二甲评审标准指标任务分解

第一篇：二甲评审标准指标任务分解

关于二级甲等医院评审标准

指标任务分解的通知

各相关科室：

为及时落实二级甲等医院评审标准，确保评审工作顺利完成，现将《二级综合医院评审标准（试行）》中的指标分解到各相关科室（附后），请认真保质保量按时完成。

特此通知

医院“创甲”办 二〇一一年

主题词：二甲医院 评审标准任务分解 通知 抄送：各科室、责任组

“创甲”办 2011年6月13日

共印20份

二级甲等医院评审标准一类二类指标

任务分解落实情况 一、一类指标：

（一）一类指标Ⅰ：

1、基本标准：医院编制（实际开放）床位数，当地卫生、编制部门文件和医院资料（院办）。

2、建筑面积：达到《综合医院建设标准》要求（后勤、院办）。

3、依法执业：

（1）《医疗执业许可证》在规定期限内进行校验（院办）。

（2）医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.98以上（院办）。

（3）医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上（护理部）

（4）医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动（院办）。

（5）医院不得超范围开展诊疗活动（院办）。（6）医院不得外包、租赁科室（院办）。

（7）医院必须设置重症医学科（床位按每100张床位设2张以上）、病理科（室）（院办）。

（8）医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供（院办、输血科）。

4、行风建设：医德医风无重大缺陷，病人满意度≥85%，随机调查50名出院病人（党支部）。

5、医疗安全：

（1）申请评审的前一年内被卫生行政部门通报批评以及受到行政处罚（院办）。

（2）申请评审的前一年内有定性为完全或主要责任的一级医疗事故（院办）。

（3）因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡、10人以上重伤或100万元以上经济损失）（院办）。二、二类指标：

1、实际开放床位使用率≥85%（院办）。

2、出院病人平均住院日：二甲《12天（院办）。

3、主要科室中高级卫生技术人员配备（院办、医务科）。

4、二甲：大内、大外科床位数相加≥50%（院办）。

5、住院病历合格率≥90%（医务科）。

6、教学与进修：

（1）为中等卫生以上学校教学医院（院办）。（2）具有接受同级或下级医院进修的能力和条件（院办）。

7、二甲：三年内至少有1项以上厅级（地市级）科研

奖励或立项（医务科）。

8、医院信息管理符合卫生部门管理要求（信息科）。

9、完成指令性任务，完成率达100%（院办）。

10、二甲：卫生技术人员专科以上≥50%（院办）。

11、外聘的专兼职人员职称、执业资格符合要求，手续齐全。所有聘用人员符合国家劳动人事制度规定（院办、医务科）。

12、开展新技术要求符合卫生部有关新技术要求（医务科）。

13、收费项目明码标价，严格执行当地物价标准，住院病人实行一日清单制并提供查询系统服务（财务科、医保科）

14、药品政策：

（1）药品收入比例：二甲≤40%（药剂科）。（2）药品实行集中招标政策（药剂科）。（3）无不合格药品（药剂科）。

二级综合医院评审标准 三类指标任务分解

一、医院管理：

（一）依法执业：

1、严格执行国家医疗卫生管理法律、法规和部门规章。

（1）2011年7月以来组织医护人员学习法律、法规和规章的照片、简报、考试成绩等（医务科、护理部、院办）。

（2）2011年7月以来全院执业医生、执业护士名册（院办）。

（3）医院名称规范的行政职能科室组织结构示意图（院办）。

（4）卫生局有关我院没有使用非卫技人员从事诊疗活动、没有超范围开展诊疗活动的证明（院办）。

（5）2011年7月以来分科室医生、护士清册（医务科、护理部）。

2、建立健全各项规章制度和岗位责任制。

（1）《医事法规、规章制度和岗位职责汇编》（医务科）。

（2）《护理质量管理手册（上下）》（护理部）。

（3）《2011年行政机关管理制度和岗位职责汇编》（创甲办）。

3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。

（1）各科室就诊流程图（各临床、医技科室）。

（2）各科室诊疗规范、常规相关文字资料（各临床、医技科室）。

（二）组织机构和管理

1、管理组织机构设置体现合理、高效、满足管理工作需要。（1）医院党支部组织机构示意图（党支部）。（2）医院行政职能部门组织机构示意图（院办）。（3）2010年以来新提拔干部情况一览表（院办）。（4）全院职工花名册（院办）。

2、加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的服务。

（1）内、外、妇、儿科二级科目和重症医学科设置情况说明（医务科）。

（2）其他要求必备科室设置情况及图片说明（院办）。

3、实行院长负责制，积极推进管理职业化进程。

（1）医院领导分工文件（院办）。

（2）2011年7月以来医院领导工作日程安排表及下科室检查记录本（院办）。（3）2011年7月以来，医院领导主持召开分管科室专题会议情况表（院办）。

4、院级领导及各职能管理部门负责人定期接受医院管理专业知识培训，提高科室管理水平。

（1）2009年以来，院级领导和各职能管理科室负责人外出参加市（州、地）级以上组织的相关卫生管理法律、法律、规章和有关卫生政策及管理知识培训登记表（院办）。

（2）2009年以来，院级领导和各职能管理科室负责人外出培训证书复印件（院办）。

5、建立院科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度。（1）医院目标管理责任制相关文件（院办、医务科、护理部）。（2）医院相关奖惩制度（院办、医务科、护理部）。

6、制定中期发展规划和年度工作计划及组织实施。（1）医院中、长期（3-5年）发展规划（院办）。（2）2011年以来医院年度工作计划和工作总结（院办）。

7、全面推行院务公开工作，病人、职工对院务公开满意、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。

（1）医院近年来院务公开制度文件资料（院办）。（2）2011年7月以来院务公开资料（院办）。（3）医院院务公开栏照片（院办）。

（4）2011年7月以来病人、职工对院务公开满意度调查情况相关资料（院办）。

（5）2011年7月以来职工对医院管理组织机构和院领导工作满意度调查情况相关资料（院办）。

（三）人力资料管理

1、各科室人力资源配备合理并满足工作需要。

（1）全院卫技人员、病房护士与实际开放床位比例表（院办）。

（2）2011年7月以来，按实际开放床位调整医护人员分配情况资料（医务

科、护理部）。

2、聘用三级医师和护理人员结构合理，并按规定完成继续医学教育。

（1）2011年7月以来医院聘任的高、中、初级医生、护士花名册（院办）。

（2）2011年7月以来，卫生专业人员继续教育培训制度和年度计划（含时间安排）、总结、评估及继续教育统计及达标率一览表（医务科、护理部）。

（3）2011年7月以来，医院鼓励和支持卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况一览表（财务科）。

（4）医院进修学习制度、培训计划和项目、学分管理制度相关资料（医务科）。

3、重点专科人才结构合理，学科带头人的专业技术水平领先。（1）医院明确重点专科文件及政策资料（院办）。

（2）医院重点专科高、中、初级医护人员分配一览表（院办）。（3）医院重点专科学科带头人选聘制度（院办）。（4）医院重点专科学科带头人简历及支撑材料（院办）。

4、实行岗位职务聘用制，有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际报务服务能力评价的制度和程序。

（1）医院岗位职务聘用制度（院办）。

（2）2011年7月以来医院卫技人员评聘一览表（院办）。（3）医疗、护理、医技、临时聘用人员管理办法（院办）。（4）2011年7月以来，主要科室高级卫技人员配备情况（院办）。

（四）医疗管理

1、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。

（1）医务科工作制度、工作人员职责（医务科）。

（2）职能管理科室配合医务科及时解决医疗质量管理工作中存在的问题有关资料（财务科、后勤科、设备科、药剂科、院办等）。

2、建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力：

（1）医院所有与医疗风险有关的应急预案（院办、医务科）。（2）制定相关参加医疗责任保险的方案和措施（院办）。

3、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。

（1）处理医疗纠纷工作预案（医务科）。

（2）设置专门部门的相关文件资料（院办）。

（3）2011年7月以来对医疗纠纷的处理情况（医务科、党支部）。

4、制定母乳喂养相关规定，有母乳喂养宣传室，对孕妇开展宣教工作主；对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训。

（1）母乳喂养相关规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法（产科）。

（2）有母婴同室、母乳宣教室及相关母乳喂养相关资料（产科）。

（3）2011年7月以来，对医务人员母乳喂养知识和技巧培训计划、课程安排和培训记录等（产科）。

（五）公共卫生与应急管理

1、传染病管理。

（1）传染病管理的相关制度或规定（防保科）。

（2）2011年7月以来传染病疫情报告记录（防保科）。

（3）感染科医护人员配备及岗位职责情况（院办、感染科）。

（4）传染病预检分诊制度、流程等文字资料（防保科、门诊部）。

（5）配备必要的医疗防护设施（防保科、设备科）。

（6）2011年7月以来，对医护人员进行传染病防治知识和技能培训记录、课程安排等相关资料（医务科、防保科、护理部等）。

2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。

（1）应对突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发性事件等应急预案（医务科、护理部、后勤科）。

（2）每个应急预案启动完成的流程图（医务科、护理部、后勤科）。

（3）2011年7月以来，我院组织开展的应对突发性事件的培训和演练情况文字资料、照片等（院办、医务科、急诊科）。

（4）医务人员对应急预案知晓率达100%（各科室）。

3、承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务。

（1）医院建立应对突发性事件应急工作领导机构的文件（院办）。

（2）医院应对突发事件医疗救援队员花名册（院办、医务科）。

（3）应对突发事件的物资储备清册（药剂科、设备科、后勤科）。

（4）2011年7月以来，我院参加突发性事件医疗救治的记录、简报、照片等（院办）。

4、承接政府指令性任务及卫生行政部门其他的指令性任务。

（1）2011年7月以来，我院卫生下乡义诊、对口帮扶基层医疗机构及组派救灾医疗队参加救灾情况总结、照片、简报等（院办、医务科）。

（2）健康教育宣传栏和开展科普宣传、普及防病知识的照片、简报等（院办、医务科）。

（六）信息管理

1、建立健全信息化管理组织机构，制定信息化建设中、长期发展规划并组织实施。

（1）医院建立信息化管理领导机构的文件（院办）。

（2）医院信息管理人员名册（信息科）。

（3）医院信息管理人员参加继续教育培训通知、记录等（信息科）。

（4）医院信息化建设中、长期发展规划（信息科）。

2、医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》规定：信息管理功能模块（临床诊疗、药品管理、经济管理、综合管理与统计分析部门）健全（信息科）。

3、信息系统运行稳定，有安全保护措施。

（1）信息系统安全管理制度和工作制度等（信息科）。

（2）信息操作规程和运行管理日志（信息科）。

（3）信息系统安全保障应急预案（信息科）。

（七）财务与价格管理

1、根据会计业务需要设置会计机构，并按工作需要科学设置会计岗位，配备数量相当、持有有效会计从业资格证书的人员从事会计工作。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。

（1）医院的财务管理制度（财务科）。

（2）财务科会计人员花名册（财务科）。

（3）卫生部和省、地卫生行政部门《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》中有关财务部门的14项主要职能（财务科）。

（4）设置物价科的批复文件等（院办）。

（5）财务收支统一管理，统一核算，会计工作必须有会计从业资格证（财务科）。

2、按照《会计法》《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及财务分析。

（1）2011年7月以来会计半年、全年报表（财务科）。

（2）收费管理制度（财务科）。

（3）全院固定资产账、卡、物登记册（财务科、后勤科、设备科、药剂科）。

3、按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，严格执行预算，并进行预算执行情况分析。

（1）2011年7月以来医院预算编制材料（财务科）。

（2）2011年7月以来预算执行分析报告（财务科）。

4、建立医院内部财务管理和内部会计控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。

（1）医院内部财务管理制度和内部会计控制制度等（财务科）。

（2）2011年7月以来成本核算和成本分析报告（财务科）。

（3）财务开支审批流程管理示意图（财务科）。

5、建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，保证国有资产的安全与完整。

（1）2011年7月以来，一次性投资10万元以上基础设施建设统计表（后勤科）。

（2）2011年7月以来，投资10万元以上购置的医疗设备统计表（设备科）。

（3）医院重大经济事项集体决策制度和责任追究制度（院办）。（4）2011年7月以来，医院重大基建项目办理的报批手续（后勤科）。

6、严格执行卫生部《卫生系统内部审计工作规定》，完善内部监督制约机制。

（1）建立内部审计机构的批复文件（院办）。

（2）医院内部审计管理制度、审计工作方案、审计报告、审计档案（审计科）。

7、建立医院奖金分配综合目标考核制度：

医院劳务分配制度等，医务人员奖金分配与医疗服务质量、服务效率相结合的分配制度。（院办、财务科）。

8、建立物价管理有关制度，严格医药费用管理，杜绝不合理收费，控制医药费用。

（1）医院医疗服务价格管理制度、公示制度、查询制度、日清单制度、奖惩办法、费用审查及核查制度等（物价科、财务科）。

（2）压缩服务项目至600项以内，近三年来上级物价管理部门的调价文件等（物价科等）。

（3）2011年7月以来医院中西药和医疗耗材价格目录（药剂科）。（4）实行相关分类（DRGs）单病种收费（财务科）。

9、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单：各临床科室各提供一份2011及2012年度某病人的门诊、住院日用清单和总费用清单等（财务科、医保科、各临床科室）。

（八）建设、设备和后勤保障管理

1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。（1）医院建筑布局示意图（后勤科）。

（2）科室医疗布局和服务流程示意图（后勤科、各临床科室）。

2、按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。

（1）医院基建工程招投标、监理、项目法人责任制度和合同制度等（后勤科）。

（2）2011年7月以来，经招投标实施的基建项目清单（后勤科）。

3、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。

（1）医院50万元以上大型医用设备使用情况清单（设备科）。

（2）医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等（设备科，各相关科室）。

4、建立健全医疗设备采购、维护保养、维修与报废、调拨制度，设备处于完好状态。

（1）2011年7月以来医院1万元以上医疗设备登记册（设备科）。（2）医院医疗设备采购、维护保养、维修与报废、调拨制度及落实情况（设备科）。

5、大中型医疗设备合理应用情况分析。

（1）全院50万元以上大型医用设备清单（设备科）。（2）CT、CR 2011年7月以来来运行分析报告（影像科）。

（3）彩色B超、胃镜等设备2011年7月以来来运行分析报告及领导审核记录（相关科室）。

（4）全自动生化仪等设备2011年7月以来运行分析报告及领导审核记录（检验科）。

（5）大型医疗设备运行情况整改落实措施（设备科）。

6、后勤保障满足临床工作需要。能向住院患者提供治疗饮食，其种类和质量能够满足患者治疗需要。

（1）二次供水定期清洗、检测制度和检测报告记录（后勤科）。（2）医院营养食堂建设情况说明（后勤科）。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）建立健全院科二级质量管理组织。

1：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全

（1）、成立和调整医疗质量管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（医务科、质检科）

（2）、成立和调整医院感染管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（院感科）

（3）、成立和调整病案委员会、学术管理委员会、伦理委员会、医疗安全委员会文件（原件）及2011年7月以来分别开展工作会议记录、参会人员签到名

册（复印件）（医务科）

（4）、成立和调整输血管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（输血科）

（5）、成立和调整药事管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（药剂科）

（6）、医务科及质检科工作人员名册及成立质检科文件（院办）（7）、科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责（院办，各相关科室）

2：院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作（1）、医院领导定期研究医疗质量管理的工作制度。（院办）

（2）、2011年7月以来医疗质量管理委员会会议记录，每季度一次（医务科、质检科）

（3）、2011年7月以来院长行政查房记录（院办）3：科室主任全面负责本科室医疗质量管理

（1）、科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责、质控员参与质控工作记录。（临床、医技科室）

（2）、科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。（临床、医技科室）

4：医疗质量管理实行责任追究制

（1）、医疗质量管理责任追究制度（医务科、质检科）

（2）、2011年7月以来医疗质量考核与个人奖金挂钩资料（医务科、质检科）

（3）、2011年7月以来医疗质量考核与评选先进、个人职称聘任挂钩资料（院办）

（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。

1：医院应当制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施（1）、2011年7月以来医疗质量管理方案（医务科、质检科）（2）、2011年7月以来每月质量考核资料（医务科、质检科）（3）、2011年7月以来每月质控信息（医务科、质检科）

2：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患

（1）、医院医疗质量核心制度制定成册、上墙。（质检科、医务科）（2）、医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本（临床、医技科室）

3：加强医疗质量关键环节、重点部门和重点岗位的管理

医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的相应的质量管理办法（医务科、质检科）

4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力（1）、“三基”培训制度（医务科、护理部）

（2）、岗前培训制度及2011年7月以来组织岗前培训记录（院办、医务科、护理部）

（3）、三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室）

（三）医疗技术管理。

1：医疗技术管理符合国家有关规定（1）、建立技术准入制度的文件（医务科）

（2）、经卫生行政部门批准的新技术项目批复文件（医务科）（3）、经我院学术委员会批准的新技术项目（医务科）（4）、新医疗技术管理档案（医务科）

2：具有与开展新技术、新项目相适应的技术力量、设备与设施，及确保患者安全的方案。

（1）、新技术、新项目的安全保障方案及落实情况（医务科）

（2）、当情况发生改变时，应严格按照安全保障方案，采取相应的应对措施（医务科）

3：对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价

（1）、新技术、新项目的评估资料、全程追踪管理及评价记录（医务科）（2）、医疗技术损害处置预案及组织实施情况（医务科）

（3）、档案管理规范，资料齐全（医务科）

4：进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。（1）、医疗技术科研审批制度（医务科）

（2）、向科研对象实施知情同意告知制度（医务科）（3）、作为科研对象的患者住院清单（医务科）5：医院至少应有一个重点专科

（1）、设立重点专科的文件（院办、医务科）（2）、重点专科床位数报表（医务科）

（3）、重点专科开展的技术项目（医务科、重点专科）（4）、重点专科人员名册（院办）

（四）专业部门质量管理与持续改进。

1、非手术科室：

加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时、合理，有常规规范治疗计划（相关科室）

2、手术科室：

（1）加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时合理。（2）若有重大手术，必须报医务科备案。

（3）大中型手术必须进行术前讨论，并做好术前讨论记录。

（4）围手术期管理要到位：术前准备要充分、有明确的手术适应症、正确的麻醉方式、严格掌握输血的指征、遵守外科手术预防应用抗菌药物基本原则等。

（5）要有缩短择期手术术前平均住院日的措施。（6）择期手术患者术前待床日要＜3天。

（7）各科室制定本专业手术分级管理制度（科室备份、交二甲办一份）（8）掌握产科剖宫产手术指征，无手术指征严禁手术（医务科、产科）

3、门诊：

（1）门诊医生出诊表（出诊医生公示栏并附医师职称），要求每天门诊医师中主治医师出诊人数占70%以上。（门诊部）（2）加强门诊病历的书写，甲级率≧85%（门诊部）

4、急诊科：

（1）2011年7月以来急诊科医师排班表

（2）急诊科工作人员名册及执业注册证书，固定人员≧75%（院办）（3）急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案

（4）2011年7月以来检验、放射、CT、超声、输血等科室24小时排班表（检验科、放射科、CT室、B超室、输血科）

（5）患者因紧急、特殊需求，急诊药房保证必备药品（药剂科）（6）急诊质量管理记录。对急诊工作质量“留观病人不超过48小时；危重病人收住院要有专车、专人护送；救护车出车不超过10分钟；危重病人抢救必须有主治医师以上人员指导并及时、完善做好抢救记录；留观病历书写规范、记录及时”等质量的监控记录。（院办、急诊科）

（7）急诊科具有的急救设备登记本及运行状态记录。

（8）2011年7月以来急诊抢救登记本：统计本年抢救成功率。

（9）要求科内工作人员人人掌握急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案及首诊负责制；医务人员熟练掌握各种设备操作：心肺复苏、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等

（10）急诊科邀请的急会诊医师必须10分钟到位并携带相应器械（各临床、医技科室）

（11）确保急诊 “绿色通道”畅通，急诊科各区域标志醒目（后勤科）（10）诊室设置：①内、外、儿科急诊室；②急诊留观室（观察床位设置不少于核定床位的3%）③清创室；④抢救室;⑤治疗室；⑥监护室（院办、医务科）

5、重症医学科：

（1）ICU床位数及使用情况登记，计算ICU床使用率。

（2）ICU专职人员及科室医务人员名册；统计医师与床位、护士与床位（3）ICU患者的交接班本及危重病人抢救记录本；（4）患者入、出重症监护病房的标准。（5）患者入、出重症监护病房的护送制度。（6）危重患者危重程度评分法；（7）入住的ICU患者危重程度评分。（8）入住ICU患者的预告知制度。

（9）ICU病房的质量管理记录。

（10）ICU病房设备登记本及运行、完好状态的记录。

（11）ICU设施及能源应急供应是否满足需要的记录（设备科、后勤科）（12）其它各种：ICU医护人员熟练掌握规定的技术操作；ICU病历记录规范、及时、签署有预告知知情同意书。

6、临床检验

（1）、临床实验室集中设置，统一管理，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量

①检验科实验室布局结构示意图（后勤科、检验科）。②各室开展的检验项目明细表（检验科）。

③拟定质量保证措施；拟定安全管理要求（检验科）。

④特殊临床检验项目（PCR实验室、HIV初筛实验室）的技术验收相关资料及收费标准批复文件（检验科）。

（2）、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，临床实验室布局与流程应当安全，合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

①病原微生物实验室生物安全管理制度（检验科）。②病原微生物实验室生物安全操作规程（检验科）。③实验室标本处理、消毒的各项制度和规程（检验科）。

④实验室工作人员上岗前的安全教育和培训制度及学习记录，且生物安全防护知识培训每年至少进行一次（要求有学习记录、签到记录及学习资料）（检验科）。

⑤微生物实验室配备生物安全柜（检验科、设备科）。

⑥配备必要的安全防护设备和个人防护品具体名称目录（检验科、设备科、后勤科）。

⑦医疗废物的管理制度及规定，具体每天处理操作程序，处理人是否符合条例（检验科、院感科）。

⑧制定实验室生物安全事故、危险品、危险设施等意外事故预防措施及应急预案（检验科）。

⑨实验室布局流程图是否符合医院感染控制和生物安全要求（检验科）。

⑩医院成立和调整生物安全管理委员会文件（检验科）。

（3）、人员配备培训符合要求，制定并执行各项管理制度，保证临床检验工作安全、规范

①完善科室专业技术人员技术档案：毕业证书、资格证书等（检验科）。②科主任（副主任）外出学习培训的相关资料（检验科、医务科）。③专（兼）职人员负责临床检验质量和实验室安全管理，确定人员姓名，明确职责（检验科）。

④科室各项规章制度装订成册，并编好目录便于查看（检验科）。⑤2011年7月以来的科室值班排班表（检验科）。

⑥会议活动记录，包括科务会、政治学习、业务学习等（检验科）。（4）、提供的临床检验服务应当满足临床工作的需要，收费项目无卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法，收费项目无卫生部《医疗机构临床检验项目目录》外的检验项目，加强检验与临床的沟通

①暂时由于条件限制或样品量不足无法开展的检验项目寻找符合条件的其它实验室进行委托检验，委托项目的合同及规定资料（医务科、检验科）。

②所有我院目前开展的临床检验项目表，附卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法，附《医疗机构临床检验项目目录》、并附检验科自查报告，要求自查是否按卫生部规定项目方法核准登记、哪些新增专业是否办理变更手续、是否有超出已登记的专业范围的检验项目、收费项目中是否仍存在已淘汰检验项目、是否存在《医疗机构临床检验项目目录》外的检验项目（检验科）。

③列出检验科的各室分布图，并列出所配备的所有设备和设施具体名单（检验科）。

④提供满足临床的检验项目数（是否达200项），列出2011年，2012年，每年开展的项目数，每年的新增新项目是否≥1%（检验科）。

⑤每季度与临床科室的联系记录；2011以来年每年检验与临床联席会议记录及宣传资料。（检验科）

（5）、严格遵守相关技术规范，保证临床检验质量，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备和试剂

①制定检验项目标准操作规程（SOP），制定检验仪器的标准操作、维护规

程，要求健全（检验科）。

②所有仪器要求建立档案、型号、价值、购置时间，使用情况、生产厂家、配送公司资质等，试剂、耗材（要求提供目录名单，三证齐全）（检验科）。

③主要仪器设备包括天平、定量试验加样器、温度计、生化仪、酶标仪等有2011年7月以来的校准记录（检验科）。

（6）、按规定开展室内质控参加室间质评，并建立检验质量持续改进体系 ①制定分析前质量控制检验手册（检验科）。

②2011年7月以来开展室内质控的所有记录，按规定不能缺项，记录要求完善，出现失控的处理措施及记录（检验科）。

③2011年7月以来参加卫生部和省临检中心的室间质评项目及成绩，自查是否有漏质评的项目、各专业组质评是否有不合格者（检验科）。

④建立实验室内同类项目不同仪器检测比对制度及附2011年7月以来检测比对记录，出现偏差的控制措施（检验科）。

⑤建立检验质量持续改进体系，包括失控纠正措施、2011年7月以来室间质评结果分析、2011年7月以来抱怨处理等（检验科）。

（7）、应当建立临床检验报告发放制度及危急值报告制度，保证临床检验报告的准确、及时和信息完整，保证患者隐私

①建立临床检验报告发放制度、审核制度（检验科）。②公开报告承诺时间（检验科）。

③制定危急值范围及报告制度，附2011年7月以来报告登记记录（检验科）。④诊断性临床检验报告应当由执业医师出具（检验科）

8、病理质量管理与持续改进（1）、能够满足临床工作需要 科室人员技术档案（病理科）。（2）、建立并执行标本核对制度 ①建立标本签收、核对制度（病理科）。

②附2011年7月以来签收、核对记录（病理科）。（3）、病理报告及时、准确、规范，有审核制度 ①建立报告审核制度（病理科）。

②建立疑难病理科内会诊审核制度（病理科）。（4）、病理切片、蜡块保存符合规定 ①建立标本保存制度（病理科）。②建立标本资料归档制度（病理科）。③建立标本处理操作规程（病理科）。

9、医学影像质量管理与持续改进

（1）、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务

①建立科室专业设置及人员分布图，并附各专业人员的技术档案，包括执业医师证、培训证、上岗证等证件（影像科）

（2）、执行技术操作规范，实行科学的质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价

①制定各专业技术操作规范（影像科）。②制定各专业质量控制标准（影像科）。③制定质量改进的措施（影像科）。

④2011年7月以来科室主任对每月的工作质量自查的记录及评价记录（影像科）。

⑤2011年7月以来定期对住院病人的临床随访工作资料（影像科）。（3）、医学影像资料质量符合临床需要

①科室自查2011年7月以来胶片摄片质量数据：要求统计优级片率、良级片率、废片率（影像科）。

②建立疑难病例集中读片、讨论制度，且附2011年7月以来每周一次的讨论记录（影像科）。

③建立影像资料的保管制度，要便于随时调阅；（影像科）（4）、报告及时、准确、规范，有审核制度

①承诺各种影像检查出报告的时间，且要上墙公示（影像科）。②建立影像报告审核制度（影像科）。（5）、环境保护与个人防护达到标准 ①各类设备配置许可证（影像科）。

②设备防护性能合格证、防护性能测量结果（影像科）。③个人剂量监测报告（影像科）。

④个人防护措施，包括对患者及家属的防护（影像科、设备科）。⑤建立造影剂的存放、调配、废物处理管理制度（影像科）。10、药事质量管理与持续改进

（1）、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》等规定。

①医院制定的药事管理、药品管理、处方管理、临床合理用药等方面的相关文件和制度（药剂科、质检科、医务科）。

②医院药事委员会组织机构文件、章程、2011年7月以来工作记录（药剂科）。

③临床药学室人员名单及技术档案（药剂科）。

④2011年7月以来药品检验所的抽样检查报告单（药剂科）。

（2）、布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务，严禁使用过期、变质药品

①药房布局图及注明中西药库的分区标识（药剂科、后勤科）。

②药房关于通风、除湿、阴凉、必要的安全措施的介绍，附药房2011年7月以来的冰箱温度记录，各房间干湿温度记录装订备查（药剂科）。

③制定药品采购制度，包括对招标药品的采购，科室2011年7月以来中西药房的入库验收记录装订备查（药剂科）。

④制定药品价格管理制度，包括如何严格执行药品招标价格、医院制剂的价格是如何执行、对于国家政策性调价是如何执行的等，并附我院中西药品目录（包括名称、规格、剂型、药品采购价、药品零售价（药剂科）。

⑤2011年7月以来药品调价的依据性通知或文件（药剂科）。

⑥制定药品效期管理制度，建立监控药物失效期的程序，制定药品报损程序，附药品报损单（药剂科）。

⑦所有经销企业的一证一照、业务员委托书及身份证复印件（药剂科）。⑧我院目前使用的进口药品目录及批号，其进口药品的《进口药品许可证》、通关单货检验报告单（复印件加盖经销企业红章），药品资料完整（药剂科）。

⑨建立维持患者等候秩序的有关措施（药剂科）。

（3）、药品供应满足临床需要。建立突发事件药品与药事管理的机制 制定突发事件药品供应与管理预案，包括自然灾害、电脑病毒、群体伤害事件等（药剂科）。

（4）、药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，制定、落实药事质量管理规范、考核办法

①制定科室各项管理制度，如药品的效期管理制度、处方审核制度、处方调配差错登记制度及处理程序等，有序装订且有目录，包括中西药房（药剂科）。

②制定各岗位的岗位职责，要求不能缺项（药剂科）。③制定各岗位的操作规程，要求不能缺项（药剂科）。④制定责任落实方案及考核办法（药剂科）。

⑤设立药事咨询窗口，附2011年7月以来咨询记录（药剂科）。

⑥2011年7月以来药房的各种登记本，如处方调配差错记录本、不合格处方登记本等统一归档备查（药剂科）。

⑦药事质量管理委员会工作开展记录，每季度会议记录，考核情况登记（药剂科）

⑧门诊中西药房实行大窗口或柜台式法要，住院药房开展单剂量调剂（药剂科）

⑨处方调剂实行双签名，处方调配差错率、处方合格率满足标准（药剂科）（5）、规范临床用药行为，做到因病施治，合理用药 现场抽取归档病历检查合理用药（医务科、药剂科）

（6）、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。配合临床开展药物不良反应报告和监测，开展抗菌药物临床应用监测，为患者提供合理用药的咨询，积极推广个体化给药方案

①设立用药知识宣传橱窗，附2011年7月以来宣传橱窗内的内容，每年不少于四期(药剂科)。

②2011年7月以来药讯，每年不少于四期（药剂科）。③建立药品不良反应监测报告制度（药剂科、质检科）。

④医院建立药品不良反应监测小组的文件及相关制度（质检科、药剂科）。⑤2011年7月以来药品不良反应监测工作活动记录（药剂科）；医院制定医院药物合理应用制度（药剂科、医务科）。

⑥制定抗菌药物合理应用实施细则（医务科、质检科）。

⑦2011年7月以来抗菌药物定期检查及书面分析、评价记录（药剂科、医务科、院感科）。

⑧医院成立处方点评委员会的文件及处方点评制度、处方点评标准（医务科、药剂科）。

⑨2011年7月以来处方点评的资料（医务科、药剂科）。

（7）、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品采购、使用与安全保管）

①建立特殊药品管理制度及相关管理规定，包括采购、保管、使用、报废过期销毁等（药剂科）。

11、输血质量管理预持续改进

（1）、落实《献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定

①制定科室各项管理规章制度，有序装订并有目录（输血科）。②制定各个岗位职责（输血科）。

③独立设置，有专职人员，布局流程合理，相关布局图、流程图（输血科）（2）、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要 ①统计实际库存血量清单，要求约为周用血量的50%（输血科）。②2011年7月以来值班表和交接班记录（输血科）。（3）、建立质量监测、考核和信息反馈制度。

①成立输血质量管理委员会的文件，附2011年7月以来质量管理委员会的会议记录，要求每半年召开一次（输血科）。

②建立输血质量考核方案及实施细则，附2011年7月以来考核资料（输血科）。

③2011年7月以来输血科的室内质控记录和室间质控记录，附输血科报废血液的处理规定（输血科）。

（4）、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范，执行输血前检验制度

①制定输血感染控制方案，且要符合医院感染管理标准（输血科）。②制定输血技术操作规范，附2011年7月以来对我院输血感染控制的执行情况的定期检查和改进措施记录（输血科）。

③2011年7月以来输血不良反应监测回报单，制定输血不良反应报告登记制度（输血科）。

（5）、掌握输血适应症，科学、合理用血，开展自体血回输的临床应用 ①建立临床用血申请、用血审核、会诊及受血者签输血同意书制度(医务科、输血科)；

②严格掌握输血适应症，积极开展成分输血，输血率≧85%。附相关记录（输血科）

12、医院感染管理：（1）、医院感染管理各项制度

①制定医院感染管理各项制度，并有2011年7月以来组织督查记录（院感科）

②2011年7月以来医院感染管理工作计划和总结。（院感科）

③医院感染管理委员会文件，各科室院感监控小组名单及院感相关岗位责任制，有2011年7月以来定期研究、协调和解决有关院感问题的记录（院感科）

④院感专职人员每年有培训。制定全体工作人员培训计划，附2011年7月以来培训资料及记录（院感科）

（2）、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求 ①制定医院感染爆发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等得控制预案（院感科）

②有医疗废物分类、收集、运送、暂存、登记工作及处置人员个人防护的规定，并符合相关要求。（院感科）

③相关重点部门布局符合要求。附布局图示（相关重点部门、院感科）（3）、落实医院感染的监测、诊断和报告制度

①制定医院感染监测和报告制度，并有2011年7月以来对医院感染发生状况的调查、统计分析记录（院感科）

②开展目标检测，并有2011年7月以来的检测资料、分析评价记录（院感科）

③医院重点部位感染预防方案及2011年7月以来的控制情况记录（院感科）

④对重点部门有消毒、灭菌效果检测，附2011年7月以来的检测、查找原因、评价资料（院感科）

（4）、加强对医院感染控制重点部门的管理 院感科督促各相关重点部门按要求落实（5）、手卫生

院感科督促医务人员按要求落实（临床、医技科室）（6）、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测

①抗菌药物合理使用指导小组文件，有方案、具体措施，有抗菌药物合理使用制度，附2011年7月以来定期检查用药分析及评价记录（院感科、医务科）

②开展医院感染病原体分布及抗感染药物敏感性检测，附2011年7月以来的相关记录（院感科、检验科）

13、病案质量：

（1）、下发《病历书写基本规范（试行）》，制定确保病历安全的措施，有2011年7月以来组织学习的资料记录。（医务科）

（2）、2011年7月以来运行病历（现行病历）检查结果，包括检查发现的问题汇总、评价、整改措施并建立有效反馈机制（医务科、质检科）

（3）、病案使用计算机管理，建立快捷查询系统，使用ICD-10进行疾病编码及手术分类管理，有病历归档、借阅、复印制度，附2011年7月以来借阅登记本记录，要求双签名（病案室）

（4）、病历保管符合相关要求（病案室）

（五）护理质量管理与持续改进

一、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。

1、根据医院的功能任务，建立完善的护理管理体系。⑴ 建立三级护理管理体系，实行三级管理（院办、护理部）

⑵ 建立护理管理成员资料，各级护理管理人员的学历、职称相符（护理部、各护理单元）

2、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。⑴护理部分工合理，职责明确（护理部）

⑵有2011年7月以来目标管理责任制、年度计划、总结等相关资料，年计划目标达标率≥85%（护理部）

3、护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。

⑴ 有护理工作制度、相关制度的监督机制资料（护理部、各护理单元）（2）2011年7月以来护理部与相关科室的协调情况记录（护理部）

4、有护理质量管理委员会并开展护理质量管理工作。（1）护理质量管理委员会文件。（护理部）

（2）有2011年7月以来护理质控年计划及季、月考核内容，整改措施（护理部）

二、护理人力资源管理

1、对护士的管理有明确的规定。（1）护士管理相关制度（护理部）

（2）护士使用、任免、奖惩制度（院办、人事科、护理部）（3）为聘用护士办理“三险”（院办）

2、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。（1）各类护士的资质资料（护理部、人事科、各护理单元）（2）2011年7月以来护理人员排班本（护理部、各护理单元）

（3）2011年7月以来特殊专业科室（如重症监护室、急诊室等）护士接受相关培训的记录（护理部、重症医学科、急诊科、手术室、新生儿室、产科）

3、对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全。

（1）制定各护理单元的配置原则与标准（护理部）（2）人员配备满足相关标准及要求（院办、护理部）

4、有紧急状态下对护理人员资源调配的方案

制定具体调配方案（护理部）

5、制定并实施护士的在职培训计划。实施对护士的绩效考核和工作评价。（1）明确专人分管护士在在职培训工作，附2011年7月以来在职培训计划（护理部）

（2）满足相关培训标准，有2011年7月以来在岗5年以下护士规范化培训记录（护理部）

（3）有护士长护理管理知识培训记录

三、建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、及各科疾病的护理常规和技术操作规范。

1、结合科室实际制定护理工作制度、护士岗位职责、各科护理常规、操作规程（护理部、各护理单元）

2、护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责和工作标准、护理常规、操作规程（各临床护理单元）

四、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。

1、建立基础护理质量评价标准（护理部、各临床护理单元）

2、建立专科护理质量标准（护理部、各护理单元）

3、建立质量可追溯的机制，有2011年7月以来定期与部定期对护理质量标准进行效果评价、整改记录（护理部、各护理单元）

4、加强护理病历书写质量（护理部）

5、制定重点护理环节的管理、应急预案处理程序（护理部）

五、临床护理工作以病人为中心

1、按相关要求督促落实（护理部）

2、制定术前访视及术后支持服务制度（护理部）

3、配备基础护理用品（护理部、设备科）

六、危重病人的护理质量

1、制定危重患者护理常规，根据要求正确记录，记录真实、准确、规范完整（各护理单元）

2、保证监护仪的有效使用，定期检查，有2011年7月以来检查记录（各临床护理单元）

3、对重点部门进行重点管理，附2011年7月以来定期检查记录、整改措施（护理部、重点部门）

4、按相关要求督促落实（护理部）

5、制定护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度，附2011年7月以来相关记录（护理部）

(1)业务查房：护理部1次/季，护士长1次/月(2)夜查房1次/日

七、制定并实施护理差错报告和管理制度

1、制定护理差错报告和管理制度、护理差错事故应急预案，附2011年7月以来处理记录（护理部、各护理单元）

2、制定专项护理质量管理制度（护理部）

3、有2011年7月以来护理差错分析评价、改进措施记录（护理部、各护理单元）

八、手术室和中心供应室管理

1、制定相关的工作制度、工作程序、岗位职责、应急预案和操作常规（手术室、中心供应室）

2、中心供应室工作流程合理，附流程图（中心供应室）

三、医院安全(一)医疗服务安全 1：加强医疗服务安全管理

（1）、建立医疗安全管理组织的文件（医务科）。

（2）、有2011年7月以来开展医疗安全服务监督检查、评价和改进措施记录（医务科）

2：开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识

（1）、2011年7月以来，开展医疗服务安全教育活动相关资料，包括简报、文件、照片等（党支部、院办、医务科）。

3：定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患 2011年7月以来，质量管理组织和相关职能科室定期开展质量和安全分析的报告，每年至少4次。（质检科）

4：制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案

（1）、2011年7月以来医院医疗事故统计表（医务科）。

（2）、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，2011年7月以来，如

有发生重大医疗过失行为和医疗事故，应有报告处理结果（医务科）。

5：有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施

按照卫生部《医疗卫生机构灾害事故防范和应急处置指导意见》要求，制定各类防范非医疗因素引起意外伤害事故的安全管理制度和措施。（后勤科）

6：有保护医务人员职业安全的措施

（1）有保护医务人员职业安全的设施、设备和措施。（院感科、设备科）（2）医务人员掌握职业安全知识及处理程序（院感科、医务科）(二)建筑、设备、设施安全

1、建筑符合《综合医院建筑设计规范》。

（1）医院总体规划（后勤科）。（2）医院总体规划图（后勤科）。

（3）对现建筑改造的方案及措施。（后勤科）

2、设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等现象。

（1）2011年7月以来大型设备、重要设施安全运行记录（设备科、后勤科）。

（2）大型设备、重要设施有防漏电装置及安全警示标志（设备科、后勤（3）供电、供气、供水管道无泄漏现象（后勤科）。（4）重点设备用房设置空调和通风设施（后勤科）

3、消防通道畅通，无障碍；消防设备齐全，标志醒目，专人管理（1）医院建筑通过消防验收,有消防验收文件；（后勤科）（2）建立火灾事故应急预案，管理职责明确；（后勤科）（3）消防设备、标志及预警系统齐备、有效；（后勤科）（4）消防疏散通道畅通，应急通讯联络可靠；（后勤科）

（5）2011年7月以来医务人员进行消防知识培训和演练资料。（院办、后勤科）

4、具有双路供电系统和自备发电配送能力（1）医院具备双路供电系统；（后勤科）

（2）医院配备自备电源，其配送能力能保证重要科室的用电需要。（后勤科）

5、医疗废物及污水处理符合有关规定

（1）医院建立污水污物处理程序、检验登记制度并有专人管理，职责明确，附2011年7月以来登记记录（后勤科）

（2）污水处理系统通过验收，有验收资料（后勤科）(三)危险物品及要害部门安全

1、建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实

（1）建立危险品安全管理制度，有专人管理，职责明确。（检验科、药剂科、影像科等）

（2）危险品仓库有防盗设施，库内物资登记资料齐全，帐物相符，附2011年7月以来登记记录。（检验科、药剂科、影像科等）

2、有处理放射事故等意外事件的预案

制定放射事故等意外事件预案（影像科、检验科、医务科）。

3、重要设施、设备有安全管理制度，定期检查、检修并有记录，有安全警示标志。

制定安全管理制度，有安全警示标志，有2011年7月以来检查、检修记录（影像科、检验科、后勤科、设备科）

四、医院服务

（一）维护患者合法权益

1、能够提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求

（1）医院特需医疗服务的明确质量标准和收费标准（医务科、物价科）。

2、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。

（1）建立尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施（医务科、临床、医技科室）。

（2）落实知情同意制度，明确并执行书面知情同意的项目（医务科、临床各科室）。

（3）临床科室严格履行知情同意手续，要求履行告知率达100%（医务科、临床医技科室）。

（4）医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言,特别是准备手术或特殊诊疗的病人要求其了解手术或诊疗风险等情况（临床、医技科室）。

（5）对于非医保用药和检查、高额费用或耗材，应实行事先告知同意制度（临床科室落实）

3、适时发布医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等（1）2011年7月以来我院定期向社会公布的医疗服务信息，包括公布的方式和途径（院办、医务科）。

（2）医院定期向各科室公布的医疗服务信息分析报告，附2011年7月以来的分析报告（医务科落实，临床医技科室存档）；

4、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉（1）建立医患沟通制度（医务科制定、临床医技科室存档并落实）；（2）医院采取多种形式，如座谈会、问卷调查、来访或投诉接待等，落实医患沟通制度（医务科负责完成2011年7月以来座谈会记录及问卷调查、来访或投诉接待记录等，临床医技科室负责完成2011年7月以来科室座谈会记录、投诉接待处理记录等，2011年7月以来医院的满意度调查结果科室存档）。（党支部、医务科、临床科室）

（3）设立医患沟通办公室，制定投诉处理制度和程序，明确专人负责投诉处理，职责明确（医务科）。

（4）2011年7月以来投诉处理资料（医务科）。

（5）以醒目的标识公布投诉地点、电话（后勤科、医务科）(二)服务行为和医德医风

1、加强医德医风建设，贯彻落实法律、法规、规章等有关规定。（1）医院开展文明服务的有关制度和医德医风奖惩规定，附2011年7月以来落实记录（党办）。

（2）医院采取的具体有效措施（党办）。

2、严禁索要、红包、收受回扣和谋取其他不正当利益

（1）防控收受红包、回扣和牟取其他不正当利益的长效机制（党办）。（2）及时处理违纪违规行为并进行通报批评，附2011年7月以来记录（党办）。

3、会诊医师按规定及时到位，严禁推诿、拒诊患者，病人对医院服务满意（1）2011年7月以来我院综合满意度调查结果（要求≥85%）（党办）。（2）医院会诊制度（医务科）。

（3）查看会诊制度的执行情况（临床、门急诊落实）。

（4）医院首诊负责制制度，查看制度执行情况（临床、门急诊落实）。

（三）服务环境和服务流程

1、门诊应该提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务（1）有导诊、咨询台（门诊部）；

（2）门急诊提供轮椅和推车数量达标（门诊部、急诊科、后勤科）；（3）门急诊提供饮水和电话等便民措施（门诊部、急诊科、后勤科）

2、服务环境和设施清洁、舒适、温馨、服务标识规范、清楚、醒目（1）医院环境和设施清洁、舒适、温馨（后勤科）；

（2）服务标识规范、清楚、醒目，准确连贯（医务科、门诊部、后勤科）；

3、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷（1）有入院与出院、诊断与治疗、转科与转院告知程序，各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接（医务科、临床、医技科室）。

（2）重危和行动困难病人实施转科、转院和诊疗时应有专人护送（临床各科室）

4、优化流程、简化环节

挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，患者等候时间达标（财务科、医保科、药剂科、门诊、医技科室）

5、采取有效措施，提高医技科室工作效率

缩短出具检验、检查报告时间，报告时限达标（医技科室）

五、教学、科研管理与水平

（一）教学管理与水平：（1）、承担培训文件（院办）。

（2）、2011年7月以来，各种培训人数及合格率统计表（医务科）。（3）、有教学管理组织，有一名院领导分工负责教学管理（院办）（4）、有教学规划和工作计划（护理部、医务科）

（5）、有教学工作规章制度，相应教学设施与设备，附2011年7月以来监督、检查、评价记录（院办、护理部、医务科、设备科）

（6）、有在职职工在职教育规划，建立继续医学教育管理制度和人才培养实施办法，附2011年7月以来实施记录（院办、医务科、护理部）

（7）、有备课、评教评学和检查下听课制度，有相应条件满足临床教学需要（院办、医务科、护理部）

（二）科研管理与水平：

（1）、专（兼）职人员负责科研管理，制定相应工作制度（医务科）。（2）、建立科研档案，档案规范、资料齐全（医务科）。（3）、有鼓励开展医学和管理科研办法（医务科）（4）、有科研与临床相结合应用的制度或计划（医务科）（5）、2009年以来医学核心期刊杂志发表论文资料（医务科）（6）、2009年以来获地厅级以上科技成果奖或立项资料（医务科）（7）、承担下级医院初中级卫生技术人员临床进修和培训任务的文件（院办）

七、统计指标（均为2011年7月以来）

法定传染病报告率：我院收住传染病人数、传染病报告例数。（防保科）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率。（党办）

完成政府指令性任务比例：政府下达的任务文件及执行记录（院办）（1）门诊诊断与出院诊断符合率≥90%（医务科）（2）入院诊断与出院诊断符合率≥90%（医务科）（3）手术前后诊断符合率≥95%；（医务科）（4）临床与放射线诊断符合率≥90%；（医务科）（5）临床病理诊断符合率≥90%；（医务科）（6）入院三日确诊率≥95%；（医务科）（7）门诊收治待诊率≤5%；（医务科）（8）B超检查阳性率≥30%；（影像科）（9）大型X光机检查阳性率≥60%；（影像科）

（10）临床化学室间质评实验室年平均每次PT>75；（检验科）（11）临床化学室内质控各项CV值在允误差范围内（检验科）

（12）细菌质控，参加血液学室间质评全年平均及格PT>60，免疫室间质评全年平均成绩及格PT>60（检验科）

（13）尸检率≥10%（医务科）

（14）单病种治愈好转率≥平均值（与省内同级医院相比）（下同）（医务科）

（15）危重病人抢救成功率≥80%（医务科）（16）病房抢救成功率≥84%（医务科）（17）无菌手术切口甲级愈合率≥97%（医务科）（18）单病种病死率≤平均值（医务科）（19）住院产妇死亡率≤0.02%（医务科）（20）活产新生儿死亡率≤0.5%（医务科）

（21）单病种术后十日内死亡率≤平均值（医务科）（22）麻醉死亡率≤0.02%（医务科）（23）门诊处方合格率≥98%（质检科）（24）门诊病历书写合格率≥90%（质检科）（25）住院病历甲级率≥90%（质检科）（26）X光摄片甲级片率≥40%（影像科）（27）护理技术操作合格率≥90%（护理部）（28）基础护理合格率≥90%（护理部）（29）特护、一级护理合格率≥90%（护理部）（30）五种表格书写合格率≥98%（护理部）（31）常规器械消毒合格率≥98%（院感科）（32）责任制护理病区数≤10%（护理部）（33）陪护率≥8%（护理部）

（34）住院病人就餐率≥80%（后勤科）（35）治疗饮食就餐率100%（后勤科）（36）病床使用率适宜范围85-90%（病案室）（37）平均住院日≤18天（病案室）（38）病床周转次数≥20次/年（病案室）

（39）副主任医师以上出门诊≥2次/周，主治医师以上人员出普通门诊每周三次以上（医务科）

（40）医疗仪器设备完好率80%（设备科）

（41）院内感染率≤8%（院感科）

（42）无菌手术切口感染率≤0.5%（医务科）（43）昏迷、瘫痪病人褥疮发生数0（护理部）（44）传染病登记报告漏报数0（防保科）

（45）一级以上责任医疗事故发生数0，医疗事故正确处理率100%，重大医疗过失和医疗事故报告率100%（医务科）

（46）每百张病床年严重差错发生数＜1（医务科）

（47）年意外事故发生次数0(含火灾、爆炸、房屋倒塌、造成工作人员人身伤害者)（后勤科）

（48）平均单病种医疗费用≤平均值（财务科）（49）平均每门诊人次医药费用≤平均值（财务科）

（50）卫生技术人员三基考核合格率100%（医务科、护理部）（51）一人一针一管执行率100%（院感科）

要求：

（1）、全院各科室务必按照分解的任务将上述资料准备好，届时上报一份到创甲办。

（2）、分解标准涉及到多个科室的，要按照科室职责各自准备好本科室涉及到的资料，不得推诿。

（3）、资料不会的，要积极想办法补齐，做到“宁滥毋缺”，能够说明问题的材料一定要搜集好。

（4）、届时，由院领导带队组织力量深入到责任科室对照三类标准分解任务进行一次全面督促检查。

（5）、有时间限制要求的，要按照时间要求准备资料，无时间限制的，以最近一份文件资料为准。

（6）、各标准项目中要求重复准备的资料，要重复准备，以备装入不同的档案。

（7）、有文字资料的，要准备文字资料，没有文字资料的，要按照要求落实到位。（8）、要求成立的组织机构，在规定时间范围内的，既要有成立的文件，又

要有事后成员调整的文件。

（9）、本次任务分解完成情况列入对各科的质量考核和创甲专职人员考核的内容，兑现奖惩。

（10）、有关数据需要用相关数据对比说明的，要认真制定表格加以说明，不明白之处，请与创甲办联系。

第二篇：二甲评审标准指标任务分解通知

关于二级甲等医院评审标准指标任务分解的通知

各相关科室：

为及时落实二级甲等医院评审标准，确保评审工作顺利完成，现将《二级综合医院评审标准（试行）》中的指标分解到各相关科室（附后），请认真保质保量按时完成。

特此通知

医院“创甲”办 二〇一一年

主题词：二甲医院 评审标准任务分解 通知 抄送：各科室、责任组

“创甲”办 2011年6月13日

共印20份

二级甲等医院评审标准一类二类指标

任务分解落实情况 一、一类指标：

（一）一类指标Ⅰ：

1、基本标准：医院编制（实际开放）床位数，当地卫生、编制部门文件和医院资料（院办）。

2、建筑面积：达到《综合医院建设标准》要求（院办）。

3、依法执业：

（1）《医疗执业许可证》在规定期限内进行校验（院办）。（2）医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.98以上（院办）。

（3）医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上（护理部）（4）医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动（院办）。（5）医院不得超范围开展诊疗活动（院办）。（6）医院不得外包、租赁科室（院办）。

（7）医院必须设置重症医学科（床位按每100张床位设2张以上）、病理科（室）（院办）。

（8）医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供（院办、检验科）。

4、行风建设：医德医风无重大缺陷，病人满意度≥85%，随机调查50名出院病人（党支部）。

5、医疗安全：

（1）申请评审的前一年内被卫生行政部门通报批评以及受到行政处罚（院办）。

（2）申请评审的前一年内有定性为完全或主要责任的一级医疗事故（院办）。（3）因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡、10人以上重伤或100万元以上经济损失）（院办）。二、二类指标：

1、实际开放床位使用率≥85%（院办）。

2、出院病人平均住院日：二甲《12天（院办）。

3、主要科室中高级卫生技术人员配备（院办、医务科）。

4、二甲：大内、大外科床位数相加≥50%（院办）。

5、住院病历合格率≥90%（医务科、质控科）。

6、教学与进修：

（1）为中等卫生以上学校教学医院（院办）。

（2）具有接受同级或下级医院进修的能力和条件（院办）。

7、二甲：三年内至少有1项以上厅级（地市级）科研奖励或立项（医务科、质控科）。

8、医院信息管理符合卫生部门管理要求（信息科）。

9、完成指令性任务，完成率达100%（院办）。

10、二甲：卫生技术人员专科以上≥50%（院办）。

11、外聘的专兼职人员职称、执业资格符合要求，手续齐全。所有聘用人员

符合国家劳动人事制度规定（院办、医务科）。

12、开展新技术要求符合卫生部有关新技术要求（医务科、质控科）。

13、收费项目明码标价，严格执行当地物价标准，住院病人实行一日清单制并提供查询系统服务（财务科、医保科）

14、药品政策：

（1）药品收入比例：二甲≤40%（药剂科）。（2）药品实行集中招标政策（药剂科）。（3）无不合格药品（药剂科）。

二级综合医院评审标准三类指标任务分解

一、医院管理：

（一）依法执业：

1、严格执行国家医疗卫生管理法律、法规和部门规章。

（1）2011年7月以来组织医护人员学习法律、法规和规章的照片、简报、考试成绩等（医务科、质控科、护理部、院办）。

（2）2011年7月以来全院执业医生、执业护士名册（院办）。

（3）医院名称规范的行政职能科室组织结构示意图（院办）。

（4）卫生局有关我院没有使用非卫技人员从事诊疗活动、没有超范围开展诊疗活动的证明（院办）。

（5）2011年7月以来各科室医生、护士清册（医务科、质控科、护理部）。

2、建立健全各项规章制度和岗位责任制。

（1）《医事法规、规章制度和岗位职责汇编》（医务科）。

（2）《护理质量管理手册（上下）》（护理部）。

（3）《2011年行政机关管理制度和岗位职责汇编》（创甲办）。

3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。

（1）各科室就诊流程图（各临床、医技科室）。

（2）各科室诊疗规范、常规相关文字资料（各临床、医技科室）。

（二）组织机构和管理

1、管理组织机构设置体现合理、高效、满足管理工作需要。（1）医院党支部组织机构示意图（党支部）。（2）医院行政职能部门组织机构示意图（院办）。（3）2010年以来新提拔干部情况一览表（院办）。

（4）全院职工花名册（院办）。

2、加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的服务。

（1）内、外、妇、儿科二级科目和重症医学科设置情况说明（医务科、质控科）。

（2）其他要求必备科室设置情况及图片说明（院办）。

3、实行院长负责制，积极推进管理职业化进程。（1）医院领导分工文件（院办）。

（2）2011年7月以来医院领导工作日程安排表及下科室检查记录本（院办）。（3）2011年7月以来，医院领导主持召开分管科室专题会议情况表（院办）。

4、院级领导及各职能管理部门负责人定期接受医院管理专业知识培训，提高科室管理水平。

（1）2009年以来，院级领导和各职能管理科室负责人外出参加市（州、地）级以上组织的相关卫生管理法律、法律、规章和有关卫生政策及管理知识培训登记表（院办）。

（2）2009年以来，院级领导和各职能管理科室负责人外出培训证书复印件（院办）。

5、建立院科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度。

（1）医院目标管理责任制相关文件（院办、医务科、质控科、护理部）。（2）医院相关奖惩制度（院办、医务科、质控科、护理部）。

6、制定中期发展规划和工作计划及组织实施。（1）医院中、长期（3-5年）发展规划（院办）。（2）2011年以来医院工作计划和工作总结（院办）。

7、全面推行院务公开工作，病人、职工对院务公开满意、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。

（1）医院近年来院务公开制度文件资料（院办）。（2）2011年7月以来院务公开资料（院办）。（3）医院院务公开栏照片（院办）。

（4）2011年7月以来病人、职工对院务公开满意度调查情况相关资料（院办）。

（5）2011年7月以来职工对医院管理组织机构和院领导工作满意度调查情况相关资料（院办）。

（三）人力资料管理

1、各科室人力资源配备合理并满足工作需要。

（1）全院卫技人员、病房护士与实际开放床位比例表（院办）。

（2）2011年7月以来，按实际开放床位调整医护人员分配情况资料（医务科、护理部）。

2、聘用三级医师和护理人员结构合理，并按规定完成继续医学教育。

（1）2011年7月以来医院聘任的高、中、初级医生、护士花名册（院办）。

（2）2011年7月以来，卫生专业人员继续教育培训制度和计划（含时间安排）、总结、评估及继续教育统计及达标率一览表（医务科、质控科、护理部）。

（3）2011年7月以来，医院鼓励和支持卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况一览表（财务科）。

（4）医院进修学习制度、培训计划和项目、学分管理制度相关资料（医务科）。

3、重点专科人才结构合理，学科带头人的专业技术水平领先。（1）医院明确重点专科文件及政策资料（院办）。

（2）医院重点专科高、中、初级医护人员分配一览表（院办）。（3）医院重点专科学科带头人选聘制度（院办）。（4）医院重点专科学科带头人简历及支撑材料（院办）。

4、实行岗位职务聘用制，有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际报务服务能力评价的制度和程序。

（1）医院岗位职务聘用制度（院办）。

（2）2011年7月以来医院卫技人员评聘一览表（院办）。（3）医疗、护理、医技、临时聘用人员管理办法（院办）。（4）2011年7月以来，主要科室高级卫技人员配备情况（院办）。

（四）医疗管理

1、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。

（1）医务科工作制度、工作人员职责（医务科）。

（2）职能管理科室配合医务科及时解决医疗质量管理工作中存在的问题有关资料（财务科、后勤科、设备科、药剂科、院办等）。

2、建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力：

（1）医院所有与医疗风险有关的应急预案（院办、医务科、质控科）。（2）制定相关参加医疗责任保险的方案和措施（院办）。

3、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。

（1）处理医疗纠纷工作预案（医务科）。

（2）设置专门部门的相关文件资料（院办）。

（3）2011年7月以来对医疗纠纷的处理情况（医务科、党支部）。

4、制定母乳喂养相关规定，有母乳喂养宣传室，对孕妇开展宣教工作主；对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训。

（1）母乳喂养相关规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法（妇产科）。

（2）有母婴同室、母乳宣教室及相关母乳喂养相关资料（妇产科）。

（3）2011年7月以来，对医务人员母乳喂养知识和技巧培训计划、课程安排和培训记录等（妇产科）。

（五）公共卫生与应急管理

1、传染病管理。

（1）传染病管理的相关制度或规定（防保科）。

（2）2011年7月以来传染病疫情报告记录（防保科）。

（3）感染科医护人员配备及岗位职责情况（院办、感染科）。

（4）传染病预检分诊制度、流程等文字资料（防保科、门诊部）。

（5）配备必要的医疗防护设施（防保科、设备科）。

（6）2011年7月以来，对医护人员进行传染病防治知识和技能培训记录、课程安排等相关资料（医务科、防保科、质控科、护理部等）。

2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。

（1）应对突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发性事件等应急预案（医务科、质控科、护理部、总务科）。

（2）每个应急预案启动完成的流程图（医务科、质控科、护理部、总务科）。

（3）2011年7月以来，我院组织开展的应对突发性事件的培训和演练情况文字资料、照片等（院办、医务科、质控科、急诊科）。

（4）医务人员对应急预案知晓率达100%（各科室）。

3、承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务。

（1）医院建立应对突发性事件应急工作领导机构的文件（院办）。

（2）医院应对突发事件医疗救援队员花名册（院办、医务科）。

（3）应对突发事件的物资储备清册（药剂科、设备科、总务科）。

（4）2011年7月以来，我院参加突发性事件医疗救治的记录、简报、照片等（院办）。

4、承接政府指令性任务及卫生行政部门其他的指令性任务。

（1）2011年7月以来，我院卫生下乡义诊、对口帮扶基层医疗机构及组派救灾医疗队参加救灾情况总结、照片、简报等（院办、医务科、质控科）。

（2）健康教育宣传栏和开展科普宣传、普及防病知识的照片、简报等（院办）。

（六）信息管理

1、建立健全信息化管理组织机构，制定信息化建设中、长期发展规划并组织实施。

（1）医院建立信息化管理领导机构的文件（院办）。

（2）医院信息管理人员名册（信息科）。

（3）医院信息管理人员参加继续教育培训通知、记录等（信息科）。

（4）医院信息化建设中、长期发展规划（信息科）。

2、医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》规定：信息管理功能模块（临床诊疗、药品管理、经济管理、综合管理与统计分析部门）健全（信息科）。

3、信息系统运行稳定，有安全保护措施。

（1）信息系统安全管理制度和工作制度等（信息科）。

（2）信息操作规程和运行管理日志（信息科）。

（3）信息系统安全保障应急预案（信息科）。

（七）财务与价格管理

1、根据会计业务需要设置会计机构，并按工作需要科学设置会计岗位，配备数量相当、持有有效会计从业资格证书的人员从事会计工作。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。

（1）医院的财务管理制度（财务科）。

（2）财务科会计人员花名册（财务科）。

（3）卫生部和省、地卫生行政部门《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》中有关财务部门的14项主要职能（财务科）。

（4）设置物价科的批复文件等（院办）。

（5）财务收支统一管理，统一核算，会计工作必须有会计从业资格证（财务科）。

2、按照《会计法》《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及财务分析。

（1）2011年7月以来会计半年、全年报表（财务科）。

（2）收费管理制度（财务科）。

（3）全院固定资产账、卡、物登记册（财务科、总务科、设备科、药剂科）。

3、按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，严格执行预算，并进行预算执行情况分析。

（1）2011年7月以来医院预算编制材料（财务科）。

（2）2011年7月以来预算执行分析报告（财务科）。

4、建立医院内部财务管理和内部会计控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。

（1）医院内部财务管理制度和内部会计控制制度等（财务科）。

（2）2011年7月以来成本核算和成本分析报告（财务科）。

（3）财务开支审批流程管理示意图（财务科）。

5、建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，保证国有资产的安全与完整。

（1）2011年7月以来，一次性投资10万元以上基础设施建设统计表（总务科）。

（2）2011年7月以来，投资10万元以上购置的医疗设备统计表（设备科）。

（3）医院重大经济事项集体决策制度和责任追究制度（院办）。（4）2011年7月以来，医院重大基建项目办理的报批手续（总务科）。

6、严格执行卫生部《卫生系统内部审计工作规定》，完善内部监督制约机制。

（1）建立内部审计机构的批复文件（院办）。

（2）医院内部审计管理制度、审计工作方案、审计报告、审计档案（财务科）。

7、建立医院奖金分配综合目标考核制度：

医院劳务分配制度等，医务人员奖金分配与医疗服务质量、服务效率相结合的分配制度。（院办、财务科）。

8、建立物价管理有关制度，严格医药费用管理，杜绝不合理收费，控制医药费用。

（1）医院医疗服务价格管理制度、公示制度、查询制度、日清单制度、奖惩办法、费用审查及核查制度等（财务科、财务科）。

（2）压缩服务项目至600项以内，近三年来上级物价管理部门的调价文件等（财务科）。

（3）2011年7月以来医院中西药和医疗耗材价格目录（药剂科）。（4）实行相关分类（DRGs）单病种收费（财务科）。

9、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单：各临床科室各提供一份2011及2012某病人的门诊、住院日用清单和总费用清单等（财务科、医保科、各临床科室）。

（八）建设、设备和后勤保障管理

1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。（1）医院建筑布局示意图（总务科）。

（2）科室医疗布局和服务流程示意图（总务科、各临床科室）。

2、按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。

（1）医院基建工程招投标、监理、项目法人责任制度和合同制度等（总务科）。

（2）2011年7月以来，经招投标实施的基建项目清单（总务科）。

3、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。

（1）医院50万元以上大型医用设备使用情况清单（设备科）。（2）医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等（设备科，各相关科室）。

4、建立健全医疗设备采购、维护保养、维修与报废、调拨制度，设备处于完好状态。

（1）2011年7月以来医院1万元以上医疗设备登记册（设备科）。（2）医院医疗设备采购、维护保养、维修与报废、调拨制度及落实情况（设备科）。

5、大中型医疗设备合理应用情况分析。

（1）全院50万元以上大型医用设备清单（设备科）。（2）CT、DR 2011年7月以来来运行分析报告（放射科）。

（3）彩色B超、胃镜等设备2011年7月以来来运行分析报告及领导审核记录（B超室、胃镜室）。

（4）全自动生化仪等设备2011年7月以来运行分析报告及领导审核记录（检验科）。

（5）大型医疗设备运行情况整改落实措施（设备科）。

6、后勤保障满足临床工作需要。能向住院患者提供治疗饮食，其种类和质量能够满足患者治疗需要。

（1）二次供水定期清洗、检测制度和检测报告记录（总务科）。（2）医院营养食堂建设情况说明（总务科）。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）建立健全院科二级质量管理组织。

1：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全

（1）、成立和调整医疗质量管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（医务科、质控科）

（2）、成立和调整医院感染管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（感染科）

（3）、成立和调整病案委员会、学术管理委员会、伦理委员会、医疗安全委员会文件（原件）及2011年7月以来分别开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（医务科）

（4）、成立和调整输血管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（检验科）

（5）、成立和调整药事管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（药剂科）

（6）、医务科及质控科工作人员名册及成立质控科文件（院办）（7）、科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责（院办，各相关科室）

2：院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作（1）、医院领导定期研究医疗质量管理的工作制度。（院办）

（2）、2011年7月以来医疗质量管理委员会会议记录，每季度一次（医务科、质控科）

（3）、2011年7月以来院长行政查房记录（院办）3：科室主任全面负责本科室医疗质量管理

（1）、科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责、质控员参与质控工作记录。（临床、医技科室）

（2）、科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。（临床、医技科室）

4：医疗质量管理实行责任追究制

（1）、医疗质量管理责任追究制度（医务科、质控科）

（2）、2011年7月以来医疗质量考核与个人奖金挂钩资料（医务科、质控科）

（3）、2011年7月以来医疗质量考核与评选先进、个人职称聘任挂钩资料（院办）

（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。

1：医院应当制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施（1）、2011年7月以来医疗质量管理方案（医务科、质控科）（2）、2011年7月以来每月质量考核资料（医务科、质控科）（3）、2011年7月以来每月质控信息（医务科、质控科）

2：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患

（1）、医院医疗质量核心制度制定成册、上墙。（质检科、医务科）（2）、医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本（临床、医技科室）

3：加强医疗质量关键环节、重点部门和重点岗位的管理

医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的相应的质量管理办法（医务科、质控科）

4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力（1）、“三基”培训制度（医务科、护理部）

（2）、岗前培训制度及2011年7月以来组织岗前培训记录（院办、医务科、护理部）

（3）、三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室）

（三）医疗技术管理（医务科、质控科）1：医疗技术管理符合国家有关规定

（1）、建立技术准入制度的文件（医务科、质控科）

（2）、经卫生行政部门批准的新技术项目批复文件（医务科、质控科）（3）、经我院学术委员会批准的新技术项目（医务科、质控科）（4）、新医疗技术管理档案（医务科、质控科）

2：具有与开展新技术、新项目相适应的技术力量、设备与设施，及确保患者安全的方案。

（1）、新技术、新项目的安全保障方案及落实情况（医务科、质控科）（2）、当情况发生改变时，应严格按照安全保障方案，采取相应的应对措施（医务科、质控科）

3：对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价

（1）、新技术、新项目的评估资料、全程追踪管理及评价记录（医务科）（2）、医疗技术损害处置预案及组织实施情况（医务科）（3）、档案管理规范，资料齐全（医务科）

4：进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。（1）、医疗技术科研审批制度（医务科）

（2）、向科研对象实施知情同意告知制度（医务科）（3）、作为科研对象的患者住院清单（医务科）5：医院至少应有一个重点专科

（1）、设立重点专科的文件（院办、医务科）（2）、重点专科床位数报表（医务科）

（3）、重点专科开展的技术项目（医务科、重点专科）（4）、重点专科人员名册（院办）

（四）专业部门质量管理与持续改进。

1、非手术科室：

加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时、合理，有常规规范治疗计划（相关科室）

2、手术科室：

（1）加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时合理。（2）若有重大手术，必须报医务科备案。

（3）大中型手术必须进行术前讨论，并做好术前讨论记录。

（4）围手术期管理要到位：术前准备要充分、有明确的手术适应症、正确的麻醉方式、严格掌握输血的指征、遵守外科手术预防应用抗菌药物基本原则等。

（5）要有缩短择期手术术前平均住院日的措施。（6）择期手术患者术前待床日要＜3天。

（7）各科室制定本专业手术分级管理制度（科室备份、交二甲办一份）（8）掌握产科剖宫产手术指征，无手术指征严禁手术（医务科、妇产科）

3、门诊：

（1）门诊医生出诊表（出诊医生公示栏并附医师职称），要求每天门诊医师中主治医师出诊人数占70%以上。（门诊部）（2）加强门诊病历的书写，甲级率≧85%（门诊部）

4、急诊科：

（1）2011年7月以来急诊科医师排班表（急诊科）

（2）急诊科工作人员名册及执业注册证书，固定人员≧75%（院办）（3）急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案（急诊科）

（4）2011年7月以来检验、放射、CT、超声、输血等科室24小时排班表（检验科、放射科、B超室）

（5）患者因紧急、特殊需求，急诊药房保证必备药品（药剂科）（6）急诊质量管理记录。对急诊工作质量“留观病人不超过48小时；危重病人收住院要有专车、专人护送；救护车出车不超过10分钟；危重病人抢救必须有主治医师以上人员指导并及时、完善做好抢救记录；留观病历书写规范、记录及时”等质量的监控记录。（院办、急诊科）

（7）急诊科具有的急救设备登记本及运行状态记录（急诊科）

（8）2011年7月以来急诊抢救登记本：统计本年抢救成功率（急诊科）（9）要求科内工作人员人人掌握急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案及首诊负责制；医务人员熟练掌握各种设备操作：心肺复苏、洗胃、除颤器、呼吸机应用、气管插管等（急诊科）

（10）急诊科邀请的急会诊医师必须10分钟到位并携带相应器械（各临床、医技科室）

（11）确保急诊 “绿色通道”畅通，急诊科各区域标志醒目（总务科）（10）诊室设置：①内、外、儿科急诊室；②急诊留观室（观察床位设置不少于核定床位的3%）③清创室；④抢救室;⑤治疗室；⑥监护室（院办、医务科）

5、重症医学科：

（1）ICU床位数及使用情况登记，计算ICU床使用率。

（2）ICU专职人员及科室医务人员名册；统计医师与床位、护士与床位（3）ICU患者的交接班本及危重病人抢救记录本；（4）患者入、出重症监护病房的标准。（5）患者入、出重症监护病房的护送制度。（6）危重患者危重程度评分法；（7）入住的ICU患者危重程度评分。（8）入住ICU患者的预告知制度。（9）ICU病房的质量管理记录。

（10）ICU病房设备登记本及运行、完好状态的记录。

（11）ICU设施及能源应急供应是否满足需要的记录（设备科、后勤科）（12）其它各种：ICU医护人员熟练掌握规定的技术操作；ICU病历记录规范、及时、签署有预告知知情同意书。

6、临床检验

（1）、临床实验室集中设置，统一管理，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量

①检验科实验室布局结构示意图（总务科、检验科）。②各室开展的检验项目明细表（检验科）。

③拟定质量保证措施；拟定安全管理要求（检验科）。

④特殊临床检验项目（PCR实验室、HIV初筛实验室）的技术验收相关资料及收费标准批复文件（检验科）。

（2）、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，临床实验室布局与流程应当安全，合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

①病原微生物实验室生物安全管理制度（检验科）。②病原微生物实验室生物安全操作规程（检验科）。③实验室标本处理、消毒的各项制度和规程（检验科）。

④实验室工作人员上岗前的安全教育和培训制度及学习记录，且生物安全防护知识培训每年至少进行一次（要求有学习记录、签到记录及学习资料）（检验科）。

⑤微生物实验室配备生物安全柜（检验科、设备科）。

⑥配备必要的安全防护设备和个人防护品具体名称目录（检验科、设备科、总务科）。

⑦医疗废物的管理制度及规定，具体每天处理操作程序，处理人是否符合条例（检验科、感染科）。

⑧制定实验室生物安全事故、危险品、危险设施等意外事故预防措施及应急预案（检验科）。

⑨实验室布局流程图是否符合医院感染控制和生物安全要求（检验科）。⑩医院成立和调整生物安全管理委员会文件（检验科）。

（3）、人员配备培训符合要求，制定并执行各项管理制度，保证临床检验工作安全、规范

①完善科室专业技术人员技术档案：毕业证书、资格证书等（检验科）。②科主任（副主任）外出学习培训的相关资料（检验科）。

③专（兼）职人员负责临床检验质量和实验室安全管理，确定人员姓名，明确职责（检验科）。

④科室各项规章制度装订成册，并编好目录便于查看（检验科）。⑤2011年7月以来的科室值班排班表（检验科）。

⑥会议活动记录，包括科务会、政治学习、业务学习等（检验科）。（4）、提供的临床检验服务应当满足临床工作的需要，收费项目无卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法，收费项目无卫生部《医疗机构临床检验项目目录》外的检验项目，加强检验与临床的沟通

①暂时由于条件限制或样品量不足无法开展的检验项目寻找符合条件的其它实验室进行委托检验，委托项目的合同及规定资料（检验科）。

②所有我院目前开展的临床检验项目表，附卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法，附《医疗机构临床检验项目目录》、并附检验科自查报告，要求自查是否按卫生部规定项目方法核准登记、哪些新增专业是否办理变更手续、是否有超出已登记的专业范围的检验项目、收费项目中是否仍存在已淘汰检验项目、是否存在《医疗机构临床检验项目目录》外的检验项目（检验科）。

③列出检验科的各室分布图，并列出所配备的所有设备和设施具体名单（检验科）。

④提供满足临床的检验项目数（是否达200项），列出2011年，2012年，每年开展的项目数，每年的新增新项目是否≥1%（检验科）。

⑤每季度与临床科室的联系记录；2011以来年每年检验与临床联席会议记录及宣传资料。（检验科）

（5）、严格遵守相关技术规范，保证临床检验质量，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备和试剂

①制定检验项目标准操作规程（SOP），制定检验仪器的标准操作、维护规程，要求健全（检验科）。

②所有仪器要求建立档案、型号、价值、购置时间，使用情况、生产厂家、配送公司资质等，试剂、耗材（要求提供目录名单，三证齐全）（检验科）。

③主要仪器设备包括天平、定量试验加样器、温度计、生化仪、酶标仪等有2011年7月以来的校准记录（检验科）。

（6）、按规定开展室内质控参加室间质评，并建立检验质量持续改进体系 ①制定分析前质量控制检验手册（检验科）。

②2011年7月以来开展室内质控的所有记录，按规定不能缺项，记录要求完善，出现失控的处理措施及记录（检验科）。

③2011年7月以来参加卫生部和省临检中心的室间质评项目及成绩，自查是否有漏质评的项目、各专业组质评是否有不合格者（检验科）。

④建立实验室内同类项目不同仪器检测比对制度及附2011年7月以来检测比对记录，出现偏差的控制措施（检验科）。

⑤建立检验质量持续改进体系，包括失控纠正措施、2011年7月以来室间质评结果分析、2011年7月以来抱怨处理等（检验科）。

（7）、应当建立临床检验报告发放制度及危急值报告制度，保证临床检验报告的准确、及时和信息完整，保证患者隐私

①建立临床检验报告发放制度、审核制度（检验科）。②公开报告承诺时间（检验科）。

③制定危急值范围及报告制度，附2011年7月以来报告登记记录（检验科）。④诊断性临床检验报告应当由执业医师出具（检验科）

8、病理质量管理与持续改进

（1）、能够满足临床工作需要 科室人员技术档案（病理科）。（2）、建立并执行标本核对制度 ①建立标本签收、核对制度（病理科）。

②附2011年7月以来签收、核对记录（病理科）。（3）、病理报告及时、准确、规范，有审核制度 ①建立报告审核制度（病理科）。

②建立疑难病理科内会诊审核制度（病理科）。（4）、病理切片、蜡块保存符合规定 ①建立标本保存制度（病理科）。②建立标本资料归档制度（病理科）。③建立标本处理操作规程（病理科）。

9、医学影像质量管理与持续改进

（1）、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务

①建立科室专业设置及人员分布图，并附各专业人员的技术档案，包括执业医师证、培训证、上岗证等证件（放射科）

（2）、执行技术操作规范，实行科学的质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价

①制定各专业技术操作规范（放射科）。②制定各专业质量控制标准（放射科）。③制定质量改进的措施（放射科）。

④2011年7月以来科室主任对每月的工作质量自查的记录及评价记录（放射科）。

⑤2011年7月以来定期对住院病人的临床随访工作资料（放射科）。（3）、医学影像资料质量符合临床需要

①科室自查2011年7月以来胶片摄片质量数据：要求统计优级片率、良级片率、废片率（放射科）。

②建立疑难病例集中读片、讨论制度，且附2011年7月以来每周一次的讨

论记录（放射科）

③建立影像资料的保管制度，要便于随时调阅；（放射科）（4）、报告及时、准确、规范，有审核制度

①承诺各种影像检查出报告的时间，且要上墙公示（放射科）。②建立影像报告审核制度（放射科）。（5）、环境保护与个人防护达到标准 ①各类设备配置许可证（放射科）。

②设备防护性能合格证、防护性能测量结果（放射科）。③个人剂量监测报告（放射科）。

④个人防护措施，包括对患者及家属的防护（放射科、设备科）。⑤建立造影剂的存放、调配、废物处理管理制度（放射科）。10、药事质量管理与持续改进

（1）、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》等规定。

①医院制定的药事管理、药品管理、处方管理、临床合理用药等方面的相关文件和制度（药剂科、医务科、质控科）。

②医院药事委员会组织机构文件、章程、2011年7月以来工作记录（药剂科）。

③临床药学室人员名单及技术档案（药剂科）。

④2011年7月以来药品检验所的抽样检查报告单（药剂科）。

（2）、布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务，严禁使用过期、变质药品

①药房布局图及注明中西药库的分区标识（药剂科、总务科）。

②药房关于通风、除湿、阴凉、必要的安全措施的介绍，附药房2011年7月以来的冰箱温度记录，各房间干湿温度记录装订备查（药剂科）。

③制定药品采购制度，包括对招标药品的采购，科室2011年7月以来中西药房的入库验收记录装订备查（药剂科）。

④制定药品价格管理制度，包括如何严格执行药品招标价格、医院制剂的价格是如何执行、对于国家政策性调价是如何执行的等，并附我院中西药品目录（包

括名称、规格、剂型、药品采购价、药品零售价（药剂科）。

⑤2011年7月以来药品调价的依据性通知或文件（药剂科）。

⑥制定药品效期管理制度，建立监控药物失效期的程序，制定药品报损程序，附药品报损单（药剂科）。

⑦所有经销企业的一证一照、业务员委托书及身份证复印件（药剂科）。⑧我院目前使用的进口药品目录及批号，其进口药品的《进口药品许可证》、通关单货检验报告单（复印件加盖经销企业红章），药品资料完整（药剂科）。

⑨建立维持患者等候秩序的有关措施（药剂科）。

（3）、药品供应满足临床需要。建立突发事件药品与药事管理的机制 制定突发事件药品供应与管理预案，包括自然灾害、电脑病毒、群体伤害事件等（药剂科）。

（4）、药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，制定、落实药事质量管理规范、考核办法

①制定科室各项管理制度，如药品的效期管理制度、处方审核制度、处方调配差错登记制度及处理程序等，有序装订且有目录，包括中西药房（药剂科）。

②制定各岗位的岗位职责，要求不能缺项（药剂科）。③制定各岗位的操作规程，要求不能缺项（药剂科）。④制定责任落实方案及考核办法（药剂科）。

⑤设立药事咨询窗口，附2011年7月以来咨询记录（药剂科）。

⑥2011年7月以来药房的各种登记本，如处方调配差错记录本、不合格处方登记本等统一归档备查（药剂科）。

⑦药事质量管理委员会工作开展记录，每季度会议记录，考核情况登记（药剂科）

⑧门诊中西药房实行大窗口或柜台式法要，住院药房开展单剂量调剂（药剂科）

⑨处方调剂实行双签名，处方调配差错率、处方合格率满足标准（药剂科）（5）、规范临床用药行为，做到因病施治，合理用药 现场抽取归档病历检查合理用药（医务科、质控科、药剂科）

（6）、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安

全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。配合临床开展药物不良反应报告和监测，开展抗菌药物临床应用监测，为患者提供合理用药的咨询，积极推广个体化给药方案

①设立用药知识宣传橱窗，附2011年7月以来宣传橱窗内的内容，每年不少于四期(药剂科)。

②2011年7月以来药讯，每年不少于四期（药剂科）。③建立药品不良反应监测报告制度（药剂科、质控科）。

④医院建立药品不良反应监测小组的文件及相关制度（质控科、药剂科）。⑤2011年7月以来药品不良反应监测工作活动记录（药剂科）；医院制定医院药物合理应用制度（药剂科、医务科、质控科）。

⑥制定抗菌药物合理应用实施细则（医务科、质控科）。

⑦2011年7月以来抗菌药物定期检查及书面分析、评价记录（药剂科、医务科、质控科、感染科）。

⑧医院成立处方点评委员会的文件及处方点评制度、处方点评标准（医务科、质控科、药剂科）。

⑨2011年7月以来处方点评的资料（医务科、质控科、药剂科）。（7）、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品采购、使用与安全保管）

①建立特殊药品管理制度及相关管理规定，包括采购、保管、使用、报废过期销毁等（药剂科）。

11、输血质量管理预持续改进

（1）、落实《献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定

①制定科室各项管理规章制度，有序装订并有目录（检验科）。②制定各个岗位职责（检验科）。

③独立设置，有专职人员，布局流程合理，相关布局图、流程图（检验科）（2）、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要 ①统计实际库存血量清单，要求约为周用血量的50%（检验科）。②2011年7月以来值班表和交接班记录（检验科）。

（3）、建立质量监测、考核和信息反馈制度。

①成立输血质量管理委员会的文件，附2011年7月以来质量管理委员会的会议记录，要求每半年召开一次（检验科）。

②建立输血质量考核方案及实施细则，附2011年7月以来考核资料（检验科）。

③2011年7月以来输血科的室内质控记录和室间质控记录，附输血科报废血液的处理规定（检验科）。

（4）、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范，执行输血前检验制度

①制定输血感染控制方案，且要符合医院感染管理标准（检验科）。②制定输血技术操作规范，附2011年7月以来对我院输血感染控制的执行情况的定期检查和改进措施记录（检验科）。

③2011年7月以来输血不良反应监测回报单，制定输血不良反应报告登记制度（检验科）。

（5）、掌握输血适应症，科学、合理用血，开展自体血回输的临床应用 ①建立临床用血申请、用血审核、会诊及受血者签输血同意书制度(医务科、检验科)；

②严格掌握输血适应症，积极开展成分输血，输血率≧85%。附相关记录（检验科）

12、医院感染管理：（1）、医院感染管理各项制度

①制定医院感染管理各项制度，并有2011年7月以来组织督查记录（感染科）

②2011年7月以来医院感染管理工作计划和总结。（感染科）

③医院感染管理委员会文件，各科室院感监控小组名单及院感相关岗位责任制，有2011年7月以来定期研究、协调和解决有关院感问题的记录（感染科）

④院感专职人员每年有培训。制定全体工作人员培训计划，附2011年7月以来培训资料及记录（感染科）

（2）、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求 ①制定医院感染爆发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等得控制预案（感染科）

②有医疗废物分类、收集、运送、暂存、登记工作及处置人员个人防护的规定，并符合相关要求。（感染科）

③相关重点部门布局符合要求。附布局图示（相关重点部门、感染科）（3）、落实医院感染的监测、诊断和报告制度

①制定医院感染监测和报告制度，并有2011年7月以来对医院感染发生状况的调查、统计分析记录（感染科）

②开展目标检测，并有2011年7月以来的检测资料、分析评价记录（感染科）

③医院重点部位感染预防方案及2011年7月以来的控制情况记录（感染科）

④对重点部门有消毒、灭菌效果检测，附2011年7月以来的检测、查找原因、评价资料（感染科）

（4）、加强对医院感染控制重点部门的管理 院感科督促各相关重点部门按要求落实（5）、手卫生

院感科督促医务人员按要求落实（临床、医技科室）（6）、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测

①抗菌药物合理使用指导小组文件，有方案、具体措施，有抗菌药物合理使用制度，附2011年7月以来定期检查用药分析及评价记录（感染科、医务科、质控科、药剂科）

②开展医院感染病原体分布及抗感染药物敏感性检测，附2011年7月以来的相关记录（感染科、检验科）

13、病案质量：

（1）、下发《病历书写基本规范（试行）》，制定确保病历安全的措施，有2011年7月以来组织学习的资料记录。（医务科、质控科）

（2）、2011年7月以来运行病历（现行病历）检查结果，包括检查发现的问

题汇总、评价、整改措施并建立有效反馈机制（医务科、质控科）

（3）、病案使用计算机管理，建立快捷查询系统，使用ICD-10进行疾病编码及手术分类管理，有病历归档、借阅、复印制度，附2011年7月以来借阅登记本记录，要求双签名（病案室）

（4）、病历保管符合相关要求（病案室）

（五）护理质量管理与持续改进

一、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。

1、根据医院的功能任务，建立完善的护理管理体系。⑴ 建立三级护理管理体系，实行三级管理（院办、护理部）

⑵ 建立护理管理成员资料，各级护理管理人员的学历、职称相符（护理部、各护理单元）

2、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。⑴护理部分工合理，职责明确（护理部）

⑵有2011年7月以来目标管理责任制、计划、总结等相关资料，年计划目标达标率≥85%（护理部）

3、护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。

⑴ 有护理工作制度、相关制度的监督机制资料（护理部、各护理单元）（2）2011年7月以来护理部与相关科室的协调情况记录（护理部）

4、有护理质量管理委员会并开展护理质量管理工作。（1）护理质量管理委员会文件。（护理部）

（2）有2011年7月以来护理质控年计划及季、月考核内容，整改措施（护理部）

二、护理人力资源管理

1、对护士的管理有明确的规定。（1）护士管理相关制度（护理部）

（2）护士使用、任免、奖惩制度（院办、护理部）（3）为聘用护士办理“三险”（院办）

2、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。（1）各类护士的资质资料（护理部、各护理单元）

（2）2011年7月以来护理人员排班本（护理部、各护理单元）

（3）2011年7月以来特殊专业科室（如重症监护室、急诊室等）护士接受相关培训的记录（护理部、重症医学科、急诊科、手术室、儿科、妇产科）

3、对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全。

（1）制定各护理单元的配置原则与标准（护理部）（2）人员配备满足相关标准及要求（院办、护理部）

4、有紧急状态下对护理人员资源调配的方案 制定具体调配方案（护理部）

5、制定并实施护士的在职培训计划。实施对护士的绩效考核和工作评价。（1）明确专人分管护士在在职培训工作，附2011年7月以来在职培训计划（护理部）

（2）满足相关培训标准，有2011年7月以来在岗5年以下护士规范化培训记录（护理部）

（3）有护士长护理管理知识培训记录

三、建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、及各科疾病的护理常规和技术操作规范。

1、结合科室实际制定护理工作制度、护士岗位职责、各科护理常规、操作规程（护理部、各护理单元）

2、护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责和工作标准、护理常规、操作规程（各临床护理单元）

四、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。

1、建立基础护理质量评价标准（护理部、各临床护理单元）

2、建立专科护理质量标准（护理部、各护理单元）

3、建立质量可追溯的机制，有2011年7月以来定期与部定期对护理质量标准进行效果评价、整改记录（护理部、各护理单元）

4、加强护理病历书写质量（护理部）

5、制定重点护理环节的管理、应急预案处理程序（护理部）

五、临床护理工作以病人为中心

1、按相关要求督促落实（护理部）

2、制定术前访视及术后支持服务制度（护理部）

3、配备基础护理用品（护理部、设备科）

六、危重病人的护理质量

1、制定危重患者护理常规，根据要求正确记录，记录真实、准确、规范完整（各护理单元）

2、保证监护仪的有效使用，定期检查，有2011年7月以来检查记录（各临床护理单元）

3、对重点部门进行重点管理，附2011年7月以来定期检查记录、整改措施（护理部、重点部门）

4、按相关要求督促落实（护理部）

5、制定护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度，附2011年7月以来相关记录（护理部）

(1)业务查房：护理部1次/季，护士长1次/月(2)夜查房1次/日

七、制定并实施护理差错报告和管理制度

1、制定护理差错报告和管理制度、护理差错事故应急预案，附2011年7月以来处理记录（护理部、各护理单元）

2、制定专项护理质量管理制度（护理部）

3、有2011年7月以来护理差错分析评价、改进措施记录（护理部、各护理单元）

八、手术室和中心供应室管理

1、制定相关的工作制度、工作程序、岗位职责、应急预案和操作常规（手术室、供应室）

2、供应室工作流程合理，附流程图（供应室）

三、医院安全(一)医疗服务安全 1：加强医疗服务安全管理

（1）、建立医疗安全管理组织的文件（医务科、质控科）。

（2）、有2011年7月以来开展医疗安全服务监督检查、评价和改进措施记录（医务科、质控科）

2：开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识

（1）、2011年7月以来，开展医疗服务安全教育活动相关资料，包括简报、25

文件、照片等（党支部、院办、医务科、质控科）。

3：定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患 2011年7月以来，质量管理组织和相关职能科室定期开展质量和安全分析的报告，每年至少4次。（质控科）

4：制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案

（1）、2011年7月以来医院医疗事故统计表（医务科）。

（2）、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，2011年7月以来，如有发生重大医疗过失行为和医疗事故，应有报告处理结果（医务科）。

5：有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施

按照卫生部《医疗卫生机构灾害事故防范和应急处置指导意见》要求，制定各类防范非医疗因素引起意外伤害事故的安全管理制度和措施。（总务科）

6：有保护医务人员职业安全的措施

（1）有保护医务人员职业安全的设施、设备和措施。（感染科、设备科）（2）医务人员掌握职业安全知识及处理程序（感染科、医务科）(二)建筑、设备、设施安全

1、建筑符合《综合医院建筑设计规范》。

（1）医院总体规划（总务科）。（2）医院总体规划图（总务科）。

（3）对现建筑改造的方案及措施。（总务科）

2、设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等现象。

（1）2011年7月以来大型设备、重要设施安全运行记录（设备科、总务科）。

（2）大型设备、重要设施有防漏电装置及安全警示标志（设备科、总务科）（3）供电、供气、供水管道无泄漏现象（后勤科）。（4）重点设备用房设置空调和通风设施（后勤科）

3、消防通道畅通，无障碍；消防设备齐全，标志醒目，专人管理（1）医院建筑通过消防验收,有消防验收文件；（总务科）（2）建立火灾事故应急预案，管理职责明确；（总务科）（3）消防设备、标志及预警系统齐备、有效；（总务科）（4）消防疏散通道畅通，应急通讯联络可靠；（总务科）

（5）2011年7月以来医务人员进行消防知识培训和演练资料。（院办、总务科）

4、具有双路供电系统和自备发电配送能力（1）医院具备双路供电系统；（总务科）

（2）医院配备自备电源，其配送能力能保证重要科室的用电需要。（总务科）

5、医疗废物及污水处理符合有关规定

（1）医院建立污水污物处理程序、检验登记制度并有专人管理，职责明确，附2011年7月以来登记记录（总务科）

（2）污水处理系统通过验收，有验收资料（总务科）(三)危险物品及要害部门安全

1、建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实

（1）建立危险品安全管理制度，有专人管理，职责明确。（检验科、药剂科、放射科等）

（2）危险品仓库有防盗设施，库内物资登记资料齐全，帐物相符，附2011年7月以来登记记录。（检验科、药剂科、影像科等）

2、有处理放射事故等意外事件的预案

制定放射事故等意外事件预案（放射科、检验科、医务科）。

3、重要设施、设备有安全管理制度，定期检查、检修并有记录，有安全警示标志。

制定安全管理制度，有安全警示标志，有2011年7月以来检查、检修记录（放射科、检验科、财务科、设备科）

四、医院服务

（一）维护患者合法权益

1、能够提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求（1）医院特需医疗服务的明确质量标准和收费标准（医务科、财务科。

2、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。

（1）建立尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施（医务科、临床、医技科室）。

（2）落实知情同意制度，明确并执行书面知情同意的项目（医务科、临床

各科室）。

（3）临床科室严格履行知情同意手续，要求履行告知率达100%（医务科、临床医技科室）。

（4）医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言,特别是准备手术或特殊诊疗的病人要求其了解手术或诊疗风险等情况（临床、医技科室）。

（5）对于非医保用药和检查、高额费用或耗材，应实行事先告知同意制度（临床科室落实）

3、适时发布医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等（1）2011年7月以来我院定期向社会公布的医疗服务信息，包括公布的方式和途径（院办、信息科）。

（2）医院定期向各科室公布的医疗服务信息分析报告，附2011年7月以来的分析报告（院办落实，临床医技科室存档）；

4、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉（1）建立医患沟通制度（医务科制定、临床医技科室存档并落实）；（2）医院采取多种形式，如座谈会、问卷调查、来访或投诉接待等，落实医患沟通制度（医务科负责完成2011年7月以来座谈会记录及问卷调查、来访或投诉接待记录等，临床医技科室负责完成2011年7月以来科室座谈会记录、投诉接待处理记录等，2011年7月以来医院的满意度调查结果科室存档）。（党支部、医务科、质控科、临床科室）

（3）设立医患沟通办公室，制定投诉处理制度和程序，明确专人负责投诉处理，职责明确（医务科、质控科）。

（4）2011年7月以来投诉处理资料（医务科、质控科）。（5）以醒目的标识公布投诉地点、电话（财务科、医务科）(二)服务行为和医德医风

1、加强医德医风建设，贯彻落实法律、法规、规章等有关规定。（1）医院开展文明服务的有关制度和医德医风奖惩规定，附2011年7月以来落实记录（党支部）。

（2）医院采取的具体有效措施（党支部）。

2、严禁索要、红包、收受回扣和谋取其他不正当利益

（1）防控收受红包、回扣和牟取其他不正当利益的长效机制（党支部）。（2）及时处理违纪违规行为并进行通报批评，附2011年7月以来记录（党支部）。

3、会诊医师按规定及时到位，严禁推诿、拒诊患者，病人对医院服务满意（1）2011年7月以来我院综合满意度调查结果（要求≥85%）（党支部）。（2）医院会诊制度（医务科）。

（3）查看会诊制度的执行情况（临床、门急诊落实）。

（4）医院首诊负责制制度，查看制度执行情况（临床、门急诊落实）。

（三）服务环境和服务流程

1、门诊应该提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务（1）有导诊、咨询台（门诊部）；

（2）门急诊提供轮椅和推车数量达标（门诊部、急诊科、总务科）；（3）门急诊提供饮水和电话等便民措施（门诊部、急诊科、总务科）

2、服务环境和设施清洁、舒适、温馨、服务标识规范、清楚、醒目（1）医院环境和设施清洁、舒适、温馨（总务科）；

（2）服务标识规范、清楚、醒目，准确连贯（院办、门诊部、总务科）；

3、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷（1）有入院与出院、诊断与治疗、转科与转院告知程序，各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接（医务科、临床、医技科室）。

（2）重危和行动困难病人实施转科、转院和诊疗时应有专人护送（临床各科室）

4、优化流程、简化环节

挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，患者等候时间达标（财务科、医保科、药剂科、门诊、医技科室）

5、采取有效措施，提高医技科室工作效率

缩短出具检验、检查报告时间，报告时限达标（医技科室）

五、教学、科研管理与水平

（一）教学管理与水平：

（1）、承担培训文件（院办、医务科）。

（2）、2011年7月以来，各种培训人数及合格率统计表（医务科）。（3）、有教学管理组织，有一名院领导分工负责教学管理（院办）（4）、有教学规划和工作计划（护理部、医务科）

（5）、有教学工作规章制度，相应教学设施与设备，附2011年7月以来监督、检查、评价记录（院办、护理部、医务科、设备科）

（6）、有在职职工在职教育规划，建立继续医学教育管理制度和人才培养实施办法，附2011年7月以来实施记录（院办、医务科、护理部）

（7）、有备课、评教评学和检查下听课制度，有相应条件满足临床教学需要（院办、医务科、护理部）

（二）科研管理与水平：

（1）、专（兼）职人员负责科研管理，制定相应工作制度（医务科）。（2）、建立科研档案，档案规范、资料齐全（医务科）。（3）、有鼓励开展医学和管理科研办法（医务科）（4）、有科研与临床相结合应用的制度或计划（医务科）（5）、2009年以来医学核心期刊杂志发表论文资料（医务科）（6）、2009年以来获地厅级以上科技成果奖或立项资料（医务科）（7）、承担下级医院初中级卫生技术人员临床进修和培训任务的文件（院办）

七、统计指标（均为2011年7月以来）

法定传染病报告率：我院收住传染病人数、传染病报告例数。（防保科）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率。（党办）

完成政府指令性任务比例：政府下达的任务文件及执行记录（院办）（1）门诊诊断与出院诊断符合率≥90%（医务科、质控科）（2）入院诊断与出院诊断符合率≥90%（医务科、质控科）（3）手术前后诊断符合率≥95%；（医务科、质控科）（4）临床与放射线诊断符合率≥90%；（医务科、质控科）（5）临床病理诊断符合率≥90%；（医务科、质控科）（6）入院三日确诊率≥95%；（医务科、质控科）（7）门诊收治待诊率≤5%；（医务科、质控科）

（8）B超检查阳性率≥30%；（B超室）（9）大型X光机检查阳性率≥60%；（放射科）

（10）临床化学室间质评实验室年平均每次PT>75；（检验科）（11）临床化学室内质控各项CV值在允误差范围内（检验科）

（12）细菌质控，参加血液学室间质评全年平均及格PT>60，免疫室间质评全年平均成绩及格PT>60（检验科）

（13）尸检率≥10%（医务科）

（14）单病种治愈好转率≥平均值（与省内同级医院相比）（下同）科、质控科）

（15）危重病人抢救成功率≥80%（医务科、质控科）（16）病房抢救成功率≥84%（医务科、质控科）

（17）无菌手术切口甲级愈合率≥97%（医务科、质控科）（18）单病种病死率≤平均值（医务科、质控科）（19）住院产妇死亡率≤0.02%（医务科、质控科）（20）活产新生儿死亡率≤0.5%（医务科、质控科）（21）单病种术后十日内死亡率≤平均值（医务科、质控科）（22）麻醉死亡率≤0.02%（（医务科、质控科）（23）门诊处方合格率≥98%（医务科、质控科）（24）门诊病历书写合格率≥90%（医务科、质控科）（25）住院病历甲级率≥90%（医务科、质控科）（26）X光摄片甲级片率≥40%（放射科）（27）护理技术操作合格率≥90%（护理部）（28）基础护理合格率≥90%（护理部）（29）特护、一级护理合格率≥90%（护理部）（30）五种表格书写合格率≥98%（护理部）（31）常规器械消毒合格率≥98%（感染科）（32）责任制护理病区数≤10%（护理部）（33）陪护率≥8%（护理部）（34）住院病人就餐率≥80%（总务科

（医务

（35）治疗饮食就餐率100%（总务科）（36）病床使用率适宜范围85-90%（病案室）（37）平均住院日≤18天（病案室）（38）病床周转次数≥20次/年（病案室）

（39）副主任医师以上出门诊≥2次/周，主治医师以上人员出普通门诊每周三次以上（医务科）

（40）医疗仪器设备完好率80%（设备科）（41）院内感染率≤8%（感染科）

（42）无菌手术切口感染率≤0.5%（医务科）（43）昏迷、瘫痪病人褥疮发生数0（护理部）（44）传染病登记报告漏报数0（防保科）

（45）一级以上责任医疗事故发生数0，医疗事故正确处理率100%，重大医疗过失和医疗事故报告率100%（医务科）

（46）每百张病床年严重差错发生数＜1（医务科、质控科）

（47）年意外事故发生次数0(含火灾、爆炸、房屋倒塌、造成工作人员人身伤害者)（总务科）

（48）平均单病种医疗费用≤平均值（财务科）（49）平均每门诊人次医药费用≤平均值（财务科）

（50）卫生技术人员三基考核合格率100%（医务科、护理部）（51）一人一针一管执行率100%（感染科）

要求：

（1）、全院各科室务必按照分解的任务将上述资料准备好，届时上报一份到创甲办。

（2）、分解标准涉及到多个科室的，要按照科室职责各自准备好本科室涉及到的资料，不得推诿。

（3）、资料不会的，要积极想办法补齐，做到“宁滥毋缺”，能够说明问题的材料一定要搜集好。

（4）、届时，由院领导带队组织力量深入到责任科室对照三类标准分解任务

进行一次全面督促检查。

（5）、有时间限制要求的，要按照时间要求准备资料，无时间限制的，以最近一份文件资料为准。

（6）、各标准项目中要求重复准备的资料，要重复准备，以备装入不同的档案。

（7）、有文字资料的，要准备文字资料，没有文字资料的，要按照要求落实到位。（8）、要求成立的组织机构，在规定时间范围内的，既要有成立的文件，又要有事后成员调整的文件。

（9）、本次任务分解完成情况列入对各科的质量考核和创甲专职人员考核的内容，兑现奖惩。

（10）、有关数据需要用相关数据对比说明的，要认真制定表格加以说明，不明白之处，请与创甲办联系。

第三篇：二甲医院评审中 护理部任务分解

护理

1、护理组织管理体系

2、有护理工作中长期规划、计划与医院总体规划和护理发展方向一致。

3、有建立护理垂

执行二级

护理部-护士长

护理管理。直管理体系的工作方案

4、制定相关制度根据医院总体目标

实施护理管理工作。

5、护理管理职能部门制定并实施相应的质量与安全管理工作计

推行责任制整体护划与考核方案。

6、建立护士岗位责任制理工作模式有工作方案与具体措施

7、.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。

8、有护理常规和操作规范并及时修订。

9、对护理核心制度血等制度

分级护理、查对、交接班、安全输和岗位职责有培训、考核。

10、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序

11、有护理管理制度培训计划并落实。

12、有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。

13、有各级护士资质审核规定与程序、有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。

15、有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。

16、有保障护士实行同工同酬相同的福利待遇和社会保险

医疗、养老、失业保险

并享有的制度。

17、有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。

18、对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。

19、护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定

有执行方案。20、相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

21、有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。

22、绩效考核方案制定应充分征求护士意见。

23、有护士在职培训与考评制度

24、依据《综合医院分级护理指导原则》

制定符合医院实际的分级护理制度。

25、医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组医院各部门分工明确操作性的工作方案

有具体的工作职责或措施。

26、有可

有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。

27、医院有各级关于护理管理人员和护理骨干重点是新护士和专科岗位护士

培训的工作方案或计划。

28、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

29、根据“以病人为中心”的整体护理工作模式实施方案

制定体现护士工作中的责任制。30、有危重患者护理常工作流程及应急预案。

31、有危重患者风险评规及技术规范估、安全护理制度和措施。

32、有患者围手术期护理常规、评估制度与处臵流程。

33、有医嘱核对与处理制度、流程

有落实“安全目标”的措施。

34、有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务有记录。

35、有观察、了解和处臵患者用药与

确治疗反应的制度与流程。

36、在输血前严格执行查对制度保准确无误。

37、有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。

38、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。

39、有护理文件书写标准及质量考核标准。40、有定期护理查房、病例讨论制度。

41、有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。

42、有护士主动事件制度

免责、非惩罚性

报告安全

不良激励机制。

43、有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

44、有护理技术操作培训计划并落实到位。

45、护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。

46、有重点环节应急管理制度。

47、对重点环节

包括患者用药、输血、治疗、有应急预案。

48、有手标本采集、围术期管理、安全管理等术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。

49、有手术室各级各类人员的相关培训。50、有手术患者交接制度并执行。

51、执行《手术安全核查制度》

有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。

52、有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度管理制度

有实施记录。

53、有手术患者标本

有实施记录 规范标本的保存、登记、送检等流程

54、科室有规章制度、工作流程及应急预案。

55、对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定

且在全院范围内统一实施。

56、有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等间或床号作为识别的唯一依 据核心、1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程

如

禁止仅以房尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。2.对重点患者如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3.对无法进行患者身份确认的无名患者有身份标识的方法和核对流程。4.对新生儿、意识不清、由语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者患者陪同人员陈述患者姓名。

58、.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2.至少在重症医学病房、CCU、SICU、RICU 等、新生儿科

室、手术室使用“腕带”识别患者身份。

59、有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识符合率≥90%。60、.有防范患者跌倒、坠床的相关制度并体现多部门协作。2.3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4.医院环境有防止跌倒安全措施

如走廊扶手、卫生间及地面防滑。有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程。61、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。.有预防压疮的护理规范及措施。2.护士掌握操作规范。

3)2.3.5.2 有急诊医护人员技能培训与考核

技能评价与再培训相关制度 医务科 护理部 科级 4)2.4.1.1 有对员工进行服务流程留观、入院、出院、转科、转院

培训的相关制度并执行当服务流程变更时对相关人员进行再培训。医务科 护理部 院级 6)4.2.3.1 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。医务科 护理部

16)5.1.4.2 对护理核心制度安全输血等制度

分级护理、查对、交接班、和岗位职责有培训、考核。护理部 科级 17)5.1.4.5 有护理管理制度培训计划并落实。护理部

18)5.2.5.1 有护士在职培训与考评制度。护理部 19)5.4.3.1 护理部应用不良事件案例成因分析报告的结果善工作流程

修订护理工作制度或完并落实培训。护理部 20)5.5.1.4 有手术室感染预

并对工作人员进行培训、防与控制管理制度及质量控制标准考核及监督有记录。护理部 21)5.5.2.5 建立工作人员的在职根据专业进展

开展培训

更新知识。护理部

医务科 继续教育制度22)5.5.3.3 有新生儿安全管理制度儿科 院级

有培训。护理部

第四篇：创二甲任务分解

医务科

1.医院质量管理组织主要包括医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、科室质量与安全管理小组等。

2.有医院质量管理组织架构图能清楚反映医院质量管理组织结构体现院长是第一责任人。

3.制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。

4.确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。有科室质量与安全管理制度并落实。

5、有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。并有明确的核心制度能够覆盖本院医疗全过程。

6、有科室质量与安全管理的各项工作记录。

7、医疗管理职能部门根据医院总体目标制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。

8、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。

9、有医疗质量管理考核体系和管理流程。

10、有医疗质量关键环节如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等管理标准与措施。

11、有重点部门急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等的管理标准与措施。

12、对制度的管理规范对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。

13、有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

14、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。

15、有医疗风险管理方案包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。

16、针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范严格落实防范不良事件的发生。

17、建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全不良事件与隐患缺陷的制度和工作流程。

18、有医疗技术管理制度。

19、落实一、二类医疗技术管理实行分级分类管理。20、有医院医疗技术分类目录包括高风险诊疗技术目录。有医疗技术临床应用追踪管理重点是高风险技术项目。

21、有完整的医疗技术管理档案资料。有医疗技术准入及监督管理的相关制度。

22、有医疗技术风险处臵与损害处臵预案。

23、有新技术、新项目准入管理制度包括立项、论证、审批等管理程序。

24、申请诊疗新技术准入应有保障患者安全措施和风险处臵预案。

25、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

26.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。

27、有规范使用与管理抗菌药物的相关制度

28、有院内会诊管理相关制度与流程包括会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求并落实。

29、有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。

30、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。

39、医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序并落实。

40、有患者病情评估制度在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。

41、有术前讨论制度根据手术分级和患者病情确定参加讨论人员及内容内容包括 1患者术前病情评估的重点范围。2手术风险评估。3术前准备。4临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。5明确是否需要分次完成手术等。

42、为每位手术患者制订手术治疗计划或方案

43、落实患者知情同意管理的相关制度与程序。

44、有重大手术包括急诊情况下报告审批管理的制度与流程。

45、有明确需要报告审批的手术目录。

46、有急诊手术管理的相关制度与流程。

47、对手术后肿瘤标本的病理学检查有明确的规定与流程。

48、有术后患者管理相关制度与流程。

49、医院对手术科室有明确的质量与安全指标建立手术质量管理的数据库。1住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。2手术后并发症例数。3手术后感染例数按“手术风险评估表”的要求分类。4围术期预防性抗菌药的使用。5单病种过程核心质量管理的病种。

50、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

51、有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

52、有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度

53、有患者麻醉前病情评估制度内容包括 1明确患者麻醉前病情评估的重点范围。2手术风险评估。3术前麻醉准备。4对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。

54、有术前讨论制度对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法进行麻醉前讨论

55、有手术患者术前准备的相关管理制度。

56、有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

57、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。实施“三步安全核查”并正确记录核心

55、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。1有及时报告的流程。

2处理过程应该得到上级医师的指导。3处理过程记录于病历/麻醉单中。

56、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。

57、有手术中用血的相关制度与流程手术用血有严格的指征。

58、有麻醉科与输血科沟通的流程。

59、依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法试行》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范制定相关管理制度 有临床输血相关具体制度与规范.有临床输血相关具体制度与规范核心1有输血不良反应处理规范。2有应急用血预案。3有用血申请流程用血流程和输血管理流程。4有采集血标本的流程。

60、医院有紧急用血预案有具体保障措施

61、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

62、有病案工作制度和人员岗位职责。有病案工作流程。

63、有《病历书写基本规范》的实施文件发至每一位医师。

64、有病历质量控制与评价组织由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。

65、有病历质量监控评价标准

66、有病案服务管理制度有明确的服务规范与程序。

67、有统一规范的急诊含抢救服务流程。有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。

68、有开具医嘱相关制度与规范。

69、有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。医师下达的口头医嘱执行者需复述确认双人核查后方可执行

68、有保障患者合法权益的相关制度和措施并得到落实。医务人员尊重患者的知情选择权利对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时能提供不同的诊疗方案。核心

69、核心①有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查验结果等报告的范围。②接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查验结果和报告者的信息复述确认无误后及时向经治或值班医生报告并做好记录。③医生接获临床危急值后及时追踪与处臵。有临床危急值报告制度制度与工作流程。④医技部门含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等有“危急值”项目表。⑤医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容能够有效识别和确认“危急值”。⑥接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信按流程复核确认无误后及时向经治或值班医师报告并做好记录。⑦医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。急诊管理

70、急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历记录急诊救治的全过程。①有急诊病历质量评价的记录评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。②有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。③转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接保障患者得到连贯抢救。

69、有急诊检诊、分诊制度并落实。根据病人病情评估结果进行分级共分为四级 11 级/A 级濒危病人。22 级/B 级危重病人。33 级/C 级急症病人。44 级/D 级非急症病人。70、有急诊留观患者的管理制度与流程。有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。71、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程急诊→医技检查→住院→手术→介入与规范明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。72、核心①医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定并且在技术、设施方面提供支持。②急诊服务体系中相关部门包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等责任明确各司其职确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。73、医院有急诊抢救和会诊的相关制度有明确的会诊时限规定。74、.有各种抢救设备操作常规随设备存放方便查询。75、有急诊医护人员技能培训与考核技能评价与再培训相关制度并组织实施对于培训不合格人员实行离岗培训。76、有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。统计数据

1、提供评审前一年手术和住院的前十大病种

2、参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。1各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。2完成边远地区医疗服务援助项目。3开展或举办多种形式社会公益性活动如义诊、健康咨询、募捐等。4其他项目。培训

1、根据质量与安全管理目标制定教育培训计划。

2、开展院科两级的质量与安全教育和培训有记录。

3、有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。

4、严格执行住院医师规范化培训计划定期评估总结。

5、急诊医护人员全部经过急诊专业培训能够胜任急诊工作考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”有考核记录。有的培训计划并组织落实。

6、对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。

7、定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试有奖罚措施

8、有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。

9、每年至少开展2次法律法规全员培训。

10、有新员工岗前培训制度。

11、有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。

12、有参加住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。临床路径

1、根据《临床路径管理指导原则试行》遵循循证医学原则结合本院实际筛选病种制定本院临床路径实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标结合本院实际制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

4、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。

5、按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求有临床路径实施的相关制度与程序明示。

6、有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序

7、有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序至少包括患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。其他

1、支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理有计划和具体实施方案。

2、有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。

3、针对受援医院的需求制订重点扶持计划并组织实施选择23个重点实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。

4、参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。

5、受援的二级医院应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划有实施具体的方案。核心

6、有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议有规范有流程。有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议有规范有流程。

7、有门诊流量实时监测措施。

8、有医疗资源调配方案。

9、有门诊与辅助科室之间的协调机制。

10、执行留观、入院、出院、转科、转院制度并有相应的服务流程。

11、在职能部门组织下医院应建立与实施双向转诊制度与流程。12有出院患者健康教育相关制度并落实。

13、有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。要有不同专业的健康教育处方对出院病人随访电话或信函要有数量要求并进行详细登记。

14、有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程。

15、对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定且在全院范围内统一实施。

16、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。

17、对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估并在病历中记录。

18、有医疗安全不良事件的报告制度与流程多种途经便于医务人员报告。

19、有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。20、建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。

21、严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。核心

22、有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。

23、邀请患者主动参与医疗安全管理尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前有具体措施与流程。

24、有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。核心

25、①职能部门为每位卫生专业技术医、护、技人员建立个人技术考评档案并存有个人的资质文件经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件。②卫生专业技术医、护、技人员有明确的岗位职责并具备必须的技术能力。③卫生专业技术医、护、技人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。核心 护理

1、护理组织管理体系

2、有护理工作中长期规划、计划与医院总体规划和护理发展方向一致。

3、有建立护理垂直管理体系的工作方案执行二级护理部-护士长护理管理。

4、制定相关制度实施护理管理工作。

5、护理管理职能部门根据医院总体目标制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。

6、建立护士岗位责任制推行责任制整体护理工作模式有工作方案与具体措施

7、.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。

8、有护理常规和操作规范并及时修订。

9、对护理核心制度分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。

10、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序

11、有护理管理制度培训计划并落实。

12、有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。

13、有各级护士资质审核规定与程序

14、有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。

15、有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。

16、有保障护士实行同工同酬并享有相同的福利待遇和社会保险医疗、养老、失业保险的制度。

17、有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。

18、对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。

19、护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定有执行方案。20、相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

21、有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。

22、绩效考核方案制定应充分征求护士意见。

23、有护士在职培训与考评制度

24、依据《综合医院分级护理指导原则》制定符合医院实际的分级护理制度。

25、医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组医院各部门分工明确有具体的工作职责或措施。

26、有可操作性的工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。

27、医院有各级关于护理管理人员和护理骨干重点是新护士和专科岗位护士培训的工作方案或计划。

28、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

29、根据“以病人为中心”的整体护理工作模式制定实施方案体现护士工作中的责任制。30、有危重患者护理常规及技术规范工作流程及应急预案。

31、有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。

32、有患者围手术期护理常规、评估制度与处臵流程。

33、有医嘱核对与处理制度、流程有落实“安全目标”的措施。

34、有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务有记录。

35、有观察、了解和处臵患者用药与治疗反应的制度与流程。

36、在输血前严格执行查对制度确保准确无误。

37、有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。

38、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。

39、有护理文件书写标准及质量考核标准。40、有定期护理查房、病例讨论制度。

41、有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。

42、有护士主动免责、非惩罚性报告安全不良事件制度激励机制。

43、有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

44、有护理技术操作培训计划并落实到位。

45、护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。

46、有重点环节应急管理制度。

47、对重点环节包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。

48、有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。

49、有手术室各级各类人员的相关培训。50、有手术患者交接制度并执行。

51、执行《手术安全核查制度》有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。

52、有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度有实施记录。

53、有手术患者标本管理制度规范标本的保存、登记、送检等流程有实施记录

54、科室有规章制度、工作流程及应急预案。

55、对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定且在全院范围内统一实施。

56、有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据核心 57、1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。2.对重点患者如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3.对无法进行患者身份确认的无名患者有身份标识的方法和核对流程。4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者由患者陪同人员陈述患者姓名。

58、.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2.至少在重症医学病房ICU、CCU、SICU、RICU 等、新生儿科室、手术室使用“腕带”识别患者身份。

59、有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”符合率≥90%。60、.有防范患者跌倒、坠床的相关制度并体现多部门协作。2.3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4.医院环境有防止跌倒安全措施如走廊扶手、卫生间及地面防滑。有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程。61、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。.有预防压疮的护理规范及措施。2.护士掌握操作规范。办公室 1、1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。

3、医院有开展禁止吸烟宣教和督查全院各处设有醒目统一的禁烟标志。

4、有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。5.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。

6、各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容

7、有医院应急工作领导小组负责医院应急管理。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。

8、根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。有节假日及夜间应急相关工作预案配备充分的应急处理资源包括人员、应急物资、应急通讯工具等。核心

9、设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉并有登记记录。有投诉管理相关制度及明确的处理流程。有明确的投诉处理时限并得到严格执行。核心

10、有执行《无烟医疗机构标准试行》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。

11、有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。有禁止吸烟的醒目标识。

12、集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项接受职工监督。

13、重大事项实施前能获得职代会通过并在决议中有记载。

14、“三重一大”事项按管理权限和规定报批按信息公开规定予以公示。核心

15、有组织架构图能清楚反映医院组织架构

16、有医德医风管理组织体系有职能部门负责管理与考评。

17、有职能部门与其他职能部门的协调机制。

18、有医德医风考评方案和量化标准。

19、各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中有医德医风要求。20、有岗位职责与行为规范的教育培训。

21、有医德医风建设、考评和奖惩等制度。

22、医德考评结果在本院内公示征求意见。

23、医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。

24、有廉洁自律的工作规范和相关制度。

25、有医院文化建设方案或计划。医院文化建设纳入医院建设发展规划

26、院务公开

院感

1、有医院感染管理部门配备专兼职人员负责医院感染管理工作。2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议有会议记录或会议简报。3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4.有上述组织的工作制度与职责。5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标并依据上级部门与医院感染的有关要求制定工作实施计划并落实。6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。

7、有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。

8、有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施并落实。

9、有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。

10、有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。

11、对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。

12、对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处臵。

13、有传染病预检、分诊制度对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。

14、有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

15、依照规定为特定对象如结核病、艾滋病等提供医疗救助服务。

16、按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。

17、.有手部卫生管理相关制度和实施规范。

18、对员工提供手卫生培训。定期开展手卫生知识与技能的培训并有记录。

19、有手卫生相关要求手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等的宣教、图示。20、手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。核心

21、有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。

22、有医院监测计划有目标性监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。

23、每年开展现患率调查调查方法规范。

24、科室能按照制度和流程要求监测《医院感染监测规范》要求的全部项目并有记录。

25、有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划并落实。

26、有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估并制定针对性控制措施。

27、手术部位感染%按手术风险分类年手术量切口感染率数据来源追踪。

28、重症医学科导管相关性血源感染CRBSI千日感染率呼吸机相关肺炎VAP千日感染率尿路感染UTI千日感染率工作量感染率数据来源追踪。

29、有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施并落实。30、有医院感染暴发报告流程与处臵预案。

31、有多种形式与渠道使医务人员和医院感染相关管理人员及时获得医院感染信息。

32、有医院感染暴发的报告和处臵预案控制的有效措施。

33、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节结合实际工作制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。

34、有对多重耐药菌控制落实的有效措施包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。

35、根据细菌耐药性监测情况加强抗菌药物临床应用管理落实抗菌药物合理使用。

34、有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA或耐万古霉素肠球菌VRE的控制措施。

35、有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制并有具体落实方案。

36、微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。

37、有抗菌药物合理使用管理组织与制度。

38、有抗菌药物分级管理制度及具体措施。

39、有细菌耐药监测及预警机制并定期至少每季度进行反馈。40、各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。

41、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析。

42、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类统计分析

43、有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。

42、有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范品种选择、用药时机、术后停药时间等明示。

43、有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。

44、有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训有培训考核记录。

45、有清洗消毒及灭菌技术操作规范。

46、有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范判定标准。

47、有医院感染监测指标体系按照《医院感染监测规范》WS/T312-2009开展监测工作并记录。

48、有监测信息收集与反馈渠道保证信息质量保存原始记录文件。

49、有职业安全防护应急预案。50、有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。

51、有职业安全防护的教育培训。

52、有职业安全监测制度。

信息

1、有医院信息化建设中长期规划和工作计划。2.信息化建设规划与医院中长期规划一致。

3、实施国家信息安全等级保护制度有落实的具体措施。4.有信息系统安全措施和应急处理预案。5.信息系统运行稳定、安全具有防灾备份系统实行网络运行监控有防病毒、防入侵措施。

6、实行信息系统操作权限分级管理信息安全采用身份认证、权限控制包括数据库和运用系统、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。

7、有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。8.有信息系统变更、发布、配臵管理制度及相关记录。9.有信息系统软件更新、增补记录。

10、有信息值班、交接班制度有完整的日常运维记录和值班记录及时处臵安全隐患。

第五篇：创二甲任务分解

医务科 1.医院质量管理组织主要包括医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图能清楚反映医院质量管理组织结构体现院长是第一责任人。

3.制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。

4.确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。有科室质量与安全管理制度并落实。

5、有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。并有明确的核心制度能够覆盖本院医疗全过程。

6、有科室质量与安全管理的各项工作记录。

7、医疗管理职能部门根据医院总体目标制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。

8、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。

9、有医疗质量管理考核体系和管理流程。

10、有医疗质量关键环节如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等管理标准与措施。

11、有重点部门急诊室、手术室、血液透析室、内窥

镜室、重症病房、产房、新生儿病房等的管理标准与措施。

12、对制度的管理规范对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。

13、有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

14、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。

15、有医疗风险管理方案包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。

16、针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范严格落实防范不良事件的发生。

17、建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全不良事件与隐患缺陷的制度和工作流程。

18、有医疗技术管理制度。

19、落实一、二类医疗技术管理实行分级分类管理。20、有医院医疗技术分类目录包括高风险诊疗技术目录。有医疗技术临床应用追踪管理重点是高风险技术项目。

21、有完整的医疗技术管理档案资料。有医疗技术准入及监督管理的相关制度。

22、有医疗技术风险处臵与损害处臵预案。

23、有新技术、新项目准入管理制度包括立项、论证、审批等管理程序。

24、申请诊疗新技术准入应有保障患者安全措施和风险处臵预案。

25、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。26.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。

27、有规范使用与管理抗菌药物的相关制度

28、有院内会诊管理相关制度与流程包括会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求并落实。

29、有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。30、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。

39、医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序并落实。

40、有患者病情评估制度在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。

41、有术前讨论制度根据手术分级和患者病情确定参加讨论人员及内容内容包括患者术前病情评估的重点范围。手术风险评估。术前准备。临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。明确是否需要分次完成手术等。

42、为每位手术患者制订手术治疗计划或方案

43、落实患者知情同意管理的相关制度与程序。

44、有重大手术包括急诊情况下报告审批管理的

制度与流程。

45、有明确需要报告审批的手术目录。

46、有急诊手术管理的相关制度与流程。

47、对手术后肿瘤标本的病理学检查有明确的规定与流程。

48、有术后患者管理相关制度与流程。

49、医院对手术科室有明确的质量与安全指标建立手术质量管理的数据库。

住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。手术后并发症例数。手术后感染例数按“手术风险评估表”的要求分类。

围术期预防性抗菌药的使用。单病种过程核心质量管理的病种。50、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

51、有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

52、有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度

53、有患者麻醉前病情评估制度内容包括明确患者麻醉前病情评估的重点范围。手术风险评估。

术前麻醉准备。对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。

54、有术前讨论制度对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法进行麻醉前讨论

55、有手术患者术前准备的相关管理制度。

56、有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

57、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。实施“三步安全核查并正确记录核心、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。有及时报告的流程。

处理过程应该得到上级医师的指导。处理过程记录于病历/麻醉单中。

56、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。

57、有手术中用血的相关制度与流程手术用血有严格的指征。

58、有麻醉科与输血科沟通的流程。

59、依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法试行》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范制定相关管理制度 有临床输血相关具体制度与规范有临床输血相关具体制度与规范核心有输血不良反应处理规范。有应急用血预案。有用血申请流程用血流程和输血管理流程。

有采集血标本的流程。60、医院有紧急用血预案有具体保障措施

61、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规

定。

62、有病案工作制度和人员岗位职责。有病案工作流程。

63、有《病历书写基本规范》的实施文件发至每一位医师。

64、有病历质量控制与评价组织由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。65、有病历质量监控评价标准

66、有病案服务管理制度有明确的服务规范与程序。

67、有统一规范的急诊含抢救服务流程。有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。68、有开具医嘱相关制度与规范。69、有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。医师下达的口头医嘱执行者需复述确认双人核查后方可执行 68、有保障患者合法权益的相关制度和措施并得到落实。医务人员尊重患者的知情选择权利对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时能提供不同的诊疗方案。核心、核心有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查验结果等报告的范围。②接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查验

结果和报告者的信息复述确认无误后及时向经治或值班医生报告并做好记录。③医生接获临床危急值后及时追踪与处臵。有临床危急值报告制度制度与工作流程。④医技部门含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等有“危急值”项目表。⑤医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容能够有效识别和确认“危急值”。⑥接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信按流程复核确认无误后及时向经治或值班医师报告并做好记录。⑦医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。急诊管理 70、急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历记录急诊救治的全过程。①有急诊病历质量评价的记录评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。②有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。③转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接保障患者得到连贯抢救。

69、有急诊检诊、分诊制度并落实。根据病人病情评估结果进行分级共分为四级级/A 级濒危病人。

级/B 级危重病人。级/C 级急症病人。级/D 级非急症病人。70、有急诊留观患者的管理制度与流程。有对急诊留观时间原则上不超

过72小时的要求。71、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程急诊→医技检查→住院→手术→介入与规范明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。72、核心医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定并且在技术、设施方面提供支持。②急诊服务体系中相关部门包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等责任明确各司其职确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。73、医院有急诊抢救和会诊的相关制度有明确的会诊时限规定。74、.有各种抢救设备操作常规随设备存放方便查询。75、有急诊医护人员技能培训与考核技能评价与再培训相关制度并组织实施对于培训不合格人员实行离岗培训。76、有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。统计数据

1、提供评审前一年手术和住院的前十大病种、参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。完成边远地区医疗服务援助项目。开展或举办多种形式社会公益性活动如义诊、健康咨询、募捐等。其他项目。培训、根据质量与安

全管理目标制定教育培训计划。

2、开展院科两级的质量与安全教育和培训有记录。

3、有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。

4、严格执行住院医师规范化培训计划定期评估总结。

5、急诊医护人员全部经过急诊专业培训能够胜任急诊工作考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求有考核记录。有的培训计划并组织落实。

6、对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。

7、定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试有奖罚措施

8、有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。

9、每年至少开展2次法律法规全员培训。

10、有新员工岗前培训制度。

11、有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。

12、有参加住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。临床路径

1、根据《临床路径管理指导原则试行》遵循循证医学原则结合本院实际筛选病种制定本院临床路径实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标结合本院实际制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

4、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。

5、按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求有临床路径实施的相关制度与程序明示。

6、有对执行“临床路径与单病种质量管理”的

病例进行监测的相关规定与程序

7、有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序至少包括患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。其他

1、支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理有计划和具体实施方案。

2、有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。

3、针对受援医院的需求制订重点扶持计划并组织实施选择个重点实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。

4、参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。

5、受援的二级医院应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划有实施具体的方案。核心、有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议有规范有流程。有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议有规范有流程。

7、有门诊流量实时监测措施。

8、有医疗资源调配方案。

9、有门诊与辅助科室之间的协调机制。

10、执行留观、入院、出院、转科、转院制度并有相应的服务流程。

11、在职能部门组织下医院应建立与实施双向转诊制度与流程。12有出院患者健康教育相关制度并落实。

13、有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。要有不同专业的健康教育处方对出院病人随访电话或信函要有数量要求并进行详细登记。

14、有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程。

15、对门诊就诊和住院患者的身份标识有

制度规定且在全院范围内统一实施。

16、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。

17、对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估并在病历中记录。

18、有医疗安全不良事件的报告制度与流程多种途经便于医务人员报告。

19、有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。20、建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。

21、严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。核心、有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。

23、邀请患者主动参与医疗安全管理尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前有具体措施与流程。

24、有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。核心、①职能部门为每位卫生专业技术医、护、技人员建立个人技术考评档案并存有个人的资质文件经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件。②卫生专业技术医、护、技人员有明确的岗位职责并具备必须的技术能力。③卫生专业技术医、护、技人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。核心护理

1、护理组织管理体系

2、有护理工作中长期规划、计划与医院总体规划和护理发展方向一致。

3、有建立

护理垂直管理体系的工作方案执行二级护理部-护士长护理管理。

4、制定相关制度实施护理管理工作。

5、护理管理职能部门根据医院总体目标制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。

6、建立护士岗位责任制推行责任制整体护理工作模式有工作方案与具体措施

7、.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。

8、有护理常规和操作规范并及时修订。

9、对护理核心制度分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。

10、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序

11、有护理管理制度培训计划并落实。

12、有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。

13、有各级护士资质审核规定与程序、有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。

15、有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。

16、有保障护士实行同工同酬并享有相同的福利待遇和社会保险医疗、养老、失业保险的制度。

17、有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。

18、对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。

19、护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定有执行方案。20、相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

21、有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。

22、绩效考核方案制定应充分征求护士意见。

23、有护士

在职培训与考评制度

24、依据《综合医院分级护理指导原则》制定符合医院实际的分级护理制度。

25、医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组医院各部门分工明确有具体的工作职责或措施。

26、有可操作性的工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。

27、医院有各级关于护理管理人员和护理骨干重点是新护士和专科岗位护士培训的工作方案或计划。

28、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

29、根据“以病人为中心”的整体护理工作模式制定实施方案体现护士工作中的责任制。30、有危重患者护理常规及技术规范工作流程及应急预案。

31、有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。

32、有患者围手术期护理常规、评估制度与处臵流程。

33、有医嘱核对与处理制度、流程有落实“安全目标”的措施。

34、有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务有记录。

35、有观察、了解和处臵患者用药与治疗反应的制度与流程。

36、在输血前严格执行查对制度确保准确无误。

37、有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。

38、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。

39、有护理文件书写标准及质量考核标准。40、有定期护理查房、病例讨论制度。

41、有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。

42、有护士主动免责、非惩罚性报告安全

不良事件制度激励机制。

43、有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

44、有护理技术操作培训计划并落实到位。

45、护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。

46、有重点环节应急管理制度。

47、对重点环节包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。

48、有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。

49、有手术室各级各类人员的相关培训。50、有手术患者交接制度并执行。

51、执行《手术安全核查制度》有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。

52、有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度有实施记录。

53、有手术患者标本管理制度规范标本的保存、登记、送检等流程有实施记录

54、科室有规章制度、工作流程及应急预案。

55、对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定且在全院范围内统一实施。

56、有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据核 心、1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。2.对重点患者如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3.对无法进行患者身份确认的无名患者有身份标识的方法和核对流程。4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者由患者陪同人员陈述患者姓名。

58、.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2.至少在重症医学病房、CCU、SICU、RICU 等、新生儿科室、手术室使用“腕带”识别患者身份。

59、有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识符合率≥90%。60、.有防范患者跌倒、坠床的相关制度并体现多部门协作。2.3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4.医院环境有防止跌倒安全措施如走廊扶手、卫生间及地面防滑。有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程。61、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。.有预防压疮的护理规范及措施。2.护士掌握操作规范。

办公室1、1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。

3、医院有开展禁止吸烟宣教和督查全院各处设有醒目统一的禁烟标志。

4、有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。5.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。

6、各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容

7、有医院应急工作领导小组负责医院应急管理。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。

8、根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。有节假日及夜间应急相关工作预案配备充分的应急处理资源包括人员、应急物资、应急通讯工具等。核心、设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉并有登记记录。有投诉管理相关制度及明确的

处理流程。有明确的投诉处理时限并得到严格执行。核心、有执行《无烟医疗机构标准试行》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。

11、有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。有禁止吸烟的醒目标识。

12、集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项接受职工监督。

13、重大事项实施前能获得职代会通过并在决议中有记载。

14、“三重一大”事项按管理权限和规定报批按信息公开规定予以公示。核心、有组织架构图能清楚反映医院组织架构

16、有医德医风管理组织体系有职能部门负责管理与考评。

17、有职能部门与其他职能部门的协调机制。

18、有医德医风考评方案和量化标准。

19、各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中有医德医风要求。20、有岗位职责与行为规范的教育培训。

21、有医德医风建设、考评和奖惩等制度。

22、医德考评结果在本院内公示征求意见。

23、医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。

24、有廉洁自律的工作规范和相关制度。

25、有医院文化建设方案或计划。医院文化建设纳入医院建设发展规划

26、院务公开 院感

1、有医院感染管理部门配备专兼职人员负责医院感染管理工作。2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议有会议记录或会议简报。3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4.有上述组织的工作制度与职责。5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标并依据上级部门与医院感染的有关要求制定工作实施计划并落实。6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。

7、有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。

8、有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施并落实。

9、有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。

10、有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。

11、对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。

12、对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处臵。

13、有传染病预检、分诊制度对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。

14、有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

15、依照规定为特定对象如结核病、艾滋病等提供医疗救助服务。

16、按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。

17、.有手部卫生管理相关制度和实施规范。

18、对员工提供

手卫生培训。定期开展手卫生知识与技能的培训并有记录。

19、有手卫生相关要求手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等的宣教、图示。20、手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。核心、有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。

22、有医院监测计划有目标性监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。

23、每年开展现患率调查调查方法规范。

24、科室能按照制度和流程要求监测《医院感染监测规范》要求的全部项目并有记录。

25、有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划并落实。

26、有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估并制定针对性控制措施。

27、手术部位感染按手术风险分类年手术量切口感染率数据来源追踪。

28、重症医学科导管相关性血源感染千日感染率呼吸机相关肺炎千日感染率尿路感染千日感染率工作量感染率数据来源追踪。

29、有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施并落实。30、有医院感染暴发报告流程与处臵预案。

31、有多种形式与渠道使医务人员和医院感染相关管理人员及时获得医院感染信息。

32、有医院感染暴发的报告和处臵

预案控制的有效措施。

33、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节结合实际工作制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。

34、有对多重耐药菌控制落实的有效措施包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。

35、根据细菌耐药性监测情况加强抗菌药物临床应用管理落实抗菌药物合理使用。

34、有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或耐万古霉素肠球菌的控制措施。

35、有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制并有具体落实方案。

36、微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。

37、有抗菌药物合理使用管理组织与制度。

38、有抗菌药物分级管理制度及具体措施。

39、有细菌耐药监测及预警机制并定期至少每季度进行反馈。40、各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。

41、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析。

42、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类统计分析

43、有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。

42、有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范品种选择、用药时机、术后停药时间等明示。

43、有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。

44、有对医务人员进行相关知识、消

毒与隔离技术的教育与培训有培训考核记录。

45、有清洗消毒及灭菌技术操作规范。

46、有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范判定标准。

47、有医院感染监测指标体系按照《医院感染监测规范》-开展监测工作并记录。

48、有监测信息收集与反馈渠道保证信息质量保存原始记录文件。

49、有职业安全防护应急预案。50、有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。

51、有职业安全防护的教育培训。

52、有职业安全监测制度。信息

1、有医院信息化建设中长期规划和工作计划。2.信息化建设规划与医院中长期规划一致。

3、实施国家信息安全等级保护制度有落实的具体措施。4.有信息系统安全措施和应急处理预案。5.信息系统运行稳定、安全具有防灾备份系统实行网络运行监控有防病毒、防入侵措施。

6、实行信息系统操作权限分级管理信息安全采用身份认证、权限控制包括数据库和运用系统、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。

7、有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。8.有信息系统变更、发布、配臵管理制度及相关记录。9.有信息系统软件更新、增补记录。

10、有信息值班、交接班制度有完整的日常

运维记录和值班记录及时处臵安全隐患。