第一篇：二甲评审标准
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项 目 1-1院长是医疗质量管理第1-1-1 院长领导质量管理工作，建立健全医疗质量、2分
查阅文件、记录及有院长未领导质量管理工作或无一责任人，建立健全院、科病案（可与医疗质量合并）、药事、设备、输血、医 关资料 管理组织不得分，质量管理组二级质量管理组织；各级管院感染等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构 织缺一个扣0.5分；人员结构不理组织职能明确，协作机制合理、分工明确，能按计划定期（每季度）活动。合理扣0.5分；有一个管理组织健全 不按时活动扣0.5分 6分
1、医疗质1-1-2 医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使 访谈、查职能部门有监督、检查不到位或追究制度量管理组指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有2分 关记录和资料 不落实各扣1分；发现问题无织 针对性的改进措施；实行责任追究制。
整改措施不得分 6分 有一个科室缺质量管理组织或抽查3-5个科室。查活 1-1-3 科室有质量管理小组，每月定期活动；科主任 科主任不按时活动各扣0.5分；动记录，了解科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。2分 抓医疗质量不到位，不落实，抓医疗质量管理的方
发现医疗质量问题不及时处理法、措施及落实情况 扣1分 2-1 实施全方位全过程医疗2-1-1 院级各质量管理组织制定医疗质量管理和持3分 查阅资料，现场考核。没有方案不得分，有方案没有 1
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项 目
2、质量管质量管理与持续改进 续改进的方案并组织实施。通过检查、分析、评价、实施或未改进扣1.5分 理手段
反馈等措施，持续改进。
31分
37分 查教育计划、教材、无教育计划扣3分，无教材或 2-1-2加强全员质量教育，认真执行医疗质量管理核 记录；抽查病历、实记录扣2分；有一项制度执行
※心制度。18分 地考核。抽查门诊科不到位、存在缺陷扣3分；发 室和病区，各考核2-3现一人不在岗扣2.5分 人 查看培训资料及卫生 行政部门考试（考核）10分 成绩、“三基”训练方“三基”训练有一人不达标扣 2-1-3 医务人员“三基”训练、考试、考核人人达标。
案、培训、考试资料，2.5分； 按10%的比例抽考医 务人员（80分合格）；抽查3个以上科室的医务人员在岗情况 2
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项 目 查阅资料 2分 2-2-1 医院各相关科室参加市或省级质控组织的医缺一个扣0.5分 2-2参加市、省级医疗质量控疗质控（病案、检验、病理、影像、医院感染管理 制活动 等）。6分 2-2-2 参加市或省级质控的科室上报信息及时、准1分 查阅资料 不符合要求不得分 确，上报率100%。2-2-3 参加市或省级质控的科室上报信息及信 3分 查阅资料与现场考核 一个科室不符合要求扣1分 息反馈及时找原因，纠正偏差。3-1病区、重症监护病房、手3-1-1 住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗手术科室和非手术科
3、主要专术室质量管理及持续改进符及时、规范、经济；住院一周仍诊断不明要及时组室各选择5个单病种有一例不符合要求扣2分 6分 业部门质合要求。实行病种管理，提织会诊或病例讨论；实行手术分级管理，重大手术病例，查阅运行和出
量管理及高医疗质量与效率 报告、审批；围手术期管理到位。术前：诊断、手院病历及有关资料。持续改进
术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与重点检查与医疗质量 3
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项 目 46分 和安全相关的内容 患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术99分
查对无误。术中：意外处理措施果断、合理，术中 改变术式等应及时告知家属或代理人并要求其签字。手术前后诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。3-1-2 重症监护病房：具有符合规范要求的全院集中
现场考查、查阅死亡有一项不符合扣分1分 式ICU病房（附件四）；监护病房床位总数≥全院实 登记本、检查病历、际开放床位总数的2%；设有隔离病床；人员配置专5分 考核ICU人员的专业业化，固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业 技能，抽考医、护各3务水平符合要求；严格执行患者入、出重病监护病名
房标准。现场考查，考核手术 3-1-3 手术室：手术室流程合理，有不同级别的净化5分 室人员的专业技能，有一项不达标扣1分 手术间，设有麻醉恢复室；手术安排满足临床需求； 抽考医、护人员各3 接台手术间隔时间合理；实行麻醉前、后访视制度；名 4
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项 目 手术切除组织应做病理检查；手术室内安静、严谨；各种监控报警阈值设置合理；麻醉、护理人员基本知识、技能掌握熟练。※ 3-1-4 主要质量指标达到省卫生厅规定标准（附件25分 核查统计资料 有一项不达标扣3分 八）。查阅资料，现场考核。3-1-5 根据循证医学的原则，合理检查、合理用药、未实行病种管理不得分，病种5分 抽查3个临床路径管合理治疗，建立临床路径，实行单病种管理的单病不足5个，缺一个扣1分 理案例 种数量≥5个。3-2-1 门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量4分 明查暗访结合，查阅
3-2门、急诊质量管理及持续合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量；门诊医师
排班表，查阅门诊病 改进符合要求 中本院主治以上职称医师的比例≥60%。三次门诊 历，现场考评 有一项不符合扣分1分 诊断不明，应请上级医师会诊或收住入院诊断治疗。10 5
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项 目 3-2-2 急诊：落实《急诊科建设管理规范》，急诊人 员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供24小时急明查暗访结合，现场
诊服务，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有 考核急救技术操作，6分 主治医师以上人员指导或主持。急诊抢救“绿色通抽考医、护人员各3有一项或一人不符合要求扣1
道”畅通。急诊会诊10分钟内到位，急诊留观时间名 分 原则上≤72小时。急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用。3-3-1 血液净化：血液透析中心布局合理，功能齐全，设立普通患者血液净化间（区）、隔离患者血液净化 布局不合理扣2分，功能区缺间（区）以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、4分 现场考查 一个扣1分；一种器材、设备更衣室、待诊室等。透析器、管路、一次性器材的3-3血液净化、传染病、输血、使用不规范扣2分 使用符合规范。医院感染、病案和主要医技
科室质量管理及持续改进符合要求 3-3-2 传染病管理：严格执行传染病防治的法律、法感染科布局、建设不符合规范41分 规及规章制度。有专门部门或专人报告传染病疫情。
不得分。无专门机构部门或专 设有感染性疾病科，科室建设符合卫生部规范；定4分 查阅资料，现场考查 人报告传染病疫情或有漏报均
期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。
不得分。其余有1项不符合要 求扣1分 6
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项 目 3-3-3 输血：有输血管理部门；具有为临床提供24小时用血服务能力；掌握输血适应证，科学、合理 用血，保证用血安全，杜绝非法自采自供血液；落
无专门输血部门不得分；血制实临床用血申请、登记制度履行用血报批手续、核现场检查；查阅病历4分 品来源不符合规范不得分；其对制度；建立质量监测、考核和信息反馈制度；完及相关资料
余有一项不符合要求扣1分 善输血反应、输血感染疾病的登记、报告、调查处 理制度。查疾控中心（CDC）传染病报告卡，抽查3 3-3-4 医院感染管理：严格执行《传染病防治法》、个重点部门的管理情《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》，落实况（感染性疾病科、《内镜清洗消毒技术规范》、《口腔诊疗器械消毒技口腔科、手术室、重有一项不符合要求扣1分 6分 术规范》等相关医院感染管理规范、《江苏省抗菌药症监护室、新生儿病
物临床应用管理规范》和医院感染管理规章制度，房、产房、内窥镜室、加强对医院感染控制重点部门的管理。加强消毒或血液透析室、导管室、灭菌管理，监督重复使用的器械严格消毒或灭菌。临床检验部门、消毒
供应室等）7
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 5分 查阅文件、抽查病历、有一项不符合要求扣1分 3-3-5 病案管理：建立、健全病历全程质量监控、评 现场调查
价、反馈制度；出院病历按次日回收，回收率100%； 运行病历的监控与管理符合规范；按规定为相关人员和机构复印或复制病历资料，并保护患者隐私。3-3-6 临床检验：落实国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》、卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》和省《医院检验科建设管理规范》的要求
设置实验室，并有安全防护措施；临床检验实验室 现场考查、抽查化验未参加质控不得分，其余有一布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生5分 单和有关文件。抽查项不合格扣1分 物安全要求；有标本交接班制度并有记录；建立健 检验报告、现场考查
全标本保存制度，常规标本保存≥7天，特殊标本长 期保存；建立危急值报告制度并有记录；开展室内质控、参加省室间质评，室间质评合格，细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%。5分 抽查病理报告、现场有一项不合格扣1分 8
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项 目 考查 3-3-7 病理科：落实省《医院病理科建设管理规范》； 建立并执行标本核对制度；病理报告及时、准确、规范，有审核制度；病理组织诊断报告自收到标本到出具报告时间≤3个工作日；术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间≤30分钟，术中快速病理诊断报告需由主治医师以上医师审签。3-3-8 医学影像：认真执行卫生部《放射诊疗管理规定》和省《医院影像科建设管理规范》；影像资料质量符合临床工作要求；CT检查阳性率≥70%；MRI 检查阳性率≥70%，大型X光机检查阳性率≥70%。抽查放射诊断报告，5分 有一项不合格扣1分 能提供24小时急诊检查服务（普放、CT、DSA）；现场考查 报告及时、准确、规范，有审核制度；有放射介入 诊疗的技术操作规范、防护应急措施，一次性医疗用品使用规范，落实患方知情同意权。环境保护与个人防护达到标准。3分 查阅资料，现场考查 有一项做不到扣1分 9
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项 目 3-3-9 药事：认真执行卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》和省《医院药学部门建设管理规范》；建立临床药师制；临床药师负责药物遴选、处方审核；协助临床做好抗菌药物监测；毒、麻、精、放药品管理规范。查阅预案，省、市级 4-1-1 制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，无预案扣2分，发生医疗事故4分 医学会鉴定结论等资评审周期内医疗事故发生次数0。不得分 料 4-1采取有效措施，加强医疗2分
4、医疗安 考核医院对医疗投诉发现医疗投诉不调查、不处理、安全监督管理 全 4-1-2 职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调渠道与处理的程序、不登记均不得分 医患关系。制度与主管部门的运 17分 17 行情况 无报告制度或有一件不报告不2分 查阅资料，现场考查 4-1-3建立医疗不良事件报告制度；对医疗不良事件得分；发现问题，未改进扣2 能及时分析不安全因素，提出有效改进措施。分 10
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项
目 4-1-4有医患沟通管理的相关部门，有切实可行的医3分 查阅资料 缺一项扣1分 患沟通规范，医护人员严格执行、效果明显。查阅培训台帐、记录，缺一次扣2分，有一人回答不4-1-5定期集中进行全员医疗安全教育（1次/季），4分 随机抽考5名医务人合格扣0.5分 树立医疗服务安全意识。
员培训内容 4-1-6重大医疗不良事件和医疗事故能按规定向上2分 查阅资料 有一项不报告或隐瞒不报不得级卫生行政主管部门报告。分，上报不及时扣1分 ※ 核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。11
三、医疗技术（总分145分）
评 审 细 则
标 准 标准扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 项 目 分 1-1-1 内科：应选设四个以上专科：
1-1 各临床 心血管内科、呼吸内科、消化内科、科室能独立1.查阅专科设置血液肿瘤内科、内分泌科、肾内科、并常规开展。其一目录、一般专科神经内科等二级学科（专业）与二级综合目录、重点专科般专科和重点专科能独立并常规开医院功能和目录。现场查展项目达到相应技术标准。任务相适应
看。一般科室每 的技术项目，科床位≥12张，达到二级综
1、医疗技 一个科独各专科必备技术项目有一项未开展扣1分；重点科室每科合医院的技 术水平70分 立完成例数不达标扣0.5分；一个科室床位未达到标床位≥15张。术标准和水1-1-2外科：应选设三个以上专科：普 准扣2分。平（二级综合外科、胸心外科、骨科、神经外科、126分 2.分别对照技术医院临床科烧伤整形科、泌尿外科等二级学科 标准所列项目，室技术标准（专业）。其一般专科和重点专科能每科开展的每见附件一）独立并常规开展项目达到相应技术个项目抽查近
标准。三年的病历10 份以上。70分 3.每科随机考核 1-1-3麻醉科：一般专科或重点专科能 12
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准
基本要求 主要内容 评审方法 项 目 分 独立并常规开展项目达到相应技术科室负责人及2标准。名以上不同职 称级别的医师。4.根据区域卫生 规划，经地市以1-1-4妇产科：一般专科或重点专科能上卫生行政部独立并常规开展项目达到相应技术门同意不设置标准。的科室可暂不 考核。5.必备项目缺少1-1-5儿科：一般专科或重点专科能独可用“可选”项立并常规开展项目达到相应技术标目代替。准。6.所开展项目不 包括请院外专 家完成或指导1-1-6感染性疾病科：一般专科或重点下完成的项目。专科能独立并常规开展项目达到相
应技术标准。7.每年至少独立 13
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 项 目 分 完成5例以上 1-1-7眼科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-8耳鼻喉科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-9口腔科：一般专科或重点专科能
独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-10皮肤科：一般专科或重点专科 14
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准
基本要求 主要内容 评审方法 项 目 分 能独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-11急诊科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-12康复科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-2-1影像科：符合《医院影像科建设 管理规范》要求，一般专科或重点专查阅资料，现场各专科技术项目有一项未开展、管理项目一项不达标30分 科能独立并常规开展项目达到相应考核 各扣1分。1-2医技科室技术标准。工作流程及 15
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准
基本要求 主要内容 评审方法 项 目 分 管理符合相 应建设管理 查阅资料，现场规范要求，能1-2-2检验科：符合《医院检验科建设查看工作流程，独立并常规管理规范》要求；按照卫生部规定的查阅20份病历、开展与二级临床检验项目和临床检验方法开展40份门诊报告综合医院功临床检验工作。一般专科或重点专科单 能和任务相能独立并常规开展项目达到相应技
适应的技术术标准。项目，达到二 级综合医院 的技术标准 和水平（二级1-2-3药剂科：符合《医院药学部门建查阅资料、现场综合医院医设管理规范》，一般专科或重点专科考核 技科室技术能独立并常规开展项目达到相应技 标准见附件术标准。二）30分 查相应设备、试 1-2-4病理科：符合《医院病理科建设剂、切片、相关 管理规范》，一般专科或重点专科能资料，现场考核 独立并常规开展项目达到相应技术 16
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准
基本要求 主要内容 评审方法 项 目 分 标准。1-2-5营养科一般专科或重点专科能查阅资料、现场独立并常规开展项目达到相应技术考核 标准。实地考查，查阅 6分 1-3-1 全院有3个市级以上重点专科。住院病员登记、1-3 建有一 统计，手术登记 缺一个重点专科扣 2分 批技术水平较高、在区域范围内享有 一定知名度 的市级重点 1-3-2 能独立并常规开展“附件
一、专科 二”重点专科所列技术项目。开展的抽查3个临床重各重点专科技术项目有一项未开展扣1.5分；一个科6分 高新技术项目相当于“附件一、二”点专科 独立完成例数不达标扣0.5分 21分 项目水平的可以替代。（外院专家协 助的不包括在内，每个项目每年平均 开展必须5例以上）。17
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准
基本要求 主要内容 评审方法 项
目 分 查获奖证书原 1-3-3 每个重点专科近三年获市级科3分 一个专科不符合要求扣1分 件 技进步三等奖或以上奖项至少1项。1-3-4每个重点专科每年在本专业统3分 查阅杂志原件 一个专科不符合要求扣1分 计源期刊发表论文≥1篇。查项目合同书 及资金到帐凭 1-3-5每个重点专科每年引进应用型3分 证等（无经费的一个专科不符合要求扣1分 适宜新技术≥1项。
指导性课题不
予统计）查阅门诊日志、心理、康复专科未开展专科门诊各扣1分，营养未开 1-4 心理卫 门诊排班表等展专科门诊扣0.5；有一个专科无门诊纪录或记录不 18
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准
评审方法 基本要求 主要内容 项 目 分 生、营养、康1-4-1设有心理咨询、康复、营养等专3分 资料及相关科规范扣0.5分 复指导、遗传科门诊。
室门诊病历10 咨询与医院 份 功能任务相 适应 3分 1-5 具有较 强的常见病、1-5-1 开展手术项目以乙类以下手术 查阅手术登记多发病诊治为主（含乙类），其中乙类手术占全2分 每下降一个百分点扣1分 本和病案 能力 院住院手术总数30%。
2分 2-1能开发、2-1-1近三年开展有市级以上先进项查阅获奖证书5分 缺一项扣2.5分 原件 开展填补市目2项。内空白的成 19
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准
基本要求 主要内容 评审方法 项 目 分 熟、适宜、先
进的医疗技
2、技术创术 新
5分 7分 2-2统计年度2-2-1统计年度内，在统计源期刊发表 内，在统计源的论文数≥该院中级（含中级）以上2分 查阅杂志原件 每下降一个百分点扣0.5分 期刊发表发技术人员总数的15%。表一定数量 文章 2分 抽查3个临床重 3-1医疗技术 技术、设备及设施与开展3-1-1人员、点专科和2个非
3、医疗技与其功能、任6分 一项不符合要求扣2分 的技术项目相适应。重点专科，现场术管理 务相适应；落 考查 实技术准入 12分 规定 20
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准
基本要求 评审方法 主要内容 项 目 分 12分 2分 查阅有关资料 一项不符合要求扣1分 3-1-2 新开展的难度较大、要求较高 的技术项目，应有可行性论证、通过 院伦理委员会审查，并经院学术组织讨论通过、院长批准。查阅诊疗科目 登记、卫生部或 3-1-3开展的医疗技术、项目符合国家4分 省卫生厅批复有一项不符合要求不得分 或省有关技术准入规定。文件，现场考查 21
第二篇：二甲评审
“二甲评审” 《手卫生与院感基础知识》
http://www.xiexiebang.com 时间：2017-02-24 10:31
“二甲评审” 《手卫生与院感基础知识》
感染科
张凤 1.二甲院感评审存在的主要问题 2.临床和重点科室评审指标 3.临床科室准备的台账 4.医护人员应知、应会、应做 第一部分 二甲评审院感检查存在问题
共性问题
1、护理人员手卫生正确率达到90%以上，但医技和工勤人员普遍未正确掌握六部洗手法。
2、手卫生知识知晓率达不到100%的C级标准，洗手方法正确率距离评审标准≥95%的要求相差甚远。
3、各级各类人员对本部门医院感染情况、岗位职责、核心制度知晓率低，远远低于知晓率100%的标准要求。
4、临床科室没有对感染管理质量进行自查，无自查记录，对发现问题及缺陷无改进措施。
5、临床医技科室医院感染管理制度抄袭院级制度，未结合本科室实际制定，无可操作性，同时落实不到位。
共性问题
6、部分科室现病历中，存在感染病例、多重耐药菌感染病例未登记，上报不及时，有漏报现象。治疗用抗菌药物病原微生物送检率极低（要求病原微生物送检率≥60%），发现多重耐药菌感染病例，未及时进行细菌检查，未落实多重耐药菌医院感染预防控制措施等。
7、医疗废物分类不清，个别科室与生活垃圾等混放；医疗废物袋盛装非感染性废物，很多科室用来领用物品，甚至盛装无菌物品；医疗废物暂存箱未加锁保存、不贴“封口贴”，收集人员与病房护士没做到面对面交接、不称重，任何人任何时间均可随意分拣，甚至取走，医疗废物外流存在空间。运输医疗垃圾通道与人员通道混用。
下一步工作要求
手卫生：人人考核，人人达标
科室组织学习并掌握岗位职责、核心制度、应知应会 填补医院感染病例、多重耐药菌感染病例和汇总资料 感染管理质量进行自查，补充自查记录和改进资料 重新制定完善本科室医院感染管理各项制度 感染病例及治疗用抗菌药物应及时送病原微生物培养
多重耐药菌感染病例床位医师应立即下达“接触隔离”医嘱，全科落实多重耐药菌医院感染预防控制措施
检查方法--临床科室 现场抽考：
每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2 名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计 算手卫生依从性。检查资料：
医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的 清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展控制措施、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消 毒机，维护保养及累计时间等记录；医疗废物交接登记 本。
检查方法 检查制度：
包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报 告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。现场检查：
场检查 手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布 局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防 与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情 况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类 收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。
检查方法 现场询问：
随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职 责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊 断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
检查现病历：查现病历，查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。
共性题目 手卫生的指征； 快速手消剂的优点？
什么是院感爆发及疑拟爆发？
何为标准预防？针刺伤后如何处理？ 何为多重耐药菌？如何防止传播？ 何为消毒与灭菌，分别例举？
新生儿科 你所在科室有哪些多重耐药菌？ 前5位的是什么？ 如何才能使血培养阳性率更高？ 如何减少呼吸机相关性肺炎预防措施？
妇 科 你科是如何备皮的？ 如何减少SSI？
妇科预防用抗菌药物的选择及给药方法？ 导尿管相关性尿路感染预防措施？
描述一病人术后换药的流程
护
理
门诊大厅地面被病人的一滩血液、或一传染病人呕吐物污染，如何处理？ 传染病人如何做好预检分诊？隔离处理措施？
进行诊疗护理操作时，可能发生血液、分泌物喷溅时执行标准预防措施包括哪些防护用品的使用？ 体温表如何消毒？扎脉带、氧气湿化瓶如何消毒？ 口罩的分类？一次性口罩可戴几小时？
抽出的药液、开启的静脉输入液体与启封抽吸的各种溶媒有效期分别为多少？ 第三部分 临床科室准备资料目录
科室准备资料梳理目录
医院感染、耐药菌病例登记本（医院感染管理工作记录手册）
院感相关知识学习培训记录 医院感染管理小组活动记录
院感质量自查及持续改进记录
本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单
相关风险评估、风险管理计划与实施进展 各种消毒、灭菌效果监测结果登记 紫外线灯或动态空气消毒机维护保养等记录 医疗废物交接登记本。
第四部分
院感管理应知、应会、应做
应知应会内容 1.医院感染相关的法律法规 2.医务人员手卫生制度
3.医务人员职业防护、暴露报告与处理制度 4.医院感染的诊断与报告
医院感染暴发报告及处理制度
5.控制医院感染重要环节（无菌操作、消毒隔离、重点部位感染
预防控制措施）
6、多重耐药菌的管理与抗菌药物的合理应用
7、医疗废物管理
8、医院感染监测制度
医院感染管理控制指标 医院感染现患率≤10%，现患实查率≥96% 医院感染漏报率≤10% Ⅰ类手术切口感染率≤0.5% 消毒灭菌合格率100% 使用中消毒剂细菌菌落总数≤100cfu/ml，不得检出致病微生物 消毒后内镜细菌菌落总数≤20cfu/件，灭菌物品必须无菌清洁手术预防 使用抗菌药物百分率≤30% 病原微生物送检率≥60% 使用中紫外线灯管照射强度不低于70uW/cm2 你必须知道的感染控制制度（1）医院感染相关的法律法规制度 医院感染相关的法律法规
感染管理工作有法可依
法律
2004年《中华人发共和国传染病防治法》
法规
2003年《医疗废物管理条例》 2006年《艾滋病防治条例》
规章
2002年《消毒管理办法》
2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 2004年《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》 2005年《医疗机构传染病预检分诊管理办法》 2006年《医院感染管理办法》
规范及标准
2001年医院感染诊断标准(试行).2003年医疗废物分类目录.2003年医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定.2004年抗菌药物临床应用指导原则.2004年内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）
2004年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行).2005年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范.2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知.2009年医院感染暴发报告及处置管理规范.2009年卫生部发布的6个技术标准 医院消毒供应中心管理规范.医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范.医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准.医务人员手卫生规范.医院隔离技术规范.医院感染监测规范.2009年
《医院手术部（室）管理规范（试行）》 《医疗机构血液透析室管理规范》
关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知
卫生部办公厅关于加强医疗卫生机构医疗废物监督管理工作的通知
2010年
《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》 《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》 《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》
2011年
《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》 《抗菌药物临床应用管理办法 》„„
2012年
《医疗机构消毒技术规范》（2012年8月1日实施）《医院空气净化管理规范》（2012年8月1日实施）《医院消毒卫生标准》（2012年11月1日实施）你必须知道的感染控制制度（2）医务人员的手卫生制度及要求
手卫生 是二甲评审检查的重点！
二甲评审个案追踪检查中
这项标准不仅院感组检查，而且临床组、护理组、医技组、管理组等均要检查，涉及各级各类人员、各临床医技和职能科室；检查的3天，无论进行何种操作前后、检查的每一位病人查体前后，包括每一位门诊病人诊视前后，均要进行手卫生，用速干手消毒剂进行六部洗手法洗手。
手卫生贯穿到全院各个部门，从病人进入门诊开始，到检查、入院、查体、诊断、治疗、手术等等，凡是病人经过的地方、有操作治疗的地方，都是手卫生要查的地方，计算出医务人员手卫生的依从性。
医院感染管理科
手卫生管理要求 所以手卫生这一项是全院医务人员必须掌握的重点！
各临床科室及职能科室，再次组织手卫生知识培训，对每一位工作人员进行手卫生知识考核，做到人人考核，人人达标。
务必达到手卫生知识知晓率100%、正确率≥95%、依从率≥95%的标准要求；没有安装非手触式水龙头的科室尽快安装；干手纸巾没有配备和领用科室务必配备使用到位。
做为一名医务人员
必须掌握的手卫生知识 1.手卫生的概念
2.六步洗手法,外科洗手法 3.洗手指征、手消毒指征
什么是手卫生？
洗手：医务人员用皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
外科手消毒：外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。手卫生5个重要时刻 肥皂含菌浓度：1×10个/g 肥皂含菌浓度：1×10个/g
洗手六步骤 湿手 取液 揉搓 冲洗 干手 护肤
洗手与卫生手消毒方法 应遵循的原则
当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。手卫生依从性低原因分析 你必须知道的感染控制制度（3）医务人员职业防护、暴露报告与处理制度 职业暴露感染血液传播疾病的特点
1、需要的血量非常少：
如感染乙肝只需0.4毫微升
2、感染经血液传播的疾病的途径：
皮肤刺伤、皮肤接触、粘膜接触 6-74-
53、发生暴露后感染的几率：
HBV 6-30%，HCV3-10%，HIV0.2-0.5%
4、国外研究证实：
HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍
医务人员感染HBV是普通老百姓的5-6倍
降低医务人员职业暴露 使用安全的注射用具 加强安全防范意识 严格执行标准预防措施 正确执行安全操作规范 加强免疫预防接种
加强医务人员职业暴露监测报告制度 职业暴露是可防、可控的 最有效的办法是：防止不发生
手套 口罩
防护服与隔离衣 眼罩与面罩 帽子
长统胶靴/鞋套
重要有是以上用品要正确使用！
使用手套不能替代手部清洁——不论洗手或手消毒
在可能接触到血液或其它具有潜在的传染危险的物质、粘膜或皮肤破损处时须使用手套 在为不同病人进行诊疗时要更换手套
在诊治同一个病人时，如果要把手从一个污染的身体部位移至清洁的部位时，必须更换或脱去手套 手套不能重复使用。手套有破损应立即更换，并正确处理废弃的手套； 戴手套前后应洗手或手消毒
口罩的正确使用 一旦口罩潮湿或污染，要立即更换口罩；
不用口罩时要立即摘掉，不要长时间挂在脖子上； 戴口罩前或摘取口罩后，要立即进行手卫生；
选择医用防护口罩，每次使用前都应作密合性试验，调整合适后再进行操作。口罩应完全覆盖口鼻和下巴
把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧贴面部 注：外科口罩有颜色的一面向外，绝对不要用手去压口罩。隔离病室不同颜色的隔离标志 你必须知道的感染控制制度（4）医院感染的诊断与报告制度 医院感染暴发报告及处理制度
下列情况不属于医院感染：
在皮肤、粘摸开放性伤口只有细菌定植而无临床症状或体征者。由损伤产生的炎症或由非生物因子刺激产生的炎症。患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
与并发症或入院时已存在的感染有关的感染，除非病原体或症状强烈提示为医院内感染。
医院感染的报告
正确填写医院感染个案登记表和感染病例报告表，散发病例24小时内报院感科。发生感染病例24h内，防、控、治疗、送病原学检查，医院感染管理科核查。
卫生部医院感染暴发报告及处置管理规范
医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
医院感染暴发的报告时限
医务人员发现有临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径，科室应立即电话向医院感染管理科报告.感染管理科立即报告院感委员会，并立即同医务科护理部进行调查。院感委员会下列情况应当于12小时内向卫生厅和疾病预防控制中心报告。
1、5例以上疑似医院感染暴发；
2、3例以上医院感染暴发。你必须知道的感染控制制度（5）控制医院感染重要环节 无菌操作 消毒隔离
重点部位感染预防控制措施
消毒、灭菌基本基本原则
重复作用的诊疗器械、器具和物品，使用后应行清洁，再进行消毒灭菌。
清洁—消毒—灭菌 被阮病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照相应规定执行。
耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。
环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。
你必须知道的感染控制制度（6）多重耐药菌的管理 抗菌药物合理应用
超级细菌是一类细菌的名称，这类细菌的共性是对几乎所有的抗生素都有强劲的耐药性。更确切的讲，是对带有耐药基因细菌的统称。其复制能力很强，传播速度快且容易出现基因突变，可以跨越不同的细菌种类，广泛存在于各种细菌中，使各种病菌拥有快速传播和变异的惊人潜能。人一旦被这类细菌感染后很难治愈，甚至死亡。
认识耐药菌、重视耐药菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌(VRE)泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）
耐碳青霉烯的铜绿/鲍曼（IRPA/IRAB）等 发现耐药菌感染（定植）者的处置
报告科主任、护士长，24小时内上报医院感染管理科
1、隔离病员（开具隔离医嘱，单间或床旁隔、挂离标识）。
2、标准预防。
3、洗手和/或手消毒。
4、医疗器械（如听诊器、体温表或血压计等）专人专用或一用一消毒。
5、不能专人专用的物品（如轮椅、担架），用后清洗及消毒。
6、按照药敏选药。
7、终末消毒。
8、病人转送科或手术，应说明或注明感染情况。
9、病人产生的医疗废物规定处理。
耐药菌管理控制措施 隔离 洗手 消毒 污物处理 会诊 解除隔离 上报
抗菌药物合理应用 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物
开始抗菌治疗前，先留取相应标本，送细菌培养和药敏 根据各种抗菌药物的抗菌活性和药代动力学正确选用抗菌药物
外科手术预防用药 ：Ⅰ类切口手术预防用药应小于30%且禁止联合用药，用药时机应为术前0.5～2小时，24小时内停药，必需延长使用时间，病程应详细记录原因。抗菌药物专项整治，“今天不采取行动，明天就无药可用” 你必须知道的感染控制制度（7）医疗废物管理 医疗废物分类 感染性废物 病理性废物 损伤性废物 药物性废物 化学性废物
黄色医疗废物专用包装袋 锐器盒放损伤性医疗废物。
处置原则：严格分类收集、密闭转运、集中暂存、专人负责 黑色收集生活垃圾 黄色收集医疗垃圾
医疗废物管理，医疗废物与生活垃圾分类存放，盛装桶应加盖使用，医疗废物暂存箱应加锁，收集人员与病房护士应面对面交接、按实际称重量进行登记，医疗废物袋装满3/4应贴“封口贴”进行有效封口，暂存于专用周转箱内。
包装袋污染或破损时，必须再加一层清洁的包装袋 你必须知道的感染控制制度（8）医院感染监测制度 监测可能的暴发 提示
某部门或特定部位如手术切口发生感染增加，或某种病原体引起数例感染，应怀疑感染暴发的可能。某些特殊病原体引起的感染如军团菌肺炎、链球菌切口感染或沙门菌肠炎，即使仅1例，也应考虑医院感染暴发 信息来源 目标性监测 实验室报告和记录 医院职工 其他卫生机构
在做任何一项医疗活动、医疗行为时，要同步考虑的是： “我这样做患者安全吗？” 院感工作管理的注意事项
严格执行医院感染管理各项规章制度 严格执行医院感染防控各项标准操作规程 严格执行无菌操作技术
严格执行《医务人员手卫生规范》 树立标准预防概念，保证职业安全
严格遵守重点部门、重点科室的消毒隔离制度
手术室、消毒供应室、新生儿重症监护病房、产房、等 严禁穿工作服出入食堂、会议室
严禁穿洗手衣及拖鞋出入病区或其它场所 预防院感—我们责无旁贷 关注院感—我们共同参与 二甲评审—从感控做起
2017年单县妇幼保健院医务人员职业暴露应急演练
信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-05-18 18:29
为了有效预防医务人员在工作中发生职业暴露，做好职业暴露的预防和处理，保障工作人员的身体健康和确保工作人员的职业安全，根据《医务人员艾滋病职业暴露防护工作指导原则》和二甲妇幼保健院评审标准的要求，结合我院的实际情况，2017年5月17日16：30，医院感染管理科联合检验科等科室在五楼会议室，进行职业暴露不同方式的实际演练。
演练前，感染科主任对全体医务人员进行了职业暴露预防和处理相关知识的培训、《医务人员职业暴露应急演练预案》及《医务人员职业暴露应急处置演练方案》学习。
演练中，当班检验人员陈振为患者李某抽血，抽完血丢针头进锐器盒时，手不慎被带血针头刺伤食指指尖，资料显示：李某为HBV病毒的感染者。当时就有血液渗出，立即停止操作，当班检验科副主任谭帅立即对陈振暴露部位进行紧急局部处理，具体流程：肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水反复冲洗粘膜。如血液溅入口内，要立即吐出，用生理盐水反复漱口。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止对伤口的局部用力挤压和吸吮伤口。暴露部位的伤口冲洗后，应当用消毒液：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露若为粘膜应当用生理盐水反复冲洗干净。医务人员按标准流程处置伤口后，应当填写《医务人员锐器伤登记表》一式二份，若遇“阳性”情况一并上报医院感染管理科。院感科组织医院职业暴露领导小组相关人员对伤口进行评估、心理咨询和健康关怀和随访。
最后，全体人员进行讨论，找出不足，分析原因，对演练进行总结。院感办主任张凤进行点评。这次演练使医务人员重新了解职业安全要求以及安全注射的重要性，掌握防护用品的正确使用、标准预防措施、锐器伤的预防措施、血液、体液暴露防护措施以及对血液、体液职业暴露处理流程等相关知识，增强了医务人员自我防护意识，提高了防护能力和执行标准预防的依从性，规范了各项操作，避免或减少职业暴露的发生，保障医务人员的职业安全。
单县妇幼保健院院感科
2017年5月18日
第一季度医院感染管理委员会会议
信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-03-22 15:20 2017年3月17日下午16：00，我院召开了2017年第一次医院感染管理委员会会议。医院感染管理委员会全体成员参加了会议，会议由感染科主任张凤主持。
会上, 感染科主任张凤向全体委员汇报了2017年医院感染管理工作情况,包括医院感染培训、医院感染监测、抗菌药物临床诊治、多重耐药菌医院感染控制、医疗废物管理和医院感染科研等工作，分析了当前医院感染管理工作中存在的问题，并针对这些问题进行讨论，提出了持续改进措施，并达成决议。
张凤主任强调，医院感染管理工作是医院质量管理的重要内容，是我院创建“二甲医院”重点工作之一，此项工作牵涉到医院每个科室、贯穿于医疗工作的各个方面及全过程，需要全院每个人的积极参与，要求全院各科室及全体医护人员从自我做起，认真履行医院感染控制管理各项制度、规范，按照院感委员会会议精神，积极自查整改，使我院的院感工作逐步走向正规，切实提高医疗质量，为创建“二甲医院”打下坚实基础。
2017年第一季度多重耐药菌联席会议
信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-03-22 15:19
为加强对多重耐药菌的医院感染管理，发挥多部门管理机制在多重耐药菌管理中的作用，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者医疗安全，3月17日下午17：00，在五楼会议室召开了多重耐药菌管理联席会议。会议感染科主任张凤主持，检验科、药剂科、医务科、护理部、总务科、妇科、产科、新生儿科及临床科主任等人参加了此次会议。
首先，院感科张凤主任对2017年第一季度多重耐药菌监测情况和各部门对多重耐药菌防控措施的落实情况进行了通报。会议中参会成员们分析了我院微生物检验的现状，对目前工作中存在的问题进行了热烈的讨论，随后就标本的采集情况、如何保证标本质量和缩短报告时间、临床医师对检验报告的分析以及检验报告的信息化等问题提出了建议，并达成以下共识：
一、进一步落实微生物标本的采集制度，包括标本采集时间和采集质量；
二、检验科必须落实专人负责接收标本，并及时进行检验；
三、检验科尽可能缩短报告时间，并及时将结果发布网上；
四、药剂科深入临床，指导抗菌药物的合理使用，每季度及时发布细菌耐药性监测及抗菌药物临床应用预警；
五、加强工作考核：标本质量由检验科考核，多重耐药菌控制措施的落实情况和送检率由院感科考核，合理用药的情况由质控办考核。
最后，张凤主任强调，多重耐药菌管理不是院感科一个科室的工作，需要各科室、各部门以及全体医务人员的共同协作才能完成。为了加强我院多重耐药菌管理，强化微生物检验的临床应用，希望各部门各科室能够认真履行各自的职责，通过多部门合作管理，切实做好多重耐药菌感染的预防与控制工作。
2017年医院感染暴发应急演练记录
信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-03-22 15:09
为提高医务人员对医院感染暴发的防控意识和应急处置水平，加强各部门之间协调配合，降低医院感染暴发风险，保障医疗安全，院感办于2017年3月21日组织了医院感染暴发事件应急处置演练。分管院长肖忠坤、医务科主任张洪全、护理部主任孙启云、院感办主任张凤、药剂科主任马慧清、化验室主任侯茗贺、总务科主任王云峰以及新生儿科及相关科室人员参加了演练。本次演练内容设定新生儿科发生5例多重耐药鲍曼不动杆菌肺部感染病人，院感办接到检验科及新生儿监护室医生的电话报告，感控科张凤主任立即向肖忠坤副院长汇报，并马上组织人员到现场调查，按防控要求进行二级防护，实行隔离、专人护理，并采取相应消毒措施；接到院感办报告，肖院长下令“立即启动应急预案，立即现场调查，随时汇报情况”。
经专业人员初步调查分析确定为医院感染暴发，院感科专职人员张凤协助检验科人员侯茗贺现场采样并进行流行病学调查，医务科组织专家会诊制定救治和隔离方案。对存在问题进行整改，及时遏制病情，避免造成严重后果。并由肖院长召开医务科、院感办、护理部、药剂科、检验科、新生儿监护室多部门协作会对感染状况进行评估，剖析存在问题及提出整改意见。
演练按照真实事件的处置流程要求进行，内容包括逐级报告，对所有新生儿监护室病人、可疑传染源、环境、物品等进行采样病原学检查，对医务人员进行手卫生采样监测，查找传染源；对病人床单、呼吸机管道、床旁物品等物表采样、进行新生儿监护室环境监测，床旁肺部X线摄片检查，演示穿脱隔离衣、手卫生消毒等细节。通过专家会诊，床旁采集病史、检查患者体征。专家集体讨论初步判断本次为鲍曼不动杆菌引起的医院感染暴发流行成立。半个月后，新生儿监护室5名鲍曼不动杆菌医院感染患者感染得到及时有效控制，病情好转均转出新生儿监护室或康复出院，未有新感染病例出现。参与演练的各部门分工合作，配合默契，演练顺利进行。
最后，肖院长宣布演练结束并进行现场总结，对此次演练给予了充分肯定，指出医院感染防控很重要，在平时工作中，医务人员要增强医院感染防控意识，重视手部卫生，认真落实消毒隔离制度，降低感染暴发的隐患。并指出本次演练的成功和不足之处，强调大家要总结经验教训，防止类似事件的发生。
感染科
2017年人感染H7N9禽流感防控培训会议
信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-02-13 10:43 2017年1月24日，县卫计局召开人感染H7N9禽流感防控培训会议。培训中，县疾病预防控制中心防疫科负责人曹锋主任组织，听取了国家卫计局就人感染H7N9禽流感的疫情防治最新电视会议。国家卫计局就人感染H7N9禽流感最新形势、主要临床症状、传播方式、传染源管理、市民应注意事项、个人防护措施和如何做好预防等方面内容为与会人员进行了详细的讲解和培训。县直各医院、各乡镇卫生院、防保站、县疾控中心传染病应急反应机动队全体成员参加了培训。
进入2016年12月，我国部分地区H7N9疫情呈现上升态势。目前，我国已进入H7N9疫情高发季节，疫情总体特点未发生改变。最近一段时间，我国内地H7N9疫情仍呈散发态势，不排除在南方部分地区，病例持续出现等情况。近期我国湖南、江西、贵州等地均发现了H7N9流感的病例。其中，江西省在短短9天时间就有6人被确诊为H7N9患者。
专家提醒，如何防治？应养成良好的卫生习惯和健康意识，注意勤洗手，有发热伴呼吸道症状应及时到正规医疗机构就诊，并告知医生发病前的禽类市场和禽只接触情况；日常生活中应尽可能减少对活禽的直接或间接接触，避免在活禽档口长时间逗留，不购买、不进食来历不明的禽肉或病死禽，接触禽只、禽肉后应及时洗净双手；从事禽类养殖、屠宰、贩卖、运输等相关职业人群应做好自我防护，工作时应穿戴口罩、手套等防护用品，工作后应及时洗净双手，不在档口食宿，不在家中暂存活禽。生禽、畜肉和鸡蛋等一定要烧熟煮透，加工处理生禽肉和蛋类后要彻底洗手。
卫计就人感染H7N9禽流感防控提出三点要求：一是科学安排，不慌不乱；二是密切关注散发事件，防微杜渐；三是多措并举，控制传染源头。并重点强调基层医疗机构的工作人员应切实履行自身职责，做好相关工作。
目前，各地正积极组织开展疫情防控工作。一是疫情发生省份已对辖区内H7N9疫情防控工作进行进一步强化部署。二是疫情发生省份发生加大疫情防控一线督查力度，抓好早诊早治和重症救治工作，努力减少重症和死亡病例发生。三是尚未发生疫情的省份，加强疫情监测和风险评估，做好疫情防范准备。
培训结束后，参会医务人员进行了各单位专项培训。此次培训，使我院医务人员进一步提高了认识，掌握了防控救治知识，为我院做好人感染H7N9禽流感疫情的防控救治工作打好了基础。
医院感染管理信息简报 2017年 第一期
信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-02-13 10:41 春节是中国传统佳节，已历时4000多年。古代春节，特指二十四节气中的立春，或泛指整个春季。表示春天的到来或开始，与岁首之意相吻合。院感科再次祝大家新春快乐、工作顺利、身体健康、鸡年大吉！
一、2009年世界卫生组织发起了“拯救生命：清洁你的手”全球宣传运动，着重强调手部清洁在卫生保健中的重要作用，并倡议每年的5月5日为手卫生日。WHO在2015年手卫生日呼吁更多的人参与到手卫生的宣传活动中来，承诺“我提供清洁医疗”、“我应得清洁医疗”、“我提倡清洁医疗”，并注册加入“拯救生命：清洁你的手”联盟。长期以来，我院一直积极响应并参与此活动，致力于改善医务人员在提供卫生保健服务时的手部卫生状况。为进一步推进手卫生在我院规范、有效地实施，提升卫大家手卫生的自觉性、主动性和依从率、正确率，全面推动我院医院感染预防控制整体能力和水平的提高，努力实践以“清洁的手呵护健康”的庄严承诺。根据原卫生部2009年发布的《医务人员手卫生规范》和《预防与控制医院感染行动计划（2015-2018年）》，结合我院当前手卫生的实际,特实施本专项工作指导方案。
一、工作主题 清洁的手，呵护健康
二、工作目标
（一）总体目标
全面推动我院手卫生的有效开展，探索建立手卫生质量持续改进长效机制，推动医院感染整体防控制度措施的落实，有效防控经手传播医院感染的发生，降低感染发生率。
（二）具体目标
1.开展现状调查，基本掌握我院手卫生相关基线数据，包括手卫生设施设置和用品配置、医务人员手卫生知识知晓率、依从率、正确率等；
2.科学规范手卫生培训及手卫生设施设置和用品配置，普及速干手消毒剂的使用，提高医务人员手卫生知识知晓率、依从率和正确率；开展手卫生实施效果评价，建立评价体系和数据库；
4.以改善医务人员手卫生状况为切入点，推动医院感染管理整体政策措施的落实，降低医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率；
5.及时总结专项工作指导方案实施成功实践和经验，探索建立符合我院实际的手卫生质量持续改进长效机制。
（三）量化指标
1.我院手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率100%；手卫生知识知晓率≥100%；
3.医务人员手卫生依从率≥70%，手卫生正确率≥95%；重点部门依从率和正确率分别达到95%和100%以上。
三、任务
各省级医院感染质量控制机构指导本地区医疗卫生机构着手开展以下工作：
（一）第一年（2015.07—2016.06）1.完成手卫生基线调查
2.制定并实施第一工作方案。
重点规范手卫生设施设置和用品配置；加强手卫生宣传与培训；通过督导与检查，查找医务人员执行手卫生规范存在的主要问题及成因等，具体内容包括：
（1）根据调查中手卫生设施设置和用品配置现状，制定规范手卫生设施设置和用品配置的工作方案；（2）总结我国院实施手卫生的经验，在充分利用WHO的手卫生工具的基础上，实施多种形式的培训，提高医务人员手卫生意识和知识知晓率，促进良好手卫生习惯的形成；
（3）开展以查找不足和问题为主要目的的手卫生规范落实情况督导。各科室对督导采集的数据进行汇总上报。
（二）第二年（2016.07—2017.06）
制定并实施第二工作方案。具体内容包括： 1.完善、改造不符合规范要求的手卫生设施； 2.实施针对不同岗位工作特点的手卫生宣传与培训；
3.开展以医务人员手卫生依从率、正确率、手卫生产品使用情况等为目标事项的常规监测，并形成制度；
4.阶段性总结与经验分享。
（三）第三年（2017.07-2018.06）
1.制定并实施第三工作方案，全面深化手卫生各项工作措施，完成专项工作指导方案实施总结。具体内容包括：
（1）制定并实施手卫生工作考核办法，将专项工作指导方案中行之有效的经验与实践制度化，探索建立实现手卫生质量持续改进的长效管理机制；
（2）各科室认真总结专项工作指导方案实施的成功经验和实践，对确有成效的经验和实践加以普及、推广，促进行业共识的形成；
（3）制定并实施我院手卫生目标监测规范，明确监测基本指标体系构成与基础数据集，指导监测工作的规范实施；
（4）开展专项工作指导方案实施效果评价。2.实施效果评价
选取不同类别科室开展干预后手卫生工作调查，调查内容与方法同第一年的基线调查，以具体评价：（1）手卫生设施设置和用品配置合格率、手卫生宣传和培训覆盖率、医务人员手卫生知识知晓率，医务人员手卫生的依从率与正确率；
（2）医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率等；（3）推进手卫生工作的经验、措施与方法；
（4）我院手卫生工作特点及推进手卫生质量持续改进建议；（5）对我院推进手卫生的贡献。
四、工作目标
（一）第一年（2015.07—2016.06）
1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥50%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率≥75%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率≥80%；手卫生知识知晓率≥70%； 3.医务人员手卫生依从率≥40%，手卫生正确率≥60%；
4.结合本单位业务工作实际，开展医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率等相关监测； 5.了解手卫生产品和用品使用量。
（二）第二年（2016.07—2017.06）
1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥70%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率≥90%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率≥90%，手卫生知识知晓率≥85%； 3.医务人员手卫生依从率≥50%；手卫生正确率≥70%；
4.结合实际实施医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率监测，并开展监测事项与手卫生关联性分析；
5.监测手卫生产品及用品的使用量，有能力的科室应开展手卫生产品及用品使用效果及成本效益分析。
（三）第三年（2017.07-2018.06）
1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率100%；手卫生知识知晓率≥100%；
3.医务人员手卫生依从率≥70%，手卫生正确率≥95%，其中，重点部门依从率和正确率分别达到95%和100%以上；
4.对比专项工作指导方案实施前后医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率监测结果变化，及其与手卫生的关联性；
5.深入分析手卫生产品及用品使用与手卫生依从率的关联性，探索符合实际的手卫生产品及用品使用规范；
6.制定科学的手卫生考核评价体系，包括考核评价指标、方法和结果应用等内容，撰写形成本科室的执行报告；
7.在对专项工作指导方案进行全面总结、评价的基础上，建立目标明确，科学、规范、可操作的手卫生质量持续改进长效管理机制。
第三篇：二甲评审必备材料
医院等级评审必备资料
按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况：
一、科室
（一）临床科室十大项资料
1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1
护士：床位=0.4：1
科主任接班人3人。科室花名册要与院内花名册一致。
2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。(Y)
3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度。(Y)
4、制度落实的记录：要真实记录。
5、技术水平：要有原始确认证明。
6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。(Y)
7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。※※
8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。
9、人才培养计划：按《细则》。
10、护理和院内感染等
（二）科室提供原件
1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。
2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。
3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例
4、院务会议记录
5、值班记录
（三）要求
1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬
2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处
3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明
4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。
二、医院
（一）成立医院创建办公室 下设四个专科小组：
1、行政组
2、临床组
3、医技组
4、综合组
小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。
（二）确立重点专科
（三）挂牌医学院校的实习医院
（四）体现软实力核心内容
1、承担质控中心或质控任务。
2、承担卫生局专科培训基地任务。
※
3、承担相关工作试点任务：一项以上。
4、医疗质量万里行总评分在前25名。
5、优质护理服务示范工程：单项评价前10名。※
6、实施临床路径。
※
7、抗菌素临床应用管理规范：要低于50%
8、近三年无安全责任事故（核心点）。
※
9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备案）。
10、平安医院达标。※
11、医院感染管理严格。
※
12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。※
13、科学合理用血（占了5个核心内容）。
14、重要信息报送准时、准确。
15、完成重大医疗保障任务。
16、落实医学检查互认工作。
※※※
17、近三年受市县政府表彰（每年5-6个证书），如“医疗安全模范医院”。
18、推进预约挂号工作，增加50%诊量、实现3个月预约和多种预约挂号形式，有随诊登记记录。
19、病例首页符合率大于95% ※20、急诊科、手术室、ICU、氧气站、财务科、人事部门是必查科室。
※
21、急诊科独立设置，且所有内容都重要。※
22、ICU编制流程：医生：护士：床位=0.8：0.4：1
23、重症医学床位数占总床位的8%
24、在岗护士占卫生技术人员总数大于50%，且大专以上学历者大于50%
25、工程技术人员占全院技术人员比例不低于1% ※
26、平均住院日小于12天。
※
27、调整性用药小于5%，开展特需服务要控制在5%以下。
28、开设晚间门诊和节假日门诊，公开出诊信息，落实便民措施，减少就医等待。
29、使用腕带识别患者身份的标识，ICU、手术室、急诊室、新生儿室（2根），意识不清、抢救、输血、传染病、药物过敏、交流障碍的患者。且至少使用2种身份识别方式。
30、对住院超过30天的患者进行管理与评价，有评价分析记录。
31、有院内评审资料目录和科室评审资料目录。
32、药事开会每年4次，记录6次。※
三、应急预案
1、医院应急工作领导小组。
2、医院应急指挥系统（院长是第一责任人）。
3、主管职能部门负责日常应急管理工作。
4、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
※
5、医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙。
※
6、有应急队伍，人员构成合理职责明确，队伍组成垂直和水平关系明晰、跨度合理。
7、相关人员要知晓本部门、本岗位的履职要求。
8、有信息报告和信息发布相关制度。
9、有协调部门和协调人，有新闻发言人制度，指定2-3人。
10、开展应急培训和演练，每年2次。有总结分析、评价、持续改进。
※
11、编制各类应急预案，有总体预案和部门预案，人员的职责和流程。
※
12、脆弱性分析（自查毛病）分为专项性预案和科室专项性预案（自2006年以后的、不少于15个。）且有修订。
※
13、有节假日及夜班应急工作预案，包括人员、应急物资、通讯工具。
※
四、急诊绿色通道管理
（1）、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠产妇等重点病种的急诊服务流程和规范，保障患者获得连贯医疗服务。
（2）、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。（3）、组成质量与安全管理小组，能用核心制度加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
（4）、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。
（5）、救护车配备齐全，心电图机、血压计、氧气瓶、除颤器、喉镜、对讲机、颈托等几十种。
（6）、司机至少具有3年以上安全驾驶记录。
五、医院管理
1、依法执业：不准使用非卫生技术人员，不超范围执业。※
2、实行管理问责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用（三重一大）须集体讨论、职代会通过并有记录、报批和公示。职工知晓率＞80% ※
3、各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。
4、指定中长期发展规划与计划，并与医院的功能任务相一致。
※
六、人力资源管理
1、建立健全人事管理制度。
2、有专业技术人员资历的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。
3、有岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实行。
4、加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。
5、建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。
七、财务
1、执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》等相关法律法规。
2、财务机构设置合理，人员配置到位，财务管理体制和经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。
3、有规范的经济活动决策机制和程序，实行集体决策制度和责任追究制度，实行总会计师制。
※
4、实行全成本核算下的绩效考核方案。
5、落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度，确保信息准确。
6、执行政府采购制度，高值耗材、化验试剂、供应室、总务科是重点。
7、实行内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，3个月做一次帐，第三方审计。审计结果对院长负责。
8、内部收入分配不得与业务收入挂钩。
八、医德医风管理
1、有制度和奖惩措施，并认真落实。
2、有制度与措施对医院和职工不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控和约束。
3、有院徽、院歌和口号。
九、后勤保障管理
1、有后勤保障管理组织、规章制度、人员岗位职责。※
2、水、电、气、物资供应满足医院运行需要，有具体可行的措施与控制指标。有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，持证上岗。有警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施原理图，实行24小时值班制。有应急预案和演练。有日常进行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间和节假日的联系维修方式和方法（3个单位以上）。
3、为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，保障饮食卫生安全。
4、有健全的医疗废物管理制度，对医疗废物的收集、运送、暂存、转移登记造册，操作人员职业防范符合规范，污水管理和处置符合规定。
5、安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。
6、安装视频监控设施，监控室符合相关标准。重点在急诊、手术室、财务室、人事科、消毒供应室、氧气站、新生儿室、ICU等。
7、达到爱国卫生运动标准和无烟医院的相关要求。
十、消防安全管理
1、有消防安全管理制度、教育制度、应急预案。
2、有管理部门，管理措施和管理人员岗位职责。
3、消防安全教育作为新员工培训考核内容，每年2次全院职工
消防安全教育。
4、每月2次消防安全检查，开展检查、季度检查、专项检查，有完整的检查记录。
5、消防通道通畅，防火器材完好，防火区域隔离符合规范。灭火器材、压力容器、电梯等按期年检。
6、加强重点部门消防安全防范与监管，并有监管记录。
7、职工熟悉消防安全知识，知晓报警，扑灭初起火情，使用灭火器，按预案疏散病人。
8、科室消防安全职责管理落实到人，有应急分工。
十一、护理
（一）护理管理组织体系
1、四项内容 护理分级管理
责任制护理（包干到床位）4张/人 整体护理 优质护理示范工程
2、岗位说明书
3、制定实施方案
4、制定个性化护理计划
5、科室对落实情况进行月、季度检查1次，并对问题有改进措施。
※
6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。对科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
（二）护理人员资源管理
1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
※
2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
3、实行弹性调配。
※
4、有绩效考核制度，护理部和科主任双向管理师绩效的典型内容。
5、有在职培训计划、保障措施到位，有实施记录。
（三）临床护理质量管理与改进
1、有质量科追溯机制
2、实施整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。※
3、提供术前术后护理，提供治疗、用药等护理措施并及时观察了解患者用药和治疗服务的反应，提供输血治疗服务。※
4、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
5、有3年护理服务规划、目标及实施方案。
6、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
7、有优质护理服务的目标和内涵，相关人员知晓率＞80%，护理人员知晓率100%
8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。
9、优质护理病房覆盖率100%
10、患者和医护人员满意度高。
（四）护理安全管理
1、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。※
2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度，改进措施到位。
※
3、有护理不良事件的成因分析和改进机制。
4、有护理风险防范措施，每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，报15起／100张床／年。
5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范。
6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练。
（五）特殊护理单元质量管理与监测
1、有手术室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。
2、有供应室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。
3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。
4、其他特殊护理单元的护理质量指标监测和改进效果评价的记录。
十二、医疗
1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。医务科进行
督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2、实施临床路径。
3、对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。
（1）、手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）、手术后并发症例数。
（3）、手术后感染例数。（按手术风险评估表的要求分类）（4）、围手术期预防性抗菌药的使用。（5）、单病种过程（核心）质量管理的病种。
4、定期分析科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量手术治疗能力与质量水平。
5、根据数据分析，采取有针对性的改进措施。
6、各项指标呈正向变化趋势。
7、病历
※（1）、死亡病历，近8年所有死亡病历，死亡记录上面要有抢救记录。（2）、病人病历
（3）、大额病历：物价局要求的，药比例、单病种、临床路径。（4）、医疗纠纷病历：纠纷登记本上的病历。※※（5）、住院超过30天的病历：必查项目。※※（6）、再手术病历：必查项目。
第四篇：二甲医院的等级评审标准
二甲医院的等级评审标准
本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。
一、医院规模
应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。
1.病床不少于100张。
2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。3.每床建筑面积不少于45平方米。4.每床病室净使用面积不少于5平方米。
5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。
二、医院功能与任务
（一）医疗卫生服务
对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。
2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。
（二）与医疗相结合开展教学、科研工作
1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。
2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。
3.能承担省或市级科研项目。
（三）指导基层
与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。
三、医院管理
医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。
（一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织
2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织 5.总务保障组织
6.思想政治工作和职业道德教育管理组织 7.必备委员会
（二）制度管理
根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定，结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。必备制度应包括：
1.医院工作制度
2.各级各类人员岗位责任制 3.各项技术操作规程 4.职工继续教育制度
（三）行政管理
1.有健全的行政管理组织，有一名院领导分管行政工作。2.有远期发展规划、工作计划，季度安排和完成计划的进度、指标、措施、步 骤、以及检查总结。.医院有各项行政管理工作制度，并组织实施。必备的制度有：各项会议制度、院总值班制度、医疗行政查房制度、文书档案管理制度。
4.有群众来信来房登记、参观访问、医院大事记录。5.院领导要经常深入科室、社区了解情况、征求意见，改进工作。
（四）医疗管理
1.有健全的医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度，有一位副院分管医疗工作。
2.制订切实可行的全院医疗建设规划和工作计划并组织实施。
3.有健全的医疗工作制度，切实可行的技术操作规程和医疗护理质量标准。
4.建立健全医疗质量管理组织，定期活动，对医疗、护理、医技质量进行监督、检查、评价，并提出改进意见。必备的质量管理组织有：医疗护理质量管理委员会、药事管理委员会、院内感染控制委员会、病案管理委员会。
5.加强业务人员的技术培训、考核，建立卫生技术人员业务技术档案。
6.非国家认定资格的技术人员，不得直接从事医疗医技和护理技术工作。
（五）护理管理
按《护理管理标准及评审办法》的有关要求管理。
（六）教学、科研管理 教学：
1.有健全的教学管理组织，有一名院领导分工负责教学管理工作。
2.有切实可行的教学规划和工作计划，并组织实施。3.有健全的教学工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价。
4.有相应的教学设施与设备。
5.卫生部认定的“教学医院”，按卫生部《全国高等医学院校教学医院工作暂行规定》（待发）进行管理。
科研：
1.有专（兼）职人员负责科研管理并有相应的工作制度。2.建立科技人员、科研成果档案。3.有鼓励开展医学和管理科研办法。
（七）信息管理
1.有健全的信息管理组织和有关工作制度。
2.应设立图书馆（室），并且有足够数量的医学图书和期刊。3.有处理医疗、管理和图书情报信息的专职管理人员。4.院内各部门提供的信息应真实、完整、准确，并及时分析、反馈与利用。
（八）计量管理
根据《中华人民共和国计量法》，医院必须加强计量工作管理。
1.有负责计量管理工作的部门或人员。2.建立有关计量管理制度，主要包括：（1）计量管理办法。(2)计量人员岗位责任制。（3）计量器具周期检定制度。3.采用国家法定计量单位。
4.在用强制检定计量器具均应进行周期检查。
（九）财务管理
1.设有财务机构，人员编制合理，职责范围明确，并有健全的岗位责任制度和工作制度。
2.设有专（兼）职收费管理人员，严格执行医疗收费标准，实行明码标价，接受群众监督。
3.会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。4.建立会计档案和管理制度。
5.有健全的财会监督制度，对违反财经、物价纪律现象应及时严肃处理。
（十）审计管理
1.设有与财务机构相平行的审计机构或者职级相应的审计人员，人员编制合理，并具有一定的审计专业知识。
2.对财务收支及有关的经济活动实行经常性审计监督。3.对资金财产的安全、完整以及各项内部控制制度的健全、有效，进行监督检查。
4.经常检查、评估资金、财产的使用效益并提出改进建议。5.无重大损失浪费、贪污盗窃和严重违反财经法规事件。
（十一）设备管理
1.有健全的管理组织，实行计划管理。2.万元以上大型精密仪器购置要有适宜性和可行性论证，进货要验收，使用有专人保管。
3.医疗设备有定期的保养、维修与更新制度，保证医疗工作需要。
（十二）总务管理
1.有健全的总务管理机构、岗位职责和工作制度。2.一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。
3.主动、及时为全院各科室特别是临床科室服务，做到三下（下收、下送、下修），保证三通（水通、电通、气通），不发生两漏（漏水、漏电），做到两满意（职工、病人满意）。
4.有意外情况下的供电措施，确保临时照明。
5.救护车配有基本设备、药品，随叫随到，保证医疗、抢救和转送病人的需要。
（十三）建筑管理
1.医院的新建、改建和扩建，要经过可行性论证，适应总体发展规划，资料保存完整。
2.新医院选址、布局、设计要合理，符合建筑规范及卫生学要求。
3.医院各部分（门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科（室）的建筑布局、人物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学的要求）。4.医院旧建筑有维修计划及预算，并认真执行。不得在危房中从事医疗活动。
四、质量管理
（一）医院应有切实可行的质量管理方案。
（二）有院、科两级质量管理组织。
（三）质量管理的重点是：医疗、护理、医技、教学、科研和病案质量等。
（四）有质量教育、监督、检查和评价制度及改进方案。
（五）院内感染控制
1.控制感染组织应符合1988年卫生部下发的《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的规定。
2.有全院性控制感染方案、对策、措施、效果与评价。3.建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度。传染病房的设置应符合卫生学要求。
4.有院内感染控制的在职教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确无菌技术操作。
5.有合理使用抗生素的管理办法。
6.有特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等）的保洁监控措施。
7.现场检验要达到规定要求。
五、思想政治工作与医德医风建设
1.具有强有力的思想政治工作管理体系和相应的工作制度。2.制定有关思想政治工作和医德医风建设的计划，并组织实施。
3.贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，做好全院职工经常性思想政治工作，定期组织学习，进行研究分析总结。
4.认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，有医德教育措施。严格实行岗前教育制度。
第五篇：二甲评审标准指标任务分解
关于二级甲等医院评审标准
指标任务分解的通知
各相关科室：
为及时落实二级甲等医院评审标准，确保评审工作顺利完成，现将《二级综合医院评审标准（试行）》中的指标分解到各相关科室（附后），请认真保质保量按时完成。
特此通知
医院“创甲”办 二〇一一年
主题词：二甲医院 评审标准任务分解 通知 抄送：各科室、责任组
“创甲”办 2011年6月13日
共印20份
二级甲等医院评审标准一类二类指标
任务分解落实情况 一、一类指标：
（一）一类指标Ⅰ：
1、基本标准：医院编制（实际开放）床位数，当地卫生、编制部门文件和医院资料（院办）。
2、建筑面积：达到《综合医院建设标准》要求（后勤、院办）。
3、依法执业：
（1）《医疗执业许可证》在规定期限内进行校验（院办）。
（2）医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.98以上（院办）。
（3）医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上（护理部）
（4）医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动（院办）。
（5）医院不得超范围开展诊疗活动（院办）。（6）医院不得外包、租赁科室（院办）。
（7）医院必须设置重症医学科（床位按每100张床位设2张以上）、病理科（室）（院办）。
（8）医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供（院办、输血科）。
4、行风建设：医德医风无重大缺陷，病人满意度≥85%，随机调查50名出院病人（党支部）。
5、医疗安全：
（1）申请评审的前一年内被卫生行政部门通报批评以及受到行政处罚（院办）。
（2）申请评审的前一年内有定性为完全或主要责任的一级医疗事故（院办）。
（3）因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡、10人以上重伤或100万元以上经济损失）（院办）。二、二类指标：
1、实际开放床位使用率≥85%（院办）。
2、出院病人平均住院日：二甲《12天（院办）。
3、主要科室中高级卫生技术人员配备（院办、医务科）。
4、二甲：大内、大外科床位数相加≥50%（院办）。
5、住院病历合格率≥90%（医务科）。
6、教学与进修：
（1）为中等卫生以上学校教学医院（院办）。（2）具有接受同级或下级医院进修的能力和条件（院办）。
7、二甲：三年内至少有1项以上厅级（地市级）科研
奖励或立项（医务科）。
8、医院信息管理符合卫生部门管理要求（信息科）。
9、完成指令性任务，完成率达100%（院办）。
10、二甲：卫生技术人员专科以上≥50%（院办）。
11、外聘的专兼职人员职称、执业资格符合要求，手续齐全。所有聘用人员符合国家劳动人事制度规定（院办、医务科）。
12、开展新技术要求符合卫生部有关新技术要求（医务科）。
13、收费项目明码标价，严格执行当地物价标准，住院病人实行一日清单制并提供查询系统服务（财务科、医保科）
14、药品政策：
（1）药品收入比例：二甲≤40%（药剂科）。（2）药品实行集中招标政策（药剂科）。（3）无不合格药品（药剂科）。
二级综合医院评审标准 三类指标任务分解
一、医院管理：
（一）依法执业：
1、严格执行国家医疗卫生管理法律、法规和部门规章。
（1）2011年7月以来组织医护人员学习法律、法规和规章的照片、简报、考试成绩等（医务科、护理部、院办）。
（2）2011年7月以来全院执业医生、执业护士名册（院办）。
（3）医院名称规范的行政职能科室组织结构示意图（院办）。
（4）卫生局有关我院没有使用非卫技人员从事诊疗活动、没有超范围开展诊疗活动的证明（院办）。
（5）2011年7月以来分科室医生、护士清册（医务科、护理部）。
2、建立健全各项规章制度和岗位责任制。
（1）《医事法规、规章制度和岗位职责汇编》（医务科）。
（2）《护理质量管理手册（上下）》（护理部）。
（3）《2011年行政机关管理制度和岗位职责汇编》（创甲办）。
3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。
（1）各科室就诊流程图（各临床、医技科室）。
（2）各科室诊疗规范、常规相关文字资料（各临床、医技科室）。
（二）组织机构和管理
1、管理组织机构设置体现合理、高效、满足管理工作需要。（1）医院党支部组织机构示意图（党支部）。（2）医院行政职能部门组织机构示意图（院办）。（3）2010年以来新提拔干部情况一览表（院办）。（4）全院职工花名册（院办）。
2、加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的服务。
（1）内、外、妇、儿科二级科目和重症医学科设置情况说明（医务科）。
（2）其他要求必备科室设置情况及图片说明（院办）。
3、实行院长负责制，积极推进管理职业化进程。
（1）医院领导分工文件（院办）。
（2）2011年7月以来医院领导工作日程安排表及下科室检查记录本（院办）。（3）2011年7月以来，医院领导主持召开分管科室专题会议情况表（院办）。
4、院级领导及各职能管理部门负责人定期接受医院管理专业知识培训，提高科室管理水平。
（1）2009年以来，院级领导和各职能管理科室负责人外出参加市（州、地）级以上组织的相关卫生管理法律、法律、规章和有关卫生政策及管理知识培训登记表（院办）。
（2）2009年以来，院级领导和各职能管理科室负责人外出培训证书复印件（院办）。
5、建立院科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度。（1）医院目标管理责任制相关文件（院办、医务科、护理部）。（2）医院相关奖惩制度（院办、医务科、护理部）。
6、制定中期发展规划和工作计划及组织实施。（1）医院中、长期（3-5年）发展规划（院办）。（2）2011年以来医院工作计划和工作总结（院办）。
7、全面推行院务公开工作，病人、职工对院务公开满意、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。
（1）医院近年来院务公开制度文件资料（院办）。（2）2011年7月以来院务公开资料（院办）。（3）医院院务公开栏照片（院办）。
（4）2011年7月以来病人、职工对院务公开满意度调查情况相关资料（院办）。
（5）2011年7月以来职工对医院管理组织机构和院领导工作满意度调查情况相关资料（院办）。
（三）人力资料管理
1、各科室人力资源配备合理并满足工作需要。
（1）全院卫技人员、病房护士与实际开放床位比例表（院办）。
（2）2011年7月以来，按实际开放床位调整医护人员分配情况资料（医务
科、护理部）。
2、聘用三级医师和护理人员结构合理，并按规定完成继续医学教育。
（1）2011年7月以来医院聘任的高、中、初级医生、护士花名册（院办）。
（2）2011年7月以来，卫生专业人员继续教育培训制度和计划（含时间安排）、总结、评估及继续教育统计及达标率一览表（医务科、护理部）。
（3）2011年7月以来，医院鼓励和支持卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况一览表（财务科）。
（4）医院进修学习制度、培训计划和项目、学分管理制度相关资料（医务科）。
3、重点专科人才结构合理，学科带头人的专业技术水平领先。（1）医院明确重点专科文件及政策资料（院办）。
（2）医院重点专科高、中、初级医护人员分配一览表（院办）。（3）医院重点专科学科带头人选聘制度（院办）。（4）医院重点专科学科带头人简历及支撑材料（院办）。
4、实行岗位职务聘用制，有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际报务服务能力评价的制度和程序。
（1）医院岗位职务聘用制度（院办）。
（2）2011年7月以来医院卫技人员评聘一览表（院办）。（3）医疗、护理、医技、临时聘用人员管理办法（院办）。（4）2011年7月以来，主要科室高级卫技人员配备情况（院办）。
（四）医疗管理
1、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。
（1）医务科工作制度、工作人员职责（医务科）。
（2）职能管理科室配合医务科及时解决医疗质量管理工作中存在的问题有关资料（财务科、后勤科、设备科、药剂科、院办等）。
2、建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力：
（1）医院所有与医疗风险有关的应急预案（院办、医务科）。（2）制定相关参加医疗责任保险的方案和措施（院办）。
3、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。
（1）处理医疗纠纷工作预案（医务科）。
（2）设置专门部门的相关文件资料（院办）。
（3）2011年7月以来对医疗纠纷的处理情况（医务科、党支部）。
4、制定母乳喂养相关规定，有母乳喂养宣传室，对孕妇开展宣教工作主；对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训。
（1）母乳喂养相关规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法（产科）。
（2）有母婴同室、母乳宣教室及相关母乳喂养相关资料（产科）。
（3）2011年7月以来，对医务人员母乳喂养知识和技巧培训计划、课程安排和培训记录等（产科）。
（五）公共卫生与应急管理
1、传染病管理。
（1）传染病管理的相关制度或规定（防保科）。
（2）2011年7月以来传染病疫情报告记录（防保科）。
（3）感染科医护人员配备及岗位职责情况（院办、感染科）。
（4）传染病预检分诊制度、流程等文字资料（防保科、门诊部）。
（5）配备必要的医疗防护设施（防保科、设备科）。
（6）2011年7月以来，对医护人员进行传染病防治知识和技能培训记录、课程安排等相关资料（医务科、防保科、护理部等）。
2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。
（1）应对突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发性事件等应急预案（医务科、护理部、后勤科）。
（2）每个应急预案启动完成的流程图（医务科、护理部、后勤科）。
（3）2011年7月以来，我院组织开展的应对突发性事件的培训和演练情况文字资料、照片等（院办、医务科、急诊科）。
（4）医务人员对应急预案知晓率达100%（各科室）。
3、承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务。
（1）医院建立应对突发性事件应急工作领导机构的文件（院办）。
（2）医院应对突发事件医疗救援队员花名册（院办、医务科）。
（3）应对突发事件的物资储备清册（药剂科、设备科、后勤科）。
（4）2011年7月以来，我院参加突发性事件医疗救治的记录、简报、照片等（院办）。
4、承接政府指令性任务及卫生行政部门其他的指令性任务。
（1）2011年7月以来，我院卫生下乡义诊、对口帮扶基层医疗机构及组派救灾医疗队参加救灾情况总结、照片、简报等（院办、医务科）。
（2）健康教育宣传栏和开展科普宣传、普及防病知识的照片、简报等（院办、医务科）。
（六）信息管理
1、建立健全信息化管理组织机构，制定信息化建设中、长期发展规划并组织实施。
（1）医院建立信息化管理领导机构的文件（院办）。
（2）医院信息管理人员名册（信息科）。
（3）医院信息管理人员参加继续教育培训通知、记录等（信息科）。
（4）医院信息化建设中、长期发展规划（信息科）。
2、医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》规定：信息管理功能模块（临床诊疗、药品管理、经济管理、综合管理与统计分析部门）健全（信息科）。
3、信息系统运行稳定，有安全保护措施。
（1）信息系统安全管理制度和工作制度等（信息科）。
（2）信息操作规程和运行管理日志（信息科）。
（3）信息系统安全保障应急预案（信息科）。
（七）财务与价格管理
1、根据会计业务需要设置会计机构，并按工作需要科学设置会计岗位，配备数量相当、持有有效会计从业资格证书的人员从事会计工作。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。
（1）医院的财务管理制度（财务科）。
（2）财务科会计人员花名册（财务科）。
（3）卫生部和省、地卫生行政部门《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》中有关财务部门的14项主要职能（财务科）。
（4）设置物价科的批复文件等（院办）。
（5）财务收支统一管理，统一核算，会计工作必须有会计从业资格证（财务科）。
2、按照《会计法》《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及财务分析。
（1）2011年7月以来会计半年、全年报表（财务科）。
（2）收费管理制度（财务科）。
（3）全院固定资产账、卡、物登记册（财务科、后勤科、设备科、药剂科）。
3、按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，严格执行预算，并进行预算执行情况分析。
（1）2011年7月以来医院预算编制材料（财务科）。
（2）2011年7月以来预算执行分析报告（财务科）。
4、建立医院内部财务管理和内部会计控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。
（1）医院内部财务管理制度和内部会计控制制度等（财务科）。
（2）2011年7月以来成本核算和成本分析报告（财务科）。
（3）财务开支审批流程管理示意图（财务科）。
5、建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，保证国有资产的安全与完整。
（1）2011年7月以来，一次性投资10万元以上基础设施建设统计表（后勤科）。
（2）2011年7月以来，投资10万元以上购置的医疗设备统计表（设备科）。
（3）医院重大经济事项集体决策制度和责任追究制度（院办）。（4）2011年7月以来，医院重大基建项目办理的报批手续（后勤科）。
6、严格执行卫生部《卫生系统内部审计工作规定》，完善内部监督制约机制。
（1）建立内部审计机构的批复文件（院办）。
（2）医院内部审计管理制度、审计工作方案、审计报告、审计档案（审计科）。
7、建立医院奖金分配综合目标考核制度：
医院劳务分配制度等，医务人员奖金分配与医疗服务质量、服务效率相结合的分配制度。（院办、财务科）。
8、建立物价管理有关制度，严格医药费用管理，杜绝不合理收费，控制医药费用。
（1）医院医疗服务价格管理制度、公示制度、查询制度、日清单制度、奖惩办法、费用审查及核查制度等（物价科、财务科）。
（2）压缩服务项目至600项以内，近三年来上级物价管理部门的调价文件等（物价科等）。
（3）2011年7月以来医院中西药和医疗耗材价格目录（药剂科）。（4）实行相关分类（DRGs）单病种收费（财务科）。
9、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单：各临床科室各提供一份2011及2012某病人的门诊、住院日用清单和总费用清单等（财务科、医保科、各临床科室）。
（八）建设、设备和后勤保障管理
1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。（1）医院建筑布局示意图（后勤科）。
（2）科室医疗布局和服务流程示意图（后勤科、各临床科室）。
2、按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。
（1）医院基建工程招投标、监理、项目法人责任制度和合同制度等（后勤科）。
（2）2011年7月以来，经招投标实施的基建项目清单（后勤科）。
3、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。
（1）医院50万元以上大型医用设备使用情况清单（设备科）。
（2）医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等（设备科，各相关科室）。
4、建立健全医疗设备采购、维护保养、维修与报废、调拨制度，设备处于完好状态。
（1）2011年7月以来医院1万元以上医疗设备登记册（设备科）。（2）医院医疗设备采购、维护保养、维修与报废、调拨制度及落实情况（设备科）。
5、大中型医疗设备合理应用情况分析。
（1）全院50万元以上大型医用设备清单（设备科）。（2）CT、CR 2011年7月以来来运行分析报告（影像科）。
（3）彩色B超、胃镜等设备2011年7月以来来运行分析报告及领导审核记录（相关科室）。
（4）全自动生化仪等设备2011年7月以来运行分析报告及领导审核记录（检验科）。
（5）大型医疗设备运行情况整改落实措施（设备科）。
6、后勤保障满足临床工作需要。能向住院患者提供治疗饮食，其种类和质量能够满足患者治疗需要。
（1）二次供水定期清洗、检测制度和检测报告记录（后勤科）。（2）医院营养食堂建设情况说明（后勤科）。
二、医疗质量管理与持续改进
（一）建立健全院科二级质量管理组织。
1：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全
（1）、成立和调整医疗质量管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（医务科、质检科）
（2）、成立和调整医院感染管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（院感科）
（3）、成立和调整病案委员会、学术管理委员会、伦理委员会、医疗安全委员会文件（原件）及2011年7月以来分别开展工作会议记录、参会人员签到名
册（复印件）（医务科）
（4）、成立和调整输血管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（输血科）
（5）、成立和调整药事管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（药剂科）
（6）、医务科及质检科工作人员名册及成立质检科文件（院办）（7）、科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责（院办，各相关科室）
2：院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作（1）、医院领导定期研究医疗质量管理的工作制度。（院办）
（2）、2011年7月以来医疗质量管理委员会会议记录，每季度一次（医务科、质检科）
（3）、2011年7月以来院长行政查房记录（院办）3：科室主任全面负责本科室医疗质量管理
（1）、科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责、质控员参与质控工作记录。（临床、医技科室）
（2）、科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。（临床、医技科室）
4：医疗质量管理实行责任追究制
（1）、医疗质量管理责任追究制度（医务科、质检科）
（2）、2011年7月以来医疗质量考核与个人奖金挂钩资料（医务科、质检科）
（3）、2011年7月以来医疗质量考核与评选先进、个人职称聘任挂钩资料（院办）
（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。
1：医院应当制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施（1）、2011年7月以来医疗质量管理方案（医务科、质检科）（2）、2011年7月以来每月质量考核资料（医务科、质检科）（3）、2011年7月以来每月质控信息（医务科、质检科）
2：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患
（1）、医院医疗质量核心制度制定成册、上墙。（质检科、医务科）（2）、医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本（临床、医技科室）
3：加强医疗质量关键环节、重点部门和重点岗位的管理
医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的相应的质量管理办法（医务科、质检科）
4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力（1）、“三基”培训制度（医务科、护理部）
（2）、岗前培训制度及2011年7月以来组织岗前培训记录（院办、医务科、护理部）
（3）、三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室）
（三）医疗技术管理。
1：医疗技术管理符合国家有关规定（1）、建立技术准入制度的文件（医务科）
（2）、经卫生行政部门批准的新技术项目批复文件（医务科）（3）、经我院学术委员会批准的新技术项目（医务科）（4）、新医疗技术管理档案（医务科）
2：具有与开展新技术、新项目相适应的技术力量、设备与设施，及确保患者安全的方案。
（1）、新技术、新项目的安全保障方案及落实情况（医务科）
（2）、当情况发生改变时，应严格按照安全保障方案，采取相应的应对措施（医务科）
3：对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价
（1）、新技术、新项目的评估资料、全程追踪管理及评价记录（医务科）（2）、医疗技术损害处置预案及组织实施情况（医务科）
（3）、档案管理规范，资料齐全（医务科）
4：进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。（1）、医疗技术科研审批制度（医务科）
（2）、向科研对象实施知情同意告知制度（医务科）（3）、作为科研对象的患者住院清单（医务科）5：医院至少应有一个重点专科
（1）、设立重点专科的文件（院办、医务科）（2）、重点专科床位数报表（医务科）
（3）、重点专科开展的技术项目（医务科、重点专科）（4）、重点专科人员名册（院办）
（四）专业部门质量管理与持续改进。
1、非手术科室：
加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时、合理，有常规规范治疗计划（相关科室）
2、手术科室：
（1）加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时合理。（2）若有重大手术，必须报医务科备案。
（3）大中型手术必须进行术前讨论，并做好术前讨论记录。
（4）围手术期管理要到位：术前准备要充分、有明确的手术适应症、正确的麻醉方式、严格掌握输血的指征、遵守外科手术预防应用抗菌药物基本原则等。
（5）要有缩短择期手术术前平均住院日的措施。（6）择期手术患者术前待床日要＜3天。
（7）各科室制定本专业手术分级管理制度（科室备份、交二甲办一份）（8）掌握产科剖宫产手术指征，无手术指征严禁手术（医务科、产科）
3、门诊：
（1）门诊医生出诊表（出诊医生公示栏并附医师职称），要求每天门诊医师中主治医师出诊人数占70%以上。（门诊部）（2）加强门诊病历的书写，甲级率≧85%（门诊部）
4、急诊科：
（1）2011年7月以来急诊科医师排班表
（2）急诊科工作人员名册及执业注册证书，固定人员≧75%（院办）（3）急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案
（4）2011年7月以来检验、放射、CT、超声、输血等科室24小时排班表（检验科、放射科、CT室、B超室、输血科）
（5）患者因紧急、特殊需求，急诊药房保证必备药品（药剂科）（6）急诊质量管理记录。对急诊工作质量“留观病人不超过48小时；危重病人收住院要有专车、专人护送；救护车出车不超过10分钟；危重病人抢救必须有主治医师以上人员指导并及时、完善做好抢救记录；留观病历书写规范、记录及时”等质量的监控记录。（院办、急诊科）
（7）急诊科具有的急救设备登记本及运行状态记录。
（8）2011年7月以来急诊抢救登记本：统计本年抢救成功率。
（9）要求科内工作人员人人掌握急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案及首诊负责制；医务人员熟练掌握各种设备操作：心肺复苏、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等
（10）急诊科邀请的急会诊医师必须10分钟到位并携带相应器械（各临床、医技科室）
（11）确保急诊 “绿色通道”畅通，急诊科各区域标志醒目（后勤科）（10）诊室设置：①内、外、儿科急诊室；②急诊留观室（观察床位设置不少于核定床位的3%）③清创室；④抢救室;⑤治疗室；⑥监护室（院办、医务科）
5、重症医学科：
（1）ICU床位数及使用情况登记，计算ICU床使用率。
（2）ICU专职人员及科室医务人员名册；统计医师与床位、护士与床位（3）ICU患者的交接班本及危重病人抢救记录本；（4）患者入、出重症监护病房的标准。（5）患者入、出重症监护病房的护送制度。（6）危重患者危重程度评分法；（7）入住的ICU患者危重程度评分。（8）入住ICU患者的预告知制度。
（9）ICU病房的质量管理记录。
（10）ICU病房设备登记本及运行、完好状态的记录。
（11）ICU设施及能源应急供应是否满足需要的记录（设备科、后勤科）（12）其它各种：ICU医护人员熟练掌握规定的技术操作；ICU病历记录规范、及时、签署有预告知知情同意书。
6、临床检验
（1）、临床实验室集中设置，统一管理，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量
①检验科实验室布局结构示意图（后勤科、检验科）。②各室开展的检验项目明细表（检验科）。
③拟定质量保证措施；拟定安全管理要求（检验科）。
④特殊临床检验项目（PCR实验室、HIV初筛实验室）的技术验收相关资料及收费标准批复文件（检验科）。
（2）、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，临床实验室布局与流程应当安全，合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。
①病原微生物实验室生物安全管理制度（检验科）。②病原微生物实验室生物安全操作规程（检验科）。③实验室标本处理、消毒的各项制度和规程（检验科）。
④实验室工作人员上岗前的安全教育和培训制度及学习记录，且生物安全防护知识培训每年至少进行一次（要求有学习记录、签到记录及学习资料）（检验科）。
⑤微生物实验室配备生物安全柜（检验科、设备科）。
⑥配备必要的安全防护设备和个人防护品具体名称目录（检验科、设备科、后勤科）。
⑦医疗废物的管理制度及规定，具体每天处理操作程序，处理人是否符合条例（检验科、院感科）。
⑧制定实验室生物安全事故、危险品、危险设施等意外事故预防措施及应急预案（检验科）。
⑨实验室布局流程图是否符合医院感染控制和生物安全要求（检验科）。
⑩医院成立和调整生物安全管理委员会文件（检验科）。
（3）、人员配备培训符合要求，制定并执行各项管理制度，保证临床检验工作安全、规范
①完善科室专业技术人员技术档案：毕业证书、资格证书等（检验科）。②科主任（副主任）外出学习培训的相关资料（检验科、医务科）。③专（兼）职人员负责临床检验质量和实验室安全管理，确定人员姓名，明确职责（检验科）。
④科室各项规章制度装订成册，并编好目录便于查看（检验科）。⑤2011年7月以来的科室值班排班表（检验科）。
⑥会议活动记录，包括科务会、政治学习、业务学习等（检验科）。（4）、提供的临床检验服务应当满足临床工作的需要，收费项目无卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法，收费项目无卫生部《医疗机构临床检验项目目录》外的检验项目，加强检验与临床的沟通
①暂时由于条件限制或样品量不足无法开展的检验项目寻找符合条件的其它实验室进行委托检验，委托项目的合同及规定资料（医务科、检验科）。
②所有我院目前开展的临床检验项目表，附卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法，附《医疗机构临床检验项目目录》、并附检验科自查报告，要求自查是否按卫生部规定项目方法核准登记、哪些新增专业是否办理变更手续、是否有超出已登记的专业范围的检验项目、收费项目中是否仍存在已淘汰检验项目、是否存在《医疗机构临床检验项目目录》外的检验项目（检验科）。
③列出检验科的各室分布图，并列出所配备的所有设备和设施具体名单（检验科）。
④提供满足临床的检验项目数（是否达200项），列出2011年，2012年，每年开展的项目数，每年的新增新项目是否≥1%（检验科）。
⑤每季度与临床科室的联系记录；2011以来年每年检验与临床联席会议记录及宣传资料。（检验科）
（5）、严格遵守相关技术规范，保证临床检验质量，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备和试剂
①制定检验项目标准操作规程（SOP），制定检验仪器的标准操作、维护规
程，要求健全（检验科）。
②所有仪器要求建立档案、型号、价值、购置时间，使用情况、生产厂家、配送公司资质等，试剂、耗材（要求提供目录名单，三证齐全）（检验科）。
③主要仪器设备包括天平、定量试验加样器、温度计、生化仪、酶标仪等有2011年7月以来的校准记录（检验科）。
（6）、按规定开展室内质控参加室间质评，并建立检验质量持续改进体系 ①制定分析前质量控制检验手册（检验科）。
②2011年7月以来开展室内质控的所有记录，按规定不能缺项，记录要求完善，出现失控的处理措施及记录（检验科）。
③2011年7月以来参加卫生部和省临检中心的室间质评项目及成绩，自查是否有漏质评的项目、各专业组质评是否有不合格者（检验科）。
④建立实验室内同类项目不同仪器检测比对制度及附2011年7月以来检测比对记录，出现偏差的控制措施（检验科）。
⑤建立检验质量持续改进体系，包括失控纠正措施、2011年7月以来室间质评结果分析、2011年7月以来抱怨处理等（检验科）。
（7）、应当建立临床检验报告发放制度及危急值报告制度，保证临床检验报告的准确、及时和信息完整，保证患者隐私
①建立临床检验报告发放制度、审核制度（检验科）。②公开报告承诺时间（检验科）。
③制定危急值范围及报告制度，附2011年7月以来报告登记记录（检验科）。④诊断性临床检验报告应当由执业医师出具（检验科）
8、病理质量管理与持续改进（1）、能够满足临床工作需要 科室人员技术档案（病理科）。（2）、建立并执行标本核对制度 ①建立标本签收、核对制度（病理科）。
②附2011年7月以来签收、核对记录（病理科）。（3）、病理报告及时、准确、规范，有审核制度 ①建立报告审核制度（病理科）。
②建立疑难病理科内会诊审核制度（病理科）。（4）、病理切片、蜡块保存符合规定 ①建立标本保存制度（病理科）。②建立标本资料归档制度（病理科）。③建立标本处理操作规程（病理科）。
9、医学影像质量管理与持续改进
（1）、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务
①建立科室专业设置及人员分布图，并附各专业人员的技术档案，包括执业医师证、培训证、上岗证等证件（影像科）
（2）、执行技术操作规范，实行科学的质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价
①制定各专业技术操作规范（影像科）。②制定各专业质量控制标准（影像科）。③制定质量改进的措施（影像科）。
④2011年7月以来科室主任对每月的工作质量自查的记录及评价记录（影像科）。
⑤2011年7月以来定期对住院病人的临床随访工作资料（影像科）。（3）、医学影像资料质量符合临床需要
①科室自查2011年7月以来胶片摄片质量数据：要求统计优级片率、良级片率、废片率（影像科）。
②建立疑难病例集中读片、讨论制度，且附2011年7月以来每周一次的讨论记录（影像科）。
③建立影像资料的保管制度，要便于随时调阅；（影像科）（4）、报告及时、准确、规范，有审核制度
①承诺各种影像检查出报告的时间，且要上墙公示（影像科）。②建立影像报告审核制度（影像科）。（5）、环境保护与个人防护达到标准 ①各类设备配置许可证（影像科）。
②设备防护性能合格证、防护性能测量结果（影像科）。③个人剂量监测报告（影像科）。
④个人防护措施，包括对患者及家属的防护（影像科、设备科）。⑤建立造影剂的存放、调配、废物处理管理制度（影像科）。10、药事质量管理与持续改进
（1）、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》等规定。
①医院制定的药事管理、药品管理、处方管理、临床合理用药等方面的相关文件和制度（药剂科、质检科、医务科）。
②医院药事委员会组织机构文件、章程、2011年7月以来工作记录（药剂科）。
③临床药学室人员名单及技术档案（药剂科）。
④2011年7月以来药品检验所的抽样检查报告单（药剂科）。
（2）、布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务，严禁使用过期、变质药品
①药房布局图及注明中西药库的分区标识（药剂科、后勤科）。
②药房关于通风、除湿、阴凉、必要的安全措施的介绍，附药房2011年7月以来的冰箱温度记录，各房间干湿温度记录装订备查（药剂科）。
③制定药品采购制度，包括对招标药品的采购，科室2011年7月以来中西药房的入库验收记录装订备查（药剂科）。
④制定药品价格管理制度，包括如何严格执行药品招标价格、医院制剂的价格是如何执行、对于国家政策性调价是如何执行的等，并附我院中西药品目录（包括名称、规格、剂型、药品采购价、药品零售价（药剂科）。
⑤2011年7月以来药品调价的依据性通知或文件（药剂科）。
⑥制定药品效期管理制度，建立监控药物失效期的程序，制定药品报损程序，附药品报损单（药剂科）。
⑦所有经销企业的一证一照、业务员委托书及身份证复印件（药剂科）。⑧我院目前使用的进口药品目录及批号，其进口药品的《进口药品许可证》、通关单货检验报告单（复印件加盖经销企业红章），药品资料完整（药剂科）。
⑨建立维持患者等候秩序的有关措施（药剂科）。
（3）、药品供应满足临床需要。建立突发事件药品与药事管理的机制 制定突发事件药品供应与管理预案，包括自然灾害、电脑病毒、群体伤害事件等（药剂科）。
（4）、药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，制定、落实药事质量管理规范、考核办法
①制定科室各项管理制度，如药品的效期管理制度、处方审核制度、处方调配差错登记制度及处理程序等，有序装订且有目录，包括中西药房（药剂科）。
②制定各岗位的岗位职责，要求不能缺项（药剂科）。③制定各岗位的操作规程，要求不能缺项（药剂科）。④制定责任落实方案及考核办法（药剂科）。
⑤设立药事咨询窗口，附2011年7月以来咨询记录（药剂科）。
⑥2011年7月以来药房的各种登记本，如处方调配差错记录本、不合格处方登记本等统一归档备查（药剂科）。
⑦药事质量管理委员会工作开展记录，每季度会议记录，考核情况登记（药剂科）
⑧门诊中西药房实行大窗口或柜台式法要，住院药房开展单剂量调剂（药剂科）
⑨处方调剂实行双签名，处方调配差错率、处方合格率满足标准（药剂科）（5）、规范临床用药行为，做到因病施治，合理用药 现场抽取归档病历检查合理用药（医务科、药剂科）
（6）、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。配合临床开展药物不良反应报告和监测，开展抗菌药物临床应用监测，为患者提供合理用药的咨询，积极推广个体化给药方案
①设立用药知识宣传橱窗，附2011年7月以来宣传橱窗内的内容，每年不少于四期(药剂科)。
②2011年7月以来药讯，每年不少于四期（药剂科）。③建立药品不良反应监测报告制度（药剂科、质检科）。
④医院建立药品不良反应监测小组的文件及相关制度（质检科、药剂科）。⑤2011年7月以来药品不良反应监测工作活动记录（药剂科）；医院制定医院药物合理应用制度（药剂科、医务科）。
⑥制定抗菌药物合理应用实施细则（医务科、质检科）。
⑦2011年7月以来抗菌药物定期检查及书面分析、评价记录（药剂科、医务科、院感科）。
⑧医院成立处方点评委员会的文件及处方点评制度、处方点评标准（医务科、药剂科）。
⑨2011年7月以来处方点评的资料（医务科、药剂科）。
（7）、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品采购、使用与安全保管）
①建立特殊药品管理制度及相关管理规定，包括采购、保管、使用、报废过期销毁等（药剂科）。
11、输血质量管理预持续改进
（1）、落实《献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定
①制定科室各项管理规章制度，有序装订并有目录（输血科）。②制定各个岗位职责（输血科）。
③独立设置，有专职人员，布局流程合理，相关布局图、流程图（输血科）（2）、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要 ①统计实际库存血量清单，要求约为周用血量的50%（输血科）。②2011年7月以来值班表和交接班记录（输血科）。（3）、建立质量监测、考核和信息反馈制度。
①成立输血质量管理委员会的文件，附2011年7月以来质量管理委员会的会议记录，要求每半年召开一次（输血科）。
②建立输血质量考核方案及实施细则，附2011年7月以来考核资料（输血科）。
③2011年7月以来输血科的室内质控记录和室间质控记录，附输血科报废血液的处理规定（输血科）。
（4）、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范，执行输血前检验制度
①制定输血感染控制方案，且要符合医院感染管理标准（输血科）。②制定输血技术操作规范，附2011年7月以来对我院输血感染控制的执行情况的定期检查和改进措施记录（输血科）。
③2011年7月以来输血不良反应监测回报单，制定输血不良反应报告登记制度（输血科）。
（5）、掌握输血适应症，科学、合理用血，开展自体血回输的临床应用 ①建立临床用血申请、用血审核、会诊及受血者签输血同意书制度(医务科、输血科)；
②严格掌握输血适应症，积极开展成分输血，输血率≧85%。附相关记录（输血科）
12、医院感染管理：（1）、医院感染管理各项制度
①制定医院感染管理各项制度，并有2011年7月以来组织督查记录（院感科）
②2011年7月以来医院感染管理工作计划和总结。（院感科）
③医院感染管理委员会文件，各科室院感监控小组名单及院感相关岗位责任制，有2011年7月以来定期研究、协调和解决有关院感问题的记录（院感科）
④院感专职人员每年有培训。制定全体工作人员培训计划，附2011年7月以来培训资料及记录（院感科）
（2）、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求 ①制定医院感染爆发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等得控制预案（院感科）
②有医疗废物分类、收集、运送、暂存、登记工作及处置人员个人防护的规定，并符合相关要求。（院感科）
③相关重点部门布局符合要求。附布局图示（相关重点部门、院感科）（3）、落实医院感染的监测、诊断和报告制度
①制定医院感染监测和报告制度，并有2011年7月以来对医院感染发生状况的调查、统计分析记录（院感科）
②开展目标检测，并有2011年7月以来的检测资料、分析评价记录（院感科）
③医院重点部位感染预防方案及2011年7月以来的控制情况记录（院感科）
④对重点部门有消毒、灭菌效果检测，附2011年7月以来的检测、查找原因、评价资料（院感科）
（4）、加强对医院感染控制重点部门的管理 院感科督促各相关重点部门按要求落实（5）、手卫生
院感科督促医务人员按要求落实（临床、医技科室）（6）、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测
①抗菌药物合理使用指导小组文件，有方案、具体措施，有抗菌药物合理使用制度，附2011年7月以来定期检查用药分析及评价记录（院感科、医务科）
②开展医院感染病原体分布及抗感染药物敏感性检测，附2011年7月以来的相关记录（院感科、检验科）
13、病案质量：
（1）、下发《病历书写基本规范（试行）》，制定确保病历安全的措施，有2011年7月以来组织学习的资料记录。（医务科）
（2）、2011年7月以来运行病历（现行病历）检查结果，包括检查发现的问题汇总、评价、整改措施并建立有效反馈机制（医务科、质检科）
（3）、病案使用计算机管理，建立快捷查询系统，使用ICD-10进行疾病编码及手术分类管理，有病历归档、借阅、复印制度，附2011年7月以来借阅登记本记录，要求双签名（病案室）
（4）、病历保管符合相关要求（病案室）
（五）护理质量管理与持续改进
一、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。
1、根据医院的功能任务，建立完善的护理管理体系。⑴ 建立三级护理管理体系，实行三级管理（院办、护理部）
⑵ 建立护理管理成员资料，各级护理管理人员的学历、职称相符（护理部、各护理单元）
2、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。⑴护理部分工合理，职责明确（护理部）
⑵有2011年7月以来目标管理责任制、计划、总结等相关资料，年计划目标达标率≥85%（护理部）
3、护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。
⑴ 有护理工作制度、相关制度的监督机制资料（护理部、各护理单元）（2）2011年7月以来护理部与相关科室的协调情况记录（护理部）
4、有护理质量管理委员会并开展护理质量管理工作。（1）护理质量管理委员会文件。（护理部）
（2）有2011年7月以来护理质控年计划及季、月考核内容，整改措施（护理部）
二、护理人力资源管理
1、对护士的管理有明确的规定。（1）护士管理相关制度（护理部）
（2）护士使用、任免、奖惩制度（院办、人事科、护理部）（3）为聘用护士办理“三险”（院办）
2、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。（1）各类护士的资质资料（护理部、人事科、各护理单元）（2）2011年7月以来护理人员排班本（护理部、各护理单元）
（3）2011年7月以来特殊专业科室（如重症监护室、急诊室等）护士接受相关培训的记录（护理部、重症医学科、急诊科、手术室、新生儿室、产科）
3、对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全。
（1）制定各护理单元的配置原则与标准（护理部）（2）人员配备满足相关标准及要求（院办、护理部）
4、有紧急状态下对护理人员资源调配的方案
制定具体调配方案（护理部）
5、制定并实施护士的在职培训计划。实施对护士的绩效考核和工作评价。（1）明确专人分管护士在在职培训工作，附2011年7月以来在职培训计划（护理部）
（2）满足相关培训标准，有2011年7月以来在岗5年以下护士规范化培训记录（护理部）
（3）有护士长护理管理知识培训记录
三、建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、及各科疾病的护理常规和技术操作规范。
1、结合科室实际制定护理工作制度、护士岗位职责、各科护理常规、操作规程（护理部、各护理单元）
2、护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责和工作标准、护理常规、操作规程（各临床护理单元）
四、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。
1、建立基础护理质量评价标准（护理部、各临床护理单元）
2、建立专科护理质量标准（护理部、各护理单元）
3、建立质量可追溯的机制，有2011年7月以来定期与部定期对护理质量标准进行效果评价、整改记录（护理部、各护理单元）
4、加强护理病历书写质量（护理部）
5、制定重点护理环节的管理、应急预案处理程序（护理部）
五、临床护理工作以病人为中心
1、按相关要求督促落实（护理部）
2、制定术前访视及术后支持服务制度（护理部）
3、配备基础护理用品（护理部、设备科）
六、危重病人的护理质量
1、制定危重患者护理常规，根据要求正确记录，记录真实、准确、规范完整（各护理单元）
2、保证监护仪的有效使用，定期检查，有2011年7月以来检查记录（各临床护理单元）
3、对重点部门进行重点管理，附2011年7月以来定期检查记录、整改措施（护理部、重点部门）
4、按相关要求督促落实（护理部）
5、制定护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度，附2011年7月以来相关记录（护理部）
(1)业务查房：护理部1次/季，护士长1次/月(2)夜查房1次/日
七、制定并实施护理差错报告和管理制度
1、制定护理差错报告和管理制度、护理差错事故应急预案，附2011年7月以来处理记录（护理部、各护理单元）
2、制定专项护理质量管理制度（护理部）
3、有2011年7月以来护理差错分析评价、改进措施记录（护理部、各护理单元）
八、手术室和中心供应室管理
1、制定相关的工作制度、工作程序、岗位职责、应急预案和操作常规（手术室、中心供应室）
2、中心供应室工作流程合理，附流程图（中心供应室）
三、医院安全(一)医疗服务安全 1：加强医疗服务安全管理
（1）、建立医疗安全管理组织的文件（医务科）。
（2）、有2011年7月以来开展医疗安全服务监督检查、评价和改进措施记录（医务科）
2：开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识
（1）、2011年7月以来，开展医疗服务安全教育活动相关资料，包括简报、文件、照片等（党支部、院办、医务科）。
3：定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患 2011年7月以来，质量管理组织和相关职能科室定期开展质量和安全分析的报告，每年至少4次。（质检科）
4：制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案
（1）、2011年7月以来医院医疗事故统计表（医务科）。
（2）、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，2011年7月以来，如
有发生重大医疗过失行为和医疗事故，应有报告处理结果（医务科）。
5：有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施
按照卫生部《医疗卫生机构灾害事故防范和应急处置指导意见》要求，制定各类防范非医疗因素引起意外伤害事故的安全管理制度和措施。（后勤科）
6：有保护医务人员职业安全的措施
（1）有保护医务人员职业安全的设施、设备和措施。（院感科、设备科）（2）医务人员掌握职业安全知识及处理程序（院感科、医务科）(二)建筑、设备、设施安全
1、建筑符合《综合医院建筑设计规范》。
（1）医院总体规划（后勤科）。（2）医院总体规划图（后勤科）。
（3）对现建筑改造的方案及措施。（后勤科）
2、设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等现象。
（1）2011年7月以来大型设备、重要设施安全运行记录（设备科、后勤科）。
（2）大型设备、重要设施有防漏电装置及安全警示标志（设备科、后勤（3）供电、供气、供水管道无泄漏现象（后勤科）。（4）重点设备用房设置空调和通风设施（后勤科）
3、消防通道畅通，无障碍；消防设备齐全，标志醒目，专人管理（1）医院建筑通过消防验收,有消防验收文件；（后勤科）（2）建立火灾事故应急预案，管理职责明确；（后勤科）（3）消防设备、标志及预警系统齐备、有效；（后勤科）（4）消防疏散通道畅通，应急通讯联络可靠；（后勤科）
（5）2011年7月以来医务人员进行消防知识培训和演练资料。（院办、后勤科）
4、具有双路供电系统和自备发电配送能力（1）医院具备双路供电系统；（后勤科）
（2）医院配备自备电源，其配送能力能保证重要科室的用电需要。（后勤科）
5、医疗废物及污水处理符合有关规定
（1）医院建立污水污物处理程序、检验登记制度并有专人管理，职责明确，附2011年7月以来登记记录（后勤科）
（2）污水处理系统通过验收，有验收资料（后勤科）(三)危险物品及要害部门安全
1、建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实
（1）建立危险品安全管理制度，有专人管理，职责明确。（检验科、药剂科、影像科等）
（2）危险品仓库有防盗设施，库内物资登记资料齐全，帐物相符，附2011年7月以来登记记录。（检验科、药剂科、影像科等）
2、有处理放射事故等意外事件的预案
制定放射事故等意外事件预案（影像科、检验科、医务科）。
3、重要设施、设备有安全管理制度，定期检查、检修并有记录，有安全警示标志。
制定安全管理制度，有安全警示标志，有2011年7月以来检查、检修记录（影像科、检验科、后勤科、设备科）
四、医院服务
（一）维护患者合法权益
1、能够提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求
（1）医院特需医疗服务的明确质量标准和收费标准（医务科、物价科）。
2、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。
（1）建立尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施（医务科、临床、医技科室）。
（2）落实知情同意制度，明确并执行书面知情同意的项目（医务科、临床各科室）。
（3）临床科室严格履行知情同意手续，要求履行告知率达100%（医务科、临床医技科室）。
（4）医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言,特别是准备手术或特殊诊疗的病人要求其了解手术或诊疗风险等情况（临床、医技科室）。
（5）对于非医保用药和检查、高额费用或耗材，应实行事先告知同意制度（临床科室落实）
3、适时发布医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等（1）2011年7月以来我院定期向社会公布的医疗服务信息，包括公布的方式和途径（院办、医务科）。
（2）医院定期向各科室公布的医疗服务信息分析报告，附2011年7月以来的分析报告（医务科落实，临床医技科室存档）；
4、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉（1）建立医患沟通制度（医务科制定、临床医技科室存档并落实）；（2）医院采取多种形式，如座谈会、问卷调查、来访或投诉接待等，落实医患沟通制度（医务科负责完成2011年7月以来座谈会记录及问卷调查、来访或投诉接待记录等，临床医技科室负责完成2011年7月以来科室座谈会记录、投诉接待处理记录等，2011年7月以来医院的满意度调查结果科室存档）。（党支部、医务科、临床科室）
（3）设立医患沟通办公室，制定投诉处理制度和程序，明确专人负责投诉处理，职责明确（医务科）。
（4）2011年7月以来投诉处理资料（医务科）。
（5）以醒目的标识公布投诉地点、电话（后勤科、医务科）(二)服务行为和医德医风
1、加强医德医风建设，贯彻落实法律、法规、规章等有关规定。（1）医院开展文明服务的有关制度和医德医风奖惩规定，附2011年7月以来落实记录（党办）。
（2）医院采取的具体有效措施（党办）。
2、严禁索要、红包、收受回扣和谋取其他不正当利益
（1）防控收受红包、回扣和牟取其他不正当利益的长效机制（党办）。（2）及时处理违纪违规行为并进行通报批评，附2011年7月以来记录（党办）。
3、会诊医师按规定及时到位，严禁推诿、拒诊患者，病人对医院服务满意（1）2011年7月以来我院综合满意度调查结果（要求≥85%）（党办）。（2）医院会诊制度（医务科）。
（3）查看会诊制度的执行情况（临床、门急诊落实）。
（4）医院首诊负责制制度，查看制度执行情况（临床、门急诊落实）。
（三）服务环境和服务流程
1、门诊应该提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务（1）有导诊、咨询台（门诊部）；
（2）门急诊提供轮椅和推车数量达标（门诊部、急诊科、后勤科）；（3）门急诊提供饮水和电话等便民措施（门诊部、急诊科、后勤科）
2、服务环境和设施清洁、舒适、温馨、服务标识规范、清楚、醒目（1）医院环境和设施清洁、舒适、温馨（后勤科）；
（2）服务标识规范、清楚、醒目，准确连贯（医务科、门诊部、后勤科）；
3、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷（1）有入院与出院、诊断与治疗、转科与转院告知程序，各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接（医务科、临床、医技科室）。
（2）重危和行动困难病人实施转科、转院和诊疗时应有专人护送（临床各科室）
4、优化流程、简化环节
挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，患者等候时间达标（财务科、医保科、药剂科、门诊、医技科室）
5、采取有效措施，提高医技科室工作效率
缩短出具检验、检查报告时间，报告时限达标（医技科室）
五、教学、科研管理与水平
（一）教学管理与水平：（1）、承担培训文件（院办）。
（2）、2011年7月以来，各种培训人数及合格率统计表（医务科）。（3）、有教学管理组织，有一名院领导分工负责教学管理（院办）（4）、有教学规划和工作计划（护理部、医务科）
（5）、有教学工作规章制度，相应教学设施与设备，附2011年7月以来监督、检查、评价记录（院办、护理部、医务科、设备科）
（6）、有在职职工在职教育规划，建立继续医学教育管理制度和人才培养实施办法，附2011年7月以来实施记录（院办、医务科、护理部）
（7）、有备课、评教评学和检查下听课制度，有相应条件满足临床教学需要（院办、医务科、护理部）
（二）科研管理与水平：
（1）、专（兼）职人员负责科研管理，制定相应工作制度（医务科）。（2）、建立科研档案，档案规范、资料齐全（医务科）。（3）、有鼓励开展医学和管理科研办法（医务科）（4）、有科研与临床相结合应用的制度或计划（医务科）（5）、2009年以来医学核心期刊杂志发表论文资料（医务科）（6）、2009年以来获地厅级以上科技成果奖或立项资料（医务科）（7）、承担下级医院初中级卫生技术人员临床进修和培训任务的文件（院办）
七、统计指标（均为2011年7月以来）
法定传染病报告率：我院收住传染病人数、传染病报告例数。（防保科）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率。（党办）
完成政府指令性任务比例：政府下达的任务文件及执行记录（院办）（1）门诊诊断与出院诊断符合率≥90%（医务科）（2）入院诊断与出院诊断符合率≥90%（医务科）（3）手术前后诊断符合率≥95%；（医务科）（4）临床与放射线诊断符合率≥90%；（医务科）（5）临床病理诊断符合率≥90%；（医务科）（6）入院三日确诊率≥95%；（医务科）（7）门诊收治待诊率≤5%；（医务科）（8）B超检查阳性率≥30%；（影像科）（9）大型X光机检查阳性率≥60%；（影像科）
（10）临床化学室间质评实验室年平均每次PT>75；（检验科）（11）临床化学室内质控各项CV值在允误差范围内（检验科）
（12）细菌质控，参加血液学室间质评全年平均及格PT>60，免疫室间质评全年平均成绩及格PT>60（检验科）
（13）尸检率≥10%（医务科）
（14）单病种治愈好转率≥平均值（与省内同级医院相比）（下同）（医务科）
（15）危重病人抢救成功率≥80%（医务科）（16）病房抢救成功率≥84%（医务科）（17）无菌手术切口甲级愈合率≥97%（医务科）（18）单病种病死率≤平均值（医务科）（19）住院产妇死亡率≤0.02%（医务科）（20）活产新生儿死亡率≤0.5%（医务科）
（21）单病种术后十日内死亡率≤平均值（医务科）（22）麻醉死亡率≤0.02%（医务科）（23）门诊处方合格率≥98%（质检科）（24）门诊病历书写合格率≥90%（质检科）（25）住院病历甲级率≥90%（质检科）（26）X光摄片甲级片率≥40%（影像科）（27）护理技术操作合格率≥90%（护理部）（28）基础护理合格率≥90%（护理部）（29）特护、一级护理合格率≥90%（护理部）（30）五种表格书写合格率≥98%（护理部）（31）常规器械消毒合格率≥98%（院感科）（32）责任制护理病区数≤10%（护理部）（33）陪护率≥8%（护理部）
（34）住院病人就餐率≥80%（后勤科）（35）治疗饮食就餐率100%（后勤科）（36）病床使用率适宜范围85-90%（病案室）（37）平均住院日≤18天（病案室）（38）病床周转次数≥20次/年（病案室）
（39）副主任医师以上出门诊≥2次/周，主治医师以上人员出普通门诊每周三次以上（医务科）
（40）医疗仪器设备完好率80%（设备科）
（41）院内感染率≤8%（院感科）
（42）无菌手术切口感染率≤0.5%（医务科）（43）昏迷、瘫痪病人褥疮发生数0（护理部）（44）传染病登记报告漏报数0（防保科）
（45）一级以上责任医疗事故发生数0，医疗事故正确处理率100%，重大医疗过失和医疗事故报告率100%（医务科）
（46）每百张病床年严重差错发生数＜1（医务科）
（47）年意外事故发生次数0(含火灾、爆炸、房屋倒塌、造成工作人员人身伤害者)（后勤科）
（48）平均单病种医疗费用≤平均值（财务科）（49）平均每门诊人次医药费用≤平均值（财务科）
（50）卫生技术人员三基考核合格率100%（医务科、护理部）（51）一人一针一管执行率100%（院感科）
要求：
（1）、全院各科室务必按照分解的任务将上述资料准备好，届时上报一份到创甲办。
（2）、分解标准涉及到多个科室的，要按照科室职责各自准备好本科室涉及到的资料，不得推诿。
（3）、资料不会的，要积极想办法补齐，做到“宁滥毋缺”，能够说明问题的材料一定要搜集好。
（4）、届时，由院领导带队组织力量深入到责任科室对照三类标准分解任务进行一次全面督促检查。
（5）、有时间限制要求的，要按照时间要求准备资料，无时间限制的，以最近一份文件资料为准。
（6）、各标准项目中要求重复准备的资料，要重复准备，以备装入不同的档案。
（7）、有文字资料的，要准备文字资料，没有文字资料的，要按照要求落实到位。（8）、要求成立的组织机构，在规定时间范围内的，既要有成立的文件，又
要有事后成员调整的文件。
（9）、本次任务分解完成情况列入对各科的质量考核和创甲专职人员考核的内容，兑现奖惩。
（10）、有关数据需要用相关数据对比说明的，要认真制定表格加以说明，不明白之处，请与创甲办联系。
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