超声科三甲医院等级评审工作总结[精选五篇]

第一篇：超声科三甲医院等级评审工作总结

超声科三甲医院等级评审工作总结

2014年11月22日，是一个特殊的日子，会铭记在每一位中心医院职工的心中，四年时间的努力，为的就是这一刻，当评审专家用洪亮的声音宣布：“xx医院三甲医院等级评审复审通过”时，顿时响起了如雷般的掌声，经久不息，高兴，激动，泪水，委屈都凝聚在了这一刻，四年，说长很长，但是对于我们经历过这场战争的人来说，却是转瞬即逝。

四年前，医院提出了要进行三甲医院等级评审，就像是一个“发令枪”，随之院领导，等级评审办公室带领我们进行了一次长跑。我作为科主任，带领我的科室团队紧跟医院的步伐，一步不落，对于每一次的医院通知都认真执行，认真整改。通过这次三甲医院等级评审我们学到了很多，使我们不论从管理到业务都有了很大的提高。2014年3月我们医院进行了三甲医院等级医院评审的初审，在专业组的评审中，评审专家给我们提出了很多宝贵的意见和建议，如1：超声科需配备一名护士2：病例随访的例数相对不足3：紧急意外抢救培训不足等问题，通过8个月时间我们认真进行了整改，都达到了要求。在复审中，专家查看了科室资料，走访了现场，都很满意，较初审大有改观，但是提出了影像检查未能实现一人唯一编码，超声科专业分组不合理，职称相对较低等问题。我们会进一步加强整改。医德医风检查组在初审和复审都到了我么科室，对我们科室的提问都表示满意。在等级评审的工作中，超声科参照等级评审标准，一条一条整改，一条一条达标，从中受益匪浅。

1：超声科每月进行科室质量与安全会议，进行了6个质控指标的监测，每月进行检查，讨论，整改，反馈，通过这个形式加大了超声报告质量的监管，不断的提高报告质量。同时还运用鱼骨图进行问题的分析，进行整改。

2：每人每月至少5份的病例随访，定期召开疑难病例讨论会，由副主任医师以上人员主持，大家各抒己见，分析讨论，使业务水平不断的提高。

3：完善了各种紧急意外预案和流程，并定期进行培训，对于各种突发事件大家都行及时有效的处理。

4：完善和修订超声科各项规章制度，加强了管理。

5：加强了设备管理，各种设备标识清楚，定期进行设备巡检，每个设备配有设备运行记录本和维修本，定期对设备进行维护保养。6：规范了诊疗常规，减少差错事故的发生。

7：增强了手卫生的意识，加强了感染相关知识的培训。8：还有对于不良事件的上报，人员替代的程序都有了规范。三甲医院等级评审教会了我们很多东西，使我们累并快乐着，在以后的工作中，我们会一直这样坚持下去，使我们无论是管理还是专业技术都会不断的提升，能更好的为患者服务，使xx医院的明天更美好！

第二篇：超声科等级医院评审材料

超声室人员编制

主

任： 副主任： 工作人员 副主任医师： 主治医师：

医

师 ： 实习医师 ： 合同制护士： 临时护士：

超声科主任（副）职责

一、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、行政管理。

二、制定本科计划，组织实施并经常督促实施过程中存在的问题，按时向院长汇报。

三、根据本科现有人员情况和工作任务，做的合理分工，以保证对病人进行及时检查。

四、经常与临床科室联系随访以及改进工作。

五、向院长提出外出进修计划，督促科内人员加强业务学习，做好资料积累与统计工作，鼓励大家总结经验写文章。

六、参加教学，组织好对进修实习人员的培训。

七、组织本科人员认真执行医院的各项规章制度和技术操作规程，提高业务技能，严防差错事故。

八、根据本科现有人员情况，尽力做到对各类人员合理轮转、日常班、值班和休假。

九、审签本科耗材和报销，经常检查消耗品、机器使用和 保管维修情况。

十、副主任协助科主任做好相应工作。

超声科主任医师（副）职责

一、在医务处、门诊部及科主任的领导下，负做好相应工作。

二、指导下级医师进行检查、诊断及特检工作。

三、参加值班，负责超声、疑难检查、诊断、会诊工作。

四、积极开展科研，引进国内外新技术，提高本科室专业理论水平，诊断水平，严防差错事故，保障医疗安全。

五、担任教学、带教工作。

超声科主治医师职责

一、在科主任领导下负责本科一定范围的诊断、教学、预防工作。

二、帮助、指导医师进行检查、诊断及特殊操作。

三、参加值班、会诊、出诊工作。

四、认真执行医院的各项规章制度和技术操作规程，提高业务技能，严防差错事故。

五、积极学习和应用国内外先进技术，开展新技术、新方法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

六、担任教学工作，指导进修、实习医师工作。

超声科医师职责

一.在科主任和主治医师领导下负责本科一定范围的诊断、教学、预防工作。

二.对病员进进行检查、诊断，并书写超声报告，要求在30分钟内完成。检查并改正进修医师和实习医生的报告记录。三.向主治医师报告诊断上的困难，提出相应意见。

四认真执行医院的各项规章制度和技术操作规程，提高业务技能，严防差错事故。

五积极学习和应用国内外先进技术，开展新技术、新方法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。六.指导进修、实习医师工作。

超声科主管护师、护士职责

一.在科主任领导下负责本科接诊及超声报告的书写，服装整齐，仪表端庄大方。

二.热情接待病人，认真做好接待窗口的登记、划价、统计、咨询等服务，保持各诊室清洁整齐，就诊次序良好，分诊、咨询服务便捷、周到，经常进行卫生及健康教育宣传。

三.组织好患者的候诊与就诊，对病员进行合理分诊，开具收费单；书写超声报告，要求在30分钟内完成，保护患者隐私，对患者态度和蔼，耐心解答，做到：“不推、不硬、不冷、不顶”。四.认真执行医院的各项规章制度和技术操作规程，提高业务技能，严防差错事故。

五.预防医院感染，严格执行消毒灭菌。

六..维持病人检查秩序，本科室严禁吸烟、严禁高声喧哗、严禁使用移动手机。没有检查单的病人及闲杂人员一律不得进入检查室，以免影响病人的检查。

七.搞好科室环境清洁卫生、消毒等工作，更换科室工作床单、被套，保证检查室清洁干净。

八.主管护师负责本科室医疗用品、日常消耗品的领取、发放，并记录好。

超声科工作流程要求

1.每日交接班，认真交接所有仪器及配套设备。

2.开机前先启动稳压器电源，电压稳定后再开机，关机时先关仪器开关，待停机后再切断稳压器电源。

3需行超声检查的患者，由临床医师开具申请单并注明检查部位。患者带着申请单到我科接诊台按顺序开具收费单，交费后返回到接诊台，预约超声检查，出具超声检查号，并交代注意事项。4.患者按顺序进行检查，当天的病人当天完成，极少一部分病人，因已进食或其他原因，无法完成检查，预约到第二天检查。6.开通绿色通道，急、危、重病人优先。

7.病人检查时，轻拿轻放探头，减少病人痛苦。检查时仔细，认真，规范化操作，保护病人隐私。

8.每次检查结束，及时按冻结键，避免不必要的损耗。之后应用柔软纸巾擦去探头上的耦合剂，以保持探头的清洁，30分钟之内出具报告，并由患者自己带着检查报告返回临床医生那里续诊。一项检查，从开始检查至报告完成，95%以上不会超过半个小时，特殊情况例外。易感染部位应用无菌手套包扎探头（如：皮肤溃烂处，外伤伤口处等）。

9.结束一日的工作后，检查仪器及探头是否完好，并做好交接班。

10.每周五下午彻底清洁仪器及除尘网一次，做定期保养并登记。

超声科工作制度

一、实行院长领导下的科主任负责制，健全科室管理，加强医德教育，牢记全心全意为人民服务的根本宗旨，一切以病人为中心。

二、工作室内保持清洁、整齐和安静，严禁在诊室内吸烟谈笑会客，各级人员爱护仪器，工作时应穿整齐的工作服，并佩戴工作牌。

三、各项超声检查必须由临床医师详细填写申请单，包括病史体征及有关检查资料，并说明检查目的、要求及部位，并预约登记缴费后方可检查。

四、急诊病例，临床医师在申请单上注明“急”字后随到检查，急、危、重患者应有临床医师陪同，离休干部及70岁以上患者应尽量照顾，提前检查。

五、超声检查时，必须严肃认真，工作人员应具有高度的责任心，检查前详细了解病情、检查部位、目的要求，遇有疑难病例或可疑病变，应向上级医师请示，必要时请临床医师共同研究或短期随访观察。

六、诊断报告应及时发出，书写报告要求超声术语规范，字迹清楚，超声所见描述详细，阳性者应有图像保留，并提出超声诊断意见供临床参考。

七、对超声检查的病例进行必要的随访登记，对漏诊、误诊病例应进行讨论分析，总结经验。

超声科报告审核制度

一、超声科报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、住院号及临床诊断等。

二、检查所见中将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有

价值部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，毗邻关系，也应用必要的描写。

三、超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断，如同一患者有几种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。一般先做出物理诊断，在提示可能的病理诊断。

四、通过超声检查，如有下列情况者应提出书面建议： 1.由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查； 2.暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；

3.需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查； 4.其他一些原因。

五、进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签字。

六、要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。

超声科工作管理规章制度

第二部分 业务部分

一、根据院部的考核细则指示和要求，超声科结合科室工作特点、超声科严格执行医务人员准入制度，切实贯彻（中

华人民共和国职业医师法），医师持有（医师资格证），护士持有（护士执业证书），持有大型医疗设备上岗证，做到依法执业，规范执业，保护患者基本权益。

二、科室旨在培养一批专业技术水平高、热爱专业、热爱医院、热爱本职工作、与时俱进，科学观念强的优秀人才。根据各检查室设备特点、性能、制订相应的规章制度及职责，并要求严格遵守。

三、超声科根据现有条件、设置、环境及工作的需求，重点设置六个检查室：彩超1、6主要以腹部、小器官、血管检查为主。彩超2、3主要以心脏、血管、浅表小器官检查为主。B超室主要以门诊B超及床旁检查为主，心电图室及活动平板室；全科实行医院无节假医院，应对急诊做超声检查的患者，随到随检。开机前做好一切准备工作，并仔细检查一遍设备情况，了解是否存在故障隐患，杜绝人为造成的设备损坏，如发生故障或损坏，应在两小时内写好发生故障的原因及过程的详细报告，并写出设备运转过程的详细资料，由科主任上报院部、设备科。

四、为了严把医疗质量关，严防错漏及不准确检查信息的出现，减少医疗差错，医疗事故，医疗纠纷。加强管理，科室调骨干人才把关，以更好的为病人服务，具体措施：心血管及小器官（彩超2、3）一人，腹部（1、6）一

人，抽调人员一定要业务能力强，在病人、院内、院外、社会公认其能力，有一定社会影响力，有能力带动大家学习，培养后继人员，带培养进修、学习人员的科学人才，热爱本职工作，尽职尽责，具备无私奉献精神，有一定服务技巧和能力，与大家、与病人和谐相处的人员，以把我科的业务管理推向一个新的更高水平。

五、超声科工作人员要严格按照科室规章制度工作，认真做好工作人员履行岗位职责考核登记工作，严格履行工作职责，全心全意为临床服务，随叫随到，绝不能出现顶班、换班，更不能出现迟到、早退现象，不得为难临床科室，拖延检查时间，耽误病人。科室要形成工作大家干，互相监督，互相学习，互相约束的管理机制，以点带面，遇事举一反三，自查自纠，工作人员要团结一心、互相关心、互相照顾、互相尊重，这是科室每个工作人员必须具备的最基本的个人素养，要与社会、医院各科室和谐发展，达到全面发展，共同进步。为了更好的落实科室的规章制度，考核每个人的工作效率、工作能力，需建立严格的奖惩制度，并严格执行。

六、严把医疗质量关，绝不能出现一例医疗责任事故，报告发送时，要严格检查，报告单由检查者、记录人员共同签发，在登记本登记存档。发现严重影响医疗质量的报告单，要严肃处理。检查者负主要责任，其它人员负连

带这儿，标准按（超声医学）评定，出现医疗质量问题及误诊病例时，检查者要组织全科人员宣讲，说明检查的标准、依据、诊断、鉴别诊断、病例、临床结果等内容。必要时上报医务办公室、主管院长及院长。

七、科室人员要不断的加强业务学习，每月组织一次全科人员的业务学习，或组织科室人员进行网络学习；部分工作人员省内外进修学习、提高业务水平，不断的开展新的业务、新技术，并制定进行学习的登记制度，制定病人随访登记制度、疑难病例分析讨论制度。

八、超声科业务专一，比较特殊，需要检查医师其具有丰富的临床经验，在检查患者前要认真阅读检查申请单，超声诊断的标准需要：1.结合临床；2.化验、X线、CT、核磁；3.超声图像具备这三项，综合分析才是一个准确的超声诊断。为了科室人员充分发挥自己的才能，提高诊断准确率，与；临床医师及时沟通，互相学习，做好与临床科室沟通登记工作。及时反馈临床提出的各种要求，科室不能解决者及时上报院部，以促进超声工作的不断提高，更进一步开拓创新业务。

九、科室要以“三甲”标准要求自己，规范化管理。

十、严抓劳动纪律，不迟到、不早退、不串岗、不脱岗，如有发现者，按院办的规定细则执行，按院办的请假制度执行，病假、事假（累计）、带薪休息（服从科室安排的时间）等各种请假超过三天以上，在院部办理请假手续，不享有当月奖金，临时请假：2小时者按半天计算，4小时者按1天计算。并按院部的规定扣发工资（病、事假），科室安排的节假日带薪休息者，如不休，科室不再安排，期间按休息对待，由于工作需要不能休带薪休假者，按院部规定处理。

十一、工作人员要积极服从院部及科主任的安排，在抽调人员下乡、医疗质量万里行相关科室的配合、协调，社会的重大应急事件的处理等，要周到前沿。

十二、对服务态度恶劣，服务上存在生、冷、硬、顶、推的象的工作人员，科室安排待岗，待岗期间正常上班，扣发绩效工资及当月奖金，情节严重恶劣者，取消年终奖，除完成自己的本职工作外，认真学习服务的概念及服务意识，学习的结果向科室工作人员宣讲，促进大家的学习，待岗期间，取消绩效工资、本月及全年奖金。对于屡教不改，无理取闹者，科室不在留用，自找科室调离。

十三、聘用人员三证齐全，严格执行科室的规章制度，达不到本科要求者随时辞退，科室组织聘用人员培训学习，尽快胜任自己的本职工作。聘用人员带培老师要认真负责，在医疗质量上负完全的连带责任。

十四、要认真做好实习、进修人员的接待工作，安排专业人

带培、讲课、考核、严禁实习、进修人员私自上机、顶班等。

十五、科室工作人员要爱护检查设备及公共设施，定期保养、除尘。学习期间出现医疗设备等方面的问题由带培人员负完全责任，各检查室的进修、学习人员要在院部的统一安排下进行，带教人员根据学习计划，技术熟练程度安排学习，并保证进修人员完成学习任务和质量。

十六、科室要严格按国家规定物价收费标准执行，做到合理收费，决不乱收费、私自收费。任何人没有减免费用、走后门权利，发现可按私自开机处理，按国家收费标准，以全腹部价格的10倍处罚，处罚费用交门诊收费处，开具发票，对于特别困难及其它原因需要减免者，一定要取得科主任、院领导批准，处于人道主义给予减免。

十七、全科人员认真学习（非医学需要胎儿性别鉴定及性别选择终止妊娠规定）文件精神及法律法规，禁止非医学需要鉴定胎儿性别，如有违反将依法惩处。严禁出示虚假医学证明报告。

十八、为强化值班人员的职责和范围，制定以下制度：1.值班人员值班时间必须在岗，保持电话、手机的畅通，脱岗者，凡是科主任和院部接到举报电话无论任何理由决不姑息。2.值班人员要认真记录好急诊工作的登记情况；3.值班期间严禁闲杂人员在科室逗留，不准干私活，不准

串岗，为了科室设备安全，超声科所有房间钥匙，只由值班人员交接保管，其它任何人不得随意配置。4.科室工作人员如遇医院、临床科室需要会诊检查时，通知后必须及时赶到，不得推诿。

十九、为增强工作人员服务意识，完善科室服务质量，制定接诊台工作人员职责：1.热情接待病人，认真做好接待窗口的登记、划价、统计、咨询、发送超声检查报告单及患者预约，让患者了解本科室的部分规章制度和要求及相关服务工作。并做好技术疏导病人，向各检查室分诊病人。2.维持病人检查秩序，本科室严禁吸烟、严禁高声喧哗、严禁使用移动手机。无关人员一律不得进入检查室，以免影响病人的检查。3.搞好科室环境清洁卫生、消毒等工作，更换科室工作床单、被套，保证检查室清洁干净。4.根据科室工作需要，随时调整工作岗位。

二十、全科工作人员要认真学习（三级综合医院评审标准）具体内容，科室管理与院部管理相配套，考核与扣分办法严格按照院部的具体规定执。

超声科报告审核制度

一.超声科报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、住院号及临床诊断等。

二检查所见中将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值

部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，毗邻关系，也应用必要的描写。

三超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断，如同一患者有几种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。一般先做出物理诊断，在提示可能的病理诊断。

四通过超声检查，如有下列情况者应提出书面建议： 1.由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查； 2.暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；

3.需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查； 4.其他一些原因。

五.进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签字。六.要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。

超声检查报告单发放管理制度

一、对需要做超声检查的病人，由接诊或经管理医生填写申请单，超声医生检查前应详细阅读申请单，了解病人是否安要求做好准备，急、危、重病人检查时应有医护人

员护送或到床边检查，需预约时间的检查应详细交待注意事项。发现有患传染病的患者，应安排最后检查，检查完毕后严格消毒仪器探头和用具。

二、及时准确报告检查结果，遇到疑难问题应与临床医生联系，共同研究解决。

三、报告要认真的查对姓名、性别、年龄等一般项目，严格察看报告内容，是否有差错，是否有遗漏，然后签上全名。

四、报告要亲手交到病人及家属中，必要时由患者及家属签名方可发出。

五、各种检查纪录应保管好，建立档案，经过医务科批准和 /或办理登记手续后才能借出。

超声科危机值报告制度

为进一步强化病人为中心的服务理念和安全医疗服务意识，促进医疗服务质量再上新的台阶，特制定超声检查危机值报告管理制度。

一、“危机值”慨念：是指超声及相关医技检查结果的极度异常，如不及时处理随时可能会及时危及病人生命的结果。

二、诊断人员发现“危机值”时，在排除伪差的情况下，第一时间将“危机值”通知相关临床科室及本科室负责人，发出临床诊断报告：必要时重新进行检查，以确保结果的可靠性和准确性。

三、送检查临床科室在接到“危机值”报告时，应立即通知管床医师或值班医师，并报告上级医师或科主任，在确定患者无误后立即对病人进行处置，必要时应复查确认。

四、如“危机值”与病人病情不相符，诊断人员须积极主动及时与临床沟通，或进一步检查，以确保诊断结果的真实性。

五、心电图、B超室及临床科室应建立“临床危机值结果登记本”，对报告情况作详细纪录。

六、临床医师如对诊断结果有疑问，应及时与相关部门沟通。

超声科感染控制制度

一、室内环境卫生要达到整齐、干净等要求，定期进行室内通风换气。

二、各检查室每周至少用紫外线灯照射消毒2－3次，消毒时间＞或＝30分钟。

三、检查传染病人使用一次性床单，检查完后及时更换。

四、普通病人每周定期更换床单2－3次，特殊情况下随时更换。

五、严格按照感染控制要求实行医疗与生活废弃物分装，封闭运送，感染性垃圾装入黄色专用塑料袋内，进行专门处置并登记。

六、引导介入诊断及时治疗的器具应严格执行无菌操作规程，使用2%的戊二醛消毒浸泡60分钟后方能使用，使用的耦合剂应保持密闭，开启后使用时间不得超过24小时。

七、发现有医院感染科危险因素或环境有严重病原污染时要及时上报医院感染管理科。

超声科与临床科室联系管理制度

一、各科指定一人负责医技联系工作、二、每月25－30日下科室收集临床意见。

三、对收集意见与建议分类予以整理，上报科主任。

四、对临床提出问题，应积极整改，属本科问题应及时整改落实，因条件限制无法落实的应及时上报分管院长，争

取领导支持

五、对所有临床提出意见，应在下月中旬前向相关科室反馈，对不能落实的应说明理由。

六、每极度对收集意见与落实，反馈情况作一次总结。对不能按时落实的问题说明及下一步打算。

疑难病例讨论制度

一、对疑难病例应及时组织讨论，由科主任或副主任医师以上职称主持，有关人员参加，必要时请医务科参加。

二、住院病人一周未能明确诊断，应组织科内讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案，并做好纪录。

三、经科内讨论，仍然不能明确诊断，而且治疗效果不佳，应组织全院讨论。由主治医师提出，科主任同意，报医

务科批准，并组织有关科室专家参与讨论。

四、凡参加全院性会诊的医师必须是科主任或副主任医师以上人员，主管医师应详细纪录会诊意见了，并将会诊结果及下一步处理意见向患者或家属交待，并取得患者及家属同意。

五、病人住院二周以上，已组织科内及全院性讨论，仍不能明确诊断者，可以请上级医院教授会诊或转上级医院治疗。但必须报医务科备案，并经分管院长批准。

超声科紧急意外处理预案

为规范超声科遇到紧急突发事件时，医疗抢救能快速，有序、高效、严格的组织措施，制定超声科紧急意外处理预案。

1严格把握检查及治疗的适应症，与病人或病人家属做好检查或治疗的危险性的解释工作。

2一切抢救药品、物品、器械、敷料均需放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。

3及时核对一次性物品、检查药品有效期、氧气瓶及氧气量，无菌物品需注明灭菌时间，超过一周时重新灭菌。4如在检查或治疗时发现并发症，如：晕厥、休克或突然呼吸心脏骤停等并发症，应立即终止检查。

5.立即给病人以紧急处理抢救措施，如让病人平卧、吸氧、吸痰，建立静脉通道，人工呼吸，心外按压。6.立即通知上级医生、科主任、医务处或主管院长，请急诊科或专科医生到现场抢救。

7.当病情稳定时，将患者转入急诊科或相关科室继续治疗。

附：突然发生猝死应急预案及程序

[预案] a.值班人员应严格遵守医院及科室各项规章制度，坚守岗位，发现急危病症，尽快采取抢救措施。

b.急救物品做到固定安放，同时检查急救物品性能，完好率达到100%，急用时可随时投入使用。c.医护人员应熟练掌握心肺复苏流程。

d.发现患者猝死，应迅速做出准确判断，第一发现者不要离开患者，应立即进行心脏按压，人工呼吸等急救措施，同时请有关人员呼叫其它医务人员。

e.增援人员到达后，立即根据患者情况，依据心肺复苏抢

救程序配合医生采取各项抢救措施。

f.在抢救过程中，应注意随时清理环境，为120急救的进入腾出空间，利于抢救。

g参加抢救的各位人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好各项纪录。并认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作。

h.抢救无效死亡，协助家属将尸体运走，向上级汇报抢救过程结果；在抢救过程中；要注意对患者家属或陪同人员进行解释及安慰。[程序] 防范措施到位－发生猝死，立即抢救－通知医生－继续抢救－告知家属－纪录抢救过程

急救电话：急诊科

ICU

总值班

医务处

麻醉科 抢救应急演练

以下相关人员必须迅速到位，操作熟练，配合默契，有序顺畅

科主任或指定负责人：现场指挥调度，下达电话呼叫临床科室指令。

护士：推抢救车、测生命体征、接氧气、开通静脉通路，按医嘱用药。

主抢医生甲：按心肺复苏标准程序抢救，必要时除颤。

主抢医生乙：使用呼吸囊抢救，必要时下达口头医嘱。

医生丙：维持现场次序；查漏补缺，纠正失误；记录口头医嘱。

医生丁：设备故障或网络故障，电话向设备科保修；电力故障，使用应急灯。

接诊台人员：接指令后，电话通知相关科室；电话通知电梯间相关人员待命；疏通病人，维持就诊次序，解释沟通。

注意：一个循环后，必须轮换；口述响亮、清晰；口头医嘱2遍，确认2遍；安瓿保存好。

严禁：做逃兵！

超声科设备管理制度

一、实行仪器使用管理责任制度，每次使用时看仪器情况及使用登记本，仪器使用登记本必须如实登记，如发现弄虚作假，后果自负。

二、非科室人员严禁开机操作，出现故障时要承担一切责任。

三、上机操作人员未经允许不能转达其他非检查操作开关等，不得随意拆开设备，否则后果自负。

四、所有设备未经科主任同意一律禁止外借，特殊情况，报医院批准后，送换前后要检查仪器使用情况，登记清楚，分清责任。

五、使用人员要了解各项仪器设备的构造、性能、使用方法、检查项目后方可单独使用，未熟悉机器者不得擅自操作。

六、使用人员要严格按照配套说明书操作，使用前判断其运行状态，使用完毕后切实切断电源，填写使用登记本，并清洁探头，放回原位后方可离开。

七、不准随意挪动机器，通电运行过程中，操作人员不得擅自离开，发现异常后，切断电源并报科主任和维修科室，严禁带故障超负荷运行。

八、仪器设备主机及附件探头，说明书等保管完善，不得丢失。

九、相关特殊检查的贵重设备的使用，要经科主任同意和安排，无特殊原因或请示，禁止私自使用或进行非相关的检查。

超声科行为道德守则

一、以患者为中心，对患者一视同仁，满腔热忱，耐心细致，周到认真，尊重患者隐私。努力提高工作效率，缩短患者等候报告时间。

二、遵纪守法，廉洁奉公，不以医谋私。

三、严谨求实，一丝不苟。在工作中严禁弄虚作假、编造数据与结果；严禁发放虚假报告。

四、严格遵守操作规程和规章制度；认真执行质量控制方案；对可疑结果应认真复查，并与经治医师取得联系；不隐瞒工作中的问题和差错，以使及时纠正。

五、严格工作纪律，不迟到早退，不擅离工作岗位；上班时间不聊天，不干私活。

六、努力学习，不断掌握行理论，新技术，并主动和临床相关科室联系，介绍新开展的项目。

七、注意安全，防止交叉感染，注意对患者及自身保护。

八、工作时着装工作服，仪表整洁，举止端庄言行文明。

九、尊重同行，团结协作，互相帮助，共同提高。

第三篇：医院等级评审工作总结（推荐）

医院等级评审工作汇报

尊敬的各位领导，各位专家：

今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表xx医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：

一、医院基本情况 xx医院始建于xx年，经过xx多年的发展建设，现已成为 全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积xx万平方米，建筑面积xx万平方米，开放床位xx张。投资xx亿元、高xx层、建筑面积xx万平方米的新病房大楼即将投入使用。

医院现有职工xx人，卫生专业技术人员xx人，占全院总人数的xx%，其中高级职称xx人、中级职称xx人，初级职称xx人。

医院设有职能科室xx个，临床医技科室xx个，其中xx科是市重点学科，xx科、xx科、xx科等是市特色专科，xx科、xx科、xx科是市医疗质量示范科室。近几年来，医院先后购臵了64排螺旋ct、直线加速器、核磁共振等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。2012年，医院共收治门诊病人xx万人次，出院病人xx万例，业务收入xx亿元，术前诊断符合率xx%，治愈好转率xx%，抢救成功率xx%，平均住院天数xx天，圆满完成各项社会和技术效益指标。

二、迎评准备情况

（一）、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作 自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《xx省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。

一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。

二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。

三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，xx年xx月，医院组织人员到上级医院，并邀请专家来院授课指导。同时，对我院在各项检查工作中存在的问题，逐一梳理，仔细查找不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。

四是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把pdca持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使医院各项工作得到了持续改进和提高。

（二）、突出公益性与社会性，注重发挥医院的区域卫生中心作用

我院始终坚持“全心全意为人民健康服务”的宗旨，牢记使命，依法执业，努力打造技术领先、设施先进、功能完善、协调发展的区域性医疗服务中心。作为域内卫生系统龙头单位，我院能够完成本地常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，各科室各专业每年均积极开展新技术、新项目，其中xx科、xx科、xx科等专业均为全市卫生领域的优势学科。市医学会内科、外科、妇产科、检验、影像等分会均挂靠在我院，主任委员均由我院专家担任，医学会定期邀请省、市和我院专家授课指导，解惑答疑，带动了基层

卫生水平的提升。按照上级医改要求，积极做好预约门诊服务、志愿者服务等工作，采取全成本核算、绩效考核等措施，不断完善内部运行机制，细化工作指标，建立了“多劳多得、优劳优得”的分配机制。以人性化服务为总抓手，开展了三好一满意、医疗服务万民评等活动，加强医德医风教育，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠道，维护患者权益，保障患者安全，优化患者就医流程，执行无烟医疗机构标准，落实平安医院九点要求，构建和谐医患关系。2012年初，在全市率先开展了“先看病、后付费”试点工作，减轻了患者住院负担，得到了患者好评。

医院不断完善公共卫生工作防控体系，建立健全了各类突发事件和公共卫生事件应急预案，使职工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突发性公共事件中，圆满完成了人员培训、应急演练和定点救治任务。成立了民兵抗洪救灾医疗突击队、青年志愿者医疗救护队，多次承担了抗洪救灾等大型活动的医疗保健任务。积极开展健康教育、健康咨询和义诊等公益性活动。

（三）、强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高 医院坚持质量强院，不断增强为患者服务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。

1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。医院围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量化，使之更具可操作性，并印制成册，下发到各个科室，要求医务人员知晓率100%。加强以电子病历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高书写效率及质量。2012年质控出院病历xx份，甲级率95%以上。

2、健全质量管理组织，及时督导解决问题。医院健全了院科两级质量管理组织，每月召开医疗质量分析会，每周组织职能科室进行查房，了解医疗环节中的隐患，及时发现问题，解决问题。医务科、护理部等相关科室加大督查力度，每月确定一个检查主题，通过科主任、护士长集体查房等形式，重点针对工作中的薄弱环节，检查交接班制度、值班制度、会诊制度等核心制度的落实情况，对检查中发现的问题，及时反馈给科室进行改进，并依据处罚规定严格奖惩。实行了质量月报制度，每月印发一期《医疗质量简报》，将医疗、护理、院感、病历质量、抗菌药物合理使用、处方点评等纳入通报内容，进行汇总评分和排序，并对质量情况进行分析点评，反馈到科室，促进了医疗质量的持续改进。

3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。各科室严格执行查对制度，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。实行了临床科室、职能科室、篇二：等级医院评审心得体会

医院感染管理科 王亚莉 三甲评审结束了，但在创三甲的历程中，我们获得了很多，学到了很多„„

本次评审工作不仅仅是对工作结果的评审检查，更重要的是随着医改的进一步深入及对医院质量的持续关注，对过程的评价已经被提到了很重要的层面。因此，这次评审不再是流于形式的检查工作，更是总结以往工作中的不足，完善科室管理、医院管理甚至医疗管理体制，为今后持续改进医疗服务质量，归根到底使患者和医护人员本身都能更加获益。

追踪检查法、利用医院信息数据做统计评价、开展第三方满意度调查等评审方法，很大程度上杜绝了大家为了评审而改进、应付工作的态度，真正从医疗环节的每一步加强管理，让患者在就医过程中不但对我院的硬件设施感动十分的信任，更加对我院的软件管理充满信心，让患者在我院就诊有“安全感”。为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及《三级综合医院评审标准实施细则》 中涉及的章、节、条、款内容。着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。

三甲评审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次评审检查为契机，查漏补缺，不断改进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量，保障医疗安全，围绕着“以病人为中心”，围绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。为了如期完成三甲评审的各项任务，提高工作效率，大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照——整改——再对照——再整改。

三甲评审虽然给每个员工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。相反，它却好像是一剂良药，能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可谓“味苦效大”。通过三甲评审既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多得。

医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了迎接等级医院评审努力工作的热潮。等级医院评审我们通过了！当我们品尝胜利的果实时，回首奋斗的足迹，往事

历历在目，为迎接三甲医院评审，有多少个不眠不休的夜晚，我们共同度过；多少个双休日，我们在加班的时间表中争分夺秒；多少条严苛的条款，我们修改了一次、两次、无数次；还有多少次模拟检查、多少次应知应会的考核我们共同迎接着„„有太多无法用语言表达的场景，仍然历历在目。但最终我们用坚持、用努力、用汗水证明了我们的工作，并最终受到了专家组的肯定，检查中亮点纷呈。

评审过去了，虽然辛苦但也收获了很多。就像歌中唱到的一样“不经历风雨，怎么见彩虹”院兴我荣，院衰我耻。如果医院是浩瀚的海洋，那么我们每一个员工就是一点水珠，水珠只有放进大海里，才会不干涸。所以医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途已紧密联系在一起，命运掌握在每个员工的手中。我们坚信：任何的收获都会有代价，任何的代价都会有回报，通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院辉煌的明天。篇三：办公室等级医院评审阶段性工作总结microsoft office word 文档 3 同心协作 众志成城 共铸辉煌 办公室

为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务能力，切实促进医院发展，行政科坚持以评促改、评建并举的工作方针，根据创甲办分工现将工作进展汇报如下：

（一）工作回顾

自2012年**月召开等级医院评审动员会以来我科进一步明确分工、全力配合创甲办开展工作。根据“等级医院评审标准”创甲办为我科室分配“医院功能任务”、“科学规范内部管理机制”、“承担政府指令任务”、“应急管理”、“医院管理”、“明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制”、“院务公开管理”、“医院社会评价”****等**大项**余条。

（二）周密部署，对标定位

为了医院评审能够成功，我科主任召集工作人员认真部署，对照标准，寻找差距，制定方案，积极解决，没有一丝一毫的动摇与松懈。可以说为达到标准，我们已是举科室之力，全力以赴。进过我科室工作人员的共同努力下现已对9大项50条的评审内容全部完成。“应急管理”的各条款达到 a、“医院功能任务”的条款已达到a，“内部管理机制”中的1〃2〃1和1〃2〃6项已达到a，“承担政府指令性任务”中的1〃3〃1条、1〃3〃3条已进行改进已达到a标准。其余的各项条款在工作中不断持续改进，争取达到更高的标准。

（三）同心协力，全力以赴

经过外出学习，请专家人指导，专家用严谨的工作态度，系统思考问题的深度，给我们提出的有针对性的指导意见，让我科职工感到了压力，因此针对每一个问题，我们都是举一反三，进行梳理消化，拿出解决办法，落实责任人，限定完成时限，尽最大努力把工作做得完美，同时经过这次检查，让所有人感受到我们是特别能战斗的集体。

在这段繁忙而充实的日子里，每个人在自已的工作岗位上都创造着奇迹，释放着潜力。科室内无论白天和黑夜，都好象奏响了进行曲乐章，每一个跳动的音符都发出了和谐的音响。无论科主任还是普通人员都在忙碌，工作虽然沸腾，但依然有序而紧张。我们的职工以医院的大局为重，以医院的集体利益为重的责任意识让人感动不已：虽说行政科没有向临床科室那样辉煌的业绩可在背后默默无闻的为各科室协调各项工作。在等级医院评审的关键时刻不仅要完成日常工作，还要完成本部门的材料整理，指导，逐项审阅，逐项核对，每个人都累得两眼发花，可是没有一个推托、请假。他们是典型的代表，更多的同志仍就在岗位上默默奉献。这段时间里，有许多同志发烧、感冒、腰病犯了仍带病坚持工作，无论是科主任还是职员，为了绝胜创甲的目标，毫不含

糊，每个人都卯足了劲，力争在“二甲”评审中为医院多争取哪怕是0.1分。

真水无香却润物无声，真情至纯让人铭记不忘，我院正是因为有了这些忘我工作的同志，才有了事业长盛不衰的根基；正因为有了这种团结一心，一鼓作气的精神，才有了医院长治久安的士气。这是医院在经过“二甲”锻造后，积累下来的最宝贵的财富和强大的精神力量。篇四：等级医院评审工作报告

云南省医院评审工作报告 篇五：等级医院评审汇报

提高医疗质量 加强医疗安全

推动医院可持续发展 *****医院院长 ***（2012年*月*日）

尊敬的各位领导、各位专家：

大家好！

首先，我谨代表*****医院向等级医院评审各位专家表示热烈的欢迎!向您们莅临我院检查指导等级医院评审工作表示衷心的感谢！

下面,我就医院医疗质量、患者安全、医院信息化建设及绩效管理等三个方面作简要汇报，并诚挚的希望各位专家批评指正。

一、医疗质量与患者安全

医疗质量与患者安全是医院管理工作的核心和永恒主题。我院从质控方案的制定实施到信息反馈改进，从全员认识提高到培训深化，始终保持对医疗质量的持续改进。

（一）完善制度 严抓医疗质量

我院先后建立并完善了首诊负责制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、新技术准入制度、病历书写基本规范与管理制度、手术分级管理制度（含审批制度）、临床用血审核制度、医患沟通制度、重大(疑难)手术审批制度、手术安全核查及部位识别标示制度、“危急值”报告制度、医疗安全（不良）事件上报制度等150余项医疗规章制度；并制定临床、医技科室主任工作手册，内

容涵盖各科室排名前十名的病种登记、工作计划、每月质量考核结果分析、教学科研管理等内容，使临床医疗质量管理更加规范。

我院于2008年实施《临床科室质量目标考核体系标准》《医技科室质量目标考核体系标准》（即千分质控体系），集多个行政职能科室对临床科室的考核于一体，将医疗指标、医疗质量、医德医风等各项考核指标量化，每月进行一次考核，并将考核成绩与科室绩效挂钩。目前，我院基本形成了以?医疗质量管理委员会-医务部质控科-院级质控专家组-科室质控小组?为模式的四级质控体系。我院依托信息网络技术实施了手术分级制度，对临床医师的手术操作实现了分级管理。严格执行《医疗技术临床应用管理办法》，对一类医疗技术进行了梳理，同时从《新技术、新业务准入制度》入手，从伦理、技术能力、社会效益、经济效益等多个维度进行审核，截至目前，已有30个新技术通过资格审核，临床效果显著。

（二）抗菌药物专项整治活动

我院不断完善抗菌药物各项工作制度，健全工作机制，制定出台了一系列抗菌药物管理制度。严格医师、药师资质管理，组织全院医师进行“抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训”，严格重点品种监控，狠抓点评制度落实。引进国内先进的抗菌药物使用监测系统软件，实行安全用药、药品咨询、抗菌药物合理使用的自动化管理，对用药情况进行有效监控，使抗菌药物应用管理更加规范。抗菌药物使用率同比下降30%以上，医院抗菌药物使用量由2011年的月均金额1092万元到今年月均860万元；抗菌药物金额占全部使用药物的比例下降到15.4%；医院抗菌药物使用强度下降到40ddd以下。2011年我院荣获“第二届全国医院药事管理优秀奖”。

（三）强化医院感染管理及监测

为进一步规范我院医院感染管理，医院建立了医院感染管理委员会，科室设立院感质控员，根据卫生部医院感染管理相关要求，不断完善医院感染管理制度和三级网络监控体系。加强全体医护人员尤其是重点科室的院感知识培训，强化多重耐药菌与特殊感染病人的院内防控管理，加大院感质控员的培训及考评力度，2011年举办了全省三级医院“医院感染岗位知识技能竞赛”及院内“医院感染控制宣传周活动”，联合多部门监管加强院感重点项目的管理；引进医院感染专用监测软件，全面开展医院感染监测工作；加大《医务人员手卫生规范》的落实，按照工作要求在病区、治疗台等处配备干手消毒液、洗手液、医用干手纸等，强化手卫生知晓与正确洗手的质量管理，使用atp清洁度监测仪、手卫生生物监测等对重点科室人员手卫生进行督导检查，提高了广大医务人员对医院感染管理的认知。

（四）深入开展临床路径和单病种管理 2010年3月，我院被确定为全国首批“临床路径管理试点单位”。医院建立健全临床路径管理体系，推行“四化管理模式”（即操作模式信息化，路径模式协调化，管理模式制度化，评估模式标准化），不断优化临床路径管理软件，实现单病种质量控制与管理，并将临床路径管理试点工作纳入“临床科室综合质量考核体系”，利用信息系统实时监控各科室的变异率、入径率、出径率、医嘱执行情况等，针对入径病种建立奖励机制。经过两年多的努力，目前我院临床路径管理工作已覆盖全院49个科室，110病种，2012年1月-7月，入径例数达6416例，完成例数4982例，完成率达77.65%。2011年我院被评为“全国临床路径管理先进单位”。卫生部于2009年5月针对单病种质量控制工作下发了三批共11个病种或手术进行控制管理。我院根据《三级综合医院评审标准实施细则》要求，积极筹划开展单病种质量

（五）扎实开展优质护理服务示范工程活动 作为全国“优质护理服务示范工程”及首批72家重点联

系医院之一，我院按照卫生部的工作部署与要求，制定了详细的实施方案和工作计划，不断完善护理质量标准，强化护理质量管理，加强关键节点的质控，实施岗位能级管理，加强护理人员专业知识、礼仪知识的培训，有效提升护理队伍整体素质。2011年，我院荣获“自治区级优质护理服务先进单位”荣誉称号，5个病房荣获卫生部“优质护理服务优秀病房”称号，5个科室被评为“国家级优质护理服务优秀科室”，10名护理工作者获卫生部“优质护理服务优秀个人”，在2011年卫生部对全国77所优质护理服务重点联系医院出院病人的满意度调查中排名33，**排名第一。今年我院**病区又荣获了首批“全国优质护理示范病房”称号，护理学科成为国家临床重点专科。

（六）危急值报告信息化 根据临床工作需要，我院建立了包括检验、影像、内窥镜、心电等71项危急值项目表并全面实现危急值报告信息化。医技科室人员将危急值报告通过医院pacs、lis系统报告临床科室，同时信息平台以手机短信方式通知主管医生，医生经分析处置后，将追踪处置结果登记。科室质控员每月检查分析危急值处理情况，有效预防科室内部医疗事故的发生。

（七）网络直报医疗安全（不良）事件

应用风险管理机制，从风险评估、安全防范措施的应用、高危患者/新发患者上报、发生后质量持续改进等方面加强医

疗安全（不良）事件的管理。建立《医疗安全（不良）事件报告制度》，要求各科室在发现一般不良事件后1个工作日内完成网络直报，严重不良事件要立即电话报告，并于抢救结束后4小时内进行网络直报。实行无惩罚政策，鼓励临床科室积极上报，对及时主动报告并予以整改的科室或个人奖励现金400元。

（八）多措并举 有效降低平均住院日

在医院总体控制目标的基础上，制定以科室为单元的平均住院日和药品比例的上限，建立以缩短平均住院日为中心的综合目标管理责任制及患者住院天数预警机制。加强科室管理及科室间协作，积极推行临床路径管理工作，落实医疗核心制度，控制院内感染，不断改善医院的服务流程和工作流程。大型医技检查实现预约排队及电子申请单的计算机化管理，为患者合理安排检查项目，推行弹性工作制，确保患者住院流程的规范合理，缩短患者检查等候时间。加强手术室、麻醉科的科学管理，充实医护人员力量。通过多项措施的实施，今年上半年，医院平均住院日已降至10.77天，同比下降了1.37天。

二、医院信息化建设

我院信息化建设2000年就初步建成大型综合性医院信息系统（简称his）。2004年开发实施了以‘一卡通’为模式的医院信息系统。近年来，我院主要实施、完善了?一卡通?his系统、电子病历系统、实验室管理系统（lis）、全院的pacs系统、高端远程会诊系统、抗菌药物的分级管理系统、临床路径系统、手术分级管理系统、检查、检验的危急值系统、心电图网络系统（一期）、护理移动查房系统、手术、麻醉及监护系统（一期）、分诊、预约、叫号系统、院内感染管理系统、体检系统、oa办公系统等信息化管理系统。

第四篇：三甲医院超声诊断报告常用

肝脏大小正常，包膜光滑，实质回声均匀。肝内血管走行自然，门静脉无增宽。

胆囊大小正常，壁光整，内未见强回声。肝内、外胆管未见增宽，内未见异常回声。

胰腺大小正常，实质回声均匀，主胰管未见扩张。

脾脏大小正常，包膜光滑，实质回声均匀。

双肾大小形态正常，包膜光滑，肾实质回声均匀，集合系统未见增强光团及分离现象。

双侧输尿管未见扩张。

膀胱充盈好，壁光滑，内未见异常回声显示。

排尿后，膀胱大小约xxcm，残余尿为ml。

前列腺大小xxcm，包膜完整，向膀胱凸出部分大小为xcm，腺体光点增粗，分布均匀，内未见占位。前列腺增生症

肝、胆、胰、脾、肾、膀胱回声未见异常 双侧输尿管未见扩张 膀胱尿潴留

肝脏形态大小正常,表面光整,边缘规则,肝实质光点均匀，肝内血管显示清晰,走行正常,门静脉内径未见扩张。

胆囊大小形态正常，壁光整，内透声好，未见异常回声显示。

CDFI:肝、胆囊壁未探及异常血流信号，门静脉及肝动脉为入肝血流，肝静脉为出肝血流，门静脉流速cm/s。

肝脏形态大小正常,表面光整,边缘规则,肝实质光点增强，致密,呈“云雾状”改变，分布均匀,后场回声衰减，肝内血管显示欠清晰,门静脉内径正常。脂肪肝声像图

肝脏形态改变,轮廓模糊，肝脏体积增大，左叶长cm,厚cm，剑突下约cm，右叶斜径cm，锁骨中线前后径约 cm，下缘角变钝，肝实质回声密集，呈“云雾状”改变，近场回声增强，远场回声衰减，肝内血管显示欠清晰,门静脉内径约 cm。重度脂肪肝

肝脏大小形态正常,表面光滑，于肝右前叶探及大小约 ×cm的低回声区，边界尚清，周边回声强，无包膜，内回声分布均匀，后方无衰减现象，余肝实质回声分布均匀，内血管显示清晰,门静脉内径约 cm。非均质性脂肪肝

肝形态大小正常，包膜完整，边缘规则，表面平整，肝实质光点增强、增粗分布欠均匀，肝内血管显示清晰，走行正常。门静脉未扩张。肝光点增强、增粗

肝脏大小与形态正常，表面光整，肝内见几个大小不等的液性暗区，较大xcm，边清，透声好。余实质回声均匀，肝内血管走向清晰，门脉主干未见扩张。肝多发性囊肿

肝形态大小正常，包膜完整，边缘规则，表面平整，肝右叶探及多个强光团，伴声影，较大为xcm，余肝实质光点细密，分布均匀，肝内血管显示清晰，走行正常。门静脉未扩张。肝右叶胆管多发结石

肝左叶长cm，厚cm，剑突下约cm，右叶斜径cm，右锁骨中线下厚cm，上界于第肋间，下界于右肋下cm。包膜完整，边缘不规则，呈波浪状，肝实质光点增强、增粗，分布不均匀，肝内血管显示模糊，门静脉未扩张。肝前缘见

cm液性暗区。肝右叶下缘及左上腹分别见深为4cm，6cm的液性暗区。肝硬化并肝肿大 腹水

肝脏形态、大小正常，表面平整。于右左叶见一大小为xxcm的稍强回声区低、等回声区，边界清、锐利，呈“浮雕征”，内部回声呈筛网状。余肝实质回声均匀。肝内血管显示清晰，肝内肝管无扩张，门脉主干未见增宽。肝实性占位性病变（血管瘤？）

肝脏形态、大小正常，表面平整。于右左叶见一大小为xxcm的混合性团块，边界模糊，内回声强弱不均（边界清，壁厚薄不一，毛糙，中央可见部分液性暗区）。余肝实质回声均匀。肝内血管显示清晰，肝内肝管无扩张，门脉主干未见增宽。肝 实性占位性病变（肝脓疡？）

肝大小形态正常，表面光整。实质光点增粗，分布欠均匀，肝内胆管壁回声增粗、增强，未见无扩张。肝内血管清晰，门脉主干未见增宽。肝内胆管壁回声粗强（肝吸虫可能）

肝左叶长cm，厚cm，右叶斜径cm，右锁骨中线下厚cm，上界于第肋间，下界于右肋下cm。肝右叶下缘角变钝。包膜完整，肝实质光点分布尚均匀。

肝内血管显示清，门静脉内径0.7cm。肝下垂

全肝普遍增大，包膜完整，表面凹凸不平，形态失常。肝内见数个大小不等的液性暗区边清，壁薄，透声好，后方回声增强，最大为xxcm，位于右前叶，最小约xxcm。囊肿间肝实质光点增强、增粗，分布欠均匀，肝内血管显示清晰。门静脉未见增宽。多囊肝可能

肝左叶长cm，厚cm，右叶斜径cm，右锁骨中线下厚cm。包膜完整，边缘不规则，形态失常，肝右叶见一xxcm的实性团块，边界尚清，内回声强弱不均。余肝实质光点增强、增粗，分布不均匀，肝内血管显示模糊，门静脉未扩张。肝实性占位性病变（原发性肝Ca？）

肝形态大小正常，包膜完整，边缘规则，表面平整，肝右叶探及多个强光团，伴声影，较大为xcm，余肝实质光点细密，分布均匀，肝内血管显示清晰，走行正常。门静脉未扩张。肝右叶胆管多发结石

肝左叶长cm，厚cm，右叶斜径cm，包膜完整，边缘规则，肝实质光点细密，分布均匀，肝内血管显示清，肝左、中、右静脉内径分别为 cm、cm、cm，下腔静脉内径cm。门静脉内径为cm。

胆囊大小为xcm，壁厚cm,不光滑，呈“双边征”，囊内透声好，未见光团回声，胆总管未见扩张。

脾长cm，脾门厚cm,包膜完整光滑,实质光点分布均匀,脾门静脉内径cm。於血肝声像

胆囊壁水肿 脾轻度肿大

胆囊大小约xcm，胆汁透声差，内可见一大小约的稍强回声团附于囊壁，无明显声影，随体位改变无移动。胆总管未见扩张。胆囊赘生物（息肉？）

胆囊大小为xcm，壁厚cm,毛糙，呈“双边征”，囊内透声好，未见光团回声，胆总管未见扩张。

胆囊积液并胆囊炎声像图

胆囊大小正常，囊壁欠光滑，囊腔内见多个细小强光团，大小均约xcm，伴声影，可随体位改变移动。肝内胆管呈“树枝状”扩张，左、右肝

内胆管内径均为cm，胆总管上段内径cm，于下段近胰头处见一xcm的增强光团，伴声影。

胆总管下段结石并肝内外胆管扩张

胆囊形态大小正常，囊壁光整，内可见范围约xcm的片状低回声区，可随体位改变流动。胆总管未见扩张。

胆汁粘稠

胰腺头cm，体cm,尾cm,实质回声减低，导管无扩张。（主胰管扩张，管径cm）胰腺炎

脾长cm，脾门厚cm,下界于左肋下cm，包膜完整光滑,实质光点分布均匀,脾门静脉未扩张。脾肿大

脾大小形态正常，脾包膜与脾实质回声之间见边界清晰的梭型（无，低）回声区，内部见微小回声点或低回声团块、条索，大小xcm，其后方回声增强，脾实质受压内陷。脾实质及内部结构显示正常。

（脾包膜下血肿）

双肾大小正常。左肾实质厚约cm，右肾实质厚约cm。右肾可见三个液性暗区，大小分别为xcm,xcm,xcm，边界清，透声好。余实质光点分布均匀。双肾集合系统未见分离现象和增强光团。右肾囊肿 左肾未见占位性病变

左、右肾大小分别为xxcm，xxcm，实质厚分别为cm,cm，包膜完整，实质光点稍粗强，分布尚均匀，集合系统未见分离现象和增强光团。双肾弥漫性病变

双肾大小形态正常，轮廓清，实质光点分布均匀，集合系统未见分离现象及增强光团。

双侧输尿管未见扩张。

膀胱充盈良好，壁光滑，腔内未见异常回声显示。双肾、膀胱未见异常 双侧输尿管未见扩张

双肾大小形态正常，实质光点分布均匀，集合系统未见分离现象，左肾中盏见一xcm的增强光团，伴声影。右肾集合系统内未见增强光团。左肾结石

右肾回声未见异常

膀胱充盈尚可，位居中，内壁可见小房小梁形成，腔内未见明显异常包块显示。

排尿后，膀胱显示大小约xxmm。膀胱残余尿约ml，未见明显占位性病变。

双肾大小形态正常，双肾集合系统未见增强光团，左肾肾盂分离约cm，右肾未见分离现象。

左侧输尿管上段内径cm，于上段距肾门约cm处见大小xcm，增强光团，后方伴声影。右侧输尿管未见扩张。

左输尿管上段结石并扩张并左肾轻度积水 右肾回声未见异常 右侧输尿管未见扩张。

膀胱充盈好，位居中，壁光滑毛糙，腔内可见一xxcm的稍强回声团，边界清，内回声不均匀，后方无声影，可随体位改变移动。膀胱内稍强回声团（凝血块？）

膀胱充盈好，位居中，壁光滑毛糙，腔内可见一xxcm的强回声团，边界清，后方伴声影，可随体位改变移动。膀胱结石

双肾形态大小正常，轮廓清，于左肾中下盏分别探及约xcm的增强光团，后方伴声影，左肾肾盂分离约cm，右肾集合系统未见增强光团及肾盂分离。左输尿管第三狭窄处可见有一约xcm 的增强光团，后方伴声影，左输尿管上段内径为cm，右输尿管未见扩张。

膀胱充盈好，壁光滑，内回声均匀，未见异常。左输尿管第三狭窄处结石并左肾轻度积水 左肾结石 右肾、膀胱未见异常

右输尿管未见扩张

前列腺大小xxcm，包膜完整，向膀胱凸出部分大小为xcm，腺体光点增粗，分布均匀，内未见占位。前列腺增生症

前列腺大小xcm，包膜完整，内腺大小xcm。于外腺偏右侧见一xcm的低回声区，边界尚清，内回声不均匀。余腺体内回声不均匀，于中央可见一xcm的强光斑，伴声影。

前列腺低回声区

前列腺增生症

前位子宫，大小xxcm，包膜光滑，肌壁实质回声均匀，内膜约cm，居中。宫颈回声均匀。

左右侧卵巢大小形态正常，双侧附件内未见明显异常回声显示。子宫、双侧附件回声未见明显异常

后位子宫，大小xxcm，宫底壁可见xcm，xcm的实性回声团，边界尚清，内回声不均匀。余肌壁回声均匀，内膜厚cm，居中，宫颈回声均匀。

右侧卵巢大小形态正常，右侧附件内未见明显异常回声显示。

左附件区见一xxcm的液性暗区，边界清，透声欠佳，内可见分隔光带。子宫实性占位性病变（腺肌瘤？）左附件区液性暗区 右卵巢未见异常

于子宫上方见一xxcm的混合性团块，边界清，内以液性为主透声差，可见不规则的实性回声区。另于其旁可见一xcm的液性暗区，边清，透声好。与上述混合性团块紧贴。子宫上方混合性、液性团块

前位子宫,大小xxcm，肌壁回声欠均匀，内膜厚cm，均匀、居中，宫颈厚cm，回声均匀。

左、右侧卵巢大小分别为xxcm，xxcm，轮廓清，双卵巢内均可见无数个大小不等的无回声区，呈“蜂窝状”，边界清，透声好。左、右侧较大无回声区分别为xcm，xcm。

子宫直肠窝可见xcm的液性暗区，边清，透声好。

卵巢多个无回声区（多囊卵巢可能）

子宫直肠窝积液 子宫回声欠均匀

前位子宫，大小xxcm，包膜光滑，于前壁探及一个，后壁探及两个大小均为 xxcm的实性低回声团，边界清，内回声尚均匀，余肌壁实质回声均匀，内膜约cm，居中。宫颈回声均匀。

右侧卵巢内探及一大小约为xcm的液性暗区，边界清，内透声好。左侧卵巢大小形态正常，内未见异常回声显示。子宫肌壁间肌瘤

右侧卵巢液性暗区（卵泡？）左侧卵巢回声未见异常

前位子宫,大小xxcm，肌壁回声均匀，内膜厚cm，均匀、居中，宫颈厚cm，内回声均匀。

右侧卵巢大小为xxcm，右侧附件未见明显异常回声显示。

左侧附件区见一xxcm的混合性回声团，边界清，内以液性为主，于一侧壁可见xcm的强回声区。

左附件区混合性回声团（畸胎瘤？）子宫、右卵巢未见异常

前位子宫,大小xxcm，肌壁回声均匀，内膜厚cm，均匀、居中。宫颈厚cm，内可见多个大小不等的液性

暗区，最大xcm，边界清，内透声好。宫腔内节育器位置正常。

左、右侧卵巢大小正常，双侧附件未见明显异常回声显示。宫颈多发性囊肿

双附件回声未见明显异常 宫内节育器位置正常

前位子宫,大小xxcm，肌壁回声均匀，内膜厚cm，均匀、居中，宫颈厚cm，长cm,内回声均匀。宫内节育器位置正常.右侧卵巢大小为xxcm，内未见异常回声显示。

子宫左上方探及大小xxcm的混合性团块,边界清，膀胱充盈时团块上缘达脐上约三横指，内以实性为主，强弱不均匀，周边回声低，中央回声强，可见多个强光斑，伴声影，最大xcm。

子宫左上方混合性占位性病变 宫颈肥大

子宫体、右附件回声未见明显异常 宫内节育器位置正常

月经周期第天测排卵:

子宫内膜厚cm,均匀

左侧卵巢大小形态正常,内未见优势卵泡，最大卵泡大小为xxcm

右侧卵巢大小形态正常,内未见优势卵泡，最大卵泡大小为xxcm

子宫直肠窝可见的xcm的液性暗区。

前位子宫,大小xxcm，于前后壁谈及多个大小不等的低回声团，边界清，内回声不均匀，最大为xxcm，余肌壁回声均匀，内膜厚cm，均匀，宫颈厚cm，内见多个大小不等的液性暗区，边界清，内透声好，最大为xcm。宫内节育器位置正常。

左、右侧卵巢大小形态正常，双侧附件未见明显异常回声显示。

子宫直肠窝探及xcm的液性暗区，透声好。子宫多发性低回声团（肌瘤？）宫颈肥大并多发囊肿 子宫直肠我积液

双侧附件回声未见明显异常 宫内节育器位置正常

前位子宫,大小xxcm，肌壁回声均匀，内膜厚cm，均匀，居中，宫颈回声均匀。宫内节育器位置正常。

左、右侧卵巢大小形态正常，双侧附件未见明显异常回声显示。子宫直肠窝探及xcm的液性暗区，透声好。子宫直肠窝积液

子宫、双侧附件回声未见明显异常 宫内节育器位置正常

前位子宫,大小xxcm，肌壁回声均匀，宫腔内见一xxcm的孕囊，内可见胚芽及心管跳动。宫颈回声均匀。

左、右侧卵巢大小形态正常，双侧附件未见明显异常回声显示。宫内早孕

双附件回声未见明显异常

前位子宫，大小xxcm，肌壁回声均匀，宫腔内见一xxcm的液性暗区，边界清，周边回声强，内未见胚芽组织及原始心管跳动，宫颈回声均匀。

左、右侧卵巢大小形态正常，双侧附件内回声未见明显异常。宫腔内液性暗区（早早孕？建议一周后复查，腹痛随诊）双侧附件回声未见明显异常

后位子宫,大小xxcm，肌壁回声均匀，宫腔内见一xxcm的孕囊，内可见一大小约xcm卵黄囊回声,未见胚芽回声。宫颈厚cm，回声均匀。

于右附件区探及一大小约xxcm无回声团，边清壁薄，内透声好，后方回声增强。左侧卵巢大小形态正常，内未见异常回声显示。

于子宫直肠窝探及范围约xcm 液性暗区，内透声好。宫内早孕

右附件区囊肿（来源于卵巢可能性大）盆腔少量积液

左附件回声未见明显异常

前位子宫，大小xxcm，内膜厚cm，欠均匀，实质回声均匀，未见明显占位性病变。宫颈厚cm，未见异常回声。

子宫右侧见一xxcm的不规则混合性团块，边界清，内回声不均，内未见明显胚芽及心管搏动。

左侧卵巢大小xcm，内未见异常回声。

左下腹液性暗区深cm，右下腹液性暗区深cm，肝肾隐窝分离cm。

右侧附件区混合性包块（宫外孕可能性大）腹腔、盆腔积液（积血）

子宫、左附件回声未见明显异常

甲状腺左、右叶大小为xxcm, xxcm，峡部大小厚为xxcm，轮廓清，腺体回声均匀，内末见结节样改变。

CDFI:双侧甲状腺上动脉血流速度正常范围。Vmax＝cm/s,Vmin＝cm/s,RI＝;甲状腺回声未见异常

甲状腺左、右叶大小为xxcm,xxcm，峡部大小厚为xxcm，轮廓清。右叶内探及一xxcm的实性团块，边界清晰，内回声欠均匀。左叶内探及一xxcm的混合性团块，边界清晰，内以液性为主，并见少量实质性低回声区大小约xcm，向液性暗区内突出。另于下段见一xxcm的实性团块，边界清，内回声欠均匀。余腺体实质光点分布均匀。甲状腺左叶混合性、实性占位性病变 甲状腺右叶实性占位性病变

甲状腺左、右叶大小为xxcm,xxcm，峡部大小厚为xxcm，轮廓清。左叶内探及一混合性团块，范围约xxcm，边界尚清，内为几个团块融合而成，以实性为主，可见少量液性暗区及一强光斑伴声影。余腺体实质光点分布尚均匀。甲状腺左叶混合性占位性病变（腺瘤？结甲？）

甲状腺左、右叶大小为xxcm,xxcm，峡部大小厚为xxcm，轮廓清，腺体回声稍增粗，分布均匀，内末见结节样改变。甲状腺弥漫性增大

左、右侧乳腺腺体层厚分别为cm、cm，边界清，内回声均匀，未见明显占位性病变。

CDFI：双侧乳腺血流信号未见异常。Vmax＝cm/s,Vmin＝cm/s,RI＝;双侧乳腺回声未见异常

左、右侧乳腺腺体层厚为cm、cm，边界清。左侧乳腺内上象限探及一xcm低回声团，边界清，包膜完整，内回声尚均匀。余腺体回声均匀。

CDFI：上述低回声团周边及内部未探及绕行、穿行血流信号,内部频谱S＝cm/s，D＝cm/s，RI＝。余腺体内血流信号未见异常。左侧乳腺实性占位性病变

右侧乳腺回声未见异常

左、右侧乳腺腺体层厚分别为cm、cm，边界清，内见数条条索状低回声区,边界清,呈“豹纹”状。

CDFI：双侧乳腺血流信号未见异常。双侧乳腺增生症

右乳Ca术后，右侧胸壁未探及明显异常囊实性包块回声。左侧乳腺腺体层厚为cm，边界清，内见数条条索状低回声区,边界清。

CDFI：左侧乳腺血流信号未见异常。左侧乳腺增生症

左、右侧乳腺腺体层厚为cm、cm，边界清。双侧乳腺可见数条条索状低回声区，边界清晰，宽约cm。呈“豹纹”状余腺体回声均匀。

CDFI：上述低回声团周边及内部未探及绕行、穿行血流信号。余腺体内血流信号未见异常。Vmax=cm/s,Vmin=cm/s,RI: 双侧乳腺小叶增生症

左、右乳腺腺体厚分别为cm、cm,边界清，于右乳外上象限见一xcm的低回声团，边界清，内回声尚均匀，余双侧乳腺可见条索状低回声，呈“豹纹状”，分布尚均匀。

CDFI：右乳腺低回声团周边及内部未见探及明显血流信号。余双侧乳腺未见异常血流信号。

右乳低回声团（增生结节？）双侧乳腺增生症

双侧睾丸大小均约xxcm，形态大小正常，边缘规则，实质光点分布均匀，内未见占位。双侧睾丸回声未见异常

左侧睾丸大小约xxcm，形态大小正常，边缘规则，实质光点分布均匀，内未见占位。右侧阴囊内未见睾丸声像。

于右侧腹股沟区可见一xxcm的稍低回声团，边界清，有包膜回声，内回声均匀，其前缘距体表约cm。

右腹股沟区稍低回声团（右侧隐睾？）

左侧睾丸回声未见异常

双侧睾丸大小均约xxcm，形态大小正常，边缘规则，实质光点分布均匀，内未见占位。

于双侧睾丸上方见一xcm椭圆形液性暗区，边清，壁薄，透声好。精索鞘膜积液

双侧睾丸回声未见异常

阴囊明显肿大，双侧睾丸大小均约xxcm，形态大小正常，边缘规则，实质光点分布均匀，内未见占位。于左、右侧睾丸周围可见液性暗区包绕，深分别为cm，cm，边界清，透声好。

睾丸鞘膜积液 双侧睾丸未见异常

双侧睾丸大小均约xxcm，形态大小正常，边缘规则，实质光点分布均匀，内未见占位。左侧精索区可见多条较粗而不规则管状结构，壁薄，透声好。CDFI示其为静脉血流信号，并可随Valsalva动作而信号加强。

左侧精索静脉曲张

双侧睾丸回声未见异常

左、右侧睾丸外形增大，大小分别为xxcm，xxcm，形态正常，表面光滑，边缘规则，实质光点分布尚均匀，内未见占位。（化脓性睾丸炎可及多数散在点状低回声区〕阴囊内可及少量液性暗区。

CDFI示睾丸实质内血流信号丰富。睾丸炎

附睾外形增大，头、体、尾大小分别为cm，cm，cm，实质回声不均匀，阴囊内可见少量液性暗区。CDFI示附睾内血流信号丰富。

附睾炎

右下腹阑尾区未见明显囊、实性包块 右下腹阑尾区未见明显囊、实性包块

右下腹阑尾区可见一xxcm的低回声区，呈“逗号状”，边界尚清，内回声不均匀。右下腹阑尾区低回声区（阑尾炎可能）

双侧肾上腺区未见囊、实性包块显示。双侧肾上腺区未见占位病变

腹主动脉旁未见异常囊、实性包块显示。腹主动脉旁未见异常包块

腹主动脉旁可见多一个大小不等的实性低回声团，最大约xcm，边界清，内回声均匀。腹主动脉旁实性低回声团（肿大淋巴结？）

空腹时胃排空好，饮300ml健力宝后胃充盈良好，胃壁五层结构清晰，胃壁厚约cm，粘膜层光滑，腔内未见占位性病变。

CDFI：胃内血流信号未见异常。腹部肠道未见明显异常。胃肠未见异常

于肝右叶下方、右肾前方可见一xxcm的混合性回声团，边界清，周边为低回声带，厚约cm，中央为液性暗带，深为cm，可见与肠管相通。肝右叶下方、右肾前方混合性回声团（肠套叠？）

于心包左室后壁可见深cm的液性暗区，边清，透声好。心包积液

双侧胸腔未见明显液性暗区显示。双侧胸腔未见明显积液

患者取坐位，于背部探查，左、右侧胸腔分别探及xxcm、xxcm的液性暗区，边界清，透声好。其前缘距体表皮肤分别为cm、cm。穿刺定位点分别于左、右侧肩胛下角线第11、10肋间,进针深约cm即可。

双侧胸腔大量积液，穿刺抽液定位点分别见体表标志。

术前探查，于肝右前叶见一xxcm的混合性包块，现定于右腋前线第7肋间旱进行B超引导下穿刺抽液。患者取左侧卧位，常规消毒铺巾，用2%的利多卡因局部麻醉后，在B超引导下穿刺进针约12cm，拔出针心，用50ml的针筒抽出

约120ml的淡黄色、粘稠液体，打进50ml生理盐水后抽出，反复4次，最后打入50ml庆大霉素后拔出穿刺针，消毒，包扎伤口，术毕。术中、后患者无不适，安返病房。B超引导下肝脓肿抽液术

术者：

B超导向：

术前探查，左肾下极见一xxcm的液性暗区，现于B超引导下穿刺抽液。患者俯卧位，常规消毒铺巾，以2%的利多卡因局部麻醉后，在B超引导下穿刺进针约10cm，抽出约83ml淡黄色液体，急送检蛋白为4个＋，打进40ml无

水酒精固化约6分后抽出，最后打入10ml无水酒精，拔出穿刺针，消毒，包扎伤口，术毕。术中、后患者无不适，安返病房。B超引导下左肾囊肿抽液硬化治疗术

术者：

B超导向：

B超引导下右肾盂造瘘术：

术前探查，右肾大小xxcm，皮、髓质厚分别为cm，cm。于肾下盏见一xcm的强光团，伴声影。肾盂未见明显分离。现于B超引导下右肾盂造瘘术。患者左侧卧位，常规消毒铺巾，以2%的利多卡因局部麻醉后，在B超引导下穿刺进针深约5.4cm，拔出针芯，回抽未见尿液流出。经讨论因肾盂无明显分离，未能抽出尿液，不予放置引流管。拔出穿刺针，消毒、包扎伤口，术毕。术后探查，患者右肾周未见明显液性暗带。术中、后患者无不适，安返病房。

术者：

B超导向：

左侧腮腺大小xxcm，边界清，内探及大小xcm的实性低回声团，边界清，内回声不均。余腺体光点分布均匀。左侧腮腺实性低回声团

于左枕部探及大小约xcm低至无回声区,边界清,内回声均匀.加压探头团块未见明显变形.前缘距体表约cm.左枕部低至无回声区.左颈部于腮腺、耳垂下方可见一大小约xxcm的实质性低回声团，形态不规则，边界欠清晰，内回声不均匀。其前缘距体表约cm。左颈部实质性包块

于左侧大腿中部外侧（原手术瘢痕处）肌层内可见一xxcm的稍低回声区，形态不规则，边界清，内回声不均匀，周围局部肌层纹理回声不均 匀。其前缘距体表约cm。

左侧大腿中部外侧肌层稍低回声区

左膝部于髌骨上方可见一xxcm的液性暗区，边界清，内透声差，见细密光点回声。其前缘距体表约cm。左侧髌上滑囊积液

于右腹股沟探及大小xxcm混合性团块,边界清,内以液性为主,另为大小xcm低回声区,内回声不均.该抟块前缘距体表约cm.右腹股沟混合性团块

于右外踝下距体表cm处探及一大小约xcm实质性低回声区，边清，形态规则，内回声尚均匀。

右外踝下实质性低回声区

右侧颈部探查可见多个大小不等实性低回声、无回声团块显示，聚集成团，边界尚清，最大低回声团块大小约xcm，内回声分布尚均匀，最大无回声团块大小约xcm，内透声尚好，后方回声稍增强，前缘距离体表约cm。于右肩部另可见多个大小不等低回声区，边界清，内回声均匀。前缘距离体表约cm。另于左右侧颈部可见多个大小不等实性低回声团块，边界清，内回声分布均匀，左侧最大约xcm，右侧最大约xcm。右侧颈肩部多发实性、液性占位性病变 双侧颈部多发性实性占位性病变

右颈总动脉管内径cm,中内膜厚cm。右颈内动脉管内径cm，右颈外动脉内径cm。

左颈总动脉管内径cm,中内膜厚cm。左颈内动脉管内径cm，左颈外动脉内径cm。

CDFI：双侧颈动脉血流信号未见异常。

PW： 右总颈动脉Vmax＝cm/s,Vmin＝cm/s,RI＝;

右颈内动脉Vmax＝cm/s,Vmin＝cm/s,RI＝;

右颈外动脉Vmax＝cm/s,Vmin＝cm/s,RI＝;

左总颈动脉Vmax＝cm/s,Vmin＝cm/s,RI＝;

左颈内动脉Vmax＝cm/s,Vmin＝cm/s,RI＝;

左颈外动脉Vmax＝cm/s,Vmin＝cm/s,RI＝。双颈总动脉未见异常

右颈总动脉管内径cm,中内膜厚cm，于颈总动脉三叉处后壁见一xxcm的强光斑，伴弱声影。右颈内动脉管内径cm，右颈外动脉内径cm。

左颈总动脉管内径cm,中内膜厚cm，于颈总动脉三叉处前、后壁分别见xcm，xcm的强光斑，伴弱声影。左颈内动脉管内径cm，左颈外动脉内径cm。

CDFI：双侧颈总动脉三叉处血流可见充盈缺损。

PW：右颈总动脉Vmax＝cm/s,Vmin＝cm/s,RI＝;

右颈内动脉Vmax＝cm/s,Vmin＝cm/s,RI＝;

右颈外动脉Vmax＝cm/s,Vmin＝cm/s,RI＝;

左颈总动脉Vmax＝cm/s,Vmin＝cm/s,RI＝;

左颈内动脉Vmax＝cm/s,Vmin＝cm/s,RI＝;

左颈外动脉Vmax＝cm/s,Vmin＝cm/s,RI＝;左、右颈动脉粥样硬化并斑块形成 双颈动脉阻力指数偏高

右髂总动脉管径cm,右股总动脉管径cm，中内膜厚cm，右股浅动脉管径cm，中内膜厚cm，股深动脉内径cm，中内膜厚cm，右腘动脉管径cm。右髂总、股总、股浅、腘动脉管壁弹性差，中内膜增厚，毛糙，回声增强，连续性欠佳。右髂总、股总、股浅、腘动脉管腔透声差，内充满稍强回声。右股深动脉起始部管腔内透声欠佳，近段内透声尚好。

彩色超声：CDFI：右髂总、股总、股浅、腘动脉管腔内无血流信号。右股深动脉起始部血流束变窄，近段血流充盈尚好。PW：右股深动脉为单向动脉血流频谱，Vmax＝cm/s,Vmin＝cm/s,RI＝。

左髂总动脉内径cm，左下肢动脉： 股总动脉内径cm，中内膜厚cm，股浅动脉内径cm，中内膜厚cm，股深动脉内径cm，中内膜厚cm，腘动脉内径cm，中内膜厚cm。左髂总、股总、股浅、股深、腘动脉管壁弹性欠佳，中内膜增厚，毛糙，回声稍增强，连续性欠佳，内壁见数个稍低回声及稍强回声斑块，最大于股浅动脉近端及腘动脉内，大小分别为xxcm，xxcm,呈稍强回声，无声影。左髂总、股总、股浅、股深、腘动脉管腔内透声尚好。

彩色超声：CDFI：左髂总、股总、股浅、股深、腘动脉显示仍为快速三相血流，彩色均匀。PW：左髂总、股总动脉、股浅、股深、腘动脉仍为层流频谱。左髂总动脉Vmax＝cm/s,Vmin＝cm/s,RI＝;左股总动脉Vmax＝cm/s,Vmin＝cm/s,RI＝;左股浅动脉Vmax＝cm/s,Vmin＝cm/s,RI＝;左腘动脉Vmax＝cm/s,Vmin＝cm/s,RI＝。

1、右髂总、股总、股浅、腘动脉血栓形成（完全栓塞）

2、右股深动脉血流尚通畅

3、左髂总、股总、股浅、股深、腘动脉粥样硬化症

4、左髂总、股总、股浅、股深、腘动脉血流通畅

右眼轴径cm，前房深cm，晶状体厚cm，宽cm，晶状体回声增强，透声差，玻璃体腔径cm，内透声好。

左眼轴径cm，前房深cm，晶状体显示不清，已放置人工晶状体，位置正常，玻璃体腔内透声好。

双侧眼球后未见异常。

右眼晶状体浑浊（老年性白内障）

宫内探及一胎儿，双顶径cm，可见胎心搏动及胎动，脊柱排列整齐，肱、股骨长分别为cm，cm,肢体切面部分可见，羊水最深径cm，胎盘附着于子宫前壁，厚cm，呈0级。胎儿颜面显示不清。

单活胎（按双顶径估算胎龄约Wd）

宫内探及一胎儿，头位于耻上探及，双顶径cm，可见胎心搏动及胎动，脊柱排列整齐，肱、股骨长分别为cm，cm,肢体切面部分可见，羊水指数为cm，胎盘附着于子宫前壁，厚cm，呈II级。胎儿颜面显示不清，胎儿颈后见U形压迹。晚孕，单活胎，头位(约孕25周6天)胎盘II级

宫内探及一胎儿，头位于耻上探及，双顶径cm，可见胎心搏动及胎动，脊柱排列整齐，肱、股骨长分别为cm，cm,羊水最深经cm，胎盘附着于子宫前壁，厚cm，呈I级。胎盘下缘距子宫内口约cm

CDFI:胎儿颈周见彩色管状血流缠绕。S＝cm/s，D＝cm/s，S/D=，RI＝。中孕，单活胎，头位(约孕25周6天)低置胎盘 级（边缘性、部分性、完全性）脐带绕颈一周宫内探及一胎儿，头位于耻上探及，双顶径cm，可见胎心搏动及胎动，脊柱排列整齐，肱、股骨长分别为cm，cm,羊水指数cm，胎盘附着于子宫后壁，厚cm，呈Ⅱ级。胎盘下缘覆盖子宫内口，于子宫内口处厚约cm。

前置胎盘 级

单活胎，头位(约孕25周6天)左眼未见异常

胎儿三维：

宫内探及一胎儿,头位耻上探及。胎动：好。

胎儿生长指标：双顶径(BPD)cm，头围(HC)cm，腹围(AC)cm，股骨(FL)cm，肱骨(HL)cm，心率(HR)次/分，羊水：羊水指数cm，清晰。

胎盘：位于子宫宫底前壁，厚cm，成熟度：I级。头部：颅骨环完整，脑中线居中，侧脑室未见扩张。

唇面部：双眼距比例适当，鼻孔可显示，上唇未见缺损,下唇完整。脊柱：颈胸腰骶椎完整，纵切各弯曲自然。胸部：未见积液暗区。

胎心：律齐。心脏位置及心胸比例正常。四腔心观中央“十”字存在。

腹部：腹壁完整，腹腔未见积液暗区，胃泡、膀胱暗区可显示，双肾内未见分离性或囊性暗区。

四肢：胎儿肢体切面部分可见。

脐带：颈部未见“U”压迹，脐动脉两根。

CDFI：颈后未见彩色血流环绕。脐动脉S=cm/s，D=cm/s，RI=，S/D=（31W后<3为正常）。

晚孕，单活胎，头位(约孕周天)胎儿脐带绕颈一周 胎盘I级

脐动脉血流频谱测值正常。

胎儿三维双胎

宫内探及两个胎儿(B1、B2,B1胎头位于左中上腹探及，臀位于右上腹、B2胎头位于中腹探及，臀位于左下腹。胎动：好。B1胎儿生长指标：双顶径(BPD)cm，头围(HC)cm，腹围(AC)cm，股骨(FL)cm，肱骨(HL)cm，心率(HR)次/分，B2胎儿生长指标：双顶径(BPD)cm，头围(HC)cm，腹围(AC)cm，股骨(FL)cm，肱骨(HL)cm，心率(HR)次/分，羊水：羊水最深径cm，清晰。

胎盘：位于子宫前壁，厚cm，成熟度：I级。

头部：颅骨环完整，脑中线居中，侧脑室未见扩张。

唇面部：双眼距比例适当，鼻孔可显示，上唇未见缺损,下唇完整。脊柱：颈胸腰骶椎完整，纵切各弯曲自然。胸部：未见积液暗区。胎心：律齐。心脏位置及心胸比例正常。四腔心观中央“十”字存在。

腹部：腹壁完整，腹腔未见积液暗区，胃泡、膀胱暗区可显示，双肾内未见分离性或囊性暗区。四肢：胎儿肢体可见。脐带：颈部未见“U”压迹，脐动脉两根。CDFI：颈后未见彩色血流环绕。

B1脐动脉S=cm/s，D=cm/s，RI=，S/D= B2脐动脉S=cm/s，D=cm/s，RI=，S/D=（31W后<3为正常）。

中孕，双活胎(约孕24周4天大小)胎盘I级

脐动脉血流未见异常

（一）胎儿二维：

宫内探及一胎儿,头位耻上探及。胎动：好。

双顶径(BPD)cm，头围(HC)cm，腹围(AC)cm，股骨(FL)cm，肱骨(HL)cm，心率(HR)次/分，律齐。胎盘位于子宫左后壁，厚cm，成熟度均为：II级。羊水指数cm，清晰。

颅骨环完整，脑中线居中，侧脑室未见扩张。脊柱排列整齐。胸部未见积液暗区。心胸比例正常。四腔心观中央“十”字存在。腹腔未见积液暗区，胃泡、膀胱暗区可显示。胎儿肢体切面部分可见。胎儿上、下唇可显示。颈部未见“U”压迹，脐动脉两根。

CDFI：颈后未见彩色血流环绕。脐动脉S=cm/s，D=cm/s，RI=，S/D=（31W后<3为正常）。晚孕，单活胎，头位(约孕周天)胎儿脐带绕颈一周 胎盘II级

脐动脉血流频谱测值正常。

（二）胎儿二维：

宫内探及一胎儿，头位于耻上探及，双顶径cm，头围约cm，腹围约cm，可见胎心搏动及胎动，心率为次/分，脊柱排列整齐，肱、股骨长分别为cm，cm,胎儿肢体部分可见，羊水指数为cm，胎盘附着于子宫 壁，厚cm，呈 级。胎儿颜面显示不清。

CDFI:胎儿颈周未见彩色管状血流缠绕。S＝ cm/s，D＝ cm/s，S/D=，RI＝。晚孕，单活胎，头位(约孕25周6天)胎盘I级

脐动脉血流频谱测值正常

腹主动脉肝后段内径cm、肾水平段内径cm、下段分叉处内径cm，腹主动脉管壁毛糙壁厚cm，管壁局部见少许强光斑伴弱声影，较大约xcm，余腔内为团块回声。CDFI：腹主动脉内彩色血流充盈好，未见紊乱血流信号，各段血流速分别为cm/s；cm/s；cm/s。

左肾大小约为xxcm,形态规则，实质厚约为cm，实质光点分布均匀。集合系统未见分离现象，结石未见。左肾主动脉肾门处、开口处内径分别约为cm、cm，内未见明显团块回声。

右肾大小约为xxcm，形态规则，实质厚约为cm，实质光点分布均匀。集合系统未见分离现象，结石未见。右肾主动脉肾门处、开口处内径分别约为cm、cm，内未见明显团块回声。

CDFI：双肾动脉内血流信号充盈好，未见镶嵌样血流信号。双肾内血流呈枝状分布，血流可达被膜下。血流频谱及测值未见异常。

腹主动脉肾水平处血流速cm/s。双肾动脉血流未见异常 双肾回声未见异常

左肾大小约为xxcm,形态规则，实质厚约为cm，实质光点分布均匀。集合系统未见分离现象，结石未见。左肾主动脉肾门处、开口处内径分别约为cm、cm，内未见明显团块回声。

右肾大小约为xxcm，形态规则，实质厚约为cm，实质光点分布均匀。集合系统未见分离现象，结石未见。右肾主动脉肾门处、开口处内径分别约为cm、cm，内未见明显团块回声。

CDFI：双肾动脉内血流信号充盈好，未见镶嵌样血流信号。双肾内血流呈枝状分布，血流可达被膜下。血流频谱及测值未见异常。

PW：右肾主动脉Vmax＝cm/s,Vmin＝cm/s,RI＝;

右肾开口处动脉Vmax＝cm/s,Vmin＝cm/s,RI＝;

右肾段动脉Vmax＝cm/s,Vmin＝cm/s,RI＝;

右肾叶间动脉Vmax＝cm/s,Vmin＝cm/s,RI＝;

左肾主动脉Vmax＝cm/s,Vmin＝cm/s,RI＝;

左肾开口处动脉Vmax＝cm/s,Vmin＝cm/s,RI＝;

左肾段动脉Vmax＝cm/s,Vmin＝cm/s,RI＝;

左肾叶间动脉Vmax＝cm/s,Vmin＝cm/s,RI＝;腹主动脉水平段Vmax＝cm/s。双肾动脉血流未见异常 双肾回声未见异常

腹主动脉水平段Vmax＝cm/s。

左侧尺动脉近段、远段内径约为0.23cm、0.21cm。左侧桡动脉近段、远段内径约为0.20cm、0.19cm。管壁未见增厚，内膜尚光滑，未见血栓回声。CDFI示尺、桡动脉内彩色血流充盈良好，频谱呈三相波型，峰值流速正常。

左侧尺、桡静脉未见扩张，内壁光滑，管腔透声好，血流回流通畅，频谱形态正常。

双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉管腔未见明显扩张及狭窄，左侧颈总动脉管分叉处、右侧颈总动脉远段中内膜增厚，厚分别约为0.18cm、0.22cm，余管壁不增厚，内膜欠光滑，管腔内透声好。

CDFI：上述动脉血流充盈好，未探及异常血流信号，血流频谱正常，右侧颈外动脉血流阻力指数增高，RI=0.90，余动脉血流测值未见异常。

左侧椎动脉椎间段（L-VA）内径0.43cm；右侧椎动脉椎间段（R-VA）内径0.45cm。双侧椎动脉、锁骨下动脉管腔未见扩张及狭窄，管壁光滑，管腔内透声好，未见强光斑。

CDFI：显示双侧椎动脉、锁骨下动脉管腔内彩色血流充盈好，色彩均匀，血流方向正向。PW：显示为层流频谱，双侧椎动脉、锁骨下动脉流速在正常范围，双侧椎动脉RI增高，左、右侧分别约为0.70、0.68。

双侧颈总动脉中内膜增厚

右颈外动脉、双侧椎动脉阻力增高

双侧颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉血流通畅

双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉管腔未见明显扩张及狭窄，管壁未见增厚，内膜光滑，管腔内透声好。

CDFI：上述动脉血流充盈好，未探及异常血流信号，血流频谱及血流测值未见异常。

超声提示：

双侧颈动脉血流未见异常

图像所见：

左肾大小约为8.4x4.7x4.6cm,右肾大小约为8.2x4.4x3.4cm，双肾形态尚规则，实质厚均约为1.1cm。于左肾中段、右肾上段探及大小分别为2.6x2.7cm、1.0x0.6cm液性暗区,边界清,内透声好,余实质回声增强，分布欠均匀，皮髓质分界不清。集合系统未见分离现象，结石未见。

CDFI：肾主动脉未见狭窄征象，双肾动脉内血流信号分布稀少，动脉血流阻力增高。

超声提示：

双肾弥漫性病变

双肾血供减少,血流阻力增高

{颈动脉}

双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉管腔未见明显扩张及狭窄，双侧颈总动脉内膜稍增厚，左右侧厚分别约为0.08－0.16cm、0.08－0.12cm，左侧颈总动脉管分叉处见一大小约0.42x0.21cm强回声斑块，右侧颈总动脉管分叉处见数个强回声斑，伴声影，最大约0.81x0.24cm。余双侧颈内、外内膜管壁光滑，未见明显增厚，管腔内透声好。CDFI:双侧颈动脉内彩色血流充盈好，色彩均匀,频谱波型及测值未见异常。

双侧椎动脉、锁骨下动脉管腔未见扩张及狭窄，管壁光滑，管腔内透声好，未见强光斑。CDFI：双侧椎动脉、锁骨下动脉管腔内彩色血流充盈好，色彩均匀,频谱波型及测值未见异常。

左肾大小约为11.4x4.8x4.4cm,右肾大小约为9.2x5.0x4.4cm，双肾形态尚规则，实质厚均约为1.4cm，回声中等，皮髓质分界清。集合系统未见分离现象。

CDFI：肾主动脉未见狭窄征象，双肾主肾动脉、段动脉、叶动脉内血流信号充盈良好，动脉频谱形态及测量值正常。

双侧颈总动脉中内膜增厚，并硬化斑块形成

双侧颈内外动脉、椎动脉、锁骨下动脉、肾动脉未见明显异常

第五篇：等级医院评审修改版

北京市卫生局关于印发《北京市医院评审方案》的通知 



【字号来源：北京市卫生局网站日期：2012-01-31大

中

小】京卫医字〔2011〕193号

各区县卫生局、海淀区公共委，各三级、二级医院：

现将《北京市医院评审方案》印发给你们，请各有关单位结合实际，统筹安排，积极准备，认真落实有关要求，做好医院评审相关工作。

联系人：齐士明，姜凤梅

联系电话：83970633，83970641

传真电话：83560322 电子邮箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市医院评审方案

根据《医疗机构管理条例》(1994年2月26日国务院令第149号)、《卫生部关于印发〈医院评审暂行办法〉的通知》(卫医管发〔2011〕75号)要求，结合北京市实际，制定本方案。

一、组织机构

(一)成立北京市医院评审委员会

1、北京市医院评审委员会的组成主任委员：

市卫生局党委书记、局长 方来英

常务副主任委员：

市卫生局副局长 毛羽

副主任委员：

市发展改革委副主任 刘印春

市财政局副巡视员 师淑英

市人力与社会保障局副巡视员 张大发

市卫生局纪委书记 何群

市中医管理局局长 赵静

委员由下列部门主要负责人担任：

(1)市卫生局：医政处、办公室、应急办、疾病控制处、法制监督处、监察处、科教处、基层卫生处、妇幼与精神卫生处、药械处、发展计划处、安全保卫处、组织处、宣传处、财务处、审计处、人事处、工会、信息中心。

(2)市中医管理局医政处。

(3)市发展与改革委员会、市财政局、市人力资源和社会保障局主管处室。

各区县卫生局成立本辖区的医院评审委员会。

2、北京市医院评审委员会主要职能

(1)北京市医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理工作。

(2)审定北京市医院评审标准及实施细则。

(3)审定北京市医院评审专家委员会专家组成。

(4)审定北京市医院评审专家库管理办法。

(5)审定全市三级甲等、三级乙等和二级甲等医院的医院评审工作报告(包括评审工作概况；书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价；被评审医院的总分和评审结论建议；被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；应当说明的其他问题等)。

(6)开展北京市医院评审的纪律检查工作。

各区县医院评审委员会负责辖区医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理；审定辖区医院评审专家委员会专家组成，审定辖区内二级乙等、一级医院评审工作报告。

(二)成立北京市医院评审工作办公室

1、市医院评审工作办公室组成第一办公室：负责北京市综合医院、专科医院的评审。

办公室设在市卫生局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。

第二办公室：负责北京市中医医院、中西医结合医院、民族医医院的评审。

办公室设在市中医管理局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。

2、医院评审工作办公室主要职能

(1)负责贯彻执行市卫生局和市医院评审委员会部署的各项工作任务。

(2)负责北京市医院评审工作的组织协调、统筹安排、指导实施。

(3)负责组织制定北京市医院评审有关工作制度。

(4)负责研究确定被评审医院提交的医院评审申请书内容。

(5)负责研究制定北京市医院评审工作流程。

(6)负责组建北京市医院评审专家组。

(7)负责审查、核实、修改北京市医院评审工作报告，并报市卫生局局长办公会审议。

(三)成立北京市医院评审专家委员会

1、专家委员会组成专家委员会主任、副主任和委员，由市医院评审委员会研究确定。专家委员会由四部分人员组成：

(1)专业专家：由各三级医院按照医院管理、医务管理、医疗管理、医技管理、护理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、财务管理、信息管理(DRG)等10个方面进行推荐，报市卫生局和市中医管理局审定、选聘。

(2)医疗保险机构专家。由医疗保险机构的行政管理部门推荐，市卫生局和市中医管理局审定、选聘。

(3)社会评估方面专家。由相关管理部门推荐，市卫生局审定、选聘。

(4)群众代表。由市卫生局审定、选聘群众代表。

推荐条件详见《北京市医院评审专家推荐条件》(附件1)。各专业组组长由该专业组专家全体成员选举产生。

各区县卫生局成立辖区相应的医院评审专家委员会。

2、专家委员会主要职能

(1)根据卫生部各级各类医院评审标准，结合北京市医疗卫生工作重点、医院管理实际和特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，进行适当调整，制定北京市医院评审标准及实施细则。

(2)按照医院评审办公室安排，作为评审专家组成员开展医院评审工作。

(3)完成市卫生局、市医院评审委员会交办的其他任务。

二、医院评审组织

市卫生局委托第三方作为北京市医院评审组织。

(一)受委托第三方单位

北京医院协会。

(二)医院评审组织主要职责

1、在市卫生局和市医院评审委员会领导下，具体负责北京市医院评审的技术性工作，提出医院评审结论建议。

2、在市卫生局领导下，参与组建医院评审专家库，参与制定医院评审专家库办法，参与组织医院评审专家的培训工作。

3、审核医院评审专家组提交的医院评审工作报告，必要时可提出对医院评审中的某些内容进行重新审议或评审的意见，报送市医院评审办公室。

4、完成市卫生局、北京市医院评审委员会交办的其他任务。

三、总体安排

(一)准备阶段(2011年9月-2012年3月)

1、市卫生局制定印发北京市医院评审方案。

2、市卫生局根据卫生部《医院评审暂行办法》，制定《北京市医院评审办法》。

3、根据卫生部统一制定的各级各类医院评审标准和实施细则，结合本市实际，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，制定北京市各级各类医院评审标准。

4、建立医院评审专家库。请各二级甲等及以上医院按照《北京市医院评审专家推荐条件》，填写《推荐医院评审专家名单一览表》，加盖医院公章，于2012年1月20日前报送市卫生局医政处，同时将电子版上报指定邮箱。

5、成立北京市医院评审专家委员会。

6、印刷北京市医院评审文件汇编及相关材料。

7、开发研制北京市医院评审管理软件。

8、召开有关会议部署北京市医院评审工作。

9、培训医院评审专家。培训主要内容为医院评审标准和实施细则、医院评审申请书、医院评审方法和相关要求。市医院评审工作办公室确认培训、考核合格名单，由市卫生局统一颁发医院评审专家聘书。

(二)自评上报阶段(2012年1月-2012年6月)

1、各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心根据市卫生局印发的医院评审标准和医院评审申请书的要求，准备相关文档材料，开展医院自评工作，并做好自评报告和接受北京市医院评审的各项准备工作。其他医院自评工作时间另行安排。

2、上报医院评审材料。各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心应向市卫生局提出医院评审申请，具体上报时间和医院评审申请书内容另行通知。

3、各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心在提交医院评审申请书前，应当开展不少于6个月的自评工作，并做好工作记录。

(三)现场评审阶段(2012年7月开始)

1、先行评审。市医院评审工作办公室组织医院评审专家对1-3家三级综合医院先行评审。

2、统一评审。在总结先行医院评审基础上，进一步完善医院评审流程，优化医院评审方式，改进医院评审工作。市卫生局统一下达当进行医院评审的医院名单及评审时间安排。

3、评审顺序。医院评审基本顺序先为三级医院(含专科医院)，后为规划设置的区域医疗中心，再为二级甲等综合和专科医院。遇有情况变化时，以市卫生局的安排为准。各区县卫生局负责辖区内二级乙等、一级医院的评审工作安排。

(四)医院评审结论公布阶段

1、报告评审情况。北京市医院协会对医院评审专家组提交的医院评审工作报告审核同意后，将其报送市医院评审办公室。

2、确定评审结论。市医院评审办公室将被评审医院的评审工作报告提交市医院评审委员会讨论同意后，报市卫生局局长办公会审议。

3、评审结论公示。市卫生局局长办公会审议通过被评审医院工作报告后，由市卫生局向社会公示医院评审结论15天。

4、发放等级证书及标识。根据医院评审结论，由市卫生局向被评审的医院颁发卫生部统一格式的等级证书及标识。

5、各区县卫生局参照市卫生局的上述方式公布辖区内医院评审的结论。