二甲医院评审后医院感染管理部门整改报告

第一篇：二甲医院评审后医院感染管理部门整改报告

二甲医院评审后医院感染管理部门整改报告

2017年10月，等级医院评审专家组对我院医院感染管理进行评审验收的工作中存在的缺陷进行了全面而详细的反馈，提出了整改意见，针对存在的问题积极进行认真整改，现将整改情况报告如下： 普通条款C：

C、4.18.2.1输血科与临床科室诊疗需求相称（此项工作已完善）

C、4.18.2.1必备基本设备：2℃-8℃标本储存专用冰箱（此项工作已完善）C、4.19.1.1医院感染管理（5）纳入医疗考核指标（此项工作已完善）C、4.19.1.1医院感染管理委员会成员（2）医务部门主要负责人①知晓岗位职责（此项工作已完善）

C、4.19.1.1医院感染管理委员会成员（2）医务部门主要负责人②履行工作记录（此项工作已完善）

C、4.19.1.1医院感染管理委员会成员(11)其他部门的主要负责人①知晓岗位职责（此项工作已完善）

C、4.19.1.1医院感染管理委员会成员(11)其他部门的主要负责人②履行工作记录（此项工作已完善）

C、4.19.1.2以下医院感染管理相关人员熟知所管辖部门院感特点（1）分管院领导（此项工作已完善）

C、4.19.1.2以下医院感染管理相关人员熟知所管辖部门院感特点（2）职能部门负责人（此项工作已完善）

C、4.19.1.2以下医院感染管理相关人员熟知所管辖部门院感特点（3）医院感染管理部门（此项工作已完善）

C、4.19.1.2以下医院感染管理相关人员熟知所管辖部门院感特点（4）临床监控小组成员（此项工作已完善）

C、4.19.1.2重点科室1（1）以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求①医生（此项工作已完善）

C、4.19.1.2重点科室1（1）以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求②护士（此项工作已完善）

C、4.19.1.2重点科室1（1）以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求③工勤人员（此项工作已完善）

C、4.19.1.2重点科室2①医生（此项工作已完善）C、4.19.1.2重点科室2②护士（此项工作已完善）C、4.19.1.2重点科室2③工勤人员（此项工作已完善）

C、4.19.1.2重点科室3以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求①医生（此项工作已完善）

C、4.19.1.2重点科室3以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求②护士（此项工作已完善）

C、4.19.1.2重点科室3以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求③工勤人员（此项工作已完善）

C、4.19.1.2普通科室1①医生（此项工作已完善）C、4.19.1.2普通科室1②护士（此项工作已完善）C、4.19.1.2普通科室1③工勤人员（此项工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2①医生（此项工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2②护士（此项工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2③工勤人员（此项工作已完善）C、4.19.1.2医技科室①医生（此项工作已完善）C、4.19.1.2医技科室②护士（此项工作已完善）C、4.19.1.2医技科室③工勤人员（此项工作已完善）

C、4.19.3.1有以下现患率调查资料（1）现患率调查实施方案（此项工作已完善）

C、4.19.3.1有以下现患率调查资料（2）调查表及分析资料（此项工作已完善）C、4.19.3.1有以下现患率调查资料（3）调查方法符合规范要求（此项工作已完善）

C、4.19.3.1有以下现患率调查资料（4）每年调查一次（此项工作已完善）C、4.19.3.1开展的监测项目（1）包括《医院感染监测规范》要求的全部项目（此项工作持续完善）

C、4.19.3.3下列相关人员知晓医院感染暴发报告流程和处置预案（1）分管院长（此项工作已完善）

C、4.19.3.3下列相关人员知晓医院感染暴发报告流程和处置预案（2）职能部门负责人（此项工作已完善）

C、4.19.3.3下列相关人员知晓医院感染暴发报告流程和处置预案（3）医务人员（此项工作已完善）C、4.19.4.1新生儿科洗手与卫生手消毒设施：非手触式水龙头（此项工作持续改进）

C、4.19.5.1临床科室1：医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况（此项工作已完善）

C、4.19.5.1临床科室2：手卫生措施多重耐药菌控制落实情况（此项工作已完善）

C、4.19.5.1临床科室2：医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况（此项工作已完善）

C、4.19.5.1临床科室3：医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况（此项工作已完善）

C、4.19.5.1临床科室4：医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况（此项工作已完善）

C、4.19.5.1临床科室5：医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况（此项工作已完善）

C、4.19.5.1抗菌药物的合理使用的相关资料（此项工作药械科持续完善）C、4.19.6.2重点部门1（1）医师知晓前五位的医院感染病原微生物名称（此项工作持续完善）

C、4.19.6.2重点部门1（2）医师知晓前五位的医院感染病原微生物耐药率（此项工作持续完善）

C、4.19.6.2重点部门2（1）医师知晓前五位的医院感染病原微生物名称（此项工作持续完善）

C、4.19.6.2重点部门2（2）医师知晓前五位的医院感染病原微生物耐药率（此项工作持续完善）

C、4.19.6.2重点部门3（1）医师知晓前五位的医院感染病原微生物名称（此项工作持续完善）

C、4.19.6.2重点部门3（2）医师知晓前五位的医院感染病原微生物耐药率（此项工作持续完善）

C、4.19.6.2临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析资料（此项工作持续完善）

C、4.19.6.2临床使用抗菌药物种类年度分析资料（此项工作持续完善）C、4.19.6.2微生物监测种类年度分析资料（此项工作持续完善）C、4.19.6.3制度的落实及知晓情况（1）医师知晓Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（此项工作药械科以完善）

C、4.19.6.3制度落实及知晓情况（2）品种选择正确（此项工作持续完善）C、4.19.6.3制度落实及知晓情况（3）用药时机正确（此项工作持续完善）C、4.19.6.3制度落实及知晓情况（4）术后应用时间正确（此项工作持续完善）C、4.19.7.1重点部门1（6）相关人员知晓消毒隔离制度（此项工作已完善）C、4.19.7.1重点部门1（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法（此项工作已完善）

C、4.19.7.1重点部门2（6）相关人员知晓消毒隔离制度（此项工作已完善）C、4.19.7.1重点部门2（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法（此项工作已完善）

C、4.19.7.1重点部门3（6）相关人员知晓消毒隔离制度（此项工作已完善）C、4.19.7.1重点部门3（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法（此项工作已完善）

C、4.19.7.1重点部门4（6）相关人员知晓消毒隔离制度（此项工作已完善）C、4.19.7.1重点部门4（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法（此项工作已完善）

C、4.19.7.1重点部门5（6）相关人员知晓消毒隔离制度（此项工作已完善）C、4.19.7.1重点部门5（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法（此项工作已完善）

C、4.19.7.2设施设备定期检测资料（此项工作设备科持续完善）C、4.19.7.2消毒剂浓度、有效性监测资料（此项工作已完善）C、4.19.7.3消毒供应中心工作人员知晓规范（此项工作已落实）

C、4.19.8.2向自治区医院感染管理质量控制中心上报的监测资料（此项工作持续改进）

C、4.20.1.1透析室设备（9）至少具备1台能够上网的电脑（此项工作正在申请）

C、4.20.1.2护士长或护理组长具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格(此项工作未完成）

C、4.20.1.3透析室设备（9）至少具备1台能够上网的电脑（此项工作正在申请）C、4.20.2.2透析病历有病历书写培训与教育记录(此项工作未开展）

C、4.20.2.4透析人员对紧急意外情况的处理预案相关人员均能熟练掌握（此项工作已落实）

C、4.20.3.1针对医院感染紧急情况（1）处理预案（此项工作已落实）C、4.20.3.1针对医院感染紧急情况（2）定期演练记录（此项工作持续完善）普通条款B B、4.19.3.1对数据来源、数据真实性和可靠性进行的（1）追踪和分析的资料（此项工作持续完善）

B、4.19.3.1对数据来源、数据真实性和可靠性进行的（2）总结与反馈资料（此项工作持续完善）

B、4.19.3.1对数据来源、数据真实性和可靠性进行的（3）对存在问题督促整改资料（此项工作持续完善）

B、4.19.3.3演练脚本内容包括（1）医院感染暴发确定（此项工作已完善）B、4.19.3.3演练脚本内容包括（2）医院感染暴发指挥系统（此项工作持续完善）B、4.19.3.3演练脚本内容包括（3）重点科室医院感染暴发演练（此项工作持续完善）B、4.19.3.3演练脚本内容包括（3）重点人员医院感染暴发演练（（此项工作持续完善）B、4.19.3.3医院感染暴发处置演练（1）效果评价报告（此项工作已完善）

B、4.19.3.3医院感染暴发处置演练（2）对存在问题改进的相关资料（此项工作已完善）

B、4.19.3.3对上报疑似或暴发事件的核查资料（此项工作持续完善）B、4.19.5.1微生物实验室方便查询（此项工作持续完善）

B、4.19.5.2相关部门和临床科室的沟通资料信息通报渠道畅通（此项工作持续完善）B、4.19.5.2相关部门和临床科室的沟通资料对存在问题分析及反馈记录（此项工作持续完善）

B、4.19.5.2相关部门和临床科室的沟通资料持续改进措施记录（此项工作持续完善）B、4.19.6.2职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药（1）监测资料（此项工作持续改进）

B、4.19.6.2职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药（2）干预资料（此项工作持续改进）

B、4.19.6.2职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药（3）干与措施资料(此项工作持续改进）B、4.19.6.3手术预防性抗菌药物选用符合规范要求（此项工作持续改进）B、4.19.8.2专人负责上报医院感染监测信息（此项工作持续改进）

B、4.19.8.2专人负责上报医院感染监测信息（1）专职人员操作熟练（此项工作持续改进）

B、4.19.8.2专人负责上报医院感染监测信息（2）信息经过审核（此项工作持续改进）B、4.19.8.2专人负责上报医院感染监测信息（3）监测资料真实、准确（此项工作持续改进）

B、4.20.2.4针对意外情况及并发症（1）演练记录（此项工作持续改进）

B、4.20.2.4针对意外情况及并发症（2）每月有总结分析（此项工作持续改进）B、4.20.2.4针对意外情况及并发症（3）改进措施（此项工作持续改进）核心条款B B、4.19.3.2科室对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测自查（2）专科ICU②对自查中存在问题的总结、分析（此项工作持续改进）

B、4.19.3.2科室对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测自查（3）新生儿科①自查资料（此项工作持续改进）

B、4.19.3.2科室对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测自查（3）新生儿科②对自查中存在问题的总结、分析（此项工作持续改进）

B、4.19.3.2科室对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测自查（3）新生儿科③改进措施（此项工作持续改进）普通条款A A、4.19.1.2数据或实例体现医院感染管理部门对医院感染管理工作质量持续改进有成效（此项工作持续完善）

A、4.19.1.2临床科室1数据或实例体现临床科室对本部门医院感染与预防与控制工作质量持续改进有成效（此项工作持续完善）

A、4.19.1.2临床科室2数据或实例体现临床科室对本部门医院感染与预防与控制工作质量持续改进有成效（此项工作持续完善）

A、4.19.3.1医院感染管理信息系统（此项工作未开展）

A、4.19.3.1信息系统能对医院感染危险因素监测及分析（此项工作未开展）A、4.19.3.1监测结果对决策提供支持作用，并取得效果（此项工作未开展）A、4.19.3.3对存在问题改进及成效追踪的相关资料（此项工作持续完善）A、4.19.5.1微生物实验室可以进行耐药模式分析（此项工作未开展）A、4.19.5.1微生物实验室可以进行同源性分析（此项工作未开展）

A、4.19.5.2医院信息系统能够支持微生物实验室报告系统能够及时向临床科室报告信息的快捷获得（此项工作未开展）

A、4.19.5.2医院信息系统能够支持医院感染管理部门信息系统能及时查询多重耐药菌检测结果的快捷获得（此项工作未开展）

A、4.19.5.2医院信息系统能够支持临床科室信息系统能及时查询多重耐药菌检测结果的快捷获得（此项工作未开展）

A、4.19.5.2定期向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况（此项工作持续完善）A、4.19.6.2多部门对细菌耐药情况联合干预措施（此项工作持续完善）A、4.19.6.2效果评价资料显示工作有成效（此项工作持续完善）

A、4.19.6.3住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥95%（此项工作持续完善）A、4.19.7.1重点部门1（2）消毒与隔离工作制度落实到位（此项工作已完善）A、4.19.7.1重点部门2（2）消毒与隔离工作制度落实到位（此项工作已完善）A、4.19.7.1重点部门3（2）消毒与隔离工作制度落实到位（此项工作已完善）A、4.19.7.1重点部门4（2）消毒与隔离工作制度落实到位（此项工作已完善）A、4.19.7.1重点部门5（2）消毒与隔离工作制度落实到位（此项工作已完善）A、4.19.7.2以下部门联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价记录（1）设备管理部门（此项工作持续完善）

A、4.19.7.2以下部门联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价记录（2）药事管理部门（此项工作持续完善）

A、4.19.7.2以下部门联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价记录（3）医院感染管理部门（此项工作持续完善）

A、4.19.8.2本单位的监测结果与自治区医院感染质量控制中心发布的全区医院感染监测信息比较分析（此项工作持续改进）

A、4.19.8.2数据或实例显示医院感染管理水平持续改进有成效（此项工作持续改进）A、4.20.1.2每年对医、护、技人员履职能力评价（此项工作持续改进）A、4.20.1.3布局与分区完全符合相关规定（此项工作持续完善）A、4.20.1.3设施设备配置完全符合相关规定（此项工作持续完善）A、4.20.2.1信息系统支持血液透析质量监测（此项工作未开展）A、4.20.2.1系统能够追踪和分析相关数据（此项工作未开展）A、4.20.2.2落实改进措施（此项工作持续完善）A、4.20.2.4追踪与成效评价（此项工作持续完善）A、4.20.2.4数据或实例体现持续改进（此项工作持续完善）A、4.20.3.1数据或实例体现持续改进有成效（此项工作持续完善）核心条款A A、4.19.3.2医院感染监测信息系统（此项工作未开展）

A、4.19.3.2医院感染监测信息系统（1）医院感染信息系统能定期对重点环节、重点人群与高危因素进行监测及分析（此项工作未开展）

A、4.19.3.2医院感染监测信息系统（2）医院感染信息系统对医院决策提供支持作用，取得效果（此项工作未开展）

在今后的工作中，我们要努力完成各项任务。经专家评审查后，针对提出的问题扎实整改，加强督查力度，严格执行各项规章制度，将创建工作持续进行，待二甲医院评审专家复审。

第二篇：二甲医院评审

二甲医院评审

临床科室必备资料目录

一.依法执业管理

1.医疗卫生法律法规（医院下发）

2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）

3.科室人员排班表存档 ：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）

4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？

5.临床技术操作规范 ：统一购买、印刷？

二.医疗质量持续改进管理

1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》

2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》

3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料

4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等

5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等

四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、***科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件 5）、抗菌药物分级管理相关文件 3）、***科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本

9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。

五.医院感染管理 1.医院感染管理规范2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本 6.输血及不良反应登记本 7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本

六.科室医疗技术准入管理 1．科室一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料3．县人民医院新技术、新项目管理资料4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）

5.科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫 生厅、卫生部批准的技术项目）(2)新技术、新项目临床应用管理办法

(3)科室临床新技术新项目申报材料：(4)各专业技术项目资料

七.各种病例讨论记录：制度见：《规章制度和岗位职责汇编》 1危重病人抢救记录本 2疑难病例讨论记录本 3术前讨论记录本｛手术科室｝ 4会诊记录本5死亡病例讨论记录本｛必须有2010年至今内容｝ 6.科室医师交接班记录本八.科室继续教育：进修、培训等（含医院、科室三基培训及考核资料）1．科室在职教育培训计划、要求、考核 2．科室培训资料、课件3．科室业务学习记录本、政治学习记录本：含医疗法律、法规学习、三基考试资料等4.2010年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执行情况登记本 九.抗菌药物管理

1、抗菌药物临床应用指导原则

2、抗感染药物临床应用指南

3、自治区抗菌药物临床应用管理规范

4、抗菌药物合理使用记录本（1）XXX科抗菌药物合理使用管理小组

（2）抗菌药物合理使用管理小组工作职责（3）XXX科抗菌药物合理使用管理规定（4）医院抗菌药物分级管理制度（5）****年抗菌药物分级管理品种目录（6）关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政【2009】 38号）（7）医院关于抗菌药

物合理应用的管理措施

5、抗菌药物合理使用培训和考试试卷十.科室计划、总结、目标管理1．院科两级目标责任制：科室工作计划、发展规划、总结资料如：2010年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告；科室目标管理责任书及考核结果 2．科室报告：科室向医院、医务科部门的报告及回复 3.科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意图

4．科务会记录本5.科室物品、药品、器械管理制度 十一.医疗服务行为、医德医风1.医院服务规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况 2医院满意度调查情况 3科室优质医疗服务项目 4．便民服务措施十二.医务科的医疗管理通知

1．医师定期考核管理办法及自治区医师定期考核管理办法实施方案2．二级医院评审标准3.***年医疗质量万里行实施方案 4.麻醉药品、精神药品目录 5.医院关于合理用药的相关管理制度 十三.院内文件1.医疗质量管理行政文件｛包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．党支部文件4.统计数据管理：如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等十四.临床教学管理1．临床教学管理制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2．科室临床教学计划、培训、要求、考核

3．实习生讲座 4．教学总结 十五.传染病管理 1．传染病记录本2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规

定病种临床路径 2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：

一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减

二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规定病种临床路径

2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：

一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减

二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。

三、制度建立后，科室要全体动员，分工明确，抓紧时间熟悉、背诵并运用到日常工作中去！

第三篇：医院感染整改报告

2016年手术室院感哈市巡检发现问题整改报告

时间；2016年4月14日 被检科室；手术室

参加人员；刘光宇(督导人员)赵风华（院感人员）马静（护士长）

张明明（护士）石亭亭（护士）徐翠（护士）检查内容 1.法律.法规和相关文件落实情况.医院感染管理体系建情况.医院感染管理基本措施是否落实到位.重点部门和重点环节医院感染管理情况及医疗废物管理情况。发现问题；

1.无菌包内化学指示卡信息未填写。2.感染术间标识不明确。

3.手术室无净化设备维护记录备案。4.锐气伤登记表未找到。

5.清洗后的手术衣放置于污染区域（器械清洗区）。6.连台手术自净时间记录不规范。整改措施：

1.督促护士将化学指示卡信息填写完整、不漏项。2.将感染术间明确标识并贴挂于明显位置。

3.与设备科联系将空气净化设备维护记录复印，手术室备份。

4.将文字资料规范整理，一目了然。

5.向医院申请增加更衣柜将无菌刷手服与外出服分开放置，将清洗后的手术衣在供应室打包消毒灭菌后送回。6.规范连台手术自净记录填写内容完全详细。效果评价:

手术室负责人签字：

第四篇：二甲医院评审资料

二甲医院评审资料 一依法执业管理 1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格 者不能单独排班）。4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？ 5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？ 二．医疗质量持续改进管理 1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规 章制度和岗位职责汇编》 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度 三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范 3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等 四.医疗安全管理 1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件 5）、抗菌药物分级管理相关文件、科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本 8.科室消防安全制度及培训记录本 9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。五.医院感染管理 1.医院感染管理规范

2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3.科院感管理小组组成及分工职责、活动记录 4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本 6.输血及不良反应登记本 7.传染病登记本 8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本 六.科室医疗技术准入管理 1．科室一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料 3．成武县人民医院新技术、新项目管理资料 4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）5.科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫生厅卫生部批准的技术项目）(2)新技术、新项目临床应用管理办法

第五篇：二甲医院评审体会

经过几个月的努力，二级甲等医院的评审工作终于结束了，经过这次的评审，无论是诊疗护理质量还是整体管理水平，都可以说是脱胎换骨地改变。

为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及《二级综合医院评审标准实施细则》中涉及的章、节、条、款内容。着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。

二甲评审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次评审检查为契机，查漏补缺，不断改进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量，保障医疗安全，围绕着“以病人为中心”，围绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。为了如期完成二甲评审的各项任务，提高工作效率，大家反复学习二甲标准中的每一款、每一条，对照——整改——再对照——再整改。虽然给每个员工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。相反，它却好像是一剂良药，能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可谓“味苦效大”。通过二甲评审既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多得。

几个月的“二甲评审”准备工作给全院职工留下了深刻的印象，尤其是科主任和护士长，他们的付出更具有挑战性。面对纷繁复杂的事务，怎么合理安排工作，怎么激发调动全科室人员积极主动的参与，既保证医疗护理工作的安全运行，又能如期保证质量做好检查准备，而且很多事情都要亲历亲为，他们的付出与艰辛都将永远遗留在我们心中，让我们去学习。

医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了迎接等级医院评审努力工作的热潮。等级医院评审我们通过了！当我们品尝胜利的果实时，回首奋斗的足迹，往事历历在目，为迎接二甲医院评审，有多少个不眠不休的夜晚，我们共同度过；多少个双休日，我们在加班的时间表中争分夺秒；多少条严苛的条款，我们修改了一次、两次、无数次；还有多少次模拟检查、多少次应知应会的考核我们共同迎接着……有太多无法用语言表达的场景，仍然历历在目。但最终我们用坚持、用努力、用汗水证明了我们的工作，并最终受到了专家组的肯定，检查中亮点纷呈。

二甲评审结束了，但在创二甲的历程中，我们获得了很多，学到了很多……。“院兴我荣，院衰我耻，我们坚信：任何的收获都会有代价，通过我们大家的努力，一定会创造实现我们的院景——二级甲等医院！

妇科：范雪竹