医务科重点工作管理梳理：三级医院评审

第一篇：医务科重点工作管理梳理：三级医院评审

医务科重点工作管理梳理

医疗质量安全管理与持续改进

质量与安全管理组织

必备委员会红头文、本院管理架构图 ㈠医疗质量与安全管理委员会： ㈡学术管理委员会： ㈢病案管理委员会 ㈣输血管理委员会

㈤伦理管理委员会：医学伦理审核的回避程序、上述委员会工作职责、工作制度、工作流程、会议记录、落实记录

㈥各科室质量与安全管理小组：职责、要求、人员组成、工作记录（举例即可）㈦重点部门、关键环节和薄弱环节: 重点部门: 麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、血液净化、新生儿监护室、发热门诊。

关键环节(14个)：

1.急诊绿色通道的管理: 2.急危重症的管理: 3.麻、精药品管理：门诊麻醉卡

4.检验标本的采集及临床危急值报告登记管理； 5.影像检查中患者和隐私的防护管理； 6.医疗核心制度落实； 7.患者安全目标的管理； 8.围手术期管理；

9.入、出院（转科）管理； 10.抗菌药物应用管理； 11.多重耐药菌管理；

12.输血与药物不良反应管理； 13.有创诊疗操作管理； 14.新开展的业务技术管理； 薄弱环节(3个)1.节假日及夜间值班的质量与安全管理：医院总值班制度

2.低年资工作人员的质量与安全管理 ：培训、会诊机制、听班制度

3.特殊情况下(紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全管理：组织、应急预案

㈧多部门质量管理协调机制: 1.多部门联席会议制度及相关规定 2.定期部门会议工作记录：案例 职能部门间：协调会议 院--科间：每月质控员会议

临床--护理：如重点病人分层管理培训 临床--医技：检验科等与临床沟通会议

医疗质量管理与持续改进

㈠医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 1.内儿科系统质量检测指标100分 2.外科系统质量检测指标100分 3.麻醉科月质量考核细则100分 4.急诊科月质量考核细则100分 5.ICU月质量考核细则100分

6.科室质量与安全管理小组考核细则10分 7.核心制度检查评分细则12分 8.病历质量管理办法 9.临床路径实施考核办法

㈡医疗质量管理考核体系及管理流程 ㈢医疗风险管理：

1.医疗风险防范、控制制度及工作流程 2.医院医疗风险管理方案

3.医院关于对重点病人加强管理的规定 4.医疗风险防范、控制和追溯机制 4.质控通讯有关重点病人分层管理内容 5.医疗、护理培训课件

㈣医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施 ㈤各种制度汇编：医院制度汇编（各分册）、医疗制度汇编（药物、输血、手术...）㈥各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南（国家+本院）㈦三基培训

1.各专业、各岗位“三基”培训及考核制度

2.“三基”培训内容、要求、重点和培训计划：按层级及专业分类 ㈧患者安全目标？另册

1、确立查对制度，识别患者身份

2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序步骤

3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

5、特殊药物的管理，提高用药安全

6、临床危急值报告制度

7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

8、防范与减少患者压疮发生

9、妥善处理医疗安全不良事件

10、患者参与医疗安全

㈨案例：运用PDCA循环提高急危重症救治及时率（院内+院外CCRRT）㈩医疗质量控制、安全管理信息数据库:至少含： 1.合理使用抗生素和其他药品 2.合理使用血液和血制品

3.围手术期管理与手术分级管理 4.各类手术与介入操作及并发症：众阳 5.麻醉操作：升级 6.医院感染 7.病历质量 8.急危重症管理

9.医疗护理缺陷与纠纷 10.患者满意度

医疗技术管理：标兰者为制度汇编内容

㈠新技术审核与准入制度。

㈡医疗技术临床应用管理制度：医疗技术分级、准入、中止（医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）发生变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定）㈢高风险诊疗操作的资格许可授权制度：授权考评组织、考评与复评标准、复评和取消、降低操作权利规定。审批程序 ㈣医疗技术风险预警机制 ㈤医疗技术损害处置预案

㈥医疗技术管理审批流程：文件夹

㈦新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序：同新技术审核与准入制度。

㈧医疗技术科研管理审批制度

㈨医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录，包括手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等技术。

㈩医疗技术管理档案资料：授权、新技术、新项目 附加：

一、医疗技术备案资料、执业证副本

二、上级文件：

1.《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发(2009)18号)2.卫生部《手术分级目录(2011年版)》(征求意见稿)3.《卫生部办公厅关于印发综合介入诊疗技术管理规范的通知》(卫办医政发[2012] 87号)4.《卫生部办公厅关于印发外周血管介入诊疗技术管理规范的通知》(卫办医政发[2012] 88号)

临床路径与单病种质量管理与持续改进

一、临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、科室临床路径实施小组：职责、人员组成

二、临床路径开发与实施规划：下一步计划应用加速康复外科的理念开发临床路径

三、临床路径多部门多学科协调机制

四、临床路径、单病种管理病种目录

五、临床路径文本和单病种质量管理标准

六、临床路径知情同意制度：目前就实行临床路径本身进行口头告知，具体的有创诊疗操作等分别签署相应知情同意书。

七、临床路径与单病种质量管理信息平台：质控通讯体现

八、临床路径与单病种质量管理规定及程序：平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。对疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。统计分析2015、2016年资料

九、关于加强“单病种质量控制指标网络上报”的通知：未执行，无上报系统。

住院诊疗管理与持续改进

一、患者病情评估管理制度

二、患者病情评估操作规范与程序

三、关于加强药品控制管理的规定

四、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物、植（介）入物的规定：梳理有哪些措施？

五、肠外营养疗法分级管理制度

六、激素类药物分级管理制度及实施细则

七、血液制剂管理办法

八、糖皮质激素类药物临床应用指导原则：电子版

九、肿瘤化学治疗药物管理办法

十、多学科综合诊疗制度与流程

十一、肿瘤MDT工作实施方案、流程、记录单 十二、三级医师负责制度、三级医师查房制度：知晓含义

十三、保证诊疗计划适宜性的措施：内部学习

十四、会诊制度、门、急诊会诊制度、病理科三级医师会诊制度、医学影像科会诊制度、护理会诊制度：制度汇编

十五、医师外出会诊管理办法+医师外出会诊管理档案（医师外出会诊登记表）

十六、应邀会诊出诊单、医师外出会诊情况回执

十七、临床诊疗指南与操作规范制定与更新的管理规定、新的指南/规范培训、执行

十八、住院病人出院指导与随访工作管理制度

十九、科室质量与安全指标：质控科提供+五大类指标表格及分析（4.5.7.2）

二十、病历质量管理办法：制度汇编

二十一、临床科室出院患者平均住院日标准、缩短平均住院日的具体措施（制度汇编）

二十二、住院时间超过 30 天的患者管理与评价规定 二

十三、新生儿病室建设与管理指南(试行)

手术治疗管理与持续改进

一、手术管理制度汇编+分级授权原始资料

二、《医疗机构手术分级管理办法(试行)》(卫办医政发〔2012 ] 94号)]

三、《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发[2009 ]18号)]

四、患者病情评估制度：医院制度汇编

五、高值医用耗材集中采购工作规范(试行)》卫规财发[2012 ]86号

六、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程+需要报告审批的手术目录:考试内容

七、手术室标本管理制度：手术管理制度汇编

八、病理报告术后诊断不一致时追踪与讨论的规定与程序

九、重大手术并发症的案例分析报告

十、将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。

十一、手术质量评价分析记录模板（★）

麻醉管理与持续改进

一、手术管理制度汇编、麻醉科操作技术规范

二、麻醉医师资格分级授权管理制度与程序+分级授权原始资料

三、定期对麻醉医师执业能力评价与再授权制度+档案资料

四、独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格：知晓+查病历：凡未按规定执行者，每例处罚当事人与科主任各100元。

五、《山东省医疗机构麻醉科基本标准(试行)》鲁卫医字[2007] 62号]

六、均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程：至少每年有一次相关培训

七、麻醉科岗位职责

八、麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格：聘书

九、麻醉科病人病情评估制度

十、麻醉前讨论制度

十一、变更麻醉方案的病例定期回顾、总结、分析

十二、麻醉知情同意制度：所选的麻醉方案及术后镇痛，风险、益处和其他可供选择的方案。

十三、麻醉意外和并发症预防及处置预案

十四、麻醉意外与并发症处理预案（十三项）流程图

十五、术后镇痛的并发症与防治

十六、对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。

十七、麻醉效果评定规范与流程

十八、麻醉效果评定表

十九、麻醉后复苏室：配置、管理、医护人员定期培训与考核（主要接收全麻后尚未清醒或呼吸通气功能恢复不全、循环功能不稳定的病人，是保证病人麻醉后安全、提高医疗质量的关键环节。）

二十、麻醉复苏室转入、转出的标准与流程、Steward苏醒评分

二十一、麻醉后恢复室的工作规范：《临床技术操作规范麻醉学分册》 二

十二、术后、慢性疼痛、癌痛镇痛治疗规范：定期培训与考核

二十三、手术中用血的相关制度与流程、麻醉科与输血科沟通的流程、手术用血前评估和用血疗效评估、二十四、围手术期输血快捷指南

二十五、自体输血：当病人需要输血时，输入病人自己预先存储的血液或失血回收的血液。包括回收式自体输血、稀释式自体输血和保存式自体输血。

二十六、积极开展自体输血：对于符合条件的手术患者，经治医师要动员患者进行自体输血，双方签订《自身输血治疗知情同意书》。择期手术患者的术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。符合条件的术中患者由麻醉科医师负责实施自身输血医疗技术，包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等。三级医院自身输血率(与手术科用细胞成分血量相比≥25%，二级医院自身输血率≥10% 二

十七、规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规

（1）术后随访制度。

（2）麻醉不良事件无责上报制度。

（3）手术安全核查与手术风险评估制度。（4）麻醉药品管理制度。

二十八、依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。对质量与安全管理的培训重点内容进行考核

二十九、运用适宜的评价方式与工具进行麻醉质量评价：评价麻醉成功率、术前访视和术后随访率、会诊率、麻醉并发症发生率、麻醉差错发生率、麻醉意外及事故发生率、麻醉记录书写合格率、抢救危重病人数及成功率。麻醉并发症的预防措施与控制指标、手术安全核查与手术风险评估制度”的执行

三

十、麻醉质量管理数据库：

（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者 Steward 评分≥4 分的例数等。

（3）各类术后患者自控镇痛（ＰＣＡ）。

急诊管理与持续改进

一、急诊医护人员培训与考核制度：年度的培训计划、培训资料、竞赛、技能评价与再培训

二、急诊医师、护理人员技术和技能要求：徒手心肺复苏、气管插管、除颤仪使用等

三、急诊科轮转医师业务技能标准

四、无毕业三年以下医护人员独立执业、急诊监护室固定医师与护理人员均经ＩＣＵ专业培训、急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责

五、急诊科管理制度

六、急诊检诊、分诊制度

七、医疗器械部门及保障部门能提供“24 小时×7 天”连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务。

八、医联体内部急诊急救转接服务制度

九、紧急救护时科室、部门之间协调机制与流程

十、重大突发事件医疗抢救记录、演练

十一、急诊留观患者管理制度与流程

十二、关于急诊留观时间超过72小时的管理规定

十三、重点病种紧急会诊和优先入院抢救规定

十四、科室服务能力不足时的处理制度：收住科室无床位时的应急管理办法

十五、急诊病人病情分级指导原则：急诊分区救治

十六、重点病种急诊服务流程与规范

十七、急诊抢救和会诊的相关制度

十八、急救设备完好率 100%，处于应急备用状态，有应急调配机制

十九、质量与安全指标。工作统计指标：（1）接受急诊诊疗总例数与死亡例数。（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数。（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。

（4）急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间。

（5）急诊高危患者收住院比例（%）。

（6）对急诊创伤患者实施“严重程度评估”

二十、急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）在“绿色通道”平均停留时间小于 60 分钟

二十一、急诊创伤患者＂严重程度评估＂表

重症医学科管理与持续改进

一、关注血栓行动再出发 1.VTE危险因素有哪些？

2.预防措施有哪些？是否落实到位？

3.重点科室：骨科一区、二区、普外科、神经外科、胸外科，内科系统：长期卧床病人？

4.医护配合联合检查

二、医疗技术临床应用管理培训 有哪些技术？本院？职能部门

本科？科室主任回答：代表专业水平的 本院有哪些技术？ 谁批准的？

谁有这些资质？你的资格怎样？谁批准的？

你科室有哪些先进技术在使用？或者近几年开展哪些？管理流程？ 有无资质？没有资质还要开展怎么办？平时谁在管？有管理制度吗？

三、你科室重点关注的医疗风险点是什么或有哪些？举个例子说说是如何解决问题的？pdca

四、科室质量管理小组都有谁？如何开展工作的？近期重点关注的问题有哪些？举个例子说明如何解决问题的？

五、医院引入大康复，大中医的理念，都做了哪些工作？你科室呢？

六、你科室输血多吗？如何管理的？还有谁管理？如何掌握输血指证？怎么输血？整个过程控制如何

七、药物如何管理？科室和医院层面都是如何管理？重点关注那几类药物？

八、poct项目有多少？几类？如何管理的？谁在管？怎么管理的？

九、

第二篇：三级甲等医院,医务科,重点工作

创建三级甲等医院医务科重点工作

——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践之一

一、对医务科工作的检查方式

1、对临床日常运行工作检查：从晨会交接班、三级查房、门诊、住院、转 科、转院（转诊）出院，随访均有实地查看。

2、采用反向检查法：（1）向医护人员的询问了解情况：如诊疗规范、医疗管理核心制度、医院的规定等。

（2）查验实际执行情况：通过问病人和检查医务科、科室资料

来证实平时是否执行制度，以及执行的情况。故要求资料全面、完整，缺一

不可。

3、医疗服务质量管理突出重点科室（如手术科室等）与环节，且要求持续 改进。

4、注重依法依规执业，维护患者的权益。

二、医务科重点准备内容

（一）依法依规执业

1、执业医师法、献血法、传染病防治法、药品管理法、母婴保健法、侵权 责任法等，医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，履行《执业医师法》五项义务。

2、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗技术临床应用管理办法、处方管理办法、病历书写基本规范等行政法规和部门规章。

3、医务人员必须特证上岗执业：《医师资格证》、《执业医师注册证》；

特殊岗位培训上岗证（护士不能从事，终止妊娠技术工作）；

遗传病诊断和产前诊断—卫生部发《母婴保健技术服务执业许可证》； 婚前医学检查——省卫生厅发证；

助产技术服务，结扎和终止妊娠——市卫生局发证； 执业注册：执业类别、地点、范围三项必须符合。

4、医务人员从事诊疗活动，必须遵循相关诊疗技术规范常规和指南，各科 各专业要制定各自疾病的诊疗常规和操作规程，并要了解基本内容。

5、医疗技术准入管理

第二、三类医疗技术，重点检查是否超范围执业（核对医师、技师、执业注册证、通过病程录、手术记录、麻醉单、报告单等检查）； 第一类医疗技术（医院管理）（1）技术目录

（2）手术医疗资格准入制度、分级授权、手术审批

（3）高风险诊疗技术管理：以下技术实行授权管理： 深静脉穿刺术、经皮气管切开术、呼吸机管理连接和参数设置技术、Swan-Qanz导管放置术、纤维支气管镜检查技术、动脉穿刺置管术、电击除颤术、主动脉球囊反搏术、临时心脏起搏术、肾脏CRRT术、经皮动脉置管术、心包穿刺术、各种途经的中央静脉置管术、经皮气管切开置管术、肺动脉置管术、诊断性腹腔灌洗术、经静脉临时起搏器安置术、腹膜置管透析术、心律转复/除颤术、机械通气气管内插管术、持续动静脉血滤和透析、胸腔闭式引流术、人工体外膜肺、纤维支气管镜、人工心室辅助、三腔管气囊堵塞术、主动脉球囊反搏、人工肝与血浆置换术。

4）新技术、新项目的准入管理：准入程序、风险防范、知晓（医生、患 方）。

（5）重大医疗过失行为报告制度重点：医疗及护理缺陷，输血反应及输血感染性疾病药物不良反应，医疗器械所致不良事件，等项目的监测、报告、登记和处理制度。

（二）患者的权利保障

1、患者的权利：治疗权、知情权、选择权（诊疗方案、高值耗材、放弃治

疗）隐私保密权、安全保障权、投诉权、获得信息权、宗教信仰、民族风俗习惯

尊重权等。

2、知情告知：手术、特殊检查、特殊治疗—书面告知；72小时谈话、手术前、化疗、放疗、输血（血制品）、病情变化、激素使用、重大诊疗措施改变、自费项目＞200元耗材，新方法治疗等。

3、隐私保护：不泄露病人的相关信息，不公开场合谈话病人的病情、诊疗

过程，教学时要合理保护、姓名、肖像、隐蔽部位、减少陪诊人员，男、女分诊

分值等。

4、患者安全（1）准确识别患者身份，唯一的标识管理、住院号、腕带使用；（2）口头医嘱正确使用。（3）手术安全检查： ①统一明确手术部位标记；

②围手术期病人安全管理、术前、完善检查、评估、施术者、麻醉师亲自查看术中、检查、改变术式谈话、术后、复苏、主刀开具医嘱、术后首程、手术记录、术后

48小时术者查房； ③手术风险评估，手术类型、切口清洁程度、麻醉分级、手术时间等。

（4）危急值管理、项目、范围、报告、接获、处理流程和可追溯。

（5）患者意外防范、压疮、坠床、跌倒、走失、自杀等。

（6）医疗安全（不良）事件报告，非惩罚，自愿报告、具体措施。（7）鼓励患者参与医疗安全活动，参与提供身份识别、部位确认，用药信息，明确提供真实病情和有关信息的重要性。

（三）医疗质量管理

1、管理组织：明确管理第一责任人、院长、科主任；各管理组织活动、记录完善。

科室：科主任为组长、三级医生、护士长等人员组或科室质量管理小组

负责，科室质量监测指标资料收集分析，质量改进、发现问题及讨论整改、并有 记录。

2、质量管理与持续改进

（1）医院质量管理改进方案与考核体系及管理流程；

（2）重点医疗质量关键环节：危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等；

（3）重点部门：急诊科、手术室、内窥室、重症医学科、产房、新生儿

病房、供应室管理标准与措施；

（4）完善质量管理制度：

临床技术操作规范、临床诊疗指南及常规并组织培训、考核。医院组织核心制度，人文沟通、心肺复苏、医疗风险防范、医疗质量与安全教育。

（5）临床路径：病种、科室、路径表单、阶段评估、信息化程度。

（6）单病种质量控制：上报、质量指标分析。

（7）住院病人管理：病房管理架构，各人员岗位职责技能要求，诊疗计划的制度（住院病人的管理流程），三级查房，请示（汇报）会诊，讨论制度；出院病人：出院小结、出院健康、康复指导、预约随访、出院病人登记。

（8）手术治疗管理：

1)手术医生资格准入和分级授权，动态管理与再授权制度； 2)术前充分准备后再评估方可制定手术方案；

3)病情重、难度大执行术前讨论，执行重大疑难手术审批制度； 4)规范围手术期抗菌药物使用，Ⅰ类切口预防性使用制度、执行情况； 5)对非计划再次手术管理、列入质控指标，资格再授权依据；

第三篇：医院二甲评审(医务科)

医院二甲评审（医务科）

医院评审医务处相关工作内容概要 1、1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。2、1．2．4．1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。有调研、有具体实施措施。3、1．2．6．1控制公立医院特需服务规模。4、2．4．1．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。5、2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

6、有出院患者健康教育相关制度并落实。2．有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。7、2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。8、2．6．2．1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。9、2．6．3．1对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。10、2．6．5．1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。（精文办）11、2．7．4．1对员工进行纠纷防范及的专门培训，有记录。有培训效果评价。12、3．2．1．1按规定开具完整的医嘱或处方。对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。13、3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。14、3．3．1．1有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。15、3．3．2．1有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。16、3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。17、3.4执行手卫生。职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。18、3.5.1执行特殊药品管理，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。19、3．5．2．1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。20、3．6．1．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立并更新“危急值”管理制度与工作流程。职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。21、3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）22、3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）并建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库，有培训，对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。23、3．9．2．1建立有医务人员主动报告的激励机制，激励措施有效执行。24、3．9．3．1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。对改进措施的执行情况进行评估。25、3．10．1 针对患者疾病诊疗，患者主动参与医疗安全管理。尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施，有持续改进。26、4．1．1．2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。根据医院总体目标，制订并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。定期分析医疗质量评价工作的结果。有履行指导、检查、考核的工作记录。有多部门质量管理协调机制。27、4．1．1．3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。28、4．1．2．2医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会会议记录。29、4．2．1．1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。30、4．2．1．2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。31、4．2．2．1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。32、4．2．2．2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。有医院及科室的培训，有主管职能部门监管。院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。33、4．2．2．3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。34、4．2．3．1有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。35、4．2．4．1有医疗风险管理方案。针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。建立跨部门的协调与讨论机制。36、4．2．4．2落实患者安全目标。医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务，有培训，有考核，主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。37、4．2．4．3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训，有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。有对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。38、4．2．5．2科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。39、4．2．6．1有全员质量与安全教育和培训。40、4．2．7．1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。41、4.3医疗技术管理。42、4.4临床路径与单病种质量管理与持续改进。43、4．5．1．1有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等，并有培训。44、4．5．2．1有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动，有培训，主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”。45、4．5．2．2根据病情，选择适宜的临床检查。临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。46、4．5．2．3规范使用与管理抗菌药物。47、4．5．2．4（5、6）规范使用与管理肠道外营养疗法、激素类药物与血液制剂的使用指南或规范、肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。48、4．5．2．7开展单病种过程质量管理，主管部门能用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量。49、4．5．2．8对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制订最佳的住院诊疗计划/方案。科室医师分级管理，职责明确，诊疗规范。50、4．5．3．2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。2．有院科两级的质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。51、4．5．4．1有院内会诊管理制度与流程。重症与疑难患者实施多学科联合会诊。主管职能部门履行监管职责。对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。52、4．5．4．2有医师外出会诊管理制度与流程，主管部门对外派医师会诊制度落实情况监督管理。53、4．5．5．1制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范。54、4．5．5．2用新制定与更新后的临床诊疗工作指南/规范培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。55、4．5．6．1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。主管部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。56、4．5．6．2对特定患者采用多种形式定期随访。57、4．5．6．3出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。主管部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。58、4．5．7．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理，有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录，有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，进行质量与安全管理培训与教育。主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。59、4．5．7．2医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。医院与科室定期评价，有持续改进的效果。60、4．5．7．3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。61、4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。应用“临床路径”缩短患者平均住院日。62、4．5．8对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。63、4．6．1．1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。64、4．6．1．2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。公开手术医师权限，并及时更新。65、4．6．2．1有患者病情评估与术前讨论制度，主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。66、4．6．2．2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。67、4．6．3．1在患者手术前履行知情同意。有落实患者知情同意管理的相关制度与程序，包括手术方案利弊、使用耗材、用血、根据病理结果调整手术方案等，主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。68、4．6．4．1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程，相关人员培训，主管部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。69、4．6．4．2有急诊手术管理的相关制度与流程，相关人员培训，多部门协调机制有效，主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。70、4．6．5．1有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。对相关人员进行培训。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。71、4．6．6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。72、4．6．6．2手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。73、4．6．7．1制订患者术后医疗、护理和其他服务计划。有术后患者管理相关制度与流程。手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案，主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。74、4．6．7．2手术后并发症的风险评估和预防措施到位。．对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。有重大手术并发症的案例分析报告，主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。75、4．6．8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。76、4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。77、4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）78、4.7麻醉、重症医学科、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事和药物使用、临床检验、病理、医学影像、输血、介入诊疗、血液净化、临床营养、医用氧舱、放射治疗、其他特殊诊疗管理与持续改进。

79、医院感染管理与持续改进。80、病历（案）管理与持续改进。81、6．1．2．1 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★）82、6．1．3．1 在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★）83、6．2．5．1 建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。84、6．4．2．2 外来短期工作人员的技术资质管理。

6．4．5．1 建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

第四篇：医院评审医务科准备材料目录

医院评审医务科准备材料目录

档案盒一：依法执业

（一）卫生法律法规

（二）临床诊疗指南

（三）临床技术操作规范

（四）内科、骨科临床诊疗资料

1、内科前五位单病种诊疗常规

2、骨科系统疾病诊疗及护理规范

（五）工作制度各级人员岗位职责

（六）医院各级各类人员持证执业一览表

（七）医务人员档案（执业证，资格证，毕业证，职称证复印件）

（八）执业许可证、法人代码证复印件

（九）药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书

（十）开展新技术新项目申报、审批文件。开展大输血审批资料。档案盒

二、医疗质量持续改进管理：

（一）医院医疗核心制度

（二）医疗安全、输血、病案书写

（三）医务科医疗质量管理文件汇总册

（四）医务科检查结果及反馈资料

（五）医疗质量管理与持续改进记录本

1、医疗质量管理实施方案

2、主要医疗质量统计指标

3、抗菌药物合理使用管理规定

（六）药物不良反应登记本 档案盒

三、医疗安全管理：

（一）医疗事故处理条例及法规

（二）医疗安全应急预案及处理

（三）医疗安全管理制度

1、危急值报告制度及危急值记录本

2、急危重症应急预案及流程

3、各种医疗知情同意书

（四）医疗投诉登记表

（五）医疗差错、事故登记表

（六）医疗安全管理质控小组活动记录本

（七）医疗安全教育记录本

（八）科室消防安全制度及培训记录

（九）医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。纷处理记录

档案盒

四、医院感染管理：

（一）医院感染管理规范

医疗纠

（二）院感管理文件及检查结果汇总册

（三）医院感染管理文件

1、院感管理小组组成及分工职责

2、医院感染控制标准操作规程

（四）科室医院感染管理手册

1、科室院感管理知识培训记录

2、抗菌药物使用情况调查登记表

3、院感管理质量考核标准及整改措施

（五）传染病登记本

（六）多重耐药菌医院感染控制登记本

（七）医院感染病例登记本

（八）输血及不良反应登记本

（九）院感考试试卷汇总册

（十）医院感染控制手册

档案盒

五、科室医疗技术准入管理：

（一）新技术、新项目相关管理制度

（二）科室新技术项目目录

（三）临床新技术、新项目申报资料

（四）临床新技术、新项目管理资料

（五）新技术、新项目工作记录本

（六）新技术不良反应记录本 档案盒

六、各种病例讨论记录：

（一）危重病例抢救记录本

（二）疑难病例讨论记录本

（三）会诊记录本

（四）死亡病例记录本

档案盒

七、科室培训教学及科研：

（一）科室继续医学教育培训（医务人员学分登记表）

（二）科室业务学习记录本 档案盒

八、科室管理：

（一）院、科两级目标责任制

（二）科室管理文件汇编

1、十二五规划

2、科室人员及变动情况表及组织机构示意图

3、工作总结及科室工作计划

4、医德医风奖惩细则

5、临床医师医德医风考评制度实施方案

6、科室物品、药品、器械管理制度

（三）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）

（四）病人满意度调查情况（见护理部分）

（五）工休座谈会记录本（见护理部分）

（六）科室大型设备档案管理，含保养维修记录 档案盒

九、医院医疗相关文件：

（一）医院医疗管理文件、通知

（二）医务科医疗管理文件、通知

（三）医院工作及创“上等级”简报 档案盒

十、技术水平：

（一）技术项目完成情况汇总表

（二）一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件 档案盒

十一、抗菌药物管理：

（一）抗菌药物临床应用指导原则

（二）抗感染药物临床应用指南

（三）浙江省抗菌药物临床应用管理规范

（四）抗菌药物合理使用记录本

1、抗菌药物合理使用管理小组

2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责

3、抗菌药物合理使用管理规定

4、医院抗菌药物分级管理制度

5、抗菌药物分级管理建议保留的35个品种（征求意见稿）

（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷 档案盒

十二、科室培训资料及课件

（一）三基培训课件

（二）三基培训记录本

（三）三基考核试卷汇总

（四）三基考核试题库

（五）院感考核试卷汇总 档案盒十三.医疗管理

1、院长办公会记录

2、职能科室医院管理培训的证书复印件

3、医院质控方案、三级质控网络图、近1年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结。

4、医疗核心制度、护理核心制度检查记录

5、医务科、护理部业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料

6、近1年医务人员进入考试和每三基考试资料

7、近1年院外会诊管理的相关资料（医务科）

8、近1年医疗纠纷登记、处理的原始资料（医务科）

第五篇：三级医院评审--科教科工作制度

1、医院科教工作制度

2、医务人员外出临床进修制度

3、电子阅览室管理制度

4、图书室工作制度

5、医院统计制度

6、维普数据库管理制度

科教科工作制度

1、在院长及主管副院长领导下，具体负责全院的科研、教学、职工继续教育等工作。

2、根据医院及上级主管部门的工作规划要求，制定科技工作长期发展规划和本科室工作计划，经院长批准后组织实施。

3、按时完成上级主管部门下达的各项科研、教学、培训等任务。

4、负责协调各科室的科研工作，并督促、检查各项科研课题的进度，保证课题的顺利完成。

5、负责组织申报各种科技成果奖励，审阅、推荐发表各种科研论文，鼓励新技术项目的引进、开展、推广和应用。

6、负责组织全院卫生技术人员业务理论学习，定期考核。督促检查各科室业务学习开展情况。

7、建立职工继续医学教育制度，成立兼职教师队伍，负责完成教学任务，不断提高业务人员素质。

医务人员外出临床进修制度

一、总则

积极鼓励医院业务骨干人员到上级医疗机构进修学习，根据专科要求，择优选送，杜绝论资排辈现象，为医务人员提供良好的学习的平台，为医院提供广阔的发展空间。

二、适用范围

医院内医疗、医技、护理在内的所有医务人员；行政管理在内的其他业务人员。

三、进修人员条件：

1、临床医师要求中级职称以上（含中级职称）；

2、护理进修人员要求从事临床工作满三年，护师以上职称（含护师职称）；

3、有明确的进修目的，所进修内容必须与本专业密切相关，进修结束后能学以致用。

三、管理规定

1、科室必须在保证日常工作正常运转前提下，根据科室专业发展需要择优选派业务骨干进修；

2、每年11月份科室必须制定并上报本科室医务人员下一外出进修计划，逾期不上报者视为自动放弃，原则上不准予外出进修；

3、当年未实施者，第二年必须重新完成申报手续；

4、凡医院派出进修业务人员必须签署《外出进修学习协议书》，一式两份，医院和当事人各执一份，双方必须按照协议各项相关事宜严格执行；

5、进修人员严格必须遵守进修单位的各项规章制度，认真履行岗位职责，有事请假必须经进修单位同意，违者按照相关规章制度进行处罚；

6、进修人员必须按计划完成进修任务，进修学习结业后一年内必须开展进修相关技术项目，并做相关学科学术讲座。

四、进修申请程序：

个人申请（包括：派出时间、地点、国内哪所医院，进修目的：①新建专业；②定向培养；③引进新技术；④临床提高。回院后，开展此项目医院是否具备条件，进修估计费用）科主任同意签字科教科审批院领导班子审批科教科办理个人进修各项手续。

电子阅览室管理制度

电子阅览室是利用多媒体计算机网络阅读各种电子读物的专用阅览室。利用多媒体计算机和网络，可实现网上阅览电子图书、观看光盘出版物、使用多媒体教学软件、各种应用软件使用和培训等。为更好发挥电子阅览室功能，为全院广大医务人员服务，特制定本办法。

1、阅览室内多媒体计算机网络主要用于电子读物阅览，未经许可，任何人不得改变网络用途，也不得将网络的全部或部分提供给非有关人员使用。

2、为保证多媒体计算机网络安全，阅览室只限本院在岗职工及应届在岗实习生进修生进入，必须严格履行登记手续(科室、学校名称、姓名、上机时间、机号、工作内容、结束时间)。任何未经授权的访问一律视为对网络的攻击，发生后果责任自负。

3、为防止计算机病毒传播，网络中计算机未经许可均不得使用U盘。因特殊情况需使用者，应将所用U盘提交管理人员进行无毒认证后方可使用。未经许可使用U盘者，除没收U盘并视情节轻重处以罚款直至追究责任。

4、使用者必须自觉爱护阅览室内所有硬件及软件，严禁野蛮操作。凡不按规定使用而造成的硬件和软件损坏，必须照价赔偿。

5、除管理人员外，任何使用者均不得移动、拆卸室内的网络设施和计算机，尤其禁止对计算机及其部件进行拆卸。凡因上述行为造成的整机及部件损坏或丢失，除照价赔偿外，还将报医院有关部门给予相应的处罚。

6、任何读者均不得自带光盘或其他电子出版物、电子读物等多媒体载体进入室内。确因需要者，需提交管理人员审核后方可使用。未经许可而使用的，一律没收，因光盘载体的特殊性，使用者须自觉爱护光盘，对非正常原因造成的光盘损坏，必须照价赔偿。

7、爱护室内公共设备，严禁在计算机设备、桌椅、地板、墙壁上刻划、涂抹、写画，如有紧急情况及时报告工作人员。

8、保持室内清洁卫生，读者不得将食品、水等物品带入机房内、不得乱扔杂物、不准大声喧哗、以及手机充电、严禁吸烟，确保室内安静、有序。任何时间均禁止在网络上玩各种游戏，读者不得在本阅览室观看含有色情、反动、迷信、暴力等内容的电子出版物，一经发现从重处罚。

9、阅览室内计算机主要使用于电子阅览，读者不得对计算机软件部分进行下列更改：

①修改计算机的显示属性，包括背景、界面风格、鼠标指针、默认图标等。②设置个性化的屏幕保护程序及密码。③利用DEBUG实用程序修改CMOS密码。④安装任何软件。⑤修改任何驱动器及目录的共享属性。⑥删除任何系统文件或文件夹。

10、本规定自公布之日起实行，上述规定如有不服从者，管理员有权勒令其退出电子阅览室，希望所有使用者都以主人翁的态度，积极参与，提高自身的素质。

图书室工作制度

1、院图书室藏书及期刊杂志供全院职工、进修生阅读使用。

2、图书是国家财产，必须注意爱护，妥善保管，定期检查，发现问题及时解决。

3、凡室内医院均需登记建帐，册数清楚。期刊要定期装订成册。

4、外借图书仅限开放流通图书。独本书、线装书、工具书、当年期刊、画报、各种报纸等只限室内阅读。

5、读者要自觉爱护图书，不准损坏或丢失。

6、图书室按时开放，工作人员要坚守岗位，要经常向全院介绍新书和期刊。

7、职工调离或进修生学习结束，应先还清所借图书，交回借书证，由图书室签章后方可办理离院手续。

8、图书室负责图书及期刊杂志等的订购工作。

医院统计制度

为加强医院统计管理工作，按照《中华人民共和国统计法》和《全国卫生统计工作管理办法》的要求，特制定本《制度》，望遵照执行。

1、统计员必须认真学习、贯彻党的卫生工作方针政策，严格执行《中华人民共和国统计法》、卫生统计工作制度和卫生统计报表制度。准确、及时、全面地执行上级卫生行政部门布置的医院统计调查任务，为上级卫生行政部门掌握医疗服务和卫生资源利用情况，了解医疗服务提高医院宏观管理水平，提供科学的依据。

2、为医院领导总结和检查工作，掌握各科室工作进度，制定医疗工作计划，提高医疗质量和效益，改善医院管理，提供以医疗服务为主的各项工作的综合统计信息。统计数字要保证全面、系统、准确、保密，各部门出具统计数字，必须以信息统计数字为准。统计分类与内容如下：医院病房床位人员情况（卫统计1-9）、二十个病种基本情况（单病种）、大型设备情况(卫统计表3)、医院人力资源（卫统计表2）、医院患者基本情况（卫统计表4）等。

3、利用医院统计资料，开展统计分析，实行统计咨询和统计监督。

4、将收集到的各科室工作数量、质量指标，经过整理分析，定期或不定期系统地反馈到科室，使科室既能了解自己完成工作的情况，又可横向对比。

5、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，报卫生行政部门。

6、医院必须设有专职统计人员，统计员对上级颁发的统计报表不得虚报、瞒报、迟报和拒报。对于异常信息（差错事故、人为责任管理事故）反馈时间不得超过4-8小时。

7、医院统计资料由各科室提供，各科室必须每月、每季度、每向统计人员报送各种统计数字。如发生迟报、漏报等，统计人员要及时催报。

8、各级统计人员加强对统计学原理、统计法基础知识、统计专业知识和统计实务等专业理论和知识的学习，不断提高自身的业务水平，做好医院的各项统计工作。

维普数据库管理制度

1、实行维普数据库实名注册。

2、多媒体计算机网络主要用于医学文献阅览，未经允许不得对计算机信息网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。不得使用光盘、U盘等。因特殊情况需使用者，应提交管理人员进行无毒认证后方可使用。未经允许的访问一律视为对网络的攻击。对网络的任何非法使用，将根据情节以及产生的后果予以500-1000元罚款，并收回号段及电脑使用权。

3、各科室实行上网登记制度，严禁不登记上网。禁止上网聊天、炒股、玩游戏、看电影、听音乐行为，一经发现，处以重罚。

4、医院鼓励医护人员使用维普数据库查询系统，并对每个号段网络浏览次数做出相应统计，对于每周登陆少于四次取消下分配号段资格。

5、本办法自公布之日起执行。本办法由科教科负责解释。查询出现问题可咨询网络管理员。