山阳县中医医院二甲评审管理组存在问题整改方案（最终版）

第一篇：山阳县中医医院二甲评审管理组存在问题整改方案（最终版）

山阳县中医医院二甲评审管理组

存在问题整改方案

院务会：

在院领导及市医院管理专家的指导下，我们通过学标准，读细则，查阅专家手册，按照细则和专家手册不断落实资料，经过各职能科室的共同努力，虽然管理组通过2013年7月29至30日省二级中医医院评审组专家检查验收，但同时发现我们在管理中存在不少的漏洞和问题，根据专家反馈和接受检查时的记录整理出存在的主要问题19条，针对存在问题提出整改方案。如有不妥，请批评指正。

一、存在的主要问题：

1、人事管理信息落后，人事档案和专业技术档案管理不规范；档案中要求有年度考核、医师定期考核、奖惩、进修学习等资料。建议成立人事科，强化档案管理工作。

2、医师定期考核不规范，培训内容中中医内容太少，缺乏中医基本技术方面的培训资料和证明材料，没有培训成绩单；

3、师承资料不足，没有体现带教老师在继承人学习笔记上的批语等。

4、继续教育管理不善，资料不完整。进修管理不规范，表现在外出进修人员的申请表、进修结束后的心得体会、结业证书或进修合格证没有在技术档案中保存，进修登记不 1

全。

5、医师规范化培训资料不完善。

6、床单元设施管理不规范，没有床单元设施配备的清单，如床单等各多少应列出清单。

7、卫生间没有提供残疾人使用的扶手。

8、传染病管理的检查分析不到位，每月每季每年应对传染病管理进行总结分析，对存在问题提出整改意见，并进行奖惩兑现。

9、突发事件记录不完整。

10、中医文化培训记录不完整，应有参加人员的签到册，培训内容，图片。

11、应急演练资料不全，应有演练的方案、培训内容、演练后的分析点评、处理和通报，12、中医科研管理落后。对于当地常见病、多发病的调研应有调研报告，同时体现医院对于开展科研活动的资金、设备和人力支持资料。

13、门诊大厅中医气氛不浓，进入医院后没法让人感受到中医药文化的影响，无法让人感到是中医医院，各类标牌标识和宣传中没有出现中医的内容。宣传栏中的传染病防治知识纯属西医的内容，没有中医元素。

14、告知制度不完善。医院虽有入院、出院和术前告知制度，但医生对各种告知的内容掌握并不太清楚，缺乏有创检

查的告知和病情变化的告知制度。医生不知道替代方案。

15、缺乏投诉须知，应在门诊大厅中公示，以便病员投诉时知道流程。

16、放射科人员资质不符合规定要求，发现没有资质人员上岗和书写检查报告问题。

17、缺少视频会议的硬件设施。因为可以通过视频平台接受中医名家的远程教育，也可取得学分，参加国家中医局的各种会议和培训。医院虽然签了协议，但落实才能发挥它的作用。

18、医疗业务管理存在医疗安全隐患，如在病历管理方面没有实行整页打印，首次病程无法体现，留下了医疗纠纷隐患。

19、院务公开资料记录不规范，存在无法证明过去曾经公示过什么内容，应提供图片性的资料做为佐证资料。

二、专家建议：一是加强中医文化建设，充分体现中医文化的内容，使中医医院更中医，让社会更加的认识中医这一国粹。二是提高中药使用率，三是加强职能科长的培训，促进管理上水平，要将业务人员和管理人员培训放在同样的高度给予重视。

三、整改意见：经过归类汇总，以上19个问题中属于硬件的有4条，属于软件的有15条，根据各科室职能和二甲资料的责任分工，各责任科室要在力所能及情况下加快落

实。除了人员资质一时完成不了外，其他可以完善的要不断的进行补充和完善。第1条是院办室和医务科需要共同完成的工作，2、3、4、5、12、14、16、18条属于医务科管理的内容，由医务科负责落实；

6、7属于总务科落实的内容，9、10、13、15和19条属于院办室落实的内容，11和17条属于设备科落实的内容。限改时间为一个月，即2013年9月底前完成任务。

院办室

2013年7月30日

第二篇：山阳县中医医院二甲复审管理组市初评存在问题整改方案

山阳县中医医院二甲复审管理组市初评存在问题整改方案

根据6月4日市初评检查组检查存在的问题，通过整理，管理组主要存在8个方面的问题，经相关科室沟通，特制定以下整改措施：

一、关于西学中医生走访成绩不好问题：医务科将通过中医三基培训，有重点的在每个科室指定部分代表将来接受检查。

二、关于危急值抽查不过关问题：通过加强对医疗、医技和护理人员的培训，应让每一个医务人员知道危急值的概念和处理程序。

三、关于中医药人员数量过少问题，我们将通过各种方法进行解决，确保中医药人员达到规定要求的比例。

四、关于应急培训问题：由医院责成医疗、保卫完成紧急医疗救援、心肺复苏、火灾等的应急演练，并形成登记备查。

五、关于急诊会诊问题，由医务科负责进行安排并形成制度执行到位。标准要求二级医院必须成立自己的二级学科专业组，在接到急诊会诊的邀请后10分钟内指派专业组专家到位开展会诊工作。

六、关于医师规范化培训方案不完整问题，由医务科负责进行完善。

七、关于治未病服务接诊人员过少问题，由医务科负责补充登记，完善资料。

八、关于医院服务中病人平均住院日连年减少问题，要求用例表的方式进行说明，达到一目了然的目的，由医务科负责进行落实。

院办室

2013年6月14日

第三篇：关于二甲复审存在问题和整改方法

关于二甲复审存在问题和整改方法二甲复审组对药事组的检查是比较满意的，资料不缺大项，准备得比较完善，落实基本到位，但内容不够全面。库房和药房没提出问题。

一、存在问题：、中药饮片验收有制度，但登记台帐有缺项；、中药饮片养护有制度，但基本没登记；、处方点评数量少，没得到要求；、对供应商质量评估没有制度，评估内容也不够全面；、有《药事委员会》和《抗菌药物应用领导小组》组织，但没有以红头文件的形式下达；、煎药人员已经培训合格，但没办理上岗证；、药剂科人员结构有一览表，但没有结构图；、中药学专业技术人员少，兼职太多。

二、整改方法：对于存在问题，我们已于五月八号开始，能修改的就修改，能补充的就补充，截至今天十号，已经完成了第、、、项，第、、正在整改中，计划在一星期内完成。第项内容不属于药剂科解决范围，应该由医院来解决。

药剂

科

年月日

第四篇：10.21三甲评审存在问题整改方案

唐山市人民医院

三甲评审存在问题整改方案

为保证我院创“三甲”医院工作科学、规范、有序进行，根据三甲标准，结合我院实际，特制定本整改方案。

一、指导思想

深入贯彻十七大精神，全面落实科学发展观，继续深化落实三甲标准，认真对待卫生厅评审评价反馈的存在问题，以提高医疗质量、安全、服务质量为核心，加强医院能力建设和医院管理，逐步健全完善医院管理制度，强化内涵建设，规范医院运行机制，从而走上可持续发展道路。

二、整改目标

通过医院评审，引导我院科学发展，重视内涵建设，严格依法准入，重视规范落实、坚持日常监管，重视动态考核，建立长效机制，按照三级医院评审标准的要求，积极创建“三甲”医院，确保 “三甲”复审成功。

三、方法步骤

（一）组织领导

1.“三级”复审领导小组 组长：胡万宁

副组长：幺文博、王希柱、张景华、韩瑞清

责任：负责全面协调三甲复审各项工作，研究解决复审工作中的问题，落实奖惩。2.“三级”复审办公室 主任：陈淑媛

成员：周清宝、王敬瑄、汪洪江、孙桂玲、李金丰、周会云、韩素桂、王小革、董桂兰、戴玉良、宋月霞、李瑞国、赵亚婷、阎立君、张冰、马跃原、张翔

职责：

1、分解并组织学习三甲反馈意见

2、编写整改文件（必查病历、必查文字资料

3、整理应知应会的材料

4、营造创建气氛

5、督促、检查、指导

6、准备检查资料

7、安排检查接待。

（二）动员部署

1.三甲办召开整改专题会议，由院长部署 “三甲”复审工作，提出部署三甲工作，加大管理力度，提高整体水平。

2.召开 “三甲”复审动员大会，使全院干部职工深刻认识到，反馈存在问题的整改对提高医院管理水平、确保医疗安全具有重要意义。

3.“三甲办”将评审存在问题分类，针对卫生厅评审评价反馈的存在问题共132项，逐项梳理，分类汇总为六大类：一是记录方面涉及37项；二是应熟悉知晓的内容涉及到16项；三是操作不到位涉及5项；四是需要整改的文件18项；五是制度、措施、职责落实不到位23项；六是硬件不达标34项。按照河北省三级综合医院评审标准以及评审评价路径的要求进行整改，相关科室制定整改方案和措施，必须认真对待，集中精力，扎扎实实地投入到整改各项工作之中，医院统一进行督导检查整改效果，各位主管院长关注整改落实情况。

4.9月15日前，涉及到的相关部门将本科室整改情况以整改报告的形式汇总到三甲办。做好充分准备，迎接省卫生厅对整改情况的督导检查。

四、工作计划

各科室对照问题自查自纠、并提出整改方案，职能科室督促相关科室完成整改，三甲办不定期抽查整改情况。各职能科室和三甲办对照问题，全面督查并限期整改，务必在月底前达到检查要求。

（一）记录方面涉及37项

1、抽查院长行政查房及专题研究记录不全。

2、突发事件应急预案评估记录不完善。

3、医院信息系统不完善，如重症监护室跟踪、回顾、检索记录不齐全，门诊未全面启用电子病历。

4、预约诊疗服务无短信预约记录。

5、会计报表内容欠缺，如无制表人、财务负责人、单位负责人签章。

6、后勤下修记录不完善。

7、仪器设备检测记录不齐全，如16排CT定期检测记录不全。

8、院务公开监督小组活动记录内容不全。

9、医院质控部门对相关部门实施监控记录不完善，落实整改记录不全面。

10、多部门质量管理协调制度落实不到位，如联合检查记录不完善。

11、个别新技术、新项目操作规程不完善，评估程序和终止使用评估记录不全。

12、需建立本院开展的医疗技术目录和医疗技术档案。

13、病历书写质量有待于进一步提高，如主诉描述专业术语使用不规范。

14、医师交接班记录简单。

15、疑难病例讨论重点不突出。

16、死亡病例讨论经验教训过于笼统。

17、有的患者无急诊留观病历或留观病历书写内容不全面、项目填写不完整。

18、急诊就诊登记不规范，如转院原因及家属沟通内容记录不详细。

19、重症医学科医疗文书书写不规范，如个别病例抢救记录书写不完善，疑难病例、死亡病例讨论中缺乏讨论总结。

20、医务科对运行病历质量控制反馈结果及整改记录不全面。

21、血气报告单书写不规范。

22、核医学科仪器设备保养记录不齐全，如I131甲状腺测定仪、放射性免疫测定仪保养记录不全。

23、功能科仪器设备保养记录不齐全，如肺功能仪、肌电图保养、维修记录不齐全。

24、介入病例的随访及处理意见记录不全面。

25、个别临床科室感控小组工作内容不全。

26、患者血源性传染病筛查登记记录不完整。

27、透析液内毒素检测无检测单位盖章。

28、麻醉记录不规范，未使用全省统一的麻醉记录单。

29、高压氧个别病例知情同意书签字不规范。

30、护理部、个别科室护理不良事件原因分析与改进措施内容不具体。

31、教学工作制度不落实，记录内容不全。

32、建筑、设备、设施安全方面，部分检查记录不详细，个别记录无签名。

33、医疗服务安全活动记录不全。

34、医疗安全不良事件分析未以文字形式通报全院。

35、医疗纠纷投诉分析会议记录不完善。

36、继续教育内容不全。

37、教案不达标。

有的问题比较直接就是记录不全，有的是通过查记录发现此项工作不到位，如疑难病例讨论重点不突出，死亡病例讨论经验教训过于笼统等。

（二）应熟悉知晓的内容涉及到16项

1、医务人员法律、法规、规章、制度培训不到位，如个别医务人 员对相关法律法规、“三重一大”内容不熟悉。

2、岗前培训制度执行不到位，如个别新上岗人员对岗前培训内容不知晓。

3、个别职工对薪酬方案不知晓。

4、突发事件应急预案培训不到位，如个别医务人员对突发事件应急处理、报告程序不知晓。

5、个别人员对医院向社会和患者公开的内容不熟知。

6、质控方案全员培训内容不全面。

7、医务人员医疗质量核心制度需要进一步落实，如个别医务人员对三级医师查房制度不知晓。

8、门诊突发事件应急处理培训不到位，如个别医务人员对应急处理、报告程序不熟悉。

9、个别临床科室标本采集人员对检验项目采集要求不熟悉。

10、功能科、营养科、康复科规章制度和岗位职责学习培训不到位，如个别人员对制度、岗位职责不熟悉。

11、所查一名护士对患者进行饮食健康教育指导不全面。

12、个别护士专科疾病护理常规掌握不全面，护理措施不到位。

13、相关人员应知应会能力和水平低，个别人员手术安全核查制度掌握不全面。

14、医务人员临床用血知识培训不到位，如个别医务人员对临床用血相关知识不了解。

15、医院文化建设需要进一步加强，个别职工对医院文化建设情况不知晓。

16、病历书写质量培训措施可操作性差。

要求以上内容需要培训的培训，范围可分为全院职工、全科职工，要有培训讲义、签到、考试等材料，所培训内容达到人人知晓，争取一个半月时间以上16项全部整改完毕。

（三）操作不到位涉及到5项

1、突发事件模拟检查一个环节不符合要求。

2、医务人员“三基”训练力度不够，如个别人员心肺复苏操作不规范，“胸，腹、腰、骨穿”操作不熟练。

3、个别急诊人员对急救设备使用不熟练。

4、内镜清洗操作欠规范，抽查有关人员内镜清洗操作，不符合规范要求。

5、个别护士为患者进行暴露性操作时无隔帘，专科疾病护理措施不到位。

要求相关人员严格执行各种操作规范，集中利用一个月的时间强化“三基”训练，达到人人熟练掌握各项操作。

（四）需要整改的文件涉及到18项

1、医疗质量安全责任追究资料不完善。

2、后勤保障工作计划内容不具体，缺乏可操作性。

3、打击医托措施不具体。

4、规避医疗风险管理措施不完善。

5、手术、麻醉及有创检查知情同意书内容有待于完善。

6、部分实验室管理制度与实际工作不相符，如实验室人员准入制度、菌(毒)种或样本等感染性材料管理制度、意外事故防范与处理制度等。

7、生物风险评估和风险控制制度未通过生物安全委员会批准，有待于进一步完善。

8、个别外送检验项目无质量保证措施，如AMLI／ET0融合基因实时总量PCR检测．血液肿瘤分型．染色体核型分析等。

9、床旁检测项目管理不规范，无替代比对方案。

10、仪器设备操作规程不齐全，如无PET操作规程。

11、内镜室电子胃镜检查知情同意书内容不全面，如缺乏活检等特殊检查的风险及必要性说明。

12、一外科护理查对制度内容不全面。

13、多脏器功能衰竭护理常规内容不全。

14、护理质量管理制度不完善。

15、科研工作计划不完善，未结合本院实际制定工作计划。

16、个别突发事件预案不详细。

17、核医学科突发事件处理预案不具体。

18、口头医嘱制度需要进一步修订完善。

19、护理部职责中缺少对全院护理人员奖惩、任免、晋升内容。以上预案、制度、工作计划、护理常规、知情同意书、措施需要修改完善。

（五）制度、措施、职责落实不到位涉及到23项，需要强化落实。

1、岗前培训制度执行不到位，如个别新上岗人员对岗前培训内容不知晓。

2、原始凭证审批不规范，如部分无总会计师签批。

3、收费不规范，存在无医嘱收费现象，如个别患者超声3次结果，而收费4次。住院病历中收取主任医师诊查费用。

4、职工对后勤保障满意度调查未做到一季度一次。

5、医院质控部门对相关部门实施监控记录不完善。

6、医疗质量管理组织职责落实不到位，如输血质量管理委员会对合理用血检查及专项研究次数达不到要求。

7、医务人员医疗质量核心制度需要进一步落实。

8、会诊制度执行不到位。

9、“三基”培训率低于90％。

10、医疗安全不良事件通报不及时。

11、疑难病例讨论重点不突出。

12、死亡病例讨论经验教训过于笼统。

13、单病种质控、临床路径开展不规范。

14、存在抗菌药物使用不合理现象。

15、抗菌药物分级使用管理不到位，存在越级使用抗菌药物现象，如住院医师越级使用。

16、用药不规范，如超剂量使用药品、用药选择不正确。

17、处方书写合格率94％，低于95％要求。

18、营养科未开展教学科研工作。

19、所查二个病区分级护理落实不到位。20、教学工作制度不落实。

21、患者隐私保护措施不到位，个别医学影像检查室无患者更衣场所。

22、医德医风建设制度落实不到位，未定期开展遵纪守法教育。

23、个别医务人员首诊负责制执行不到位。

（六）硬件不达标涉及到34项，相对标准要求比较高，能解决的医院一定积极投入，尽最大努力整改以符合要求。

1、医院信息系统不完善，门诊未全面启用电子病历。

2、儿科门诊设置不合理。

3、急诊科布局不合理，抢救室太小，仅有1张床；无独立的急诊ICU。

4、急诊科标识不醒目，与手术室、ICU、门诊连接急救通道无明显标识，有关窗口无抢救优先标识。

5、重症医学科设备配备不足，如每床输液泵、微量泵配备数目达不到要求。

6、LIS系统不完善。

7、病理科设置和设备达不到要求，如无尸检室和免疫组化染色机。

8、医学影像科仪器设备配置不齐全，如缺少钼靶乳腺摄影设备。

9、导管室每床净使用面积少于15平方米。

10、导管室无空气层流设施。

11、门诊药房、中药房面积不足，环境差。

12、新生儿病房未配备空气净化设备。

13、导管室医务人员通道不合理。

14、医疗废物暂存点无低温存储设施、墙壁未按要求贴瓷砖。

15、检验科微生物室高压灭菌位置不正确。

16、麻醉设备设施配备不足。

17、麻醉恢复室设施设备配备不足。

18、营养科膳食配制室不符合要求，肠内营养室与门诊共用。

19、营养科设施设备不足，无人体成分分析仪。20、示教室设置不全，教学模具不全。

21、患者隐私保护措施不到位，个别医学影像检查室无患者更衣场所。

22、发热门诊流程不合理。

23、医疗服务流程需要进一步改进。

24、个别科室医护配置不符合要求，如检验、药学、重症医学科人员不达标。

25、重症医学科护士数不足，护士与床位比小于3：l。

26、病案编码人员无资质证明。

27、麻醉科人员配备不符合要求。

28、个别聘用护士没有实现同工同酬。

29、无博士研究生教学。30、无国际先进技术项目。

31、SCI论文数量不足，缺少3篇。

32、卫生技术人员高、中、初职称比例结构不合理。

33、医院建筑无规划许可证，房产证。

34、流动比率、速动比率、资产负债率均不达标。

五、工作要求

（一）统一思想，提高认识。“三甲”复审是全面加强医院管理，提高医疗技术水平和医疗服务质量的有效举措，对全面提升医院整体层次及对医院的长远发展有着重大而又深远的意义。因此，全院各科室必须高度重视，在思想上及行动上要与医院保持高度一致，将创建工作列为最重要的大事来做。

（二）人人参与，各负其责。“三甲”复审要全员参与、各负其责、注重实效、整体推进。同时要统筹兼顾，将创建工作与开展“医疗质量安全”活动相结合，进一步提高人民群众对医院的满意度，提升医院品牌。

（三）精心部署，狠抓落实。“三甲”复审是我院最重要的一项中心任务，各科室要按照医院的统一安排和部署，有计划、有目标地狠抓落实，对存在的问题要进行认真梳理，有效整改，确保与本科室相关的指标达标。

（四）反复督察，丢分问责。“三甲”复审时间紧、任务重，全院员工要发扬知难而上，迎难而进的精神，争取项目达标，责任科室要充分发挥主观能动性，创造条件，努力达标；各科室负责人要反复督促检查各项工作的落实，在复审除硬件原因以外所致的丢分一律实行问责。

三甲办公室 2011年7月18日

第五篇：中医医院二级中医医院等级评审工作整改方案

**侗族自治县中医医院

二级中医医院等级评审工作整改实施方案

2016年5月6日--7日，**省中医药管理局专家组对我院进行二级中医医院等级评审工作，在专家反馈会上，检查组专家客观、公正地提出我院存在很多不足问题。为进一步促进我院继续保持发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效和中医医疗质量，及时整改存在问题，确保整体医疗质量和医疗安全，特制定本实施方案。

一、整改目标

通过**省中医药管理局二级中医医院评审工作的开展及我单位在评审过程中发现的存在问题限期整改，促进了我院进一步发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效，确保中医医疗质量，深化公立中医医院改革，进一步强化医院内涵建设，推进医院规范化、科学化、标准化管理，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、存在问题

（一）、管理组存在问题：

1、医院实行了绩效管理，但没有实行成本管理。

2、没有支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的鼓励措施。

3、医院面积相对比较狭小，硬件建设相对于医院的业务发展稍显落后。

4、没有方便残疾人的无障碍设施，医院发电机房比较脏乱。

5、医院中医药知识宣传显得有些凌乱，病人的感谢信、创文明卫生宣传、政策宣传没有固定的区域、风格与医院宣传没有统一。

（二）、专科组存在问题：

1、场地狭小，门诊、住院部治疗间拥挤，设备未展开。

2、治疗方法单一，仅局限在传统康复治疗，无现代康复设备、技术及人员。

（三)、药事组存在问题：

1、中药房和中成药面积狭小，没有达标。

2、煎药室布局不太合理，屋后有露天水沟影响整体环境。

3、煎药记录不完整，先煎药物没有写明具体药名，烊化药物没有写明具体药名。

4、查阅相关资料，并抽查上处方10张，有医生签字模糊不清，签字与留样不一致的情况。

5、抽查50张西药处方（含麻、精处方药品处方20张），有10张不符合要求，主要问题为医生开具处方没有使用规定的药品通用名称，如吗丁啉、安定片、补佳乐等等，临床上吗丁啉应开多潘立酮片，安定片应开地西泮片，补佳乐应开戊酸雌二醇片。

6、目录外抗菌药物临时采购相关制度和程序不完善。

（四）、护理组存在问题：

1、中医特色护理质量评价工作记录欠完整，具体表现在：科室执行了周查与月考核，记录完整，但是在科室月质量评析会上独缺专项质量讨论内容。

2、责任护士对科室常见病种的健康教育未分时段进行，宣教内容不突出。

3、护理人员的职称职责与医院实际层级职责不合，考核护理人员未能完全掌握层级的职责。

4、科室护理人员对科室本优质护理服务工作计划不能完全掌握。

（五）、检验、输血组存在问题：

1、实验室场地面积小，实验室流程布局不合理。

2、实验室仪器及配套设施配备不齐，二级医院必备的仪器设备还需要五分类血细胞计数仪、溶浆机、血小板振荡仪，特检设备缺化学发光仪；病原微生物实验室缺感应龙头和洗眼装臵这些基本配套设施。

3、微生物培养标本太少，每半年100例左右，平均每天只合0.56例标本，按照卫生部抗菌药物使用的要求，细菌培养标本必须占全院使用抗菌素人数的30%，就我们目前的细菌培养标本对临床合理用药不能提供支持。

4、室间质控项目没做全，二甲要求达到七项以上，我院只有六项，血细胞计数缺质量优良的室内质控品。

5、检验单双签名执行不符合，为LIS默认设臵，24小时审核者均为科室主任，在实际工作中，中午班和晚夜班一人值班时自己签名审核。

（六）、影像组存在问题：

1、机房面积小，不达标。

2、人员偏少，人才梯队建设不合理，人员资质不够。

3、疑难病例讨论深度不够。

4、科室医师大型医疗设备上岗证部分已过期。

5、科室有详细的操作规范但未严格落实。

（七）、感控组存在问题：

1、成立了独立的院感传染病管理科，但未参与医院的绩效考核。

2、医疗废物管理不规范，科室医疗废物登记本项目设臵不规范，重量与暂存点不一致。

3、传染病科室漏报严重（13%），补报率较高。

4、医务人员院感知识知晓不足，洗手步骤不到位。

5、清创包内剪刀有黑色污渍。

6、医院重点部门布局及流程不符合院感要求。

(八)、临床科室建设方面存在问题

1、人员梯队不足，有些科室科主任、学术带头人没有高级职称。

2、继续教育做得不够。

3、西医院校毕业的医务人员中医诊疗方案、辨证论治、中医特色治疗等中医知识及技能掌握不足。

4、诊室、治疗室场地狭小。

三、整改措施及整改成效

（一）、管理方面：

1、从2016年6月起，医院财务科成立医院成本核算小组，对各科室实行绩效及成本核算。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，钟敏财务科主任。整改期限：2016年6月30日前。

2、调整优化医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的鼓励措施，将鼓励措施落实到位。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，尹先平副院长，钟敏财务科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、加强与县委、县政府的联系，争取政策的支持，加快新院的搬迁工作，新院的搬迁要广开思路、集思广益，科室的设臵要科学化，不宜大而全，突出中医特色科室的建设，建设风格要将中医文化、侗族文化及**的和平文化有机的结合起来，成为**的新地标。新院的建设要考虑病人的切身需求，设臵方便病人的辅助设施，还要考虑残疾人群的需要。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，喻新耀科主任，各科室主任。

整改期限：2016年12月31日前。

（二）、专科建设方面：

一、搬迁新院时，医院建设一栋独立中医针灸推拿康复楼，届时请上级市三级甲等中医医院针灸专科为我科设计、布局。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，钟敏 5

财务科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

二、转变思想观念，走出去请进来。

1、我院针灸科今年2月份已与怀化市三级甲等中医医院针灸结成帮扶科室，怀化市中医医院长期派专家来我院担任科室主任，指导科室建设管理及专业技术指导，目前该科已派一名小针刀专家在我科指导小针刀治疗技术，并为我科培养一名合格的小针刀治疗医生。

2、我科每年派2-3人员外出参加相关学术会议，学习先进的治疗技术及管理经验。

3、今年招聘二名针灸推拿应届毕业生，为明年搬迁新医院储备人才。

4、根据我院中医重点专科的需求添臵必要的现代化中医诊疗设备。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，唐光武科主任，王辉科主任。

整改期限：2016年6月30日前。（三)、药事方面：

1、新院建设计划中，医院已将中药房调剂室面积定为80平米以上，中成药调剂室面积定为40平米以上。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任，喻新耀主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、对煎药房后面的臭水沟进行清洁疏浚，并按照专家建

议近期将对该臭水沟进行暗沟改建。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任，喻新耀主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、重新制定完善的煎药记录表，要求煎药人员对中药特殊煎法的药物进行记录，且写明具体药名。药剂部门负责人将定期对煎药记录工作的检查，发现未记录或记录不完整情况按相关绩效考核方案进行处罚。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、要求医生在开具处方和药师在调配处方时，签名字迹工整，不要潦草，药剂部门要定期对处方进行抽查，发现有此类签名模糊的处方要及时上报医院对相关人员进行处罚。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、组织处方权医生和药师进行处方规范化学习。重新梳理医院系统药品字典，将医院现有的药品名称全部规范成通用名称，对于麻醉、精神及计生药品等手写处方，要求药师在以后的调剂过程认真把关，拒绝调剂不规范的处方，并将此类处方打回原处。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

6、组织药事管理委员会会议，重新研究并制定《目录外抗菌药物临时采购制度》和《目标外抗菌药物临时采购程序》，并根据内容要求临床科室及药剂科在今后的采购工作中落实到位。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，龙艳科主任，各临床科室主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（四）、护理方面：

1、及时召开二级甲等中医医院评审验收总结会议，讨论分析存在问题的原因及持续整改方案。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长。整改期限：立即整改。

2、护理部随查各临床护理单元整改措施落实情况，对不能及时进行整改及整改措施落实不到位者，按照“护理部绩效考核细则”进行严肃处理。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长 整改期限：2016年6月30日前。

3、护理部及时修订护理人员职称职责与层级职责内容，将二者内容进行综合梳理，便于各临床护理单元层级管理及合理使用护理人员，明确职责，保证护理安全。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长 整改期限：立即整改。

4、要求各临床护理单元护士长认真落实整改措施，对

科室各种工作计划、方案及措施等，认真加以培训，定期进行考核。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长，各临床科室护士长

整改期限：2016年6月30日前。

5、加强中医护理健康教育制度的落实，针对患者实际情况采取个性化、人性化、阶段式的健康教育，让患者真正知晓并执行相关健康教育内容。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长，各临床科室护士长

整改期限：2016年6月30日前。

6、加强对中医特色护理评价工作的督查，严格落实考核、讨论评析制度，完善质量管理程序，不断改进护理工作质量。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长，各临床科室护士长

整改期限：2016年6月30日前。

（五）、医学检验和临床输血方面：

1、针对实验室场地面积小，实验室布局不合理的问题，我院在建新院的时候设计规划好实验室用房，不仅要实验室面积够用，而且要将实验室流程设计合理，符合实验室生物安全管理要求。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，张智慧科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、针对我院检验科仪器设备及基本设施配备不齐的问题，科室及时申请购臵报告，申请购臵二级医院必备仪器设备及洗眼装臵和感应龙头基本设施。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，杨伟副院长，张智慧科主任，王辉科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

3、对于我院微生物室细菌培养标本量少，检验科首先做好室内质量控制各个环节，申请参加室间质量控制，保证细菌培养结果准确可靠，另外尽量多开展培训学习并通过医院医务科等领导职能部门规范抗生素使用细菌培养要求，加强宣传管理，提高细菌培养检验标本量，尽量能为临床用药提供指导。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，张智慧科主任，各临床科室科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、室间质量控制我院检验科今年已经申请参加**省临床检验中心的临床微生物学项目，达到参加七个项目的室间质量控制要求。血液细胞计数室内质控品已经申请质量和稳定性都很好的室内质控品，按要求做好所有项目的室内及室间质量控制。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，张智慧科主任。整改期限：立即整改。

5、针对我院检验科检验单双签名不符合规定的问题，10

请LIS工程师将默认的审核者改成自己选择，按要求选择和自己搭班的工作人员为审核者，在中午班、夜班及节假日一人值班时自己检验自己审核并在审核者处签名。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，张智慧科主任。

整改期限：立即整改。

6、检验科向医务科申请能多派人员到上级医院学习进修，及时掌握新兴检验技术及技能，积累经验，更好的为我院临床科室提供全面准确的实验室支持。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，张智慧科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（六）影像方面：

1、机房面积因受场地限制短期内以无法解决，在搬迁新院时按中医医院建设标准设计改善。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，杨伟副院长，李复军科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、医院积极引进人才，重视人才梯队建设，督促现有工作人员积极学习考证。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，杨伟副院长，李复军科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、疑难病例讨论深度问题采取请进来的措施，邀请中

高级医师参与影像科疑难病例讨论。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，李复军科主任，蒲宝军科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、对于大型医疗设备上岗证已过期问题，今年将参加换证考试，对符合资质的但尚未取得大型医疗设备上岗证的人员要求参加今年的考试。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，李复军科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、进一步强化监督管理及日常工作检查让操作规范严格落实。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，李复军科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（七）、医院感染管理方面：

1、医院按照《医院感染管理办法》《**省医院感染管理专职人员管理办法》之要求，加强医院感染管理科与传染病管理科管理工作，制定院感绩效考核方案。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，钟敏科主任，唐小菊科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

2、临床科室医疗废物登记本眉栏设臵按照医疗废物五 12

大分类设臵。医院在医疗废物暂存间添臵称重设施，对医疗废物实行称重实事求是登记，暂存间每天汇总。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、医院、科室加强传染病上报管理，将其纳入绩效考核。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，钟敏科主任。

整改期限：立即整改。

4、加强院科两级培训，加强手卫生培训，增加医务人员院感应知应会知识提问环节并纳入绩效考核。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，钟敏科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、加强科室器械清洗质量自查，手术器械干燥抹布为消毒的的低纤维絮抹布。取消石蜡油棉垫润滑器械，采用浸泡式或喷雾式器械润滑油，防止二次污染。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，易纪清科主任，滕小英护士长。

整改期限：2016年6月30日前。

6、在新建医院时，重点部门建筑设计图必须经过院感专家的审核才能动工，以使其流程布局达到院感要求。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

（八）临床科室建设方面：

1、加强人才培养和引进，优化人员结构。对医院现有人员每年开展不少于4次以上的专业知识和业务水平的培训的同时，有计划地从中医药大学引进中医药专业人才，每年每个科室安排1名人员赴上级医院进修，积极参加省、市乃至全国学术会议及继续教育培训班，交流经验，向别人学习，不断提高医院整体诊疗水平。鼓励和支持在职卫技人员积极申报评审晋升高级专业技术职称，刻苦钻研业务技术。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，罗茹馨科主任，各临床科室主任。

整改期限：2016年6月30日前。

2、院科两级加强对西医人员的西学中培训和考核，并将考核成绩纳入绩效考核。通过培训考核，了解中医的整体观念和辨证论治精神，初步掌握中医基本知识和基本技能，对临床常见病、多发病能够进行辨证论治。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，各临床科室主任。整改期限：2016年12月31日前。

3、医院整体搬迁时充分考虑各科室建设指南的要求，做到面积、流程合理。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，喻新耀科主任，各科室主任。

整改期限：2016年12月31日前。

四、成立我院二级中医医院等级评审整改领导小组 为保证我院二级中医医院等级评审整改工作正常运行，及时纠正各种检查存在问题，我院成立二级中医医院等级评审整改领导小组。

组 长：杨全安院长 副组长：刘望初党支部书记

姚茂清副院长

黄 石副院长、医务科长

尹先平副院长、内一科主任

杨 伟副院长、外科主任 黄 敏（护理部主任）

成 员：肖 俊（糖尿病科主任）

张 鹏（骨伤科主任）

补明秀（妇产科主任）

唐光武（针推科主任）

祁万彬（治未病科主任、质控科主任）尹 辉（急诊科主任）易纪清（麻醉科科主任）张智慧（检验、输血科主任）李复军（放射科主任）蒲宝军（功能科主任）唐小菊（院感科科长）

钟 敏（财务科主任）

龙 艳（药剂科主任）

王 辉（设备科主任）喻新耀（后勤科主任）

罗茹馨（人事科主任、基层指导科主任）

下设办公室，整改领导小组办公室主任由黄石副院长兼任。

我院二级中医医院评审整改领导小组工作职责：制定整改实施方案，负责督促各组整改措施落实情况，将整改落实情况纳入科室绩效考核内容，促进医院全面、协调、可持续发展。

本整改方案从下发之日起实施。

**侗族自治县中医医院

2016年5月10日