9.2.2落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。341、4.9.2.2根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。342、4.9.3.2对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。343、4.9.4.1有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。344、4.9.5.1有全员传染病防治知
识和技能培训的计划。345、4.9.5.1定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：
（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。（3）传染病的处置规范与处置流程。（4）职业暴露的预防和处理等。346、4.10.1.1护士接受过中医药知识技能岗位培训。347、4.10.2.1根据中医特色，开展培训与教育活动，并有相关记录。348、4.11.2.2对相关人员有上述内容培训与考核。349、4.12.1.1执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执业范围与执业资格范围相符。350、4.12.2.1承担对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导。351、4.12.4.1有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。352、4.13.2.1对员工进行相关培训，相关人员对制度与规范的知晓率100%。353、4.13.6.1对各项规章制度、岗位职责和诊疗规范定期修订并组织再培训。354、4.14.1.3药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定。355、4.14.3.4经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。356、4.14.3.6对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。357、4.14.3.6有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。358、4.14.5.2对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平。359、4.14.5.2临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用：（1）为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。（2）对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。（3）参与抗菌药物临床应用管理工作。360、4.14.5.7医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。361、4.14.5.7.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。362、4.14.5.7药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。363、4.14.6.2有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。364、4.14.8.1对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。365、4.15.2.1开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。366、4.15.2.3对相关人员进行培训。367、4.15.2.5对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。368、4.15.3.1医院若设置有“分子生物学实验室、HIV 初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。369、4.15.3.2不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。370、4.15.3.2有职能部门监督检查，评价培训效果。371、4.15.3.2培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。372、4.15.4.5定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。373、4.15.6.2对临床相关人员进行定期培训。374、4.16.2.3出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1～3年。375、4.16.2.3继续教育与技能培训人员≥90%。376、4.16.2.3对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。377、4.16.6.1有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。378、4.17.1.3科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。379、4.17.4.2有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。380、4.17.4.2有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。381、4.17.5.1有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。382、4.18.1.1有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。383、4.18.1.2有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。384、4.18.2.1工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。385、4.18.2.3为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。386、4.18.5.3为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。387、4.18.5.5监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。388、4.18.5.5由输血科（血库）主任对相关人
员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。389、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。390、4.19.2.1有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。391、4.19.2.1有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。392、4.19.2.1落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。393、4.19.2.1鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。394、4.19.2.1对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。395、4.19.4.1定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。396、4.19.5.3对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染 措施的培训制度、培训计划及落实措施。397、4.19.5.3有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。398、4.19.6.1开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。399、4.19.7.1有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。400、4.20.1.2医师、护士和技师应具短期培训经历（例如，有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历）。401、4.20.1.2有保障岗位配置和人员培训的管理措施。402、4.20.2.2病历书写规范，有培训与教育。403、4.20.2.3有设备的操作规范，使用者经过培训。404、4.20.2.4有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。.有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。405、4.20.2.4对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。406、4.20.6.2从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员。复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求。407、4.22.2.1对特殊检查部门的各级各类人员均有明确的资质与能力要求。特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格与授权的人员、专业技师，应有专业资格证书。特殊检查室负责人必须是有经验的特殊检查专业或经过特殊检查技术培训的副主任医师及以上职称。所有人员经过岗前培训。408、4.22.4.1对相关的制度、规程文件的培训与教育。409、4.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。
410、4.23.4.1病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。411、4.23.4.1有病历书写的相关培训与训练计划。412、4.23.4.1有实施培训与训练的完整记录、考核资料。
413、4.23.4.1新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。414、4.23.5.1有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
415、4.23.5.1落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
416、4.23.5.3.对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。417、6.1.2.2有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。418、6.1.2.2每年至少开展2次法律法规全员培训。
419、6.1.2.2新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。420、6.1.2.2进行培训教育评价，提高培训效果。
421、6.1.5.1开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。422、6.2.4.1医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能培训。423、6.2.4.1相关管理人员接受培训人数不少于80%，每人每年不少于12个学时。424、6.4.2.1职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。425、6.4.3.1有新员工岗前培训制度。
426、6.4.3.1有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。427、6.4.3.1有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。
428、6.4.3.1有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。429、6.4.3.1有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。430、6.4.3.1有完整的岗前培训资料。
431、6.4.3.1有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价，持续改进岗前培训工作。432、6.4.3.2有参加住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。
433、6.4.3.2有参加住院医师规范化培训管理相关机构和人员，负责该项工作。434、6.4.3.2参加规范化培训的住院医师占应培训人员≥50%。435、6.4.3.2参加规范化培训的住院医师占应培训人员≥70%。436、6.4.5.1有职业安全防护的教育培训。
437、6.5.5.2有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。438、6.5.5.2专职技术人员每年专业技术培训时间不低于20学时。
439、6.6.1.1定期开展财务管理制度的培训与教育，对更新后财务管理制度有培训的记录。440、6.6.1.2有人员业务培训计划和执行记录。441、6.6.1.2重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培训。442、6.7.1.2有岗位职责与行为规范的教育培训。443、6.7.4.2有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%。444、6.8.1.1后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。445、6.8.4.1有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。446、6.8.4.2工作人员经过相关安全防护的培训合格。447、6.8.5.1安全保卫人员经过相应的技能培训。448、6.8.7.1消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。449、6.8.7.2定期进行培训教育，有三级安全教育卡。450、6.8.7.3作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。451、6.8.8.1遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行业协会的培训合格。452、6.8.8.1定期参加或举办相关教育培训活动。453、6.9.2.1大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。454、6.9.2.1对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。455、6.9.2.1有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。456、6.9.4.3特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。457、6.9.5.1有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序。458、6.9.5.1医疗设备操作人员经过相应设备操作培训。459、6.9.8.1有从事医学装备质量和安全管理员工的质量管理基本知识和基本技能培训与教育。460、6.9.8.1根据实际情况变化及时修订相应的制度，并有培训、试用、再完善的程序。461、对住院期间所有患者都需进行戒烟或者进行戒烟辅导；卒中教育与培训，控制危险因素，同样还应包括来自家庭成员、陪护人员的教育与培训。
第二篇：二甲医院评审需要培训考核的内容
需要培训的内容 1、1.3.1.1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2、1.3.1.1.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。3、2.3.2.1 有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。4、4.4.1.1 将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。5、4.14.3.1 定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。
6、《国家基本药物目录》中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录”。7、4.14.5.1 院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。
8、临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。9、4.17.2.3 将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。
10、4.17.3.1 职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。11、4.19.1.1 医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。12、4.19.2.1 鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。13、4.23.5.3 医院对临床科室与医师、对住院处均纳入考核。14、6.6.4.2 定期对各部门、各科室的价格执行情况进行监管，监管结果纳入科室考核。15、6.6.5.1 所有招标药品及高值耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、公正、透明。
16、6.6.7.1 医院所有收支全部纳入预算管理，实行全面预算管理。
17、6.7.1.3 对上述工作督导检查，其结果纳入医务人员医德考评。
18、6.7.4.1 医院文化建设纳入医院建设发展规划。
19、6.8.7.1 消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。
20、6.9.3.1.购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。21、6.10.1.1 院务公开纳入工作目标管理。22、1.6.4.1 受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施具体的方案。
23、6.2.2.3 对目标责任的落实情况有定期督导检查。
24、6.2.2.3 实现责任目标，取得良好成效。有目标责任制考核总结评价。25、1.3.1.1 支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。26、1.4.4.1 医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
27、1.4.4.1 培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。
28、1.5.3.1 有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。
29、2.1.2.1 检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。
30、2.3.1.3 急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。
31、2.3.1.3 若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。32、2.3.5.2 有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。33、2.3.5.2 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，下同）。34、2.3.5.3 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%。
35、2.3.5.3 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%。
36、2..7.3.1 将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。
37、4.1.3.1 医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
38、4.1.3.1 承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。
39、4.2..1.1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
40、4.2.1.1 有医疗质量管理考核体系和管理流程。41、4.2.1.1 落实医疗质量考核，有记录。42、4.2.1.1 对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。43、4.2.3.1 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。44、4.2.3.1 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。45、4.2.3.1 在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。46、4.2.4.2 组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。47、4.4.2.1 对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。48、4.5.2.3 实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。49、4.5.2.4 不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。50、4.5.6.3 将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。51、4.7.1.3 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。52、4.7..5.1 对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。53、4.7.6.1 对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。54、4.7.8.2 对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。55、4.8.3.1 对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。56、4.8.3.1 护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。57、4.8.3.1 有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。58、4.9.2.2 落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。60、4.9.5.1 传染病防治知识与技能考核合格率≥95%。61、4.10.4.1 有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。62、4.11.2.2 对相关人员有上述内容培训与考核。63、4.14.3.1 定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。64、4.14.5.7 医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。65、4.14.5.7 医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。66、4.14.5.7 药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。67、4.15.3.1 大型生化分析仪操作人员经过考核后，持证上岗。68、4.15.3.1 医院若设置有“分子生物学实验室、HIV 初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。（可选）69、4.15.3.2 不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。
70、4.15.3.2 培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。71、4.16.2.2 有完善的医师专业水平定期考核制度。72、4.16.2.3 对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。73、4.16.6.8 有免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序。74、4.17.5.1 质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。75、4.18.1.1 有“临床输血管理实施细则”和考核办法。76、4.18.2.1 工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。77、4.18.3.2 医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限认定。78、4.18.3.2 临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。79、4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
80、4.19.2.1 有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。81、4.19.2.1 落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。82、4.19.2.1.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。83、4.19.6.1 开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。84、4.19.6.1 有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。85、4.19.7.1 有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。86、4.21.6.1 制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训，培训考核合格率≥90%。87、4.22.6.1 制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训。培训考核合格率≥90%。88、4.22.6.1 对质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规等进行定期再培训、再考核。89、4.23.4.1 有实施培训与训练的完整记录、考核资料。
90、4.23.4.1 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。91、4.23.4.2 临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。92、4.23.4.2 职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。93、4.23.5.3 医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成部分。94、4.23.5.3 医院对临床科室与医师、对住院处均纳入考核。95、5.1.1.1 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。96、5.1.4.2 对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。97、5.2.1.1 职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。98、5.2.2.2 对储备人员有培训、考核。99、5.2.4.1 有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。100、5.2.4.1 绩效考核方案制定应充分征求护士意见。101、5.2.4.1 绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。102、5.2.4.1.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。103、5.2.4.1 绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。104、5.3.5.1 护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。105、5.3.5.1 职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。106、5.3.12.1 有护理文件书写标准及质量考核标准。107、5.3.12.1 护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。108、5.4.1.1 设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。109、5.4.5.1.职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核。
110、5.5.1.2 对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。111、5.5.1.4 有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。112、5.5.2.5 对岗位培训有考核及效果评价。113、5.5.3.1 护士岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核。114、5.5.3.2 新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核合格。115、5.5.3.2 护士按工作年限或职称分层培训，考核合格。116、5.5.3.3 有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。117、5.5.3.3 按照专项护理质量管理考核标准，有考核评价与持续改进的具体措施。118、6.1.2.2.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。119、6.2.2.3 实行目标管理责任制，有考核办法。120、6.2.2.3 落实目标考核奖惩措施。121、6.2.2.3 实现责任目标，取得良好成效。有目标责任制考核总结评价。122、6.4.2.1 科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。123、6.4.3.1 有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。124、6.4.3.3 有定期继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩。125、6.4.3.3 有继续医学教育信息库，有包括全院科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料。126、6.5.5.2 有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。127、6.5.5.2 对专职技术人员加强监管，有工作日志、考核记录和完整的技术档案。128、6.6.4.1 有价格管理人员考核相关制度和记录。129、6.6.7.1 建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。
130、6.6.7.2 定期进行预算执行结果的分析和考核。131、6.6.7.2 将部门预算执行结果、成本控制目标实现情况和业务工作效率作为内部业务综合考核内容，定期进行考核。132、6.6.7.2 将预算考核结果与年终内部收入分配挂钩。133、6.6.8.1 综合绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。134、6.7.1.2 有各级各类人员履职督查和考核。135、6.7.2.1 医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。
136、6.8.7.1 消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。137、6.8.8.1 有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。138、6.8.10.1 有外包业务的监督考核机制。139、6.8.10.1 有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。140、6.9.1.1 有监管和考核机制，有监管和考核记录。141、6.9.2.1 对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。142、6.9.2.1 有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。143、6.9.2.2 有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。144、6.9.2.2 有考核的相关资料。145、4.19.6.1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。146、4.19.7.1 有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。147、4.21.6.1 制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训，培训考核合格率≥90%。148、4.22.6.1 制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训。培训考核合格率≥90%。149、4.22.6.1 对质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规等进行定期再培训、再考核。150、4.23.4.1 有实施培训与训练的完整记录、考核资料。151、4.23.4.1 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。152、4.23.4.2 临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。153、4.23.4.2 职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。154、4.23.5.3 医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成部分。155、4.23.5.3 医院对临床科室与医师、对住院处均纳入考核。156、5.1.1.1 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。157、5.1.4.2 对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。158、5.2.1.1 职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。159、5.2.2.2 对储备人员有培训、考核。
160、5.2.4.1 有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。170、5.3.5.1 护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。171、5.3.5.1 职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。172、5.3.12.1 有护理文件书写标准及质量考核标准。173、5.3.12.1 护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。174、5.4.1.1 设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。175、5.4.5.1 职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核。176、5.5.1.2 对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。177、5.5.1.4 有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。178、5.5.2.5 对岗位培训有考核及效果评价。179、5.5.3.1 护士岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核。180、5.5.3.2 新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核合格。181、5.5.3.2 护士按工作年限或职称分层培训，考核合格。
182、5.5.3.3 有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。183、5.5.3.3 按照专项护理质量管理考核标准，有考核评价与持续改进的具体措施。184、6.1.2.2.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。185、6.2.2.3 实行目标管理责任制，有考核办法。186、6.2.2.3 落实目标考核奖惩措施。187、6.2.2.3 实现责任目标，取得良好成效。有目标责任制考核总结评价。188、6.4.2.1 科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。189、6.4.3.1 有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。
190、6.4.3.3 有定期继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩。191、6.4.3.3 有继续医学教育信息库，有包括全院科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料。192、6.5.5.2 有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。193、6.5.5.2 对专职技术人员加强监管，有工作日志、考核记录和完整的技术档案。194、6.6.4.1 有价格管理人员考核相关制度和记录。195、6.6.7.1 建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。196、6.6.7.2 定期进行预算执行结果的分析和考核。197、6.6.7.2 将部门预算执行结果、成本控制目标实现情况和业务工作效率作为内部业务综合考核内容，定期进行考核。198、6.6.7.2 将预算考核结果与年终内部收入分配挂钩。199、6.6.8.1 综合绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。200、6.7.1.2 有各级各类人员履职督查和考核。201、6.7.2.1.医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。202、6.8.7.1 消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。203、6.8.8.1 有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。204、6.8.10.1 有外包业务的监督考核机制。205、6.8.10.1 有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。206、6.9.1.1 有监管和考核机制，有监管和考核记录。207、6.9.2.1 对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。208、6.9.2.1 有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。209、6.9.2.2 有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。
210、6.9.2.2 有考核的相关资料。211、6.9.4.1 有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制。212、6.9.5.1 有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序。213、6.9.5.1 有设备操作人员的考核记录。214、6.9.5.1 职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告，规范使用，减少误操作，提高设备的使用周期。215、1.4.4.1 应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。216、2.8.6.1 相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。217、3.7.2.1 患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%。218、3.9.1.1 医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。219、4.2.4.2 组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
220、4.5.6.3 将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。221、4.6.1.1 手术医师知晓率100%。222、4.6.1.2 手术医师知晓率100%。223、4.7.1.1 麻醉医师知晓率100%。224、4.7.4.2 麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。225、4.9.3.1 相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%。226、4.9.5.1 传染病处置流程知晓率≥95%。227、4.13.2.1 对员工进行相关培训，相关人员对制度与规范的知晓率100%。228、4.15.2.9 相关人员对制度和预案的知晓率≥95%。229、4.16.6.3 标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%，并有效执行。
230、4.18.1.1 输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。240、4.19.3.3 相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。241、4.19.4.1 医务人员手卫生知识知晓率100%。242、5.2.4.1 绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。243、5.3.3.1 对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。244、5.4.2.1 护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。245、6.1.2.2 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%。246、6.1.2.2 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%。247、6.1.5.1 各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80%以上。248、6.1.5.1 各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。249、6.2.1.2 多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。
250、6.2.2.2 管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%，并自觉落实执行，成效良好。251、6.2.2.3 有指定职能部门负责效能建设，提高执行力。职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80%。252、6.3.1.1 医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%。253、6.3.2.1 科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。254、6.3.2.1 各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%。255、6.4.1.1 相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率≥80%。256、6.7.4.2 有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%。257、1.2.2.1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。258、1.2.2.1 严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。259、1.2.2.1 定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。
260、1.2.2.1 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。261、1.4.3.1 定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。262、1.4.4.1 医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。263、1.4.4.1 培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。264、1.5.1.1 有保证培训实施的设备设施。265、1.5.1.1 评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数量呈逐年递增。266、1.5.2.1 承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。267、1.5.3.1 有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。268、2.1.4.1 有提高转诊质量的相关培训和指导 269、2.2.3.2 有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。270、2.3.1.3 急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。271、2.3.1.3 若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。272、2.3.1.3 有的培训计划并组织落实。273、2.3.1.3 对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。274、2.3.1.3 急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。275、2.3.3.1 检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。276、2.3.4.2 有培训与教育，措施落实到位。278、2.3.5.2 有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。
279.2.3.5.2 经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。、280、2.3.6.1 对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。281、2.4.1.1 有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。282、2.6.5.1 对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。283、2.7.1.1 定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。284、2.7.4.1 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。285、2.7.4.1 有培训效果评价。286、2.8.6.1 开展相关的培训与教育 287、3.4.2.1 对员工提供手卫生培训。288、3.9.1.1 有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。289、4.1.1.1 院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。
290、4.2.2.2 有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。291、4.2.2.3.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。292、4.2.3.1 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。293、4.2.3.1 有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。294、4.2.3.1 有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。295、4.2.3.1 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。296、4.2.4.2 组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。297、4.2.4.3 有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。298、4.2.4.3 有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 70%。299、4.2.4.3 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。300、4.2.4.3 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。301、4.2.4.3 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。302、4.2.4.3 对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。303、4.2.5.1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。304、4.2.5.2 各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。305、4.2.6.1 根据质量与安全管理目标，制定教育培训计划。306、4.2.6.1 开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。307、4.2.6.1 定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。308、4.2.6.1 培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用 PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。309、4.4.2.1 对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。
310、4.5.1.1 有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。311、4.5.2.1 对医务人员进行相关培训与教育。312、4.5.2.3 实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。313、4.5.2.4 不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。314、4.5.6.1 进行质量与安全管理培训与教育。315、4.5.6.3 将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。316、4.6.2.1 对相关岗位人员进行培训。317、4.6.3.1 对临床科室手术医师进行相关教育与培训。318、4.6.3.1 对临床科室手术医师进行相关教育与培训。319、4.6.4.1 对临床科室手术医师进行相关教育与培训。320、4.6.4.2 对相关人员进行教育与培训。321、4.6.5.1.对相关人员进行培训。322、4.6.8.1 进行质量与安全管理培训与教育。323、4.6.8.3 对临床手术科室医师与护士培训。324、4.7.1.3 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。325、4.7.1.3 每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。326、4.7.5.1 对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。327、4.7.6.1 对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。328、4.7.8.1 依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。329、4.7.8.2 相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。
330、4.7.8.2 对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。331、4.7.8.2 培训覆盖率高，培训效果明显。332、4.8.1.2 医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。333、4.8.2.1 有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。334、4.8.3.1 对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。335、4.8.3.1 护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。336、4.8.3.1 有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。337、4.9.1.1 开展相关制度、规范的培训。338、4.9.2.1 对医护人员进行相关制度、规范的培训。339、4.9.2.2 有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括：（1）有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。（2）感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。
340、4.9.2.2 落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。341、4.9.2.2 根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。342、4.9.3.2 对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。343、4.9.4.1 有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。344、4.9.5.1 有全员传染病防治知识和技能培训的计划。345、4.9.5.1 定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。（3）传染病的处置规范与处置流程。（4）职业暴露的预防和处理等。346、4.10.1.1 护士接受过中医药知识技能岗位培训。347、4.10.2.1 根据中医特色，开展培训与教育活动，并有相关记录。348、4.11.2.2 对相关人员有上述内容培训与考核。349、4.12.1.1 执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执业范围与执业资格范围相符。350、4.12.2.1 承担对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导。351、4.12.4.1 有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。352、4.13.2.1 对员工进行相关培训，相关人员对制度与规范的知晓率100%。353、4.13.6.1 对各项规章制度、岗位职责和诊疗规范定期修订并组织再培训。354、4.14.1.3 药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定。355、4.14.3.4 经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。356、4.14.3.6 对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。357、4.14.3.6 有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。358、4.14.5.2 对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平。359、4.14.5.2 临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用：（1）为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。（2）对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。（3）参与抗菌药物临床应用管理工作。360、4.14.5.7 医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。361、4.14.5.7.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。362、4.14.5.7 药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。363、4.14.6.2 有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。364、4.14.8.1 对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。365、4.15.2.1 开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。366、4.15.2.3 对相关人员进行培训。367、4.15.2.5 对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。368、4.15.3.1 医院若设置有“分子生物学实验室、HIV 初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。369、4.15.3.2 不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。
370、4.15.3.2 有职能部门监督检查，评价培训效果。371、4.15.3.2 培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。372、4.15.4.5 定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。373、4.15.6.2 对临床相关人员进行定期培训。374、4.16.2.3 出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1～3年。375、4.16.2.3 继续教育与技能培训人员≥90%。376、4.16.2.3 对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。377、4.16.6.1 有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。378、4.17.1.3 科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。379、4.17.4.2 有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。
380、4.17.4.2 有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。381、4.17.5.1 有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。382、4.18.1.1 有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。383、4.18.1.2 有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。384、4.18.2.1 工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。385、4.18.2.3 为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。386、4.18.5.3 为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。387、4.18.5.5 监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。388、4.18.5.5 由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。389、4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
390、4.19.2.1 有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。391、4.19.2.1 有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。392、4.19.2.1 落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。393、4.19.2.1 鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。394、4.19.2.1 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。395、4.19.4.1 定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。396、4.19.5.3 对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染 措施的培训制度、培训计划及落实措施。397、4.19.5.3 有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。398、4.19.6.1 开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。399、4.19.7.1 有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。400、4.20.1.2 医师、护士和技师应具短期培训经历（例如，有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历）。401、4.20.1.2 有保障岗位配置和人员培训的管理措施。402、4.20.2.2 病历书写规范，有培训与教育。403、4.20.2.3 有设备的操作规范，使用者经过培训。404、4.20.2.4 有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。.有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。405、4.20.2.4 对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。406、4.20.6.2 从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员。复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求。407、4.22.2.1 对特殊检查部门的各级各类人员均有明确的资质与能力要求。特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格与授权的人员、专业技师，应有专业资格证书。特殊检查室负责人必须是有经验的特殊检查专业或经过特殊检查技术培训的副主任医师及以上职称。所有人员经过岗前培训。408、4.22.4.1 对相关的制度、规程文件的培训与教育。409、4.23.1.2 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。
410、4.23.4.1 病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。411、4.23.4.1 有病历书写的相关培训与训练计划。412、4.23.4.1 有实施培训与训练的完整记录、考核资料。413、4.23.4.1 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。414、4.23.5.1 有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。415、4.23.5.1 落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。416、4.23.5.3.对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。417、6.1.2.2 有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。418、6.1.2.2 每年至少开展2次法律法规全员培训。419、6.1.2.2 新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。420、6.1.2.2 进行培训教育评价，提高培训效果。421、6.1.5.1 开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。422、6.2.4.1 医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能培训。423、6.2.4.1 相关管理人员接受培训人数不少于80%，每人每年不少于12个学时。424、6.4.2.1 职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。425、6.4.3.1 有新员工岗前培训制度。426、6.4.3.1 有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。427、6.4.3.1 有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。428、6.4.3.1 有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。429、6.4.3.1 有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。430、6.4.3.1 有完整的岗前培训资料。431、6.4.3.1 有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价，持续改进岗前培训工作。432、6.4.3.2 有参加住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。433、6.4.3.2 有参加住院医师规范化培训管理相关机构和人员，负责该项工作。434、6.4.3.2 参加规范化培训的住院医师占应培训人员≥50%。435、6.4.3.2 参加规范化培训的住院医师占应培训人员≥70%。436、6.4.5.1 有职业安全防护的教育培训。437、6.5.5.2 有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。438、6.5.5.2 专职技术人员每年专业技术培训时间不低于20学时。439、6.6.1.1 定期开展财务管理制度的培训与教育，对更新后财务管理制度有培训的记录。440、6.6.1.2 有人员业务培训计划和执行记录。441、6.6.1.2 重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培训。442、6.7.1.2 有岗位职责与行为规范的教育培训。443、6.7.4.2 有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%。444、6.8.1.1 后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。445、6.8.4.1 有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。446、6.8.4.2 工作人员经过相关安全防护的培训合格。447、6.8.5.1 安全保卫人员经过相应的技能培训。448、6.8.7.1 消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。449、6.8.7.2 定期进行培训教育，有三级安全教育卡。
450、6.8.7.3 作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。451、6.8.8.1 遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行业协会的培训合格。452、6.8.8.1 定期参加或举办相关教育培训活动。453、6.9.2.1 大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。454、6.9.2.1 对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。455、6.9.2.1 有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。456、6.9.4.3 特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。457、6.9.5.1 有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序。458、6.9.5.1 医疗设备操作人员经过相应设备操作培训。459、6.9.8.1 有从事医学装备质量和安全管理员工的质量管理基本知识和基本技能培训与教育。460、6.9.8.1 根据实际情况变化及时修订相应的制度，并有培训、试用、再完善的程序。
461、对住院期间所有患者都需进行戒烟或者进行戒烟辅导；卒中教育与培训，控制危险因素，同样还应包括来自家庭成员、陪护人员的教育与培训。
第三篇：二甲医院评审
二甲医院评审
临床科室必备资料目录
一.依法执业管理
1.医疗卫生法律法规（医院下发）
2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）
3.科室人员排班表存档 ：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）
4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？
5.临床技术操作规范 ：统一购买、印刷？
二.医疗质量持续改进管理
1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》
2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》
3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料
4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等
5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等
四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、***科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件 5）、抗菌药物分级管理相关文件 3）、***科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本
9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。
五.医院感染管理 1.医院感染管理规范2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本 6.输血及不良反应登记本 7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本
六.科室医疗技术准入管理 1．科室一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料3．县人民医院新技术、新项目管理资料4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）
5.科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫 生厅、卫生部批准的技术项目）(2)新技术、新项目临床应用管理办法
(3)科室临床新技术新项目申报材料：(4)各专业技术项目资料
七.各种病例讨论记录：制度见：《规章制度和岗位职责汇编》 1危重病人抢救记录本 2疑难病例讨论记录本 3术前讨论记录本｛手术科室｝ 4会诊记录本5死亡病例讨论记录本｛必须有2010年至今内容｝ 6.科室医师交接班记录本八.科室继续教育：进修、培训等（含医院、科室三基培训及考核资料）1．科室在职教育培训计划、要求、考核 2．科室培训资料、课件3．科室业务学习记录本、政治学习记录本：含医疗法律、法规学习、三基考试资料等4.2010年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执行情况登记本 九.抗菌药物管理
1、抗菌药物临床应用指导原则
2、抗感染药物临床应用指南
3、自治区抗菌药物临床应用管理规范
4、抗菌药物合理使用记录本（1）XXX科抗菌药物合理使用管理小组
（2）抗菌药物合理使用管理小组工作职责（3）XXX科抗菌药物合理使用管理规定（4）医院抗菌药物分级管理制度（5）****年抗菌药物分级管理品种目录（6）关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政【2009】 38号）（7）医院关于抗菌药
物合理应用的管理措施
5、抗菌药物合理使用培训和考试试卷十.科室计划、总结、目标管理1．院科两级目标责任制：科室工作计划、发展规划、总结资料如：2010年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告；科室目标管理责任书及考核结果 2．科室报告：科室向医院、医务科部门的报告及回复 3.科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意图
4．科务会记录本5.科室物品、药品、器械管理制度 十一.医疗服务行为、医德医风1.医院服务规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况 2医院满意度调查情况 3科室优质医疗服务项目 4．便民服务措施十二.医务科的医疗管理通知
1．医师定期考核管理办法及自治区医师定期考核管理办法实施方案2．二级医院评审标准3.***年医疗质量万里行实施方案 4.麻醉药品、精神药品目录 5.医院关于合理用药的相关管理制度 十三.院内文件1.医疗质量管理行政文件｛包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．党支部文件4.统计数据管理：如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等十四.临床教学管理1．临床教学管理制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2．科室临床教学计划、培训、要求、考核
3．实习生讲座 4．教学总结 十五.传染病管理 1．传染病记录本2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规
定病种临床路径 2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：
一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减
二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规定病种临床路径
2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：
一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减
二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。
三、制度建立后，科室要全体动员，分工明确，抓紧时间熟悉、背诵并运用到日常工作中去！
第四篇：二甲医院评审资料
二甲医院评审资料 一依法执业管理 1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格 者不能单独排班）。4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？ 5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？ 二．医疗质量持续改进管理 1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规 章制度和岗位职责汇编》 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度 三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范 3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等 四.医疗安全管理 1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件 5）、抗菌药物分级管理相关文件、科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本 8.科室消防安全制度及培训记录本 9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。五.医院感染管理 1.医院感染管理规范
2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3.科院感管理小组组成及分工职责、活动记录 4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本 6.输血及不良反应登记本 7.传染病登记本 8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本 六.科室医疗技术准入管理 1．科室一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料 3．成武县人民医院新技术、新项目管理资料 4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）5.科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫生厅卫生部批准的技术项目）(2)新技术、新项目临床应用管理办法
第五篇：二甲医院评审体会
经过几个月的努力，二级甲等医院的评审工作终于结束了，经过这次的评审，无论是诊疗护理质量还是整体管理水平，都可以说是脱胎换骨地改变。
为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及《二级综合医院评审标准实施细则》中涉及的章、节、条、款内容。着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。
二甲评审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次评审检查为契机，查漏补缺，不断改进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量，保障医疗安全，围绕着“以病人为中心”，围绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。为了如期完成二甲评审的各项任务，提高工作效率，大家反复学习二甲标准中的每一款、每一条，对照——整改——再对照——再整改。虽然给每个员工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。相反，它却好像是一剂良药，能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可谓“味苦效大”。通过二甲评审既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多得。
几个月的“二甲评审”准备工作给全院职工留下了深刻的印象，尤其是科主任和护士长，他们的付出更具有挑战性。面对纷繁复杂的事务，怎么合理安排工作，怎么激发调动全科室人员积极主动的参与，既保证医疗护理工作的安全运行，又能如期保证质量做好检查准备，而且很多事情都要亲历亲为，他们的付出与艰辛都将永远遗留在我们心中，让我们去学习。
医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了迎接等级医院评审努力工作的热潮。等级医院评审我们通过了！当我们品尝胜利的果实时，回首奋斗的足迹，往事历历在目，为迎接二甲医院评审，有多少个不眠不休的夜晚，我们共同度过；多少个双休日，我们在加班的时间表中争分夺秒；多少条严苛的条款，我们修改了一次、两次、无数次；还有多少次模拟检查、多少次应知应会的考核我们共同迎接着……有太多无法用语言表达的场景，仍然历历在目。但最终我们用坚持、用努力、用汗水证明了我们的工作，并最终受到了专家组的肯定，检查中亮点纷呈。
二甲评审结束了，但在创二甲的历程中，我们获得了很多，学到了很多……。“院兴我荣，院衰我耻，我们坚信：任何的收获都会有代价，通过我们大家的努力，一定会创造实现我们的院景——二级甲等医院！
妇科：范雪竹
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