二甲评审整改汇报

第一篇：二甲评审整改汇报

放射科CT评审整改总结

1、影像报告阳性率过高，说明诊断标准太宽。

整改措施：2016年1月22日下午通过影像科科务会讨论研究，进一步落实学习了2015年山东省医学影像研究所刊发的《医学影像诊疗规范》和《医学影像检查技术规范》指南。并规定每周四下午16:00进行集中培训学习，制定张琳为教学秘书，负责组织人员讲课与学习。要求各位成员严格落实诊疗标准，有相应的奖惩措施。

效果评价：短期统计阳性率分别为DR50.7%，MR77.7%。均符合二级医院阳性率低位要求。

2、卫生应急演练项目不足，以往参加卫生应急工作机会偏少、实战经验不足；卫生应急物品及装备不系统，层级不明确。建议应急办与业务管理部门密切协作，在院级层面上合理安排应急演练，应急演练与业务训练相结合；对应急物资按照应急事件的规模分层级准备。

整改措施：根据要求，制定了2016年度放射卫生应急演练科目计划表，基本上每季度一次应急训练课堂，并要求参加人员人人考核，人人达到熟练级别。同时制定了2016年应急设备的采购计划与已上报院委会批准。根据职能部门要求梳理应急层级制度的划分和落实。

效果评价：及时根据要求进行整改，并制定了计划和落实每个人具体负责事项。起到趁热打铁的效果，人人能够自觉遵守并积极响应。由于时间紧迫，还不能够形成明显成果。

3、放射科无移动拍片设备，不能提供床边急诊拍片服务，建议尽快引进移动数字拍片设备（DR），满足临床与患者需求。

整改措施：根据上级领导指示及时提出了购买移动式DR设备的计划。由于时间紧迫，现已经处于待处理阶段，还不能够表现出来。

效果评价：相信“言必行，行必果”、“一份汗水一分收获”，评审精神始终在路上。

4、人才梯队结构不合理，影像诊断人员不足，不能按规定设置专业组。建议尽快引进影像诊断人才，同时整合医院现有资源，完善医学影像诊断专业建制及影像诊断医师知识的全面性。

整改措施：按照每台设备应配备人员测算共需医技护工作人员17人。现有人员12名，已向院委会申请引进人才5名要求。

效果评价：医疗人才短缺是社会存在的共同问题。由于时间紧迫，引进人才计划已在路上。

5、医学影像报告单书写欠规范，影像描述部位不明确，影像描述与影像诊断不衔接，建议加强影像质控管理，强化质量内涵。整改措施：2016年1月22日下午通过影像科科务会讨论研究，进一步落实学习了2015年山东省医学影像研究所刊发的《医学影像诊疗规范》和《医学影像检查技术规范》指南。并规定每周四下午16:00进行集中培训学习，制定张琳为教学秘书，负责组织人员讲课与学习。要求各位成员严格落实诊疗标准，有相应的奖惩措施，同时强化了影像质控管理内涵学习。

效果评价：短期抽样20份报告检查发现，医学影像报告单书写明显规范很多，明确部位影像描述，达到描述与影像诊断一致的要求。

放射科 2016-2-5

第二篇：二甲评审汇报

四川省武胜县中医医院 二级甲等中医医院评审工作报告

受四川省中医药管理局的委派,于2013年8月14日——16日，专家组一行13人，严格遵照国家中医药管理局《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》以及法律法规，对武胜县中医医院的等级评审工作进行认真、客观的评审。评审专家组分为中医药服务功能组（包括管理组、临床组、重点专科组、护理组、药剂组）和综合服务功能组（包括管理组、医疗组、其它组）两个部分。评审组专家采用听取汇报、查阅文献资料和现场了解访谈、考试考核、数据分析等方法进行综合评价，现将评审情况报告如下：

一、医院基本情况

武胜县中医医院始建于1979年，1998年创建为国家“二级乙等”中医医院，2002年成功创建为国家“二级甲等”中医医院。医院先后获得省“文明单位”、省“医疗质量先进集体”、广安市“十佳医院”、广安市“消费者满意单位”、广安市“民主评议行风工作先进集体”、“抗击非典先进基层党组织”、“拥军优属先进集体”等殊荣。

经过多年建设，医院现有固定资产8100万元，编制床位260张，实际开放病床280张，占地23亩，建筑总面积33043平方米。其中，业务用房26425平方米，每开放床位建筑面积118平方米，净使用面积12平方米。开设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、针灸推拿科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、急诊科、麻醉科等临床一级科室。开设有检验科、放射科、功能检查科、药剂科、手术室等医技科室。

医院现有职工302人，其中卫生技术人员274人，占全院职工总数的90.72%，床位与卫生技术人员之比为1：0.34，中医类别执业医师占医师比例为59.43%，中医药专业技术人员占药剂人员的比例为60%。

二、工作成效

（一）领导重视，成效显著。医院高度重视医院等级评审工作，充分发挥中医药特色优势，积极创建二级甲等中医医院，成立了以院长为组长的领导小组，下设办公室，由业务院长兼办公室主任，严格按照《国家中医药管理局二级医院评审标准实施细则（2013年版）》的要求，认真学习，精心组织，召开了“二甲”达标工作动员大会，进行了任务分解，资料收集，开展自查整改20余次。同时，制定了职能部门、重点专科、临床科室达标进度考核表，并纳入绩效考核。建立健全了各项管理体系和规章制度。并将“二甲”创建与公立医院改革、“三好一满意”活动、优质护理服务示范工程、抗菌药物专项整治等活动紧密结合，坚持每月院科两级“考核评价、追踪整改”机制，确保了医疗服务质量和管理水平提升。

县中医院充分发挥龙头带动作用，积极开展中医对口支援乡镇卫生院工作，并纳入院长长期目标责任制，实行工作计划，同时制定了相关激励措施，积极开展学术交流和人才培养。一是成立了对口支援领导小组，二是积极争取项目，三是加强了对乡镇卫生院、村卫生站的指导，不断提升区域中医药服务能力。至2010年以来，支持乡镇卫生院完成了各项政府指令性、公益性任务，获得较高评价。

（二）发挥优势，落实指标。医院制定了中长期发展规划和工作计划，将发挥中医药特色纳入“十二五”规划，制定了发挥中医药特色优势的激励措施、奖惩考核制度，同时下达了中医药服务能力考核指标。加快中医药人才队伍建设，突出中医药特色优势，开展中医药适宜技术培训20余次，把提升中医药临床疗效作为全院工作的重点，努力提高中医临床诊疗水平和专科学术水平，建立了发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度。科室的综合目标考核中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为主要指标。如：开展了中医诊疗技术项目10大类48种，门诊处方中，中药（饮片、中成药）处方比例达到62.5%，中药饮片处方数占门诊人次的31.6%，非药物中医技术治疗人次占门诊总人次的17.17%。

（三）以“二甲评审”为契机，强化质量意识。医院重视中医重点专科专病建设，建立有中医重点专科、中医特色优势发挥、临床疗效等方面的考核评价管理体系，中医专科建设成绩显著。目前医院拥有针灸推拿科、骨伤科为市级中医重点专科，针灸推拿科已列为省级重点专科建设单位，皮肤科属在建的市级重点专科。这些科室均能充分发挥中医优势，临床疗效满意，在本地区有较大的影响力。临床各科均制定和实施了常见病中医优势病种的诊疗方案和临床路径，并定期进行分析、总结、评价和优化。积极开展师承教育，制定了师承教育计划与激励措施，并确定市级重点专科4名中青年主治医师跟师学习。同时，邀请重医附院、成都中医药大学附属医院等专家来院讲课共计12次，提高了业务人员专业知识，也夯实了中医基础。2010年以来，获市级科研成果三等奖一项，省级科研在研项目两项。在省级以上发表各类学术论文32篇。

加强医疗质量管理，成立了医疗质量管理领导小组，定期召开医疗质量管理会议。医院医疗质量管理组织健全，制度落实，建立了医疗安全防御机制，保障患者医疗安全。临床科室应用新技术按规定报批。健全了重大手术风险安全评估制度，对各种高风险及新技术实行分级分类授权管理，较好的开展了临床危急值报告制度、腕带识别患者身份等各类管理制度。医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案健全。强化医技科室质量管理。临床检验、输血、功能检查、影像检查等医技科室质量管理规范，为临床工作提供了有力支持。对实施手术的患者加强病情评估和讨论，对麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权制，定期进行技术能力考评，进一步加强医疗核心制度和关键环节的督导检查工作，不断提高医疗服务质量。认真落实《中医医院中医护理工作指南》，严格执行《中医护理常规 技术操作规程》，运用中医护理技术，临床科室开展中医护理技术均在2项以上，全院开展中医护理技术12项，并能为患者提供具有中医特色的康复和健康指导。重视护理质量的持续改进，护理质量控制措施到位。积极开展优质护理服务工作，医院优质护理病房覆盖率达到57.14%。医院设置有感染管理科，医院感染管理符合《医院感染管理办法》的要求，加强对重点环节、重点部门、重点人群与高危因素的院感监测，做到功能齐全、任务明确、管理规范，相关措施执行到位，不断提高了临床的医疗服务质量。

（四）加强管理，完善制度，确保用药安全。能认真按照《药品管理法》、《处方管理办法》等有关药事法律法规，制定医院药事管理的各项规章、制度。药房的布局基本合理，能满足临床工作的需要。能开展临床药学工作，建立合理用药处方评价制度，充分发挥中药的临床优势，积极使用小包装饮片，强化合理用药管理，并与“抗菌药物专项整治活动”相结合，加强抗菌药物的管理，规范抗菌药物临床应用；实行了药品不良反应监测与报告制度，按规定及时上报药品不良反应，并定期在全院进行通报。

（五）加强中医药文化建设，开展未病先防，提升医院竞争力。严格按照国家中医药管理局《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》和《中医医院中医药文化建设指南》文件，紧密结合医院实际，建设了中医药特色鲜明的医院文化，一是将中医药文化融入到各项工作制度；二是加强环境与内涵建设，营造中医药文化氛围；三是强化对外宣传，提升医院的知名度、信誉度和美誉度。深入挖掘中医药文化，确立了“中医为本、厚德载物、关爱生命、博爱和谐”的医院精神，充分体现了中医药文化内涵。医院十分重视环境形象体系建设，利用门诊候诊区、宣传橱窗、病区走廊等进行中医药知识宣传，增强了患者对中医的信任度，提升了医院的核心竞争力。

坚持公立医院开展公益性活动，把维护人民群众健康放在首位。开展健康干预，未病先防，成立了“治未病”科，“治未病”工作纳入医院的中长期规划和工作计划。配备专职医护人员，添置了中医体质辨识软件，开展了风险评估，健康咨询与指导，健康干预和中医适宜技术等服务，特别是对慢性病、老年病人开展中医体质辨识，受到了患者好评。

三、存在的问题

（一）医院的部分医疗区域分布和科室设置不合理、不规范。如：发热门诊、胃镜室布局不合理。

（二）人才结构欠合理，部分科室中医执业医师不达标。中医药人才不足，西学中培训效果欠佳。

（三）病历书写质量欠佳，中医药内容不足。未定期进行优势病种中医诊疗方案优化。

（四）护理人员配置未达到相关要求；医院常见病、优势病种护理常规制定欠规范；责任护士健康教育及中医特色康复指导落实不足。

（五）血透室、手术室、发热门诊等重点部门洗手设施不符合院感要求；部分医务人员对医院感染控制相关知识掌握不足；医疗废物转动流程不合理。

（六）无临床药师。抗菌药物使用率、Ⅰ类切口预防使用抗菌药物均未达标。

（七）微生物室流程及分区欠合理，部分记录表格欠完善；分析评价欠到位。

四、意见和建议

（一）加快基础设施改造，规范医院科室布局及服务流程。要注重供应室、胃镜子室、发热门诊等重点部门的布局，做到分区明确，流程合理。

（二）进一步加大对中医药人才的引进和培养。强化西医人员的中医基础知识和技能的培训和学习。

（三）加强科学管理，深化医疗质量管理与持续改进的内涵建设，优化中医诊疗方案。突出关键环节管理，注重细节，持续改进，确保患者安全。

（四）加强护理人力资源配置，逐步达到卫生部、国家中医药管理局相关标准。进一步优化医院常见病、优势病种护理常规。加强优质护理服务工作，落实健康教育及中医特色康复指导，充分发挥中医药特色优势，不断提高患者满意度。

（五）加强对医院感染控制相关知识的培训；重点部门配置符合院感要求的洗手设施；规范医疗废物转运流程。

（六）要强化临床抗菌药物的合理使用，尤其要规范围手术期抗菌药物的合理使用。配备专职临床药师，完善临床药师制度，提高药事管理水平。

（七）尽快建立流程合理及分区合理的微生物室，同时投入更新微生物室相关检测设备，加强微生物室的质量管理；进一步完善实验室相关检测及质量控制记录。

第三篇：“二甲”整改汇报

“二甲”初评后整改情况汇报

2015年2月3日，市卫生局组织专家组对我院“二级甲等妇幼保健院”创建工作进行了初评，就我院“二甲”创建工作提出了103条意见和建议，要求我院认真积极整改，努力提高医疗服务管理水平，力争全面达到“二级甲等妇幼保健院”标准。初评结束后，我院通过召开院长办公会、科主任会对专家组提出的103条意见和建议进行了认真分析和梳理，以文件形式落实了整改责任人和责任科室，对存在的问题进行了认真细致地整改。现将整改情况汇报如下：

一、高度重视、齐抓共管

“二级甲等妇幼保健院”的创建既是我院发展中一件具有“里程碑”意义的大事，直接关系到妇保院今后的发展和全院职工的切身利益，又是我区妇幼卫生工作的一件大事，牵动着区卫生局和区政府每一位领导的心思和神经。自创建工作开始，我院全体干部职工就对创建“二级甲等妇幼保健院”工作有着明确的思想认识和清醒的思考，院领导班子和全体干部职工对创建工作是高度重视、严抓不怠。区政府和区卫生局亦将其作为全区卫生工作重点之一紧抓不放。初评结束后，院领导对专家组提出的意见和建议高度重视，及时召开院科会议进行了认真的分析整理和工作安排。区卫生局领导在安排专人跟进督导我院“二甲”整改工作开展同时，局长、副局长等领导多次来我院进行现场督查指导，对我院的整改工作提出了许多宝贵的意见和建议。区政府领导亦多次过问创建工作整改情况，并提出了“整改务必到位，力争一次通过”的整改要求。

二、健全组织、责任到人

为了加强整改工作管理，强化整改任务落实，我院及时成立了创甲整改工作领导小组和创甲整改工作办公室，由整改工作领导小组严格按照“以改促建、以评促建、评改并举、重在内涵”的工作方针积极安排、精心部署整改任务落实工作，及时印发了《关于下发“二甲”初评存在问题整改责任人的通知》，从行政管理、保健管理、儿童保健、医疗管理等十二个方面明确了整改工作的分管领导、责任科室和责任人，细化了整改措施，明确了整改方向，强化了工作职责，明晰了工作完成时限和责任追究。

三、多措并举、整查结合

为了加强整改措施的落实，我院以“边整边改、边改边查、整查结合”的工作方式和“科室自查、科际互查、院领导班子不定期督查”的工作方法积极促进责任科室整改工作的落实。由院领导及时协调处理责任科室整改过程中遇到的具体困难和问题，大力推动科室整改工作任务。对整改过程中遇到的一些疑点、难点问题，及时与市妇保院、外县区兄弟单位联系，积极派人派车进行现场学习和培训取经，并聘请市妇保院及相关单位专家来院进行手把手专业技术指导，采取多种途径、多种措施、多种方法确保我院这次整改工作任务规范、到位。

四、注重氛围、加大宣传

“二甲”初评结束后，我院在职工中加强了宣传发动，及时召开院科两级会议和职工大会，阐明了创建整改活动的重要性和必要性，多次召开职工大会、印发文件、发送QQ短信、微信群短信进行整改工作的动员部署，群策群力使创建标准和整改要求深入人心、人人皆知，全院上下对“二甲”初评后的整改工作认识明确，整改工作积极、主动。并积极借助科室、职工向就诊患者和来院群众进行创甲工作宣传，取得患者和群众对我院创甲整改工作的理解、支持、配合。以多方式多途径在全院内外营造浓厚舆论氛围，不断促进全院整改工作积极向前，从而力争达到“一次整改到位”的整改效果。

五、投入资金、改善基础

为了达到“二级甲等妇幼保健院”建设标准，我院在资金十分紧张的情况下，积极投资30余万元新购了便携式彩超和腔内探头，新开展了阴道超声业务；采购了无痛人流设备，开展了无痛人流新业务；引进了艾滋病初筛实验仪器，开展了艾滋病初筛筛查项目；购置了心肺复苏模具和新生儿窒息复苏模具，加强了心肺复苏和新生儿窒息心肺复苏急救知识培训，并认真进行培训后考核，以确保培训效果；添置了吸痰器、静脉显影仪、静脉切开包等设备仪器，提高了相关科室的业务服务能力；补充更新了手术室、计划生育室、消毒供应室等科室手术器械，弥补了院感质控管理工作漏洞；建立了《图书室管理》、《阅览室管理》和《借书须知》等工作制度并上墙张贴，积极开展了“读书学习月”活动。通过不断加强基础设施设备建设，努力提高我院基础服务能力和专业技术水平。

六、优化布局、合理结构 1.经申请，区卫生局批准我院床位设置由50张增加到80张，有效解决了我院床位设置批复床位不足问题。

2.与区卫生局、区人社局一起积极开展医疗机构定向招聘医学类本科毕业生招聘工作，为我院招聘本科类专业技术人才3人；与陈仓医院等单位协作，积极聘请中高级专业技术人员来我院坐诊或开展多点执业工作；加强我院现有人才管理，合理规范、优化岗位设置和聘用调整。

3.投资20余万元改造了门诊臭氧治疗室和化验室，分离了化验室体液和尿液窗口，增加了化验报告单发放窗口；新设了计划生育科和艾滋病初筛实验室，加强了实验室人员培训；建立了妇科、产科抢救室，添置了抢救设施设备和抢救药品；调整了保健科布局，保证了保健科业务用房面积达到540平方米；增设了新生儿科病房，调整了儿科和新生儿科床位；将妇产科清宫室、处置室和换药室分开设立；根据我院新进人员情况增设了审计科，完善了审计科工作制度和职责。通过科室布局和人员结构的合理调整使得医院整体布局更趋规范合理，人性化得到了进一步体现。

4.门诊大厅添置了盆景和候诊椅，方便了群众就医；院内种植了桃树、柳树，绿化了院内环境；新添了职工和病员灶灶具，改善了职工和群众饮食条件，方便了患者就医。

七、加强培训、提高服务

1.积极组织院领导接受卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，组织科主任进行《执业医师法》、《护士管理条例》、《医疗事故处理条例》、《母婴保健法》等法律法规、党风廉政和管理知识培训，提高我院综合管理服务能力和水平。

2.结合“内涵质量”和“医疗卫生服务能力”提升年活动，借助每天下午业务空闲时间，抓紧时间组织广大职工进行《处方管理办法》、《病历书写基本规范》、《抗菌药物临床应用指南》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和“三基三严”、“爱婴医院”、“核心管理制度”、院感质控知识、医德医风制度等相关内容进行专题培训学习，并加强培训后考核，确保考核合格率不低于“二级甲等妇幼保健院”标准。积极派员参加“住院医师规范化”项目培训，组织新进院职工积极学习“爱婴医院”知识和“工作守则”等岗前培训内容，有效提高广大干部职工对相关知识的熟悉和掌握程度，保障了相关业务开展的规范有序。加强医院文化阵地建设，有效提高了我院浓厚文化氛围和职工文化素养。

3.通过“孕妇学校”、“家长学校”健康讲座，入院宣教，床前和手把手指导等多种形式加大对门诊、住院病人和家属“爱婴医院”、“控烟知识”、“母乳喂养”、“孕产妇保健”、“新生儿保健”等知识的宣传培训，指导孕妇积极产前保健检查、产妇正确母乳喂养、新生儿及时健康保健服务。大力开展“创甲”工作宣传，争取患者和群众对我院创甲工作的配合，主动接受群众和社会各界对我院创甲及整改工作的监督。

4.利用妇幼项目季度督导和托幼机构督导检查，积极加大乡镇卫生院妇幼专干、项目管理人员、村卫生室人员和托幼机构卫生保健人员的业务知识培训、项目管理能力培训，协助完善了乡镇卫生院妇幼项目管理资料，指导未建立项目实施方案的乡镇卫生院建立了公共卫生妇幼项目实施方案，规范了托幼机构卫生保健管理和资料整理工作，提升了全区公共卫生妇幼项目管理和托幼机构卫生保健管理能力。

八、规范制度、完善细节

1.经区总工会批准成立了工会和工会委员会，健全了工会和民主管理工作制度、人员职责。建立了廉政教育室和党员活动室，完善了党建工作制度，积极开展党建创新项目活动。完善了人事管理制度和人员工作职责，优化了人员结构，开展了岗位聘用和院科两级目标责任制管理、考核，更新细化了绩效考核方案，充实了方案内容。落实了药事委员会、病案质量管理委员会、院务公开领导小组等组织机构，制订了《突发公共卫生应急预案》、《职工奖惩工作制度》、《总值班工作制度》等管理制度，并将部分制度上墙公示。举行了急救应急演练、“奉献爱心、关爱老人”爱心服务等活动。优化了出入院工作流程，简化了工作环节，采取有效措施提高了医技科室工作效率。设立了意见箱，聘请了社会监督员，定期发放意见征求卡，召开意见征求会，完善了意见投诉处理机制。

2.成立了医疗质量管理委员会，修订了《诊疗常规》，规范落实了手术分级、新技术引入准入制度，制订了《医疗安全知识培训管理制度》、《基本用药目录》、《病案质量审查管理制度》、《处方点评制度》、《抗生素合理使用管理制度》、《医师处方权管理》、《“三基三严”培训管理制度》、《医务人员违规违法处理制度》等医疗业务管理制度，规范了医疗业务行为，严格了资格审查和准入，明确了奖惩管理。

3.完善细化了妇幼保健项目工作计划、工作总结和管理制度，对有重复或操作性不强的内容进行了删减和修改。加强了乡镇卫生院妇幼专干和项目管理人员业务、管理知识培训和考核。认真落实托幼机构评估、定期检查督导和《出生医学证明终身负责制》等工作。

九、强化措施、增强执行

1.重新修订了学科建设和人才培养计划，对专业技术人员进行一人一档管理。加强了会议和考评记录管理，补充完善了医师护士注册资料，统一规范了科室牌和制度牌等服务标识。落实了医务人员奖惩制度，积极开展“创优评先”、“创佳评差”活动。加强了医疗质量管理，定期召开院领导医疗质量、医疗保健质量研究工作会。医务科定期进行医疗质量检查和评估分析。财务科定期进行经济效益分析、万元以上医疗设备使用分析、内部成本使用分析。审计科积极开展院内审计工作，及时参与院内物资采购的监督审查。

2.积极向上级单位争取学术科研项目，鼓励干部职工科研论文创作和发表。印制规范的门诊登记本、病案首页、护理记录单和麻醉、精神、毒性药品专用处方，做好门诊登记签名、处方和辅助检查报告书写、签名检查。加强业务科室档案归档整理和院感质控知识培训，改进完善业务科室院感质控工作。建立手术分级、医师处方权授权和药剂人员、医师抗生素授权管理，并加强日常检查考核。强化医护人员基本操作技能和急救操作、急救设备操作训练，严格考核。不定期开展医务人员满意度调查和分析，规范体温单绘制和护理查房，提高护理质量。加强抢救药品管理，按照抢救药品“原装原盒、各楼层排列顺序一样”要求认真执行。完善病理科、麻醉科业务委托和微生物、输血外送标本资质协议，定期开展室内质控，积极参加2015年省级室间质控。严格执行辅助检查报告单双签字制度。定期开放门诊宣教室，开展孕妇、家长等健康教育知识宣讲。充实完善妇幼保健资料，提高院内高危孕产妇筛查率，并做好动态管理。

3.将院感质控工作纳入全院医疗质量管理考核工作，并严格奖惩制度。建立了病床管理三级网络组织，落实了人员和工作职责。认真进行院感质控知识培训考核分析评价，齐全了院感质控重点项目监测资料，完善了儿科暖箱外终末消毒工作和记录标识，并做好相关记录。协调争取更新微生物检测数据，积极开展全院感染处理演练活动。加强业务科室传染病报告管理和院感防护用具的落实。完善了职工灶承包协议，落实了餐具消毒管理，强化了车辆外出派车登记制度。

通过3个多月时间的整改，我院的医疗质量、管理水平有了较大提高，妇幼卫生工作能力显著提升，专院专科特色进一步得到了彰显，103条意见和建议基本整改落实到位，已经具备“二级甲等妇幼保健院”复评条件，恳请上级领导组织专家组再次来我院对创甲工作进行检查验收复评。

第四篇：二甲医院评审汇报

二甲医院评审汇报

第一部分

第三章：临床科室建设

一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。

根据国家中医药管理局的有关规定，我院已设置门诊、急诊、内科、外科、骨科、儿科、肛肠科、妇科、手术麻醉科、五官科、口腔科、针灸科、推拿康复科等十三个一级科室，基本能满足临床需要，并且科室均已按照要求合理命名。

二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

我院临床科室的建设均按照国家中医药管理局有关《中医医院临床科室建设指南》要求来建制，除外科中医专业技术人员比例未达到70%外，其他各科均已达标。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对住院优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，并制定改进措施。

我院已于2009年已颁布有关在各临床科室制定常见病及优势病种诊疗方案，并在临床中已实行。经过近几年的不断总结分析、评估和改进优化，现已接近合理及成熟，并已2011年经医院管理年的检查通过。

四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

我院于国家中医药管理局2010年10月颁布《临床路径管理指导原则（试行）》文件后，就成立“临床路径实施技术管理小组”，经过考察及酝酿，于2012年7月我院正式出台《关于在我院开展临床路径管理实施细则的通知》，于2012年8月1日正式开始临床路径的工作。

五、严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。

按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》的文件精神，我院严格执行《中医病历书写基本规范》要求，每年医务科及科教科在新员工培训和实习生讲座均把《中医病历书写基本规范》列为必讲的课程，通过反复的讲解及处方点评，让医院所有临床医生、实习生均熟练掌握临床病例的书写，还不断通过医院质控委员会的检查监督以提高病例、处方书写质量。

六、严格执行《中成药临床运用指导原则》。

中成药是临床中较常用的制剂。中医药事委员会根据临床需要的原则，严格把关挑选合格的中成药。临床中严格根据中医辨证的原则合理使用各类中成药，并在临床中建立药品信息反馈机制，及时将有关中成药的不良反应总结汇报，也通过医疗质控委员会严格监督中成药在临床中合理安全地使用。

七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重病中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。

作为一家较成熟的中医院，我院历来重视自身中医理论的教育，八、按相关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。

九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

第四章：重点专科建设

一、地市以上重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的 中医药特色优势。

三、在国家中医药管理局印发的治疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。

四、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学说经验继承工作，培养专科学术继承人。

五、开展专科治疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。

第二部分

第二章：患者安全

一、建立查对制度，识别患者身份。

二．确立手术安全查对制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。

四、防范于减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮的发生。

第三章：医疗质量

一、医疗质量管理与制度

（一）建立医院、科室的医疗质量管理体系，院长为医疗管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程中，为院长决策提供支持。

（三）医疗、护理等职能部门负责全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。

二、医疗技术管理

（一）依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、换领流程。

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床运用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床运用新技术按规定报批。

（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应的措施降低医疗风险。

三、医技科室质量管理

（一）临床检验质量管理

1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床质量需要，能提供24小时的急诊检验服务。

2.有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。

3.有具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。

4.检验报告及时、准确、规范、严格审核制度。

5.成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和治疗控制指标，开展治疗管理工作，所有poct项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。

（二）医学影像治疗管理

1.医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时激战影像服务。

2.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。

3.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。

4.制定医学影像设备定期检查制度、环境保护、受检者保护、及工作人员执业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

四、其他科室质量管理

（一）手术治疗管理

1.制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。

2.实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。

3.医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。

4.手术预防性抗生素应用的选择与使用符合规范。有手术抗菌素应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。

手术的全过程和术后注意事项及时、准确的记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。

（二）麻醉治疗管理

1.制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。

2.实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。

3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、有点急其他可能的选择）。

4.执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录与病历、麻醉单中。

（三）感染性疾病管理

1.执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全吃软饭并防治与应用感染组织架构，完善管理制度并组织实施。

2.感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组。

3.根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处置废物。

4.开展对传染病的检测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。

（四）输血管理与持续改进

1.具有为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

2.加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。

3.开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。

4.开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

5.落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测质量管理，确保输血安全。

（五）医院感染管理

1.建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床贵重相匹配。

2.开展医院感染防控知识的培训与教育。

3.按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4.执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进。

5.制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。

6.应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管理制度。

7.消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

8.医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。

五、病历（案）治疗管理

（一）病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写疾病规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

（二）按规定保存病历资料，保证科获得性。

（三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立分类科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。

第五篇：中医院“二甲评审”整改实施方案（本站推荐）

青龙满族自治县中医院“二甲评审”整改实施方案

2013年9月8日至9月9日，由省中医药管理局组织的二级中医医院评审专家组对我院进行了全面的检查指导，在汇总过程中，指出我院在各项工作中仍然存在诸多不足。针对专家指出的各种存在问题，我院领导高度重视，在评审工作结束后，立即召开了评审存在问题汇总专题会议，认真分析存在问题的原因，重新梳理工作思路，增添工作措施。会上通报了我院在二级中医医院评审过程中存在的问题，要求全体职工必须高度重视，认真整改，深刻领会《持续改进活动方案实施细则》的目的要求并依据细则和二甲评审专家提出的意见和建议，逐条对比、找差距、查漏补缺、逐一落实。工作过程中，注重把持续改进与医疗安全、中医特色专科和重点专科建议相结合。将监督检查和持续改进工作贯穿始终。认真扎实开展持续改进自查整改工作。

一、管理组：

（一）发挥中医药特色优势的措施

1、科室综合目标考核实施细则应以红字头文件下发。

2、在县卫生局制定的绩效工资管理实施细则基础上，可制定本院的绩效工作管理办法。

（二）队伍建设

1、医院中长期规划，应有10年的长期规划。措施落实实情况标识明确。

2、中医类别医师占总医师比例应提高。招聘中医人员与医师总数吻合。急诊科应配备其他类别医师。

3、各科学习、培训、讲课：发通知、签到薄做1级支撑材料：讲义手稿、学习照片2级支撑材料。

4、如医院根据上级文件制定符合医院本身文件后，上级文件（国际、省级）不必一起存档。

5、师承最好每年制定计划和措施。

6、西学中，不必每月进行考核，可每年或两年考核一次。

（三）“治未病”服务

完善体检流程、增加中医技术应用、让首周接受中医理念、宣传中医文化、用中医文化增加中医收入，做大、做强治未病科。

（四）基本要求和医院服务

1、医院名称不规范。在文书书写、制度落款中存在医院名称不规范问题，如制度落款为“青龙中医院”,在超声报告单中为“河北省青龙满族自治县中医院”，都应该写成标准名称，即青龙满族自治县中医院。

2、在双向转诊中，下转诊人数缺少详细统计。

3、下乡义诊应向卫生局提出申请，并加以备案。

4、安全知识与应急技能应急演练应有上报信息、宣传，向卫生局提出申请并予备案，保证演练的真实性。

5、门诊交费、取药秩序比较乱，应加强管理。

整改计划：邵宏军副院长主管，医务科、护理部及各科室合作，改善人才梯度建设。整改措施：

1、科室综合目标考核实施细则立即以红字头文件下发。

2、由账务科主管、办公室协调制定本院的绩效工作管理办法。

3、由办公室制定10年的长期规划。

4、拟招聘中医人员中医人才13人，中药学人才3人，急诊科进行人员调整。

5、加强医务人员业务学习并留取资料。

6、存档文件管理进一步加强，依据上级文件制定的符合本院的上级文件不用存档。

7、积极开展中医院师承教。

8、西学中每年进行一次考核。

9、治未病科完善体检流程，增加中医内容，制定相关制度，上交到医务科备案，由邢瑞彬主任完成，十月一日前完成。

10、辅助检查科室报告单统一报告单位“青龙满族自治县中医院”。

11、我院为基层医院下转病人较少。

12、下乡义诊活动由邵宏军院长负责，完善相关手续。

13、安全知识与应急技能演练及时上报，向卫生局提出申请予以备案，保证演练的真实性。

14、保卫科负责维持秩序，导诊人员负责优化服务流程，加强门诊交费、取药管理。

二、护理组

优质护理服务示范病区未实行考评激励机制，不能体现多劳多得。在入院评估表中辩证施护内容缺乏时间上的变化，未在不同时间根据病人具体情况体现辩证施护内容，施护要点。紧急状态下调配的护理人员无专业培训，未制定计划。

整改计划：由张志伟院长负责，李翠红总护士长负责督促与管理，各科室护士长协调配合，组织学习中医辩证施护，并考核，建立奖惩制度。

整改措施：

1、根据职称、学历、患者满意度实行按劳分配，评选优秀护士名额多于普通病房，以巩固护士的专业思想，使护士安心工作，调动护士的积极性，稳定护理队伍，达到不断完善。实施弹性排班，提高患者和护理人员满意度，降低差错发生了，提高各方面的护理工作质量，改进服务态度，提高患者满意度。

2、组织全院护理人员学习中医辨证施护内容，并根据辩证施护标准计划对患者通过望、闻、问、切了解患者的主要病情，应用中医八纲辩证等方法进行分析和归纳，评估提出护理诊断，并采取有效的护理措施，在不同时间根据病人具体情况体现辨证施护内容，施护要点。护理部每月抽考科室护士背诵中医护理方案内容。

3、护理部组织医院储备护士学习紧急医疗救援、心肺复苏、简易呼吸器等技术的培训和考核。

三、检验 检验科布局欠合理，与县医院微生物培养重点数量少，加强与三甲医院外检、外送、以满足临床需要，未装备微生物室。文件及记录存在用圆珠笔书写。输血相关文件欠完善。

整改计划：刘庆友院长主管，检验科主导，改善检验科布局，积极参加国家输血评审，医务科及手术科室加强输血病历质控。

整改措施：

1、办公室已搬出检验科外，按照相关要求合理明确划分污染区、半污染区和缓冲区。

2、与我县人民医院合作，加强细菌培养及药敏工作，住院医师认识细菌培养与药敏的重要性。

3、试剂与校量准品出库单不再登记抄写。

4、文件及记录一律用钢笔或黑色中性笔书写。

5、酒精不再登记。

6、消毒记录合并归类。

7、更换输血知情同意书格式。督促临床科室加强对输血病历的质控。

8、大量用血审批单要审批签字，急诊及时补办。

9、与秦皇岛市中心血站联系，上血站统一管理系统。

四、临床组

（一）临床科室建设

中医病历格式不完全一致。中医治则未做详细记录，中医处方单位标注不清，上级医师辩证分析与治疗法则讲解记录不全。诊疗方案定期优化欠缺。围手术期中医干预未在首次病程中有所记录。未在医嘱中书写实施中医临床路径。病情评估表各科项目无本科特点。处方书写中，个别医师字迹潦草。

（二）、患者安全

转科交接登记不全，职能部门管理未尽到督导职能，无监管记录。“危急值”管理欠规范。手术安全核查、手术风险评估建议进一步加强。

（三）、医疗质量管理组织与制度

缺少院长医疗质量活动办公会记录。科室考评指标不细化，术前讨论记录中缺少术中出现危险情况及术有并发症的防范措施。手术记录在最后术者签名下方标注时间不具体。麻醉单排放顺序不正确。病历书写持续改进措施自查出现问题少，病历书写质量要每年有提高。门诊登记欠规范。

依据上述问题我院制定相关整改计划及措施。

整改计划：由刘庆友院长负责，医务科主管，相关科室协调配合，加强医疗质量管理。整改措施：

1.进一步规范中医病历书写：加强病历书写培训，积极组织医务人员参加上级主管部门主办的病历书写培训班，加强院内及科室病历书写培训。统一全院中医病历书写格式，病程记录中详细记录中医治则及中药处方，处方中详细标明单位。上级医师查房详细讲解辨证、治疗法则及用药，指出缺陷及不足之处。2.加强医疗质量管理，细化科室考评，医院联查小组每月一次全面检查、医务科定期抽查，检查的内容包括病历中诊疗活动的记录以及医生对本科优势病种诊疗方案的掌握情况，运行病历中的诊疗记录与科室诊疗方案要一致。

3.进一步学习《国家中医药管理局制定的中医临床路径》，完善各科室中医临床路径实施方案，科室人员熟练掌握科室中医临床路径，并在临床中组织实施，要求出入路径医嘱、入路径同意书、路径表单齐全。

4.加强处方书写管理与培训，对于处方书写多次不合格者暂停处方权并予以扣除科室联查分。

5.各科制定优势病种方案结合本地和本院实际，并加强管理，各科组织学习。

6.围手术期病人术前可不必应用中药，但要在首次病程中记录中医药干预计划。

7、定期组织中医临床路径有诊疗方案学习，并在月联查中抽查医生对方案及路径掌握情况。

8、各科制定符合本科病情的病情评估表。

9.严格处方管理，对不合格处方予以通报批评，三次以上予以暂停处方权处理，并组织处方与病历书写培训。

10.认真落实查对制度，识别患者身份。实施有创诊疗活动前，做到实施医师向患者或其家属告知并签字，继续执行转科交接登记制度。责任人为各科护士长。11.接获非书面患者“危急值”或其他重要的检查的结果时接获者规范、完整、准确记录患者识别信息检查结果和报告者姓名与电话，值班医师做到紧急处理并做好记录。由各科副主任负责检查及监督。

12.认真落实手术安全核查制度及手术风险评估制度，及时填写手术安全核查表及风险评估表并签字。

13.医疗质量管理以院长作为第一责任人，每季度召开医疗质量管理委员会会议，通报存在问题，布置相关工作，责令相关科室进行整改。

14.根据二甲评审标准及评审组提出建议，重新制定院内月联查标准，每月根据联查标准进行联查。

15.各手术科室由科主任负责检查，在术前讨论中增加术中出现危险情况及术有并发症的防范措施。

16.手术记录在最后术者签名下方标注时间具体到分，由医务科组织培训并考核。

17.进一步完善病历书写由医务科组织学习。

18.进一步完善病历书写持续改进措施，提出存在问题，分析问题原因，提出改进措施，使病历书写质量逐步提高。

19.由门诊穆显成主任负责规范门诊登记，详细记录患者地址、联系方式等信息。

五、药事组

药事人员结构低，不能满足我院现有业务需求，要求我科进一步加强人员培训，提高业务素质，以保证指导临床用药。特殊药品应放置在保险柜中。

整改计划：由李兴岭院长主管，吴海燕负责执行和管理，改善人员结构，提高人员业务素质。

整改措施：

1、加强中医药知识学习，制定学习计划，提高业务素质，积极提升职称。

2、向院部提出申请购置保险柜。

六、感染组

未设置肠道门诊，在无传染病科的条件下，收治呼吸道传染病病人，医务人员对重大传染病知识、法律法规、相关制度，治疗规范及隔离措施不能熟练掌握；医务人员对多重耐药菌感染的重视程度不够，标本送检率低，存在有多重耐药菌感染但未被确诊的可能；医院感染病例诊断不及时；目标性监测项目少；手术室清洗池离厕所太近；洗手液、纸巾用的是日化的产品，医疗垃圾暂存点医疗垃圾桶直接放于地面。

整改计划：张志伟副院长主管感控科、医务科、护理部、防保科及各科室合作，针对专家指出的不足、提出的意见，能立即解决的立即改正，需要持续改善的制定整改措施，加强整改。

整改措施：

1、成立感染性疾病科、设立肠道门诊和发热门诊。

2、各临床科室不得收治呼吸道传染病病人，检验科、X光室、CT室和发热门诊、肠道门诊一并发现和确认传染病病例必须按规定及时上报保健科，并按程序转送至县疾控中心（结核）或县医院。

3、院感科制定培训计划、防保科配合，加强全院医务人员关于医院感染控制和传染病相关知识，法律法规、相关制度的培训，提高医务人员对医院感染的重视程度、诊断和治疗水平。

4、与县医院签定合作协议，优化标本送检流程；增加送检标本数量，要求各科室重视多重耐药菌感染病例，及时确诊，并做好防控工作。

5、对重点科、重点环节加强管理，院感科、化验室、各临床科室合作做好细菌培养监测工作、并增加目标性监测项目，开展手术部位感染的监测。

6、供应室搬至住院处二楼，手术室、妇产科、外

一、外二科的术后用品有规范的送至供应室集中清洗，避免交叉感染。

7、院感科加大督导检查力度，每月定期或不定期的对科室进行检查，并做好分析、整改，在不断完善中促进工作的提高。

8、洗手液、纸巾改用医药公司的专用产品，不再用日化产品。

9、医疗垃圾暂存点内的医疗垃圾桶由后勤部门负责腾空放置，不直接放于地面。

七、专科组

重点专科材料目录缺少页码（可用铅笔标识），优势病种及中药使用率无门诊统计及出院统计，诊疗方案标题标识不明确，未突出自己特色，诊疗方案总结、优化、评估无数字说明，依据上述问题我院制定相关整改计划及措施。整改计划：由医务科主管，科主任主抓（李兴岭），责任到人（张海彬、张海英），半年内完成各项不足之处整改工作。

整改措施：

1、加监督管理，责任到人，把存在问题逐条逐项整改落到实处。

2、材料文件用铅笔标识页码，使材料清晰明朗。

3、详细统计优势病种及中药使用率。

4、诊疗方案中整改：标题改为青龙中医院脑病一科，后有日期。

5、详细对诊疗方案总结、优化、评估，内容包括：一总结、实施情况、疗效分析、优点、不足、解决方案。

青龙满族自治县中医院

2013-09-20