二甲评审专家意见

第一篇：二甲评审专家意见

二甲评审专家组意见反馈

综合管理组（曾义岚组长）：

综合管理组是按照《二级综合医院评审标准》2012版的要求，2013年11月28日到11月30日,对安岳县第三人民医院进行了现场检查，共检查的医院科室14个，部门19个，病房8个，访谈医院工作人员共141人次，其中：医院领导12人次，管理者23人次，科室主任23人次，医生22人次，护士24人次，药师6人次，医技人员18人次，工程技术人员5人次，访谈患者及家属8人次，现场查看设备设施33台件，查阅病历17份，现将情况反馈如下：

安岳县第三人民医院领导班子及全院职工高度重视等级评审工作，以“评审”为工作抓手，建章立制，以评审标准为指引，逐点梳理，逐点整改，在医院管理中，表现出如下亮点：

1、安岳县第三人民医院在医院党政班子的坚强领导下，坚持社会公益性，以人为本，服务社会，发扬救死扶伤，服务社会的宗旨，积极开展“三好一满意”“优质护理服务”“服务百姓健康行动”等活动，为本区域百姓提供了“安全可靠”“便捷价廉”的卫生服务；

2、医院财务管理规范；财务监督能起到事前、事中和事后的监督，有较为详实、定期的财务分析报告，对持续改进财务管理，有较大帮助；

3、医院病案管理科、质控管理部门对住院病案首页定期管理监督，有整改措施，能够对整改落实情况进行追踪与评价，监管和持续改进有成效；

4、医院重视病员的就医体验，就医环境干净整洁，保洁管理措施有力，监管到位。

本着“以评促建、以评促改”的精神，我们就对亮点不再赘述。下面通报检查中发现的不足和建议：

1、制度建设和人力资源：医院人力资源配置不足，床位设置与工作人员之比未达标；未见住院医生接受规范化培训的制度；医院发文格式前后不一，时间与发文号存在逻辑错误的情况；各类会议记录未分类归档；未见行政后勤人员的医德医风考评档案；财务管理方面：医院从2011年至2013年每百元业务收入的人员支出比例，虽然逐年有所上升，但人员支出在整个支出中的比例偏低，建议逐步提高医务人员的业务支出比例到卫生计生委规定的水平；医院绩效分配方案欠合理，全院分配体系未充分体现院科二级管理，建议绩效分配体系要加大对医院管理层、中层管理人员和年轻住院医生倾斜，提高管理人员和低年资医务人员的积极性，强化执行近期和远期人才战略，加大人才培养力度；

2、应急管理：灾害脆弱性分析不够，未进行分类排序；应急药品大箱储存，不利于分发携带；医院视频监控和消防同时集中设置场所，配置的消防器材和防爆器材不足；建议规范脆弱性分析，梳理应急预案针对性，合理配置应急物资，提高应急处置能力；

3、医疗质量安全和病历管理：病历中的入出院证、知情同意书等有缺项，公布的医生出诊信息与实际情况不符；门诊医生离开诊室无去向说明；门诊诊室未做到一室一患；门诊病员登记本有缺项；门诊病历书写简单；检查申请单书写不符合要求，缺项较多；未按要求在医院显著的地点公示投诉及相关信息，如管理部门、上级部门的电话；入出院结账处的意见箱未按规定开箱，在门诊部未见患者投诉记录；医院的入院证不规范，骨科高值耗材使用知情告知不完善；建议加强二三级质控考核，确保各种医疗文书填写不缺项和漏项；严格按照病历书写规范相关要求，强化培训，严格监督，切实提高病历书写质量；强化“三基三严”培训，减少医疗纠纷隐患；

4、后勤保障和信息化建设：信息科的建设有所滞后，医院缺乏门诊、住院医生工作站，LIS、PACS、OA等系统，机房未配置防雷装置；数据无异地容灾备份；消火栓未用密封条加签章作为日常检查的标识，部分安全出口标识没有处于常明状态；医院氧气室没有使用防爆照明，应该使用防爆灯，而是使用的普通照明；总务科对食堂进行有效监管，食品未按规定留样；节能降耗工作缺乏数据收集；设备科对全院设备运行情况没有进行定时巡检；建议进一步加强医院的信息化建设；每年应有固定预算，用于图书馆的建设，以适应卫生事业发展的需要。

以上是管理组反馈的不足和缺陷，由于时间较为短促，评审人员视角的局限性，难免有不全面的地方。最后，希望医院以本次评审活动为契机，在管理上敢于创新，始终将严格制度的执行和监管放在特别重要的位置，进一步强化管理和学科建设，以结构调整为最终着力点，优化人力资源配置，加强精细化管理，以病人为中心，持续改善环节质量，为当地人民提供“优质”、“及时”、“满意”、“价廉”的卫生服务。医疗药事组（刘文君组长）：

我们医疗药事组，四位专家经过对医院二天的现场评价，共检查了科室20个，访谈人员40人次，检查仪器18台，病历32份。现在我代表医疗药事组，将情况通报如下：

工作亮点：

1、全院职工高度重视本次评审工作，各部门、科室联动较好，科室员工回答问题积极主动；

2、内一科、内三科、外一科病情评估及医患沟通执行较好，患者的满意度较高；

3、各科室院内会诊，均能在24小时内完成，随机抽查内二科急会诊到位率好；

4、医技及临床科室对危急值报告处置流程比较熟悉，均能较准确的回答；

5、外科在手术方式告知的选择、最后方式的选择上处处为病人着想，并能用形象易懂的语言与病人沟通，指导病人术后康复，得到了受访病人及家属的高度评价；

6、麻醉科医生，在工作极度繁忙的情况下，仍能坚持每月业务学习、疑难病人讨论，不断的提高业务技能；

7、医院高度重视药品管理的持续改进工作，2013年以来持续优化药品目录，阳光采购考核项目中“基本药物”比例、“四川造药物”使用比例等指标均达标；医院的药品目录结构合理，能确保医院提供给患者的药品有效、价廉。

可能医院在工作中还有许多亮点，由于只有二天的时间，难免有疏漏。下面通报存在的问题与建议：

1、部分科室核心医疗制度执行不足，表现在下面几个方面：A、疑难危重病例讨论不及时，记录不规范，不完善，内容不深入，上午在晨报中已经通报了具体的科室；B、死亡病例讨论记录不规范，死亡的时间，未单独列出，参加抢救的相关护理人员未参与讨论，死亡原因讨论欠深入；C、三级医生查房质量有待提高，查房不规范，个别病例仅体现了二级医师查房；D、部分科室危急值处置不当，处置后未记录，病历上未记录，而且转归不清楚，处置后的情况不清楚，有些危急值设置不合理；E、产科的有关质控指标，比如产后出血、围产儿死亡率等没有记录，而且没有分析，不利于监控；F、重大手术审批，医务部门无审核登记记录；建议科室加大核心制度的落实与考核的力度，医院要进一步加强监管，并持续改进。

2、急诊科布局不合理，设备比较简陋，急诊医务人员的专业培训不足，医疗核心制度执行不力，如医院已向科室下达整改通知，但科室无整改记录；

3、医院急诊患者入院制度中，第五条，所有患者入院前，均需要缴纳预交款，我们认为不符合危重患者要“先诊疗、后付费”的原则；

4、急救物品储放的地方不合理，检查中发现，门诊二楼的急救物品放在胃镜室，不能满足急救之需；

5、建议进一步完善门诊预约服务，管理组已经提到；

6、医院应进一步加强麻醉医师的授权管理，加强麻醉效果的追踪及评价，完善“麻醉前镇痛计划”；

7、麻醉机旁应有规范的中文操作程序；

8、建议医院在“高值耗材”的告知书中，附上病人可以选择的材料目录；

9、医院开展的POCT项目较少，建议医院开展必要的POCT项目，并进行有效的质控管理；

10、医院应对实施临床路径及单病种管理的病种进行疗效、费用、平均住院日、自愿率、患者满意度等方面进行分析与评估，并对退出临床路径的病例，进行原因分析及总结；

11、医院应进一步加强抗菌药物的临床应用管理，完善抗菌药物的临床应用技术支撑体系，比如配备专职的临床药师，开展抗菌药物的临床应用专项点评，设置感染性疾病科，配备感染的专业医师，完善特殊使用级抗菌药物会诊流程，促进抗菌药物的合理使用；

12、尽快建立完善计算机信息系统，使用电子病历、电子处方、电子医嘱，规范门诊处方等；此条管理组也已经通报；

13、药剂科应进一步质量安全管理体系，完善质量与安全管理的指标；定期考核，用质量管理工具开展药事质量管理改进工作；

14、建议在科级层面，建立人员紧急替代方案以确保医疗安全。

以上是我们在现场检查中发现的一些问题，如与事实不符，敬请批评。护理院感组（赵佛蓉组长）

11月28日到30日，我们根据卫生厅医院评审办公室的安排，依据《二级综合医院评审标准实施细则》，对安岳县第三人民医院进行了现场评审，我们通过查看医院自评报告、医院数据统计信息，持续检查、抽查考核等方式，走访查看了20多个科室，访谈人员有80多人次，查看了仪器40余台件，现将情况反馈如下：

工作亮点：

1、全院护理人员团队意识很强，执行力很强，上午发现的问题，下午再查，就普遍得到了整改；

2、病人的住院环境舒适、整洁，护理服务好，病人满意度高，我们凡是抽查到的病人都伸起大拇指说“态度好”；

3、优质护理工作得到了科室主任、医生的理解和大力支持；

4、有完善的医院感染管理相关规定，重点部门开展了目标性监测、落实到位，而且质量控制得到了持续改进；

5、血透室分区、布局、设施合理，运行规范，并能严格执行医院感染管理的相关制度与流程；

6、多重耐药菌医院感染控制规范，院感科的监管到位。存在的不足及建议：

1、在医院感染管理方面，细菌耐药监测及预警应该加强；重点部门医护人员应充分了解医院感染的细菌谱和耐药率；

2、抗生素使用患者标本送检率比较低，细菌培养阳性率偏低，建议医院改善细菌室培养设备，对院感工作开展提供技术支持；

3、手卫生依从性不足，职能部门应加强督导检查，医院感染科应规范其名称；

4、建议医院规范医疗废物暂存点的规范管理，改善污水处理的条件； 护理管理方面：

1、希望医院应该认真落实《护士条例》的有关规定，根据医院的实际工作量，合理配备护理人员，科学使用护理人力资源；

2、加强护士“三基三严”和专科能力的培养，提高护士业务技能，尤其应该加强重点部门护士业务能力的培训；

3、建议医院保障供给临床必用、必备患者医疗用物，以满足临床常规医疗、急救和应急之需；规范外来手术器械的管理环节，确保手术的安全和防范医疗纠纷以及院内感染的发生；

4、认真执行医疗保护制度，有效杜绝男女病人混收一室的现象，使病人的隐私权得到尊重和保护；

5、建议医院充分发挥优质护理领导小组的职能，落实组员的职责，有效推动“优质护理”工作的常态化开展；

6、进一步加强护理核心制度的执行力度，确保医疗安全；

7、医院应该有效、规范的落实基础护理、分级护理工作，为病人提供安全、必须的护理服务；

这是我们的整个通报、反馈意见情况。

最后，衷心的感谢安岳县第三人民医院的领导以及我们的全体员工，在我们现场评审的期间，给予的大力支持、配合，谢谢大家。社会监督员（游建讲话）：

尊敬的濮组长、各位评审专家、各位领导、同志们：

经过几天来的紧张、努力工作，我县第三人民医院二甲评审工作圆满完成了各项规定动作。

本次评审，专家组的全体同志，严格执行评审工作组的纪律要求，恪尽职守，工作严谨，平易近人，切实做到了“公平、公正、公开”，评审的程序规范，全部成员廉洁自律，其行为完全符合中央、省市有关纪律要求。达到了让评审工作成为评价医院的管理水平及综合实力的重要参考，成为帮助医院发现管理缺陷、全面改进各项工作的重要工具的目的。

我作为享受卫生健康服务的安岳公民，与医院全体干部职工一样，非常期待三人民医院成功创建“二甲”，另外三人民医院创建“二甲”，是几代三医人的梦想，凝聚了几代三医人的心血和汗水，金诚所至，金石为开。此次若能成功，必将成为第三人民医院持续、健康发展史上的重要里程碑。

衷心感谢专家组一行对安岳卫生事业的关爱与支持，由衷敬佩你们专业、严谨、公正、廉洁的职业操守，感谢全院职工为此次评审工作，付出的艰辛劳动。

最后，让我们一起共同欢迎各位专家常作客安岳，不吝赐教三医院的医务工作者，指导安岳卫生事业的发展，谢谢。

整理时间：2013-12-14

整理人：黄谦

第二篇：二甲评审组反馈意见汇总

二甲评审组反馈意见汇总

席维岳主任组共性问题：

1、废弃物管理：生活垃圾使用黑色塑料袋，医疗废弃物使用黄色塑料袋；

2、医技科室均未成立质量控制小组，未制定质控计划、流程，对科室质量每月要进行评价、分析、总结；

3、医院行政、业务查房、保安巡逻科室要有记录，有整改。

检验、影像方面存在的问题：

1、开展新项目应进行审批；

审批流程：检验科征求临床意见→医务科上报卫生行政部门审批→报请价格部门定价→检验科收集汇总临床意见

2、全自动生化分析仪等仪器产生的液体废弃物处理时要进行登记；

3、细菌室菌种传承要登记，菌种处理要有记录；

4、加强标本移送过程的感染管理；

5、科内对各室签字人员应颁发签字授权书；

6、报告单审核不合格时要有记录；

7、室内质控要进行平评价、分析；

8、不能开展的项目要与一家三甲医院签订委托检验协议；

9、输血病历中应增加输血过程记录单和输血不良反应记录单（抽调的两份输血病历中内科2013001039号病历无输血知情同意书）；

10、加样枪、生化分析仪每年要进行校准，要有质监部门的校准报告或证书。院内感染方面存在的问题：

1、院感制度建设不完善，制度缺失严重；

2、细菌检测要有计划（分一般部门、重点部门）、有记录、有整改措施等；

3、细菌检测、耐药菌检测工作基本停滞。传染病管理方面存在的问题：

1、各类传染病防护措施（书面形式制度）；

2、传染病职业暴露应急预案、处理流程；

3、应急演练要有记录。党锁凤主任组：

1、部分制度内容陈旧，需更新；

2、各科室急救药品检查无记录（应专人负责，定期对各科室急救药品检查，及时更换及补充）；

3、无超药品说明用药的相关之制度及目录；

4、抗菌药物使用权限应以正式文件的形式授权具体医师；

5、处方书写有缺陷（诊断与用药不符、处方上不显示规格等）；

6、病历中长期医嘱有合计*支（系统设置不合理）；

7、部分病历临床用药不合理(如：注射用头孢曲松钠、奥硝唑注射液半衰期较长，每天应使用一次)；

8、门诊处方抗菌药物皮试无批示结果显示。王凤钰院长组：

1、补充：肠道外营养规范与指南（可网上下载）；

激素与血液制品使用指南

2、完善外出会诊管理制度与流程；

3、对住院超过30天的患者进行管理与评价，有明确的管理规定；

4、科室住院超过30天的患者作为大查房重点，要有评价分析记录；（第四章4.5.9节）

5、手术分级（医院手术授权表）应按科室进行归类；

6、成立医院考评组织或小组（人员：高级职称、科主任）；

7、大手术、新手术审批表；

8、外科手术部位感染预防指南（补充：下载）；

9、肿瘤手术病理标本有明确规定与流程；

10、制定手术后患者管理制度与流程；

11、重症医学科虽未建立，但应完善好资料；

12、建立健全康复科各种管理制度；

邓华宁院长组：

1、“CT中心”、“信息中心”等

第三篇：专家评审意见

深圳市宝安区防洪（潮）排涝工程规划评审会

评审意见

深圳市水务局于2007年1月23日~24日在银湖会议中心八角亭会议室主持召开《宝安区防洪（潮）排涝工程规划》（以下简称“规划”）评审会。市发改局、市财政局、市规划局、市国土局、市环保局、宝安区政府、区规划分局、区水务局、区环保局等单位的代表出席了会议，会议邀请了广东省及本市相关专业的九位专家组成专家评审组。（名单附后）

会议首先听取了深圳市水利规划设计院关于“规划”编制情况的介绍，与会代表进行了咨询和质疑，专家组进行了广泛和认真的讨论和评议，兹将专家组的评审意见综述如下：

1、“规划”做了大量的资料收集、调查和整理工作，对宝安区的洪（潮）涝状况进行了较全面的分析研究。“规划”内容全面，依据充分，资料翔实，指导思想和技术路线正确，规范、标准、法律、法规的运用合理，设计原则和任务明确，与相关城市规划基本协调一致，规划深度基本满足相关规定的要求，请根据本次的评审意见，协调相关规划，经过补充、修改完善以后可以供展开下阶段工作的参照依据。

2、洪（潮）涝灾害给宝安地区的经济、社会发展和人民生命财产已造成了很大的危害和严重的影响，从根本上治理洪（潮）涝灾害已刻不容缓，这是弘扬“以人为本”、“和谐社会”、“和谐深圳”最基 本的出发点和落脚点，是经济社会全面协调可持续发展的基础，应全力推进这项工作的展开。

3、治理洪（潮）涝灾害坚持全面规划、综合治理、加强管理的规划原则是正确的，要做好全流域治理，系统布局、统筹兼顾，要坚持因地制宜，讲求实效，突出重点，近远期结合的基本原则。近期应先解决流域中比较紧迫，与百姓密切相关的工程项目，使老百姓早日摆脱水涝之苦。

4、根据《深圳市防洪（潮）规划修编报告（2002~2010年）》提出宝安地区城市防洪标准为100年一遇的洪水标准，防潮标准为200年一遇潮位是合理和正确的。

排涝标准按：有调蓄能力时，10年一遇24小时设计暴雨1天排完的标准；无调蓄能力时，按市政室外排水暴雨重现期1~3年的标准是合适和可行的。建议采用P＝2设计标准。

鉴于计算所得50年与100年一遇的水位差和相遇洪水时的淹没范围均不大，因而工程所有设防标准建议均按标准值一步到位，不再分期。

5、对于茅洲河、观澜河及西部沿海流域的各主要支流防洪标准，以及防洪体系相结合的河道治理标准，按照支流保护对象的重要性，不降低现有支流堤防标准以及洪灾经济损失的定量对比分析等因素提出的设防标准基本上是合理和可行的。

6、根据地理特征分列茅洲河流域、观澜河流域和西部沿海三大水系的水文资料，推算所得两岸潮位、洪峰流量等计算方法基本合理 的。

7、关于防洪（潮）排涝工程规划：

1、对防洪排涝提出的泄、蓄、渗三种方式即通过大力清除河道内违法建筑和其它河道障碍以及河道清淤加大河道泄洪能力。充分挖掘现有水库、利用有条件的地形兴建水库，保留现有河道已有的鱼塘、低洼地兴建滞洪区或人工湿地等实施滞洪、削减洪峰、以及结合城区内雨水利用及城市建设等，修复下垫面，增大地面下渗能力，增加地面地下滞蓄能力的措施和理念是合理和行之有效的好方法。应予以肯定。

2、对茅洲河流域河道的治理方案采用上游以蓄为主，下游以泄为主，蓄泄结合的原则理念是合理和可行的，要坚持对影响河道的所有违章、违法和一切障碍物必须坚持予以拆除，不留隐患，要把河道划定的红、蓝线务必保留下来，坚持下去，早拆比晚拆好，应保障河道的基本泄洪断面尽可能不采取提高堤防和抬高水面的办法。

结合城市水环境改善等景观需要建设蓄水滞洪区削减洪峰的设想是很好的，但因涉及城市用地，市政规划，运行调度和管理上及实施上会有较大难度，作为唯一的推荐方案不恰当，应把一、二、三个方案的优点和可实施的条件有机的结合起来，并以果断的行动推进一方案的实施。

3、对现有河道实施清淤护岸是十分必要的。一定要尽早尽快对河道实施全面的清淤工程，并对清淤后的河道强化管理手段。要进一步优化河道横断面设计，做到尽量少占地。对沿河景观、亲水文化 或护堤绿化等护岸形式，务必首先服从河道泄洪、行洪需要。要重视中水河床的整治。

要做好污泥处置及弃土场的选择和落实工作。

4、原则认同对燕罗片区、公明片区、沙井河－排涝河片区及衙边涌片区排涝方案中设定的高水高排、低水抽排的方案，应根据各片区水涝的严重程度和外河水位的水文条件进一步做好设计参数计算的复核、论证工作，并要与上层次和相关的市政规划进行协调，统一规划意见，尽快付诸实施。

5、观澜河流域干流大部分河段已经按100年一遇防洪标准进行整治或正在整治，可维持其原有整治方案，根据流域的地形特征和现状，流域的防洪宜采取以排为主，以蓄为辅的方案按设定的标准，继续完成全河段的流域内的整治工程。

6、西部沿海区域防洪（潮）排涝工程提出的两个方案尚需进一步予以深化技术、经济方面的比较。推荐利用沿江高速公路的开发用地，将十条河涌连通，分设三个排水口集中排海方案涉及公路用地、路桥桩基基础，河道水力坡降的利用，淤积和河涌水环境等多方面的不定因素，较难实施，而维持现有排水系统，各河涌独立排海的方案具有互不干扰、泄水顺畅，还可充分利用现有河涌、鱼塘滞洪削峰，安全可靠有较多优点，应予深入比选。

7、对沙井、福永、西乡、新安等街道办片区的局部内涝问题、因地势低洼，点多，面广，但单个内涝面积又不大的特点，采用分散设泵站抽排的方案是合适的，治涝标准可按不同条件选用短历时暴雨 P＝1~2年（原则可按2年选用），进行排涝泵站设置和复核计算。

8、机场外排渠至西乡河河口及西乡河口至新圳河河口段的海堤工程部分已施工完成，部分也已进入施工阶段，基本定型，但其设计标准按100年一遇潮位允许部分越浪标准设防，建议结合远期规划海堤轴线沿组团规划海岸线外推和结合港口布置等新建海堤方案，对防潮堤和防潮闸进行复核和调整。

8、河道生态修复及景观工程

结合河流和区域的排涝治污工程，实施对河道的生态修复和河流景观的改善是必要的，进行全面安排，合理布局，布置景点的规划也是必要的，但修复和景观工程必须建立在治污和河道整治取得基本成效的基础上实施并应以原生态的自然风貌为主体，不要过多的实施人工雕凿为好，景点设置也要结合市政规划，有重点的安排。不宜全流域、大面积、无目的展开。

9、工程投资估算的编制原则、编制依据和取费标准，基本上是合适的，但鉴于工程项目庞大、名目繁多，工程难度和影响面很大，不定因素很多，为此工程投资的估算，要分项目、分工程分门别类的进一步细化和深化。

要按工程轻重缓急，分、分时段提出分期的实施和投资计划，特别要把近期必须实施的项目列详实、列细化。

建议

1、茅洲河流域下游河段为深莞两市的界河，整治工作必然涉及到东莞市的协调配合，需要推进协调工作的进程，同时要做好在协调 工作未成效时，深圳如何应对过渡期的防洪排涝的手段并如何采取相应的措施。

2、鉴于“规划”涉及范围很广，内容繁多，影响面大，“规划”的深度很难覆盖和满足全局，建议“规划”名称改为“初步规划”或取消“工程”二字。

3、对防洪排涝设计的分区、分流域标准问题建议结合城市规划、地貌特征、水文条件等予以进一步论证明确。

4、“规划”文本的编制中部分原始资料，水文数据，计算方法或标准数据的取值存在一些偏差和错误，建议进一步详细校核和验证。

5、在防洪规划的理念上，要重视和研究对洪水资源的综合利用，要在防的基础上，把宝贵的洪水资源服务于人类的生存和环境。

专家评审组

2007年1月24日

第四篇：二甲评审

“二甲评审” 《手卫生与院感基础知识》

http://www.xiexiebang.com 时间：2017-02-24 10:31

“二甲评审” 《手卫生与院感基础知识》

感染科

张凤 1.二甲院感评审存在的主要问题 2.临床和重点科室评审指标 3.临床科室准备的台账 4.医护人员应知、应会、应做 第一部分 二甲评审院感检查存在问题

共性问题

1、护理人员手卫生正确率达到90%以上，但医技和工勤人员普遍未正确掌握六部洗手法。

2、手卫生知识知晓率达不到100%的C级标准，洗手方法正确率距离评审标准≥95%的要求相差甚远。

3、各级各类人员对本部门医院感染情况、岗位职责、核心制度知晓率低，远远低于知晓率100%的标准要求。

4、临床科室没有对感染管理质量进行自查，无自查记录，对发现问题及缺陷无改进措施。

5、临床医技科室医院感染管理制度抄袭院级制度，未结合本科室实际制定，无可操作性，同时落实不到位。

共性问题

6、部分科室现病历中，存在感染病例、多重耐药菌感染病例未登记，上报不及时，有漏报现象。治疗用抗菌药物病原微生物送检率极低（要求病原微生物送检率≥60%），发现多重耐药菌感染病例，未及时进行细菌检查，未落实多重耐药菌医院感染预防控制措施等。

7、医疗废物分类不清，个别科室与生活垃圾等混放；医疗废物袋盛装非感染性废物，很多科室用来领用物品，甚至盛装无菌物品；医疗废物暂存箱未加锁保存、不贴“封口贴”，收集人员与病房护士没做到面对面交接、不称重，任何人任何时间均可随意分拣，甚至取走，医疗废物外流存在空间。运输医疗垃圾通道与人员通道混用。

下一步工作要求

手卫生：人人考核，人人达标

科室组织学习并掌握岗位职责、核心制度、应知应会 填补医院感染病例、多重耐药菌感染病例和汇总资料 感染管理质量进行自查，补充自查记录和改进资料 重新制定完善本科室医院感染管理各项制度 感染病例及治疗用抗菌药物应及时送病原微生物培养

多重耐药菌感染病例床位医师应立即下达“接触隔离”医嘱，全科落实多重耐药菌医院感染预防控制措施

检查方法--临床科室 现场抽考：

每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2 名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计 算手卫生依从性。检查资料：

医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的 清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展控制措施、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消 毒机，维护保养及累计时间等记录；医疗废物交接登记 本。

检查方法 检查制度：

包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报 告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。现场检查：

场检查 手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布 局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防 与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情 况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类 收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。

检查方法 现场询问：

随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职 责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊 断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。

检查现病历：查现病历，查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。

共性题目 手卫生的指征； 快速手消剂的优点？

什么是院感爆发及疑拟爆发？

何为标准预防？针刺伤后如何处理？ 何为多重耐药菌？如何防止传播？ 何为消毒与灭菌，分别例举？

新生儿科 你所在科室有哪些多重耐药菌？ 前5位的是什么？ 如何才能使血培养阳性率更高？ 如何减少呼吸机相关性肺炎预防措施？

妇 科 你科是如何备皮的？ 如何减少SSI？

妇科预防用抗菌药物的选择及给药方法？ 导尿管相关性尿路感染预防措施？

描述一病人术后换药的流程

护

理

门诊大厅地面被病人的一滩血液、或一传染病人呕吐物污染，如何处理？ 传染病人如何做好预检分诊？隔离处理措施？

进行诊疗护理操作时，可能发生血液、分泌物喷溅时执行标准预防措施包括哪些防护用品的使用？ 体温表如何消毒？扎脉带、氧气湿化瓶如何消毒？ 口罩的分类？一次性口罩可戴几小时？

抽出的药液、开启的静脉输入液体与启封抽吸的各种溶媒有效期分别为多少？ 第三部分 临床科室准备资料目录

科室准备资料梳理目录

医院感染、耐药菌病例登记本（医院感染管理工作记录手册）

院感相关知识学习培训记录 医院感染管理小组活动记录

院感质量自查及持续改进记录

本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单

相关风险评估、风险管理计划与实施进展 各种消毒、灭菌效果监测结果登记 紫外线灯或动态空气消毒机维护保养等记录 医疗废物交接登记本。

第四部分

院感管理应知、应会、应做

应知应会内容 1.医院感染相关的法律法规 2.医务人员手卫生制度

3.医务人员职业防护、暴露报告与处理制度 4.医院感染的诊断与报告

医院感染暴发报告及处理制度

5.控制医院感染重要环节（无菌操作、消毒隔离、重点部位感染

预防控制措施）

6、多重耐药菌的管理与抗菌药物的合理应用

7、医疗废物管理

8、医院感染监测制度

医院感染管理控制指标 医院感染现患率≤10%，现患实查率≥96% 医院感染漏报率≤10% Ⅰ类手术切口感染率≤0.5% 消毒灭菌合格率100% 使用中消毒剂细菌菌落总数≤100cfu/ml，不得检出致病微生物 消毒后内镜细菌菌落总数≤20cfu/件，灭菌物品必须无菌清洁手术预防 使用抗菌药物百分率≤30% 病原微生物送检率≥60% 使用中紫外线灯管照射强度不低于70uW/cm2 你必须知道的感染控制制度（1）医院感染相关的法律法规制度 医院感染相关的法律法规

感染管理工作有法可依

法律

2004年《中华人发共和国传染病防治法》

法规

2003年《医疗废物管理条例》 2006年《艾滋病防治条例》

规章

2002年《消毒管理办法》

2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 2004年《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》 2005年《医疗机构传染病预检分诊管理办法》 2006年《医院感染管理办法》

规范及标准

2001年医院感染诊断标准(试行).2003年医疗废物分类目录.2003年医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定.2004年抗菌药物临床应用指导原则.2004年内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）

2004年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行).2005年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范.2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知.2009年医院感染暴发报告及处置管理规范.2009年卫生部发布的6个技术标准 医院消毒供应中心管理规范.医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范.医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准.医务人员手卫生规范.医院隔离技术规范.医院感染监测规范.2009年

《医院手术部（室）管理规范（试行）》 《医疗机构血液透析室管理规范》

关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知

卫生部办公厅关于加强医疗卫生机构医疗废物监督管理工作的通知

2010年

《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》 《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》 《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》

2011年

《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》 《抗菌药物临床应用管理办法 》„„

2012年

《医疗机构消毒技术规范》（2012年8月1日实施）《医院空气净化管理规范》（2012年8月1日实施）《医院消毒卫生标准》（2012年11月1日实施）你必须知道的感染控制制度（2）医务人员的手卫生制度及要求

手卫生 是二甲评审检查的重点！

二甲评审个案追踪检查中

这项标准不仅院感组检查，而且临床组、护理组、医技组、管理组等均要检查，涉及各级各类人员、各临床医技和职能科室；检查的3天，无论进行何种操作前后、检查的每一位病人查体前后，包括每一位门诊病人诊视前后，均要进行手卫生，用速干手消毒剂进行六部洗手法洗手。

手卫生贯穿到全院各个部门，从病人进入门诊开始，到检查、入院、查体、诊断、治疗、手术等等，凡是病人经过的地方、有操作治疗的地方，都是手卫生要查的地方，计算出医务人员手卫生的依从性。

医院感染管理科

手卫生管理要求 所以手卫生这一项是全院医务人员必须掌握的重点！

各临床科室及职能科室，再次组织手卫生知识培训，对每一位工作人员进行手卫生知识考核，做到人人考核，人人达标。

务必达到手卫生知识知晓率100%、正确率≥95%、依从率≥95%的标准要求；没有安装非手触式水龙头的科室尽快安装；干手纸巾没有配备和领用科室务必配备使用到位。

做为一名医务人员

必须掌握的手卫生知识 1.手卫生的概念

2.六步洗手法,外科洗手法 3.洗手指征、手消毒指征

什么是手卫生？

洗手：医务人员用皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

外科手消毒：外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。手卫生5个重要时刻 肥皂含菌浓度：1×10个/g 肥皂含菌浓度：1×10个/g

洗手六步骤 湿手 取液 揉搓 冲洗 干手 护肤

洗手与卫生手消毒方法 应遵循的原则

当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。手卫生依从性低原因分析 你必须知道的感染控制制度（3）医务人员职业防护、暴露报告与处理制度 职业暴露感染血液传播疾病的特点

1、需要的血量非常少：

如感染乙肝只需0.4毫微升

2、感染经血液传播的疾病的途径：

皮肤刺伤、皮肤接触、粘膜接触 6-74-

53、发生暴露后感染的几率：

HBV 6-30%，HCV3-10%，HIV0.2-0.5%

4、国外研究证实：

HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍

医务人员感染HBV是普通老百姓的5-6倍

降低医务人员职业暴露 使用安全的注射用具 加强安全防范意识 严格执行标准预防措施 正确执行安全操作规范 加强免疫预防接种

加强医务人员职业暴露监测报告制度 职业暴露是可防、可控的 最有效的办法是：防止不发生

手套 口罩

防护服与隔离衣 眼罩与面罩 帽子

长统胶靴/鞋套

重要有是以上用品要正确使用！

使用手套不能替代手部清洁——不论洗手或手消毒

在可能接触到血液或其它具有潜在的传染危险的物质、粘膜或皮肤破损处时须使用手套 在为不同病人进行诊疗时要更换手套

在诊治同一个病人时，如果要把手从一个污染的身体部位移至清洁的部位时，必须更换或脱去手套 手套不能重复使用。手套有破损应立即更换，并正确处理废弃的手套； 戴手套前后应洗手或手消毒

口罩的正确使用 一旦口罩潮湿或污染，要立即更换口罩；

不用口罩时要立即摘掉，不要长时间挂在脖子上； 戴口罩前或摘取口罩后，要立即进行手卫生；

选择医用防护口罩，每次使用前都应作密合性试验，调整合适后再进行操作。口罩应完全覆盖口鼻和下巴

把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧贴面部 注：外科口罩有颜色的一面向外，绝对不要用手去压口罩。隔离病室不同颜色的隔离标志 你必须知道的感染控制制度（4）医院感染的诊断与报告制度 医院感染暴发报告及处理制度

下列情况不属于医院感染：

在皮肤、粘摸开放性伤口只有细菌定植而无临床症状或体征者。由损伤产生的炎症或由非生物因子刺激产生的炎症。患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

与并发症或入院时已存在的感染有关的感染，除非病原体或症状强烈提示为医院内感染。

医院感染的报告

正确填写医院感染个案登记表和感染病例报告表，散发病例24小时内报院感科。发生感染病例24h内，防、控、治疗、送病原学检查，医院感染管理科核查。

卫生部医院感染暴发报告及处置管理规范

医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

医院感染暴发的报告时限

医务人员发现有临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径，科室应立即电话向医院感染管理科报告.感染管理科立即报告院感委员会，并立即同医务科护理部进行调查。院感委员会下列情况应当于12小时内向卫生厅和疾病预防控制中心报告。

1、5例以上疑似医院感染暴发；

2、3例以上医院感染暴发。你必须知道的感染控制制度（5）控制医院感染重要环节 无菌操作 消毒隔离

重点部位感染预防控制措施

消毒、灭菌基本基本原则

重复作用的诊疗器械、器具和物品，使用后应行清洁，再进行消毒灭菌。

清洁—消毒—灭菌 被阮病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照相应规定执行。

耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。

环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。

你必须知道的感染控制制度（6）多重耐药菌的管理 抗菌药物合理应用

超级细菌是一类细菌的名称，这类细菌的共性是对几乎所有的抗生素都有强劲的耐药性。更确切的讲，是对带有耐药基因细菌的统称。其复制能力很强，传播速度快且容易出现基因突变，可以跨越不同的细菌种类，广泛存在于各种细菌中，使各种病菌拥有快速传播和变异的惊人潜能。人一旦被这类细菌感染后很难治愈，甚至死亡。

认识耐药菌、重视耐药菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌(VRE)泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）

耐碳青霉烯的铜绿/鲍曼（IRPA/IRAB）等 发现耐药菌感染（定植）者的处置

报告科主任、护士长，24小时内上报医院感染管理科

1、隔离病员（开具隔离医嘱，单间或床旁隔、挂离标识）。

2、标准预防。

3、洗手和/或手消毒。

4、医疗器械（如听诊器、体温表或血压计等）专人专用或一用一消毒。

5、不能专人专用的物品（如轮椅、担架），用后清洗及消毒。

6、按照药敏选药。

7、终末消毒。

8、病人转送科或手术，应说明或注明感染情况。

9、病人产生的医疗废物规定处理。

耐药菌管理控制措施 隔离 洗手 消毒 污物处理 会诊 解除隔离 上报

抗菌药物合理应用 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物

开始抗菌治疗前，先留取相应标本，送细菌培养和药敏 根据各种抗菌药物的抗菌活性和药代动力学正确选用抗菌药物

外科手术预防用药 ：Ⅰ类切口手术预防用药应小于30%且禁止联合用药，用药时机应为术前0.5～2小时，24小时内停药，必需延长使用时间，病程应详细记录原因。抗菌药物专项整治，“今天不采取行动，明天就无药可用” 你必须知道的感染控制制度（7）医疗废物管理 医疗废物分类 感染性废物 病理性废物 损伤性废物 药物性废物 化学性废物

黄色医疗废物专用包装袋 锐器盒放损伤性医疗废物。

处置原则：严格分类收集、密闭转运、集中暂存、专人负责 黑色收集生活垃圾 黄色收集医疗垃圾

医疗废物管理，医疗废物与生活垃圾分类存放，盛装桶应加盖使用，医疗废物暂存箱应加锁，收集人员与病房护士应面对面交接、按实际称重量进行登记，医疗废物袋装满3/4应贴“封口贴”进行有效封口，暂存于专用周转箱内。

包装袋污染或破损时，必须再加一层清洁的包装袋 你必须知道的感染控制制度（8）医院感染监测制度 监测可能的暴发 提示

某部门或特定部位如手术切口发生感染增加，或某种病原体引起数例感染，应怀疑感染暴发的可能。某些特殊病原体引起的感染如军团菌肺炎、链球菌切口感染或沙门菌肠炎，即使仅1例，也应考虑医院感染暴发 信息来源 目标性监测 实验室报告和记录 医院职工 其他卫生机构

在做任何一项医疗活动、医疗行为时，要同步考虑的是： “我这样做患者安全吗？” 院感工作管理的注意事项

严格执行医院感染管理各项规章制度 严格执行医院感染防控各项标准操作规程 严格执行无菌操作技术

严格执行《医务人员手卫生规范》 树立标准预防概念，保证职业安全

严格遵守重点部门、重点科室的消毒隔离制度

手术室、消毒供应室、新生儿重症监护病房、产房、等 严禁穿工作服出入食堂、会议室

严禁穿洗手衣及拖鞋出入病区或其它场所 预防院感—我们责无旁贷 关注院感—我们共同参与 二甲评审—从感控做起

2017年单县妇幼保健院医务人员职业暴露应急演练

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-05-18 18:29

为了有效预防医务人员在工作中发生职业暴露，做好职业暴露的预防和处理，保障工作人员的身体健康和确保工作人员的职业安全，根据《医务人员艾滋病职业暴露防护工作指导原则》和二甲妇幼保健院评审标准的要求，结合我院的实际情况，2017年5月17日16：30，医院感染管理科联合检验科等科室在五楼会议室，进行职业暴露不同方式的实际演练。

演练前，感染科主任对全体医务人员进行了职业暴露预防和处理相关知识的培训、《医务人员职业暴露应急演练预案》及《医务人员职业暴露应急处置演练方案》学习。

演练中，当班检验人员陈振为患者李某抽血，抽完血丢针头进锐器盒时，手不慎被带血针头刺伤食指指尖，资料显示：李某为HBV病毒的感染者。当时就有血液渗出，立即停止操作，当班检验科副主任谭帅立即对陈振暴露部位进行紧急局部处理，具体流程：肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水反复冲洗粘膜。如血液溅入口内，要立即吐出，用生理盐水反复漱口。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止对伤口的局部用力挤压和吸吮伤口。暴露部位的伤口冲洗后，应当用消毒液：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露若为粘膜应当用生理盐水反复冲洗干净。医务人员按标准流程处置伤口后，应当填写《医务人员锐器伤登记表》一式二份，若遇“阳性”情况一并上报医院感染管理科。院感科组织医院职业暴露领导小组相关人员对伤口进行评估、心理咨询和健康关怀和随访。

最后，全体人员进行讨论，找出不足，分析原因，对演练进行总结。院感办主任张凤进行点评。这次演练使医务人员重新了解职业安全要求以及安全注射的重要性，掌握防护用品的正确使用、标准预防措施、锐器伤的预防措施、血液、体液暴露防护措施以及对血液、体液职业暴露处理流程等相关知识，增强了医务人员自我防护意识，提高了防护能力和执行标准预防的依从性，规范了各项操作，避免或减少职业暴露的发生，保障医务人员的职业安全。

单县妇幼保健院院感科

2017年5月18日

第一季度医院感染管理委员会会议

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-03-22 15:20 2017年3月17日下午16：00，我院召开了2017年第一次医院感染管理委员会会议。医院感染管理委员会全体成员参加了会议，会议由感染科主任张凤主持。

会上, 感染科主任张凤向全体委员汇报了2017年医院感染管理工作情况,包括医院感染培训、医院感染监测、抗菌药物临床诊治、多重耐药菌医院感染控制、医疗废物管理和医院感染科研等工作，分析了当前医院感染管理工作中存在的问题，并针对这些问题进行讨论，提出了持续改进措施，并达成决议。

张凤主任强调，医院感染管理工作是医院质量管理的重要内容，是我院创建“二甲医院”重点工作之一，此项工作牵涉到医院每个科室、贯穿于医疗工作的各个方面及全过程，需要全院每个人的积极参与，要求全院各科室及全体医护人员从自我做起，认真履行医院感染控制管理各项制度、规范，按照院感委员会会议精神，积极自查整改，使我院的院感工作逐步走向正规，切实提高医疗质量，为创建“二甲医院”打下坚实基础。

2017年第一季度多重耐药菌联席会议

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-03-22 15:19

为加强对多重耐药菌的医院感染管理，发挥多部门管理机制在多重耐药菌管理中的作用，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者医疗安全，3月17日下午17：00，在五楼会议室召开了多重耐药菌管理联席会议。会议感染科主任张凤主持，检验科、药剂科、医务科、护理部、总务科、妇科、产科、新生儿科及临床科主任等人参加了此次会议。

首先，院感科张凤主任对2017年第一季度多重耐药菌监测情况和各部门对多重耐药菌防控措施的落实情况进行了通报。会议中参会成员们分析了我院微生物检验的现状，对目前工作中存在的问题进行了热烈的讨论，随后就标本的采集情况、如何保证标本质量和缩短报告时间、临床医师对检验报告的分析以及检验报告的信息化等问题提出了建议，并达成以下共识：

一、进一步落实微生物标本的采集制度，包括标本采集时间和采集质量；

二、检验科必须落实专人负责接收标本，并及时进行检验；

三、检验科尽可能缩短报告时间，并及时将结果发布网上；

四、药剂科深入临床，指导抗菌药物的合理使用，每季度及时发布细菌耐药性监测及抗菌药物临床应用预警；

五、加强工作考核：标本质量由检验科考核，多重耐药菌控制措施的落实情况和送检率由院感科考核，合理用药的情况由质控办考核。

最后，张凤主任强调，多重耐药菌管理不是院感科一个科室的工作，需要各科室、各部门以及全体医务人员的共同协作才能完成。为了加强我院多重耐药菌管理，强化微生物检验的临床应用，希望各部门各科室能够认真履行各自的职责，通过多部门合作管理，切实做好多重耐药菌感染的预防与控制工作。

2017年医院感染暴发应急演练记录

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-03-22 15:09

为提高医务人员对医院感染暴发的防控意识和应急处置水平，加强各部门之间协调配合，降低医院感染暴发风险，保障医疗安全，院感办于2017年3月21日组织了医院感染暴发事件应急处置演练。分管院长肖忠坤、医务科主任张洪全、护理部主任孙启云、院感办主任张凤、药剂科主任马慧清、化验室主任侯茗贺、总务科主任王云峰以及新生儿科及相关科室人员参加了演练。本次演练内容设定新生儿科发生5例多重耐药鲍曼不动杆菌肺部感染病人，院感办接到检验科及新生儿监护室医生的电话报告，感控科张凤主任立即向肖忠坤副院长汇报，并马上组织人员到现场调查，按防控要求进行二级防护，实行隔离、专人护理，并采取相应消毒措施；接到院感办报告，肖院长下令“立即启动应急预案，立即现场调查，随时汇报情况”。

经专业人员初步调查分析确定为医院感染暴发，院感科专职人员张凤协助检验科人员侯茗贺现场采样并进行流行病学调查，医务科组织专家会诊制定救治和隔离方案。对存在问题进行整改，及时遏制病情，避免造成严重后果。并由肖院长召开医务科、院感办、护理部、药剂科、检验科、新生儿监护室多部门协作会对感染状况进行评估，剖析存在问题及提出整改意见。

演练按照真实事件的处置流程要求进行，内容包括逐级报告，对所有新生儿监护室病人、可疑传染源、环境、物品等进行采样病原学检查，对医务人员进行手卫生采样监测，查找传染源；对病人床单、呼吸机管道、床旁物品等物表采样、进行新生儿监护室环境监测，床旁肺部X线摄片检查，演示穿脱隔离衣、手卫生消毒等细节。通过专家会诊，床旁采集病史、检查患者体征。专家集体讨论初步判断本次为鲍曼不动杆菌引起的医院感染暴发流行成立。半个月后，新生儿监护室5名鲍曼不动杆菌医院感染患者感染得到及时有效控制，病情好转均转出新生儿监护室或康复出院，未有新感染病例出现。参与演练的各部门分工合作，配合默契，演练顺利进行。

最后，肖院长宣布演练结束并进行现场总结，对此次演练给予了充分肯定，指出医院感染防控很重要，在平时工作中，医务人员要增强医院感染防控意识，重视手部卫生，认真落实消毒隔离制度，降低感染暴发的隐患。并指出本次演练的成功和不足之处，强调大家要总结经验教训，防止类似事件的发生。

感染科

2017年人感染H7N9禽流感防控培训会议

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-02-13 10:43 2017年1月24日，县卫计局召开人感染H7N9禽流感防控培训会议。培训中，县疾病预防控制中心防疫科负责人曹锋主任组织，听取了国家卫计局就人感染H7N9禽流感的疫情防治最新电视会议。国家卫计局就人感染H7N9禽流感最新形势、主要临床症状、传播方式、传染源管理、市民应注意事项、个人防护措施和如何做好预防等方面内容为与会人员进行了详细的讲解和培训。县直各医院、各乡镇卫生院、防保站、县疾控中心传染病应急反应机动队全体成员参加了培训。

进入2016年12月，我国部分地区H7N9疫情呈现上升态势。目前，我国已进入H7N9疫情高发季节，疫情总体特点未发生改变。最近一段时间，我国内地H7N9疫情仍呈散发态势，不排除在南方部分地区，病例持续出现等情况。近期我国湖南、江西、贵州等地均发现了H7N9流感的病例。其中，江西省在短短9天时间就有6人被确诊为H7N9患者。

专家提醒，如何防治？应养成良好的卫生习惯和健康意识，注意勤洗手，有发热伴呼吸道症状应及时到正规医疗机构就诊，并告知医生发病前的禽类市场和禽只接触情况；日常生活中应尽可能减少对活禽的直接或间接接触，避免在活禽档口长时间逗留，不购买、不进食来历不明的禽肉或病死禽，接触禽只、禽肉后应及时洗净双手；从事禽类养殖、屠宰、贩卖、运输等相关职业人群应做好自我防护，工作时应穿戴口罩、手套等防护用品，工作后应及时洗净双手，不在档口食宿，不在家中暂存活禽。生禽、畜肉和鸡蛋等一定要烧熟煮透，加工处理生禽肉和蛋类后要彻底洗手。

卫计就人感染H7N9禽流感防控提出三点要求：一是科学安排，不慌不乱；二是密切关注散发事件，防微杜渐；三是多措并举，控制传染源头。并重点强调基层医疗机构的工作人员应切实履行自身职责，做好相关工作。

目前，各地正积极组织开展疫情防控工作。一是疫情发生省份已对辖区内H7N9疫情防控工作进行进一步强化部署。二是疫情发生省份发生加大疫情防控一线督查力度，抓好早诊早治和重症救治工作，努力减少重症和死亡病例发生。三是尚未发生疫情的省份，加强疫情监测和风险评估，做好疫情防范准备。

培训结束后，参会医务人员进行了各单位专项培训。此次培训，使我院医务人员进一步提高了认识，掌握了防控救治知识，为我院做好人感染H7N9禽流感疫情的防控救治工作打好了基础。

医院感染管理信息简报 2017年 第一期

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-02-13 10:41 春节是中国传统佳节，已历时4000多年。古代春节，特指二十四节气中的立春，或泛指整个春季。表示春天的到来或开始，与岁首之意相吻合。院感科再次祝大家新春快乐、工作顺利、身体健康、鸡年大吉！

一、2009年世界卫生组织发起了“拯救生命：清洁你的手”全球宣传运动，着重强调手部清洁在卫生保健中的重要作用，并倡议每年的5月5日为手卫生日。WHO在2015年手卫生日呼吁更多的人参与到手卫生的宣传活动中来，承诺“我提供清洁医疗”、“我应得清洁医疗”、“我提倡清洁医疗”，并注册加入“拯救生命：清洁你的手”联盟。长期以来，我院一直积极响应并参与此活动，致力于改善医务人员在提供卫生保健服务时的手部卫生状况。为进一步推进手卫生在我院规范、有效地实施，提升卫大家手卫生的自觉性、主动性和依从率、正确率，全面推动我院医院感染预防控制整体能力和水平的提高，努力实践以“清洁的手呵护健康”的庄严承诺。根据原卫生部2009年发布的《医务人员手卫生规范》和《预防与控制医院感染行动计划（2015-2018年）》，结合我院当前手卫生的实际,特实施本专项工作指导方案。

一、工作主题 清洁的手，呵护健康

二、工作目标

（一）总体目标

全面推动我院手卫生的有效开展，探索建立手卫生质量持续改进长效机制，推动医院感染整体防控制度措施的落实，有效防控经手传播医院感染的发生，降低感染发生率。

（二）具体目标

1.开展现状调查，基本掌握我院手卫生相关基线数据，包括手卫生设施设置和用品配置、医务人员手卫生知识知晓率、依从率、正确率等；

2.科学规范手卫生培训及手卫生设施设置和用品配置，普及速干手消毒剂的使用，提高医务人员手卫生知识知晓率、依从率和正确率；开展手卫生实施效果评价，建立评价体系和数据库；

4.以改善医务人员手卫生状况为切入点，推动医院感染管理整体政策措施的落实，降低医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率；

5.及时总结专项工作指导方案实施成功实践和经验，探索建立符合我院实际的手卫生质量持续改进长效机制。

（三）量化指标

1.我院手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率100%；手卫生知识知晓率≥100%；

3.医务人员手卫生依从率≥70%，手卫生正确率≥95%；重点部门依从率和正确率分别达到95%和100%以上。

三、任务

各省级医院感染质量控制机构指导本地区医疗卫生机构着手开展以下工作：

（一）第一年（2015.07—2016.06）1.完成手卫生基线调查

2.制定并实施第一工作方案。

重点规范手卫生设施设置和用品配置；加强手卫生宣传与培训；通过督导与检查，查找医务人员执行手卫生规范存在的主要问题及成因等，具体内容包括：

（1）根据调查中手卫生设施设置和用品配置现状，制定规范手卫生设施设置和用品配置的工作方案；（2）总结我国院实施手卫生的经验，在充分利用WHO的手卫生工具的基础上，实施多种形式的培训，提高医务人员手卫生意识和知识知晓率，促进良好手卫生习惯的形成；

（3）开展以查找不足和问题为主要目的的手卫生规范落实情况督导。各科室对督导采集的数据进行汇总上报。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

制定并实施第二工作方案。具体内容包括： 1.完善、改造不符合规范要求的手卫生设施； 2.实施针对不同岗位工作特点的手卫生宣传与培训；

3.开展以医务人员手卫生依从率、正确率、手卫生产品使用情况等为目标事项的常规监测，并形成制度；

4.阶段性总结与经验分享。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.制定并实施第三工作方案，全面深化手卫生各项工作措施，完成专项工作指导方案实施总结。具体内容包括：

（1）制定并实施手卫生工作考核办法，将专项工作指导方案中行之有效的经验与实践制度化，探索建立实现手卫生质量持续改进的长效管理机制；

（2）各科室认真总结专项工作指导方案实施的成功经验和实践，对确有成效的经验和实践加以普及、推广，促进行业共识的形成；

（3）制定并实施我院手卫生目标监测规范，明确监测基本指标体系构成与基础数据集，指导监测工作的规范实施；

（4）开展专项工作指导方案实施效果评价。2.实施效果评价

选取不同类别科室开展干预后手卫生工作调查，调查内容与方法同第一年的基线调查，以具体评价：（1）手卫生设施设置和用品配置合格率、手卫生宣传和培训覆盖率、医务人员手卫生知识知晓率，医务人员手卫生的依从率与正确率；

（2）医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率等；（3）推进手卫生工作的经验、措施与方法；

（4）我院手卫生工作特点及推进手卫生质量持续改进建议；（5）对我院推进手卫生的贡献。

四、工作目标

（一）第一年（2015.07—2016.06）

1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥50%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率≥75%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率≥80%；手卫生知识知晓率≥70%； 3.医务人员手卫生依从率≥40%，手卫生正确率≥60%；

4.结合本单位业务工作实际，开展医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率等相关监测； 5.了解手卫生产品和用品使用量。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥70%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率≥90%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率≥90%，手卫生知识知晓率≥85%； 3.医务人员手卫生依从率≥50%；手卫生正确率≥70%；

4.结合实际实施医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率监测，并开展监测事项与手卫生关联性分析；

5.监测手卫生产品及用品的使用量，有能力的科室应开展手卫生产品及用品使用效果及成本效益分析。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率100%；手卫生知识知晓率≥100%；

3.医务人员手卫生依从率≥70%，手卫生正确率≥95%，其中，重点部门依从率和正确率分别达到95%和100%以上；

4.对比专项工作指导方案实施前后医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率监测结果变化，及其与手卫生的关联性；

5.深入分析手卫生产品及用品使用与手卫生依从率的关联性，探索符合实际的手卫生产品及用品使用规范；

6.制定科学的手卫生考核评价体系，包括考核评价指标、方法和结果应用等内容，撰写形成本科室的执行报告；

7.在对专项工作指导方案进行全面总结、评价的基础上，建立目标明确，科学、规范、可操作的手卫生质量持续改进长效管理机制。

第五篇：二甲评审必备材料

医院等级评审必备资料

按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况：

一、科室

（一）临床科室十大项资料

1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1

护士：床位=0.4：1

科主任接班人3人。科室花名册要与院内花名册一致。

2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。(Y)

3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度。(Y)

4、制度落实的记录：要真实记录。

5、技术水平：要有原始确认证明。

6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。(Y)

7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。※※

8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。

9、人才培养计划：按《细则》。

10、护理和院内感染等

（二）科室提供原件

1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。

2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。

3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例

4、院务会议记录

5、值班记录

（三）要求

1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬

2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处

3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明

4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。

二、医院

（一）成立医院创建办公室 下设四个专科小组：

1、行政组

2、临床组

3、医技组

4、综合组

小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。

（二）确立重点专科

（三）挂牌医学院校的实习医院

（四）体现软实力核心内容

1、承担质控中心或质控任务。

2、承担卫生局专科培训基地任务。

※

3、承担相关工作试点任务：一项以上。

4、医疗质量万里行总评分在前25名。

5、优质护理服务示范工程：单项评价前10名。※

6、实施临床路径。

※

7、抗菌素临床应用管理规范：要低于50%

8、近三年无安全责任事故（核心点）。

※

9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备案）。

10、平安医院达标。※

11、医院感染管理严格。

※

12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。※

13、科学合理用血（占了5个核心内容）。

14、重要信息报送准时、准确。

15、完成重大医疗保障任务。

16、落实医学检查互认工作。

※※※

17、近三年受市县政府表彰（每年5-6个证书），如“医疗安全模范医院”。

18、推进预约挂号工作，增加50%诊量、实现3个月预约和多种预约挂号形式，有随诊登记记录。

19、病例首页符合率大于95% ※20、急诊科、手术室、ICU、氧气站、财务科、人事部门是必查科室。

※

21、急诊科独立设置，且所有内容都重要。※

22、ICU编制流程：医生：护士：床位=0.8：0.4：1

23、重症医学床位数占总床位的8%

24、在岗护士占卫生技术人员总数大于50%，且大专以上学历者大于50%

25、工程技术人员占全院技术人员比例不低于1% ※

26、平均住院日小于12天。

※

27、调整性用药小于5%，开展特需服务要控制在5%以下。

28、开设晚间门诊和节假日门诊，公开出诊信息，落实便民措施，减少就医等待。

29、使用腕带识别患者身份的标识，ICU、手术室、急诊室、新生儿室（2根），意识不清、抢救、输血、传染病、药物过敏、交流障碍的患者。且至少使用2种身份识别方式。

30、对住院超过30天的患者进行管理与评价，有评价分析记录。

31、有院内评审资料目录和科室评审资料目录。

32、药事开会每年4次，记录6次。※

三、应急预案

1、医院应急工作领导小组。

2、医院应急指挥系统（院长是第一责任人）。

3、主管职能部门负责日常应急管理工作。

4、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。

※

5、医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙。

※

6、有应急队伍，人员构成合理职责明确，队伍组成垂直和水平关系明晰、跨度合理。

7、相关人员要知晓本部门、本岗位的履职要求。

8、有信息报告和信息发布相关制度。

9、有协调部门和协调人，有新闻发言人制度，指定2-3人。

10、开展应急培训和演练，每年2次。有总结分析、评价、持续改进。

※

11、编制各类应急预案，有总体预案和部门预案，人员的职责和流程。

※

12、脆弱性分析（自查毛病）分为专项性预案和科室专项性预案（自2006年以后的、不少于15个。）且有修订。

※

13、有节假日及夜班应急工作预案，包括人员、应急物资、通讯工具。

※

四、急诊绿色通道管理

（1）、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠产妇等重点病种的急诊服务流程和规范，保障患者获得连贯医疗服务。

（2）、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。（3）、组成质量与安全管理小组，能用核心制度加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。

（4）、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。

（5）、救护车配备齐全，心电图机、血压计、氧气瓶、除颤器、喉镜、对讲机、颈托等几十种。

（6）、司机至少具有3年以上安全驾驶记录。

五、医院管理

1、依法执业：不准使用非卫生技术人员，不超范围执业。※

2、实行管理问责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用（三重一大）须集体讨论、职代会通过并有记录、报批和公示。职工知晓率＞80% ※

3、各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。

4、指定中长期发展规划与计划，并与医院的功能任务相一致。

※

六、人力资源管理

1、建立健全人事管理制度。

2、有专业技术人员资历的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。

3、有岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实行。

4、加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。

5、建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

七、财务

1、执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》等相关法律法规。

2、财务机构设置合理，人员配置到位，财务管理体制和经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。

3、有规范的经济活动决策机制和程序，实行集体决策制度和责任追究制度，实行总会计师制。

※

4、实行全成本核算下的绩效考核方案。

5、落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度，确保信息准确。

6、执行政府采购制度，高值耗材、化验试剂、供应室、总务科是重点。

7、实行内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，3个月做一次帐，第三方审计。审计结果对院长负责。

8、内部收入分配不得与业务收入挂钩。

八、医德医风管理

1、有制度和奖惩措施，并认真落实。

2、有制度与措施对医院和职工不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控和约束。

3、有院徽、院歌和口号。

九、后勤保障管理

1、有后勤保障管理组织、规章制度、人员岗位职责。※

2、水、电、气、物资供应满足医院运行需要，有具体可行的措施与控制指标。有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，持证上岗。有警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施原理图，实行24小时值班制。有应急预案和演练。有日常进行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间和节假日的联系维修方式和方法（3个单位以上）。

3、为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，保障饮食卫生安全。

4、有健全的医疗废物管理制度，对医疗废物的收集、运送、暂存、转移登记造册，操作人员职业防范符合规范，污水管理和处置符合规定。

5、安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。

6、安装视频监控设施，监控室符合相关标准。重点在急诊、手术室、财务室、人事科、消毒供应室、氧气站、新生儿室、ICU等。

7、达到爱国卫生运动标准和无烟医院的相关要求。

十、消防安全管理

1、有消防安全管理制度、教育制度、应急预案。

2、有管理部门，管理措施和管理人员岗位职责。

3、消防安全教育作为新员工培训考核内容，每年2次全院职工

消防安全教育。

4、每月2次消防安全检查，开展检查、季度检查、专项检查，有完整的检查记录。

5、消防通道通畅，防火器材完好，防火区域隔离符合规范。灭火器材、压力容器、电梯等按期年检。

6、加强重点部门消防安全防范与监管，并有监管记录。

7、职工熟悉消防安全知识，知晓报警，扑灭初起火情，使用灭火器，按预案疏散病人。

8、科室消防安全职责管理落实到人，有应急分工。

十一、护理

（一）护理管理组织体系

1、四项内容 护理分级管理

责任制护理（包干到床位）4张/人 整体护理 优质护理示范工程

2、岗位说明书

3、制定实施方案

4、制定个性化护理计划

5、科室对落实情况进行月、季度检查1次，并对问题有改进措施。

※

6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。对科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

（二）护理人员资源管理

1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

※

2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

3、实行弹性调配。

※

4、有绩效考核制度，护理部和科主任双向管理师绩效的典型内容。

5、有在职培训计划、保障措施到位，有实施记录。

（三）临床护理质量管理与改进

1、有质量科追溯机制

2、实施整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。※

3、提供术前术后护理，提供治疗、用药等护理措施并及时观察了解患者用药和治疗服务的反应，提供输血治疗服务。※

4、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

5、有3年护理服务规划、目标及实施方案。

6、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

7、有优质护理服务的目标和内涵，相关人员知晓率＞80%，护理人员知晓率100%

8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。

9、优质护理病房覆盖率100%

10、患者和医护人员满意度高。

（四）护理安全管理

1、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。※

2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度，改进措施到位。

※

3、有护理不良事件的成因分析和改进机制。

4、有护理风险防范措施，每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，报15起／100张床／年。

5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范。

6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练。

（五）特殊护理单元质量管理与监测

1、有手术室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

2、有供应室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

4、其他特殊护理单元的护理质量指标监测和改进效果评价的记录。

十二、医疗

1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。医务科进行

督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2、实施临床路径。

3、对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。

（1）、手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）、手术后并发症例数。

（3）、手术后感染例数。（按手术风险评估表的要求分类）（4）、围手术期预防性抗菌药的使用。（5）、单病种过程（核心）质量管理的病种。

4、定期分析科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量手术治疗能力与质量水平。

5、根据数据分析，采取有针对性的改进措施。

6、各项指标呈正向变化趋势。

7、病历

※（1）、死亡病历，近8年所有死亡病历，死亡记录上面要有抢救记录。（2）、病人病历

（3）、大额病历：物价局要求的，药比例、单病种、临床路径。（4）、医疗纠纷病历：纠纷登记本上的病历。※※（5）、住院超过30天的病历：必查项目。※※（6）、再手术病历：必查项目。