文档二级中医医院评审细则所需规章制度和材料

第一篇：文档二级中医医院评审细则所需规章制度和材料

等级医院评审细则所需资料第一部分 中医药服务功能第一章 发挥中医药特色优势的措施1.医院发展战略 要求：体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。2.中长期发展规划 要求：体现以中医为主方向，能提供原始资料，发挥中医药特色优势的措施得到落实。有中医药人员队伍建设规划和计划，有发展“治未病”服务的内容，有明确的发展目标。3.医院年度工作计划（3 年）要求：能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。并按年度定期评价。有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。有中医对口支援工作相关内容及相关鼓励措施。有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。4.发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度 要求：制度完善、系统，单独列出。5.科室综合考核目标、绩效工资管理、科室分配方案 要求：科室综合考核目标中有中医药特色优势和提高中医临床疗效指标并且实施落实，绩效工资管理将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。6.中医对口支援工作计划及制度 要求：纳入院长目标责任制或纳入医院年度工作计划，有确定的对口支援单位，有具体的鼓励措施，有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作；按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作第二章 队伍建设

1、各科人员配备情况 要求：中医药人员占 602、中医药人员队伍建设规划 要求：制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。

3、重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制 要求：医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。

4、师承教育计划和具体措施。要求：开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。

5、医师定期考核工作计划及制度 要求：根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。开展中医住院医师规范化培训。开展中医药专业技术人员“三基”培训。

6、中医药继续教育与培训制度 要求：中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100。开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。

7、中医药专业技术人员技术档案 要求：建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整，考评有中医药内容。第三章 临床科室建设

1、医院临床科室列表 要求：临床科室≥5 个内科、外科等，医技科室≥3 个，医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外

一、外

二、外三„„，不得出现其他命名。医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。

2、门诊、急诊、病房设置、设施清单 要求：门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

3、各科人员结构表 要求：人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。

4、各科中医特色服务项目清单 要求：按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求开展中医特色服务项目。

5、各科中医优势病种诊疗方案 要求：在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少 3 个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）齐全。

6、各科中医优势病种诊疗方案实施情况分析报告、年度总结、评估报告、优化方案。要求：定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施，总结、分析、评估到位，优化方案可行。

7、各科临床路径实施方案、路径表单、定期统计分析报告 要求：医院至少 3 个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。

8、中医病历每月检查记录 要求：按照病历相关评分表进行

9、门诊处方每月检查记录 要求：门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。门诊中成药使用剂量、用法正确。中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30。中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50。

10、各科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断 要求：中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确

性不断提高。科室负责人、学科带头人必须 100掌握。

11、医院中医诊疗设备清单 要求：中医诊疗设备配置达 8 类，20 种，设备正常使用，至少分属 3 个科室

12、医院开展的中医诊疗项目清单 要求：开展中医医疗技术项目≥40 种。

13、各科采用非药物治疗门诊人次表 要求：采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10。

14、开设中医综合治疗室科室名单 要求：设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50，门诊设立中医综合治疗区。

15、使用医疗机构中药制剂名单 要求：常年应用的医疗机构中药制剂≥5 种。第四章 重点专科建设

1、医院重点专科情况（床位、设备、人员情况、统计数据）列表 要求：地市以上中医重点专科（专病）≥2 个。专科床位数（不含加床）≥20 张。按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。中医类别执业医师占执业医师的比例≥70；专科学术带头人在学术团体任职。中医治疗率≥60，优势病种中医治疗率≥70。专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。

2、重点专科建设发展规划 要求：按照要求制定专科建设发展规划，内容完整

3、重点专科年度工作计划（3 年）要求：制定年度重点专科工作计划，内容应包括实施中医诊疗方案、中医药人才培养等。内容与发展规划相符。

4、重点专科发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施（3年）要求：制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。并有落实措施的相关证据

5、各重点专科优势病种列表 要求：确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。

6、各重点专科优势病种和常见病种诊疗方案 要求：不低于 3 个病种诊疗方案，方案体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）齐全。医师掌握本科诊疗方案，诊疗方案在临床中得到应用。

7、优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效的分析、总结和评价报告（3 年）要求：定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。

8、专科学术经验继承工作计划 要求：有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。

9、重点专科名老中医学术思想、实践经验材料 要求：专科学术继承人掌握名老中医学术经验，能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料。名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。

10、专科诊疗技术及特色疗法列表、各项技术、疗法操作规范 要求：至少有 3 项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。

11、专科中药制剂研究计划 要求：制定专科中药制剂研究计划并实施。第五章 中药药事管理

1、医院药事委员会成员名单、会议记录（前 3 年）要求：医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。

2、中药房基本情况表 要求：设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。中药饮片调剂室面积≥80平方米；中成药调剂室面积≥40平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。

3、中药房人员列表 要求：中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。

4、中药房在职教育培训制度和培训计划 要求：制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。

5、中药饮片采购制度 要求：建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。无伪、劣药品及明令禁止购销的产品，采购制度完善。

6、对饮片供应商的定期评估报告 要求：供应商资质档案、评估记录完善

7、中药饮片验收管理制度 要求：中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。

8、中药饮片储存管理制度 要求：中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。中药饮片无变质、霉变、生虫、串药等现象；设施条件完善，养护记录完整。

9、毒性中药饮片管理制度 要求：毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。按规定实行双人双锁管理，账

物相符，含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂符合规定。

10、中药饮片处方调剂制度和操作规范 要求：建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率 100，每剂重量误差应在±5以内。

11、小包装中药饮片规格名录 要求：按要求积极使用小包装中药饮片，不少于 300 种，临床实际使用。

12、煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序 要求：有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。

13、煎药质量控制、监测记录 要求：质量控制、监测工作到位

14、煎药室清洁消毒规程和每日清洁记录 要求：煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。消毒记录和每日清洁记录完整。

15、煎药操作规范流程及煎药操作记录 要求：煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于 30 分钟，每剂药一般煎煮 2 次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。

16、中药饮片处方用名和调剂给付表 要求：中药饮片调剂给付符合规定，中药房工作人员全部掌握

17、中药安全性监测管理制度 要求：建立中药安全性监测管理制度和，定期对中药安全性进行监测评估

18、中药不良反应事件报告制度、记录本 要求：建立中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。

19、中药处方评价制度及记录 要求：定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。评价内容完善，并公布评价结果。20、中药及中药合理用药知识宣传与教育材料 要求：对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。第六章 中医护理

1、落实《中医医院中医护理工作指南（试行）》工作计划 要求：制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。措施切实落实。

2、护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责 要求：护理管理部门的职能明确；主管院长、护理部主任、护士长的职责明确。

3、病房护理人员总数与病区实际开放床位数情况表 要求：病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到 0.4:1 的要求。

4、护理人员中医药知识与技能的培训计划 要求：制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，计划中体现中医药内容。

5、护理人员技术档案 要求：护理人员中医药知识与技能的培训计划得到落实，原始资料记录全面，培训内容与学时符合要求。

6、护理人员中医药知识与技能考核成绩表 要求：按照护理人员中医药知识与技能的培训计划定期考核。

7、各科室开展的中医护理技术名称列表、操作规范及相关记录 要求：科室开展中医护理技术项目不少于 2 项。护士掌握中医护理技术操作。

8、中医特色护理质量评价工作制度及相关评价记录 要求：开展中医特色护理质量评价工作，记录完整

9、护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调制度及会议记录 要求：建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，协调机制落实到位，并定期（至少每年 1 次）召开会议。

10、各科常见病、多发病、中医特色优势病种中医护理常规 要求：制定中医护理常规并组织实施。每个病区中医护理常规不少于 2 个，护士掌握本科常见病的中医护理常规。

11、专科中医特色护理常规 要求：积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。

12、专科为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导的相关材料。要求：护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导，患者切实知晓。（需要做患者访谈）

13、各科入院评估表 要求：在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。

14、护理人员中医护理技术考核成绩表 要求：按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分必须≥90 分。第七章 文化建设

1、医院中医药文化建设会议记录 要求：贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及《中医医院中医药文化建设指南》等相关文件要求。

2、医院中医药文化建设实施方案 要求：制定医院中医药文化建设方案并组织实施。

3、医院宗旨 要求：医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。

4、医院发展战略 要求：医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务的总体定位。

5、医院院训 要求：院训体现中医医院的宗旨。

6、医师诊疗行为规范 要求：医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维，体现中医药理论和技术方法的运用。

7、医院员工言语仪表规范 要求：医院员工言语仪表符合规范要求。

8、医院特定礼仪 要求：具有体现中医药文化的特定礼仪。

9、医院规章制度 要求：制定体现中医医院特点的规章制度并开展培训。

10、医院员工手册 要求：制定体现中医医院特点的医院员工手册并开展培训。

11、医院环境形象体系建设实施方案 要求：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。第八章 “治未病”服务

1、发展“治未病”服务工作

计划 要求：医院制定发展“治未病”服务的工作计划，明确具体措施，并组织实施。

2、“治未病”服务平台建设方案 要求：具有提供“治未病”服务的平台，具备健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预等功能。

3、“治未病”科人员配备情况列表 要求：人员配备满足“治未病”服务功能的需要，专职医护人员不少于 4人，中医类别人员≥70，其中应当有一名高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。

4、“治未病”科设备清单 要求：设备配置满足“治未病”服务需要。

5、“治未病”科工作制度、服务规范和技术操作规范。要求：建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。制度、规范齐全。

6、“治未病”科工作流程表 要求：提供规范化“治未病”服务，服务流程合理。

7、健康管理数据库相关材料 要求：建立健康管理数据库，能提供原始材料。

8、中医体检技术规范 要求：开展中医体检和评估，体检和评估到位

9、“治未病”干预服务相关材料 要求：提供“治未病”干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）

10、“治未病”服务技术列表及技术规范 要求：积极应用“治未病”服务技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）≥5 项。技术应用符合相关规范。第二部分 综合服务功能第一章 基本要求和医院服务

一、医院设置、功能和任务

1、医院服务宗旨、管理理念和管理措施 要求：医院管理和服务坚持“以病人为中心”，服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

2、医院完成的社会公益性项目及公益性活动相关资料 要求：参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目，开展、举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）等。

3、医院基本情况表 要求：医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标准。

二、医院服务

1、医院改善诊疗环境、提高服务质量管理制度 要求：改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。

2、保护患者的隐私管理制度 要求：有保护患者的隐私设施和管理措施。

3、支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的相关规定 要求：有支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施

4、患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准 要求：完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准.5、双向转诊制度、工作流程 要求：制定双向转诊制度、工作流程，不得分；执行得力

6、平均住院日统计资料（前 3 年）要求：评审前 3 年，医院平均住院日呈下降趋势。

7、首诊负责制、急危患者抢救制度、会诊制度 要求：有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。加强急诊工作，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。需急诊会诊患者在 30 分钟内获得（内科、外科、骨科、心内科、脑病科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊的比例达到 95以上。

8、急诊绿色通道管理规范 要求：建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”

9、重点病种服务流程与规范 要求：建立重点病种的急诊服务流程与规范

10、急危重症优先诊治的相关规定 要求：有急危重症优先诊治的相关规定

11、病情告知制度、自费药品、自费项目告知制度 要求：建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。

12、尊重患者的民族习惯及宗教信仰的相关规定 要求：尊重患者的民族习惯及宗教信仰

13、首诉负责制度 要求：实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。

14、营养指导、配餐、煎药等相关服务技术性文件 要求：为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。

15、院内禁烟相关规定 要求：执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。有相关计划和具体措施，设立禁止吸烟的醒目标识，三、应急管理

1、主管部门对传染病管理定期监督检查记录及总结分析 要求：根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，门诊、住院诊疗信息登记完整。

2、持续改进传染病管理的相关措施 要求：持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

3、突发公共卫生事件应急处理预案 要求：遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的.

第二篇：二级中医医院评审细则所需规章制度和材料

等级医院评审细则所需资料

第一部分 中医药服务功能 第一章 发挥中医药特色优势的措施

1.医院发展战略

要求：体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。2.中长期发展规划

要求：体现以中医为主方向，能提供原始资料，发挥中医药特色优势的措施得到落实。有中医药人员队伍建设规划和计划，有发展“治未病”服务的内容，有明确的发展目标。

3.医院工作计划（3年）

要求：能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。并按定期评价。有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。有中医对口支援工作相关内容及相关鼓励措施。有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。4.发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度 要求：制度完善、系统，单独列出。

5.科室综合考核目标、绩效工资管理、科室分配方案

要求：科室综合考核目标中有中医药特色优势和提高中医临床疗效指标并且实施落实，绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。6.中医对口支援工作计划及制度

要求：纳入院长目标责任制或纳入医院工作计划，有确定的对口支援单位，有具体的鼓励措施，有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作；按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作

第二章 队伍建设

1、各科人员配备情况

要求：中医药人员占60%

2、中医药人员队伍建设规划

要求：制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。

3、重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制

要求：医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。

4、师承教育计划和具体措施。

要求：开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。

5、医师定期考核工作计划及制度

要求：根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求,开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。开展中医住院医师规范化培训。开展中医药专业技术人员“三基”培训。

6、中医药继续教育与培训制度

要求：中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。

7、中医药专业技术人员技术档案

要求：建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整，考评有中医药内容。

第三章

临床科室建设

1、医院临床科室列表

要求：临床科室≥5个(内科、外科等)，医技科室≥3个，医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外

一、外

二、外三„„，不得出现其他命名。医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。

2、门诊、急诊、病房设置、设施清单

要求：门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

3、各科人员结构表

要求：人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。

4、各科中医特色服务项目清单

要求：按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求开展中医特色服务项目。

5、各科中医优势病种诊疗方案

要求：在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）齐全。

6、各科中医优势病种诊疗方案实施情况分析报告、总结、评估报告、优化方案。

要求：定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，并制定改进措施，总结、分析、评估到位，优化方案可行。

7、各科临床路径实施方案、路径表单、定期统计分析报告

要求：医院至少3个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。

8、中医病历每月检查记录

要求：按照病历相关评分表进行

9、门诊处方每月检查记录

要求：门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。门诊中成药使用剂量、用法正确。中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。

10、各科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断

要求：中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。科室负责人、学科带头人必须100%掌握。

11、医院中医诊疗设备清单

要求：中医诊疗设备配置达8类，20种，设备正常使用，至少分属3个科室

12、医院开展的中医诊疗项目清单

要求：开展中医医疗技术项目≥40种。

13、各科采用非药物治疗门诊人次表

要求：采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。

14、开设中医综合治疗室科室名单

要求：设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。

15、使用医疗机构中药制剂名单

要求：常年应用的医疗机构中药制剂≥5种。

第四章 重点专科建设

1、医院重点专科情况（床位、设备、人员情况、统计数据）列表

要求：地市以上中医重点专科（专病）≥2个。专科床位数（不含加床）≥20张。按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。中医类别执业医师占执业医师的比例≥70%；专科学术带头人在学术团体任职。中医治疗率≥60%，优势病种中医治疗率≥70%。专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。

2、重点专科建设发展规划

要求：按照要求制定专科建设发展规划，内容完整

3、重点专科工作计划（3年）

要求：制定重点专科工作计划，内容应包括实施中医诊疗方案、中医药人才培养等。内容与发展规划相符。

4、重点专科发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施（3年）

要求：制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在工作计划中）。并有落实措施的相关证据

5、各重点专科优势病种列表

要求：确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。

6、各重点专科优势病种和常见病种诊疗方案

要求：不低于3个病种诊疗方案，方案体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）齐全。医师掌握本科诊疗方案，诊疗方案在临床中得到应用。

7、优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效的分析、总结和评价报告（3年）

要求：定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。

8、专科学术经验继承工作计划

要求：有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。

9、重点专科名老中医学术思想、实践经验材料

要求：专科学术继承人掌握名老中医学术经验，能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料。名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。

10、专科诊疗技术及特色疗法列表、各项技术、疗法操作规范

要求：至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。

11、专科中药制剂研究计划

要求：制定专科中药制剂研究计划并实施。

第五章 中药药事管理

1、医院药事委员会成员名单、会议记录（前3年）

要求：医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。

2、中药房基本情况表

要求：设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。中药饮片调剂室面积≥80平方米；中成药调剂室面积≥40平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。

3、中药房人员列表

要求：中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。

4、中药房在职教育培训制度和培训计划

要求：制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。

5、中药饮片采购制度

要求：建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。无伪、劣药品及明令禁止购销的产品，采购制度完善。

6、对饮片供应商的定期评估报告

要求：供应商资质档案、评估记录完善

7、中药饮片验收管理制度

要求：中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。

8、中药饮片储存管理制度

要求：中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。中药饮片无变质、霉变、生虫、串药等现象；设施条件完善，养护记录完整。

9、毒性中药饮片管理制度

要求：毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。按规定实行双人双锁管理，账物相符，含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂符合规定。

10、中药饮片处方调剂制度和操作规范

要求：建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。

11、小包装中药饮片规格名录

要求：按要求积极使用小包装中药饮片，不少于300种，临床实际使用。

12、煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序

要求：有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。

13、煎药质量控制、监测记录

要求：质量控制、监测工作到位

14、煎药室清洁消毒规程和每日清洁记录

要求：煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。消毒记录和每日清洁记录完整。

15、煎药操作规范流程及煎药操作记录

要求：煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。

16、中药饮片处方用名和调剂给付表

要求：中药饮片调剂给付符合规定，中药房工作人员全部掌握

17、中药安全性监测管理制度

要求：建立中药安全性监测管理制度和，定期对中药安全性进行监测评估

18、中药不良反应事件报告制度、记录本

要求：建立中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。

19、中药处方评价制度及记录

要求：定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。评价内容完善，并公布评价结果。

20、中药及中药合理用药知识宣传与教育材料

要求：对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。第六章 中医护理

1、落实《中医医院中医护理工作指南（试行）》工作计划

要求：制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院工作计划中）。措施切实落实。

2、护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责

要求：护理管理部门的职能明确；主管院长、护理部主任、护士长的职责明确。

3、病房护理人员总数与病区实际开放床位数情况表

要求：病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。

4、护理人员中医药知识与技能的培训计划

要求：制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，计划中体现中医药内容。

5、护理人员技术档案

要求：护理人员中医药知识与技能的培训计划得到落实，原始资料记录全面，培训内容与学时符合要求。

6、护理人员中医药知识与技能考核成绩表

要求：按照护理人员中医药知识与技能的培训计划定期考核。

7、各科室开展的中医护理技术名称列表、操作规范及相关记录

要求：科室开展中医护理技术项目不少于2项。护士掌握中医护理技术操作。

8、中医特色护理质量评价工作制度及相关评价记录

要求：开展中医特色护理质量评价工作，记录完整

9、护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调制度及会议记录

要求：建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，协调机制落实到位，并定期（至少每年1次）召开会议。

10、各科常见病、多发病、中医特色优势病种中医护理常规

要求：制定中医护理常规并组织实施。每个病区中医护理常规不少于2个，护士掌握本科常见病的中医护理常规。

11、专科中医特色护理常规

要求：积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。

12、专科为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导的相关材料。

要求：护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导，患者切实知晓。（需要做患者访谈）

13、各科入院评估表

要求：在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。

14、护理人员中医护理技术考核成绩表

要求：按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分必须≥90分。

第七章 文化建设

1、医院中医药文化建设会议记录

要求：贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及《中医医院中医药文化建设指南》等相关文件要求。

2、医院中医药文化建设实施方案

要求：制定医院中医药文化建设方案并组织实施。

3、医院宗旨

要求：医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。

4、医院发展战略

要求：医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务的总体定位。

5、医院院训

要求：院训体现中医医院的宗旨。

6、医师诊疗行为规范

要求：医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维，体现中医药理论和技术方法的运用。

7、医院员工言语仪表规范

要求：医院员工言语仪表符合规范要求。

8、医院特定礼仪

要求：具有体现中医药文化的特定礼仪。

9、医院规章制度

要求：制定体现中医医院特点的规章制度并开展培训。

10、医院员工手册

要求：制定体现中医医院特点的医院员工手册并开展培训。

11、医院环境形象体系建设实施方案

要求：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。

第八章 “治未病”服务

1、发展“治未病”服务工作计划

要求：医院制定发展“治未病”服务的工作计划，明确具体措施，并组织实施。

2、“治未病”服务平台建设方案

要求：具有提供“治未病”服务的平台，具备健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预等功能。

3、“治未病”科人员配备情况列表

要求：人员配备满足“治未病”服务功能的需要，专职医护人员不少于4人，中医类别人员≥70%，其中应当有一名高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。

4、“治未病”科设备清单

要求：设备配置满足“治未病”服务需要。

5、“治未病”科工作制度、服务规范和技术操作规范。

要求：建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。制度、规范齐全。

6、“治未病”科工作流程表

要求：提供规范化“治未病”服务，服务流程合理。

7、健康管理数据库相关材料

要求：建立健康管理数据库，能提供原始材料。

8、中医体检技术规范

要求：开展中医体检和评估，体检和评估到位

9、“治未病”干预服务相关材料

要求：提供“治未病”干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）

10、“治未病”服务技术列表及技术规范

要求：积极应用“治未病”服务技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）≥5项。技术应用符合相关规范。

第二部分 综合服务功能

第一章 基本要求和医院服务

一、医院设置、功能和任务

1、医院服务宗旨、管理理念和管理措施

要求：医院管理和服务坚持“以病人为中心”，服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

2、医院完成的社会公益性项目及公益性活动相关资料

要求：参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目，开展、举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）等。

3、医院基本情况表

要求：医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标准。

二、医院服务

1、医院改善诊疗环境、提高服务质量管理制度

要求：改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。

2、保护患者的隐私管理制度

要求：有保护患者的隐私设施和管理措施。

3、支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的相关规定

要求：有支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施

4、患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准

要求：完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准.5、双向转诊制度、工作流程

要求：制定双向转诊制度、工作流程，不得分；执行得力

6、平均住院日统计资料（前3年）

要求：评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势。

7、首诊负责制、急危患者抢救制度、会诊制度 要求：有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。加强急诊工作，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。需急诊会诊患者在30分钟内获得（内科、外科、骨科、心内科、脑病科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊的比例达到95%以上。

8、急诊绿色通道管理规范

要求：建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”

9、重点病种服务流程与规范

要求：建立重点病种的急诊服务流程与规范

10、急危重症优先诊治的相关规定

要求：有急危重症优先诊治的相关规定

11、病情告知制度、自费药品、自费项目告知制度

要求：建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。

12、尊重患者的民族习惯及宗教信仰的相关规定

要求：尊重患者的民族习惯及宗教信仰

13、首诉负责制度

要求：实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。

14、营养指导、配餐、煎药等相关服务技术性文件

要求：为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。

15、院内禁烟相关规定

要求：执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。有相关计划和具体措施，设立禁止吸烟的醒目标识，三、应急管理

1、主管部门对传染病管理定期监督检查记录及总结分析

要求：根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，门诊、住院诊疗信息登记完整。

2、持续改进传染病管理的相关措施

要求：持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

3、突发公共卫生事件应急处理预案

要求：遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共卫生事件防控工作。

4、突发公共事件的医疗救援应急预案

要求：医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。

5、参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的资料

要求：参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的资料完整，记录规范。

6、医院总值班职责及应急处理流程

要求：有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的明确职责和流程。

7、各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务

要求：有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

8、医院应急工作领导小组名单

要求：医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。

9、医院院内、外和院内各部门、各科室间的应急协调机制

要求：有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。

10、应急技术专家队伍成员名单

要求：有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。

11、院需要应对的主要突发事件策略及各类应急预案

要求：明确医院需要应对的主要突发事件策略，（火灾、地震、医闹等）建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

12、医院的应急指挥系统组成

要求：建立医院的应急指挥系统，应急响应机制完备

13、安全知识及应急技能培训及考核计划

要求：医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。

14、各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练记录

要求：医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。

四、临床医学教育及科研

1、基层医疗机构中医药人才培训制度、培训方案、保障措施

要求：承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

2、医学院校学生中医临床教学和实习相关资料

要求：承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医全科医师培养任务，或承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务，有专（兼）职人员负责教学管理工作。

3、卫生技术人员继续医学教育工作制度

要求：有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

4、鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法

要求：有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。

第二章 患者安全

1、查对制度

要求：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病历号、床号等核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

2、就诊患者唯一标识制度

要求：对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。病历信息准确

3、转科交接登记制度及患者识别措施 要求：完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。明确交接程序和身份识别措施，交接记录完整。

4、手术安全核查制度

要求：确立手术安全核查制度，切实执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

5、手术风险评估制度与工作流程。

要求：制定手术安全、风险评估制度与工作流程，记录完整，6、手术部位识别标示制度、手术部位标示工作流程

要求：建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。医生必须了解相关制度和流程，7、临床“危急值”报告制度

要求：根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

8、临床“危急值”处理记录

要求：严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。

8、医疗安全（不良）事件报告制度、工作流程

要求：建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。医师熟悉相关制度和工作流程。

9、患者意外事件报告制度、处理预案和工作流程

要求：制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。

10、患者压疮风险评估与报告制度

要求：制定压疮风险评估与报告制度，防范与减少患者压疮发生。

11、压疮诊疗及护理规范

要求：有压疮诊疗及护理规范，每个护士必须了解掌握。

第三章 医疗质量

一、医疗质量管理组织与制度

1、医院、科室的医疗质量管理责任体系

要求：院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。查阅评审前3年相关资料。

2、医院质量管理组织名单、质量管理记录

要求：建立医院质量与安全管理委员会，各质量管理相关小组（医疗质量、药事管理与药物治疗学、医院感染、病案、输血、护理质量）定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程。

3、医疗质量与安全管理持续改进方案

要求：建立医疗质量管理和持续改进实施方案，医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。建立考核标准、考核办法、质量指标等，有详实考核评价记录。

二、医疗技术管理

1、医疗技术服务管理资料、审批管理流程。

要求：依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。

2、医疗技术分级分类管理制度

要求：制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，临床应用新技术按规定报批，无未经批准或已经废止和淘汰的技术。一类技术经医院审核、二类医疗技术经上级部门审核和卫生部门批准。

3、医疗技术监督评价与档案管理制度

要求：制定监督评价与档案管理制度，二、三类医疗技术提交临床应用情况报告；建立二、三类医疗技术管理档案。

4、医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案

要求：有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案。

5、新技术保障患者安全措施和风险处置预案。

要求：在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。

6、新技术、新项目准入管理制度、新技术档案资料

要求：制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。

三、医技科室质量管理

（一）临床检验质量管理

1、临床检验部门设备设施、服务项目清单

要求：临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。

2、医院之间的委托服务协议、质量保证条款

要求：对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级医院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。

3、微生物检验项目开展情况资料

要求：微生物检验项目对院感控制及合理用药能够提供充分支持

4、实验室24小时急诊检验服务制度

要求：提供24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。

5、实验室安全管理制度和流程、安全记录

要求：有实验室安全管理制度和流程，有相关安全记录。

6、实验室安全培训记录

要求：开展实验室安全管理制度和流程的相关培训

7、检验项目、设备、试剂及校准品管理制度

要求：检验项目符合卫生行政部门准入范围，检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。

8、检验设备、试剂、校准品相关证件资料

要求：检验设备、试剂三证齐全，在有效期内，校准品符合法规规定的标准

9、实验室生物安全分区平面示意图

要求：验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染，分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志

10、实验室标准操作流程

要求：有符合实验室安全程序、制度的相应的标准操作流程，工作流程合理，避免交叉污染。

11、根据不同工作性质制定的防护方案

要求：实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。

12、各种传染病职业暴露后的应急预案

要求：实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施。

13、职业暴露处置登记及随访记录。

要求：登记记录完备，详细记录处理过程。

14、针对不同情况的消毒措施列表及消毒记录。

要求：实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。

15、各种消毒用品有效性的定期监控记录

要求：定期监控各种消毒用品的有效性。

16、化学危险品管理制度

要求：有化学危险品管理制度并落实。

17、实验室废弃物、废水处理流程和登记记录

要求：实验室废弃物、废水处理流程符合要求，登记记录完善。

18、检验质量控制活动人员名单

要求：由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。

19、检验报告审核制度

要求：按照检验结果报告时间（临检常规项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日）出具报告，及时、准确、规范，检验报告单经审核并执行双签字（急诊除外）。

20、室内质控、室间比对或室间质评工作资料

要求：必须开展室内质控或参加室间比对或室间质评工作、所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。

21、临床检验质量与安全管理小组名单

要求：成立质量与安全管理小组，开展质量管理工作。

22、质量与安全管理计划和质量控制指标

要求：制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。

23、实验室poct项目列表

要求：开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正。

（二）医学影像质量管理

1、医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施平面示意图

要求：医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》。

2、医疗机构执业诊疗科目、《放射诊疗许可证》

要求：医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》。

3、医学影像科值班制度

要求：X线影像、超声检查、CT不能提供24小时急诊（包括床边急诊）检查服务。

4、医学影像科人员名单

要求：根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理，科主任具备主治医师以上专业技术任职资格，其他人员资质合格。

5、医学影像科服务项目列表、临床科室联系资料

要求：服务项目满足临床诊疗需要。

4、紧急意外抢救预案

要求：科室紧急意外抢救预案。

5、临床科室紧急呼救与支援的机制与流程

要求：有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。

6、紧急意外抢救药品器材清单

要求：科室有必要的紧急意外抢救药品器材。

7、科室人员紧急抢救能力培训考核资料

要求：科室相关人员具备紧急抢救能力。

8、医学影像科工作制度、岗位职责

要求：建立健全各项规章制度，落实岗位职责，员工知晓本岗位职责。

9、医学影像科技术操作规范

要求：执行技术操作规范。

10、质量控制记录

要求：开展质量控制。

11、定期校正和维护记录、设备运行完好率

要求：定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。

12、图像质量评价活动相关记录

要求：采用多种形式，开展图像质量评价活动。有评价结果与改进措施。

13、医学影像诊断报告审核制度与流程

要求：医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。出具报告医师资质、报告时间、报告流程符合要求。

14、疑难病例分析与读片制度

要求：定期召开疑难病例分析与读片会，并有相关会议记录

15、重点病例随访与反馈制度

要求：有重点病例随访与反馈制度并落实。

16、医学影像设备定期检测制度及检测记录

要求：制定医学影像设备定期检测制度并定期检测。

17、放射安全管理制度

要求：制定放射安全管理制度并落实

18、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护制度

要求：有受检者和工作人员防护措施。

19、环境评估合格资料

要求：医学影像科通过环境评估。

四、其他科室质量管理

（一）手术治疗管理

1、手术医师资格分级授权管理制度与程序

要求：制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。

2、患者病情评估制度、病情评估表

要求：根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。

3、术前讨论制度

要求：根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。手术治疗计划或方案记录明确；术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录齐全。

3、患者知情同意管理制度与程序

要求：落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。制度（谈话对象、内容、方式、时限等）完善。

18、重大手术报告审批制度。

要求：有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度。在需报告审批的手术目录中的手术做到100%通过审批。

19、需要报告审批的手术目录

要求：制定需要报告审批的手术目录。

19、急诊手术管理制度、急诊手术流程图、急诊手术绿色通道示意图

要求：有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。

20、手术抗菌药物应用管理制度。

要求：手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。预防使用抗菌药物规范。

21、手术后标本的病理学检查规定与流程

要求：手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程，肿瘤手术离体组织必须100%做病理学检查，明确术后诊断，并记录。

22、送外院病理协议和工作机制

要求：送外院病理有协议和工作机制完善

（二）麻醉治疗管理（15分）

1、麻醉医师资格分级授权管理制度及规范

要求：制定麻醉医师资格分级授权管理制度。

2、定期能力评价和再授权制度、工作记录

要求：对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制，定期开展能力评价和再授权工作。

3、麻醉科人员组成名单

要求：手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。

4、患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

要求：有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。

5、麻醉前知情同意制度、麻醉知情同意书

要求：有麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度，有麻醉知情同意书，履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。

6、麻醉过程中的意外与并发症处理规范

要求：有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

7、麻醉效果评定规范与规程。

要求：有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。

（三）感染性疾病管理

1、传染病防治与医院感染管理组织成员名单、岗位职责

要求：执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构、有传染病防治与医院感染管理职能部门，有相关岗位职责。

2、传染病防治管理制度

要求：完善管理制度并组织实施。

3、医院感染管理制度

要求：完善管理制度并组织实施。

4、医院感染诊疗规范

要求：有相关诊疗规范。

5、传染病诊疗规范

要求：有相关诊疗规范。

6、传染病防治与医院感染管理制度、规范培训记录

要求：开展相关制度、规范培训。

7、门、急诊预检分诊制度

要求：落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，报告疫情信息完整

8、标准防护措施、消毒与防护用品名单

要求：为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。

9、医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范

要求：按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。

10、传染病监测和疫情报告制度

要求：报告制度完善，有疫情报告部门和专职人员，实行网络直报，无传染病漏报、不及时、不完整情况。

11、传染病报告责任奖惩制度

要求：落实传染病报告责任奖惩制度。

12、全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训记录

要求：定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。

13、传染病处置演练记录

要求：定期对全体工作人员进行传染病处置演练。

14、常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询相关材料

要求：开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询。

（四）输血管理

1、与指定供血单位签订供血协议

要求：具备为临床提供24小时服务的能力，明确应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障。

2、临床医师输血知识的教育与培训记录

要求：开展对临床医师输血知识的教育与培训（每年至少一次）。

3、输血前临床用血管理制度、相关检测规定

要求：执行输血前相关检测规定，进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测。输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。

4、输血适应症管理规定

要求：严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。医务人员全面掌握输血适应症。

5、血液贮存质量监测规范与信息反馈制度

要求：开展血液质量管理监控。

6、临床输血过程的质量管理监控制度与流程

要求：医务人员熟悉相关制度与流程；输血全过程信息记录于病历中。

7、控制输血感染的方案与实施情况记录

要求：有输血感染、不良反应及处置预案；相关部门按规定流程调查输血不良反应并记录。

8、输血申报登记和用血报批制度。

要求：用血申请单格式、书写规范，信息记录完整;大量用血报批审核率100%，临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。

9、输血前的检验和核对制度

要求：相关人员熟悉核对制度；有实施记录、规范。

10、紧急用血预案

要求：有紧急用血的应对预案；相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

11、输血前检测和输血相容性检测管理制度。

要求：有检测管理制度；规范开展输血前检验项目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物）。

12、相容性检测实验质量管理流程。

要求：做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，有室内质量控制记录，参加输血相容性检测室间质评记录。

（五）医院感染管理

1、医院感染管理组织成员名单、岗位职责、会议记录

要求：设置独立的医院感染管理部门；职责明确；感染管理部门负责人具有中级以上专业技术职务任职资格；定期召开工作会议并记录。

2、医院感染制度及工作流程。

要求：在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。按照制度和流程落实监督检查并记录；有持续改进措施。

3、开展医院感染防控知识的培训与教育记录

要求：开展全员培训，在职职工知晓相关知识。

4、医院感染专职人员和监测设施配备清单

要求：医院感染专职人员和监测设施配备符合要求。

5、目标性监测、全院综合性监测记录与分析报告

要求：医院感染监测符合要求，有监测记录与分析报告

6、重点环节、重点人群与高危险因素的监测记录

要求：开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。

7、对感染较高风险的科室与感染控制情况进行的风险评估报告

要求：对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，制定针对性的控制措施。

8、重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局平面示意图

要求：重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。

9、主要部位院感预防控制措施

要求：对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。

10、医院感染暴发报告流程与处置预案

要求：制定医院感染暴发报告流程与处置预案，按要求上报医院感染暴发事件。

11、手卫生知识与技能的培训记录

要求：执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动，全员了解手卫生知识，洗手方法正确。

12、手卫生设施种类、数量、安置的位置规范、手卫生用品记录。

要求：手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合要求。

13、手卫生规范执行情况监督检查报告。

要求：院科两级对手卫生规范执行情况监督检查报告。

14、多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管记录与改进措施

要求：制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。

15、手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等多重耐药菌控制措施

要求：手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等多重耐药菌控制措施合格。

16、多部门共同参与的对多种耐药菌管理定期联席会制度、会议记录

要求：建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，有牵头部门，分工明确。查阅评审前3年相关资料。

17、开展预防多重耐药感染措施培训记录

要求：开展预防多重耐药感染措施培训。查阅评审前3年相关资料。

18、全院和不同部门（如手术室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）的消毒与隔离制度

要求：根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如手术室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。向医务人员提供的消毒与防护用品符合国家标准。

19、医院消毒设备、设施与消毒剂清单资料

要求：设备、设施、医用耗材、消毒隔离相关产品与消毒剂符合消毒规范。

20、消毒供应中心清洗消毒及灭菌规范与标准

要求：医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求

21、清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告

要求：有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。

22、医院感染监测指标体系

要求：建立医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作。

23、医院感染监测工作记录

要求：按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录，查阅评审前3年相关资料。

24、医院感染管理组织定期对监测信息进行的分析讨论记录

要求：医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，定期发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。

25、上报医院感染监测信息记录

要求：按照要求上报医院感染监测信息。

五、病历（案）质量管理（20分）

1、病案科/室人事档案资料

要求：从事医疗或管理中级以上专业技术职务任职资格的人员负责病案科/室。

2、病案科/室相应的设施、设备清单

要求：病案科/室配备相应的设施、设备。

3、未归档病历追踪记录

要求：患者出院后，住院病历3个工作日内归档率≥90％，有未归档病历追踪记录。

4、病历书写质量的评估机制

要求：建立病历书写质量的评估机制。

5、病历书写质量评估报告

要求：定期提供病历质量评估报告。

6、、病历书写质控管理目标

要求：制定病历书写质控管理目标

7、新员工岗前培训和住院医师三基训练记录。

要求：新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，8、病历书写质控管理制度及记录

要求：制定病历书写质控管理制度及记录。

9、病历质量控制与评价组织人员名单。

要求：医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。

10、病历书写质控管理持续改进措施。

要求：定期对病历质量总结、分析、评价，提出整改措施。

第四章 药事管理

1、药品采购供应管理制度与流程

要求：有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供应商，供应商资质齐全，由药学部门统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备。

2、药品效期管理相关制度与处理流程

要求：有药品效期管理相关制度与处理流程

3、药品效期管理控制措施和记录

要求：有药品效期管理相关控制措施和记录

4、高危药品目录及管理制度

要求：有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。

5、特殊管理药品管理制度

要求：执行“特殊管理药品”管理的有关规定,制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。

6、急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程

要求：有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。

7、药品办理退药的相关规定

要求：有病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。

8、医师处方签名或签章式样应留样备案

要求：医师处方签名或签章式样应留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。

9、医院基本用药供应目录

要求：医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与“医院基本用药供应目录”一致。

10、医院处方点评制度、实施细则、点评小组成员名单、执行记录

要求：按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。

11、抗菌药物管理小组成员名单及职责

要求：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。

12、抗菌药物合理应用培训及考核记录

要求：药事管理组织对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。

13、抗菌药物临床应用和管理实施细则

要求：医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则，并检查落实情况。

14、抗菌药物分级管理制度

要求：医院制定抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。

15、门诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率、防性抗菌药物使用率统计资料（前一年；每月）

要求：门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率≤30%。

16、医院抗菌药物采购目录

要求：医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案，药学部门按照目录进行采购。

17、抗菌药物临时采购程序

要求：有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。

18、药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序、记录

要求：制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。按照规定报告药物不良反应和药害事件。有不良反应报告记录

19、药害事件调查、处理程序

要求：建立有效的药害事件调查、处理程序。

第五章 护理质量管理

1、护理管理组织体系成员名单

要求：有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，护理管理组织体系健全。

2、护理人员分级管理制度

要求：实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。

3、护理工作实施目标管理制度

要求：对护理工作实施目标管理。

4、各层次护理管理岗位职责、工作规范

要求：明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。

5、各层次护理管理岗位职责考核记录

要求：各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。

6、护理垂直管理体系示意图及工作方案

要求：逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。

7、各护理单元人员配置表

要求：护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。

8、护理单元护理人员的配置依据和原则

要求：有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。

9、各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定、执行方案

要求：有紧急状态下调配护理人力资源的预案。有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。

10、分级护理制度

要求：制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。

11、各科室对分级护理落实情况进行定期检查的记录。

要求：科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。

12、护理质量评价标准

要求：有护理质量评价标准，并定期评估。

13、主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析的记录

要求：主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。不少于每月1次，14、优质护理服务规划、目标及实施方案

要求：医院有优质护理服务规划、目标及实施方案。

15、推进开展优质护理服务的保障制度和措施、考评激励机制。

要求：医院有推进开展优质护理服务的保障制度和措施、考评激励机制。措施得到落实。

16、优质护理实施护理单元情况列表

要求：优质护理服务病房覆盖率≥30%。

17、责任制整体护理实施方案

要求：根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。

18、危重患者护理常规

要求：有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。

19、护士基本护理技术考核记录

要求：护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等）。

20、手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规、考核及记录

要求：建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录，记录完整。

21、手术室护理质量管理标准与监测措施

要求：有手术室、护理质量管理标准与监测措施。

22、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施

要求：有消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程的记录符合追溯要求。

23、消毒供应中心（室）的规章制度、工作职责、工作流程

要求：消毒供应中心（室）建立完善的规章制度、工作职责、工作流程。

第六章 医院管理

1、《医疗机构执业许可证》校验记录

要求：1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照中医药管理部门核定的诊疗科目执业，医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记，实际提供服务的诊疗项目与登记的内容一致，根据规定按时进行医疗机构校验。

2、医疗技术准入及监督管理制度

要求：在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内，根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动，开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求，有医疗技术准入及监督管理的相关制度，评审周期无群体性、组织性违规违纪事件或一级主责以上医疗事故。

4、卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定

要求：制定卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定，由具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。

5、卫生技术人员执业证书备档资料

要求：卫生技术人员执业资格管理资料完整，6、医院信息化建设中长期规划和工作计划

要求：医院将信息化建设列入医院建设的总体目标，并制定中长期规划和工作计划。措施得到落实。

7、医院信息化建设领导小组、信息中心成员名单、小组会议记录

要求：成立院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，领导小组定期召开信息化建设会议。

8、医院信息化建设组织协调机制、工作记录

要求：建立各部门间的组织协调机制。（如联席会议）

9、信息化建设相关管理制度

要求：有与信息化建设配套的相关管理制度。

10、医院信息化系统情况列表

要求：医院信息系统符合国家相关标准和规范，有医院管理信息系统（HMIS）并逐步完善。

11、医院信息管理系统逐步完善的计划和措施

要求：有医院管理信息系统（HMIS），并有逐步完善的计划和措施。

12、信息系统安全措施和应急处理预案

要求：制定信息系统安全措施和应急处理预案。

13、信息系统操作权限分级管理制度

要求：实行信息系统操作权限分级管理。

14、国家信息安全等级保护制度实施细则

要求：实施国家信息安全等级保护制度。

15、信息系统安全监管记录

要求：保障网络信息安全，保护患者隐私。安全监管记录完整。

16、信息系统运行维护相关记录

要求：加强信息系统运行维护，信息系统运行维护相关记录完整。

17、经济活动决策机制和程序

要求：建立规范的经济活动决策机制和程序。

18、重大经济事项集体决策制度和责任追究制度

要求：制定并实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。

19、成本核算制度、实施方案和流程

要求：制定成本核算制度、实施方案和流程。

20、成本核算员岗位职责

要求：设置专（兼）职成本核算员，建立科室成本核算。

21、价格公示制度

要求：全面落实价格公示制度，提高收费透明度，价格公示及时更新。

22、院内部医药价格监管规范、价格监管自查记录

要求：建立医院内部医药价格监管规范，有价格监管自查记录。

23、收费投诉记录

要求：完善医药收费复核制度，对收费投诉有完整记录。

24、药品及高值耗材采购制度和流程、审批资料

要求：执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定。制定并执行药品及高值耗材集中采购制度和流程。执行相关价格政策，审批程序规范，主管部门对招标采购进行全程管理。

25、医学装备管理部门成员名单、岗位职责

要求：成立医学装备管理部门，制定人员岗位职责。

26、医学装备管理部门工作制度

要求：成立医学装备管理部门，制定相关工作制度。

27、设备论证、采购制度

要求：有设备论证、采购相关制度。

28、评审周期内50万元以上大型设备购置计划、论证和审批程序的相关资料

要求：抽查设备相关资料符合要求。

29、设备使用、保养、维修、更新资产处置制度与措施。

要求：制定设备使用、保养、维修、更新资产处置制度与措施。

30、设备保养、维修记录

要求：抽查2个重点科室重点设备的保养维修记录。

31、医学装备管理部门会议记录

要求：管理部门会议记录完整。

32、大型设备（CT、X光机、超声诊断仪等）的设备档案、装备许可证

要求：加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备。

33、医学装备档案管理制度与档案

要求：建立医学装备档案管理制度与完整的档案资料

34、大型设备使用人员持证上岗制度

要求：建立大型设备使用人员持证上岗制度。

35、大型设备使用人员资质的相关资料

要求：大型设备使用人员资质符合要求。

36、医院保障设备处于完好状态的制度与规范

要求：制定保障设备的管理制度与规范，主管部门对医学装备实行统一的保障管理

37、设备全院应急调配机制

要求：建立全院应急调配机制。

38、急救、生命支持类装备监管记录

要求：急救、生命支持系统仪器设备保持在待用状态，有急救、生命支持类装备监管记录。

39、医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材管理制度与程序

要求：制定管理制度与程序。

40、医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材采购记录、使用记录、监督检查记录

要求：查阅评审前3年相关资料。

41、医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材相关不良事件监测与报告制度与程序

要求：制定相关不良事件监测与报告制度与程序。

42、医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材监管情况与不良事件的分析报告

要求：有监管情况与不良事件的分析报告，查阅评审前3年相关资料。

43、医院“三重一大”事项集体讨论、集体决策、报批与公示制度

要求：医院重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论、集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。

44、医院信息公开工作制度与程序

要求：按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院向社会及患者公开信息。

45、院务公开领导小组会议记录

要求：查阅上相关资料。

46、院务公开工作相关资料、记录

要求：按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。院务公开内容符合要求，有院务公开的相关记录，有职工参与院务公开，设立院务公开投诉信箱。查阅上相关资料，并实地考查。

47、职代会民主评议领导的资料

要求：查阅上相关资料。

48、医院社会满意度测评指标体系

要求：按照患者就医服务流程，制定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动，定期开展（至少每年一次），对社会评价活动结果进行分析和反馈，有具体改进措施。

第三篇：二级中医医院评审实施方案

沈丘县中医院关于二级中医医院等级评审工作实施细则

各科室：

为进一步加强医院内涵建设，发挥中医药特色优势，提升医院服务能力和管理水平，更好地满足人们群众对中医药服务的需求，根据国家中医药管理局《河南省中医医院等级评审标准》及河南省中医管理局《关于做好新一轮中医医院等级评审工作的指导意见》要求，我院将正式启动二级中医医院等级评审工作，为确保评审工作有序、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真按照河南省中医医院评审标准、细则及中医药管理局工作要求，注重发挥中医特色优势，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升，持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审，进一步确立中医医院发展方向，不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、组织保障

1、成立以院长戴晓明同志为组长的二级中医医院等级评审领导小组，各分管领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作，组长做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运行工作。

2、成立二级中医医院等级评审工作办公室，负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。

3、全院分为行政、医疗、护理、院感、医技、药事、后勤（信息）保障、财务审计（设备）、档案管理、专家自查组等十个工作组开展工作，每组由一名院领导牵头负责，按照《河南省中医医院等级评审标准》和近几年开展的中医医院管理年活动的要求及专家组督导意见，做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。

4、各督导工作组、职能部门、各科室要根据医院评审实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。

5、全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级评审工作小组，在科主任和护士长的具体负责 2 下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

6、各科室须指定一名文字能力强、工作勤奋的人员作为部门或科室资料员。

三、目标任务

1、顺利通过省中医药管理局对我院二级中医医院的评审验收。

2、通过评审达标，进一步明确中医发展方向，发挥中医药特色优势，完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进中医院全面、协调、可持续发展。

四、工作步骤与要求

㈠、宣传动员、学习实施方案和落实评审标准阶段

1、召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，成立评审达标工作领导小组、办公室及督导组，明确责任人，将《河南省中医医院等级评审标准》落实到相关科室责任人。

2、各督导工作组、职能科室组织人员认真学习实施方案、《河南省中医医院等级评审标准》，结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查缺补漏、制定落实方法，迎接等级评审。

3、各临床科室重点落实核心医疗制度，落实病历及处方书写规范，加强“三基”培训。

4、各医技科室，要认真按照《河南省中医医院等级评审标准》和相关法律法规、准入管理的规定，逐条对照、逐条落实。

5、等级医院评审办公室要认真按照《河南省中医医院等级评审标准》要求，及时进行回顾性的补充和完善。

6、根据评审达标工作的阶段性工作内容，利用宣传栏、简报及其他新闻媒体等各种形式广泛宣传，及时公布评审达标工作动态和最新工作状况，营造评审达标全员参与人人重视的氛围。

7、等级评审领导小组、等级评审工作办公室及各督导组、各职能部门结合阶段性工作及具体情况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。

科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议报分管院领导，各督导组、科室、各专业无权放弃任何一个评审项目的分值。㈡、自查准备、自评整改阶段

1、各督导工作组、各职能科室按照《河南省中医医院等级评审标准》及近几年中医管理年活动反馈意见，结合医 4 院具体情况，加大管理力度，按照职能抓好各项工作，每周有工作重点，每周有检查考核。

⑴、全面建设医院文化，推行“以人为本”服务理念，建立充分体现中医药文化的医院价值观念体系，建立并不断完善行为规范体系。加强职工职业道德教育和行风建设，弘扬“大医精诚”的传统医德，相关科室记录完善、文档齐全。

⑵、严格依法执业，规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实《各级各类人员岗位职责》及《医院工作制度》，认真进行排查和调整，杜绝非卫技人员单独执业行为。

⑶、认真落实院科两级管理责任制，院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，护士长是科室护理质量与安全管理的第一责任人，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

⑷、院科两级质量控制小组要充分履行职责，按照《河南省中医医院等级评审标准》认真开展相应工作。

⑸、加强医患沟通，提高服务质量。加强基础医疗护理质量和安全，不断提高沟通技巧，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识。对全院知情告知落实情况进行规范管理，确保知情告知落到实处。

⑹、加强重点专科、学科建设，提升技术水平。加大新技术的引进、应用和推广，切实做好科研工作，各专业独立开展的诊疗技术项目达到标准要求。

⑺、加强财务管理，改善基础保障设施。认真按照二级医院财务管理和信息管理的要求，进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，不断优化门诊急诊工作流程，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

⑻、强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体医护人员严格执行法律法规，依法行医。

⑼、开展优质服务和诚信服务，提高服务质量。以爱岗敬业精神和乐于奉献精神规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进服务质量，保证医疗安全，为患者提供优质安全医疗服务。

2、各职能科室、临床医技科室对照《河南省中医医院等级评审标准》，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，保证达标。

⑴、各科室的评审工作小组要认真组织实施评审达标工作方案，对照《河南省中医医院等级评审标准》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的整改措施、改进方案。⑵、各临床医技科室要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，重点抓好法律法规、中医药特色优势、中医队伍建设、临床科室建设、重点专科建设、岗位职责、核心制度及操作规程的执行，切实按照14个核心制度，把科室基础质量、环节质量及终末质量的管理、医疗缺陷和安全管理等情况立即进行补充和完善，各类记录本要书写质量好、有一定内涵、记录及时规范，基本反映了科室管理的真实性、连续性和持续性。

⑶、各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。

⑷、强化“三基三严”培训，加强中医继续教育培训，卫生技术人员“三基考核”及心肺复苏100%达标，每年的考核要有试卷，科室有计划，考核结果有反馈和处理意见。

⑸、各督导工作组组长、各职能部门负责人除做好本组、本部门的评审达标工作外，还要负责分管范围内科室、专业达标工作，加强指导和支持，帮助解决实际困难。

3、各部门、各科室按评审达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，必须得到的分值坚决不丢失。

4、各职能部门、各科室按《河南省中医医院等级评审标准》要求，进一步规范、完善各类资料，应有详实的原始 材料做支撑，完成评审材料的准备。汇报材料和评审工作办公室要求的自查报告、管理报告、情况分析必须表述准确、数据真实，及时上报。

5、各督导组按照《河南省中医医院等级评审标准》，由组长亲自带队组织进行三次督导，全面自查，排列名次，重点部门重点整改。

6、医院统一组织，邀请省内有关专家，模拟中管局评审方式，进行一次全院性评审达标内审，对医院评审达标工作进行全面考评验收。

7、评审工作办公室收集各小组亮点材料、整理全套评审达标自查资料，报医院评审领导小组审阅。

㈢、持续改进、评审迎检阶段

1.根据内审评分情况，持续改进。填写好相关材料报河南省中医评审委员会。

2.改善就医环境、完善服务设施，实现医院环境的美化、绿化、洁净与温馨，营造医院等级评审的氛围。

3.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的评审达标汇报材料，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。

4.宣传组和联络组做好宣传、接待安排工作，联络人员和接待人员责任到人。

五、工作重点及考核落实

㈠、评审工作资料完善和准备工作重点以《河南省中医医院等级评审标准》为准。各科室要将下发的各类文件、通知进行收集、整理、归类成册。按照《河南省中医医院等级评审标准》，需要书面分析材料的必须完善，需要统计数据说明的必须以规范格式准备，需要各部门配合完成的，由医院评审工作办公室协调办理。

㈡、对设置账外账、“小金库”、开单提成、收受“红包”、传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自外出诊治病人等12种情况实行倒扣分。各督导工作组、各部门、科室要严加管理，加强督导，认真排查，严禁以上行为发生。

㈢、将等级评审达标工作纳入年终的综合目标考核管理，加大考核奖惩力度，各督导组、职能部门为院级考核单位，科室可根据内部开展情况进行考核。各督导组、职能科室将根据院内实施方案和《河南省中医医院等级评审标准》加大管理考核力度，及时进行布置、落实、指导，不定期进行督查。各督导组、职能部门、领导小组办公室统一安排的督查，督查结果必须以书面形式或专题会议形式分析报告，报告要反映出复评达标工作的专项内容与进展情况。各质量委员会的主任委员为评审达标第一责任人，相应的工作报告由其负责上报。

㈣、医院等级评审达标工作，事关医院发展，凡是对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各种记录不规范，医院将严格实行责任倒查和责任追究。

评审达标工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励；也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调岗的重要依据。

㈤、评审达标工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，领导小组组长负总责，各分管院领导负责分管部门的评审工作，同时负责督导工作组的督导检查指导工作，涉及到多科室多部门的检查项目，交评审工作办公室协调处理，特殊事宜报领导小组决定。

评审达标具体工作按《河南省中医医院等级评审标准》中明确的责任科室和科主任负责，各科室主任是评审达标工作的第一责任人，各级干部要在评审达标工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证评审达标各项工作扎实有效。医院等级评审办公室与职能部门签订责任目标书。

医院等级评审工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全院职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕等级评审中心工作，严格按照《河南省中医医院等级评审标准》和实施方案，结合“三好一满意”活动，立足本职，加强自律，从我做起，从细节做起，认真按 照评审标准查漏补缺，以实际行动弥补不足，做细、做实、做好各项工作，团结一心，为等级评审达标作出贡献，促使医院健康发展。

沈丘县中医院

第四篇：二级中医医院评审实施方案

洪泽县中医院关于二级中医医院等级评审工作实施方案

各科室：

为进一步加强医院内涵建设，发挥中医药特色优势，提升医院服务能力和管理水平，更好地满足人们群众对中医药服务的需求，根据国家中医药管理局《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》要求，我院将正式启动二级中医医院等级评审工作，为确保评审工作有序、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真按照江苏省中医医院评审标准、细则及中医药管理局工作要求，注重发挥中医特色优势，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升，持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审，进一步确立中医医院发展方向，不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、组织保障

1、成立以院长为组长的二级中医医院等级评审领导小组，各分管领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其 责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作，组长做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运行工作。

2、成立二级中医医院等级评审工作办公室，负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。

3、全院分为行政、医疗、护理、院感、医技、药事、后勤（信息）保障、财务审计（设备）、档案管理、专家自查组等十个工作组开展工作，每组由一名院领导牵头负责，按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》和近几年开展的中医医院管理年活动的要求及专家组督导意见，做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。

4、各督导工作组、职能部门、各科室要根据医院评审实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。

5、全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级评审工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

6、各科室须指定一名文字能力强、工作勤奋的人员作为部门或科室资料员。

三、目标任务

1、顺利通过省中医药管理局对我院二级中医医院的评审验收。

2、通过评审达标，进一步明确中医发展方向，发挥中医药特色优势，完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进中医院全面、协调、可持续发展。

四、工作步骤与要求

㈠、宣传动员、学习实施方案和落实评审标准阶段（2013年2月8日-3月31日）

1、召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，成立评审达标工作领导小组、办公室及督导组，明确责任人，将《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》落实到相关科室责任人。

2、各督导工作组、职能科室组织人员认真学习实施方案、《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》，结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查缺补漏、制定落实方法，迎接等级评审。

3、各临床科室重点落实核心医疗制度，落实病历及处方书写规范，加强“三基”培训。

4、各医技科室，要认真按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》和相关法律法规、准入管理的规定，逐条对照、逐条落实。

5、等级医院评审办公室要认真按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》要求，及时进行回顾性的补充和完善。

6、根据评审达标工作的阶段性工作内容，利用宣传栏、简报及其他新闻媒体等各种形式广泛宣传，及时公布评审达标工作动态和最新工作状况，营造评审达标全员参与人人重视的氛围。

7、等级评审领导小组、等级评审工作办公室及各督导组、各职能部门结合阶段性工作及具体情况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。

科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议2013年3月31日前报分管职能部门，职能部门2013年4月30日前报分管院领导。各督导组、科室、各专业无权放弃任何一个评审项目的分值。

㈡、自查准备、自评整改阶段（2013年5月1日—2013年5月31日）

1、各督导工作组、各职能科室按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》及近几年中医管理年活动反 馈意见，结合医院具体情况，加大管理力度，按照职能抓好各项工作，每周有工作重点，每周有检查考核。

⑴、全面建设医院文化，推行“以人为本”服务理念，建立充分体现中医药文化的医院价值观念体系，建立并不断完善行为规范体系。加强职工职业道德教育和行风建设，弘扬“大医精诚”的传统医德，相关科室记录完善、文档齐全。

⑵、严格依法执业，规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实《各级各类人员岗位职责》及《医院工作制度》，认真进行排查和调整，杜绝非卫技人员单独执业行为。

⑶、认真落实院科两级管理责任制，院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，护士长是科室护理质量与安全管理的第一责任人，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

⑷、院科两级质量控制小组要充分履行职责，按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》认真开展相应工作。

⑸、加强医患沟通，提高服务质量。加强基础医疗护理质量和安全，不断提高沟通技巧，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识。对全院知情告知落实情况进行规范管理，确保知情告知落到实处。⑹、加强重点专科、学科建设，提升技术水平。加大新技术的引进、应用和推广，切实做好科研工作，各专业独立开展的诊疗技术项目达到标准要求。

⑺、加强财务管理，改善基础保障设施。认真按照二级医院财务管理和信息管理的要求，进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，不断优化门诊急诊工作流程，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

⑻、强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体医护人员严格执行法律法规，依法行医。

⑼、开展优质服务和诚信服务，提高服务质量。以爱岗敬业精神和乐于奉献精神规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进服务质量，保证医疗安全，为患者提供优质安全医疗服务。

2、各职能科室、临床医技科室对照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，保证达标。

⑴、各科室的评审工作小组要认真组织实施评审达标工作方案，对照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条 6 落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的整改措施、改进方案。

⑵、各临床医技科室要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，重点抓好2010年至今年法律法规、中医药特色优势、中医队伍建设、临床科室建设、重点专科建设、岗位职责、核心制度及操作规程的执行，切实按照14个核心制度，把科室基础质量、环节质量及终末质量的管理、医疗缺陷和安全管理等情况立即进行补充和完善，各类记录本要书写质量好、有一定内涵、记录及时规范，基本反映了科室管理的真实性、连续性和持续性。

⑶、各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，2010年开始质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。

⑷、强化“三基三严”培训，加强中医继续教育培训，卫生技术人员“三基考核”及心肺复苏100%达标，每年的考核要有试卷，科室有计划，考核结果有反馈和处理意见。

⑸、各督导工作组组长、各职能部门负责人除做好本组、本部门的评审达标工作外，还要负责分管范围内科室、专业达标工作，加强指导和支持，帮助解决实际困难。

3、各部门、各科室按评审达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，必须得到的分值坚决不丢失。

4、各职能部门、各科室按《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2010年至今，应有详实的原始材料做支撑，完成评审材料的准备。汇报材料和评审工作办公室要求的自查报告、管理报告、情况分析必须表述准确、数据真实，及时上报。

5、各督导组按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》，由组长亲自带队组织进行三次督导，全面自查，排列名次，重点部门重点整改，2013年5月完成自查及督促整改。

6、医院统一组织，邀请省内有关专家，模拟中管局评审方式，进行一次全院性评审达标内审，对医院评审达标工作进行全面考评验收，于2013年6月1日前完成。

7、评审工作办公室收集各小组亮点材料、整理全套评审达标自查资料，报医院评审领导小组审阅，并向中管局递交评审请示书及相关材料，此项工作于2013年6月1日前完成。

㈢、持续改进、评审迎检阶段（2013年6月1日—2013年7月）

1.根据内审评分情况，持续改进。填写好相关材料报云南省中医评审委员会。

2.改善就医环境、完善服务设施，实现医院环境的美化、绿化、洁净与温馨，营造医院等级评审的氛围。3.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的评审达标汇报材料，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。

4.宣传组和联络组做好宣传、接待安排工作，联络人员和接待人员责任到人。

五、工作重点及考核落实

㈠、评审工作资料完善和准备工作重点以《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》为准。各科室要将2010年至2013年下发的各类文件、通知进行收集、整理、归类成册。按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》，需要书面分析材料的必须完善，需要统计数据说明的必须以规范格式准备，需要各部门配合完成的，由医院评审工作办公室协调办理。

㈡、对设置账外账、“小金库”、开单提成、收受“红包”、传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自外出诊治病人等12种情况实行倒扣分。各督导工作组、各部门、科室要严加管理，加强督导，认真排查，严禁以上行为发生。

㈢、将等级评审达标工作纳入年终的综合目标考核管理，加大考核奖惩力度，各督导组、职能部门为院级考核单位，科室可根据内部开展情况进行考核。各督导组、职能科室将根据院内实施方案和《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》加大管理考核力度，及时进行布置、落实、指导，不定期进行督查。各督导组、职能部门、领导小组办公室统一安排的督查，督查结果必须以书面形式或专题会议形式分析报告，报告要反映出复评达标工作的专项内容与进展情况。各质量委员会的主任委员为评审达标第一责任人，相应的工作报告由其负责上报。

㈣、医院等级评审达标工作，事关医院发展，凡是对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各种记录不规范，医院将严格实行责任倒查和责任追究。

评审达标工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励；也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调岗的重要依据。

㈤、评审达标工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，领导小组组长负总责，各分管院领导负责分管部门的评审工作，同时负责督导工作组的督导检查指导工作，涉及到多科室多部门的检查项目，交评审工作办公室协调处理，特殊事宜报领导小组决定。

评审达标具体工作按《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》中明确的责任科室和科主任负责，各科室主任是评审达标工作的第一责任人，各级干部要在评审达标工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证评审达标 各项工作扎实有效。医院等级评审办公室与职能部门签订责任目标书。

医院等级评审工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全院职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕等级评审中心工作，严格按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》和实施方案，结合“三好一满意”活动，立足本职，加强自律，从我做起，从细节做起，认真按照评审标准查漏补缺，以实际行动弥补不足，做细、做实、做好各项工作，团结一心，为等级评审达标作出贡献，促使医院健康发展。

第五篇：二级中医医院评审标准(精)

办公室二级中医医院评审标准汇报情况

一、发挥中医药特色优势的措施(40分

1.1依据功能与任务,确定医院发展战略,制定中长期发展规划,体 现中医药特色优势的医院发展方向, 有明确的发展目标, 重在提高中 医临床疗效。(内容包括临床、中医预防保健。需与医务科、护理部、协调。

1.2.1医院工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划 的指导思想, 有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施(内容包括涉及临床、中医预防保健、信息化建设、优化中医药人员 结构、加强中医药人才队伍建设 需与医务科、护理部、信息科协调。1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临 床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中(内容涉及办公室、医务科协调。

1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考 核制度。1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗 效的相关指标

1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临 床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。

(其中 3.1-3.3涉及到办公室与各科室协调

1.4.1将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医 药工作纳入院长目标责任制与医院工作计划,并有先关鼓励措 施。(院长、办公室、医务科协调

二、队伍建设(100分

2.1.1中医类别执业医师(含执业助理医师占执业医师比例≥ 60% 2.1.2 中医类别执业医师(含执业助理医师 占执业医师比例<60%, 临床科室(口腔科、麻醉科除外

不得招聘非中医类别执业医师 2.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥ 60% 2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训(培训时间≥ 100学时的比例≥ 70%

2.1.5每个临床科室中(口腔科、麻醉科除外 ,中医类别执业医师 占执业医师总人数比例≥ 60%,同时应符合科室建设与管理指南的相 关要求。

2.1.6院级领导中中医药专业技术人员的比例≥ 60%。

2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责 人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。科 主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。

2.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人(包括正、副职负责人中,中医药专业技术人员的比例≥ 60%

2.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统受中医药专 业培训两年以上的比例≥ 60%

2.1.10 临床科室负责人(口腔科、麻醉科除外中应有具备中级中 医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作 6年以上的中医类别执 业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符 合科室建设与管理指南的相关要求。

(2.1.1-2.1.10涉及到办公室与院各科室协调工作

2.2.1 制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关 内容。(涉及医院中长期计划中内

2.2.2 医院工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才 队伍建设具体措施,并落实。(涉及医院计划中内

三、临床科室建设(170分

3.2.2 人员结构合理, 科室主任、护士长、学术带头人或学科大头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。(办公室与各科室协调 3.5.1病例(案管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事 故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等 有关法规、规范(涉及办公室与病案室协调。

四、第四章 重点专科建设(90分

5.2.4中药房的设备(器具应当与医院的规模和业务需求相适应。5.2.6中药房主任或副主任中,应当有主管中药师以上专业技术职务 任职资格的人员。

5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职 资格和重要饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老 药工。中药饮片调剂符合人员应具有主管中药师以上专业技术职务任 职资格(小包装饮片的符合人员应具有中药师以上专业技术职务任职 资格。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格,煎 药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。

(这章涉及到办公与中药房协调。

五、预防保健(40 8.1.1医院的中长期发展规划和工作计划中有发展中医预防保健 服务的内容, 有明确的发展目标。(涉及第一章中长期发展规划及年 度工作计划。

8.2.2人员配备满足“治未病”服务功能的需要,专职医护人员不少 于 4人,中医类别人员≥ 70%,其中应当有一名高年资主治医师以上 专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。

(办公室与医教科协调。

1.1.1.1医院管理和服务坚持“病人为中心”服务宗旨、管理理念和 管理措施体现医院公益性,把维护人民群众健康权放在第一位.1.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目。1.1.1.3承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等为社区、农 村基层培养卫生人才的指令性任务,制定相关的制度、培训方案,并 有具体措施予以保障。

3.2.1.1根据医院规模和任务配备医疗技术人员, 人员梯队结构合理。3.5.4.1 病案编码人员资质符合要求。

6.1.3 由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务, 不超范 围执业。查本人事当官抽查 5名专业技术人员资料进行现场核准。(6.5.1 医院重大决策,重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用 等事项须经集体讨论、集体决策并按管理权限和规定报批与公示, 由 职工监督。

(8.2.2— 6.5.1办公室与医务科协调.