2012二甲评审护理任务

第一篇：2012二甲评审护理任务

第五章护理管理与质量持续改进

确立护理管理组织体系

一、院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

（一）、有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。

1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。

（二）、医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。

1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。

二、执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

（一）、执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。

有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。

（二）、按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2.依法执行护士准入管理。

三、建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。

（一）、建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。

1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护士分级管理档案。

四、实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

（一）、实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2.相关人员知晓上述内容并履行职责。

（二）、落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。1.有护理常规和操作规范并及时修订。

2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3.相关护士掌握上述内容并执行。

（三）、护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。3.有专科护理质控措施。（见第七章第三节）。

（四）、能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。

2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。

（五）、定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。1.有护理管理制度培训计划并落实。2.护士掌握相关护理管理制度。

护理人力资源

一、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

（一）、有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。

1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。

（二）、对各级护士资质进行严格审核。

1、有各级护士资质审核规定与程序，并执行。2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。

（三）、有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。（重点是“合同制”管理的护士）。

1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。

（四）、有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。

1、有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。2.护士每年离职率≤10%。

（五）、护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。

1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。3.护士均知晓。

二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

（一）、有护理单元护士人力配置的依据和原则,合理调配护士人力，满足临床工作需要。

1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护士。2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配 3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。

4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。

（二）、有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。

1.护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案。2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

三、以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

（一）、根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。

1、根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：（1）临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%。（2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1。（3）ICU护士与床位数之比达到2.5～3:1。（4）手术室护士与手术床之比不低于3:1。

（5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU护士与床位数之比达到1.5～1.8:1。

2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3.护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。

（二）、对护理人力资源实行弹性调配。

1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。

2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。

四、建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

（一）建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见。

五、有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。

（一）、有护士在职培训和考评。1.有护士在职培训与考评制度

2.有护士在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。

（二）、落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士。

2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。

3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划。

临床护理质量管理与改进

一、根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

1.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。2.护士掌握分级护理的内容。

3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。

二、依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。

1.依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。

2.开展相关培训和教育。

三、开展优质护理服务试点工作。

（一）优质护理服务落实到位。（★）

1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%

四、实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。

（一）、实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。

根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。2.依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。

五、有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

（一）、护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。

1.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。

2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4.护士掌握上述相关的理论与技能。

（二）有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。3.护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。

六、遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。

（一）有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。

2.对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。

七、遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。

（一）执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容

八、遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

（一）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。1.在输血前严格执行查对制度，确保准确无误。

2.按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。3.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。

九、保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

（一）、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。

十、为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

（一）、为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。2.护士知晓主要内容。

3.通过多种方式将上述内容传提供给患者。

十一、有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。

按照本细则第四章第四节，第七章第三节执行。

十二、按照《病历书写基本规范》书写护理文件。

（一）、按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。1.有护理文件书写标准及质量考核标准。

2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。

十三、建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。

（一）定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。1.有定期护理查房、病例讨论制度。

2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。

护理安全管理

一、有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。

（一）、有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。

1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。2.有年度护理质量工作计划。

二、有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。

有主动报告护理不良事件制度与激励措施。

（一）、有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。

三、有护理不良事件的成因分析及改进机制。

（一）有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。1.护理不良事件有成因分析和讨论。2.定期对护士进行安全警示教育。

3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。

四、有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。

按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行（详见后附录一）

五、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

(一)、执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。2.有护理技术操作培训计划并落实到位。

3.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。

六、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。

1.有重点环节应急管理制度。

2.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案。3.相关岗位护士均知晓。

特殊护理单元质量管理与监测

一、有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（一）、手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。

3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。

（二）、建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。

1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。2.有手术室各级各类人员的相关培训。

3.根据手术量及工作需要，配备护士、辅助工作人员和设备技术人员。手术护士与手术间之比不低于3:1。4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。

5.手术室工作经历2年以内护士数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。

6.相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。

7.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护士培训方案和培养计划。

（三）、手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。1.有手术患者交接制度并执行。

2.执行《手术安全核查制度》，有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。

3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。6.有手术物品清点制度，有实施记录。7.有突发事件的应急预案、有演练记录。

8.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。

（四）根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。

3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。

4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。5.手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。

6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。

7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。

8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。

9.对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。

二、有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（一）、建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。1.消毒供应中心/室相对独立，周围环境清洁，无污染源。

2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。3.配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。

（二）、实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。1.根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督。

2.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心/室回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。

3.开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求。

4.相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。

（三）、建立规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。

1.科室有规章制度、工作流程及应急预案。2.有与临床科室联系的相关制度。

（四）、建立完善的监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要求。（详见4.19.7标准要求（详见后附录二））1.有清洗消毒及灭菌技术操作规范。

2.有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。3.相关人员知晓相关规范并执行。

1.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。2.专人负责质量监测工作。

（五）、建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点。

三、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（一）、有新生儿病室工作制度、护理管理制度及规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。

1.新生儿病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范。2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。

3.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求。

（二）、新生儿室护理人力资源合理配备，护士经专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理。1.新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核合格。

2.实施责任制护理。1名护士负责≤6名普通患者或≤3名重症患者。

(三)、有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措施落实到位。1.有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。2.有新生儿安全管理制度，有培训。3.100%使用腕带识别新生儿身份。

4.新生儿室环境适宜，符合新生儿护理要求。5.护士知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。

（四）、对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患者隔离护理措施。1.有医务人员手卫生规范的培训。

2.有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。有传染病患者消毒隔离制度。3.护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。附录一

加强特殊药物的管理，提高用药安全

一、高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。

（一）、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。

2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。3.相关员工知晓管理要求，并遵循。

（二）对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。

1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。

2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%。3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。

二、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

（一）、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。

2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。

3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5.正确执行核对程序≥90%。

临床“危急值”报告制度

一、有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。

（一）、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。

2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。

二、建立“危急值”评价制度。

（一）、严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）

1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生评

一、评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

（一）、对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发

有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。

2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。

4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。

5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。

（二）、有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。

有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。

防范与减少患者压疮发生

一、有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。

3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。

二、实施预防压疮的有效护理措施。

1.有预防压疮的护理规范及措施。2.护士掌握操作规范。

妥善处理医疗安全（不良）事件

一、有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。

（一）、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）

1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告≥10件

二、有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作”(一)、有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）

1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。

三、对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

（一）、定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。1.定期分析安全信息。

2.对重大不安全事件进行根本原因分析。

附录二

4.19.7消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

（一）、根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。

2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。

3.有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。4.为医务人员提供合格的防护用品。5.相关人员知晓上述内容并落实。

（二）、有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。

2.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。3.定期对有关设备设施进行检测。

4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。

（三）、医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。

附录三

第二篇：二甲评审护理工作总结材料

2013盱眙县中医院二甲评审护理汇报

近年来，在县卫生局和各级领导的关怀和大力支持下，我院全体护理人员恪尽职守、任劳任怨，以“三好一满意”为宗旨，坚持“以病人为中心、以质量为核心”，争创优质护理服务品牌，抓住机遇，开拓进取，努力践行着南丁格尔博爱、奉献的誓言，使我院护理服务质量有了更大的提升，为促进医院的发展做出了积极的贡献。为迎接我院二甲评审工作，护理部统筹安排，精确分工和指导，全院各护理单元积极贯彻护理部的工作路线，在保证优质护理质量的同时，积极开展各项中医技术，现将护理工作总结汇报如下：

一、积极发展中医药文化，不断提高中医内涵

1、努力推进中医护理，树立医院特色品牌。为提高中医医院中医护理科学管理水平和服务水平，我院各优质护理示范病区全面开展各项中医护理服务项目，护理部专门成立了中医专科小组，对全院护理中医护理技术进行培训、指导、查房等，全院各病区全面开展中医操作技术，脑病科的耳穴埋籽、艾条灸法、中药足浴、拔罐、刮痧、穴位按摩等，在治疗病人失眠，眩晕、便秘等方面取得了非常显著的效果，收到患者的意志好评； 家庭化产科病房通过耳穴埋籽治疗，帮助产妇分泌乳汁、调理气血、健脾补肾。为产妇免费提供一碗药膳，帮助产妇补充气血。帮助产妇中药洗头，清洁头发污垢，按摩头皮，促进头皮血液循环，加快新陈代谢，解除疲劳促进产妇身心健康，提高了产褥期妇女的生活质量。

2、发扬中医国粹精神，推动中医护理工作扎实开展。今年，医院为九个病区特别设立了中医综合治疗室，配备了所有中医操作所需的用具，为每个病区购买了人体穴位模型，同时还购置了人体经络图、足底反射图、耳穴分布图等中医经络穴位图谱，让患者在先了解，进而理解之后，再欣然接受治疗，在方便患者的同时营造了一个中医韵味浓郁、整洁、舒适的治疗环境，充分的将人文关怀体现在日常点滴的工作中，让患者感到身心愉悦，摆脱治疗的不安心理。

3、夯实中医理论基础知识，提高中医护理操作水平。为打造更加专业、优质、高效的中医护理队伍，我院经常开展中医技能竞赛活动。今年的“5.12”护士节，我院特别举办了一次别开生面的“一站到底”---中医知识竞答赛和“才艺大比拼”—中医技能操作大赛，经过一轮又一轮的激烈而又紧张的竞答和操作比赛，最后成功选出四名站到底的优秀选手；中医操作大赛则成功评选出六名获奖者。她们的精彩表现，给现场带来了阵阵喝彩和热烈掌声，同时也获得了院领导和专家们的一致赞扬!通过平时开展的各种竞赛活动，有效夯实了我院护理队伍的中医知识，提高了中医护理的操作水平。

二、落实“优质护理示范工程”，保证护理质量

1、深入推进优质护理。自2010年开展优质护理服务以来，我院骨科、脑病科及家庭化产科病房相继成立优质护理示范病区，2012年，我院加大人、才、物等各方面的投资，在全院所有病区同时开展优质护理示范活动，全院护理人员认真学习优质护理服务理念及相关知识，更好的为病人提供服务，从实质上提高了医院的服务水平及病

人的满意度。

2、改变护理模式，落实责任制包干。2012年，我院脑外科、外一科、心内科等优质护理示范病区相继试点，改变原来的功能制护理模式，实行责任制整体护理模式，重新制定责任护士及各班次的工作流程，由责任护士负责病人地入院接待、病情观察，落实各项治疗和护理、健康教育、心理护理、生活护理等。将护士站前移至病房，有原来的病人呼叫转变作为主动巡视服务，大大提高了工作效率，实行以来取得了良好的效果，护士的工作连贯、顺畅，病人的治疗及时、安全。从根本上解决了以往一个患者的治疗和护理由多位护士来完成，质量无保证，连续性差得问题

3、多角度宣教，满足患者需求。我院各病区开拓思维、精巧构思，摸索出一套多元化的健康宣教手法，采用印制发放健康宣教宣传单、录制播放健康宣教视频、定期召开健康宣教座谈会、制定临床宣教路径、病区墙面图文展示等多重方法，在全院展开健康宣教活动，宣教内容包含病人出入院流程、疾病相关知识及健康养生保健知识等各个方面，使我院的健康宣教无处不在，病人一进病区无论是对医院环境、治疗护理还是疾病知识都十分了解，减轻了病人的陌生感与恐惧感，病人满意度也随之上涨

三、存在的不足和改进措施

1、低年资护士较多，护士整体素质参差不齐。2011年，我院23层新大楼落成并投入使用，为适应我院护理工作发展的需要，我院积极引进护理人才，共招收护士110名，尽管我们每年都组织新近护士 的岗前培训，但仍有一部分护士的业务水平和自身素质有待提高。

2、中医人才匮乏，阻碍了中医护理工作的开展。我院多数护士毕业于西医护理院校，缺乏中医知识基础，给中工作的开展带来一定难度。针对这一薄弱环节，我们不断加强中医培训和业务学习，逐步提高大家的中医护理水平。

3、一些中医技术和设备不能被有效利用。护士的很多工作都是紧紧围绕医嘱执行的，所以，护理工作的有效开展，跟临床医生的有效配合是密不可分的。我们会加强与医生沟通，把中医护理工作落到实处。

在以后的工作中，我们将继续秉承“一切以病人为中心”的服务宗旨，不断创新、不断发展，希望护理工作能再上新台阶！

第三篇：二甲评审护理考试题

二甲评审护理考试题

科室姓名

一、填空题

1、优质护理服务的目标是（患者满意）、（社会满意）、（政府满意）；内涵是（深化“以病人为中心”理念，丰富工作内涵）；护士知晓率（100％）。

2、优质护理服务病房覆盖率（≥50％）。

3、护理质量实行（护理部）、（病区护士长）二级控制和管理。

4、护理部对各科护理工作质量（每月）抽查一次；科室护士长或质量小组成员（每周）一次对科内的护理工作进行质量检查及考核。

5、我院现行的护理工作模式是（责任制）整体护理工作模式。

6、核心制度中有四个制度特别重要，需人人掌握（分级护理制度）（查对制度）、、（交接班制度）、（安全输血制度）。

7、修订后的制度、文件有（试行）—（修改）—（批准）—（培训）—执行的程序，有修订标识。

8、有护士相应岗位职业防护制度，你科主要存在的需要职业防护的内容（针刺伤；化疗药物，）。

9、优质护理服务病房护士分管病人数在“C”标准中≤（10）人。

10、科室护理排班实行（弹性）排班。

11、护士主动报告不良事件实行（激励）机制。

12、科室上报的护理不良事件需要进行（成因分析）和讨论。

二、问答题

停电或突然停电的应急演练

第四篇：二甲评审护理方面访谈内容

护理方面访谈内容

一．确立护理管理组织体系（1）实地访视至少2个护理单元。

1.医院内部机构设臵、部门职责与护理组织管理架构。

2.医院与科室签定的目标管理责任书或现执行目标管理体系中有关护理管理工作的目标。

3.院长办公会/院务会/院行政会议记录、纪要及相关证明资料。

4.护理管理岗位人员配臵/选拔程序、岗位职责、以及现职人员名册、人力资源档案与任职文件。

（2）访谈至少1名科护士长

工作制度中有关各层次护理管理人员考核的规定、执行记录、考核结果与绩效工资发放。

（3）至少2名护士，观察或模拟5项护理基础操作。

1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护士分级管理档案。

（4）查2个病区排班，落实能级护士与工作对应情况。（5）访谈2名病人家属、2名医生工作满意情况。

提供落实护士岗位责任制与责任制整体护理工作取得成效的实例。

（6）访谈科护士长、不同层次护士至少各3名，实地访视至少5个护理单元 1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2.相关人员知晓上述内容并履行职责。

（7）观摩/模拟至少3名不同层次护士相关操作，（护士操作后）科护士长进行质量控制点评，（科护士长点评后）护理部及质量管理部门负责人提出主管部门意见。（8）至少访谈3名不同护理单元、不同层次的护士，至少实地访视2个护理单元。1.对护理核心制度：分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。

2.相关护士掌握上述内容并执行。

（9）调查访谈至少2名不同护理单元、不同层级的护士。1.各护理单元有能体现专业性和适应性的专科护理常规；

2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行； 3.有专科护理质控措施。

（10）现场调查访视3名护士追踪至少3个新技术/新项目。

对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训

（11）抽查考核不同层级的护理管理者与护士至少管各3名，至少访视3个护理单元。1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。

2.修订后的文件，有试行-修改-批准-培训-执行的程序，有修订标识。（12）现场调查访谈不同层级护理管理人员与护士至少各3名。1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2.护士知晓修订后的相关制度。

（13）门（急）诊和病区的至少3个护理单元。（访视内容：规定时间内主管检查和督促，以及针对检查、督促反馈意见予以有效落实、持续改进的记录证明文件。）二．护理人力资源管理

（1）访谈不同部门不同层级护理人员与护士至少各3名。1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。（2）访谈至少5个护理单元

1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。

2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。（3）个案追踪新上岗人员（包括入职不满1年各种用工形式人员）、特殊岗位护理人员、入职10年或以上护理人员至少3名。1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。（调查访谈）（4）实地访视至少2个护理单元

1.有相关职能部门（人事科、护理部等）及用人科室共同管理的用人机制。2.聘用护士符合相关聘用的要求。

（5）匿名问卷调查不同级别护理管理人员与临床护士各10名（其中任职／入职不满3年和超过6年的各不少于3人）

医院护理人员薪酬发放表；聘用护士对薪酬制度满意程度较高。

（6）个案追踪—医院从事不同岗位性质护理工作的在编与合同护士至少各5名；解释同工同酬；护士满意度调查。

有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。

（7）1.实地访视至少6个护理单元。（职业暴露高风险科室为必检点位，包括但不局限于手术室、ICU、急诊、透析室、放射科）2.个案追踪观察或模拟针刺伤、汞外泄等的处理。3.解释护理职业防护。(8)实地访视5个护理单元。主要内容：特殊岗位（影像科、手术室、供应室、肝病科、肿瘤科等）的护理人员的职业防护措施与设施。

（9）调查访谈：1.至少5名住院病人；2.问卷调查20位住院患者对护理工作满意程度；3.实地访视至少3个护理单元；4.个案追踪至少6名住院患者。（按照医院的规模合理配臵护士，护士分管患者护理级别符合护士能级水平）

（10）1.调查访谈至少2名储备护理人员；2.抽查考试：观摩／模拟护理人员储备库人员紧急调配情况。

（11）个案追踪—6份护理人员专业技术职称晋升与聘用档案（12）调查访谈至少3名不同层级护士 1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。

（13）实地访视至少3个实行护理弹性人力资源调配科室或专业护理单元

1.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。

2.护士由护理部门统一调配，效果良好。

（14）调查访谈不同护理单元不同层级护理管理人员和护士至少3名；实地访视：至少3个护理单元；解释：绩效考核

1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见。

（15）个案追踪6名不同岗位、不同层级护士（须包括获评先进、职称晋升或加薪的护士）在规定时间内绩效考核档案

1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。

（16）个案追踪6名不同科室不同岗位护士（至少需包括5名在高风险岗位、重劳岗位工作护士）在规定时间内的薪酬发放凭证

绩效方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。（17）实地访视至少3个护理单元

1.有护理人员在职继续教育培训与考评的规定。2.护理人员在职继续教育培训及考评计划与执行文件。（18）实地访视医院内培训场地及相关设备设施配臵 有开展培训的经费、设备设施等资源保障

（19）抽查考核—至少3名不同护理单元、不同层级护士；解释：在职继续教育培训。培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。

3（20）调查访谈--至少5名在岗专科护理人员；实地访视--（依据专科护士岗位分布选取）至少3个护理单元；实地访视—至少3个专科护士培训基地／临床技能中心；个案追踪—至少3名现职专科护理人员、培养流程；解释专科护理人员、专科护理人员培训基地。

1.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备实施等资源保障。（师资：各科业务骨干，外出进修学习回来的人员。教材：《专科护士培训大纲》。经费：外出进修有报销，护理讲课有奖励，主管护师30元、副高40元。场地：有示教室、学术报告厅。设备设施：各科室有仪器设备；示教室有模拟人。2.有专科护士培训方案和培训计划 三．临床护理质量管理改进

（1）调查访谈、访视至少3名不同护理单元、不同层级护理人员3名医生；观摩／模拟4个护理级别病例护理操作；问卷考核提供病例的护理级别确定 1.医院分级护理制度。2.护士掌握分级护理的内容。

3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。

（2）访谈其他相关职能科室负责人至少3名；不同层级护理人员5名.（满意度在这体现，考核护士对各个科室的满意度，在这地方要问询的。）

1.医院优质护理服务工作领导小组、规划、计划与实施方案，包括推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

2.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%（3）实地访视至少3个护理单元 1.制定整体护理的实施方案。

2.护理分工方式、岗位职责、患者评估要求：责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。3.科室排班情况：每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。

4.医院鼓励推进优质护理服务工作的考评激励规定、措施和程序，结果作为薪酬分配、晋升、评优重要依据

5.优质护理服务病房覆盖率50%：内一科、内三科、外三科、外二科、内二科、内五科、产科、ICU。

（4）调查访谈医护人员与患者各6名

规定时间内医患对优质护理服务工作的满意度调查资料(可以是第三方)、改进措施的落实与记录。

（5）1.调查访谈不同层级护理管理人员与护士各3名。2.调查访谈至少3名在不同护理单元住院的患者。3.实地访视至少3个护理单元整体护理工作实施情况。4.抽查考4 试：观摩／抽查不同护理单元3名责任制护士每日工作内容、流程。

工作制度与规范中有关实施“以病人为中心”的整体护理工作模式的规定，包括实施方案、岗位职责、工作要求及量化考核。

（6）实地访视至少5个护理单元整体护理工作实施情况

1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容。

2.科室对落实情况进行定期检查，对存在的问题有改进措施。

3.职能科室对落实情况进行定期检查，评价、分析、对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。

（7）实地访视至少3个护理单元（包括门、急诊护理单元）3名危重患者护理实施情况；抽查考试--ICU、急诊科及至少2个其他护理危重患者护理技能操作。

1.护士具备的技术能力包括：危重患者理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处臵能力等。

2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4.护士掌握上述相关的理论与技能。

（8）1.调查访谈、访视3个手术相关护理单元至少3名护理管理人员与护士。2.个案追踪2例住院手术病例。3.抽查考试：观摩模拟3例护理人员对围手术期患者实例评估，与其本人及家属进行解释、教育等有效的情况。4.名称解释：围手术期。工作制度与规范中有关患者围手术期护理常规、评估、处臵流程，以及与患者／家属有效沟通的规定与记录。

（9）1.调查访谈—不同护理实地单元不同层级护理管理人员和护士至少3名。2.访视访视—门（急）诊（包括医技部门）与住院护理单元至少3个。3.个案追踪：10份出院病例。4.抽查考核--观摩／模拟3例门诊就诊及住院患者接受护理服务过程。1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。3.有观察、了解和处臵患者用药与治疗反应的制度与流程。4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。5.科室有分析、改进措施，相关记录完整。

6.对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提整改建议。（10）调查访谈至少3名护士。2.个案追踪6份输血反应不良事件上报病例。3.抽查考核--观摩／模拟3个接受输血治疗患者的护理过程。

1.工作制度与规范中有关做好接受输血治疗患者护理服务的规定，包括执行双人查对 5 签名；规范操作与观察；以及输血反应报告、处理等的规定与流程。2.有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。

（11）实地访视至少3个护理单元；抽查考核2名护理人员相关仪器设备和药品使用操作。

1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。

（12）抽查考核--观摩／模拟护理人员输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器的操作至少各1例。

对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。

(13)1.调查访谈至少3名护士。2.实地访视门诊与病区至少共3个护理单元.3.抽查考核门诊与病区各观摩/模拟2例护理人员对就诊者或住院病人的实施健康指导、教育与促进工作。4.个案追踪---电话回访10名出院患者。

1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。

2、护士知晓主要内容。

3、通过多种方式将上述内容传提供给患者。

（14）1.调查访谈至少3名护士。2.名词解释---病历书写基本规范。3.实地访视至少3个病区护理单元。

1.有护理文件书写标准及质量考核标准。2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。

（15）1.实地访视---至少3个病区护理单元。2.抽查考核---观摩/模拟1个护理查房。3.名词解释---护理会诊。

1.有定期护理查房、病例讨论制度。

2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。

3.落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。四．护理安全管理

（1）1.实地访视至少3个护理单元。1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议。2.护理质量工作计划落实到位。（2）调查访谈护理质量管理专职人员。1.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。

（3）1.调查访谈不同层级护理管理人员与护士至少各3名。2.实地访视门急诊、病区至少共3个护理单元。3。实地访视---不良事件报告单。

1.有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。（4）实地访视医院网络报告系统。

1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。（5）实地访视门急诊和病区至少共3个护理单元。1.护理不良事件有成因分析和讨论。2.定期对护士进行安全警示教育。

3、护理部有“不良事件案例成因分析”报告。

（6）1.实地访视---不同护理单元不同层级护理管理人员与护士至少各3名。2.抽查考试---观摩/模拟3名护理人员口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。

1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。2.有护理技术操作培训计划并落实到位。

3、护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。

（7）1.实地访视---门急诊和病区至少共3个护理单元。2.抽查考试---至少5名护士。1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员。

2.职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核。

（8）1.实地访视—至少3个病区护理单元。2.抽查考核---不同护理单元3名护士。1.有重点环节应急管理制度。

2.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案。

3.相关岗位护士均知晓。

（9）调查访谈---不同护理单元不同层级3名护士。1.应急预案有培训或演练。

2.护士配制化疗药，锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。五．特殊护理单元质量管理与监测

（一）手术室

（1）1.实地访视---医院各手术室/区域。2.解释手术室布局合理。3.个案追踪---至少2例手术患者从进入手术区域到手术开台的全过程。1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。

3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。

（2）调查访谈---至少3名手术室护士（其中至少1名新入职）。相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。

（3）1.个案追踪---10份出院手术病历。2.名词解释---手术安全核查。有手术患者交接制度并执行。（4）抽查考核至少2名手术室护士。1.有突发事件的应急预案、有演练记录。

2.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。

（5）1.实地访视---手术室洗消区.2.抽查考核---观摩/考核至少3名手术室工作人员手卫生操作。

1.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。2.手术室工作区域，每2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。（手术间清洁消毒制度）3.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。4.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。（6）调查访谈—至少3名手术室护士

护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求

（二）供应室

（1）1.调查访谈—消毒供应中心护士长、护士、灭菌员、物品包装、取送个人。2.实地访视—医院消毒供应中心。3.抽查考核—职业防护。4.解释—职业防护。实际屏障。缓冲间。

1.消毒供应中心／室相对独立，周围环境清洁，无污染源。

2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。3.有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污染通道，清洁物品有清洁物品通道。

5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。

（2）调查访谈—CSSD护士长及不同岗位3名工作人员；解释—消毒供应集中管理 1.医院CSSD岗位设臵、人力资源配备及护士长资质材料。2.CSSD现实工作量统计。

（3）个案追踪—至少3个护理单元（其中手术、导管、内镜、透析及至少1个省级以上临床重点专科必查。

1.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。3．开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求。

4.相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。

（3）名词解释—可追溯。（对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追踪。）

清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求。（4）调查访谈--CSSD护士长及不同岗位3名工作人员

工作制度与规范中有关CSSD工作人员在职继续教育与岗位培训计划与执行文件。（体现消毒供应工作特点）

（5）抽查考核—至少2名消毒供应中心工作人员（至少包括1名护士）。1.对岗位培训有考核及效果评价。

2.对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。

（三）新生儿室

（1）调查访谈—至少2名新生儿室护理人员

1.新生儿室有工作制度、岗位职责，护理常规及专业技术规范。2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。

3.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求。（2）抽查考试--新生儿室1名护理人员

1.护士岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核记录。2.工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。（3）实地访视--新生儿室

1.新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核合格。

2.实施责任制护理。1名护士负责≤6名普通患者≤3名重症患者。3.护士按工作年限或分层培训，考核合格。

（4）抽查考试--观摩/模拟1例新生儿护理与安全管理。（5）抽查考试—至少2名新生儿室护理人员洗手操作。有医务人员手卫生规范的培训 患者安全

一．确立查对制度，识别患者身份。

（1）1.实地访视：门诊挂号、收费、诊室、检验、放射、超声、药房和3个住院单元，查看检查单、治疗卡、给药卡及病历资料等。

2.抽查考核：使用有效就医标识凭证或号码查询就医信息。

对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。（2）实地访视：3个住院单元10份住院病历。

对就诊患者住院病历施行统一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份号码等。

（3）1.调查访谈：访谈急诊、分娩室、手术室、新生儿及ICU等科室的5名医护人员（特别是对有意识不清、有语言交流障碍的产妇或对新生儿如何识别其身份）2.实地访视：急诊、分娩室、手术室、新生儿及ICU条码使用条码。1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。

2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）可使用条码管理。

（4）1.实地访视：随机访视至少3个相关部门和住院单元。2.调查访谈门诊就诊及住院患者（或家属）（或患者家属）【询问人员实施操作时是否让你陈述患者的名字】。3.个案追踪：2例标本采集核对过程。

有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。

（5）医护人员及配餐【询问相关操作，如订、送餐过程】 1.实地访视：随机访视至少3个住院单元。2.个案追踪：相关人员识别患者身份操作。

至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

（6）1.实地访视:随机访视至少5个相关部门和住院单元。2.调查访谈：预设问题调查访谈相关人员。相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

（7）1.实地访视：随机访视至少3个相关部门和住院单元。

2.个案追踪：追踪至少3个病例在治疗、检查等过程中的查对制度执行。

有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。

（8）个案追踪：随机追踪5份转科住院病例（其中需包括急诊、手术室、ICU、产房和新生儿室与病房之间转诊病例）。

患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿之间的转接。

（9）1.实地访视：急诊、分娩、新生儿、ICU和手术室，实地查看或抽查患者转交接记录、流程。

2.调查访谈：急诊室、产科、新生儿、手术室和ICU等部门的医务人员。

3.个案追踪：随机追踪重点患者（如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、10 意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者等），无法进行身份识别的患者和对无法向医务人员陈述自己姓名患者病历各3份。

2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交流流程有明确的制度规定。

(10)实地访视：随机访视住院单元，尤其收拾有无名患者的科室、小儿外科、神经内科等存在语言交流障碍病房的护士对该类病人的身份标识方法与核对流程。调查访谈：随机访谈至少3名医护人员对无法进行身份识别的患者和无法向医务人员陈述自己姓名的患者进行身份标识的方法和核对流程。

1.对无法进行患者身份确定的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

2.对新生儿、意识不清、语言交流障碍灯原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

(11)实地访谈：1.重症监护病房、新生儿科（室）、手术室、急诊。2.急诊（抢救室、留观室）及收治的接受有创治疗、输液、输血、内镜诊治等诊疗措施，或具有意识不清、语言交流障碍灯情况患者的住院单元。范本展示：1.“腕带”条形码图示。

1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。

2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。

3.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍灯患者推广使用“腕带”识别患者身份。二．防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

（1）实地访视：至少3个病区。调查访谈：1.至少4名病区医护人员。

个案追踪：1.6例具有跌倒、坠床风险高危因素住院患者病历。2.（从不良事件报告中抽取）2例发生跌倒、坠床等意外事件的病例。

抽查考核：观察2名跌倒、坠床高危患者评估/再评估过程。名词解释：1.高危患者。2.住院患者风险评估。

1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。

2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化在评估，并在病历中记录。3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。

4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。

5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床档、等。

6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处臵及报告程序。

11（2）实地访视：1个病区内所有高危患者病历及评估表/记录。1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。

（3）调查访谈；实地访视：至少3个病区；至少4名病区医护人员。1.有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程。2..患者跌倒、坠床等意外事件报告、处臵流程知晓率≥90%。

3..采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损失和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%。（4）调查访谈：3名病区护士。实地访视：至少3个病区。

个案追踪：1.6例具有压疮风险高危因素住院患者病历。2.（从不良事件报告中抽取）2例发生压疮的病例。

抽查考核：观察2名压疮高危患者评估/在评估，考查/模拟预防压疮操作。名词释义：压疮。

1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。

3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。

第五篇：“二甲”评审大外科各科任务和分工

“二甲复审”大外系统各科任务和分工

参见《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》

四、住院、转诊、转科服务流程管理

2.4.1.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。（临床各科）(P.27）

【C】

1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2.有部门间协调机制，并有专人负责。

3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。

4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。5.对转科病人必须有医或护士护送并进行交接，并有记录。【B】符合“C”，并

1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人 员进行再培训。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进服务流程有成效。

2.4.4.1 加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

（临床各科）(P.28）

【C】

1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属、授权委托人的知情同意。3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。

【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。【A】符合“B”，并 持续改进转诊转科服务有成效。

六、保障患者合法权益

2.6.2.1 向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录。（临床各科）(P.30）【C】

1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。2.相关人员熟悉并遵循上述要求。【B】符合“C”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进有成效。

第三章患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（临床各科、手术室）(P.36）3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）【C】

1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。

2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。【A】符合“B”，并

1.各科室对本科执行查对制度有监管。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

3.1.3.1 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。（临床各科、手术室）(P.36）【C】

1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

【B】符合“C”，并

1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。

2.各科室对本科制度的执行力有监管。

新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

【A】符合“B”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.1.4 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。

3.1.4.1 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。（手术室）(P.36）【C】

1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。

2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。【B】符合“C”，并

1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。

2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 3.2.1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。3.2.1.1 按规定开具完整的医嘱或处方。（临床各科）（P38）

【C】

1.有开具医嘱相关制度与规范。

2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。【B】符合“C”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并医嘱、处方合格率≥95%。

3.2.2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。

3.2.2.1 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。（临床各科）（P38）【C】

1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3.下达口头医嘱应及时补记。【B】符合“C”，并

1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。【A】符合“B”，并

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。

3.2.3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。

3.2.3.1 有危急值报告制度与处臵流程。（临床各科）（P38）

【C】

1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。

2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处臵。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【B】符合“C”，并

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床 科室发出危急值报告，并有醒目的提示。

【A】符合“B”，并 有危急值报告和接收处臵规范，持续改进有成效。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。3.3.1.1 有手术患者术前准备的相关管理制度。(临床各科)(P40)【C】

1.有手术患者术前准备的相关管理制度。

2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。【B】符合“C”，并

1.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。2.术前准备制度落实，执行率≥95%。

【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。

3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。(临床各科)(P40)

【C】

1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。

3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。【B】符合“C”，并

涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。

【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）(手术室、麻醉科、临床各科)(P40)

【C】

1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：

（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。

【B】符合“C”，并

1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。

2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。

【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（手术室）(P.42)

3.4.1 按照《医务人员手卫生规范》，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行 手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

3.4.1.1 按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（手术室）(P.42)【C】

1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。

2.手卫生设备和设施配臵有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。【B】符合“C”，并

1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.手卫生依从性≥70%。

【A】符合“B”，并手卫生依从性≥95%。

3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）（手术室）(P.42)【C】

1.对员工提供手卫生培训。

2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。【B】符合“C”，并

1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率≥90%。

【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。

五、加强特殊药物的管理，提高用药安全

3.5.1 高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。（临床各科、手术室、麻醉科）

3.5.1.1 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。(临床各科、手术室、麻醉科)(P43)【C】

1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。

2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。3.相关员工知晓管理要求，并遵循。

【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并 执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率≥95%。

3.5.1.2 对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。(临床各科,手术室、麻醉科)(P43)【C】

1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。

2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%。3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并 在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率≥95%。

3.5.2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。3.5.2.1 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。(临床各科)(P43)

【C】

1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。

2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。

3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5.正确执行核对程序≥90%。

六、临床“危急值”报告制度

3.6.1 有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。

3.6.1.1 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。(临床各科)(P45)【C】

1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。

2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。

3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。

【B】符合“C”，并根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。【A】符合“B”，并

职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。

3.6.2 建立“危急值”评价制度。

【C】 3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）(临床各科)(P45)

1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。【B】符合“C”，并

信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。

【A】符合“B”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处臵及时、有效。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生(临床各科)(P46)

3.7.1 评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

3.7.1.1 对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。【C】

1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。

2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。

5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。【B】符合“C”，并

1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。【A】符合“B”，并

高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%。

3.7.2 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处臵预案与可执行的工作流程。（P46）

【C】

有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程。

【B】符合“C”，并

1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处臵流程知晓率≥90%。

2.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%。【A】符合“B”，并

1.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。2.有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥95%。

八、防范与减少患者压疮发生

3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

3.8.1.1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。(临床各科)(P47)

【C】

1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。

3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。【B】符合“C”，并

1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。2.对发生压疮案例有分析及改进措施。【A】符合“B”，并

1.持续改进有成效。

2.高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。

3.8.2 实施预防压疮的有效护理措施。

3.8.2.1 落实预防压疮的护理措施。(临床各科)(P47)

【C】

1.有预防压疮的护理规范及措施。2.护士掌握操作规范。

【B】符合“C”，并 职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生。

十、患者参与医疗安全

3.10.1 针对患者疾病诊疗，为患者及其家属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。

3.10.1.1 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。(临床各科)(P50)【C】

1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。

2.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

【B】符合“C”，并 患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案。【A】符合“B”，并 职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。

一、医疗质量管理组织 第四章医疗质量安全管理与持续改进

4.1.1.2 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。

（临床各科）（P51）

【C】

1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.有科室质量与安全管理制度并落实。

4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。【B】符合“C”，并

1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。【A】符合“B”，并

1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。

2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。

二、医疗质量管理与持续改进

4.2.1 有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

措施。(临床各科)(P54)【C】 4.2.1.1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。【B】符合“C”，并

1.落实医疗质量考核，有记录。

2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。【A】符合“B”，并

用监管结果或数据来表达改进的成效。

4.2.1.2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。(临床各科)(P54)【C】

1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。

2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。

3.有主管职能部门监管。【B】符合“C”，并

1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。

2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。

4.2.2 建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。4.2.2.3 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。(临床各科)(P55)

【C】

1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。

2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。【B】符合“C”，并 对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。

【A】符合“B”，并 根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。

五、住院诊疗管理与持续改进

4.5.2 应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。

4.5.2.2 根据病情，选择适宜的临床检查。(临床各科)(P64)【C】

1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。

3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。

【B】符合“C”，并 有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。【A】符合“B”，并 临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。

4.5.3 由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。

4.5.3.1 加强住院诊疗活动质量管理。(临床各科)(P65)

【C】

1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。

3诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。

4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。【B】符合“C”，并

1.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。

2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并 持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。

4.5.3.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。(临床各科)(P65)【C】

1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调整原因和背景。3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。【B】符合“C”，并

1.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。

3.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并

监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。

4.5.5 为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见

4.5.5.1 医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。(临床各科)(P66)

【C】

1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。

2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训 练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。【B】符合“C”，并

1.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。

2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。【A】符合“B”，并

1.对随访工作有追踪，持续改进有成效。

2.首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责。

4.5.5.2 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。(临床各科)(P66)【C】

患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。【B】符合“C”，并

1.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。2.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。【A】符合“B”，并

持续改进有成效，出院小结≥95%符合规范。

4.5.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。

4.5.6.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。(临床各科)(P67)

【C】

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4.进行质量与安全管理培训与教育。【B】符合“C”，并

1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】符合“B”，并

有完整的质量管理资料体现持续改进成效。

4.5.6.5 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。(临床各科)(P68)【C.】

1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。3.有职能部门监管。【B】符合“C”，并: 职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。【A】符合“B”，并:根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。

4.5.9 为住院患者提供适合其治疗需要的膳食，开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导。（2012.3增补条款）

4.5.9.1 医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。(临床各科)(P70)

【C】

1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。2.住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。3.进行营养与健康宣传教育服务。4.在出院时提供膳食营养指导。【B】符合“C”，并

1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册。2.有完整明晰的膳食医嘱执行路径。

3.对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。4.住院患者治疗膳食就餐率≥60%以上。【A】符合“B”，并

1.有独特的治疗膳食种类及制备技术。2.有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。3.住院患者治疗膳食的就餐率≥70%。

4.定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属、授权委托人的意见，及时进行总结分析。

六、手术治疗管理与持续改进

4.6.2 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度。(临床各科)(P71)

【C】

1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。

（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。

3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4.对相关岗位人员进行培训。【B】符合“C”，并

职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并

术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。

4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）(临床各科)(P72)

【C】

1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。

2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现 的问题与对策等。

3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。

【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。

4.6.3 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

4.6.3.1 在患者手术前履行知情同意。(临床各科)(P72)

【C】

1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。

（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。

（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。

（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。

（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。

2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。

3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。【B】符合“C”，并

1.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并

1.患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。

4.6.4 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。4.6.4.1 有重大手术报告审批制度。(临床各科)(P72)

【C】

1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。2.有明确需要报告审批的手术目录。

3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。4.相关人员知晓上述制度与流程。

【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。【A】符合“B”，并 审批资料完整，无违规案例。

4.6.6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。(临床各科)(P73)

4.6.6.1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。(临床各科)(P73)

【C】

1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。3.相关人员知晓上述规定。

【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并 手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。

4.6.6.2 手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。(临床各科)(P73)【C】

1.对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。3.相关人员知晓上述制度及流程。【B】符合“C”，并

1.对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。

2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。3.肿瘤手术切除组织送检率100%。【A】符合“B”，并 手术离体组织送检率100%。

4.6.7 做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。4.6.7.1 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。(临床各科)(P74)

【C】

1.有术后患者管理相关制度与流程。

（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。

（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。2.相关人员知晓上述制度与流程。

【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

【A】符合“B”，并 术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。

4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预防措施到位。(临床各科)(P74)【C】

1.医务人员熟悉手术后常见并发症。2.手术后并发症的预防措施落实到位。

3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。

【B】符合“C”，并

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

【A】符合“B”，并有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。

4.6.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。4.6.8.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。(临床各科)(P74)【C】

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4.定期开展手术质量评价。

5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。6.进行质量与安全管理培训与教育。【B】符合“C”，并

1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】符合“B”，并 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。

七、麻醉管理与持续改进(麻醉科)（请参见《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》第76页到81页）

4.7.1 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。

4.7.2 实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。

4.7.3 患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。4.7.4 实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

4.7.5 设臵麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

4.7.6 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，应按医嘱执行。

4.7.7 建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血，合理安全用血。4.7.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。

十、中医管理与持续改进：（中医肛肠科）

按《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》第90页 至第91页“

十、中医管理与持续改进”的要求做。我院中医肛肠科除按上述要求做以外，还要符合对手术科室的要求。（P90、P91）

十四、药事和药物使用管理与持续改进

4.14.3 执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。

4.14.3.5 已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。（临床各科）（P106）【C】

1.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。2.护士对患者的每次给药均应记录。

3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。

【B】符合“C”，并 住院患者病程记录中有用药依据及分析。

【A】符合“B”，并 药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。

4.14.5 医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，有监督机制。4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制。（★）（临床各科）（P108）

【C】

1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。

（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。

（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：

（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。

【B】符合“C”,并

1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。【A】符合“B”,并

1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。2.上报信息准确与可追踪溯源。

4.14.6 有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。）（临床各科）（P110）

4.14.6.1 实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。【C】

1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。

2.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应，并有原始记录。

3.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中 【B】符合“C”，并

1.有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。2.对严重用药错误报告有分析，有整改措施。

【A】符合“B”，并 建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。

十六、病理管理与持续改进

4.16.6.3 有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需用 10%中性甲醛缓冲液固定。（临床各科、手术室）（P127）

【C】

1.有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。

（1）标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字。有标本和申请单交接等相关制度。

（2）标本使用 10%中性甲醛缓冲液固定，固定液的量不少于组织体积的 3～5倍（要确保标本全臵于固定液之中），特殊要求除外。

（3）标本从离体到固定的时间不宜超过半小时。

（4）空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开，固定过夜，第二天取材。

（5）原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如 24 小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。2.有不合格标本处理的制度与程序。

（1）不合格标本包括，申请单与相关标本未同时送达病理实验室；申请单中填写的内容与送检标本不符合；标本上无有关患者姓名、科室等标志；申请单内填写的字迹潦草，不清；申请单中漏填重要项目；标本严重自溶、腐败、干涸等；标本过小，不能或难以制作切片；其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。（2）不能接收的申请单和标本需当即退回申请医师，不予存放，并记录。（3）曾被拒收的标本再次送检合格，需在申请单上标注。

【B】符合“C”，并 有完整的标本交接登记资料，定期对不合格标本发生原因进行总结分析，反馈到责任科室和个人。【A】符合“B”，并 标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%，并有效执行。

十八、输血管理与持续改进（血库）

参见《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》第135页到第142页）

4.18.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。（血库）

4.18.2 具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。（血库）4.18.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。（血库）4.18.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。（血库）4.18.3.2 开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。（血库、临床各科）（P136）【C】

1.为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。【B】符合“C”，并

1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。3.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价。【B】符合“C”，并

1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。

2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。3.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价。【A】符合“B”，并

职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。

4.18.4.2 有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。（临床各科）（P137）【C】

1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。

（1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。（2）按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括RhD）交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。（4）血液发出后，受血者和献血血标本于2℃～6℃保存至少7天。

（5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。2.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。

【B】符合“C”，并 室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

【A】符合“B”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）（临床各科）(P140）【C】

1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。

（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。

（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证： 1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科 主任应积极参与解决。

（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。4.相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。

【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

4.18.7 输血前向患者、家属或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。（临床各科）(P141-P142）

4.18.7.1 准备输血的患者必须检查血型及感染筛查。（临床各科）(P141）

【C】

按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关规定。

【B】符合“C”，并医务人员熟悉并执行该规定。【A】符合“B”，并该规定执行率100%。

4.18.7.2 由医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法。（临床各科）(P141-P142）【C】

1.有相关规定要求医师向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。

（1）取得患者与法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”。（2）同意书中可明确同意输血次数。（3）《输血治疗知情同意书》入病历保存。

（4）无近亲属、授权委托人签字、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。2.医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。

【B】符合“C”，并医务人员熟悉并执行该规定。

【A】符合“B”，并输血治疗知情同意书签署率100% 17