2014年二甲评审资料科室护理台账资料明细

第一篇：2014年二甲评审资料科室护理台账资料明细

xxx第 三 人 民 医 院

二级综合医院等级评审科室护理台账

1、护理目标管理

——护理组织管理体系插册：医院护理工作总结计划（长期、年度、月）、护理工作目标责任书、科室护理工作总结计划（年、月）、护士长工作手册

2、护理质量与安全管理记录（已建）

——护理组织管理体系

插册：医院护理质量管理委员会、护理部质量与安全管理工作总结计划、科室护理质量与安全管理总结计划、小组、护理质量与安全管理评价指标、护理质量与安全管理月考核、月活动记录、护理部反馈记录、行政查房记录、工作量月报表

3、护理会议记录（已建）

——护理组织管理体系插册：每周护理晨会、科室会议、护士长例会、中层会议（保留手稿）

4、护理工作制度

——护理组织管理体系插册：护理核心制度、工作制度、安全管理制度、护士守则、护士条例等（目录页码）

5、护理常规

——护理组织管理体系插册：常见疾病护理常规、专科疾病护理常规（目录页码）

6、护理人力资源管理

——护理人力资源管理插册：岗位技术能力要求、分层管理、绩效考核、排班、调配记录等

7、护士专业技术档案（已建）

——护理人力资源管理插册：执业证、毕业证、身份证、继续教育、培训进修

8、护士岗位职责、工作标准、工作流程

——护理人力资源管理插册：各级护士岗位职责、工作标准、工作流程（目录页码）

9、护理人员考核考评记录（已建）

——护理人力资源管理插册：护士月考评记录、考核档案（试卷）

10、护理人员培训记录（已建）

——护理人力资源管理插册：护理培训计划、培训记录、培训资料

11、临床护理教学记录（已建）

——护理人力资源管理插册：护理教学计划、教学记录、考核档案（试卷）、评价

12、优质护理服务示范工程资料

——临床护理质量管理插册：卫生部文件及相关政策文件、医院文件（方案、总结、计划）、科室文件（方案、总结、计划）、工作信息

13、护理工作满意度调查

——临床护理质量管理插册：满意度调查表、评估与分析（持续改进）

14、沟通、协调记录（已建）

——临床护理质量管理插册：公休座谈会记录、季度生活会记录

15、查对登记管理（医嘱、药品、输血）

——临床护理质量管理内容：医嘱查对、药品查对、输血查对登记本

16、仪器、设备、毒麻抢救药品物品登记管理——临床护理质量管理内容：仪器、设备使用登记、保养登记、毒麻药品登记、急救药品物品登记

17、护理操作告知及健康教育

——临床护理质量管理插册：常见护理护理操作技术告知程序、健康教育资料册（目录页码）

18、危急值登记管理

——临床护理质量 内容：危急值登记本、危重抢救病人信息表及登记本

19、临床路径与单病种护理质量管理

——临床护理质量管理插册：临床路径与单病种护理质量标准、护理工作评价

20、护理文书书写质量考评记录（已建）

——临床护理质量管 插册：护理文书书写规范要求、卫生部护理文书书写要求、质量管理制度、月考评记录

21、护理查房记录（已建）

——临床护理质量管理插册：护理业务查房、教学查房、护理病历讨论、护理会诊记录、课件或手稿

22、紫外线消毒登记管理

——临床护理质量管理内容：治疗室、换药室、病房紫外线消毒登记

23、化学消毒剂使用登记管理

——临床护理质量管理内容：爱尔氏泡腾片、戊二醛使用登记

24、医疗废物处理登记管理

——临床护理质量管理内容：医疗废物使用登记（一次性医疗废物、感染性医疗废物等）

25、护理交接班记录管理

——临床护理质量管理内容：备用药品、常用物品交接登记、病区交接班记录、生命体征手稿

26、护理安全管理记录（已建）

——护理安全管理 插册：护理安全管理会议记录、护理缺陷及差错事故记录、护理不良事件及成因季度分析

27、护理风险防范应急预案

——护理安全管理 插册：护理风险防范措施、患者安全应急预案、专科护理应急预案（目录页码）

28、护理操作技术规范、标准、并发症的预防及处理—护理安全管理 插册：常见护理操作技术规范、操作标准、并发症的预防及处理（目录页码）

护理部：xxx

2014年5月27日

第二篇：二甲评审科室需要准备资料目录

平南同安骨伤医院科室建设资料目录

第一部分 中医药服务功能

第一章 发挥中医药特色优势措施 1．2 发展战略规划

1．2．1 发挥中医药特色优势的实施措施

①2011、2012、2013、2014年科室建设工作计划 发挥中西医结合特色优势具体措施

②各科室中医特色治疗实施方案 1．3发挥中医药特色优势制度 1．3．1 鼓励和考核制度 ①关于印发《平南同安骨伤医院关于发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度》的通知

②平南同安骨伤医院关于发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度

③平南同安骨伤医院关于促进我院中药饮片处方使用量的决定 ④发挥中医药特色优势鼓励和考核制度

第二章 队伍建设

2．2队伍建设规划及实施 2．2．1 队伍建设规划

①各科室中医队伍建设培养规划（2010-2015年）②各科室中长期发展规划（2011-2015年）2．2．2 队伍建设工作计划

①各科室2011、2012、2013、2014年工作计划 2．3医师定期考核及中医药继续教育与培训 2．3．3“三基”培训

①各科室2011、2012、2013、2014年三基记录本 ②2013年中医培训记录本

第三章 临床科室建设 3．1科室设置与命名

3．1．1 医院科室设置情况 ①关于科室设置的通知

②关于重新调整各科室床位编制的通知 3.1.2 科室命名情况 实地考察

3.1.3荣誉称号张挂情况 实地考察

3．2科室建设与管理 3.2.1区域设置与设施 实地考察

3．2科室建设与管理 3．2．2 科室人员结构 ①临床医技科室设置和各科室负责人调整情况表 ②各科室人员花名册

③临床科室主任、护士长及临床医师毕业证职称证复印件 3．2．3 中医特色项目开展情况 ①开展中医特色服务项目 3．2．4 三级医师查房

①2013年三级医师查房记录本目录 ②见2013年归档病历

③2014年三级医师查房记录本目录 ④见2014年归档病历 3．2．5 中医病例讨论

①2013年疑难危重病例讨论记录本目录 ②见2013年讨论病历

③2014年疑难危重病例讨论记录本目录 ④见2014年讨论病历

3．2．6 三级医师继续教育

①各科室2011、2012、2013、2014年科室业务学习计划 ②各科室2011、2012、2013、2014年院内业务学习内容 ③各科室2011、2012、2013、2014年科室业务学习内容 ④各科室2011、2012、2013、2014年人员外出学习情况 3．3中医诊疗方案制定与实施 3．3．1 诊疗方案制定情况

①各科室2011、2012、2013、2014年优势病种诊疗方案 3．3．2 诊疗方案掌握情况 现场考核

3．3．3 诊疗方案临床应用 抽查病历

3．3．4 疗效分析及优化情况

①各科室2011、2012、2013年优势病种疗效总结、治疗难点分析与评估 3.3.5 围手术期中医诊疗方案 3．4临床路径实施及分析

3．4．1 常见病种临床路径制定 ①各科室中医临床路径工作实施方案 ②优势病种中医临床路径实施方案

3．4．2 中医优势病种临床路径掌握情况 现场考核

3．4．3 临床路径诊疗方案临床应用 抽查病历

3．4．4 临床路径评估及改进情况

①2013优势病种中医临床路径实施情况评价分析及改进措施 3.5 病历书写规范 抽查病历

3.6中成药临床应用指导原则 抽查病历和门诊处方 3.7 中医医师三基理论掌握情况 现场考核

3．8中医诊疗设备配置情况 ①内科中医诊疗设备清单

3．9中医诊疗技术及综合诊疗 3．9．1 中医诊疗技术项目

①2013年各科室开展中医医疗技术目录 3.9.2 医务科 3.9.3 医务科

3.10门诊使用医院中药制剂、中药及中药饮片情况 3．10．1 院内制剂

（1）平南县同安骨伤医院中药制剂品种（2）医院中药制剂入出库单

（3）平南县同安骨伤医院中药制剂注册证 3.10.2-3.10.3 门诊中药处方构成

2011年门诊中药相关处方使用率统计表 3.11 住院患者非手术比例 3.11.1 医务科

第二部分 综合服务功能 第一章 基本要求和医院服务 1．3 应急管理

1．3．1 传染病管理

①突发公共卫生事件和传染病报告制度 1．3．2 突发公共卫生事件管理

1．3．2．2应急救治处理流程及应急预案 ①重大、紧急、意外事件应急救治处理流程

②各科室2011、2012、2013、2014年危重病例抢救应急预案 第二章 患者安全

2．3 “危急值”报告制度目录 2．3．1“危急值”管理制度 ①临床“危急值”管理制度 ②危急值报告项目

③危急值报告及处理流程

2．3．2“危急值”报告登记本 ①见科室

2．3．3医疗安全（不良）事件报告制度及工作流程 ①各科室医疗安全（不良）事件上报制度 ②医疗过失行为和医疗事故管理制度

③内科医疗安全（不良）事件报告及处理流程

第三章 医疗质量

3．1 医疗质量管理组织与制度 3．1．1 医疗质量管理责任体系 ①内科医疗质量管理小组

②各科室2011、2012、2013、2014年医疗质量管理实施方案

各科室质控小组：

1.2011、2012、2013、2014年科室质量管理工作计划

2.2011、2012、2013、2014年科室“三基三严”培训计划

3.2011、2012、2013、2014年1—12月份科室质量检查结果及会议记录 4.2011、2012、2013、2014年科室季度质控讲评

5.新入职员工手写病历一份（暂时不要填写记录日期）

4．1重点专科建设

4．1．1 重点专科数量及构成

①关于公布《自治区重点中医专科（专病）项目建设名单》的通知

②关于印发《国家中医药管理局办公室关于确定“十二五”国家中医重点专科协作成员单位》的通知

4．1．2 重点专科病床数 ①关于成立重点专科的通知

②平南同安骨伤医院关于《重新调整各科室设置和负责人》 ③平南同安骨伤医院关于《重新确定我院病区床位数》的通知 4．1．3 重点专科设备配置 ①专科中医诊疗设备清单

②平南同安骨伤医院中医诊疗设备 4．1．4 医师队伍及学术团体任职 ①科室人员花名册

②科室中医人才梯队及比例 ③专科人员构成名册

④专科工作人员基本情况一览表 ⑤学术带头人材料

⑥西学中人员结业证复印件 4．1．5 中医辨证论治准确率 ①中医辨证论治准确率统计表 ②抽查10 份运行病历 4．1．6 中医治疗率 ①中医治疗率统计表

②医疗质量管理简报（2013中医治疗率）4．1．7 年门诊量及出院人数

①门诊量、出院病人增长率统计表（2011-2013）

②优势病种门诊量、出院病人增长率统计表（2011-2013）4．2 重点专科发展规划及措施 4．2．1 专科建设发展规划

①“十一五”专科建设发展规划（2008-2010）②“十二五”专科建设发展规划（2011-2015）4．2．2 重点专科工作计划 ①2011 2012 2013年工作计划及工作总结 ②2014 年工作计划

4．2．3 发挥中医药特色优势的具体措施

①2011 2012 2013发挥中医药特色优势的具体措施 4．2．4 优势病种收治情况 各优势病种年收治例数、排位

4．3 重点专科诊疗方案的制定、实施及评估 4．3．1 诊疗方案制定情况

①2011 2012 2013 2014年临床诊疗方案 4．3．2 诊疗方案医师掌握情况 此项检查为临床访谈

4．3．3 诊疗方案临床应用情况 此项为抽查2份运行病历

4．3．4 诊疗方案临床疗效评估

①2011 2012 2013年优势病种诊疗方案疗效评估 4．4重点专科中医临床路径

4．4．1 中医临床路径及实施方案

①中医临床路径实施方案（2011-2013）②中医临床路径标准住院流程 ③中医临床路径住院表单

4．4．2 临床路径医师掌握情况 此项检查为临床访谈

4．4．3 临床路径应用情况 此项查临床病历

4．4．4 临床路径疗效分析与改进 中医临床路径实施情况分析及总结 4.5 名老中医学术经验继承

4．6 重点专科诊疗技术、特色疗法及中药制剂使用情况 4．6．1 专科技术及特色疗法开展情况 ①各专科中医诊疗技术开展操作规范 ② 专科诊疗技术与特色疗法登记表 4．6．2 专科技术及特色疗法掌握情况 此项现场访谈与考核临床医师

4．6．3 专科中药制剂研究计划 及实施

第三篇：二甲中医院评审临床科室资料目录

二甲中医院评审临床科室资料目录

3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。3.1.1 临床科室≥5个(内科、外科等)，医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科）。

医院执业证副本

★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外

一、外

二、外三……，不得出现其他命名。

①规范医院名称、科室名称（注意宣传资料和科室简介）②宣传、对外院牌等不规范的全换； 3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。

实地检查→①检查记录

3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

3.2.1 门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

对照指南检查门诊、病房、急诊设置与设施，不符合的整改、补充 3.2.2 人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。

（科主任、护士长、学术（科）带头人任命（调整）人事文件），个人人事档案资料

3.2.3 按照相关要求开展中医特色服务项目。

①各科能开展的中医特色服务项目（项目至少要5个以上，制定项目的适应症、操作规范）

②中医特色服务项目的收费项目表 3.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。

①各科准备201310份归档病历，要求：在病程记录中体现有上级医师指导下级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录 3.2.5 及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。

①各科备好病例讨论（急危重、疑难病）各5份，讨论中重点体现中医诊疗内容

3.2.6 三级医师的专科继续教育达到相关要求。

各科各级医师医师继续教育学分统计（附：进修、培训证明材料，科室业务学习相关材料）

3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，并制定改进措施。

★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。

①国家中医药管理局印发的诊疗方案

②各科制定2个以上中医优势病种的中医诊疗方案，有本科特色，诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）齐全。3.3.2 医师掌握本专科诊疗方案。

①科主任、主治、住院医熟记优势病种诊疗方案→三级医师应对访谈 3.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。

①准备2013年优势病种病历9份（每种3份）--归档或运行病历 ②医嘱体现实施行优势病种诊断方案 3.3.4 每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

①各科有每年每个优势病种一份分析总结及评估（重点是疗效特色性的分析、总结评估材料，提出对诊疗方案优势改进意见并调优化方案）。3.3.5 手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。

①手术科室优势病种中有1个以上制定围手术期中医诊疗方案、有中医药配合手术治疗的方案

②外科准备10份体现围手术期中医诊疗方案和用中医药合手术治疗的病历。

3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。3.4.1 医院至少2个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。

①国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案资料

②内科、外科、针灸科制定1个常见病种及1个优势病种临床路径实施方案 3.4.2 医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。

①各科至少2个以上医师能熟记临床路径实施方案→以备访谈。3.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。

各科准备每年4份归档或运行的实施临床路径病历（配有临床路径表单），如与优势病种重叠则复印。

3.5严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。

各科准备20份2013年病历体现如下内容 3.5.1

入院记录四诊资料完整

3.5.2

首次病程记录体现理法方药一致性

3.5.3

病程记录体现理法方药一致性

3.5.4

中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求

3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。3.6 严格执行《中成药临床应用指导原则》 3.6.1辩证使用中成药（含中药注射剂）

准备2013年20份住院病历，病程记录中体现辩证使用中成药。3.6.2 门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。

准备40张门诊中成药处方：

①病名诊断、证候诊断、用药合理（合理配伍）经审核合格 3.6.3 门诊中成药使用剂量、用法正确。

②用药剂量、用法正确

3.7 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。①各科（主任1名、中医主治1名、中医住院医1名）做中医基础理论、基本知识与基本技能应考准备、病人准备

②熟悉各科室建设与管理指南里面要求掌握的病种、方剂 3.8 按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。

中医诊疗设备清单，全院8类、20种均在使用的设备范围 ①设备科做好中医治疗设备分类登记造册 ②检查科室使用情况，是否正常使用？

③科室现有中医设备、医师、护士均能掌握使用方法 3.9 开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。3.9.1 开展中医医疗技术项目≥40种。

①医务科列表统计中医医疗技术项目清单≥40种（附：项目开展运行检查情况）

★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。②2012年针灸科门诊（人次）统计，体现非药物中医技术治疗比例≥10% 3.9.3 设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。

①妇科、内科、外科、壮医科设中医综合治疗室（统一制作门牌）②针推门诊挂中医综合治疗区

3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。3.10.1 常年应用的医疗机构中药制剂≥5种。

①药剂科统计院内制剂品种 ②制剂的注册文件

★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。

②2012年处方比例达中药（饮片、中成药、医医院制剂三种）处方≥60%，饮片处方≥30%

3.10.3 中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。

2012年饮片片方/门诊人次比例达≥50%

第四篇：二甲医院评审资料

二甲医院评审资料 一依法执业管理 1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格 者不能单独排班）。4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？ 5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？ 二．医疗质量持续改进管理 1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规 章制度和岗位职责汇编》 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度 三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范 3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等 四.医疗安全管理 1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件 5）、抗菌药物分级管理相关文件、科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本 8.科室消防安全制度及培训记录本 9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。五.医院感染管理 1.医院感染管理规范

2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3.科院感管理小组组成及分工职责、活动记录 4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本 6.输血及不良反应登记本 7.传染病登记本 8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本 六.科室医疗技术准入管理 1．科室一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料 3．成武县人民医院新技术、新项目管理资料 4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）5.科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫生厅卫生部批准的技术项目）(2)新技术、新项目临床应用管理办法

第五篇：二甲评审-临床科室16个必备资料盒目录

临床科室必备资料盒目录（16盒子）

2011年11月29日

文件盒1：依法执业

1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹} 2)医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印文件夹} 3)科室月排表存档

(1)医事法规医院管理制度汇编 {今年医务科下发的小册子}(2)人力资源管理 {医务人员执业证书复印文件夹}(3)科室2010年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班} 文件盒2：医疗质量持续改进管理

1)医院医疗核心制度 {医务、质检科已发}

2)专项管理 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等} 3)科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标} 4)质检科医疗质量检查结果及反馈资料

5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}（1）医疗管理规章制度 {2005年医务科统一发给各科}（2）医务科下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、质检科发的“抗菌药物临床合理应用 ”手册

（3）2011年4月下发的质控记录本通知含必病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准

（4）2010年每月质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本

(6)2010年级2011年质控信息

文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1)2)3)4)医院医疗诊疗常规 {医务科发} 科室前五位病种诊疗常规、操作规范

科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限} 科室各级人员岗位职责、工作制度 {医务科已发}

文件盒4：医疗安全管理

1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医务科下发的小手册} 2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {包括医务科、护理部等科室下发的预案} 3)差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2010年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容} 文件盒5：医院感染管理

1)医院感染管理规范

2)院感科关于医院感染管理资料

3)科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备} 本目录仅供临床科室参考，各科室可以对照评审标准并结合日常工作需要拟订资料盒目录。1 临床科室必备资料盒目录（16盒子）

文件盒6：科室医疗技术准入管理

1)2)3)4)科室一类技术目录；

江口县人民医院新技术、新项目管理资料 {医务科已发} 科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料} 科室开展新技术、新项目工作记录本

(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】(4)各专业技术项目资料

文件盒7：各种病例讨论记录 1)2)3)4)5)危重病人抢救记录本 疑难病例讨论记录本

术前讨论记录本 {手术科室} 会诊记录本

死亡病例讨论记录本 {必须有2010年至今内容} 文件盒8：科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料}

1)科室在职教育培训计划、要求、考核 2)科室培训资料、课件

3)科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含医疗法律、法规学习}、三基考试资料(1)2010及2011年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}(2)科室业务学习课件

(3)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表

文件盒9：科室医师交接班记录本(2010年来至今的医师交接班记录本)文件盒10：科室计划、总结、目标管理

1)科室管理手册 {科室工作计划、总结资料} 2)科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复} 3)科务会记录本

(1)2010年、2011科室管理手册

(2)2010年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告(3)科务会记录本

(4)科室目标管理责任书 {2010年目标管理责任书及考核结果、及2011年签订的目标责任书}(5)科主任管理记录本 文件盒11：医疗服务行为、医德医风

本目录仅供临床科室参考，各科室可以对照评审标准并结合日常工作需要拟订资料盒目录。2 临床科室必备资料盒目录（16盒子）

1)医疗职业道德手册 2)医院满意度调查情况 3)科室优质医疗服务项目 4)工休会记录本

(1)医院服务规范 {质检科下发的小册子}(2)关于纠正行业部正之风记录本

(3)关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案(4)医院满意度调查情况

(5)科室优质医疗服务项目

(6)工休会记录本 {若护士长有记录本，科室有一本即可}

文件盒12：医务科、护理部的医疗管理通知 1)2)3)4)5)医师定期考核管理办法及贵州省医师定期考核管理办法实施方案 二级医院评审标准

2010年医疗质量万里行实施方案 麻醉药品、精神药品目录

医院关于合理用药的相关管理制度 【关于印发《江口县人民医院病历质量评分标准》等制度的通知102号文件《医院处方点评标准、临床合理用药考核标准、抗菌药物管理考核标准、江口县人民医院病历质量评分标准》；江口县人民医院《门急诊病历质量管理》我院合理用药相关管理制度{包括江口县人民医院临床合理用药评价制度、江口县人民医院科室用药公示制度、江口县人民医院合理用药管理制度}】

文件盒13：院内文件

1)管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件}【用抽杆夹装在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作总结、关于**任职的通知等文件}【用小夹子装，便于增加后装入，装2009年至今的文件即可】 3)党支部文件 文件盒14：临床教学 1)2)3)4)临床教学管理制度

科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 实习生讲座 教学总结

文件盒15：传染病管理

1)各种传染病记录本

2)与传染病有关的各种制度、文件 文件盒16：统计指标

本目录仅供临床科室参考，各科室可以对照评审标准并结合日常工作需要拟订资料盒目录。临床科室必备资料盒目录（16盒子）

1)科室各类医疗统计报表 {2010年科室报表【到病案室复印】} 2)前五位病种管理记录本 {2010年及2011年的内容，按统计【病案室获取资料】}

注意：科室为了便于管理，自己可以在16个文件盒的基础上增加文件盒，如可以建立一个关于创二级甲等医院资料盒{可以放医院的创二甲各种文件、创二甲目标责任书、二甲工作简报、会议记录、科室领导小组等}。

备注：文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。创甲办

2011年11月29日

本目录仅供临床科室参考，各科室可以对照评审标准并结合日常工作需要拟订资料盒目录。4