第一篇：二级评审 医务科
医务科对二级医院等级评审的自查报告
第二章
科室设置
五、专业科室设置
1、临床科室：设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、五官科（含眼科、耳鼻喉科）、口腔科（门诊）、皮肤科（门诊）、麻醉科，正在建设的ICU； 下设普外、骨外科、泌尿外科、神经外科、胸外科、呼吸、消化、神经内科、内分泌科、肾内科、妇科、产科、新生儿、儿内等14个二级专业组。
无独立的感染性疾病科 第四章
医院运行管理
七、依法执业
1、执业医师均已按规定注册，无超范围执业。未取得执业证书的不得独立执业。
2、已制定并实行医疗技术人员操作准入制度，各诊疗岗位由具备法定资质的专业技术人员提供诊疗服务，禁止超范围执业和技术操作。
3、建立健全了各项规章制度和各级各类医疗人员岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度。十三项医疗核心制度建立健全。已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，并下发到各科室，八、职能管理
2、成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、临床输血管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会，学术管理委员会、医疗安全管理委员会、继续医学教育委员会、医学伦理委员会等九个委员会。
各科室成立了医疗质量控制小组。科室医疗质量管理小组实行科室质量
管理工作，实行院科两级管理。
7、制定了突发公共事件应急预案。
九、人力资源管理
3、有专业技术人员岗前培训计划及考核计划，贯彻执行继续教育制度。
5、建立医务人员科技成果档案管理制度和相应的奖励机制。
十四、信息管理
5、设立图书馆，有足够数量的医学图书和期刊。根据临床、教学和管理的需求，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献；保持藏书数量。
第五章 医疗质量与安全
十五、组织管理
1、建立健全院、科二级医疗质量与安全管理组织。科主任是科室医疗质量与安全管理的第一责任人。实行院科两级监管“三基三严” 培训、考核及核心制度的落实。
2、制定医院医疗质量与安全管理的各项制度。
十六、管理制度
1、建立健全各项医疗制度，医疗业务工作计划、医疗质量与安全管理和持续改进方案，并组织实施。
2.严格执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。包括首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会
诊制度、手术分级管理制度、分级护理制度、术前讨论制度、危重患者抢救制度、查对制度、临床输血管理制度、病历书写规范与管理制度。
3、认真执行病历书写基本规范及管理制度；建立健全病历质量检查考核制度
4.严格执行卫生部相关技术准入制度。
6.建立健全医疗安全报告制度和医疗风险防范措施。尤其针对关键医疗质量的环节、岗位和部门，建立安全管理标准和措施。7.建立应对突发医疗事件的应对措施或预案。
十七、“三基、三严”培训与管理
1.制定开展全体医疗人员基础理论、基本知识、基本技能（简称“三基”）培训和考核的整体计划，以严格要求、严密组织、严谨态度（简称“三严”）的作风组织实施，有完整的培训和考核记录。
2.全体医疗人员“三基”培训与考核的达标率应为100%。
3.建立医务人员个人业务档案，将“三基”培训与考核结果，以及临床工作中的主要事件记入业务档案，以促进临床质量和服务的不断提升。4.医护全员应掌握徒手心肺复苏术等急救技术。
十八、落实病人安全目标
2.严格执行查对制度，健全转科交接登记制度。
3.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效的沟通程序，做到正确执行医嘱。
4.严格执行手术安全核查，防止手术病人、手术部位及术式发生错误。5.严格执行手术卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
6.规范药物管理，合理配伍和使用，提高用药安全，确保疗效。7.落实重大疾病诊疗规范（常见恶性肿瘤、高血压、糖尿病、心脑血管疾病等），提升诊治水平，确保医疗安全与质量，提高诊治效率。8.建立临床“危急值”报告制度。根据医院情况设立“危急值”项目（至少包括血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、肌酐、尿素氮、心肌酶谱以及危及生命的检验指标）。
十九、临床医学、医技技术能力
1、二级综合医院临床医学技术要求
我院能独立开展的二级综合医院临床医学技术项目
项，占
%。
二十、急诊管理
已和科室共同督查
2、急诊科室配置急救设备和药品，确保安全齐备，能够满足急救工作需要，医护人员能够熟练、正确使用。
5、制定急诊质量监控与管理的措施，落实各项核心制度，尤其是急诊检诊、分诊，首诊负责制、会诊制度和病历规范书写和管理制度，健全和完善急诊服务流程与规范。
6.建立和完善重点病种、重症（创伤、大出血、昏迷、休克、中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、脑卒中、急腹症、难产、脑挫伤等）的急诊服务流程，及时救治急危重症患者，提升临床诊断和急救处置能力。
二十三、手术管理
2.严格执行手术分级管理制度，根据各级专业人员技术和资质情况，界定其手术范围，并建立能力评价与再授权机制。
3.严格执行手术前讨论制度，建立手术过程管理规范，开展手术质量的持续改进。
4.建立和落实手术患者安全管理制度。5.建立和落实患者围手术期管理制度。
二十五、麻醉管理
已下发科室要求落实
要求制定适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉科医生进行术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论。麻醉死亡率为0。
1.严格执行有关管理规定，明确界定各级麻醉医师的技术权限。2.严格执行麻醉技术操作常规。
3.建立手术麻醉前、镇痛治疗前病情评估制度及与其对应的风险评估。4.落实患者麻醉与镇痛前的知情同意制度，包括治疗风险、优点及其它可能的选择。
5.建立和落实术后镇痛管理的规范与程序。
三
十四、病案管理
1.遵守《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
2.门诊、急诊、住院病人建立并保存就诊记录/住院病案，按规定及时归档，保持病案的可获得性，建立病历资料借阅、复印或复制制度。
3.保护病案及信息的安全性，制定安全防护制度，配置相应设备，指定专人负责管理，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和病人隐私的泄漏。4.宜由病案管理专业的卫生技术人员从事专业化的病案管理，应经过培训和考核，规范病案管理。
5.采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码。并按照有关规定，准确统计、上报相关报表。
6.建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。
第七章
对口支援工作
三
十九、与三级医院建立对口关系
2．与三级医院建立紧密的对口支援和协作关系：去年毓璜顶医院，今年莱阳医院。市医院多科室对口支援。
四
十、业务工作管理
1.在支援医院的指导与帮扶下，组织开展重点专科建设。
2．组织支援人员开展查房、会诊、手术示范、病例讨论、专题讲座、技术培训等，提高疾病诊治水平。
3、选派医务人员赴三级医院进修培训，培养技术骨干：刘延科、薛飞、哈立新等多名医疗人员至支援医院进修学习。
7.做好对口支援工作的信息收集与报送工作，已按时上报。
8.完善对口支援工作的管理，为支援人员工作与生活提供便利条件，负责对支援人员日常管理和考核。按要求接待。
四
十一、发挥对乡镇卫生院的辐射作用
3.选派技术人员，完成对口支援乡镇卫生院的工作任务。
第九章
统计指标
四
十六、统计指标
1.实际开放床位、重症医学床位、急诊留观床位
2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人员数）
3.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次 4.年住院病人入院、出院病人数，出院病人实际占用总床日 5.年手术例数、死亡例数 6.每医师担负门急诊人次 7.每医师担负住院床日数 8.急诊科危重抢救、死亡例数 9.住院危重抢救例数、死亡例数 10.医院抢救成功率 11.归档病历合格率 12.入院病人3日确诊率 13.入出院诊断符合率 14.手术前后诊断符合率 15.临床与病理诊断符合率 16.临床与影像诊断符合率
17.院内感染发生率（呼吸机相关肺炎感染率、血管导管所致血行感染率、留置导尿管所致泌尿系感染率、不同类型手术切口感染率）
18.重大医疗过失行为和医疗事故发生例数和如实报告率 19.年医疗服务投诉事件数 20.抗生素处方数/百张门诊处方
21.住院重点疾病质量指标：总例数、死亡例数、平均住院日、平均住
院费用、一月内再住院例数、转归、并发症发生率
21.1急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I22 21.2充血性心力衰竭 ICD-10：I50.0 21.3脑出血和脑梗塞 ICD-10：I60-I63 21.4创伤性颅脑损伤 ICD-10：S06 21.5消化道出血（无并发症）ICD-10：K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0，K92.2 21.6肺炎（成人、无并发症）ICD-10：J10.0，J11.0，J12-J18（不包括J17*）
21.7慢性阻塞性肺疾病 ICD-10：J44 21.8高血压（成人）ICD-10：I10-I15 21.9急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 ICD-10：K35.0，K35.1 21.10急性胰腺炎 ICD-10：K85 21.11恶性肿瘤化学治疗 ICD-10：Z51.1 21.12异位妊娠 ICD-10：O00 21.13白内障 ICD-10：H25-H26，H28.0*-H28.2* 21.14新生儿窒息 ICD-10：P21-P22 22.住院重点手术质量指标：总例数、死亡例数、平均住院日、平均住院费用、术后一月内非预期再住院例数、转归、并发症发生率
22.1胃切除术 ICD-9-CM-3：43.5-43.9 22.2胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23 22.3剖宫产 ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99 22.4子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7 22.5髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：81.5
22.6乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4 23.护理技术操作合格率、心肺复苏技术合格率≥95% 24.基础护理合格率 25.特级、一级护理合理率 26.急救物品完好率 27.常规器械消毒灭菌合格率 28.年褥疮发生次数 29.护士年离职率 30．出院病人平均住院日 31.平均每张床位工作日 32.床位使用率% 33.每门诊人次费用（元），其中药费（元）34.每住院人次费用（元），其中药费（元）35.每床日费用（元）36.医院业务收入药费比例 37．百元业务收入的业务支出 38．资产负债率 39．百元固定资产收益率 40．职工平均业务收入 41．职工分配占收入比例 42．年结余率
第二篇：医务科二级甲等医院评审台账目录
1-1医院功能任务
（一）2010年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表 2011年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表
2011年12月21日-2012年8月20日住院工作统计报表
医院人员情况-医院人员基本结构
医院管理岗位人员
医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况（表1-2-3）医院各科主任护士长基本信息
2010.1.1-2010.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例 2011.1.1-2010.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例 2009.1.1-2009.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例 大型医疗装备表
医技科室工作量报表（2011年1-8月份）
医技科室工作量报表（2012年1-8月份）
2012年1-8月份门诊及住院病人医药费用统计表
2012年1-8月份门诊工作量对比统计分析表 全院门诊挂号人次2012年1-8月 ***人民医院关于在医疗服务流程中存在问题的调研 影响平均住院日的调研
关于***等同志任免的通知（蓬莱卫生局文件）关于***等同志任免的通知（蓬莱卫生局文件）关于***等同志任免的通知（蓬莱人事局文件）
关于***等同志任免的通知（蓬莱人力资源和社会保障局文件）***等科主任的聘任证复印件 1-1医院功能任务
（二）关于***人民医院申请列为实践教学医院的批复（泰医教学【2000】5号）***人民医院住院医师规范化培训计划及实施细则 住院医师规范化培训管理办法和暂行规定 ***省住院医师规范化培训实施细则
***住院医师规范化培训办公室通知（2009.5.13）***人民医院住院医师信息修改记录
播放查体录像及查体辅导的通知（2009.6.5）
关于进行住院医师操作比武考试的通知（2009.12.3）
***卫生局文件2009年23号（关于做好住院医师规范化培训基地申报和再认定工作的通知）关于转发《关于公布***省住院医师规范化培训基地再认定结果的通知》的通知（2011.5.25）2009-2012年住院医师名单 2009-2012年轮转表 2009-2012年住院医师授课表
***2009住院医师培训一检索、统计考试报名表 ***2009住院医师二英语考试报名表 ***2009住院医师培训四英语考试报名表 2009考试合格情况统计表
2009***省住院医师规范化培训阶段考核学科目录 2009住院医师规范化培训阶段统考成绩
关于住院医师规范化培训考试的通知（2010.3.17）考试人员基本情况登记表
2010***省住院医师规范化培训阶段考核报考学科汇总表 2010***省住院医师规范化培训阶段考核报考人员名单
参加第一阶段考核的住院医师资料审核通过证明（2010.5.27）888等照片重新上传的证明（2010.6.11）2010.6.21-2010.9.20住院医师轮转安排 2010住院医师考试成绩
2010申请《***省住院医师规范化培训第一阶段合格证书》登记表 2010年试用期合格证明领取名单
关于做好2011年全市住院医师规范化培训公共必修课考试工作的通知
关于转发《关于公布***省住院医师规范化培训基地再认定结果的通知》的通知 关于做好2011***省住院医师规范化培训阶段考核工作的通知 2011***省住院医师规范化培训阶段考核学科目录
关于2011全省住院医师规范化培训阶段统考考务工作的通知 关于2011年国家医师资格实践技能考试有关问题的通知
2011阶段统考计算机辅助实践技能考试考区安排表 考试人员基本情况登记表 2011申请《住院医师规范化培训合格证书》登记表
***卫生局医政科关于120急救服务和惠民医疗服务工作的通知
2012住院医师规范化培训考试通知 考试人员基本情况登记表（2012）2012***省住院医师规范化培训阶段考核报考学科汇总表
2012***省住院医师规范化培训第一阶段（普通专科）考核报考人员汇总表 2012***省住院医医师规范化培训第二阶段（亚专科）考核报考人员汇总表 住院医师授课列表（2009年）师资培训签到簿2012.4.24 2009住院医师培训评估及改进措施 2010住院医师培训评估及改进措施 2011住院医师培训评估及改进措施 住院医师规范化培训
2009总结 住院医师规范化培训 2010总结 住院医师规范化培训
2011总结 ***人民医院2009-2010年授课表 ***人民医院2011-2012年授课表 2009年医疗实习学生名单 2011-2012年实习学生轮转表 2012年泰医医疗实习生名单
***人民医院2012年-2013年授课表 2012-2013年实习学生轮转表 2012年泰医见习生名单 2012~2013学年第一学期
2009级临床医学专业蓬莱班课程表 2012年-2013学年第一学期泰山医学院 2009级临床医学见习轮转表 2009年实习生轮转表 2010年医疗实习学生名单
2011上半年泰医医疗实习学生名单 2010泰医实习生轮转表 2010实习生轮转表
2011年泰医医疗实习学生名单 1-1医院功能任务
（三）2010.1.1-2010.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例 2011.1.1-2011.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例 2009.1.1-2009.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例 2011.1.1-2011.12.31***人民医院各科疾病构成、手术构成 1-3承担公立医疗卫生中心
***人民医院双向转诊下转单存根 ***人民医院双向转诊上转单存根
***人民医院与乡镇卫生院双向转诊实施方案（试行）双向转诊制度
***人民医院双向转诊实施方案（试行）***人民医院双向转诊制度与流程
卫生强基工程对口支援基层卫生工作协议书（***医院-***人民医院）卫生强基工程对口支援基层卫生工作协议书（***医院-***人民医院）双向转诊流程图
***人民医院双向转诊患者例数统计分析 1-4应急管理-卫生局应急预案 ***单项卫生应急预案汇编2本
***卫生系统卫生应急工作制度和岗位职责（试行）***人民医院卫生应急制度及工作预案汇编 ***卫生应急培训班课件
国家卫生应急综合示范县（市、区）评估复核手册 1-4应急管理-培训演练
***人民医院2012急诊急救应急救治演练方案 ***人民医院卫生应急工作培训考核计划
***人民医院卫生应急医疗救援大练兵活动实施方案 ***人民医院灾害脆弱性分析报告
卫生应急工作信息 卫生应急培训演练 1-4应急管理-工作记录
***疾病预防控制中心检测报告
医疗机构间联动工作记录本
转发《***120急救指挥中心调度工作管理制度》的通知 关于印发***卫生系统医疗卫生机构间协调联动机制的通知 ***卫生局防范布拉万台风的通知
***人民医院突发公共卫生事件报告记录簿
***人民医院卫生应急工作记录本 突发公共事件登记本 1-4应急管理-上级文件、物资 卫生局物资储备方案
应急物资储备（2012年）卫生应急
***卫生局文件2012 卫生应急
***卫生局文件2011 1-4应急管理-本院应急预案
***人民医院卫生应急预案修订记录 医务科卫生应急预案
***人民医院应急预案汇编 1-5临床医学教育-科研专利论文 专利证书
科技进步奖证书 论文发表登记本 1-5临床医学教育-继续教育 全员制度汇编
***人民医院开展继续医学教育列表（2012）
常用糖皮质激素类药物制剂及特点的培训课件（***医院，***）常用糖皮质激素类药物制剂及特点的培训照片
常用糖皮质激素类药物制剂及特点的培训签到
重症哮喘与激素治疗进展培训课件（***医院，***）
重症哮喘与激素治疗进展培训照片 重症哮喘与激素治疗进展培训签到
急性心肌梗死的诊断和治疗培训课件（***医院***）急性心肌梗死的诊断和治疗培训照片 急性心肌梗死的诊断和治疗培训签到
癌痛的规范化处理培训课件（内四科 ***）癌痛的规范化处理培训照片 癌痛的规范化治疗培训签到
手足口病的培训课件（传染科 ***）
手足口病的培训签照片 手足口病的培训签到 科学安全节约有效输血培训课件（输血科 ***）科学安全节约有效输血照片
科学安全节约有效输血签到
抗菌药物的合理应用培训课件（药剂科 ***）抗菌药物的合理应用培训照片 抗菌药物的合理应用培训签到
关于成立继续医学教育委员会的通知 2007年继续教育培训计划
2007年医务科继续教育培训内容及时间安排 2007年继续医学教育工作总结 2008年继续教育培训计划 医务科
2008年继续教育培训内容及时间安排 2008年继续医学教育工作总结 2009年继续医学教育培训计划 医务科
2009年三基三严培训内容及时间安排 ***人民医院2009年继续教育工作总结 2010年继续教育培训计划 2010年住院医师授课表
***人民医院十一五继续医学教育工作自评报告 2010继续医学教育基本情况统计表 2011年继续医学教育计划 2011年住院医师授课表
***人民医院2011年继续医学教育培训实施方案 2011年医学继续教育工作总结
2011继续医学教育基本情况统计表 2012年继续医学教育规划 2012年全院讲座表
1-5临床医学教育及科研
***人民医院区域常见病多发病调查研究工作制度 转岗培训人员管理制度
关于招聘临床医学专业本科毕业生为乡镇卫生院培养全科医师的实施意见（鲁卫人发2009年5号文件）***卫生局关于转发鲁卫人发2009年5号文件的通知
关于印发***省乡镇全科医师规范化培训管理办法的通知（鲁卫科教国合发2010年9号文件）关于印发***省乡镇全科医师规范化培训大纲的通知
关于公布***省第一批乡镇全科医师规范化培训基地医院名单的通知
关于印发《***基层医疗卫生机构全科医生转岗培训实施方案（2011-2012年）》的通知（***2011年14号文件）
关于做好基层医疗机构全科医生转岗培训工作的通知（***医2011年53号文件）关于做好临床及基层全科医师转岗培训工作的通知（***医函2011年111号文件）关于确定***基层医疗机构人才培养基地的通知（***字2010年23号文件）关于同意***人民医院开展市级继续医学教育的批复（2010年61号文件）
关于公布“360工程”技术骨干培训基地名单及做好学员招收入学工作的通知（鲁卫科教国合字2006年19号文件）
***卫生局2006年15号文件：
关于转发卫生厅360工程技术骨干培训的通知
关于公布“1127工程”技术骨干培训基地名单及做好首批学员入学工作的通知（***医函2007年70号文件）
360工程重点卫生院技术骨干培训计划
360工程重点卫生院技术骨干培训学员汇总表 ***肿瘤、脑卒中、冠心病随访登记报告工作方案
***心脑血管急性事件发病及死亡状况回顾调查实施方案 关于***人民院作为泰山医学院实践教学医院的协议 ***全科医生转岗培训人员培训计划 我院三基三严培训计划实施细则
2011年全科医生转岗培训人员汇总表 全科医生轮转表
历年专业进修人员情况统计表 ***人民医院外出开会学习登记表
急性冠脉综合症临床路径研究项目邀请函、医院数据收集团队名单、医院检查项目所用单位调查表 ***人民医院CPACS-3 QCI小组的通知 中国卒中溶栓监测研究 科研合作协议书
中国急性卒中住院患者糖代谢异常及其预后的前瞻性研究 科研合作协议书
氯吡格雷用于急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究研究 科研合作协议书 缺血性卒中急性期病因诊断、临床分型及规范治疗 科研合作协议书
脑血栓急性期诊疗技术规范化应用和医疗质量评价与持续改进技术研究科研合作协议书
十一五国家科研支撑项目证书（在分课题：中国急性缺血性卒中溶栓登记研究TRAIS-CHINA）
中国城市神经科门诊缺血性卒中登记研究合作协议 十一五国家科研支撑项目证书（在分课题：中国急性缺血性卒中溶栓登记研究RACE-CHINA）***人民医院2009年继续医学教育督导记录 ***人民医院2010年继续医学教育督导记录 ***人民医院2011年继续医学教育督导记录 2-3急诊绿色通道管理
突发公共卫生事件应急预案 急诊医师培训和准入制度 急救设备突然故障应急预案
卫生部医政司关于征求《急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿））》意见的函 急诊科工作制度
三基三严培训与考核制度
急诊科与基层医疗机构建立急诊转接服务的制度
医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况（表1-2-3）医院管理岗位人员（表1-2-2）治疗质量（表2-2-1）门急诊工作量（表2-1-3）
关于印发《急诊科建设管理指南（试行）》的通知 ***人民医院全员心肺复苏培训计划 关于下发急诊服务时限的通知 关于***等同志任免的通知
***及***科主任及护士长聘任证复印件
关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标（2012）》的通知 ***人民医院医疗质量改进记录本 全员心肺复苏考试成绩
***人民院急诊科建设改进措施总结 急诊科常用设备操作规范与流程 创伤急救流程图
脑卒中的急救流程图
过敏性休克急救流程图 急性心肌梗死急救流程图 急性农药中毒急救流程图 2-4住院转诊转科管理
***人民医院改革事项便民措施实施方案 医院职能科室协调机制
急诊科工作制度 双向转诊制度 出入院制度、转院、转科制度、会诊管理制度、全院会诊流程、院外会诊流程、会诊制度实施细则、医师外出会诊审批管理制度、没有空床或医疗设施有限时的处理制度、卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度、双向转诊制度、双向转诊单、双向转诊流程图、质量安全管理协调制度、危重患者管理制度、危重患者抢救制度细则、急危重症患者抢救报告制度。入院、出院服务流程持续改进 入院流程改进
***人民医院双向转诊改进措施（2011）***人民医院双向转诊改进措施（2012）
急诊患者诊疗、住院流程监管 医院服务培训材料（副院长 ***）医院服务培训签到 医院服务培训照片 ***人民医院医院服务培训总结及整改 优化住院流程、合理缩短平均住院日 2-6保障患者合法权益 保护患者隐私制度 签署医疗活动知情同意书制度
尊重和维护患者权益制度与服务规范 患者参与医疗安全管理的有关规定 沟通制度
关于进行患者安全目标和医疗核心制度考核的通知 关于落实患者十大安全目标的通知 维护患者合法权益执行计划
维护患者合法权益的理念教育与技能培训记录 维护患者合法权益培训照片 维护患者合法权益培训签到
尊重和维护患者合法权益培训总结 患者安全目标培训课件（***）患者安全目标培训照片 患者安全目标培训签到
***人民医院2012全员核心制度与安全目标考核成绩单 全员核心制度与患者十大安全目标考核工作总结 患者参与医疗安全持续改进
维护患者合法权益持续改进（3月份督导记录）维护患者合法权益持续改进（7月份督导记录）维护患者合法权益持续改进（10月份督导记录）2-7投诉管理
医疗纠纷投诉事件的讨论会签到本
***人民医院职能科室投诉协调机制管理办法 《医院投诉管理办法（试行）》 投诉管理办法 院长接待日制度
群众来信来访接待制度
关于进行常用法律法规考核的通知
医疗纠纷防范和处理培训课件（医务科 ***）医疗纠纷防范培训签到
医疗质量、医疗纠纷的防范和处理培训总结
医疗纠纷投诉事件的讨论会（2011年第一季度）医疗纠纷投诉事件的讨论会（2011年第二季度）
医疗纠纷投诉事件的讨论会（2011年第三季度）医疗纠纷投诉事件的讨论会（2011年第四季度）医疗纠纷投诉事件的讨论会（2012年第一季度）
医疗纠纷投诉事件的讨论会（2012年第二季度）
2011医疗纠纷汇总分析及改进措施 医疗纠纷改进措施成效评价 2012医疗纠纷汇总分析及改进措施 投诉管理办公室
2012年上半年对我院投诉处理情况的督导记录 2011年纠纷记录一览表 2012年纠纷记录一览表
2011年及2012年医疗纠纷数量级赔偿金额对比总结 医疗纠纷投诉事件讨论会记录本 2-7投诉管理-登记材料
（一）各种医疗纠纷处理协议书、收条、司法鉴定术、病历复印件、接待登记表 2-7投诉管理-登记材料
（二）医疗纠纷处理程序（试行）医院投诉管理办法
重大医疗纠纷事件应急处置预案
医疗投诉管理制度 医疗纠纷接待登记表 医院投诉登记表 ***收款签字
医疗纠纷赔偿协议书 收条2份 ***的病例复印件
关于对产科医疗纠纷的处罚通报
ICU关于***的问题说明及整改措施 民事判决书两份 ***的尸体检验鉴定书 3-3手术安全核查 围手术期管理制度
***人民医院手术安全核查制度及流程 手术安全核查的内容及流程
***人民医院手术部位识别标示制度 ***人民医院手术部位标记流程
2012年5月围手术期质量检查情况小结及检查表 2 012年8月围手术期质量检查情况小结及检查表 2012年9月围手术期质量检查情况小结及检查表 ***人民医院手术安全核查制度及检查表 手术安全核查表存在问题分析及对策 2012年8月手术部位标示识别检查总结
2012年上半年手术部位标示识别总结及改进措施 3-6危急值管理 危急值报告制度
临床检查危急值报告制度 检验科预警值
患者安全目标从研究到实践培训课件（医务科 ***）
患者安全目标从研究到实践培训照片 患者安全目标从研究到实践培训签到 落实患者十大安全目标培训总结 关于落实患者十大安全目标的通知
***人民医院2012全员核心制度与安全目标考核成绩汇总 全员核心制度及患者十大安全目标考核工作总结 2011年危急值报告制度有效性评估 2012年危急值报告制度有效性评估
2011年危急值管理中存在问题原因分析及整改措施
2012年上半年危急值管理中存在问题原因分析及整改措施 危急值报告制度执行情况的评估 2012年9月危急值检查情况小结 2012年8月危急值检查情况小结 3-9医疗安全不良事件
2011年7月至2012年9月各科室医疗安全不良事件报表 3-9医疗（不良）事件-制度、培训 卫生部关于印发《医疗质量安全事件报告暂行规定》的通知 卫医管发（2011年4号）医疗不良事件分析和整改制度 ***人民医院医疗质量安全事件报告制度 ***人民医院医疗质量安全事件审评制度 医疗安全不良事件报告制度 医嘱制度持续改进
医院医疗不良事件报告制度培训课件（***）不良事件报告制度培训照片 医疗不良事件报告制度培训总结
***人民医院2011年7月至2012年9月各类不良事件分类统计表 2011年3季度至2012年3季度不良事件例数统计图表 2011年至2012年全院不良事件报告工作总结及整改措施 2011年医疗安全不良事件管理成效分析总结
2012年上半年医疗安全不良事件管理成效分析总结 落实患者安全目标自查总结
针对我院一名住院患者跳楼自杀进行原因分析及防范对策 2011年7月不良事件报告工作总结 2011年8月不良事件报告工作总结 2011年9月不良事件报告工作总结 2011年10月不良事件报告工作总结 2011年11月不良事件报告工作总结 2011年12月不良事件报告工作总结 2012年1月不良事件报告工作总结 2012年2月不良事件报告工作总结 2012年3月不良事件报告工作总结 2012年4月不良事件报告工作总结 2012年5月不良事件报告工作总结 2012年6月不良事件报告工作总结 2012年7月不良事件报告工作总结 2012年8月不良事件报告工作总结 2012年9月不良事件报告工作总结
***2009药品不良反应检测先进工作者名单 ***2010药品不良反应检测先进工作者名单
2011***药械安全性检测先进工作个人推荐表（***）2011***药械安全性检测先进工作个人推荐表（***）2011***药械安全性检测先进工作个人推荐表（***）2011药械安全性检测工作先进个人推荐表 3-10医疗安全活动责任状 各科室医疗安全责任书
各临床科室抗菌药物合理使用责任状 4-1医疗质量管理组织
2010年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表 2011年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表 住院工作统计报表
20111221——20120820 关于调整各委员会的通知（2009）关于调整各委员会的通知（2011）医疗质量管理架构图
***人民医院2012年第10号文件：关于下发《***人民医院2012医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的通知
***人民医院2012年第15号文件：医院职能科室协调机制
关于下发《2012医疗质量安全管理与持续改进实施方案》的通知 2012医疗质量安全管理与持续改进实施方案
关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标（2012）》的通知 ***人民医院科室质量与安全小组成员名单汇总 2012年科室综合目标管理办法
2012年临床科室综合目标管理责任书（2012年.1-2012.12）
医疗风险三级管理方案、医疗缺陷责任人警示机制
***人民医院质量安全管理协调制度 院感管理委员会职责 医疗质量管理委员会工作职责 病案管理委员会职责 输血管理委员会职责 医院药事委员会职责 护理委员会职责
2011年-2012年9月各科抗菌药物使用率及培检率统计表 ***人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动成效分析
***人民医院全面医疗质量安全管理方案实施情况和效果评价（2011年）2011年医疗质量整顿活动自查报告及整改措施 ***人民医院2012医疗安全自查自纠总结 ***人民医院持续质量改进记录表（2012年）院务会对改进医疗质量的建议（2012年）
北京医模科技有限公司验收产品清单 结业证：*** ***人民医院2009-2012年医疗工作质量综合评价 ***人民医院医疗质量管理委员会会议记录本 ***人民医院医疗质量管理委员会会议签到本 4-2医疗质量-医疗质量安全教育计划与培训
关于进行患者安全目标和医疗核心制度考核的通知
***人民医院2012年医疗质量及医疗安全教育活动计划 医疗质量管理培训课件、照片、签到 医疗制度文件培训、签到、照片
加强医疗安全防范医疗风险课件、培训签到、照片 医疗质量管理与持续改进课件、签到、照片
***人民医院2009-2012年医疗工作质量综合评价 ***人民医院医疗质量管理委员会院务会记录本 ***人民医院会议签到本
2012医疗质量安全教育工作总结
医疗纠纷的防范和处理培训总结及效果评价 4-2医疗质量管理与持续改进
关于下发心肺复苏技能考核成绩的通知 全员核心制度考核工作总结 全员心肺复苏培训工作小结
2012年1月医疗工作检查情况小结 2012年2月医疗工作检查情况小结 2012年3月医疗工作检查情况小结 2012年4月医疗工作检查情况小结 2012年5月医疗工作检查情况小结 2012年6月医疗工作检查情况小结 2012年7月医疗工作检查情况小结 2012年8月医疗工作检查情况小结 2012年9月医疗工作检查情况小结
2012年5月医疗核心制度工作检查情况小结 5月份核心制度执行检查评估表 2012年8月医疗核心制度工作检查情况小结 8月份核心制度执行检查评估表 4-2医疗质量管理与持续改进
（一）医疗风险三级管理方案、医疗缺陷责任人警示机制 ***人民医院医疗风险预警制度
医疗质量关键环节、重点部门岗位安全管理标准与措施 关于落实患者十大安全目标的通知
关于进行患者安全目标和医疗核心制度考核的通知 三基三严培训与考核制度
***人民医院医疗质量核心制度考核方案 2010年医院感染管理委员会工作计划 2010年输血管理委员会工作计划 2010年医疗质量管理工作计划 2010药事委员会工作总结 药事管理委员会 2011工作总结
2011年院感管理委员会工作计划 2011年院感管理委员会工作总结 2011年输血委员会工作计划 2011年输血管理委员会工作总结
2011年医疗质量管理质量工作计划 2011年医疗质量管理委员会工作总结 病案委员会
2011年工作计划
2012输血委员会工作计划
***人民医院医疗质量委员会2012工作计划 病案委员会
2012年工作计划 药事委员会
2012年工作计划
***人民医院2010三基三严培训考核工作总结 ***人民医院2011三基三严培训考核工作总结 ***人民医院2012三基三严培训考核工作总结 ***人民医院绩效管理培训照片 ***人民医院绩效管理培训签到 ***人民医院绩效管理培训总结
做最有用的好员工培训照片 做最有用的好员工培训签到 做最有用的好员工培训总结 4-3医疗技术管理
医疗技术临床应用管理办法 ***卫生局关于转发***卫生局《关于进一步加强医疗技术临床应用管理的通知》的通知 ***人民医院新技术准入管理
4-3医疗技术管理-技术目录
***人民医院第二类医疗技术目录 ***人民医院第一类医疗技术目录
4-3医疗技术-新开展医疗技术、高风险技术管理 医疗机构执业许可证
新技术、新业务准入管理制度 新技术损害终止制度
高风险诊疗操作的资格许可授权制度
***人民院医疗技术风险预警机制 医疗技术管理制度 ***人民医院医疗技术监督评价制度
关于成立高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组的通知
关于下发麻醉医师分级授权的通知（附：麻醉医师资格汇入总表）关于下发手术医师分级授权的通知（附：手术医师资格汇入总表）关于下发介入医师分级授权的通知（附：介入医师资格汇入总表）
关于下发高风险诊疗技术授权的通知（附：高风险诊疗技术汇入总表、我院高风险诊疗技术目录）
关于下发内镜诊疗技术授权的通知（附：内镜资格准入总表）2011年检验科开展同型半胱氨酸检测申报表 2011年检验科开展胱抑素检测申报表
2012年外六科经皮肾镜+输尿管镜联合激光碎石术（新技术、新项目报表）2012年外一科腹膜前间隙无张力疝修补术（新技术、新项目报表）
检验科开展新项目HCY追踪评价
医务科对“腹膜前间隙无张力疝修补术”的追踪管理评价（2012-7）无张力疝修补术追踪评价（2012-8）
外六科对经皮肾镜联合输尿管镜钬激光碎石技术半年总结
医务科对“经皮肾镜联合输尿管镜钬激光微创碎石技术”的追踪管理评价 检验科开展胱抑素追踪评价
***人民医院手术医师、麻醉医师介入高风险诊疗技术准入授权工作总结 4-3医疗技术-高风险技术管理 高风险诊疗技术资质申请表 高风险诊疗技术医生资格考核表 高风险诊疗技术准入总表 手术医生资格准入汇总表
***人民医院内镜诊疗技术医师资质认定申报表 ***人民医院介入技术医师资质认定申报表 ***省立医院关节镜进修学习结业证书
*** ***省立医院关节镜进修学习结业证书*** 4-4临床路径管理-满意度调查
***人民医院临床路径医师满意度调查表 ***人民医院进入临床路径患者满意度调查表 4-4临床路径管理
单病种临床路径管理工作制度
临床路径多部门多学科协调机制
临床路径现状与关键环节培训课件（医务科 ***）临床路径培训签到 临床路径培训照片 临床路径的培训总结
关于成立临床路径管理委员会的通知 蓬医字【2011】10号文件 ***人民医院临床路径工作实施方案
***人民医院临床路径实施小组成员名单汇总 ***人民医院路径目录（2012）肾结石行经皮肾镜碎石术临床路径表单 计划性剖宫产临床路径表单 急性阑尾炎临床路径表单 腹股沟疝临床路径表单 高血压脑出血临床路径表单 下肢静脉曲张临床路径表单 胆总管解释临床路径表单 良性前列腺增生临床路径表单 凹陷性颅骨骨折临床路径表单 社区获得性肺炎临床路径表单 脑梗死临床路径表单
急性左心功能衰竭临床路径表单 临床路径试卷分析
临床路径医师满意度调查分析 进入临床路径患者满意度调查分析
***人民医院各科单病种临床路径质量控制评估表
***人民医院2012年第一季度单病种质量控制统计报表 ***人民医院2012年第二季度单病种质量控制统计报表
我院2012临床路径依从性监控 进入路径住院病人统计： 外四大隐静脉、胆总管结石进入路径病人住院号 外一大隐静脉曲张进入路径病人住院号 外一及外四科阑尾炎病人进入路径住院号 外一外四疝气进入路径住院号
内一科2012年进入路径溶栓患者姓名住院号 脑 梗死进入路径住院号
前列腺进入路径姓名住院号 剖宫产手术进入路径姓名住院号
病历借阅登记簿（2012年1-7月份）内五科进入路径患者住院号登记本 临床路径会议记录本
***人民医院临床路径管理委员会会议签到本 4-4临床路径管理-试题
全院临床科室临床路径相关知识考试试题 4-4单病种管理-表单
急性心肌梗死表单 脑梗死表单
4-5住院诊疗-激素肿瘤药物规范化管理 糖皮质激素类药物临床应用指导原则
关于下发县市级医院常见肿瘤规范化诊疗指南的通知 抗菌药物临床应用指导原则 ***省病历书写规范
4-5住院诊疗-住院超过30天 ***人民医院各科住院超过30天的患者管理登记上报表
***人民医院住院超过30天患者7月份汇总及原因分析整改措施 ***人民医院住院超过30天患者8月份汇总及原因分析整改措施 ***人民医院住院超过30天患者9月份汇总及原因分析整改措施 ***人民医院住院超过30天的患者检查监督表
***人民医院2012年6-9月住院超过30天患者管理成效分析 4-5住院诊疗
（一）肿瘤多学科联合会诊规定 住院病历质量管理制度 三级医师查房制度 外出会诊坐诊管理制度 住院患者诊疗计划制定制度 住院病人饮食应用原则规定 缩短平均住院日管理措施 会诊制度实施细则 多学科联合查房制度 患者病情评估管理制度
住院时间超过30天的患者管理与评价制度 抗菌药物临床应用管理工作组管理制度 化疗药物不良反应处置预案
关于下发抗菌药物分级授权的通知
关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标（2012）》的通知 关于下发激素类药物、血液制剂、抗肿瘤药物分级授权管理制度的通知 ***人民医院抗菌药物临床应用整治工作实施方案（蓬医字【2012】14号）病情评估培训（医务科 ***）
病情评估培训照片 病情评估培训签到
抗菌药物合理应用培训课件（药剂科 侯江涛）
抗菌药物合理应用培训照片
抗菌药物合理应用培训签到
抗菌药物合理应用培训总结
住院病案首页部分项目填写说明培训课件（病案室 梁冬艳）住院病案首页部分项目填写说明培训照片
住院病案首页部分项目填写说明培训签到
病历书写培训课件（医务科 ***）病历书写培训照片 病历书写培训签到
病历书写培训总结
2012年1月医疗工作检查情况小结 2012年2月医疗工作检查情况小结 2012年3月医疗工作检查情况小结 2012年4月医疗工作检查情况小结 2012年5月医疗工作检查情况小结 2012年6月医疗工作检查情况小结 2012年7月医疗工作检查情况小结 2012年8月医疗工作检查情况小结 2012年9月医疗工作检查情况小结 ***人民医院临床检查适宜性分析和评价 ***人民医院病历书写规范考核总结
***人民医院2009-2012年医疗工作质量综合评价 ***人民医院2012年关于落实病情评估制度检查总结 ***人民医院出院小结督导记录（5月份）***人民医院出院小结督导记录（8月份）***人民医院2010-2012年平均住院日统计分析 大型设备检查阳性率分析报告
***人民医院2011年大型设备检查阳性率督导记录 ***人民医院2012年大型设备检查阳性率督导记录 4-5住院诊疗
（二）2010年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表 2011年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表
2011年12月21日-2012年8月20日住院工作统计报表 关于进行病历书写规范考核的通知
关于下发抗菌药物和合理用血理论考试成绩的通知 关于进行抗菌药物分级授权考核的通知
合理使用抗菌药物和合理用血培训考核工作小结 2011年1-12月各科室抗菌药物使用率及培检率 2012年1-12月各科室抗菌药物使用率及培检率 ***人民医院抗菌药物专项整治活动成效分析 ***人民医院会诊效果评价反馈表
2011年第一季度全院住院细菌培养统计 2011年第二季度全院住院细菌培养统计 2011年第三季度全院住院细菌培养统计 2011全院住院细菌培养统计分析 2012年第一季度全院住院细菌培养统计 2012年第二季度全院住院细菌培养统计 2012工作量统计
糖皮质激素及化疗药物临床应用调查及持续改进措施 2012-08-08出院小结内容检查记录 4-6手术管理-手术医师分级授权 关于下发手术医师分级授权的通知
***人民医院各手术科室各种手术手术医师分级授权汇总表 4-6手术管理-手术医师资质管理
手术分级目录（2011年版（征求意见稿））手术资格考试表
手术医师资格准入总表 手术资质申请表 4-6手术管理-重大手术报告审批 关于手术分级批准授权的规定 重大疑难手术申报审批表 重大及新开展手术登记本 4-6手术治疗管理与持续改进
《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》
卫生部办公厅关于继续深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动的同通知 《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》
中华人民共和国卫生部84号令《抗菌药物临床应用管理办法》 手术知情同意制度 手术风险评估制度
急诊手术绿色通道保障措施及协调机制 急诊手术管理制度
重大手术报告审批制度及流程 围手术期管理制度
***人民医院手术分级管理定期能力评价与再授权制度 手术（或介入手术）术前沟通制度
手术分级授权管理制度
手术知情同意制度 手术留送标本制度 患者病情评估管理制度
围手术期预防应用抗菌药物管理实施细则 2010年卫生部：《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》 关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标（2012）》的通知
关于下发重大手术报告审批目录的通知（附：***人民医院重大手术名称及部位表）关于下发手术医师分级授权的通知（附：手术医师资格汇入总表）关于下发手术通知单准时送达的通知
关于下发《***人民医院外科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南（试行）》的通知 外科科室迎评工作介绍课件（医务科 ***）外科科室迎评工作介绍签到 外科科室迎评工作介绍照片
***人民医院2010-2012年非计划再次手术上报表 ***人民医院2010非计划再次手术汇总分析 ***人民医院2011非计划再次手术汇总分析 2012年6月住院患者抗菌药物合理应用评价汇总 2012年7月住院患者抗菌药物合理应用评价汇总 2012年8月住院患者抗菌药物合理应用评价汇总 2012年9月住院患者抗菌药物合理应用评价汇总 2010年第一季度手术室督导记录 2010年第二季度手术室督导记录 2010年第三季度手术室督导记录 2010年第四季度手术室督导记录 2011年第一季度手术室督导记录 2011年第二季度手术室督导记录 2011年第三季度手术室督导记录 2011年第四季度手术室督导记录
2011年重大及疑难手术申报监管总结及改进措施 2012年第一季度手术室督导记录 2012年第二季度手术室督导记录 2012年5月围手术期检查情况小结 2012年8月围手术期检查情况小结
妇科腹腔镜手术并发症24例分析及整改措施 4-7麻醉的管理与持续改进
《麻醉药品和精神药品管理规定》国务院令第442号
麻醉科麻醉前访视与病情评估制度 麻醉记录单书写标准
麻醉不良事件无责上报制度 手术室人员情况一览表 癌症疼痛诊疗规范 慢性疼痛诊疗规范
麻醉效果评定标准与规范（2012年3月）
***人民医院麻醉科麻醉并发症放置规范（2012年3月18日）
围手术期输血指南（2007）麻醉术前访视、会诊讨论制度 麻醉医师资格分级授权管理制度 麻醉知情同意书签字制度 麻醉术后访视制度 术后镇痛应用规范与流程
关于下发麻醉医师分级授权的通知 全员心肺复苏考试成绩 全员心肺复苏培训工作小结 ***副主任麻醉师聘任证 麻醉医师资格准入总表
麻醉与镇痛权限申请表（***）
2012年7月***人民医院麻醉医师技能考核评分表（***）***人民医院麻醉科督导记录（2010.6.5）***人民医院麻醉科督导记录（2010.12.3）***人民医院麻醉科督导记录（2011.6.20）***人民医院麻醉科督导记录（2010.12.20）***人民医院麻醉科督导记录（2012.6.10）***人民医院麻醉科督导记录（2012.9.22）4-8重症医学管理与持续改进 ICU人员情况一览表
医疗安全不良事件报告制度 重症医学科应急预案
重症医学科多学科协作和支持机制
重症患者分级查房及多学科联合查房制度 《外科手术部位感染预防和控制指南（试行）》《导管相关血流感染预防与控制指南（试行）》《导尿管相关尿路感染预防与控制指南（试行）》
重症医学科基本设备
医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况 重症医学科建设与管理指南（试行）
重症医学科医护人员资格技术能力准入制度 病人的初始评估制度
ICU预防呼吸机相关性肺炎制度
ICU预防留置导尿管所致尿路感染制度 ICU预防血管内导管所致血行感染制度 重症医学科收治范围
ICU患者转出医师交接流程 多学科联合查房制度
ICU常用消毒剂的管理规定 ICU医疗废物管理规定
重症监护室一次性物品使用规范与流程
关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标（2012）》的通知 ***人民医院全员心肺复苏培训计划 关于下发高风险诊疗技术授权的通知 全员心肺复苏考试成绩 全员心肺复苏培训工作小结
***人民医院督导记录 ICU督导记录（2010.6.5）ICU督导记录（2010.12.3）ICU督导记录（2011.6.20）ICU督导记录（2011.12.20）ICU督导记录（2012.06.10）ICU督导记录（2012.09.22）4-9感染性疾病管理管理与持续改进-业务培训 2012年医院传染病防治知识培训计划 传染病防治法培训课件（传染科 ***）
传染病防治法培训签到 传染病防治法培训照片 艾滋病的防治培训课件（传染科 ***）艾滋病的防治培训签到 艾滋病的防治培训照片
医务人员职业暴露和防护及医院感染监测培训课件（院感科 ***）医务人员职业暴露和防护及医院感染监测培训签到 医务人员职业暴露和防护及医院感染监测培训照片 医院公共卫生人员培训课件（***人民医院副院长 ***）
医院公共卫生人员培训签到 医院公共卫生人员培训照片 医疗废物管理条例培训课件（院感科 ***）医疗废物管理条例签到 医疗废物管理条例培训照片
关于进行全员传染病防治知识和技能培训的通知 传染病防治知识考试总结
传染病培训工作总结（2012）
关于进行常用法律法规考核的通知 法律法规知识考试总结 4-9感染性疾病管理管理与持续改进 传染科人员情况一览表
《中华人民共和国传染病防治法》（中华人民共和国主席令第17号）《医院感染管理办法》（中华人民共和国卫生部第48号令）《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》（卫生部37号令）***卫生系统突发卫生公共事件（霍乱）演练脚本
***卫生系统突发卫生公共事件（霍乱）演练方案 演练总结（2011.9.21）***人民医院感染科应急管理演练方案
国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范 传染病疫情报告奖惩制度 感染性疾病科各级医师职责 感染性疾病科工作制度 感染性疾病科工作人员职责 传染科、感染门诊消毒隔离制度 传染病防治
***人民医院疫情报告制度 感染性疾病病人就诊流程
***人民医院传染病防治管理制度 发热门诊工作制度
发热门诊病人隔离观察制度 发热门诊消毒隔离制度
急性呼吸道发热病人就诊规定
转发卫生部诺如病毒感染性腹泻防治方案（试行）***人民医院肠道门诊工作制度 发热门诊问诊要点 传染病预检分诊制度
***人民医院预检分诊制度
***人民医院传染病病例处置工作制度 肠道门诊医师工作制度 发热门诊医生工作职责 预检分诊工作制度
***人民医院传染病疫情信息网络直报制度
医院感染控制三级网络示意图 医务人员进出病房流程图
感染性疾病科基本设置及工作流程 ***人民医院疟疾防治应急预案 传染性非典型性肺炎诊治流程图
突发疫情和公共卫生事件信息传递流程 医院对不明原因肺炎的诊断和报告流程 麻疹病人就诊转诊流程 AFP病人就诊转诊流程 传染病报告卡传递流程
关于成立传染病疫情报告管理小组的通知 蓬医字【2011】8号 关于调整各委员会的通知（2011年）
医院职能科室协调机制（***人民医院文件）卫生应急制度及工作预案汇编 4-10中医管理
***人民医院组织架构图 中医科人员情况一览表
医院业务管理（工作量与工作效率）***人民医院执业许可证复印件
中医与西医临床科室的会诊、转诊制度 关于***等同志任免的通知 中医科三基查房制度 中医科人员岗位职责 中医科工作制度
综合医院中医临床科室基本标准 中药材、中药饮片质量管理制度 药品不良反应报告和检测管理制度 中医护理常规和和操作规程 中医内科护理常规
刮痧法、熏洗法、湿敷法、涂药法、中药保留灌肠法等的操作方法 ***省中医医疗护理文书书写规范 4-11康复治疗的管理与持续改进 康复医学制度汇编
卫生部关于印发《综合医院康复医学科建设与管理指南》的通知 《综合医院康复医学科基本标准（试行）》卫医政发（2011）47号文件 康复评定量表
康复中预防并发症、二次致残的措施 ***人民医院康复科病历书写规范，康复医学科入院记录
***人民医院康复效果评定标准与程序 4-14药事管理与持续改进---处方点评 ***人民医院处方集（2010年）***人民医院处方集（2012年）基本药物用药目录（2012年8月）
***人民医院合理用药评价表（全院各科围手术期预防用药及治疗用药）6月18日及6月19日 2012年6月住院患者抗菌药物合理应用评价汇总 ***人民医院住院患者抗菌药物合理应用评价汇总 2012年8月住院患者抗菌药物合理应用评价汇总
***人民医院合理用药评价表（全院各科围手术期预防用药及治疗用药）8月20日及8月21日 2012年9月住院患者抗菌药物合理应用评价汇总 4-14药事管理与持续改进---规章制度
***人民医院抗菌药物合理使用共同监管协作机制 关于下发门诊抗菌药物权限通知
关于下发急诊会诊医师抗菌药物权限通知 关于下发抗菌药物调剂权人员名单通知 ***人民医院基本药物目录
卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 卫医管发（2010）28号文件《医院处方点评管理规范（试行）》 处方点评工作表
卫医管发（2010）99号文件《
二、三基综合医院药学部门基本标准（试行）》 抗菌药物处方权限、调剂资格管理制度与程序 抗菌药物临时采购制度和程序 急救药品、物品管理制度
急救药品使用、领用、补充流程 抢救车急救药品目录及数量 急救药品分布图 抢救车内液体类药品 抢救车内急救物品
***人民医院药剂科制度（2012年8月医务科修订）《***人民医院药事管理规定实施细则》 卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部关于印发《医疗机构药事管理规定》的通知 中华人民共和共卫生部第53号令《处方管理办法》 2011年第一季度全院住院细菌培养统计 2011年第一季度常见菌药敏统计结果 2 011年第二季度全院住院细菌培养统计 2011年第二季度常见菌药敏统计结果 2011年第三季度全院住院细菌培养统计 2011年第三季度常见菌药敏统计结果 2011全员细菌培养统计分析 2011常见菌药敏统计结果
2012年第一季度全院住院细菌培养统计 2012年第一季度常见菌药敏统计结果 2012年第二季度全院细菌培养统计分析 2012年第二季度常见菌药敏统计结果 药事委员会记录本 药事委员会签到本
抗菌药物管理小组会议记录本 抗菌药物管理小组签到本
4-14药事和药物使用使用管理与持续改进
（一）《处方管理办法》实施细则 突发事件药事管理应急预案
重大突发事件大规模调集应急药品保障方案 突发事件药品储备目录
特殊管理药品突发事件应急预案 2012年科室综合目标管理办法
2012年临床科室综合目标管理责任书（2012.1-2012.12）
特殊使用抗菌药物应用管理流程 细菌耐药监测与预警管理制度
细菌耐药监测与预警管理流程
多部门共同参与多重耐药菌管理合作机制
***人民医院各科室抗菌药物使用率规定（2012）关于进行抗菌药物分级授权考核的通知
关于下发激素类药物、血液制剂、抗肿瘤药物分级授权管理制度的通知（内附制度）关于实行“药占比控制”考核的通知
关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标（2012）》的通知
关于下发合理用血及合理使用抗生素考试成绩的通知 关于调整各委员会的通知 关于下发抗菌药物分级授权的通知
***人民医院2012卫生技术人员满意度调查总结 ***人民医院抗菌药物品种（保留35个品种）
***人民医院抗菌药物临床应用整治工作实施方案（蓬医字2012年14号文件）合理使用抗生素培训照片
抗菌药物合理使用的培训课件（***）抗菌药物合理使用培训签到簿
***人民医院抗菌药物临床应用培训总结
突发公共事件应急药事管理培训课件（*** 药剂科）突发公共事件应急药事管理培训照片 突发公共事件应急药事管理培训签到 突发公共事件应急药事管理培训课件签到
2011年1月至2012年9月各科抗菌药物使用率及培检率统计表 ***人民医院抗菌药物专项整治活动成效分析 2012年***人民医院全要药占比统计分析
2012年1月至9月门诊及住院病人医药费用统计表 全院处方签章留样复印件 医院感染监控信息
2012年第一期 医院感染监控信息 2012年第二期 医院感染监控信息 2012年第三期
4-14药事和药物使用使用管理与持续改进
（二）2011年临床药讯
2012年临床药讯（1-9月）
4-15临床检验管理与持续改进-制度 ISO15189质量管理体系 质量手册-***人民医院检验科 ***人民医院检验科制度
4-15临床检验管理与持续改进 ***人民医院组织架构图
医技科室服务项目总量（表2-1-4））
《医疗机构实验室管理办法》卫医发2006年73号文件 检验科制度打印
检验人员资质与管理制度
***人民医院检验标本采集和运送指南
关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标（2012）》的通知 各种室间质评证书（***人民医院检验科）
***人民医院检验科检验项目清单（检验科2012年修订）***人民医院新技术、新项目申报表（同型半胱氨酸）***人民医院新技术、新项目申报表（胱抑素）检验科开展新项目HCY追踪评价
检验标本的采集运输指南培训课件（检验科***）检验标本的采集运输指南培训照片 检验标本的采集运输指南培训签到
检验科督导记录（2010.3.23）检验科督导记录（2010.6.23）检验科督导记录（2010.9.22）检验科督导记录（2010.12.22）检验科督导记录（2011.3.23）检验科督导记录（2011.6.23）检验科督导记录（2011.9.25）检验科督导记录（2011.12.1）检验科督导记录（2012.4.3）检验科督导记录（2012.8.1）2011年第一季度全院住院细菌培养统计 2011年第一季度常见菌药敏统计结果 2011年第二季度全院住院细菌培养统计 2011年第二季度常见菌药敏统计结果 2011年第三季度全院住院细菌培养统计 2011年第三季度常见菌药敏统计结果 2011年第四季度全院住院细菌培养统计 2011年第四季度常见菌药敏统计结果 2012年第一季度全院住院细菌培养统计 2012年第一季度常见菌药敏统计结果 2012年第二季度全院住院细菌培养统计 2012年第二季度常见菌药敏统计结果
***人民医院2012卫生技术人员满意度调查总结 检验科与临床沟通会会议记录本 4-16病理的管理与持续改进 病理科人员情况一览表
病理科建设与管理指南（卫办医政发2009第31号文件）***人民医院病理科制度 病理科医疗废物管理制度 病理科新增诊断技术审批制度
关于下发《***人民医院2012医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的通知 关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标（2012）》的通知 关于下发病理医师分级授权的通知
病理科检查记录（2012年2月5日至2012年2月8日）病理科检查记录（2012年4月16日）病理科检查记录（2012年5月10日）
***疾病预防控制中心关于工作场所职业病危害因素检测与评价报告正本复印件（2012-8-17）***疾病预防控制中心关于工作场所职业病危害因素检测与评价报告正本复印件（2012-8-28）病理科质量管理小组的组成和职能 病理检查项目清单
***人民医院病理科督导记录（2010.3.5）***人民医院病理科督导记录（2010.6.3）***人民医院病理科督导记录（2010.9.2）***人民医院病理科督导记录（2010.12.3）***人民医院病理科督导记录（2011.3.1）
***人民医院病理科督导记录（2011.6.1）***人民医院病理科督导记录（2011.9.2）***人民医院病理科督导记录（2011.12.3）
***人民医院病理科督导记录（2012.3.2）***人民医院病理科督导记录（2012.6.3）***人民医院病理科督导记录（2011.9.24）
***人民医院2012卫生技术人员满意度调查总结 临床病理沟通会记录本 4-17影像管理与持续改进
***人民医院辐射安全许可证复印件
职业健康检查结果报告正本（***疾病预防控制中心）
转发***疾病预防控制中心《放射工作人员外照射个人剂量检测报告》 医用诊断X射线机检测报告（***省医学科学院放射医学研究所）放射科职工证件复印件
中华人民共和国国务院612号令《放射性废物安全管理条例》 4-17医学影像管理与持续改进
（一）影像一科人员情况一览表 影像二科人员情况一览表 影响三科人员情况一览表 大型设备检查阳性率分析报告
***人民医院医学影像技术项目清单
王存波副主任医师聘任证 汤人溱副主任医师聘任证 影像科各职工大型设备上岗合格证 ***人民医院放射诊疗许可证 ***人民医院放射诊疗许可证副本
《放射诊疗管理规定》中华人民共和国卫生部第46号令 辐射损伤医学处理规范
放射科工作制度
医疗安全不良事件报告制度
***人民医院2012卫生技术人员满意度调查总结 医用放射性废物管理规定 放射安全管理制度
放射安全防护管理制度
放射科与临床科室紧急呼救与支援机制与流程 超声科危重患者抢救应急预案 关于成立辐射安全防护小组的决定 关于下发急诊服务时限的通知
关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标（2012）》的通知 ***人民医院影像诊断报告督导检查记录（2012.4.10）***人民医院影像诊断报告督导检查记录（2012.9.11）大型设备检查阳性率分析报告（2012年）
***人民医院2011年大型设备检查阳性率督导记录 4-17医学影像管理与持续改进
（二）放射性废物安全管理条例（中华人民共和国国务院令第612号）辐射安全许可证
职业健康检查结果报告正副本（***经病预防控制中心2012年6月1日）转发***疾病预防控制中心《放射工作人员外照射个人剂量检测报告》
医用诊断X射线机检测报告 放射科各职工放射工作证复印件 4-18输血管理与持续改进 ***人民医院组织架构图 输血科人员情况一览表
***人民医院与西山医院的供血协议书 ***人民医院与***中医院的供血协议书 ***人民医院与405医院的供血协议书 ***人民医院输血管理委员会会议记录本 ***人民医院数学委员会会议签到簿
中华人民共和国主席令第93号《中华人民共和国献血法》 临床输血技术规范
关于调整各委员会的通知2009 关于调整各委员会的通知 2011 临床紧急用血预案
***人民医院临床输血管理实施细则 控制输血严重危害的预案
临床科室及医师临床用血评价及公示制度 血液入库、核对、储存制度 紧急用血保障制度 控制输血感染方案
领血发血管理制度
输血不良反应汇报制度
血液制剂使用的原则及管理制度 临床输血申请单
临床输血申请单填写说明 手术科室输血评估表 非手术科室输血评估表
***人民医院输血科室间质评证书（2009.12.30）***人民医院输血科室间质评证书（2010.12.15）***人民医院输血科室间质评证书（2011.12.1）***人民医院2010-2012年临床用血情况统计（包含图表）合理使用抗菌药物及合理用血培训考核工作小结 2012年合理用血及合理使用抗生素理论考试成绩表 关于下发《医疗机构临床用血管理办法》的通知
关于下发《***人民医院医疗质量的各项图指标（2012）》 关于下发抗菌药物和合理输血理论考试成绩的同通知 血液管理工作的法律法规培训课件（***2012.5.17）输血管理工作的法律法规培训签到簿
科学安全节约有效输血培训课件（***2012.8.8）科学安全节约有效输血培训签到簿 2012年输血知识培训总结
2010年-2012年发血量统计情况 输血科督导记录2010.3.3 输血科督导记录2010.6.3 输血科督导记录2010.9.3 输血科督导记录2010.12.3 输血科督导记录2011.3.3 输血科督导记录2011.9.2 输血科督导记录2011.12.2 输血科督导记录2012.3.2 输血科督导记录2012.6.6 输血科督导记录2012.9.25 ***人民医院2011临床输血不良反应分析
***人民医院2011150份输血病历调查分析及整改措施
***人民医院临床用血检查考核表（8月）***人民医院临床用血检查考核表（9月）2012年8月合理用血检查情况小结 2012年9月合理用血检查情况小结 2012年第一季度临床合理用血检查汇总 2012年第二季度临床合理用血检查汇总 2012年上半年临床回报输血不良反应分析 2012年上半年临床回报输血不良反应分析
***人民医院2012临床输血关键环节监管分析 输血超1500ml报表 输血委员会会议记录本 输血委员会签到本
4-20血液净化管理与持续改进 血液透析净化室人员情况一览表
卫医政发（2010）35号文件（医疗机构血透室管理规范）***省医院血液透析室基本标准 血液透析室建设与管理指南 血液透析室制度 血液透析督导记录
2010.6.5 血液透析督导记录 2010.12.3 血液透析督导记录 2011.6.20 血液透析督导记录 2011.12.20 血液透析督导记录 2012.6.10 血液透析督导记录 2012.9.22 2009-2012年血透基础数据统计表 2009-2012年质量控制及整改措施 4-21医用氧舱管理
高压氧科人员情况一览表 医用高压氧治疗技术管理规范
国家质量技术监督局、卫生部关于颁发《医用氧舱安全管理规定》的通知 医用氧舱临床使用安全技术要求 ***人民医院高压氧科制度及程序性文件
高压氧心理护理制度 高压氧治疗副作用及处理 ***人民医院医用氧舱检验报告（2009年）***人民医院医用氧舱检验报告（2010年）***人民医院医用氧舱检验报告（2011年）***同志高压氧医学专业培训考试合格证（2002年）***高压氧专业岗位培训班考试合格证（2012年）***作业人员证（压力容器作业）
***高压氧专业岗位培训班考试合格证（2012年）***人民医院高压氧督导记录（2012.3.22）***人民医院高压氧督导记录（2012.6.22）***人民医院高压氧督导记录（2012.9.25）4-23病历（案）管理改进-病历检查
2011年12月份-2012年9月份各科抽批病历登记簿 2011年12月份-2012年9月份病历抽批数反馈 4-23病历（案）管理与持续改进 病案室人员情况一览表 医院组织架构图
***病历质量评价标准 病案管理工作流程
***人民医院组织架构图
***人民医院病案安全管理应急预案 三基三严培训与考核制度
关于进行病历书写规范考核的通知 关于调整各委员会的通知
卫生部、国家中医药管理局关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知 统计人员岗位职责 病案复印人员岗位职责 病案回收借阅人员岗位职责 病案编码人员岗位职责
如何提高病历书写质量培训计划 病历书写培训照片
病案首页填写项目说明培训签到
病案首页部分项目填写说明培训课件（病案室 梁冬艳）病历书写培训照片
病历书写基本规范培训签到
病历书写培训课件（医务科 ***）2012病历书写规范培训总结 ***人民医院病历书写规范考核总结
2012提高住院病历书写质量的措施及效果评价 2012年1月医疗工作检查情况小结 2012年2月医疗工作检查情况小结 2012年3月医疗工作检查情况小结 2012年4月医疗工作检查情况小结 2012年5月医疗工作检查情况小结 2012年6月医疗工作检查情况小结 2012年7月医疗工作检查情况小结 2012年8月医疗工作检查情况小结 2012年9月医疗工作检查情况小结
病案首页督导检查（2012年5月20至2012年5月22日）
病案首页督导检查（2012年8月18至2012年8月20日）病案室督导检查（2012年8月3日）
***人民医院2012卫生技术人员满意度调查总结 ***人民医院病案管理委员会会议记录本 ***人民医院病案管理委员会会议签到本 6医院管理
中华人民共和国医疗机构执业许可证 全院执业医师信息汇总
***人民医院2001年专业技术职务竞争上岗、评聘分开及全员聘用制工作实施方案 ***人民医院2003年专业技术职务岗位竞争、评聘分开及全员聘用制工作实施方案（关于医务人员外出进修学习等有关规定
关于***人民医院公开竞争选拔中层干部的实施方案 关于“***人民医院医师定期考核管理规定”的通知
关于开展“两好一满意”活动的实施方案 关于第五轮竞争上岗、评聘分开的补充规定 关于表彰“两好一满意”服务标兵的决定
***人民医院“优秀青年医学人才培养计划”实施办法 优秀青年十佳医生（护士）评选管理办法（试行）关于表彰2010双十佳的决定
***人民医院学科带头人选拔管理及奖励机制
医院重点专科建设实施方案
卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度
医疗技术管理制度 医疗广告管理办法
关于进行高危操作项目（含手术与介入）的资格许可授权制度 进修人员管理制度 实习医师管理制度
***人民医院2012年法律法规及规章制度教育活动计划 关于下发高风险诊疗技术授权的通知
医疗法律法规及规章制度培训课件（医务科 ***）医疗法律法规及规章制度培训照片 医疗法律法规及规章制度培训签到
医疗法律法规培训课件（医务科 ***）
医疗法律法规培训照片 医疗法律法规培训签到 医院人员职责及规章制度培训课件（医务科 ***）
医院人员职责及规章制度培训签到 医院人员职责及规章制度培训照片 医疗法律法规知识培训课件（副院长 ***）
医疗法律法规知识培训照片 医疗法律法规知识培训签到 卫生法律法规培训情况总结 法律法规知识考试总结
关于进行患者安全目标和医疗核心制度考核的通知
***人民医院2012全员核心制度与安全目标考核成绩汇总 全员核心制度和患者十大安全目标考核工作总结 ***人民医院2011年执业情况督导记录 ***人民医院2012年执业情况督导记录 6医院管理-规章制度 医疗规章制度汇编
2012版 医疗质量管理工作制度 2010版 医疗质量管理制度汇编 2006版
第三篇：医务科评审工作汇报
医务科评审工作汇报
一、目前医院评审医务科已开展的工作： 1.临床诊疗指南及操作规范已制定。2.医疗类18个登记本的制定。3.医疗类应急预案已制定。
4.医疗类制度汇编及岗位职责的修订已大部分完成。
5.针对第四章“C”标准安排专人进行逐一解读落实，做到条款专人化。
6.加强了对科室的日常监管。
二、医务科下一步目标：
1.开展制度、岗位职责、应急预案等各方面的大培训。2.对照标准进行自查，确定自查时间。
3.确定院级内审员队伍，充分利用内审员开展自查工作。4.制定院科两级质控指标。
5.选送通知示范科室负责人至赣州市人民医院进行相关培训。6.进一步监管18个医疗登记本的使用。7.按照市人民医院模式建立科室台帐。
第四篇：医务科二级综合等级评审标准目标责任（范文模版）
2013年 医务科等级评审标准目标责任实施细则
1.1.2.1 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处理能力。2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。需准备的材料：
急危重症的分类定义、设施设备项目、技术梯队人员名单、培训、考核。1.辖区转入制度。2.《临床操作规范》、《临床诊疗指南》。3.急危重症抢救制度及疑难疾病诊疗制度、流程。4.急危重症患者处理应急预案。
5.急诊病人专科诊治细则。6.急诊工作流程。7.急诊会诊制度。8.急诊送住院交接流程。9.制定。10.医学影像部门24小时急诊制度13.预防、保健人员资料及工作制度。
1.2.2.1 1.按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。1）有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。2）严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。需准备的材料： 1.新职工岗前培训制度及培训记录。重点学科带头人选拔制度。2.省卫生厅委托的医师定期考核机构名单。3.医师定期考核方案。4.医师定期考核档案。5.继续教育工作计划。6.继续教育项目列表。7.临床各科室进修人员列表。8.各类学术讲座。9.住院医师规范化培训计划。10.近3年人才培养情况。11.1.2.3.1 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。需准备的材料： 1.临床路径管理委员会。2.临床路径实施方案。3.临床路径管理工作制度。4.单病种临床路径管理制度和实施方案。临床各科常见病多发病诊疗规范。5.医疗技术分级管理制度。6.医师资质及技术准入管理规定。7.患者进入路径知情同意书。8.1.3.1.1 将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。1.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。
2.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。需准备的材料： 1.有工作目的、组织机构、职责分工、工作范围及对象、工作任务、工作安排、工作要求。2.制订重点扶持计划并组织实施。
1.3.2.1 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。5.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。6.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。7.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。需准备的材料： 1.传染病预防报告制度。2.传染病防治管理制度。3.传染病疫情管理领导小组。4.传染病疫情报告流程。5.传染病疫情信息网络直报制度。6.传染病疫情网络直报员工作职责。7.传染病疫情自查制度。8.传染病预检、分诊制度。9.对患有特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。1.3.3.1 开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。需准备的材料： 1.健康教育工作制度。2.健康教育工作职责。3.医院岗位人员健康教育工作责任制度。4.健康教育培训考核制度。5.医学健康咨询制度。
1.3.4.1 根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。需准备的材料： 一.病案统计规章制度档案 1.医院统计工作管理制度。2.统计人员工作职责。二．病案统计指导性文件 1.上级卫生部门发布的各项文件 2.领导批办的其他部门或单位文件通知函。三.病案统计系列报表 1.国家法定医院报表。2.医院内部管理报表。3.网络直报资料。四．病案统计分析资料 1.定期医疗业务情况分析。2.其他各种不定期分析汇报资料。
1.5.1.1 师资、设施符合承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养要求。1.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养的师资。2.有保证培训实施的设备设施。需准备的材料： 1.基层医疗机构人才培养制度。2.参加下乡人员的资料。3.设备设施资料。1.5.2.1
承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。2.承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。3.组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。需准备的材料： 1.临床教学工作管理制度。2.对乡、镇卫生院及村卫生室开展业务指导工作计划。3.在岗职工继续教育培训管理办法。1.5.3.1 开展继续医学教育工作。1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯的记录。需准备的材料： 1.继续医学教育管理委员会 2.继续医学教育管理制度 3．继续医学教育规划、实施方案。4.近3年的继续医学教育项目。
1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。1.有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力。3.参与各级各类外来科研课题组研究任务。4.提供适当的经费、条件与设施。需准备的材料： 1.医院关于开展本区域常见病、多发病调查研究工作制度。2.与医院医疗技术水平相适应的科研课题、立项、设计及研究能力。3.参与外来科研课题组研究任务的相关资料。4.医院对科研课题的经费、条件与设施的相关规定。1.6.1.1 承担本县域内公立医疗卫生中心的功能和任务。1.为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施 2.开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。3.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，加强与专业公共卫生机构的联系与合作，解决影响群众生产生活的重大疾病医疗与预防工作。需准备的材料： 1.拜城县人民医院“医改”实施方案与措施。2.医院开展健康咨询、义诊活动方案、相关图片。3.常见病、多发病诊疗规范。4.加强疾病预防控制工作，促进我区人与社会和谐发展。5.患者健康教育制度。1.6.2.1
承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。1.根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组织图示。2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。需准备的材料： 1.农村三级医疗卫生服务网络建设实施方案。2.三级医疗卫生服务网络工作制度及程序。
1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。（★）1.受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施具体的方案。2.有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。需准备的材料： 1.2.2.1.4.1 与上级医院及基层医疗机构建立预约转诊服务（1）与上级医疗机构合作开展预约双向转诊服务协议、有规范，有流程。（2）有基层医疗机构预约转诊实例登记（3）与基层医疗机构合作开展预约双向转诊服务协议、有规范，有流程。需准备的材料： 1.与上级医疗机构 双向转诊协议、转诊流程。2.转诊患者病情资料记录集转诊单。3.科室有基层医疗机构预约转诊实例登记本。4.与基层医疗机构合作开展预约双向转诊服务协议、规范、流程。
2.3.1.1 合理配置急诊人力资源，保证抢救能力.(1)通讯、呼叫系统通畅（2）主管部门熟悉急诊科建设基本要求 需准备的材料： 通讯、呼叫系统通畅，现场查看。
2.3.1.2 急诊科配备足够数量，专业训练，掌握急诊医学的基本理论、知识、操作技能技能，独立上岗。
(1)急诊科医生、护士固定，梯队结构合理.(2)急诊科主任、护士长由符合资质人员担任。(3)职能部门熟知急诊科人员配备要求.需准备的材料： 1.急诊科人员设置及梯队建设。2.急诊科主任、护士长档案资料。3.急诊科人员配备要求。
2.3.1.3 急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。（1）急诊医护人员必须达到“急诊医师、护士技术和技能要求”（2）若设急诊监护室，要均有ICU专业培训的医师和护士，技能考核合格；（3）有的培训计划并组织落实。需准备的材料： 1.急诊科医务人员培训计划、实施方式、考核内容及改进措施。2.的培训计划及落实情况。3.危重患者护理常规及 技术规范、工作流程及应急预案。2.3.1.4 急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力.（1）有统一的急诊服务流程。(2)有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。（3）急诊抢救工作由主治医生及以上人员主持与负责。（4）连贯不间断的急诊服务。需准备的材料： 1.急诊服务流程。2.急诊抢救工作制度。3.急诊工作管理制度。2.3.2.1 落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。需准备的材料： 1.首诊负责制度。2.提供急诊患者、留观患者、抢救患者完整的符合规范的急诊病历。3.急诊病历质量评价的记录。4.急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。5.急危重症患者有完善的病情与资料交接记录本。
2.3.2.2.医院管理部门对急诊实施管理与协调。1.重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。2.有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。需准备的材料： 1.重大突发事件处置预案。2.重大突发事件报告制度。3.重大突发事件处理流程。
2.3.3.1 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。1.有急诊检诊、分诊制度并落实。2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：（1）1 级/A 级：濒危病人。（2）2 级/B 级：危重病人。（3）3 级/C 级：急症病人。（4）4 级/D 级：非急症病人。3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。需准备的材料： 1.急诊检诊、分诊制度。2.对检诊、分诊人员的培训记录。
2.3.3.2 有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时 1.有急诊留观患者的管理制度与流程。2.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。需准备的材料： 1.急诊留观患者管理制度与流程。2.提供运行病历及归档病历。2.3.4.1 实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。2.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。3.从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症患者“两区”。需准备的材料： 1.急诊分区救治、与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范。
2.（急诊→医技检查→住院→手术→介入）各科室职责。3.急诊科分区（急危重症患者与诊疗非急危重症患者“两区”）。
2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。需准备的材料：
1.重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定。2.各相关部门工作运行情况及持续改进工作方案。3.相关责任部门人员知晓急诊服务流程。2.3.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。2.有病历可证实，需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。3.相关科室与人员均能知晓与遵循。需准备的材料：
1.急诊抢救和会诊制度。2.提供病历，证实需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获得专科会诊。3.制度掌握情况。2.3.5.1 仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。1.仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。需准备的材料： 急诊科药物和设备在应急备用状态。
2.3.5.2 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，下同）。4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。需准备的材料： 1.现场考核医护人员各种抢救设备的使用、抢救技能，包括心肺复苏技能基础理论、基本知识和操作技能。2.急诊人员设备操作与技能考核记录。2.3.6.1 由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录。1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。2.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。需准备的材料：
1.医疗质量与安全工作小组名单。2.医疗质量与安全工作记录。3.医院与科室定期评价，持续改进效果的记录。4.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。
2.4.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2.有部门间协调机制，并有专人负责。3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施
4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。需准备的材料： 1.留观、入院、出院、转科、转院制度及相应的服务流程。
2.部门间协调机制。3.各种便民措施。4.科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。
2.4.2.1
有为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续.1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。2.制度与流程规定危重患者应先行抢救。3.相关人员均知晓，并能履职。需准备的材料： 1.急诊患者入院制度与流程。2.危重患者先行抢救制度与流程。2.4.2.2 为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务。需准备的材料： 1.办理入院、出院手续工作制度及流程。2.提供病历查看记录。
2.4.3 在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。1.在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。2.相关人员知晓其制度与流程。需准备的材料： 1.双向转诊制度与流程。2.随访、预约制度及登记资料。3.相关人员知晓其制度与流程。2.5.3 保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。1.维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。2.对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。需准备的材料： 1.基本医疗保障制度。2.医院医保管理制度。3.基本医疗保障管理工作制度。4.提供病历与收费清单核对。
2.6.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。需准备的材料： 1.患者知情同意制度。2.患者知情同意管理规定。3.患者知情同意权。4.患者知情同意书。5.患者知情同意操作规程。6.医务科每月抽查各科各2份病历，有检查记录。
2.6.2 向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。需准备的材料： 1.谈话告知制度。2.患者知情同意书。3.患者知情同意操作规程。4.医务科定期培训记录、会议记录及改进措施。
2.6.3 开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。2.有开展实验性临床医疗的审核程序。3.实验性临床医疗实行个案全程管理。
4.参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。需准备的材料： 1.实验性临床医疗管理制度。2.实验性临床医疗的审核程序。3.开展实验性临床医疗的研究方案及处置预案。4.患者病情评估制度。5.患者知情同意书。
2.6.4 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。需准备的材料： 1.保护患者隐私权的制度和措施。2.尊重患者民族习惯和宗教信仰的规定。3.尊重患者民族习惯和宗教信仰具体措施。4.培训记录及改进措施。
2.6.5 医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。需准备的材料：
1.维护患者合法权益、医患沟通培训记录。
2.查病历（患者知情同意书）。2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）1.设立院领导接待室并执行院长接待日制度、意见箱、投诉电话等。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。需准备的材料： 1.医院投诉管理办法。1．医院投诉处理管理制度。
2.医院投诉管理处理流程。3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。4.投诉处理记录。2.7.1.2 妥善处理医疗纠纷。1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷 2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。需准备的材料： 1.医疗纠纷处置工作领导小组。2.医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程。3.有法律顾问、律师提供相关法律支持。2.7.2 公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。1.通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话。2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。3.规范投诉处理程序。需准备的材料： 1.公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话。2.投诉记录及处理过程。3.院周会等通报记录。4.会议记录及有针对性的整改措施。
2.7.3 根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。1.建立患者及员工投诉渠道； 2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。3.根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。需准备的材料： 1.投诉登记，体现投诉处理的全过程。2.根据投诉情况，医疗服务质量改进措施。2.7.4.1 对员工进行专门培训，有记录 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）需准备的材料： 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训记录。
第五篇：医院二甲评审(医务科)
医院二甲评审（医务科）
医院评审医务处相关工作内容概要 1、1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。2、1．2．4．1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。有调研、有具体实施措施。3、1．2．6．1控制公立医院特需服务规模。4、2．4．1．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。5、2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
6、有出院患者健康教育相关制度并落实。2．有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。7、2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。8、2．6．2．1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。9、2．6．3．1对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。10、2．6．5．1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。（精文办）11、2．7．4．1对员工进行纠纷防范及的专门培训，有记录。有培训效果评价。12、3．2．1．1按规定开具完整的医嘱或处方。对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。13、3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。14、3．3．1．1有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。15、3．3．2．1有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。16、3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。17、3.4执行手卫生。职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。18、3.5.1执行特殊药品管理，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。19、3．5．2．1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。20、3．6．1．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立并更新“危急值”管理制度与工作流程。职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。21、3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）22、3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）并建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库，有培训，对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。23、3．9．2．1建立有医务人员主动报告的激励机制，激励措施有效执行。24、3．9．3．1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。对改进措施的执行情况进行评估。25、3．10．1 针对患者疾病诊疗，患者主动参与医疗安全管理。尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施，有持续改进。26、4．1．1．2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。根据医院总体目标，制订并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。定期分析医疗质量评价工作的结果。有履行指导、检查、考核的工作记录。有多部门质量管理协调机制。27、4．1．1．3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。28、4．1．2．2医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会会议记录。29、4．2．1．1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。30、4．2．1．2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。31、4．2．2．1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。32、4．2．2．2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。有医院及科室的培训，有主管职能部门监管。院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。33、4．2．2．3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。34、4．2．3．1有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。35、4．2．4．1有医疗风险管理方案。针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。建立跨部门的协调与讨论机制。36、4．2．4．2落实患者安全目标。医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务，有培训，有考核，主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。37、4．2．4．3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训，有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。有对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。38、4．2．5．2科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。39、4．2．6．1有全员质量与安全教育和培训。40、4．2．7．1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。41、4.3医疗技术管理。42、4.4临床路径与单病种质量管理与持续改进。43、4．5．1．1有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等，并有培训。44、4．5．2．1有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动，有培训，主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”。45、4．5．2．2根据病情，选择适宜的临床检查。临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。46、4．5．2．3规范使用与管理抗菌药物。47、4．5．2．4（5、6）规范使用与管理肠道外营养疗法、激素类药物与血液制剂的使用指南或规范、肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。48、4．5．2．7开展单病种过程质量管理，主管部门能用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量。49、4．5．2．8对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制订最佳的住院诊疗计划/方案。科室医师分级管理，职责明确，诊疗规范。50、4．5．3．2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。2．有院科两级的质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。51、4．5．4．1有院内会诊管理制度与流程。重症与疑难患者实施多学科联合会诊。主管职能部门履行监管职责。对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。52、4．5．4．2有医师外出会诊管理制度与流程，主管部门对外派医师会诊制度落实情况监督管理。53、4．5．5．1制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范。54、4．5．5．2用新制定与更新后的临床诊疗工作指南/规范培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。55、4．5．6．1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。主管部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。56、4．5．6．2对特定患者采用多种形式定期随访。57、4．5．6．3出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。主管部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。58、4．5．7．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理，有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录，有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，进行质量与安全管理培训与教育。主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。59、4．5．7．2医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。医院与科室定期评价，有持续改进的效果。60、4．5．7．3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。61、4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。应用“临床路径”缩短患者平均住院日。62、4．5．8对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。63、4．6．1．1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。64、4．6．1．2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。公开手术医师权限，并及时更新。65、4．6．2．1有患者病情评估与术前讨论制度，主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。66、4．6．2．2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。67、4．6．3．1在患者手术前履行知情同意。有落实患者知情同意管理的相关制度与程序，包括手术方案利弊、使用耗材、用血、根据病理结果调整手术方案等，主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。68、4．6．4．1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程，相关人员培训，主管部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。69、4．6．4．2有急诊手术管理的相关制度与流程，相关人员培训，多部门协调机制有效，主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。70、4．6．5．1有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。对相关人员进行培训。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。71、4．6．6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。72、4．6．6．2手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。73、4．6．7．1制订患者术后医疗、护理和其他服务计划。有术后患者管理相关制度与流程。手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案，主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。74、4．6．7．2手术后并发症的风险评估和预防措施到位。．对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。有重大手术并发症的案例分析报告，主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。75、4．6．8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。76、4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。77、4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）78、4.7麻醉、重症医学科、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事和药物使用、临床检验、病理、医学影像、输血、介入诊疗、血液净化、临床营养、医用氧舱、放射治疗、其他特殊诊疗管理与持续改进。
79、医院感染管理与持续改进。80、病历（案）管理与持续改进。81、6．1．2．1 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★）82、6．1．3．1 在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★）83、6．2．5．1 建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。84、6．4．2．2 外来短期工作人员的技术资质管理。
6．4．5．1 建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。
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