二甲整改方案

第一篇：二甲整改方案

潼南县中医院

关于“二甲”评审专家反馈意见整改方案

重庆市卫生局中医处：

2013年11月6日-7日,我院接受了重庆市卫生局组织的专家组对我院“二级甲等”中医医院的评审验收，并于2013年11月7日上午召开了评审情况反馈会。会上，专家组对我院在评审中存在的问题进行了逐项点评。会后，医院领导高度重视，及时组织人员召开专题会议。根据专家组提出的问题展开了认真的讨论和研究，各科室主任畅所欲言，发表了很好的意见和看法，现将医院的整改方案汇报如下：

一、加强基建工程管理，抓紧完成住院大楼室内装修，改善病人就医环境，力争在2014年5月中旬完成搬迁工程。

二、加强医疗质量管理，完善医疗质量持续改进方案，明确质量管理目标及具体质量控制指标，每月组织一次医疗质量检查，每月召开一次医疗质量管理委员会，对医疗质量中存在的问题进行专项研究，及时整改。

三、加强临床科室建设，进一步落实医疗核心制度。严格执行三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例和死亡病例讨论制度、手术安全核查制度等。一是规范上级医师的查房内容，发挥上级医师查房的指导作用，体现上级医师水平；二是加强继续教育学习培训，努力提高临床医生中医辨证论治水平；三是定期组织科内、院内的疑难病例讨论、死亡病例讨论，并及时总结经验教训，提高疑难急危重症救治能力；四是要求每季度各科室对本科室中医诊疗方案的疗效进行 分析、总结和评估；五是完善中医临床路径实施方案，加强对诊疗方案及临床路径知识的培训并在病历中落实；六是鼓励重点专科学术继承人努力挖掘本科室名老中医学术经验，撰写论文体现老中医学术经验的应用；七是切实加强病历质控工作，开展中医病历规范书写、中医基础理论知识的培训，制定奖惩措施，定期组织考试，要求合格率达100%；八是根据医院发展规划和年初工作计划，结合科室实际情况制定本科室工作计划，切实将医院各项工作的计划、措施落到实处。

四、加强医、药、护、技人才队伍建设，加强人才培养和引进，优化人员结构。积极争取县编办和人社局支持，以“双向选择”和带编公开从医学院校、社会招聘硕士及以上中医药高级人才；鼓励和支持在职卫技人员刻苦钻研业务技术，积极申报评审晋升高级专业技术职称；积极组织中医网络视频学习；加强在职人员外出进修学习，计划每年每个科室安排1-2名人员赴上级医院进修，提高医院整体诊疗水平。

五、加强麻醉工作管理。一是加强现有人员培训，鼓励科内人员积极参加职称晋升；二是加强麻醉专科人才引进；三是重新修订麻醉医师资格分级授权管理制度，严格对麻醉医师实行分级授权管理。

六、重视医院感染管理工作。一是院内加强院感防控知识培训，增强院感知识的掌握；二是加大对院感高风险科室如：消毒供应室、手术室、产房、重症监护室、有创科室、病房设施设备投入，降低院感风险发生率；三是加大监管力度，感染管理科每月一次抽查无菌包、无菌物品、空气、手 卫生等执行情况，每周二次下科室督查感染控制环节的管理，确保院内无交叉感染发生。

七、完善医院护理工作。一是根据《中医医院护理工作指南》要求，进一步完善中医特色护理项目效果评价工作；二是加强护理人才梯队建设，细化护理人员分层级管理职责；三是改进中医护理培训计划，将目标任务细化到每位护士；四是建立奖惩体制，进一步调动护士主动性、积极性，为病人提供满意服务。

八、加强药事管理工作。一是在引进优秀专业人才的同时，采用外出进修的方式，提升药学人员的整体水平；二是加强与上级医院技术合作，不断开发医院制剂研制；三是加强医院信息化建设的投入，进一步完善信息系统的药房库存单元的设置，以利于药房的管理；四是全面实行电子处方，加强处方规范书写的培训；五是扎实开展处方点评，加强临床用药指导，促进合理用药。

九、完善医院其它各项工作。一是加强门诊、急诊、专科的能力建设，提升医院整体技术水平。二是加大医疗设备检测校正力度，以确保检测结果的准确性，为临床诊断提供科学指导；三是加强输血用血管理，定期参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价。每年至少组织二次全体医护人员输血知识的教育与培训，严格把握各种成分血液输血指征及临床意义，并认真做好输血全过程的记录和输血后的评估记录。四是加强应急管理，进一步加强全院人员应急知识的培训，熟练掌握各种应 急预案和处置流程，提高医院应对突发公共事件的能力。我院在本次二甲医院创建中取得了一定的成绩，得到了专家组的认可。我们也深刻认识到，在弘扬中医传统文化、传承国医精粹和满足全县人民日益增长的中医药服务需求方面还有一定差距。在今后的工作中，我们决心在各级领导的关心和支持下，努力完善各种基础建设，加大人才引进、培养力度，加大设施设备投入，力争硬软件两手抓；努力创新思维、创新管理，积极开发和挖掘中医潜力；努力打造名科名院，进一步突出中医特色优势，让更多的老百姓受益于廉价高效的中医药服务，从源头上解决老百姓“看病难、看病贵”问题，为把我县的中医药事业推上新台阶而努力工作。

潼南县中医院 2013年11月14日

第二篇：二甲整改方案

新宁县中医医院“二甲”评审专家反馈意见

整改方案

2013年7月17日—2013年7月19日由湖南省中医药管理局组织的二级中医医院评审专家组对我院进行了二级中医医院评审。并于2013年7月19日上午组织召开反馈会，对我院在评审中存在的问题各位评审专家进行逐项点评。会后，我院根据存在的问题，召开了专题会议，并结合我院实际情况召集各部门同志反复讨论，制定整改措施，在半年内逐项逐步整改到位。有计划有步骤地严格按要求落实，并建立长效机制，严格按照二级甲等中医医院的要求规范管理，落实各项规章制度，逐步做到管理规范化，真正达到以评促建、以评促改的目的。现将我院制定的整改方案汇报如下：

1、鉴于我院所处的地理位置偏僻，规模偏小，占地少的原因，经过多次不断整修和改善，仍无法改变医院整体布局欠科学、功能欠完善、医疗环境欠好的局面。医院从实际和长远出发，多次向县委县政府汇报，要求整体搬迁，请求纳入发展规划。为进一步优化卫生资源，发展壮大中医事业，合理规划医院布局，促进我县卫生事业的发展，县委、县政府及卫生局同意重新建立一个“功能适用、流程科学、安全卫生、经济合理、有利工作、方便生活”的综合性医院，对现有医院实行整体搬迁。并于2013年5月已初步为我院选址，拟划拨土地100亩。我院将加大整体搬迁项目的进度，争取在五年内建成并投入使用。

2、重视医院综合服务功能建设，加大经济投入，提升

医院硬件水平，开展更多的服务项目，以满足临床诊疗需要。

创新管理，从各个细节入手，让医院收入逐年递增30%，实

现新突破。

3、结合国家向中医药事情发展的政策和我院实际情况，反复讨论制定可行性、操作性及针对性强的发展计划、措施，并将各项计划任务细化到各科室。年终12月底医院医务科、护理部、办公室、后勤科等各职能科室根据年初的各项工作

计划，对各科室制定考评考核机制，出台各项工作的评分细

则，并将考评考核结果与绩效工资挂钩，切实将医院各项工

作的计划、措施落到实处，不停留于形式主义。

4、加强医、药、护、技人才队伍建设，加强人才培养

和引进，优化人员结构。以“双向选择”和社会招考的方式

争取5年内逐步引进专业对口人才不少于50名。对医院现

有人员每年开展不少于1次以上的专业知识和业务水平的培

训的同时，有计划地从中医药大学引进中医药专业人才，每年每个科室安排1-2名人员赴上级医院进修，并实行科内轮

流进修学习制度，提高医院整体诊疗水平，壮大中医药队伍

建设。

5、进一步落实医疗核心制度，严格落实三级医师查房

制度、会诊制度、疑难病例和死亡病例讨论制度、手术安全

核查制度等，规范上级医师的查房内容，发挥上级医师查房的指导作用；努力提高临床医生中医辨证论治水平，加强现

代医学诊疗知识的培训与学习，每月组织培训学习1次以上，每年轮流分科送1-2个人员到上级医院进修学习。定期组织

科内、院内的疑难病例讨论、死亡病例讨论，并及时总结经

验教训，提高疑难急危重症救治能力。重抓医疗质量管理，完善质量控制体系，切实加强病历质控工作。每年开展2-3

次的中医病历书写规范的培训、每月开展1次中医基础理论

知识的培训，制定奖惩措施，定期组织考试，要求合格率达

100%。，严格落实病历书写制度，提高全体医务人员的中医

病历书写水平和中医诊疗水平；规范使用抗菌素，掌握用药

指症，严格落实抗菌素的分级管理制度，加强对诊疗方案及

临床路径的知识的培训及在病历中的落实，并将各项工作与

每月的绩效工资相挂钩。

6、重视医院感染管理工作，一是在人员方面：在原来

人员不变的基础上，再增加1-2名专业人员。每年安排专职

人员到省内外出学习1次以上、并轮流到市内医院进修学习，让医院感染管理水平及业务能力逐步得到提高。二是在资金

投入方面：医院将加大对医院感染高风险科室消毒供应中

心、手术室、产房设备设施投入，按照现有的空间对原有的房屋设施进行彻底改造升级，在一年的时间内，逐步达到卫

生部医院环境卫生学管理要求；对感染高危险因素进行风险

评估，制定防护措施，保障医疗安全，减少医院感染的隐患。

三是在医院感染控制工作方面：加强多重耐药菌医院感染控

制工作，指导临床合理应用抗菌素，开展耐药菌监测，有效

预防医院感染的发生。四是加强医疗废物管理，对医疗废物

暂存处在近一个月内再次进行改造，重新制订规范医疗废物

暂存处与临床科室交接记录本。五是传染病由专人管理，由

专人负责上报传染病。

7、完善医院护理工作。一是合理配备护理人力资源，使病区床护比达1:0.4的要求。医院政工科在8月底前完成2013年护理人员招聘工作，将在近期内继续招聘8名护士。

二是合理调整临聘护士与在编护士比例。医院积极向县政府

争取护士编制，力争每年选拔一定比例的优秀临聘护士入

编，让临聘护士工作有盼头，有希望，以调动其工作积极性，增强其主人翁意识和归属感，从而稳定护理队伍。三是设置

病区护士值班室，为合理排班创造条件。7月30日前，每个

临床科室设置护士值班室，并配备基本设施。四是护理部从

8月1日起全院统一调整晚夜班上班时间。（P班：

15:00-23:00；N班：23:00-次晨8：00）。五是立即重新修

改制定符合本院的中医特色护理质量评价标准、分级护理考

核标准，每月月底组织所有的护士长对全院护理质量进行检

查，并将检查结果与季度奖金挂钩。六是护理部落实中医护

理培训计划，加强护理人员的中医药知识培训，要在在入院

护理评估单与护理记录中，体现辩证施护，在日常护理工作

中，积极开展与推广中医护理技术的应用，医院对开展中医

护理技术的应用单独体现在经济分配方案中，以调动护理人

员的积极性。

8、完善医院其它各项工作。一是加大门诊、急诊、专

科建设的力度的建设。二是加强医院信息化建设的投入，尽

早完善医院信息系统，建成现代化中医医院。三是药事方面：

在引进优秀专业人才的同时，采用内部培训结合进修的方

式，提升药学人员的整体水平，逐步开展临床药学工作，促

进合理用药；不断开发研制新的医院制剂品种，加大医院自

制药的应用；在医疗、护理、医技高速发展的同时，同步发

展药剂科，促进合理用药，提升医疗水平，消除安全隐患，为医院带来新的利润增长点。四是影像方面：着力引进影像

专业人才，规范科室内人员配备；对现有的人员，采取培训、进修、学习等多种方式，提高自身素质及业务水平。并从申

请单、扫描技术、诊断报告三个环节抓好诊断质量，保证医

疗安全；五是临床检验与输血管理方面：进一步规范各种检

验报告单。对信息不完整的报告单重新设置（特别是部分体

液报告单统一设置成电子版），做到所有报告单检验标本收

到时间、检验报告发放时间精确到分；严格按照实验室生物

安全要求，成立HIV初筛实验室；出台新的经济方案，鼓励

临床医生充分利用微生物设施，为临床合理用药提供指导；

充分发挥现有设备功能，努力增收节支，让医院设备的效益

最大化；每季组织全体医护人员及科内人员，学习《中华人

民共和国献血法》1次，并要求医务人员严格把握各种成分

血液输血指征及临床意义，熟悉相关制度与流程和输血全过

程的质量控制。不断完善输血前检验和核对制度。并认真做

好输血全过程的记录和输血后的评估记录。我院虽然这次各项指标达到了二级甲等中医医院的标

准，但弘扬中医传统文化，传承国医精粹，满足我县日益增

长的中医药服务需求，仍然任重而道远。我们将认清形势，在各级领导的关心和支持下，完成医院的整体搬迁，加大硬

件设施建设，引进先进设备，加强人才队伍建设，优化人员

结构，广纳中医药专业的饱学之士，择优录用，力争硬软件

设施两手都硬抓；同时创新管理，借医疗改革的东风，制定、完善和健全各项针对性强、可行性高的长效管理规章制度机

制，创造宽松的用人环境，增强全院职工的主人翁意识，提

高大家的工作积极性，引导全院再创佳绩；加强医务人员的业务学习，实行内部培训与进修相结合的道路，提高我院的整体医疗服务水平，提高我院医疗文书的书写水平，杜绝医

疗安全隐患；借国家医疗政策对中医药扶持、倾斜的力度，让更多的老百姓受益于廉价高效的中医药服务，从源头上解

决“看病难、看病贵”的难题，把我县的中医药事业推上一

个新的台阶。

新宁县中医医院

二0一三年八月一日

第三篇：“二甲”整改汇报

“二甲”初评后整改情况汇报

2015年2月3日，市卫生局组织专家组对我院“二级甲等妇幼保健院”创建工作进行了初评，就我院“二甲”创建工作提出了103条意见和建议，要求我院认真积极整改，努力提高医疗服务管理水平，力争全面达到“二级甲等妇幼保健院”标准。初评结束后，我院通过召开院长办公会、科主任会对专家组提出的103条意见和建议进行了认真分析和梳理，以文件形式落实了整改责任人和责任科室，对存在的问题进行了认真细致地整改。现将整改情况汇报如下：

一、高度重视、齐抓共管

“二级甲等妇幼保健院”的创建既是我院发展中一件具有“里程碑”意义的大事，直接关系到妇保院今后的发展和全院职工的切身利益，又是我区妇幼卫生工作的一件大事，牵动着区卫生局和区政府每一位领导的心思和神经。自创建工作开始，我院全体干部职工就对创建“二级甲等妇幼保健院”工作有着明确的思想认识和清醒的思考，院领导班子和全体干部职工对创建工作是高度重视、严抓不怠。区政府和区卫生局亦将其作为全区卫生工作重点之一紧抓不放。初评结束后，院领导对专家组提出的意见和建议高度重视，及时召开院科会议进行了认真的分析整理和工作安排。区卫生局领导在安排专人跟进督导我院“二甲”整改工作开展同时，局长、副局长等领导多次来我院进行现场督查指导，对我院的整改工作提出了许多宝贵的意见和建议。区政府领导亦多次过问创建工作整改情况，并提出了“整改务必到位，力争一次通过”的整改要求。

二、健全组织、责任到人

为了加强整改工作管理，强化整改任务落实，我院及时成立了创甲整改工作领导小组和创甲整改工作办公室，由整改工作领导小组严格按照“以改促建、以评促建、评改并举、重在内涵”的工作方针积极安排、精心部署整改任务落实工作，及时印发了《关于下发“二甲”初评存在问题整改责任人的通知》，从行政管理、保健管理、儿童保健、医疗管理等十二个方面明确了整改工作的分管领导、责任科室和责任人，细化了整改措施，明确了整改方向，强化了工作职责，明晰了工作完成时限和责任追究。

三、多措并举、整查结合

为了加强整改措施的落实，我院以“边整边改、边改边查、整查结合”的工作方式和“科室自查、科际互查、院领导班子不定期督查”的工作方法积极促进责任科室整改工作的落实。由院领导及时协调处理责任科室整改过程中遇到的具体困难和问题，大力推动科室整改工作任务。对整改过程中遇到的一些疑点、难点问题，及时与市妇保院、外县区兄弟单位联系，积极派人派车进行现场学习和培训取经，并聘请市妇保院及相关单位专家来院进行手把手专业技术指导，采取多种途径、多种措施、多种方法确保我院这次整改工作任务规范、到位。

四、注重氛围、加大宣传

“二甲”初评结束后，我院在职工中加强了宣传发动，及时召开院科两级会议和职工大会，阐明了创建整改活动的重要性和必要性，多次召开职工大会、印发文件、发送QQ短信、微信群短信进行整改工作的动员部署，群策群力使创建标准和整改要求深入人心、人人皆知，全院上下对“二甲”初评后的整改工作认识明确，整改工作积极、主动。并积极借助科室、职工向就诊患者和来院群众进行创甲工作宣传，取得患者和群众对我院创甲整改工作的理解、支持、配合。以多方式多途径在全院内外营造浓厚舆论氛围，不断促进全院整改工作积极向前，从而力争达到“一次整改到位”的整改效果。

五、投入资金、改善基础

为了达到“二级甲等妇幼保健院”建设标准，我院在资金十分紧张的情况下，积极投资30余万元新购了便携式彩超和腔内探头，新开展了阴道超声业务；采购了无痛人流设备，开展了无痛人流新业务；引进了艾滋病初筛实验仪器，开展了艾滋病初筛筛查项目；购置了心肺复苏模具和新生儿窒息复苏模具，加强了心肺复苏和新生儿窒息心肺复苏急救知识培训，并认真进行培训后考核，以确保培训效果；添置了吸痰器、静脉显影仪、静脉切开包等设备仪器，提高了相关科室的业务服务能力；补充更新了手术室、计划生育室、消毒供应室等科室手术器械，弥补了院感质控管理工作漏洞；建立了《图书室管理》、《阅览室管理》和《借书须知》等工作制度并上墙张贴，积极开展了“读书学习月”活动。通过不断加强基础设施设备建设，努力提高我院基础服务能力和专业技术水平。

六、优化布局、合理结构 1.经申请，区卫生局批准我院床位设置由50张增加到80张，有效解决了我院床位设置批复床位不足问题。

2.与区卫生局、区人社局一起积极开展医疗机构定向招聘医学类本科毕业生招聘工作，为我院招聘本科类专业技术人才3人；与陈仓医院等单位协作，积极聘请中高级专业技术人员来我院坐诊或开展多点执业工作；加强我院现有人才管理，合理规范、优化岗位设置和聘用调整。

3.投资20余万元改造了门诊臭氧治疗室和化验室，分离了化验室体液和尿液窗口，增加了化验报告单发放窗口；新设了计划生育科和艾滋病初筛实验室，加强了实验室人员培训；建立了妇科、产科抢救室，添置了抢救设施设备和抢救药品；调整了保健科布局，保证了保健科业务用房面积达到540平方米；增设了新生儿科病房，调整了儿科和新生儿科床位；将妇产科清宫室、处置室和换药室分开设立；根据我院新进人员情况增设了审计科，完善了审计科工作制度和职责。通过科室布局和人员结构的合理调整使得医院整体布局更趋规范合理，人性化得到了进一步体现。

4.门诊大厅添置了盆景和候诊椅，方便了群众就医；院内种植了桃树、柳树，绿化了院内环境；新添了职工和病员灶灶具，改善了职工和群众饮食条件，方便了患者就医。

七、加强培训、提高服务

1.积极组织院领导接受卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，组织科主任进行《执业医师法》、《护士管理条例》、《医疗事故处理条例》、《母婴保健法》等法律法规、党风廉政和管理知识培训，提高我院综合管理服务能力和水平。

2.结合“内涵质量”和“医疗卫生服务能力”提升年活动，借助每天下午业务空闲时间，抓紧时间组织广大职工进行《处方管理办法》、《病历书写基本规范》、《抗菌药物临床应用指南》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和“三基三严”、“爱婴医院”、“核心管理制度”、院感质控知识、医德医风制度等相关内容进行专题培训学习，并加强培训后考核，确保考核合格率不低于“二级甲等妇幼保健院”标准。积极派员参加“住院医师规范化”项目培训，组织新进院职工积极学习“爱婴医院”知识和“工作守则”等岗前培训内容，有效提高广大干部职工对相关知识的熟悉和掌握程度，保障了相关业务开展的规范有序。加强医院文化阵地建设，有效提高了我院浓厚文化氛围和职工文化素养。

3.通过“孕妇学校”、“家长学校”健康讲座，入院宣教，床前和手把手指导等多种形式加大对门诊、住院病人和家属“爱婴医院”、“控烟知识”、“母乳喂养”、“孕产妇保健”、“新生儿保健”等知识的宣传培训，指导孕妇积极产前保健检查、产妇正确母乳喂养、新生儿及时健康保健服务。大力开展“创甲”工作宣传，争取患者和群众对我院创甲工作的配合，主动接受群众和社会各界对我院创甲及整改工作的监督。

4.利用妇幼项目季度督导和托幼机构督导检查，积极加大乡镇卫生院妇幼专干、项目管理人员、村卫生室人员和托幼机构卫生保健人员的业务知识培训、项目管理能力培训，协助完善了乡镇卫生院妇幼项目管理资料，指导未建立项目实施方案的乡镇卫生院建立了公共卫生妇幼项目实施方案，规范了托幼机构卫生保健管理和资料整理工作，提升了全区公共卫生妇幼项目管理和托幼机构卫生保健管理能力。

八、规范制度、完善细节

1.经区总工会批准成立了工会和工会委员会，健全了工会和民主管理工作制度、人员职责。建立了廉政教育室和党员活动室，完善了党建工作制度，积极开展党建创新项目活动。完善了人事管理制度和人员工作职责，优化了人员结构，开展了岗位聘用和院科两级目标责任制管理、考核，更新细化了绩效考核方案，充实了方案内容。落实了药事委员会、病案质量管理委员会、院务公开领导小组等组织机构，制订了《突发公共卫生应急预案》、《职工奖惩工作制度》、《总值班工作制度》等管理制度，并将部分制度上墙公示。举行了急救应急演练、“奉献爱心、关爱老人”爱心服务等活动。优化了出入院工作流程，简化了工作环节，采取有效措施提高了医技科室工作效率。设立了意见箱，聘请了社会监督员，定期发放意见征求卡，召开意见征求会，完善了意见投诉处理机制。

2.成立了医疗质量管理委员会，修订了《诊疗常规》，规范落实了手术分级、新技术引入准入制度，制订了《医疗安全知识培训管理制度》、《基本用药目录》、《病案质量审查管理制度》、《处方点评制度》、《抗生素合理使用管理制度》、《医师处方权管理》、《“三基三严”培训管理制度》、《医务人员违规违法处理制度》等医疗业务管理制度，规范了医疗业务行为，严格了资格审查和准入，明确了奖惩管理。

3.完善细化了妇幼保健项目工作计划、工作总结和管理制度，对有重复或操作性不强的内容进行了删减和修改。加强了乡镇卫生院妇幼专干和项目管理人员业务、管理知识培训和考核。认真落实托幼机构评估、定期检查督导和《出生医学证明终身负责制》等工作。

九、强化措施、增强执行

1.重新修订了学科建设和人才培养计划，对专业技术人员进行一人一档管理。加强了会议和考评记录管理，补充完善了医师护士注册资料，统一规范了科室牌和制度牌等服务标识。落实了医务人员奖惩制度，积极开展“创优评先”、“创佳评差”活动。加强了医疗质量管理，定期召开院领导医疗质量、医疗保健质量研究工作会。医务科定期进行医疗质量检查和评估分析。财务科定期进行经济效益分析、万元以上医疗设备使用分析、内部成本使用分析。审计科积极开展院内审计工作，及时参与院内物资采购的监督审查。

2.积极向上级单位争取学术科研项目，鼓励干部职工科研论文创作和发表。印制规范的门诊登记本、病案首页、护理记录单和麻醉、精神、毒性药品专用处方，做好门诊登记签名、处方和辅助检查报告书写、签名检查。加强业务科室档案归档整理和院感质控知识培训，改进完善业务科室院感质控工作。建立手术分级、医师处方权授权和药剂人员、医师抗生素授权管理，并加强日常检查考核。强化医护人员基本操作技能和急救操作、急救设备操作训练，严格考核。不定期开展医务人员满意度调查和分析，规范体温单绘制和护理查房，提高护理质量。加强抢救药品管理，按照抢救药品“原装原盒、各楼层排列顺序一样”要求认真执行。完善病理科、麻醉科业务委托和微生物、输血外送标本资质协议，定期开展室内质控，积极参加2015年省级室间质控。严格执行辅助检查报告单双签字制度。定期开放门诊宣教室，开展孕妇、家长等健康教育知识宣讲。充实完善妇幼保健资料，提高院内高危孕产妇筛查率，并做好动态管理。

3.将院感质控工作纳入全院医疗质量管理考核工作，并严格奖惩制度。建立了病床管理三级网络组织，落实了人员和工作职责。认真进行院感质控知识培训考核分析评价，齐全了院感质控重点项目监测资料，完善了儿科暖箱外终末消毒工作和记录标识，并做好相关记录。协调争取更新微生物检测数据，积极开展全院感染处理演练活动。加强业务科室传染病报告管理和院感防护用具的落实。完善了职工灶承包协议，落实了餐具消毒管理，强化了车辆外出派车登记制度。

通过3个多月时间的整改，我院的医疗质量、管理水平有了较大提高，妇幼卫生工作能力显著提升，专院专科特色进一步得到了彰显，103条意见和建议基本整改落实到位，已经具备“二级甲等妇幼保健院”复评条件，恳请上级领导组织专家组再次来我院对创甲工作进行检查验收复评。

第四篇：二甲问题整改情况汇报

二甲评审问题持续整改情况汇报

2013年5月11日至12日河北省二级中医医院评审专家组对我院进行了为期两天的评审检查工作。专家组给我们提出了很多宝贵建议，非常客观的指出了我们工作中存在的问题，八个迎检组共收集建议18条，存在问题104条，经过第二阶段的整改，大部分问题已逐步开展落实到位。具体汇报如下：

一、对哪些制度不健全、管理不到位的问题各相关科室详细制定了整改措施并形成制度，形成检查记录以待备查，办公室、医务科、护理部、医院感染科、等职能科室制定了对各科室的管理考核标准，监督、检查工作步入常态化。

二、从第三季度开始把中药饮片处方合格率、不良反应报告、抗 菌药物使用率、中医非药物治疗均纳入到医院绩效考核指标中。

三、对药房人员结构不合理，无审核调配资质的人员，不能在调剂复核处签名；放射科无审核医师，部分人员资质不全，部分值班人员无执业证书，人员梯队不合理，无护士配备；检验科无HIV检测资格证；病案室病案编码员未经过培训，无证件等问题医院已派遣相关人员参加培训考取相关资格证，部分人员已取得资格，部分人员证件正在办理中，今后会随着医院发展加强各方面人才的培养，保证持证上岗。

四、小包装中药饮片品种不够；无微生物实验室不能对医院临床、院感工作提供有力的数据支持；无中药制剂等问题将纳入医院发展规划中的一项重要内容，随着医院的发展逐步建立，不断完善医院功能。

五、成立生物安全管理委员会；调整了药事委员会，组织修订了我院2013年药品目录，起草《涉县中医院药品采购与药房管理规范》并组织实施；调整了医院质量与安全管理委员会，并成立了质控科，将会对医院的全面质量管理起到一定的推动作用。

六、协调器械科购进2L锐器盒40个，40L脚踏式专用医疗垃圾桶30个，确保了医疗废物储存达标；更换了手术室的无菌柜、手术室使用的包布、手术室水龙头和酒精包装。

七、护理部制定了详细的护理人员西学中培训计划、措施并且正在落实。

八、信息系统功能不健全（医疗质量管理统计数据、优势病种统计、中医治疗率统计、医院感染管理、传染病漏报管理，临床路径实施，危急值警报等），需要进一步加强信息化建设，扩大投资。医院高度重视并且召开专题会，各科室整理需要信息系统支持的数据上报信息科，并与软件公司联系，目前大部分统计数据信息系统都能支持，少数数据信息系统正在开发中。

九、目前不能解决的问题是：1.基础设施方面 急诊科布局；药房周转库布局；药剂科、设备科、器械科三科同室。2.人才方面 无临床药学室和相应资质的人才。外科学术带头人及学术继承人空缺。

2013.7.15

第五篇：二甲方案11

医院 创建国家二级甲等医院实施方案 为加快医院的建设和发展，进一步提升医院的管理水平，推进医院管理的科学化、规范化、标准化，提高医疗服务质量，更好地服务于群众，根据医院发展规划并按照《四川省综合医院评审标准》（试行）特制定本实施方案。

一、指导思想 以《四川省综合医院评审标准》（试行）为蓝本，全面达到国家二级甲等医院创建标准。以创建二级甲等医院为契机，进一步建立医院科学管理的长效机制，提高医院整体综合实力，促进医院全面健康的发展。全员行动把医院建成“管理科学规范，行业作风端正，重点科室突出，设备设施齐全，人才结构合理，服务优质高效，环境舒适优美”的现代化二级甲等医院，更好地服务于广大病患。

二、目标任务 1．全面规范医院管理，促进专业学科建设，突出特色优势，大力拓展新项目、新技术，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体综合实力和技术水平步入同级医院前列，推动医院全面、协调、可持续发展。2．力争2011年12月通过四川省卫生厅对我院二级甲等医院的评审验收。

三、组织机构 成立南充东方医院二级甲等医院创建工作领导小组 名誉组长： 组 长 : 副组长 ： 成 员 ： 领导小组职责： 1．全面负责“二甲”医院创建工作的组织领导，制定“创建”活动实施方案。并负责具体日常工作 2．全过程组织、协调、检查、指导创建活动，及时了解创建工作的进展情况，定期发布活动信息，提出整改意见。3．研究创建工作、整改方案，落实整改措施，持续改进，定期向院务委员会、中康公司、南充市卫生局、市政府分管领导汇报创建工作开展情况。4．督促指导全院各科室按评审标准、内容开展创建工作，并开展创建自评自查。并接受各科室创建咨询与答疑。5．负责有关资料收集、整理、拟定评审申请书及自查报告。6．按创建标准督查医院行业作风、医护质量、服务质量、医疗文书、财务后勤管理等相关工作，对不符合要求的督导其持续改进，提出限期整改意见。领导小组根据具体工作下设综合管理组、临床医疗业务组、医技组、护理院感组、门急诊组、行政后勤组6个工作组。

（一）六个工作组

1、综合管理组： 组长： 成员：

职责：按照评审项目，收集、整理、分析、改进和完善医院工作制度、工作流程、工作条件，为全院各科室创建工作服务。2．临床医疗业务组： 组长： 成员： 职责：负责按标准实施医疗部分评审项目的各项内容，并开展检查、指导和督促改进；负责按标准实施药学部分评审项目的各项工作内容，并开展检查与督促改进工作。

3、医技组： 组长： 成员：

职责：负责按标准实施医技设备部分评审项目的各项工作内容，并开展检查、指导和督促改进。

4．护理感控组： 组长： 成员： 职责：负责按标准实施护理、医院感染管理部分评审项目的各项内容、并开展督导检查与改进工作。

5、门急诊组： 组长： 成员： 职责：负责按标准实施门急诊医疗、护理管理评审项目的各项内容、并开展督导检查与改进工作。

6、行政后勤组： 组长： 成员： 职责：负责按标准实施医院财务、后勤保障、人力、耗材、医保、社会公益部分的评审项目。以上各工作组负责完成创建领导小组分解到本组的目标任务，应将具体工作层层落实到科室和责任人，仔细对照标准，认真自查，发现问题及时制定整改方案，并逐条落实改进措施，确保各阶段工作及目标任务如期完成。

四、工作内容

以四川省卫生厅编印的《四川省综合医院评审标准》为标准，突出重点，分项实施，全面落实。

坚持高标准、严要求的原则，各工作组及科室的工作内容以创建领导小组分解的任务及创建资料目录为准。(如有新的国家标准出台，按新标准执行)。

所分解的各项工作应结合日常工作按创建标准要求进行，其中，存在相互交叉、相互协作的实际情况，为此，分解任务中的责任领导和执行科室安排如有不妥或不全面，及时与领导小组衔接，也可根据实际情况，由领导小组重新安排，任何人不得以安排不合理为由推诿工作，且拒不报告，否则，按本方案中要求条款执行。

五、工作重点

（一）提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗护理质量，加强各环节质量控制，提高医疗服务的安全性和有效性；各临床科室应确保床位使用率、出入院诊断符合率、病历达标率、急危重症抢救成功率等指标达到标准要求。

1．认真贯彻执行国家卫生管理法律、行政法规、医院规章制度及诊疗护理规范与常规，做到依法执业，规范执业行为。2．建立完善并落实医院规章制度和人员岗位职责，特别是与医疗质量和医疗安全相关的十三个核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医生交接班制度、新技术准入制度、病历管理制度、分级护理制度等。

3．各科室坚持日常开展活动，做好运行记录。

4．实施全过程质量控制方案，加强基础医疗护理质量管理，强化“三基三严”与医疗法律法规培训考试，认真开展行政查房、医疗护理业务查房，重视环节质量监控，做到责任明确、措施落实、持续改进。

5．合理检查，合理用药，因病施治。重点是合理使用、分级使用抗生素，认真开展处方质量评估、抗生素合理使用评估，杜绝不合理用药，严格执行处方书写规范、毒麻药品及第一类精神药品管理办法及退换药等有关规定。

6．加强急诊科能力建设。要保证抢救设备设施齐备、完好，值班医师能胜任急诊抢救工作，实现急诊会诊迅速到位，急诊科入院、手术“绿色通道”畅通。要求急诊急救医护人员熟练掌握心肺复苏程序，努力提高急危重症患者抢救成功率。

7．加强重点专科、特色专科及专家门诊建设。

8．规范医疗文书，严格按照《病历书写规范》（2010年版）书写住院病历、门诊病历和急诊留观病历，各类申请单、报告单，知情同意书等医疗文件。

9．加强血液管理工作，严格采、供血的室内质检等环节质量控制，防止经血液途径传播疾病，强化领血、发血、输血等各环节查对 制度，杜绝差错与事故，确保临床用血安全。加大无偿献血宣传动员和组织工作，建立长效机制，加大成份输血，保障临床用血安全。

10．严格消毒、灭菌、隔离与医疗废物处置管理工作，有效预防和控制院内感染。切实加强诊疗器械、器具消毒灭菌，进入人体无菌组织、器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；严禁一次性使用的医疗器械、器具重复使用。加强口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点岗位的管理。医务人员必须严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和手卫生规范。加强对重点科室、重点环节的感染监测。加强传染病防治知识的培训和报告工作，设立发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊。

11．强化职能部门职责，充分发挥监督指导职能，不断提高医疗护理质量，确保医疗安全，杜绝事故，防范和减少纠纷，构建和谐医院。

12．加强护士管理，提高护理质量，保证患者安全。

根据《护士条例》，严禁不具备护士执业资格的人员独立从事护理工作；规范护士执业行为，明确护士岗位职责，强化基础护理服务，正确实施各项治疗，严格按《分级护理指导原则》实施护理，为患者提供基本生活护理服务和康复指导。

参照护士配备标准，充实临床一线护士力量。对危重病人、重点科室和岗位，根据护理岗位任务、业务技术要求等科学合理配置护士，保证护理安全。

（二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。1．优化流程，简化环节，合理布局，缩短病人等候时间。2．科室标识规范、清楚、醒目，公开就医指南。

3．增添便民措施，为病人提供清洁、舒适、温馨的就医环境，导诊咨询台、候诊椅、院前轮椅、推车等护理支持设施。

4．各项检查、报告及时，尽力缩短各种检查等候报告时间。5．提供良好的休闲疗养环境。

（三）增强服务意识，转变服务观念，改进服务态度，加强医患沟，注重诚信服务，构建和谐的医患关系，为病人提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。1．自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权和选择权。2．进一步改善服务态度，改进作风，文明语言规范，杜绝生、冷、硬、顶、推等不良行为。

3．严格执行医患沟通制度，主动加强与病人的交流，特殊检查、特殊用药、特殊治疗、病情变化及愈后应耐心向病人及其家属交流沟通，并履行签字手续。

4．健全和完善病人投诉制度，公布投诉电话，及时受理并妥善处理病人投诉。

5．定期开展满意度调查，收集病人对诊疗服务的意见并及时改进。

（四）加强财务管理，依法规范经济活动，完善经济核算与分配办法，提高科学管理水平，控制医疗成本，降低医药费用。

1．医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，健全财务管理制度，一切财务收支与核算必须纳入财务部门统一管理，严禁设立“帐外帐”、“小金库”。2．建立规范的经济活动决策机制和设备（物资）、耗材采购审查制度、出入库制度、报废制度，规范合同管理，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目集体讨论后按规定程序报批，分清级次。

3．加强药品、耗材、设备等物资的管理，严格实行医院内部成本核算与控制制度，努力降低医疗服务成本和药品材料消耗。

4．完善收入分配办法，严禁将医疗服务收入直接与个人收入挂钩，严禁科室承包。

5．提高医院经济管理水平，加强财务监督与经济运行效益分析，建立服务成本和医药费用控制指标考核机制。

（五）严格医药费用管理，杜绝不合理收费。

1．严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，建立完善物价管理与稽核制度，严格执行药品收支两条线，禁止在国家规定之外擅自设立新的收费项目，严禁分解项目收费和重复收费。

2．向社会公开收费项目标准，完善价格公示制、查询制，费用清单制，提高收费透明度。及时向患者提供费用查询服务，及时受理患者对违规收费的投诉。

3．主动接受社会和患者对医疗费用的监督，减少医疗收费投诉。4．及时向社会公示单病种费用，单病种平均住院日。

（六）加强行业作风建设，树立良好医德医风。1．明确办院宗旨、办院方针、兴院理念、医院精神。

2．认真组织开展风险意识、主人翁意识、法制意识、危机意识、宗旨意识教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，积极开展医务人员与中层干部评先评优活动。3．加强医德医风教育和医护人员业绩考核，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚。

4．热情接待和及时处理群众的举报和投诉，严肃查处损害群众和医院利益的行为。

5．强化各类人员岗位职责，实行责任追究与问责制度。通过“二甲”医院创建工作，达到规范医院管理，整肃行业作风，加强学科建设，强化医护质量，突出重点特色学科，提升医院形象，促进科学发展，增强医院综合实力，实现医院可持续发展的目的。

六、创建工作时间安排

（一）宣传发动，学习标准阶段（时间元月27-2月2日）加强领导，统一思想，提高认识，明确职责，落实措施，召开创建工作组动员大会，明确创建“二甲”医院的目的、意义、重要性和必要性。采用标语、宣传栏、医院信息、医院网络等多种形式进行宣传发动，营造“二甲”创建氛围，各科室组织学习相关法律法规、制度职责、诊疗常规、《四川省综合医院评审标准》，创建领导小组根据评审项目、内容及标准，分解任务，落实责任领导与责任科室，掌握重点，用好标准，找出缺陷。

（二）自查自纠阶段（时间2月8日-3月上旬）

按照“二甲”创建标准广泛深入开展自查自纠，各组责任领导和责任科室按照分解的任务，落实专（兼）职人员，对照检查，发现存在的问题，必要时院方将组织相关人员到周边地区已达“二甲”的医院参观学习取经，各工作组针对存在的问题，分别制定整改方案，落实整改措施；补充缺项及相关软件资料，做到边查找、边整改、边完 善。主要是2007年以来资料的收集和整理，“医院管理年”活动、“医疗安全百日活动”资料应单独准备一份，收集整理特殊病例、危重病人和死亡病例的讨论记录，能够代表医院及科室医疗技术水平的新技术、新项目和高难度手术等病案资料，突发事件应急方案，职工培训计划，各项规章制度执行及持续改进等情况。领导小组要加强督查和不定期的指导，及时发现和纠正创建活动中存在的问题，对影响创建工作进度的科室和个人，要及时向院务会及总经理汇报，提出针对性整改处理意见，如期完成本阶段自查自纠工作。

在创建活动与自查自纠过程中，各工作组应认真建立案卷并陈列整理到位，形成本阶段总结及汇报材料，以书面形式向院创建领导小组提出初验申请，进行初评。

（三）持续改进，全面落实整改阶段

3月上旬起，按照医院创建领导组的初评意见，对发现的问题进行梳理，逐条落实到责任人，严肃纪律、限期整改，通过医院反复检查验收、科室持续整改，经医院自评合格后适时邀请市卫生局专家组进行试评指导。

（四）迎接市局专家组指导性评审。

邀请市卫生局专家组及本市参加达标评审的部分专家进行测评，根据试评中指出的问题，制定《整改实施方案》，各工作组全面总结创建工作，在2011年3月底前落实到位并提出申请，务必在 2011年8 月1日前将发现的问题全部整改到位，形成书面汇报材料，归档立卷，迎接评审。

（五）最后冲刺，确保通过终验。

按照市试评专家的指导意见，逐条整改合格后，力争在2011 年8-9月份邀请省卫生厅及市卫生局医院等级评审专家组来院开展终评验收，确保顺利通过评审。

七、奖惩办法

奖励办法：以科室为主，完成达标资料的科室。惩罚办法：未完成达标资料的科室，责任落实到科室。

八、纪律要求

“二甲”医院创建工作是我院今年工作的重中之重，必须高标准按期完成。全院职工要统一思想，统一认识，统一行动，严格按照医院的要求，认真开展各项工作，团结协作，奋力攻坚。为确保创建“二级甲等医院”工作顺利实施，领导小组将实行全过程监控，分阶段、有步骤地检查与督导；认真开展自查评估及考核，加大督查力度，层层落实，确保本方案顺利实施。为此，特作如下要求：

各工作组实行组长负责制，督促各科室按时按质按量完成创建准备工作。各科室主任作为本科创建工作第一责任人，必须保障创建期间本科室工作人员坚守岗位，尽职尽责，按照医院的要求做好各项准备工作，确保按时完成各项工作，顺利达标。严禁任何人以任何理由怠慢创建工作,甚或滋事、闹事等违章违纪行为，一经查实，按有关条款或规定严肃处理。同时，追究所在科室主任的责任。未尽事宜院方另行研究处理。

本方案自下发之日起执行,若国家有新的规定出台,或在执行中发现新情况、新问题，经医院创建领导小组研究后再予以适当调整。二0一一年元月27日