医务处(质控科)迎接三甲评审汇报材料

第一篇：医务处(质控科)迎接三甲评审汇报材料

医务处（质控科）迎评工作汇报

各位领导、各位专家：

首先对诸位能够莅临医务处检查指导工作，我仅代表我处全体工作人员表示崇高的敬意和衷心的感谢，下面请允许我简要汇报一下我处的工作。

医务处（质控科）在院长、分管院长的领导下，具体负责医院医疗质量和医疗安全的管理以及医院医疗规章制度、技术准入和医疗信息工作制度的制定和督查整改。医务处下设医患沟通办公室，负责医疗质量投诉和医疗纠纷的接待处理工作；并且医务处还兼管图书室、病案信息科相关工作。

人员结构：医务处主任一名，兼任质控科科长；医务处副主任一名，兼任医患沟通办公室主任；医务处干事共计4名。质控科副科长一名；质控科干事共计2名。

人员分工：医务处（质控科）主任全面负责医务处（质控科）的各项工作；医务处副主任、质控科副科长负责临床医技科室的医疗质量及质量持续改进工作、医疗安全管理；负责医疗核心制度、运行病历的监督检查与考核；负责临床路径、单病种管理、三级医生负责制度等工作的开展及推进；负责医疗质量投诉与医疗纠纷的处理及防范；并协助主任做好医务管理等各项工作。另外，医务处、质控科干事分别做好各自负责的工作项目，并完成领导交办的各项任务。工作职能：

一、计划职能

根据医院工作计划要求拟定符合医院实际情况和发展特点的业务计划，经院长和业务副院长批准后组织实施，定期总结汇报。

二、组织职能：

1、定期开展全院医务人员业务培训和技术考核，提高年轻医师专业水平；协助人事部门做好医务人员的晋升聘岗、奖惩、人才引进等工作。

2、组织召开医疗技术委员会专家委员会议，对重大医疗纠纷、疑难案例等进行讨论。

3、对政府、卫生行政部门和上级主管单位指派的任务，负责组织和安排相关医务人员参加；负责组织和协调突发医疗事件的抢救和会诊工作。

三、控制职能

1、根据医院工作规划，制定医疗质量管理方案、标准及评价检 查办法，并组织实施和评估，为医院决策提出建议。

2、审核医疗技术项目的准入，并按规定申报；与人事部门协同做好医务技术人员的资格准入和执业医师注册工作。

3、深入科室了解情况，经常督促、检查各临床、医技科室的医疗工作制度、医疗技术操作规程和各级人员工作职责的执行情况，不断提高服务质量和医疗技术水平。

4、按照卫生法律法规要求，负责制定医院的各项医疗规章制度，主要是医疗质量、医疗安全工作制度，督促医务人员依法行医、规范

行医。

四、协调功能：

1、协调临床、医技科室及护理部门之间的医护业务关系。

2、负责医疗质量投诉与医疗纠纷、医疗事故争议的协调与处理，协助各科室积极预防医疗差错和纠纷的发生。

五、统计功能

负责病案信息统计、图书资料管理相关工作，向医院或其他部门提供有关医疗资料和信息。

医 务 处2013年8月26日

第二篇：医务科质控方案

南阳卧龙医院

医务科医疗质量控制方案

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断提高。推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到标准化，规范化，努力提高工作质量及效率。

二、目标：

1、遵循“以病人为中心，以质量为核心”的原则，在现有技术条件下，尽量满足病人的基本需求，努力为病人提供流程规范、便捷安全、价格合理的优质医疗服务。

2、以医疗安全为目标，规范各种医疗行为，杜绝因个人（包括医患双方）不规范行为造成的医疗事故和差错。

3、强化医疗质量责任和法律知识，尽量减少医患双方的诊疗风险，保障患者的医疗安全和医患双方的合法权益。

4、建立完善的医疗服务质量监督机制，量化质量管理标准，实施医疗服务质量的全程控制。

5、努力提高医疗技术水平和医疗服务质量，提高管理人员的素质和管理水平，实现提高整体医疗水平和管理的目标。

6、将质量管理与效益直接联系，在充分利用现有卫生资源的前提下，创造良好的社会效益和经济效益。

三、健全质量管理及考核组织。

1、成立院科两级质量管理组织

医院设立医疗质量管理委员会，明确院长是医疗质量管理的第一责任人，各临床、医技主任是科室管理的直接责任人。医疗质量管理委员会负责制定医院的医疗质量管理目标及质量考核标准，按照医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医院的医疗、护理、教学、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

医院医疗质量管理委员会： 主 任：晏志保院长

副主任：杨秀江副院长

崔云杰副院长

郝营利副院长

王丽阁副院长

成 员： 刘阳

王东阳

崔磊

李萍

朱相华

刘国兰

贾正珂 赵玲

张凯印

高攀登

王旭

龙远照

晏永静

王同迅

王科弟

蒋玉霜

樊兴海

魏少林

陈颖鎏

邢琦

胡晓慧

胡书超

董宏 曲高

各临床、医技等科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规程。对科室的医疗质量进行管理。定期检查登记和考核上报。

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长杨秀江、崔云杰、郝营利、王丽阁分别担任组长，医务科刘阳、护理部王东阳分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核网络。

2、建立病案管理委员会、药事委员会、医疗设备管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会和医学伦理委员会，分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度：

1、认真贯彻执行各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、对十二项核心制度的执行情况监督检查：定期考核、加强监管。严格执行院领导、职能科长分驻临床、医技科室制度和行政、业务大查房制度，重点贯彻落实十二项核心制度。如危急重症抢救制度、病历书写制度、术前讨论制度、值班交接班制度等。每周一次带领职能科室对临床、医技科室医疗质量进行检查考核，发现问题立即反馈并及时督促整改。

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、每年举行全员质量管理教育2次，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、进行各类医务人员 “三基三严”强化培训4次，达到人人参与，人人过关，考核培训率达100%。要把“三基三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核：

（1）各级医疗质量管理组织按计划每季度检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）院医疗质量检查小组要每月组织科室交叉检查、考核。对制度执行、诊断治疗、护理和质量管理进行全面考核，将检查中发现的问题用书面形式进行反馈通报或通过各种会议将医疗质量情况反馈通报。（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂等科室的质控小组要根据医院质量控制方案制定科室的质量控制方案，要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施。

（2）医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任会上通报。（3）医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈，科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。（4）医疗质量管理委员会每季度召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

七、制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩。

第三篇：二级评审 医务科

医务科对二级医院等级评审的自查报告

第二章

科室设置

五、专业科室设置

1、临床科室：设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、五官科（含眼科、耳鼻喉科）、口腔科（门诊）、皮肤科（门诊）、麻醉科，正在建设的ICU； 下设普外、骨外科、泌尿外科、神经外科、胸外科、呼吸、消化、神经内科、内分泌科、肾内科、妇科、产科、新生儿、儿内等14个二级专业组。

无独立的感染性疾病科 第四章

医院运行管理

七、依法执业

1、执业医师均已按规定注册，无超范围执业。未取得执业证书的不得独立执业。

2、已制定并实行医疗技术人员操作准入制度，各诊疗岗位由具备法定资质的专业技术人员提供诊疗服务，禁止超范围执业和技术操作。

3、建立健全了各项规章制度和各级各类医疗人员岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度。十三项医疗核心制度建立健全。已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，并下发到各科室，八、职能管理

2、成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、临床输血管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会，学术管理委员会、医疗安全管理委员会、继续医学教育委员会、医学伦理委员会等九个委员会。

各科室成立了医疗质量控制小组。科室医疗质量管理小组实行科室质量

管理工作，实行院科两级管理。

7、制定了突发公共事件应急预案。

九、人力资源管理

3、有专业技术人员岗前培训计划及考核计划，贯彻执行继续教育制度。

5、建立医务人员科技成果档案管理制度和相应的奖励机制。

十四、信息管理

5、设立图书馆，有足够数量的医学图书和期刊。根据临床、教学和管理的需求，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献；保持藏书数量。

第五章 医疗质量与安全

十五、组织管理

1、建立健全院、科二级医疗质量与安全管理组织。科主任是科室医疗质量与安全管理的第一责任人。实行院科两级监管“三基三严” 培训、考核及核心制度的落实。

2、制定医院医疗质量与安全管理的各项制度。

十六、管理制度

1、建立健全各项医疗制度，医疗业务工作计划、医疗质量与安全管理和持续改进方案，并组织实施。

2.严格执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。包括首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会

诊制度、手术分级管理制度、分级护理制度、术前讨论制度、危重患者抢救制度、查对制度、临床输血管理制度、病历书写规范与管理制度。

3、认真执行病历书写基本规范及管理制度；建立健全病历质量检查考核制度

4.严格执行卫生部相关技术准入制度。

6.建立健全医疗安全报告制度和医疗风险防范措施。尤其针对关键医疗质量的环节、岗位和部门，建立安全管理标准和措施。7.建立应对突发医疗事件的应对措施或预案。

十七、“三基、三严”培训与管理

1.制定开展全体医疗人员基础理论、基本知识、基本技能（简称“三基”）培训和考核的整体计划，以严格要求、严密组织、严谨态度（简称“三严”）的作风组织实施，有完整的培训和考核记录。

2.全体医疗人员“三基”培训与考核的达标率应为100%。

3.建立医务人员个人业务档案，将“三基”培训与考核结果，以及临床工作中的主要事件记入业务档案，以促进临床质量和服务的不断提升。4.医护全员应掌握徒手心肺复苏术等急救技术。

十八、落实病人安全目标

2.严格执行查对制度，健全转科交接登记制度。

3.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效的沟通程序，做到正确执行医嘱。

4.严格执行手术安全核查，防止手术病人、手术部位及术式发生错误。5.严格执行手术卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

6.规范药物管理，合理配伍和使用，提高用药安全，确保疗效。7.落实重大疾病诊疗规范（常见恶性肿瘤、高血压、糖尿病、心脑血管疾病等），提升诊治水平，确保医疗安全与质量，提高诊治效率。8.建立临床“危急值”报告制度。根据医院情况设立“危急值”项目（至少包括血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、肌酐、尿素氮、心肌酶谱以及危及生命的检验指标）。

十九、临床医学、医技技术能力

1、二级综合医院临床医学技术要求

我院能独立开展的二级综合医院临床医学技术项目

项，占

%。

二十、急诊管理

已和科室共同督查

2、急诊科室配置急救设备和药品，确保安全齐备，能够满足急救工作需要，医护人员能够熟练、正确使用。

5、制定急诊质量监控与管理的措施，落实各项核心制度，尤其是急诊检诊、分诊，首诊负责制、会诊制度和病历规范书写和管理制度，健全和完善急诊服务流程与规范。

6.建立和完善重点病种、重症（创伤、大出血、昏迷、休克、中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、脑卒中、急腹症、难产、脑挫伤等）的急诊服务流程，及时救治急危重症患者，提升临床诊断和急救处置能力。

二十三、手术管理

2.严格执行手术分级管理制度，根据各级专业人员技术和资质情况，界定其手术范围，并建立能力评价与再授权机制。

3.严格执行手术前讨论制度，建立手术过程管理规范，开展手术质量的持续改进。

4.建立和落实手术患者安全管理制度。5.建立和落实患者围手术期管理制度。

二十五、麻醉管理

已下发科室要求落实

要求制定适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉科医生进行术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论。麻醉死亡率为0。

1.严格执行有关管理规定，明确界定各级麻醉医师的技术权限。2.严格执行麻醉技术操作常规。

3.建立手术麻醉前、镇痛治疗前病情评估制度及与其对应的风险评估。4.落实患者麻醉与镇痛前的知情同意制度，包括治疗风险、优点及其它可能的选择。

5.建立和落实术后镇痛管理的规范与程序。

三

十四、病案管理

1.遵守《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

2.门诊、急诊、住院病人建立并保存就诊记录/住院病案，按规定及时归档，保持病案的可获得性，建立病历资料借阅、复印或复制制度。

3.保护病案及信息的安全性，制定安全防护制度，配置相应设备，指定专人负责管理，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和病人隐私的泄漏。4.宜由病案管理专业的卫生技术人员从事专业化的病案管理，应经过培训和考核，规范病案管理。

5.采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码。并按照有关规定，准确统计、上报相关报表。

6.建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

第七章

对口支援工作

三

十九、与三级医院建立对口关系

2．与三级医院建立紧密的对口支援和协作关系：去年毓璜顶医院，今年莱阳医院。市医院多科室对口支援。

四

十、业务工作管理

1.在支援医院的指导与帮扶下，组织开展重点专科建设。

2．组织支援人员开展查房、会诊、手术示范、病例讨论、专题讲座、技术培训等，提高疾病诊治水平。

3、选派医务人员赴三级医院进修培训，培养技术骨干：刘延科、薛飞、哈立新等多名医疗人员至支援医院进修学习。

7.做好对口支援工作的信息收集与报送工作，已按时上报。

8.完善对口支援工作的管理，为支援人员工作与生活提供便利条件，负责对支援人员日常管理和考核。按要求接待。

四

十一、发挥对乡镇卫生院的辐射作用

3.选派技术人员，完成对口支援乡镇卫生院的工作任务。

第九章

统计指标

四

十六、统计指标

1.实际开放床位、重症医学床位、急诊留观床位

2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人员数）

3.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次 4.年住院病人入院、出院病人数，出院病人实际占用总床日 5.年手术例数、死亡例数 6.每医师担负门急诊人次 7.每医师担负住院床日数 8.急诊科危重抢救、死亡例数 9.住院危重抢救例数、死亡例数 10.医院抢救成功率 11.归档病历合格率 12.入院病人3日确诊率 13.入出院诊断符合率 14.手术前后诊断符合率 15.临床与病理诊断符合率 16.临床与影像诊断符合率

17.院内感染发生率（呼吸机相关肺炎感染率、血管导管所致血行感染率、留置导尿管所致泌尿系感染率、不同类型手术切口感染率）

18.重大医疗过失行为和医疗事故发生例数和如实报告率 19.年医疗服务投诉事件数 20.抗生素处方数/百张门诊处方

21.住院重点疾病质量指标：总例数、死亡例数、平均住院日、平均住

院费用、一月内再住院例数、转归、并发症发生率

21.1急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I22 21.2充血性心力衰竭 ICD-10：I50.0 21.3脑出血和脑梗塞 ICD-10：I60-I63 21.4创伤性颅脑损伤 ICD-10：S06 21.5消化道出血（无并发症）ICD-10：K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0，K92.2 21.6肺炎（成人、无并发症）ICD-10：J10.0，J11.0，J12-J18（不包括J17*）

21.7慢性阻塞性肺疾病 ICD-10：J44 21.8高血压（成人）ICD-10：I10-I15 21.9急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 ICD-10：K35.0，K35.1 21.10急性胰腺炎 ICD-10：K85 21.11恶性肿瘤化学治疗 ICD-10：Z51.1 21.12异位妊娠 ICD-10：O00 21.13白内障 ICD-10：H25-H26，H28.0*-H28.2* 21.14新生儿窒息 ICD-10：P21-P22 22.住院重点手术质量指标：总例数、死亡例数、平均住院日、平均住院费用、术后一月内非预期再住院例数、转归、并发症发生率

22.1胃切除术 ICD-9-CM-3：43.5-43.9 22.2胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23 22.3剖宫产 ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99 22.4子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7 22.5髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：81.5

22.6乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4 23.护理技术操作合格率、心肺复苏技术合格率≥95% 24.基础护理合格率 25.特级、一级护理合理率 26.急救物品完好率 27.常规器械消毒灭菌合格率 28.年褥疮发生次数 29.护士年离职率 30．出院病人平均住院日 31.平均每张床位工作日 32.床位使用率% 33.每门诊人次费用（元），其中药费（元）34.每住院人次费用（元），其中药费（元）35.每床日费用（元）36.医院业务收入药费比例 37．百元业务收入的业务支出 38．资产负债率 39．百元固定资产收益率 40．职工平均业务收入 41．职工分配占收入比例 42．年结余率

第四篇：医务科评审工作汇报

医务科评审工作汇报

一、目前医院评审医务科已开展的工作： 1.临床诊疗指南及操作规范已制定。2.医疗类18个登记本的制定。3.医疗类应急预案已制定。

4.医疗类制度汇编及岗位职责的修订已大部分完成。

5.针对第四章“C”标准安排专人进行逐一解读落实，做到条款专人化。

6.加强了对科室的日常监管。

二、医务科下一步目标：

1.开展制度、岗位职责、应急预案等各方面的大培训。2.对照标准进行自查，确定自查时间。

3.确定院级内审员队伍，充分利用内审员开展自查工作。4.制定院科两级质控指标。

5.选送通知示范科室负责人至赣州市人民医院进行相关培训。6.进一步监管18个医疗登记本的使用。7.按照市人民医院模式建立科室台帐。

第五篇：医院二甲评审(医务科)

医院二甲评审（医务科）

医院评审医务处相关工作内容概要 1、1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。2、1．2．4．1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。有调研、有具体实施措施。3、1．2．6．1控制公立医院特需服务规模。4、2．4．1．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。5、2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

6、有出院患者健康教育相关制度并落实。2．有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。7、2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。8、2．6．2．1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。9、2．6．3．1对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。10、2．6．5．1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。（精文办）11、2．7．4．1对员工进行纠纷防范及的专门培训，有记录。有培训效果评价。12、3．2．1．1按规定开具完整的医嘱或处方。对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。13、3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。14、3．3．1．1有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。15、3．3．2．1有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。16、3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。17、3.4执行手卫生。职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。18、3.5.1执行特殊药品管理，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。19、3．5．2．1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。20、3．6．1．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立并更新“危急值”管理制度与工作流程。职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。21、3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）22、3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）并建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库，有培训，对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。23、3．9．2．1建立有医务人员主动报告的激励机制，激励措施有效执行。24、3．9．3．1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。对改进措施的执行情况进行评估。25、3．10．1 针对患者疾病诊疗，患者主动参与医疗安全管理。尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施，有持续改进。26、4．1．1．2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。根据医院总体目标，制订并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。定期分析医疗质量评价工作的结果。有履行指导、检查、考核的工作记录。有多部门质量管理协调机制。27、4．1．1．3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。28、4．1．2．2医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会会议记录。29、4．2．1．1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。30、4．2．1．2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。31、4．2．2．1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。32、4．2．2．2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。有医院及科室的培训，有主管职能部门监管。院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。33、4．2．2．3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。34、4．2．3．1有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。35、4．2．4．1有医疗风险管理方案。针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。建立跨部门的协调与讨论机制。36、4．2．4．2落实患者安全目标。医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务，有培训，有考核，主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。37、4．2．4．3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训，有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。有对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。38、4．2．5．2科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。39、4．2．6．1有全员质量与安全教育和培训。40、4．2．7．1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。41、4.3医疗技术管理。42、4.4临床路径与单病种质量管理与持续改进。43、4．5．1．1有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等，并有培训。44、4．5．2．1有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动，有培训，主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”。45、4．5．2．2根据病情，选择适宜的临床检查。临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。46、4．5．2．3规范使用与管理抗菌药物。47、4．5．2．4（5、6）规范使用与管理肠道外营养疗法、激素类药物与血液制剂的使用指南或规范、肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。48、4．5．2．7开展单病种过程质量管理，主管部门能用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量。49、4．5．2．8对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制订最佳的住院诊疗计划/方案。科室医师分级管理，职责明确，诊疗规范。50、4．5．3．2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。2．有院科两级的质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。51、4．5．4．1有院内会诊管理制度与流程。重症与疑难患者实施多学科联合会诊。主管职能部门履行监管职责。对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。52、4．5．4．2有医师外出会诊管理制度与流程，主管部门对外派医师会诊制度落实情况监督管理。53、4．5．5．1制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范。54、4．5．5．2用新制定与更新后的临床诊疗工作指南/规范培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。55、4．5．6．1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。主管部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。56、4．5．6．2对特定患者采用多种形式定期随访。57、4．5．6．3出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。主管部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。58、4．5．7．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理，有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录，有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，进行质量与安全管理培训与教育。主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。59、4．5．7．2医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。医院与科室定期评价，有持续改进的效果。60、4．5．7．3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。61、4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。应用“临床路径”缩短患者平均住院日。62、4．5．8对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。63、4．6．1．1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。64、4．6．1．2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。公开手术医师权限，并及时更新。65、4．6．2．1有患者病情评估与术前讨论制度，主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。66、4．6．2．2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。67、4．6．3．1在患者手术前履行知情同意。有落实患者知情同意管理的相关制度与程序，包括手术方案利弊、使用耗材、用血、根据病理结果调整手术方案等，主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。68、4．6．4．1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程，相关人员培训，主管部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。69、4．6．4．2有急诊手术管理的相关制度与流程，相关人员培训，多部门协调机制有效，主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。70、4．6．5．1有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。对相关人员进行培训。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。71、4．6．6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。72、4．6．6．2手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。73、4．6．7．1制订患者术后医疗、护理和其他服务计划。有术后患者管理相关制度与流程。手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案，主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。74、4．6．7．2手术后并发症的风险评估和预防措施到位。．对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。有重大手术并发症的案例分析报告，主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。75、4．6．8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。76、4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。77、4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）78、4.7麻醉、重症医学科、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事和药物使用、临床检验、病理、医学影像、输血、介入诊疗、血液净化、临床营养、医用氧舱、放射治疗、其他特殊诊疗管理与持续改进。

79、医院感染管理与持续改进。80、病历（案）管理与持续改进。81、6．1．2．1 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★）82、6．1．3．1 在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★）83、6．2．5．1 建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。84、6．4．2．2 外来短期工作人员的技术资质管理。

6．4．5．1 建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。