第一篇：创二甲医务科要准备的资料（共）
创二甲医务科要准备的资料
1.法律法规的相关文件
2.应急管理
3.医疗管理
4.临床路径
5.传染病的管理
6.医疗安全的规章制度、资料
7.新技术准入相关资料
8.手术分级管理资料
9.三基三严培训考核资料
10.医疗纠纷防范措施
11.医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理
12.医院医学伦理委员会组织相关文件
13.医疗投诉相关文件
14.教学管理与水平
15.住院医师规范化培训资料
16.继续教育资料
17.科研课题资料
18.医疗质量与核心制度的管理
19.对口支援卫生站、基层医院资料
20.临床科室管理
21.临床科室与重点科室建设P31
22.急诊科的管理
23.门诊管理
24.重症医学科管理
25.康复医学科管理
26.医学影像管理
27.临床检验管理
28.病理质量管理
29.临床用血管理
30.手术室管理
31.营养科管理
第二篇：医务科创二甲资料完成情况汇报
医务科创甲资料完成情况自查报告
一.完成情况
根据普定县妇幼保健院创二甲任务分解表，医务科需完成共60条，款数太多未数，现已完成24条，其中3.1.1-3.1.3已完成，3.4.4两条基本完成，3.4.6.3基本完成，3.5.1B款科室少未达到，3.5.9A款无相关数据未达到，3.5.10两条基本完成，4.2.1改进已写入相关改进记录基本完成，4.2.3.1完成，4.2.3.2C和B已完成，A款未达到，4.4.1.2C、B1已完成，B2未达到，4.6.4C已完成，B和A因为没有开展实验性临床医疗故未达到，5.1.2.1完成，5.1.2.2完成，5.3.2.1B和C已完成，A款未达到，5.3.8中B和C因无放射科无法做。
其中涉及到医疗质量持续改进的部分已写入相关纸质档案 其余36条因时间短、人员少待完成 二.存在问题
1.科室做创甲资料人员少（仅两人），需做资料多（共60条）难以完成任务；
2.部分资料需相关科室提供，且相关科室暂不具备； 3.有部分条款本单位未开展难以达到；
4.多数资料均是按照自己理解去做，很多地方难以理解多数无人指导，无法完成相关资料。
2018.09.18
第三篇：二甲医院评审医务科准备材料目录
医院评审医务科准备材料目录
一、依法执业管理：
（一）卫生法律法规（见≤医院管理手册≥上册，P105~152）
（二）临床诊疗指南——XXX病学分册，人卫版，2009年
（三）临床技术操作规范——XXX病学分册，军医版，2008年
（四）XXX科临床诊疗资料
1、XXX科前五位单病种诊疗常规
2、XXX系统疾病诊疗及护理规范
3、XXX科临床路径（卫生部2009年版）
（五）各级人员岗位职责（见≤医院管理资料汇编≥，上册，P52~98；中册，P44~111）
（六）工作制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P44~111）
（七）医务人员档案（证书）
（八）科室排班表
二、医疗质量持续改进管理：
（一）医院医疗核心制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~43）
（二）医疗安全、输血、病案书写（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~108）
（三）医务科医疗质量管理文件汇总册
（四）医务科检查结果及反馈资料
（五）医疗质量管理与持续改进记录本
1、医疗质量管理实施方案
2、主要医疗质量统计指标
3、单病种质量及临床路径管理制度
4、XXX科抗菌药物合理使用管理规定
（六）药物不良反应登记本
三、医疗安全管理：
（一）医疗事故处理条例及法规（见《医疗法律法规手册》）
（二）医疗安全应急预案及处理（见《医院管理资料汇编》，中册）
（三）XXX科医疗安全管理制度
1、危急值报告制度及危急值记录本
2、XXX系统急危重症应急预案及流程
3、XXX科医疗知情同意书
4、医患沟通技巧手册
（四）医疗投诉登记表
（五）医疗差错、事故登记表
（六）医疗安全管理小组活动记录本
（七）医疗安全教育记录本
（八）科室消防安全制度及培训记录（见护理部分）
四、医院感染管理：
（一）医院感染管理规范（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P112~203）
（二）院感管理文件及检查结果汇总册
（三）XXX科医院感染管理文件
1、XXX科院感管理小组组成及分工职责
2、北京市XXX机清洗、消毒指南（试行）
3、医院感染控制标准操作规程
（四）科室医院感染管理手册
1、科室院感管理知识培训记录
2、抗菌药物使用情况调查登记表
3、院感管理质量考核标准及整改措施
（五）传染病登记本
（六）多重耐药菌医院感染控制登记本
（七）医院感染病例登记本
（八）输血及不良反应登记本
（九）院感考试试卷汇总册（见科室培训资料、课件盒）
（十）医院感染控制手册
五、科室医疗技术准入管理：
（一）新技术、新项目相关管理制度
（二）科室新技术项目目录
（三）临床新技术、新项目申报资料
（四）临床新技术、新项目管理资料
（五）新技术、新项目工作记录本
（六）新技术不良反应记录本
六、各种病例讨论记录：
（一）危重病例抢救记录本
（二）疑难病例讨论记录本
（三）会诊记录本
（四）死亡病例记录本
七、科室培训教学及科研：
（一）科室在职教育培训（医务人员学分登记表）
（二）科室业务学习记录本
（三）临床教学管理制度（见《医院管理资料汇编——教学与科研》，第一篇）
（四）XXX科临床实习教学文件
1、XXX科临床实习大纲
2、临床教学计划、要求、考核
（五）医疗科研管理制度及科室项目资料
（六）实习生教学管理文件夹
八、科室管理：
（一）院、科两级目标责任制
（二）科室管理文件汇编
1、XXX科十二五规划
2、科室人员及变动情况表及XXX科组织机构示意图 3、2011年XXX科工作总结及2011年科室发展计划
4、医德医风奖惩细则
5、临床医师医德医风考评制度实施方案
6、XXX科医德医风培训讲稿
7、行风建设目标责任书
8、公民道德建设实施纲要
9、科室物品、药品、器械管理制度
（三）政治理论、党风廉政、行风建设、精神文明记录本
（四）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）
（五）规范用语
（六）病人满意度调查情况（见护理部分）
（七）工休座谈会记录本（见护理部分）
（八）科室大型设备档案管理，含保养维修记录（见支气管镜室、肺功能室工作制度）
九、医院医疗相关文件：
（一）医院医疗管理文件、通知
（二）医务科医疗管理文件、通知
（三）医院工作及创“三甲”简报
（四）院刊
十、技术水平：
（一）技术项目完成情况汇总表
（二）一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件
十一、临床教学实习记录：
（一）实习医生病历书写考核记录表
（二）胸部检查考核记录表
（三）胸膜腔穿刺术考核记录表
（四）XXX科临床实习小讲座记录表
（五）XXX科临床实习小讲座课件
十二、抗菌药物管理：
（一）抗菌药物临床应用指导原则
（二）抗感染药物临床应用指南（王辰主编）
（三）抗菌药物临床应用管理规范
（四）抗菌药物合理使用记录本
1、XXX科抗菌药物合理使用管理小组
2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责
3、XXX科抗菌药物合理使用管理规定
4、医院抗菌药物分级管理制度 5、2011年抗菌药物分级管理建议保留的50个品种（征求意见稿）
6、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）
7、关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知（卫办医政发〔2009〕107号）
8、医院关于抗菌药物合理应用的管理措施（院发〔2009〕31号）
（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷
十三、科室培训资料及课件
（一）三基培训课件
（二）三基培训记录本
（三）三基考核试卷汇总
（四）三基考核试题库
（五）院感考核试卷汇总
第四篇：医务科创二甲自评报告书
医务科“创二甲”汇报
在我院开展“创二甲”工作以来，医务科在医院院长和分管院长的正确领导和大力支持下，深入贯彻落实科学发展观，努力完成医疗任务，提高医疗质量，防止医疗事故，加快技术建设，协调各方面关系。
一、人才队伍建设。
医院根据省中管局要求及本院实际情况，制订了中医药人员发展中长期规划及年青医生培养计划，有计划加强中医药队伍建设，实施了引进在职培训，送出进行，举办西学中培训班，全体西医院校毕业者报名积极踊跃，报名率达100%，积极开展名老中医师带徒活动，其中有5位本院名老中医师喜获高徒，教学相长，皆大欢喜。
目前我院床位与工作人员之比 达到1：1.004；其中医护人数172人，具备高职称医师有23名。每床配备卫生专业技术人员1.2名；临床护理占卫技人员50%；病房护士与床位数之比=0.428:1，手术室护士符合标准。各专业均有主治医师以上人员。积极筹备重症医学科，已进修重症医学科1名医师，2名护士，将要进修2名医师，4名护士。年青医生培养实行自主培养为主，加上“走出去，请进来”制定住院医师培养制度，按照教学要求，制定细化的教学计划和落实措施，带教老师的资质和能力达到培训要求，教学查房和理论教学任务由主治医师以上承担，有专门的教学场所和培训设施，有规范的教学培训活动和实施记录，有规范完整的指导、检查、考核等管理记录，有完整的临床轮转和出科考核登记记录，对参加规范化培养医师进行定期考核，定期开展“三基三严”强化训练，培训合格率达到95%以上。另外每个科室开展晨间5分钟讲课，每月全院举行住院医师例会，取得喜人的效果。
二、完善医务科、科教科各项制度，并积极落实执行。
1、建立院科两级质量管理组织。
医院设立了医疗质量、医疗安全、护理质量、医院感染、药事、病案、输血、设备、学术及伦理等10个委员会。科室建立了以科主任领导下的质量管理小组，已经建立了内科护理及药房QCC小组。明确院长为医疗质量管理第一责任人，科主任为本科室医疗质量管理第一责任人。每个委员会每季度至少召开一次讨论相关质量问题，并提出改进措施，并追踪措施的有效性。院长与职能部门采纳质量管理组织提出的持续改进意见与措施，有反馈和相应举措。科室质量管理小组负责本部门质量监测指标的资料收集分析、科室质量检查及质量改进工作，发现问题及时讨论。医院管理水平每年逐步提高。
2、加强医院服务管理。
我院开展了预约诊疗服务，制定预约诊疗服务方案，预约网络正在建设中。优化门诊流程，建立门诊管理制度，门诊量逐步提高，制定预约制度，检验科、CT室、B超随时预约，当天检查。完善急诊服务，提供24小时诊疗服务，全年无休。改进住院流程，设立门诊就诊流程图，有导诊指示线路图，公示出诊信息并有替代方案，导医台提供咨询服务，设立便民措施，有效缩短患者等候时间，门诊病人有赠送锦旗。有急危重患者优先处置的相关制度与程序，医保服务管理，维护患者权益，加强投诉管理。
二、加强急诊管理质量持续改进
根据《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关要求，对急诊科进行布局，规范三区划分，设备设施基本符合要求。有单独的区域，辅助检查、药房等区域紧靠急诊科，有效提高了急诊服务效率。医务科、护理部、感染管理科等部门熟悉急诊科建设基本要求。急诊设内、外科专业，其他临床科室安排专人24小时急诊听班。
医院不断加强急诊科的建设，增加人员、配置设备、健全制度、严格管理。目前急诊科在岗医师6人，全为固定医师，1名副主任医师任科主任，2名主治医师，3名住院医师，急诊科主治以上职称医师3名，占在岗医师人数的50%。医师梯队结构合理。急诊科主任应雄副主任医师从事急诊工作15余年。目前急诊科在岗护士12人，固定护士12人，2名主管护师，4名护师，急诊科护师以上职称的护理人员6人，占在岗人员的50%，人才梯队结构合理。急诊科护士长潘柳燕任主管护师，从事急诊护理工作7年。急诊科设有急诊病房，由专职医师与护士负责，单独排班、值班。医务科、护理部熟悉急诊科人员配备要求。急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。有的培训计划并组织落实。对轮转的医师和护士均进行上岗前质量与安全工作培训与教育，并有记录，无毕业3年以下的医护人员独立值班。有统一规范的急诊（含抢救）服务流程、规章制度岗位职责。急诊抢救工作均由主治医师及以上人员主持与负责。内科、外科、药学、医学影像以及临床检验等部门提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
医院有首诊负责制度，医务人员均能熟知并执行。急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。我院目前已组织了急诊演练43次，其中3次是重大突发事件医疗抢救演练，均取得了理想的效果。有急诊检诊，分诊制度。检诊、分诊人员均经过规范培训，能根据病人病情评估结果进行分级，确保对可能危及生命安全的患者立即实施抢救。能够对急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治，保证急危重患者能得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处置，病人住院或转院均有去向登记。医务科、护理部定期对急诊工作进行检查督导，并对存在问题制定整改措施并加以落实。有急诊留观患者的管理制度与流程。急诊患者留观时间一般不超过72小时。急诊病人留观时间超过24小时，由主治医师查房，超过48小时须由副主任医师查房。严格要求医务人员落实三级医师查房制度。医务科制定急诊留观患者管理制度与流程，并对存在的问题提出改进措施。我院严格贯彻急诊服务绿色通道制度。有病历可证实，需急诊会诊患者80%以上可在10分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。急救设备有专人保养维护，急救药品有专人管理，急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。医护人员能熟练掌握心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%，试对急诊创伤患者实施“严重程度评估”，急危重病人抢救成功率达80%。
三、安全医疗
为了做好患者安全管理，我院严格制定执行查对制度及患者身份识别制度，完善了关键流程（急诊、病房、手术室、产房管理流程）的患者识别措施，健全转科接送登记制度并使用腕带作为识别患者身份标识，建立手术安全检查，风险评估制度与工作流程，防止手术患者，手术部位发生差错。制度临床危急值管理流程，确定危急值项目。我院制定患者告知制度，并对全院职工进行专题培训，医务人员基本掌握告知技巧，并在病历中得到体现。设立医患协调办公室和医疗投诉登记表、医疗纠纷处理工作流程图，妥善处理医疗安全不良事件，定期召开医疗安全管理委员会会议，取得可喜的成绩。2011年医疗纠纷赔款总额 97000元，2012年赔款为0。医疗投诉事件亦明显下降，由2011年的11起下降至2012年的4起。
四、重点学科建设
肝病科为我院市级重点中西医结合特色专科，消化内科、针推科、骨伤科、康复科为我院重点中医专科建设计划科室，均制定了专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施，确定的重点病种具有明显的中医药特色优势，医师能熟练掌握本专业常见病中医诊疗方案，有临床疗效评价，中医治疗解决难点的思路和措施，定期分析、总结及评估，不断优化诊疗方案，提高了重点病种的辨证论治水平，中医治疗率均达到70%以上，优势病种中医治疗率80%以上。开展了重点专科学术带头人学术经验基层工作。
医务科 2013年9月1日
第五篇：医务科二甲申报材料
医务科评审标准实施自查
组长: 副组长： 成 员：
总条款：C条款73条，B条款61条，A条款47条。
自查结果：达到C条款69条（94%），达到B条款40条（65%），达到A条款10条（21％）。预计3个月达到条款：达到C条款2条（），达到B条款 7条（），达到A条款11条（）。其中： 其中：
未达到的条款和原因及整改时限和整改措施
3．1．1．1【A】标准：院长负贵确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理的责任重点，并提供技术及其他支持。暂未确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理。未达A款。整改时限及措施：3个月内院长确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理，并提供技术及其他支持
3．1.2．1【A】标准：职能部门对收集的质量与安全信息、风险数据、重大质量缺陷等数据资料，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋 势。我院目前暂无质量管理工具展示管理成效的变化，未达A款： 整改时限及指施：6个月到1年的由院班子人员确定我院相关的质量 管理工具，并用来展示质量管理成效的变化趋势。
3.1.3.1【C】标准：科主任未第一责任人，有科主任、护士长与质量控制人员组成的科室质量与安全管理小组，有工作计划及监测重点。无工作计划及监测重点，资料收集不全。【B】标准：1．各业务科主任负责关键质量指标，如重返与
安全类、特定（单）病种质控指标等。至少包括但不限于：（1）医疗保健科室应将住院时间超过30天与出院后0至30天内再入院的患者作为大查房重点，有评价分析记录；（2）手术科室应将“非计划再次手术”作为手术质量管理“危急值”，实施监测、原因分析、反馈、整改和控制活动：（3）患者安全目标（见第三章第5节）监控指标：（4）特定（单）病种质量监控指标。2．各医技科室主任对“检查结果报告”可信度负责，按照规范指南实施室内质控与参加室间质控。未达B款。整改时限及措施：3个月内指导各科主任进行关键质量指标，并定期监测，原因分析，反馈及整改【A】标准：各科质控小组收集本科室质量与安全数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、总结报告，并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任。各科室无质量管理工具展示管理成效的变化趋势，仅有相关数据、统计及总结，未达A款；整改时限及措施：6月至1年内确定质量管理工具后逐级完善。3．2．1．1【A】标准：对方案执行、制度落实、着核结果等内容有分析总结、反馈及改进措施。各科方案执行力不够，制度落实不理想，考核结果达不到标准。未达到A条款。整改时限及措施：2个月加大 各科方案执行力度制度得到落实，使考核效果达标，并进行分析并总 结
3．2．1.2【B】标准：医务、保健、护理等管理部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。职能部门无分析报告，未达B款：整改时限及情越：6月内逐 级完善相应检查、分析、反愤。
3．2．2．1【A】标准：依质量与安全管理持续改进的进展，及时更新各类相关质量与安全管理规章制度规范，并实施更新后的培训与教育（近三年）。未及时更新各类相关质量与安全管理规章制度规范，未培训与教育。未达到A条款。整改时限及措施：3个月内及时更新 各类相关质量与安全管理规章制度规范，并及时培训与教育。3.2.2．2【A】标准：根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进
行补充完善（近三年）。我院目前暂无3年对医疗保健技术操作规 程和诊疗规范的补充，未达A款；整改时限及措施：2年内内根据我 院的发展实际，及时对规范和指南进行补充完善。
3.2．4．1【A】标准：相关职能部门对医疗保健风险的防范制度、流程、预案执行情况有检查、反馈、改进措施。未建立跨部门的协调与讨论机制。未达到A条款。整改时限及指施：3个月建立跨部门的协调
与讨论机制。
3．2．4．2【A】标准：院、科级领导接收质量管理培训后，能够将PDCA原理与质量管理工具及方法，运用到质量管理持续改进实践活动中去（用近三年案例）。院、科两级已接收相应培训，且将PDCA原理及方法运用到质量管理中，但无质量管理工具及近三年案例，未达A款：整改时限及措施：6月到1年的时间内院方根据我院的实际发展确定质量管理工具，逐级完善。
3．2．5．1【C】3．标准：院长指定部门负责收集和分析信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。目前暂无数据分析报告，未达C款：整改时限及措施：3月内院长指定的部门及专人收集数据，并做出相应分析并逐渐完善，达C款。4．标准：院长指定专人负责数据分析，包括与自身、外部、标准进行比较。目前暂无数据分析报告，未达C款；整改时限及措施：3月内院长指定的部门及专人收集数据，并做出相应分析并逐渐完善，达C款。【B】不符合C3、C4，且无分析，未达B款；整改时限及措施：3月内逐渐完善C3、C4后创造条件，做好B。【A】标准：对评审前三年开展医疗保健质量控制、安全管理信息数据分析情况，运用质量管理工具展示成效，有季度通报、半年小结、总结报告。不符合B，且无评审前三年相应数据分析及质量管理工具，未达A款：整改时限及措施：6月到1年的时间确定质量管理工具，并逐步收集相应数据，做出分析。3．3．1．1（A】标准：有完整的管理资料，无违法违规开展医疗保健技术服务的记录（用近三年案例）。医疗保健技术管理欠缺。未达到A条款。整改时限及措施：3个月完善医疗保健技术管理资料 3．3．1．2【A】标准：开展的医疗保健技术经过伦理委员会讨论通过无违规擅自开展医疗技术案例（用近三年案例）。无相关资料支。未达到A条款。整改时限及措施：3个月内由医学伦理委员会讨论通 过，无违规批自开展医疗技术案例
3.3.2.1标准：职能部门有监管，根据监管评价，实施动态管理，确定技术中止成入常規技术、职能部门监管力度不够，未进行 管价。未达到A条款。整改时限及措施职能部门加强监管并进行监管评价，实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。
3．3．4．1【A】标准：有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作，有完整的档案资料（用近三年案例）。我院暂无科研项目及研究人员，故无三年案例，未达A款；整改时限及措施：2年内确定科研课题研究入人员，激励机制，由医务科牵头，创造条件，逐渐完成。
3．4．3．3【A】标准：科室质控小组对本科室的特定（单）病种过程质量数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报半年小结、总结报告，并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任（近三年）。无质量管理工具展现管理成效，未达A款：整改时限及措施：1年内确定质量管理工具，逐渐完成。
3．4．4．2【A】标准：加强医疗机构间沟通，追踪外派医师会诊质量我院暂无外派医师会诊，未达A款：整改时限及措施：2年内提高我院医师的整体业务水平，加强宣传及与其它医疗机构沟通，设立专人负责。
3．4．6.3【B2】标准：相关职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。职能部门对病历督查力度不强，未体现持续改进。未达到B2。不符合B2故未达到A。款整改时限及措施：3个月内职 能部门加强病历督力，作好持续改进工作。
3．5．9．2【A】标准：利用评审前三年医疗保健安全数据及案例证实落实改进措施有成效。由于未收集到评审前三年相关数据，故不能证明措施的成效，未达A款；整改时限及措施：2年内逐渐规范化管理由医务科从2017年开始收集相关数据并整理。
3．5．10．2【A】标准：医教科、护理部等职能部门对患者参加医疗保健安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。由于职能部门未规范收集相关资料，暂无总结、反馈，未达A款：整改时限及措施：3个月内完善相关资料收集，及时写出总结及反馈意见，达A款
4．2．1．1【A】标准：有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号缴费，或科室、诊室直接挂号缴费，或自助挂号缴费，或微信挂号缴费等服务途径。我院目前业务用房有限，暂不能时限分成挂号、缴费等功能，未达A款；整改时限及措施：2年内二期建设完成时，由财务科负责相应收费窗口的设置。
4．2．2．1【A】2．标准：医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。医务人员出诊登记不完善，无法作出分析，未达A款整改时限及措施：3月内医务科督导各科室出诊登记，并做出分析评价，达A款。
4．2．32（A）标准：1．根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后。相关部门能积极响应。2，有应急事件分析评价，持续改进应急管理。无案例证实应急顶案启动后相关部门能积极响应，未达A款：整改时限及措施：3月内若有相应应急事件时，做好资料收集及分析评价，达A款
4．3．1．1【B】标准：符合“C”，并独立设置急诊科。未设置独立 急诊科，未达B款；整改措施及时间：3个月内独立设置急诊科，达 B款。【A】标准：符合“B”，并急诊科符合《急诊科建设与管理指 南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关基本要求。目前达不到 急诊科建设，未达：A款；整改措施及时间：3个月内按急诊科建 设指南试行建设，达A款。
4．3．1．2【B】标准：符合“C”，并1．无毕业三年以下医护人员独立执业。2．急诊医护人员全部经过急诊专业培训，考核合格，有记录。3．急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏和电复律的使用。无职急诊医护人员，未达B款；整改措施：3个月内我院外出进修人员回来成立单独医护人员，达B款。4．3．2－2【B】标准符合“C”，并1每年有重大突发事件医疗抢 救演练。2．有定期（每半年一次）对院内外紧急事件的反应能力进行评价的记录。未开展重大突发事件医疗抢救演练，未达B款，整政措施及时间：2个月内请县人民医院到我院进行重大突发事件医疗抢救演练，达B款。【A】标准：符合“B”，并由院领导主持急危重症患者服务质量管理组织，有实施履职的记录。不符合B，未达A款。4．3.3．1【B）标准：符合“＂C”，并1，检诊、分诊人员经过培训，熟恐急诊检诊、分诊业务，2检诊、分论准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢数3.非急危重想者得到妥善处置，有去向登记。4切实落实急危重定想者优先处置制度。处置制度不规，未达B款 整改带施及时间！规置间度，达目款，【A】标准：符合＂B”并科室每月对检诊分诊工作准确性和急危重症患者优先处置有评价有改进。未进行急危重症患者优先处置有评价，未达A款，整改措施及时间1月份急危症患优先处置评价分析，达A款.4．4．1．1【A】标准：符合“B”，并信息系统可支持，实现全院床位统一管理与患者流量控制。信息系统不支持全院床位统一管理，未达A款，整改措施及时间：3个月内完成信息系统，达A款。4．4．3．2【B】标准：符合“C”，并医教科、护理部履行协调与监 管，有记录及改进的措施。无协调与监管记录，未达B款，整改措施 及时间：3个月内对各科室督查并记录，达B款。【A】标准：符合 B”，并信息系统可提供床边移动工作站，支持重危症患者安全交 接与诊疗信息即时转移。信息系统不健全，未达A款，整改措施及 时间：2个月内完善信息系统，达A款。
4.6.4.1【c】E不适用；标准：1有开展实验性临床医疗管理的相关 制度。2．有开展实验性临床医疗的审核程序。3实验性临床医疗实 行个案全程管理。4．参与实验性临床医疗的患者均签署知情同意书。我院暂无开展实验性临床医疗服务，未达C款；整改时限及措施：因 现阶段我院资质述不到要求，预二期工程2年内完工，并做出相应措 施。【B】标准：1．思者和近亲属充分参与诊疗决策。2有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。不符合C，末达B款：【A）标准：实验性临床医疗项目档案资料完整 对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。不符合B，未达A款。5．3．1．2【A】标准：人オ梯队建设、人力资源配置满足发展与服务需要未达A款，整改时限及措施：两年内逐步达到。未达A。5．3．2．2【B、A】标准：明确规定，对外来短期工作人员直接从事各种有创诊疗时，事先取得患者书面知情同意。职能部门对管辖范围内的外来短期工组人员进行监管，有详细的监管记录，有工作质量追踪与成效评价。未达B和A条款，整改时限及措施：一年内逐步达到，不适用。
5．3．3．1【A】标准：有岗前培训教育质量评价和岗前培训的效果评价持续改进岗前培训工作，未达A。整改时限及措施：由医教科牵头负责岗前培训教育质量评价及效果评价，持续改进岗位培训工作。于12月前完成第四季度培训。达A款。
5．3．3．3【B、A】标准：使用管理工具，设有相关的指标监测与评估教学工作：证据表明医学教育工作质量持续改进，教学水平不断提高。未达B款，整改时限及措施：两年内逐步达到，未达A。5．3．4．1【2】标准：业务人员轮岗执行情况纳入部、科室与个人绩效考核指标。整改时限及措施：半年整改，根据省市相关规定制定相关轮岗制度并执行，未达C。未符合C，所以B、A标准不能达到。5．3．6．1【B】标准：1．具有与本院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力。2相关职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进；本院作为第一主研人的科研成果得到奖励。整改措施及时限：制定医院科研课题硏究人员激励机制，成立科研课 题领导小组，由具体事宜由公共卫生项目办牵头负责，未达B。【A 标准：本院作为第一主研人的科研成果得到奖励。整改措施及时限: 两年内逐步达到，未达A。
5．3．8．1【B、A】标准：有高危岗位的个人安全监测（如放射剂量监测）记录档案（近三年）；职能部门有监管记录、职业损害根因分析职业安全评价。整改措施及时限：1月内开设放射科，并按照放射 安全管理规定完成一季度一次、机房一年一次监测。与具备资质监测 技术股份有限公司签定协议，并要求出具监测报告，未达A。
点击咨询 