永福县中医医院二级中医医院等级评审工作整改方案 (1500字)

第一篇：永福县中医医院二级中医医院等级评审工作整改方案 (1500字)

永福县中医医院

二级中医医院等级评审工作整改实施方案

2013年8月30日-31日，广西壮族自治区卫生厅专家组对我院进行二级中医医院等级评审工作，在专家反馈会上，检查组专家客观、公正地提出我院存在很多不足问题。为进一步促进我院继续保持发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效和中医医疗质量，及时整改存在问题，确保整体医疗质量和医疗安全，特制定本实施方案。

一、整改目标

通过广西壮族自治区二级中医医院评审工作的开展及我单位在评审过程中发现的存在问题限期整改，促进了我院进一步发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效，确保中医医疗质量，深化公立中医医院改革，进一步强化医院内涵建设，推进医院规范化、科学化、标准化管理，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、存在问题

（一）、管理组存在问题：

1.专项资金管理欠规范（对口支援方面）。2.文件下发不规范，没有执行文件签发制度。

（二）、专科组存在问题： 1.部分学科带头人不符合条件，（内科好，外科差）

2.对优势病种的疗效评价、优化及难点分析的认识不到位，首先是疾病的疗效评价，对疾病的症候、体征、检验、理化指标缺乏，难点分析提出的问题应当是通过中医中药可以解决，而非病人的依从性。

3.部分病例、处方的中成药辨证使用不合规范。4.部分中药片处方书写不合规范。

（三)、药事组存在问题：

1.抗菌药物领导小组成员责任分工不明确（具体到各个成员）以及相关人员的职称，职务没有详细记录。业务学习缺席人员没有后续培训记录，要求培训率达到100%。2.抗菌药物责任状应该根据各个科室具体制定，才具有可施实性。医师处方签名留样率应达到100%。缺少处方点评小组成员（药剂科中级以上职称成员）3.药品采购流程最好用箭头式表示。缺少过期及破损药品后期处理记录。药库要求有药品品名活动标签。煎药室要求有不锈钢搅拌棍。每剂中药要求写上煎煮日期。加强煎药室人员业务培训。

（四）、护理组存在问题： 1.中医理论知识欠缺。表现在健康宣教和护理记录方面，给患者进行健康指导方面体现中医特色养生方面内容太少。

2.护理记录中大部分不体现中医特色。3.护士实践应用能力较差。

4.护理不良事件上报流程欠规范。

5.部分护理质量标准不规范，检查内容太陈旧。6.护士长对上级下发的制度、规范、考核标准等，由于本身不主动学习，因此欠理解，护士没得到培训，造成护士在临床实践工作中对很多制度、规范、考核标准不掌握，7.责任护士包干制护理落实还不规范，患者没体现得到连续的护理。

（五）、检验、输血组存在问题： 1.个别试剂三证不在有效期范围内。

2.实验室安全方面，无实验室安全操作流程。3.个人防护方面，无职业暴露的随访记录。4.没有开展poct（微量血糖室间质评），要求开微量血糖检查的科每天要进行室间质评。

（六）、影像组存在问题：

大部分ct检查病人，特别是腹部扫描，没有开展ct增强扫描。

（七）、感控组存在问题：

⒈重点科室，手术室、消毒供应室布局流程不合理。供应室无软水设备、医用封口机、快速生物阅读器等，植入性器械在生物监测结果出来前发放不合要求。

⒉目标性监测方法和分析有待进一步加强。

⒊胃肠镜室清洗消毒槽不能满足胃肠镜清洗消毒工作。

⒋消毒供应室缺部分具体操作流程、自查标准、质控工作、高压锅档案、安全管理。

⒌医院简介总结没有将院感工作纳入。⒍多重耐药菌没有定期汇总分布情况分析，高发感染率的科室无风险评估。

(八)、临床科室建设方面存在问题

1.中医诊疗方案难点分析及优化总结不到位。2.辨证使用中成药部分不够正确。

3.门诊部分中成药处方书写不完整、辨证不准确。4.门诊部分处方书写不规范。

（九）、感染性疾病管理方面存在问题

⒈感染性疾病门诊防护用品不足，抽查防护用品穿戴流程不熟练，护目镜不合用。2.常见传染病以及重点传染病宣传教育知识只有图片，没有文字归纳总结资料。

三、整改措施及整改成效

（一）、管理方面：

1.从2013年9月起，医院下发的所有文件全部执行实名签发制度。2.加强专项资金管理，预防专项资金被挪用。

责任人：唐春林院长，白刚书记，周利副院长，巨善鼎办公室主任、秦艳财务科主任。

整改期限：2013年10月31日前。

（二）、专科建设方面：

1.加强人才培养，尤其是外科系列科室。责任人：莫贵国副院长、黄与冲副院长、张雪峰医务科长、陈贻乐外科主任、漆令各骨科主任、莫万绪妇科主任。整改期限：2013年10月31日前，外科系列科各科派1人到上级医进修。

2.根据专家提出的意见修改优势病疗效评价、难点分析、优化方案。

责任人：莫贵国副院长，张雪峰医务科长、莫万绪妇科主任、熊继发针推科主任、肖群杰心肺科主任、张霜脾胃病科主任。

整改期限：2013年10月31日前，各科室完成重新修订中医诊疗方案工作，对方案内容、格式、疗效评价按标准要求持续进行。

3.加强对中成药的辨证使用及中药处方书写的检查，违者按相关规定处罚。

责任人：莫贵国副院长、黄与冲副院长、张雪峰医务科长。整改期限：立即整改

（三)、药事方面：

1.按照相关要求重新制定抗菌药物领导小组成员制度，使其责任分工明确，使其制度更健全完整。

针对业务学习有缺席人员，力争做到相关人员的后续培训，使得培训率达到100%。2.根据要求制定完善处方点评小组成员制度。3.加强科内员工的业务知识培训，特别是煎药人员的理论知识和实际操作能力方面的加强。

责任人：周利副院长、李韦甫药剂科主任、张雪峰医务科长。整改期限：2013年10月31日前。

（四）、护理方面：

1.请中医师给护士上课、科内多收集养生保健相关知识制定成册，组织护士学习，在临床护理工作中能够运用到患者的宣教上。2.通过专家的指导，掌握体现中医特色的记录方法。3.把护理工作重点放在抓服务态度上，在服务态度已得到患者的高度认可后，下步护理工作重点培训护士在临床实践中的应用能力，抓对制度、常规、流程、路径等的落实。4.不断完善质量标准。

5.要求护士长读懂“广西制度汇编中的护理差错分类”，对上报的资料护理部要认真检查指导。

6.要求护士长加强学习，对于医院或护理部发的制度、规范、各类考核标准等，首先本身要学习理解，才以在临床护理实践工作中指导护士工作。

7.要求所有护士向医师学习，尽量对分管的患者责任护理到位，科学排班。

责任人：潘洁珍护理部主任。

整改期限：从现在起，持续进行。

（五）、医学检验和临床输血方面：

1.每隔一个季度定期检查试剂三证，保证所开展项目的三证在有效期内。2.制定实验室安全操作流程。3.做好职业暴露的随访记录。

4.开展微量血糖检测的临床科室每天要做好室内质控，并由医务科定期检查，由内四科每年参加区临检中心或卫生部临检中心举办的微量血糖室间质评活动。

责任人：梁丹丽检验、输血科主任。

整改期限：立即整改。

（六）影像方面：

要求放射科对临床医师进行培训，使其了解腹部ct增强扫描的意义。

责任人：唐功成整改期限：立即整改

（七）、医院感染管理方面：

⒈购买快速生物阅读器，规范植入性器械使用管理。⒉感控科专职人员加强学习，完善相关资料。

⒊购买新的清洗槽。

⒋供应室护长加强专科知识学习，提高专业知识水平。并根据科内工作要求，健全各项操作流程，装订成册，自查标准，切实做好消毒供应室质控工作。感控科进行指导、督查、协助。

⒌感控科联合检验科做好耐药菌相关知识培训，每季度汇报多耐菌汇总分布情况。⒍感控科根据近三年的各科室院感发生率，选择部分科室高发的院感病种进行风险评优，建立预警机制。

责任人：唐春林院长，莫贵国副院长，莫艳春感控科主任。整改期限：2013年10月31日前完成整改

（八）临床科室建设方面：

1.加强医务人员诊疗方案的学习，提高认识，把诊疗方案的整理及优化落到实处，与科室年终绩效考核挂钩。

2.加强三级医疗质量管理，进一步完善三级医疗质理管理人员的工作职责与权利，让医疗质理管理人员有足够的时间来认真履行工作职责，建立考核制度。

3.配备药剂科等医疗辅助科室质控员，明确工作职责，把好处方书写质量第二关，对每日存在问题的处方及时登记次日上报医务科，对存在问题的处方登记率大于90%，每月定期抽查。责任人：莫贵国副院长、黄与冲副院长、张雪峰医务科长 整改期限：2013年10月31日前完成整改

（九）、感染性疾病管理方面：

整改措施：

1.按相关要求备齐防护用品并加强防护用品的穿戴操作流程。2.按要求完善资料。

责任人：吕月珍感染性疾病科主任

整改期限：2013年10月31日前完成整改

四、成立我院二级中医医院等级评审整改领导小组

为保证我院二级中医医院等级评审整改工作正常运行，及时纠正各种检查存在问题，我院成立二级中医医院等级评审整改领导小组。

组 长：唐春林院长

副组长：白刚党支部书记

周利副院长

成 员：巨善鼎（院办主任）

莫贵国副院长 黄与冲副院长 张雪峰（医务科长）潘洁珍（护理部主任）莫艳春（院感科科长）秦 艳（财务科主任）李韦甫（药剂科主任）彭代伟（设备科主任）张 情（总务科主任）沈淑莲（人事科主任）肖群杰（心肺科主任）张 霜（脾胃病科主任）黄启宣（肾病科主任）覃立华（糖尿病科主任）何立强（脑病科主任）陈贻乐（外科主任）漆令和（骨科主任）莫万绪（妇科主任）熊继发（针推科主任）

蒙俏丽（治未病科主任）

苏世振（急诊科主任）

吕月珍（感染性疾病科主任）

梁丹丽（检验、输血科主任）

唐功成（放射科主任）

欧晓华（功能科主任）

下设办公室，整改领导小组办公室主任由周利副院长兼。

我院二级中医医院评审整改领导小组工作职责：制定整改实施方案，负责督促各组整改措施落实情况，将整改落实情况纳入科室绩效考核内容，促进医院全面、协调、可持续发展。

本整改方案从下发之日起实施。

永福县中医医院 2013年9月10日

第二篇：中医医院二级中医医院等级评审工作整改方案

**侗族自治县中医医院

二级中医医院等级评审工作整改实施方案

2016年5月6日--7日，**省中医药管理局专家组对我院进行二级中医医院等级评审工作，在专家反馈会上，检查组专家客观、公正地提出我院存在很多不足问题。为进一步促进我院继续保持发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效和中医医疗质量，及时整改存在问题，确保整体医疗质量和医疗安全，特制定本实施方案。

一、整改目标

通过**省中医药管理局二级中医医院评审工作的开展及我单位在评审过程中发现的存在问题限期整改，促进了我院进一步发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效，确保中医医疗质量，深化公立中医医院改革，进一步强化医院内涵建设，推进医院规范化、科学化、标准化管理，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、存在问题

（一）、管理组存在问题：

1、医院实行了绩效管理，但没有实行成本管理。

2、没有支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的鼓励措施。

3、医院面积相对比较狭小，硬件建设相对于医院的业务发展稍显落后。

4、没有方便残疾人的无障碍设施，医院发电机房比较脏乱。

5、医院中医药知识宣传显得有些凌乱，病人的感谢信、创文明卫生宣传、政策宣传没有固定的区域、风格与医院宣传没有统一。

（二）、专科组存在问题：

1、场地狭小，门诊、住院部治疗间拥挤，设备未展开。

2、治疗方法单一，仅局限在传统康复治疗，无现代康复设备、技术及人员。

（三)、药事组存在问题：

1、中药房和中成药面积狭小，没有达标。

2、煎药室布局不太合理，屋后有露天水沟影响整体环境。

3、煎药记录不完整，先煎药物没有写明具体药名，烊化药物没有写明具体药名。

4、查阅相关资料，并抽查上处方10张，有医生签字模糊不清，签字与留样不一致的情况。

5、抽查50张西药处方（含麻、精处方药品处方20张），有10张不符合要求，主要问题为医生开具处方没有使用规定的药品通用名称，如吗丁啉、安定片、补佳乐等等，临床上吗丁啉应开多潘立酮片，安定片应开地西泮片，补佳乐应开戊酸雌二醇片。

6、目录外抗菌药物临时采购相关制度和程序不完善。

（四）、护理组存在问题：

1、中医特色护理质量评价工作记录欠完整，具体表现在：科室执行了周查与月考核，记录完整，但是在科室月质量评析会上独缺专项质量讨论内容。

2、责任护士对科室常见病种的健康教育未分时段进行，宣教内容不突出。

3、护理人员的职称职责与医院实际层级职责不合，考核护理人员未能完全掌握层级的职责。

4、科室护理人员对科室本优质护理服务工作计划不能完全掌握。

（五）、检验、输血组存在问题：

1、实验室场地面积小，实验室流程布局不合理。

2、实验室仪器及配套设施配备不齐，二级医院必备的仪器设备还需要五分类血细胞计数仪、溶浆机、血小板振荡仪，特检设备缺化学发光仪；病原微生物实验室缺感应龙头和洗眼装臵这些基本配套设施。

3、微生物培养标本太少，每半年100例左右，平均每天只合0.56例标本，按照卫生部抗菌药物使用的要求，细菌培养标本必须占全院使用抗菌素人数的30%，就我们目前的细菌培养标本对临床合理用药不能提供支持。

4、室间质控项目没做全，二甲要求达到七项以上，我院只有六项，血细胞计数缺质量优良的室内质控品。

5、检验单双签名执行不符合，为LIS默认设臵，24小时审核者均为科室主任，在实际工作中，中午班和晚夜班一人值班时自己签名审核。

（六）、影像组存在问题：

1、机房面积小，不达标。

2、人员偏少，人才梯队建设不合理，人员资质不够。

3、疑难病例讨论深度不够。

4、科室医师大型医疗设备上岗证部分已过期。

5、科室有详细的操作规范但未严格落实。

（七）、感控组存在问题：

1、成立了独立的院感传染病管理科，但未参与医院的绩效考核。

2、医疗废物管理不规范，科室医疗废物登记本项目设臵不规范，重量与暂存点不一致。

3、传染病科室漏报严重（13%），补报率较高。

4、医务人员院感知识知晓不足，洗手步骤不到位。

5、清创包内剪刀有黑色污渍。

6、医院重点部门布局及流程不符合院感要求。

(八)、临床科室建设方面存在问题

1、人员梯队不足，有些科室科主任、学术带头人没有高级职称。

2、继续教育做得不够。

3、西医院校毕业的医务人员中医诊疗方案、辨证论治、中医特色治疗等中医知识及技能掌握不足。

4、诊室、治疗室场地狭小。

三、整改措施及整改成效

（一）、管理方面：

1、从2016年6月起，医院财务科成立医院成本核算小组，对各科室实行绩效及成本核算。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，钟敏财务科主任。整改期限：2016年6月30日前。

2、调整优化医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的鼓励措施，将鼓励措施落实到位。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，尹先平副院长，钟敏财务科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、加强与县委、县政府的联系，争取政策的支持，加快新院的搬迁工作，新院的搬迁要广开思路、集思广益，科室的设臵要科学化，不宜大而全，突出中医特色科室的建设，建设风格要将中医文化、侗族文化及**的和平文化有机的结合起来，成为**的新地标。新院的建设要考虑病人的切身需求，设臵方便病人的辅助设施，还要考虑残疾人群的需要。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，喻新耀科主任，各科室主任。

整改期限：2016年12月31日前。

（二）、专科建设方面：

一、搬迁新院时，医院建设一栋独立中医针灸推拿康复楼，届时请上级市三级甲等中医医院针灸专科为我科设计、布局。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，钟敏 5

财务科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

二、转变思想观念，走出去请进来。

1、我院针灸科今年2月份已与怀化市三级甲等中医医院针灸结成帮扶科室，怀化市中医医院长期派专家来我院担任科室主任，指导科室建设管理及专业技术指导，目前该科已派一名小针刀专家在我科指导小针刀治疗技术，并为我科培养一名合格的小针刀治疗医生。

2、我科每年派2-3人员外出参加相关学术会议，学习先进的治疗技术及管理经验。

3、今年招聘二名针灸推拿应届毕业生，为明年搬迁新医院储备人才。

4、根据我院中医重点专科的需求添臵必要的现代化中医诊疗设备。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，唐光武科主任，王辉科主任。

整改期限：2016年6月30日前。（三)、药事方面：

1、新院建设计划中，医院已将中药房调剂室面积定为80平米以上，中成药调剂室面积定为40平米以上。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任，喻新耀主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、对煎药房后面的臭水沟进行清洁疏浚，并按照专家建

议近期将对该臭水沟进行暗沟改建。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任，喻新耀主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、重新制定完善的煎药记录表，要求煎药人员对中药特殊煎法的药物进行记录，且写明具体药名。药剂部门负责人将定期对煎药记录工作的检查，发现未记录或记录不完整情况按相关绩效考核方案进行处罚。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、要求医生在开具处方和药师在调配处方时，签名字迹工整，不要潦草，药剂部门要定期对处方进行抽查，发现有此类签名模糊的处方要及时上报医院对相关人员进行处罚。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、组织处方权医生和药师进行处方规范化学习。重新梳理医院系统药品字典，将医院现有的药品名称全部规范成通用名称，对于麻醉、精神及计生药品等手写处方，要求药师在以后的调剂过程认真把关，拒绝调剂不规范的处方，并将此类处方打回原处。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

6、组织药事管理委员会会议，重新研究并制定《目录外抗菌药物临时采购制度》和《目标外抗菌药物临时采购程序》，并根据内容要求临床科室及药剂科在今后的采购工作中落实到位。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，龙艳科主任，各临床科室主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（四）、护理方面：

1、及时召开二级甲等中医医院评审验收总结会议，讨论分析存在问题的原因及持续整改方案。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长。整改期限：立即整改。

2、护理部随查各临床护理单元整改措施落实情况，对不能及时进行整改及整改措施落实不到位者，按照“护理部绩效考核细则”进行严肃处理。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长 整改期限：2016年6月30日前。

3、护理部及时修订护理人员职称职责与层级职责内容，将二者内容进行综合梳理，便于各临床护理单元层级管理及合理使用护理人员，明确职责，保证护理安全。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长 整改期限：立即整改。

4、要求各临床护理单元护士长认真落实整改措施，对

科室各种工作计划、方案及措施等，认真加以培训，定期进行考核。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长，各临床科室护士长

整改期限：2016年6月30日前。

5、加强中医护理健康教育制度的落实，针对患者实际情况采取个性化、人性化、阶段式的健康教育，让患者真正知晓并执行相关健康教育内容。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长，各临床科室护士长

整改期限：2016年6月30日前。

6、加强对中医特色护理评价工作的督查，严格落实考核、讨论评析制度，完善质量管理程序，不断改进护理工作质量。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长，各临床科室护士长

整改期限：2016年6月30日前。

（五）、医学检验和临床输血方面：

1、针对实验室场地面积小，实验室布局不合理的问题，我院在建新院的时候设计规划好实验室用房，不仅要实验室面积够用，而且要将实验室流程设计合理，符合实验室生物安全管理要求。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，张智慧科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、针对我院检验科仪器设备及基本设施配备不齐的问题，科室及时申请购臵报告，申请购臵二级医院必备仪器设备及洗眼装臵和感应龙头基本设施。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，杨伟副院长，张智慧科主任，王辉科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

3、对于我院微生物室细菌培养标本量少，检验科首先做好室内质量控制各个环节，申请参加室间质量控制，保证细菌培养结果准确可靠，另外尽量多开展培训学习并通过医院医务科等领导职能部门规范抗生素使用细菌培养要求，加强宣传管理，提高细菌培养检验标本量，尽量能为临床用药提供指导。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，张智慧科主任，各临床科室科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、室间质量控制我院检验科今年已经申请参加**省临床检验中心的临床微生物学项目，达到参加七个项目的室间质量控制要求。血液细胞计数室内质控品已经申请质量和稳定性都很好的室内质控品，按要求做好所有项目的室内及室间质量控制。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，张智慧科主任。整改期限：立即整改。

5、针对我院检验科检验单双签名不符合规定的问题，10

请LIS工程师将默认的审核者改成自己选择，按要求选择和自己搭班的工作人员为审核者，在中午班、夜班及节假日一人值班时自己检验自己审核并在审核者处签名。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，张智慧科主任。

整改期限：立即整改。

6、检验科向医务科申请能多派人员到上级医院学习进修，及时掌握新兴检验技术及技能，积累经验，更好的为我院临床科室提供全面准确的实验室支持。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，张智慧科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（六）影像方面：

1、机房面积因受场地限制短期内以无法解决，在搬迁新院时按中医医院建设标准设计改善。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，杨伟副院长，李复军科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、医院积极引进人才，重视人才梯队建设，督促现有工作人员积极学习考证。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，杨伟副院长，李复军科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、疑难病例讨论深度问题采取请进来的措施，邀请中

高级医师参与影像科疑难病例讨论。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，李复军科主任，蒲宝军科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、对于大型医疗设备上岗证已过期问题，今年将参加换证考试，对符合资质的但尚未取得大型医疗设备上岗证的人员要求参加今年的考试。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，李复军科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、进一步强化监督管理及日常工作检查让操作规范严格落实。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，李复军科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（七）、医院感染管理方面：

1、医院按照《医院感染管理办法》《**省医院感染管理专职人员管理办法》之要求，加强医院感染管理科与传染病管理科管理工作，制定院感绩效考核方案。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，钟敏科主任，唐小菊科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

2、临床科室医疗废物登记本眉栏设臵按照医疗废物五 12

大分类设臵。医院在医疗废物暂存间添臵称重设施，对医疗废物实行称重实事求是登记，暂存间每天汇总。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、医院、科室加强传染病上报管理，将其纳入绩效考核。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，钟敏科主任。

整改期限：立即整改。

4、加强院科两级培训，加强手卫生培训，增加医务人员院感应知应会知识提问环节并纳入绩效考核。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，钟敏科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、加强科室器械清洗质量自查，手术器械干燥抹布为消毒的的低纤维絮抹布。取消石蜡油棉垫润滑器械，采用浸泡式或喷雾式器械润滑油，防止二次污染。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，易纪清科主任，滕小英护士长。

整改期限：2016年6月30日前。

6、在新建医院时，重点部门建筑设计图必须经过院感专家的审核才能动工，以使其流程布局达到院感要求。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

（八）临床科室建设方面：

1、加强人才培养和引进，优化人员结构。对医院现有人员每年开展不少于4次以上的专业知识和业务水平的培训的同时，有计划地从中医药大学引进中医药专业人才，每年每个科室安排1名人员赴上级医院进修，积极参加省、市乃至全国学术会议及继续教育培训班，交流经验，向别人学习，不断提高医院整体诊疗水平。鼓励和支持在职卫技人员积极申报评审晋升高级专业技术职称，刻苦钻研业务技术。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，罗茹馨科主任，各临床科室主任。

整改期限：2016年6月30日前。

2、院科两级加强对西医人员的西学中培训和考核，并将考核成绩纳入绩效考核。通过培训考核，了解中医的整体观念和辨证论治精神，初步掌握中医基本知识和基本技能，对临床常见病、多发病能够进行辨证论治。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，各临床科室主任。整改期限：2016年12月31日前。

3、医院整体搬迁时充分考虑各科室建设指南的要求，做到面积、流程合理。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，喻新耀科主任，各科室主任。

整改期限：2016年12月31日前。

四、成立我院二级中医医院等级评审整改领导小组 为保证我院二级中医医院等级评审整改工作正常运行，及时纠正各种检查存在问题，我院成立二级中医医院等级评审整改领导小组。

组 长：杨全安院长 副组长：刘望初党支部书记

姚茂清副院长

黄 石副院长、医务科长

尹先平副院长、内一科主任

杨 伟副院长、外科主任 黄 敏（护理部主任）

成 员：肖 俊（糖尿病科主任）

张 鹏（骨伤科主任）

补明秀（妇产科主任）

唐光武（针推科主任）

祁万彬（治未病科主任、质控科主任）尹 辉（急诊科主任）易纪清（麻醉科科主任）张智慧（检验、输血科主任）李复军（放射科主任）蒲宝军（功能科主任）唐小菊（院感科科长）

钟 敏（财务科主任）

龙 艳（药剂科主任）

王 辉（设备科主任）喻新耀（后勤科主任）

罗茹馨（人事科主任、基层指导科主任）

下设办公室，整改领导小组办公室主任由黄石副院长兼任。

我院二级中医医院评审整改领导小组工作职责：制定整改实施方案，负责督促各组整改措施落实情况，将整改落实情况纳入科室绩效考核内容，促进医院全面、协调、可持续发展。

本整改方案从下发之日起实施。

**侗族自治县中医医院

2016年5月10日

第三篇：二级中医医院等级评审临床部分

二级中医医院等级评审临床部分

2013年3月14日

第一部分

中医药服务功能

第三章

临床科室建设（170分）第四章

重点专科建设(100分)第二部分

综合服务功能

第三章

医疗质量（170分）几点注意事项

1、所有科室都要参与。

2、所有医师都要参与。

3、全面准备，以评促建。

4、材料详实，支撑有力。

5、业务技能，反复强化。

6、对照细则查缺补漏，逐项落实。

7、病历准备要充分。容易出现的问题的点

1、诊疗方案

2、临床路径

3、病历

4、医师考核 核心指标

★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外

一、外

二、外三……，不得出现其他命名。

★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价）。

核心指标

★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。

★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。

核心指标

★4.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。

★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。

临床科室的准备

1、资料齐全：人员队伍名单、诊疗特色技术资料及操作规范、诊疗方案及总结分析与优化、手术科室围手术期中医干预方案、临床路径方案及表单、继续教育证明证书、论文、著作、学习记录、科研资料等。

2、中医诊疗设备及其应用记录。

3、中医综合治疗室建设及中医诊疗技术应用。临床科室的准备 病历准备：

3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作（本5份归档病历）。3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平（5份讨论病例）。3.3.3诊疗方案在临床中得到应用（科室3份运行或归档病历）。

3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗（5份手术病历）。

3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用（科室2份运行或归档病历）。3.5.1入院记录四诊资料完整（近1年10份归档病历）。3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）（近1年10份归档病历）临床科室的准备

4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%（科室10份病房运行病历或10份门诊病历）

★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用（科室3份运行病历）医师培训

熟练掌握本科室诊疗方案。

熟练掌握中医基本知识、常用中药处方。熟练掌握中医诊疗设备操作规范。

熟练掌握中医诊疗技术、专科特色技术操作规范。

重点专科名老中医经验传承（跟师记录、论文、学术经验掌握）。第二部分第三章 医疗质量

逐项建立完善、翔实的资料档案

相关科室充分准备，对照标准细则逐项落实，医院领导、职能部门加强督导检查。

第四篇：中医医院等级评审申请书

中医医院

二 级 甲 等 医 院 评 审 申 报 书

二甲医院申报情况介绍

一、医院简介：

医院编制床位张,实际开放床位张

医院占地面积约（M）,建筑面积（M）,其中业务用房面积（M）,每床建筑面积（M）

医院设职能科室个,临床科室个,医技科个。

二、人员情况

全院现有编制人数人,在职人数人,其中医技人员人，占职工总数的%.高级职称人,中级职称人,初级职称人。其中中医类别执业医师人,中医类别执业医师占执业医师总总数64.8%；药剂人员人,中药人员人，占药剂人员总数85.7%

三、设备情况

医院诊疗设施齐全,中医诊疗设备均在正常运行中。医院基本设备拥有CT、MBI、DR、彩超、全自动生化分析仪、经颅多普勒、心电监护仪、腹腔镜、中低频热疗仪、多功能颈椎牵引治疗仪、中药加工机、中药煎药机，伏卧式多功能腰推治疗仪、薰蒸床、静脉曲张治疗仪、电子胃镜等先进的诊疗设备。

四、核心指标“中医药服务功能”项目完成情况 发挥中医药特色优势的措施方面：2018年年初医院与临床各科室签订有科室工作目标责任书，针对每个科室的具体

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2不同情况，制定有中医药相关各项考核指标。

队伍建设方面：目前，医院职工人，卫生技术人员总数人，卫生技术人员占职工总数比例89.9%，其中，执业医师（含执业助理医师）共计名，中医类别执业医师（含执业助理医师）名，中医类别执业医师占执业医师比例为%，非中医类别执业医师名，未取得执业医师资格医师名，护理人员人，药学专业技术人员人，中药专业技术人员人，中药专业技术人员占药学技术人员比例为%，院级领导中中医药专业技术人员比例为57.1%，医院主要职能科室负责人中，中医药专业技术人员比例为%。没有新招聘人员。2比2016没有增长。

临床科室建设方面：

医院设置有儿科、口腔科、中风科、骨伤科、康复科、肛肠科、中医妇科、中医皮肤科个临床科室。符合临床科室设置要求。其中，住院部一层为科，三层为科、科、科，四层为内科和中风科；门诊楼一层为科，二楼为科、中医、中医科。

10个临床科室中，内科开展的中医诊疗方案有中医妇科开展的中医诊疗方案有痛经（子宫内膜异位症）、崩漏；儿科开展的中医诊疗方案有小儿咳嗽（小儿急性支气管炎）、小儿泄泻（幼儿腹泻）。

2016年非药物中医技术治疗人数人次，门诊治疗总人次为人次，非药物中医技术治疗人次/门诊总人次5.59%；2017非药物中医技术治疗人数为人次，门诊治疗总人次为人次，非药物中医技术治疗人次/门诊总人次5.64%；2017年比2016年非药物中医技术治疗人次/门诊总人次比例上升0.05个百分点。

2016年中药饮片处方张，中成药处方张，门诊总处方2张，中药饮片、中成药处方数/门诊处方总数为43.3%；2017年中药饮片处方张，中成药处方张，门诊总处方张，中药饮片、中成药处方数/门诊处方总数为45.4%；2017年比2016年中药饮片、中成药处方数/门诊处方总数比例上升2.1个百分点；

重点专科建设方面：医院有3个重点专科科室：分别为科（省级重点专科），科和科（市级重点专科），其中，科开展的中医诊疗方案有各重点专科科室认真按照各科中医诊疗方案要求，从体格检查、病程记录、病历书写、辨证论治方面落实中医诊疗方案内容。

中药药事管理方面：医院建立有中药饮片采购制度，采购前根据流程提前做好采购计划采购药品，同时认真核对供应商资质并保存留档，并对供应商资质进行定期评估作好记录。

中医护理方面：中风科开展的中医护理技术项目有拔火罐法、熏洗法；内科开展的中医护理技术项目有艾灸疗法、刮痧法；骨伤科开展的中医护理技术项目有中药熏洗法熏药法395次，拔火罐341次，艾灸法次，熏洗法次。

中医药文化建设方面：门诊、住院部走廊都根据每个科的具体情况设置有不同中医药宣传内容，体现各科的特色，充分显示出中医药文化氛围；院外庭院设计、中药候药区的设计体现出浓厚的中医文化特色，有、凉亭.五、核心指标“综合服务能力”项目完成情况 基本要求和医院服务方面：我医院根据上级卫生行政主管部门精神指导结合自身发展特点制定（2018-2023年）五年发展规划，进一步落实了中医药特色的具体措施，提高了全院上下职工的积极性与主动性。

患者安全方面：

在诊疗活动中，各临床科室医护人员能够严格执行“查对制度”，能够使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确患者实施正确的操作。外科建立有完整的手术安全核查、风险评估制度，能够按照手术流程操作，手术部位标示符合要求。

药事管理方面：成立了药事管理与治疗委员会，下设抗菌药物管理小组，人员分工、职责明确。针对全院医师药师队伍，每年都要组织抗菌药物合理应用培训，同时对每位参训人员进行闭卷考试，成绩汇总以后留档。护理质量管理：医院护理部制定有2017-2022年优质护理服务规划，有开展优质护理服务示范活动的实施方案及目标，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

医院管理方面：医院各科室按规定全部聘用具有规定执业资格的卫生技术人员，进修人员、未取得执业资格的医师不得独自执业。各科室严格按照规定，安排值班表，做到不漏岗、不缺岗，做到人人头上有指标、有任务。医师病历书写符合《病历书写质量管理规范》的要求。急救科室急救、生命支持系统仪器设备目录清晰，设备定期维护保养，始终保持在待用状态。

六、“单项否决”项目完成情况

（一）依法执业

1、医院资质方面:无或伪造,出卖,转让或出租《医疗机构执业许可证》。

2、卫生技术人员资质方面：无违反《医疗机构管理条例》,《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》从事诊疗活动情况,无实习生,进修人员等不具备独立执业资格的人员独立执业情况。

3、医院经营方面:无对外出租、承包科室,院中院情况。

4、采供血管理方面:医院有相关制度,但无血库,开展输血业务，与县人民医院签订用血协议，由县医院血库提供血源。附相关制度。

5、传染病管理方面:无违反《中华入民共和国传染病防治法》,造成医源性传染病传播、流行或其它严重后果情况。

6、医疗质量安全管理方面:严格执行《医疗技术临床应用管理办法》，我院未开展第二、三类医疗技术项目情况。

7、设施设备方面：按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，已经申请上级卫生行政部门批准相关事项，未擅自装备甲、乙类品目的大型医用设备。大型医用设备使用人员具备上岗证。

8、药品管理方面：执行《中华人民共和国药品管理法》，无采购使用假冒伪劣药品，或使用过期、变质失效药品，或从未经批准注册的供药渠道购入药品；无配制、销售、使用过未经批准的医院制剂。

(二)医疗安全

我院在评审期内没有发生过负完全或主要责任一级医疗事故。也没有发生过经调解组织判定为负完全或主要责任的医疗争议。

(三)重大事件

财务无违纪、违法事件（包括设立小金库、帐外帐、开单提成等）。国有资产无自行处理、转移、出租或变更国有资产用途。没有发生过因管理原因直接造成的重大事件。

(四)指令性任务 医院能够按时完成卫生行政部门下达的卫生下乡、对口支援、救灾、征兵、体检、重大突发事件处理等指令性任务。同时，按照要求完成医药卫生体制改革和公立医院改革要求各项任务。

(五)诚信执业,医德医风

医院无不良事件,无乱收费、出具虚医疗文书、发布虚假、地法医疗广告及提供虐假申报材料情况,无因不合理用药、检查造成严重恶性事件。出院病人满意度80%以上。无收取药品、器械、转诊病人回扣或提成现象。无医德医风医疗质量安全问题。

(六)其它

我院污水、污物处理符合相关规定，消防已经验收合格。襄垣县中医医院“坚持“小综合、大专科’的发展思路,建成中医特色明显、综合服务功能较强的中医医院”。发展完善与人民群众的中医药服务需求相适应的中医药医疗服务体系,建立和完善中医药预防保健服务体系。完善中医发展管理体制和运行机制,建立中医药发展保障机制,推进中医药科教和文化建设,推进中医药信息化建设,促进中医药交流与合作,全面提升中医药服务能力和水平,为创建二级甲等中医院努力奋斗。

第五篇：二级中医医院评审实施方案

沈丘县中医院关于二级中医医院等级评审工作实施细则

各科室：

为进一步加强医院内涵建设，发挥中医药特色优势，提升医院服务能力和管理水平，更好地满足人们群众对中医药服务的需求，根据国家中医药管理局《河南省中医医院等级评审标准》及河南省中医管理局《关于做好新一轮中医医院等级评审工作的指导意见》要求，我院将正式启动二级中医医院等级评审工作，为确保评审工作有序、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真按照河南省中医医院评审标准、细则及中医药管理局工作要求，注重发挥中医特色优势，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升，持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审，进一步确立中医医院发展方向，不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、组织保障

1、成立以院长戴晓明同志为组长的二级中医医院等级评审领导小组，各分管领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作，组长做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运行工作。

2、成立二级中医医院等级评审工作办公室，负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。

3、全院分为行政、医疗、护理、院感、医技、药事、后勤（信息）保障、财务审计（设备）、档案管理、专家自查组等十个工作组开展工作，每组由一名院领导牵头负责，按照《河南省中医医院等级评审标准》和近几年开展的中医医院管理年活动的要求及专家组督导意见，做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。

4、各督导工作组、职能部门、各科室要根据医院评审实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。

5、全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级评审工作小组，在科主任和护士长的具体负责 2 下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

6、各科室须指定一名文字能力强、工作勤奋的人员作为部门或科室资料员。

三、目标任务

1、顺利通过省中医药管理局对我院二级中医医院的评审验收。

2、通过评审达标，进一步明确中医发展方向，发挥中医药特色优势，完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进中医院全面、协调、可持续发展。

四、工作步骤与要求

㈠、宣传动员、学习实施方案和落实评审标准阶段

1、召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，成立评审达标工作领导小组、办公室及督导组，明确责任人，将《河南省中医医院等级评审标准》落实到相关科室责任人。

2、各督导工作组、职能科室组织人员认真学习实施方案、《河南省中医医院等级评审标准》，结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查缺补漏、制定落实方法，迎接等级评审。

3、各临床科室重点落实核心医疗制度，落实病历及处方书写规范，加强“三基”培训。

4、各医技科室，要认真按照《河南省中医医院等级评审标准》和相关法律法规、准入管理的规定，逐条对照、逐条落实。

5、等级医院评审办公室要认真按照《河南省中医医院等级评审标准》要求，及时进行回顾性的补充和完善。

6、根据评审达标工作的阶段性工作内容，利用宣传栏、简报及其他新闻媒体等各种形式广泛宣传，及时公布评审达标工作动态和最新工作状况，营造评审达标全员参与人人重视的氛围。

7、等级评审领导小组、等级评审工作办公室及各督导组、各职能部门结合阶段性工作及具体情况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。

科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议报分管院领导，各督导组、科室、各专业无权放弃任何一个评审项目的分值。㈡、自查准备、自评整改阶段

1、各督导工作组、各职能科室按照《河南省中医医院等级评审标准》及近几年中医管理年活动反馈意见，结合医 4 院具体情况，加大管理力度，按照职能抓好各项工作，每周有工作重点，每周有检查考核。

⑴、全面建设医院文化，推行“以人为本”服务理念，建立充分体现中医药文化的医院价值观念体系，建立并不断完善行为规范体系。加强职工职业道德教育和行风建设，弘扬“大医精诚”的传统医德，相关科室记录完善、文档齐全。

⑵、严格依法执业，规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实《各级各类人员岗位职责》及《医院工作制度》，认真进行排查和调整，杜绝非卫技人员单独执业行为。

⑶、认真落实院科两级管理责任制，院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，护士长是科室护理质量与安全管理的第一责任人，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

⑷、院科两级质量控制小组要充分履行职责，按照《河南省中医医院等级评审标准》认真开展相应工作。

⑸、加强医患沟通，提高服务质量。加强基础医疗护理质量和安全，不断提高沟通技巧，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识。对全院知情告知落实情况进行规范管理，确保知情告知落到实处。

⑹、加强重点专科、学科建设，提升技术水平。加大新技术的引进、应用和推广，切实做好科研工作，各专业独立开展的诊疗技术项目达到标准要求。

⑺、加强财务管理，改善基础保障设施。认真按照二级医院财务管理和信息管理的要求，进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，不断优化门诊急诊工作流程，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

⑻、强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体医护人员严格执行法律法规，依法行医。

⑼、开展优质服务和诚信服务，提高服务质量。以爱岗敬业精神和乐于奉献精神规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进服务质量，保证医疗安全，为患者提供优质安全医疗服务。

2、各职能科室、临床医技科室对照《河南省中医医院等级评审标准》，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，保证达标。

⑴、各科室的评审工作小组要认真组织实施评审达标工作方案，对照《河南省中医医院等级评审标准》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的整改措施、改进方案。⑵、各临床医技科室要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，重点抓好法律法规、中医药特色优势、中医队伍建设、临床科室建设、重点专科建设、岗位职责、核心制度及操作规程的执行，切实按照14个核心制度，把科室基础质量、环节质量及终末质量的管理、医疗缺陷和安全管理等情况立即进行补充和完善，各类记录本要书写质量好、有一定内涵、记录及时规范，基本反映了科室管理的真实性、连续性和持续性。

⑶、各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。

⑷、强化“三基三严”培训，加强中医继续教育培训，卫生技术人员“三基考核”及心肺复苏100%达标，每年的考核要有试卷，科室有计划，考核结果有反馈和处理意见。

⑸、各督导工作组组长、各职能部门负责人除做好本组、本部门的评审达标工作外，还要负责分管范围内科室、专业达标工作，加强指导和支持，帮助解决实际困难。

3、各部门、各科室按评审达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，必须得到的分值坚决不丢失。

4、各职能部门、各科室按《河南省中医医院等级评审标准》要求，进一步规范、完善各类资料，应有详实的原始 材料做支撑，完成评审材料的准备。汇报材料和评审工作办公室要求的自查报告、管理报告、情况分析必须表述准确、数据真实，及时上报。

5、各督导组按照《河南省中医医院等级评审标准》，由组长亲自带队组织进行三次督导，全面自查，排列名次，重点部门重点整改。

6、医院统一组织，邀请省内有关专家，模拟中管局评审方式，进行一次全院性评审达标内审，对医院评审达标工作进行全面考评验收。

7、评审工作办公室收集各小组亮点材料、整理全套评审达标自查资料，报医院评审领导小组审阅。

㈢、持续改进、评审迎检阶段

1.根据内审评分情况，持续改进。填写好相关材料报河南省中医评审委员会。

2.改善就医环境、完善服务设施，实现医院环境的美化、绿化、洁净与温馨，营造医院等级评审的氛围。

3.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的评审达标汇报材料，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。

4.宣传组和联络组做好宣传、接待安排工作，联络人员和接待人员责任到人。

五、工作重点及考核落实

㈠、评审工作资料完善和准备工作重点以《河南省中医医院等级评审标准》为准。各科室要将下发的各类文件、通知进行收集、整理、归类成册。按照《河南省中医医院等级评审标准》，需要书面分析材料的必须完善，需要统计数据说明的必须以规范格式准备，需要各部门配合完成的，由医院评审工作办公室协调办理。

㈡、对设置账外账、“小金库”、开单提成、收受“红包”、传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自外出诊治病人等12种情况实行倒扣分。各督导工作组、各部门、科室要严加管理，加强督导，认真排查，严禁以上行为发生。

㈢、将等级评审达标工作纳入年终的综合目标考核管理，加大考核奖惩力度，各督导组、职能部门为院级考核单位，科室可根据内部开展情况进行考核。各督导组、职能科室将根据院内实施方案和《河南省中医医院等级评审标准》加大管理考核力度，及时进行布置、落实、指导，不定期进行督查。各督导组、职能部门、领导小组办公室统一安排的督查，督查结果必须以书面形式或专题会议形式分析报告，报告要反映出复评达标工作的专项内容与进展情况。各质量委员会的主任委员为评审达标第一责任人，相应的工作报告由其负责上报。

㈣、医院等级评审达标工作，事关医院发展，凡是对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各种记录不规范，医院将严格实行责任倒查和责任追究。

评审达标工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励；也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调岗的重要依据。

㈤、评审达标工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，领导小组组长负总责，各分管院领导负责分管部门的评审工作，同时负责督导工作组的督导检查指导工作，涉及到多科室多部门的检查项目，交评审工作办公室协调处理，特殊事宜报领导小组决定。

评审达标具体工作按《河南省中医医院等级评审标准》中明确的责任科室和科主任负责，各科室主任是评审达标工作的第一责任人，各级干部要在评审达标工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证评审达标各项工作扎实有效。医院等级评审办公室与职能部门签订责任目标书。

医院等级评审工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全院职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕等级评审中心工作，严格按照《河南省中医医院等级评审标准》和实施方案，结合“三好一满意”活动，立足本职，加强自律，从我做起，从细节做起，认真按 照评审标准查漏补缺，以实际行动弥补不足，做细、做实、做好各项工作，团结一心，为等级评审达标作出贡献，促使医院健康发展。

沈丘县中医院