2014年1月关于“二甲”医院评审的整改报告[合集五篇]

第一篇：2014年1月关于“二甲”医院评审的整改报告

岳池县中医医院

关于“二甲”医院评审的整改报告

县卫生局：

我院于2013年8月中旬接受了省中管局“二甲”评审验收，评审后，我院结合医院评审工作系列文件的要求，针对提出的问题，从我院对发挥中医药特色优势、中医药人才队伍建设、临床科室建设、重点专科建设、中药药事管理、医院文化建设和“治未病”八个方面的工作进行了认真梳理，并将整改情况汇报如下：

一、医疗质量管理

1.部分危急值项目标准欠规范，医务科会同检验科已重新制定标准并发放到各科室严格执行。

2.对来我院进行健康体检的人群均开展了“治未病”项目，包括中医体质辨识和评估，并提供中医健康指导。

3.个别科室学科带头人为主治医师，我院已作了调整并出台了文件，将进一步加强人才培养与引进，提高高级人才比例。

4.针对急诊外科设置、设备投入不足情况，医院办公会已讨论研究，加大设备投入，进一步优化流程，并对发热门诊布局、流程进行了改造。

5.加强各科优势病种的归纳总结，分析评估，严格执行本科诊疗方案，每个科室每年发表省级刊物论文3—5篇，全院每年科研项目3—2项。

二、人才队伍建设

人才队伍建设欠合理。改进措施：

（一）加强人才培养与引进。1.2013年院外规培7人

2.2013年先后外派各级进修人员27人。

3.2012年招聘中医药专业技术人才18人，2013年招聘中医药专业技术人员10人，中医药人才比例达到62.26%。

（二）提高中高级人才比例。

2013年11月23日广安市卫生局广市卫办发【2013】335号已批准我院床位数600张，2013年11月26日我院根据600张床位数已向岳池县卫生局、岳池县编委申请重新核定事业编制由原217名增加至850名，待此申请批准后我院将及时重新申报岗位设置数，以利于提高中高级人才队伍比例。

三、中药药事管理

根据医院中药饮片使用统计及门诊处方、住院病历等用药分析，2012年中药饮片使用率较低。

（一）原因分析。

1.部分医师使用中医药诊疗的意识欠缺，特别是个别中医医师未发挥其中医药专业技术特长，对医院中药饮片使用有较大的影响；另外，部分医师在开具中药时，主要选择了相对方便的中成药进行处方，而忽视了对中药饮片的使用。

2.住院病人使用中药饮片力度欠缺，虽然全院门诊中药饮片使用人次及比例较高，但是住院病人由于其病情相对较重，使用中药饮片进行诊疗的比例明显较低。

3.2012年底，中药小包装饮片基本备齐，中药饮片的使用才 逐步提升，小包装饮片配备之前，由于医师及病人对大包装中药饮片质量有所顾虑，也影响了中药饮片的使用。

4.2013年之前，医院虽然也制定了一定的中药饮片考核办法，但是考核范围及对使用中药饮片的考核力度有所欠缺，故未能引起部分医师的重视。因此，医院在2013年对中药饮片绩效考核办法进行了修订。

（二）改进措施。

1.加强中医药人才的引进及培养，中医药人才队伍建设关系到中医医院的发展方向，为此，医院高度重视，已制定了以引进中医药专业技术人才为主的用人方向，并积极加强现有医务人员的中医药知识培训，提高其使用中医药进行诊疗的能力；提高医药人员使用中医药的意识，在医院及社会积极宣传国家中医药相关政策知识，提高病人对中医药的认可度，更有力地提高中药饮片使用率。

2.加强对中药药事管理的重视。根据2012年医院中药饮片使用率相对较低的情况，院部组织了相关科室对存在问题进行讨论、分析，制定了更合理的符合国家中医药管理部门要求的中药饮片绩效考核办法，该办法主要以鼓励使用中药饮片为主，明确制定了中医师应积对非中医医师进行指导、帮助；制定了中医医师及医师各自的中药饮片使用率，并每月进行相应的绩效考核；对于考核连续三次考核不合格者，取消年终评优资格及职称晋升。

3.加强中药饮片使用的配套服务。医院将完善现有的煎药设备设施，对广大病人积极宣传中药饮片煎药服务，减少病人长期 以来惯有的服用中药饮片比较麻烦的思想，提高其使用中药饮片进行治疗的依从度，提高中药饮片使用率。

（三）现状。

目前，医院经过修订的《岳池县中医医院关于中药饮片使用的绩效考核方案》已实施近半年，医院中药饮片使用比例已逐步提高。2013年11月全院中药饮片使用比例21.3%，已逐步达到20%的规定比例要求。

四、中医护理

（一）存在问题。

1.护理单元设置欠合理，如内科护理单元包含内一科、内二科护理工作，护理工作压力太大、不安全，且护士长兼任儿科、内一科、内二科共3个科室的护理管理工作。

2.部分护理人员对护理常规、健康指导以及中医护理知识掌握不足。

3.危重患者护理措施落实欠佳。

（二）整改措施。

1.目前内一科、内二科、儿科共有1名护士长、2名副护士长管理，计划2014年将内一科、内二科各自独立成科，分别聘任护士长管理相应科室。

2.加强护士的“三基”以及中医护理知识的培训，进一步要求护理常规及健康教育的落实，对护士进行相关知识的抽考。

3.加强质量督导，对危重病人实行重点管理，科室指派高年资护士管理危重病人，责任组长、护士长加强质量督导及指导，护理部每月进行质量督导且不定期抽查。

五、医院感染

（一）存在问题。1.发热门诊流程不合理。

2.部分医务人员院感知识掌握不够。3.重点科室空气过滤清洗无记录。4.消毒供应室质量控制不到位。

（二）整改措施。

1.进一步改建发热门诊，使发热门诊的功能流程更加符合医院感染控制的要求。

2.加强院科两级培训，每季度制定培训计划和提供培训资料。为促进培训落实到位，院感科每月下科室抽查培训情况，并对医务人员进行考核，将考核成绩与绩效挂钩。

3.加强新进医务人员院感及传染病知识及相关法律法规的培训，以提高新进医务人员的法律意识，掌握医院感染及传染病防治知识及技能，培训后进行考试考核，必须培训过关后才能进入临床上班。

4.进一步加强医院感染重点科室、重点人群医院感染知识及技能的培训。

5.重点科室建立空气过滤清洗登记本，院感科督查，并纳入每月医院感染管理质量考核中。

6.加强人员培训，掌握消毒供应室质量监测方法，落实具体人员负责接收、清洗、包装、灭菌等环节质量控制，每月定期作生物培养，严格执行国家卫生部消毒供应室两规一标标准。

六、中医药文化建设

1.制定了医院核心价值体系。始终坚持“悬壶为民”的服务宗旨，秉承“精、诚、仁、和”的精神，崇尚“传承创新，博爱求精”的院训，深化办院理念，以《爱的阳光》作为我院院歌，在制定核心价值体系的同时，以树立典型等多种形式把医院精神和医院理念融入到每个员工。

2.构建制度文化体系（行为规范）。我院制定了员工基本礼仪规范，牢记医师、护士誓词，向患者进行服务承诺，注重职工内涵建设，培养职工素养，不仅要将行为规范深入广大职工心中，而且要将它化为具体行动，树立医院品牌形象，让患者真正感受到“大医精诚”“以人为本”的医院文化理念。

3.建立环境形象建筑体系。目前，我院的建筑设计和装饰，均按照中医文化特色的风格布局。在医院的醒目位置，因地制宜，制作、增设中医健康知识、中医经典、中药材介绍、中医名人、名画、养生保健方法、中医药防治常见病、多发病以及我院的特色治疗方法等的图片和展板。持续开展“内强素质、外强形象”的塑形工程，为患者提供良好的中医就诊氛围。

岳池县中医医院

2014年元月14日

第二篇：二甲医院评审后医院感染管理部门整改报告

二甲医院评审后医院感染管理部门整改报告

2017年10月，等级医院评审专家组对我院医院感染管理进行评审验收的工作中存在的缺陷进行了全面而详细的反馈，提出了整改意见，针对存在的问题积极进行认真整改，现将整改情况报告如下： 普通条款C：

C、4.18.2.1输血科与临床科室诊疗需求相称（此项工作已完善）

C、4.18.2.1必备基本设备：2℃-8℃标本储存专用冰箱（此项工作已完善）C、4.19.1.1医院感染管理（5）纳入医疗考核指标（此项工作已完善）C、4.19.1.1医院感染管理委员会成员（2）医务部门主要负责人①知晓岗位职责（此项工作已完善）

C、4.19.1.1医院感染管理委员会成员（2）医务部门主要负责人②履行工作记录（此项工作已完善）

C、4.19.1.1医院感染管理委员会成员(11)其他部门的主要负责人①知晓岗位职责（此项工作已完善）

C、4.19.1.1医院感染管理委员会成员(11)其他部门的主要负责人②履行工作记录（此项工作已完善）

C、4.19.1.2以下医院感染管理相关人员熟知所管辖部门院感特点（1）分管院领导（此项工作已完善）

C、4.19.1.2以下医院感染管理相关人员熟知所管辖部门院感特点（2）职能部门负责人（此项工作已完善）

C、4.19.1.2以下医院感染管理相关人员熟知所管辖部门院感特点（3）医院感染管理部门（此项工作已完善）

C、4.19.1.2以下医院感染管理相关人员熟知所管辖部门院感特点（4）临床监控小组成员（此项工作已完善）

C、4.19.1.2重点科室1（1）以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求①医生（此项工作已完善）

C、4.19.1.2重点科室1（1）以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求②护士（此项工作已完善）

C、4.19.1.2重点科室1（1）以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求③工勤人员（此项工作已完善）

C、4.19.1.2重点科室2①医生（此项工作已完善）C、4.19.1.2重点科室2②护士（此项工作已完善）C、4.19.1.2重点科室2③工勤人员（此项工作已完善）

C、4.19.1.2重点科室3以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求①医生（此项工作已完善）

C、4.19.1.2重点科室3以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求②护士（此项工作已完善）

C、4.19.1.2重点科室3以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求③工勤人员（此项工作已完善）

C、4.19.1.2普通科室1①医生（此项工作已完善）C、4.19.1.2普通科室1②护士（此项工作已完善）C、4.19.1.2普通科室1③工勤人员（此项工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2①医生（此项工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2②护士（此项工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2③工勤人员（此项工作已完善）C、4.19.1.2医技科室①医生（此项工作已完善）C、4.19.1.2医技科室②护士（此项工作已完善）C、4.19.1.2医技科室③工勤人员（此项工作已完善）

C、4.19.3.1有以下现患率调查资料（1）现患率调查实施方案（此项工作已完善）

C、4.19.3.1有以下现患率调查资料（2）调查表及分析资料（此项工作已完善）C、4.19.3.1有以下现患率调查资料（3）调查方法符合规范要求（此项工作已完善）

C、4.19.3.1有以下现患率调查资料（4）每年调查一次（此项工作已完善）C、4.19.3.1开展的监测项目（1）包括《医院感染监测规范》要求的全部项目（此项工作持续完善）

C、4.19.3.3下列相关人员知晓医院感染暴发报告流程和处置预案（1）分管院长（此项工作已完善）

C、4.19.3.3下列相关人员知晓医院感染暴发报告流程和处置预案（2）职能部门负责人（此项工作已完善）

C、4.19.3.3下列相关人员知晓医院感染暴发报告流程和处置预案（3）医务人员（此项工作已完善）C、4.19.4.1新生儿科洗手与卫生手消毒设施：非手触式水龙头（此项工作持续改进）

C、4.19.5.1临床科室1：医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况（此项工作已完善）

C、4.19.5.1临床科室2：手卫生措施多重耐药菌控制落实情况（此项工作已完善）

C、4.19.5.1临床科室2：医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况（此项工作已完善）

C、4.19.5.1临床科室3：医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况（此项工作已完善）

C、4.19.5.1临床科室4：医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况（此项工作已完善）

C、4.19.5.1临床科室5：医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况（此项工作已完善）

C、4.19.5.1抗菌药物的合理使用的相关资料（此项工作药械科持续完善）C、4.19.6.2重点部门1（1）医师知晓前五位的医院感染病原微生物名称（此项工作持续完善）

C、4.19.6.2重点部门1（2）医师知晓前五位的医院感染病原微生物耐药率（此项工作持续完善）

C、4.19.6.2重点部门2（1）医师知晓前五位的医院感染病原微生物名称（此项工作持续完善）

C、4.19.6.2重点部门2（2）医师知晓前五位的医院感染病原微生物耐药率（此项工作持续完善）

C、4.19.6.2重点部门3（1）医师知晓前五位的医院感染病原微生物名称（此项工作持续完善）

C、4.19.6.2重点部门3（2）医师知晓前五位的医院感染病原微生物耐药率（此项工作持续完善）

C、4.19.6.2临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析资料（此项工作持续完善）

C、4.19.6.2临床使用抗菌药物种类分析资料（此项工作持续完善）C、4.19.6.2微生物监测种类分析资料（此项工作持续完善）C、4.19.6.3制度的落实及知晓情况（1）医师知晓Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（此项工作药械科以完善）

C、4.19.6.3制度落实及知晓情况（2）品种选择正确（此项工作持续完善）C、4.19.6.3制度落实及知晓情况（3）用药时机正确（此项工作持续完善）C、4.19.6.3制度落实及知晓情况（4）术后应用时间正确（此项工作持续完善）C、4.19.7.1重点部门1（6）相关人员知晓消毒隔离制度（此项工作已完善）C、4.19.7.1重点部门1（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法（此项工作已完善）

C、4.19.7.1重点部门2（6）相关人员知晓消毒隔离制度（此项工作已完善）C、4.19.7.1重点部门2（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法（此项工作已完善）

C、4.19.7.1重点部门3（6）相关人员知晓消毒隔离制度（此项工作已完善）C、4.19.7.1重点部门3（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法（此项工作已完善）

C、4.19.7.1重点部门4（6）相关人员知晓消毒隔离制度（此项工作已完善）C、4.19.7.1重点部门4（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法（此项工作已完善）

C、4.19.7.1重点部门5（6）相关人员知晓消毒隔离制度（此项工作已完善）C、4.19.7.1重点部门5（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法（此项工作已完善）

C、4.19.7.2设施设备定期检测资料（此项工作设备科持续完善）C、4.19.7.2消毒剂浓度、有效性监测资料（此项工作已完善）C、4.19.7.3消毒供应中心工作人员知晓规范（此项工作已落实）

C、4.19.8.2向自治区医院感染管理质量控制中心上报的监测资料（此项工作持续改进）

C、4.20.1.1透析室设备（9）至少具备1台能够上网的电脑（此项工作正在申请）

C、4.20.1.2护士长或护理组长具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格(此项工作未完成）

C、4.20.1.3透析室设备（9）至少具备1台能够上网的电脑（此项工作正在申请）C、4.20.2.2透析病历有病历书写培训与教育记录(此项工作未开展）

C、4.20.2.4透析人员对紧急意外情况的处理预案相关人员均能熟练掌握（此项工作已落实）

C、4.20.3.1针对医院感染紧急情况（1）处理预案（此项工作已落实）C、4.20.3.1针对医院感染紧急情况（2）定期演练记录（此项工作持续完善）普通条款B B、4.19.3.1对数据来源、数据真实性和可靠性进行的（1）追踪和分析的资料（此项工作持续完善）

B、4.19.3.1对数据来源、数据真实性和可靠性进行的（2）总结与反馈资料（此项工作持续完善）

B、4.19.3.1对数据来源、数据真实性和可靠性进行的（3）对存在问题督促整改资料（此项工作持续完善）

B、4.19.3.3演练脚本内容包括（1）医院感染暴发确定（此项工作已完善）B、4.19.3.3演练脚本内容包括（2）医院感染暴发指挥系统（此项工作持续完善）B、4.19.3.3演练脚本内容包括（3）重点科室医院感染暴发演练（此项工作持续完善）B、4.19.3.3演练脚本内容包括（3）重点人员医院感染暴发演练（（此项工作持续完善）B、4.19.3.3医院感染暴发处置演练（1）效果评价报告（此项工作已完善）

B、4.19.3.3医院感染暴发处置演练（2）对存在问题改进的相关资料（此项工作已完善）

B、4.19.3.3对上报疑似或暴发事件的核查资料（此项工作持续完善）B、4.19.5.1微生物实验室方便查询（此项工作持续完善）

B、4.19.5.2相关部门和临床科室的沟通资料信息通报渠道畅通（此项工作持续完善）B、4.19.5.2相关部门和临床科室的沟通资料对存在问题分析及反馈记录（此项工作持续完善）

B、4.19.5.2相关部门和临床科室的沟通资料持续改进措施记录（此项工作持续完善）B、4.19.6.2职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药（1）监测资料（此项工作持续改进）

B、4.19.6.2职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药（2）干预资料（此项工作持续改进）

B、4.19.6.2职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药（3）干与措施资料(此项工作持续改进）B、4.19.6.3手术预防性抗菌药物选用符合规范要求（此项工作持续改进）B、4.19.8.2专人负责上报医院感染监测信息（此项工作持续改进）

B、4.19.8.2专人负责上报医院感染监测信息（1）专职人员操作熟练（此项工作持续改进）

B、4.19.8.2专人负责上报医院感染监测信息（2）信息经过审核（此项工作持续改进）B、4.19.8.2专人负责上报医院感染监测信息（3）监测资料真实、准确（此项工作持续改进）

B、4.20.2.4针对意外情况及并发症（1）演练记录（此项工作持续改进）

B、4.20.2.4针对意外情况及并发症（2）每月有总结分析（此项工作持续改进）B、4.20.2.4针对意外情况及并发症（3）改进措施（此项工作持续改进）核心条款B B、4.19.3.2科室对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测自查（2）专科ICU②对自查中存在问题的总结、分析（此项工作持续改进）

B、4.19.3.2科室对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测自查（3）新生儿科①自查资料（此项工作持续改进）

B、4.19.3.2科室对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测自查（3）新生儿科②对自查中存在问题的总结、分析（此项工作持续改进）

B、4.19.3.2科室对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测自查（3）新生儿科③改进措施（此项工作持续改进）普通条款A A、4.19.1.2数据或实例体现医院感染管理部门对医院感染管理工作质量持续改进有成效（此项工作持续完善）

A、4.19.1.2临床科室1数据或实例体现临床科室对本部门医院感染与预防与控制工作质量持续改进有成效（此项工作持续完善）

A、4.19.1.2临床科室2数据或实例体现临床科室对本部门医院感染与预防与控制工作质量持续改进有成效（此项工作持续完善）

A、4.19.3.1医院感染管理信息系统（此项工作未开展）

A、4.19.3.1信息系统能对医院感染危险因素监测及分析（此项工作未开展）A、4.19.3.1监测结果对决策提供支持作用，并取得效果（此项工作未开展）A、4.19.3.3对存在问题改进及成效追踪的相关资料（此项工作持续完善）A、4.19.5.1微生物实验室可以进行耐药模式分析（此项工作未开展）A、4.19.5.1微生物实验室可以进行同源性分析（此项工作未开展）

A、4.19.5.2医院信息系统能够支持微生物实验室报告系统能够及时向临床科室报告信息的快捷获得（此项工作未开展）

A、4.19.5.2医院信息系统能够支持医院感染管理部门信息系统能及时查询多重耐药菌检测结果的快捷获得（此项工作未开展）

A、4.19.5.2医院信息系统能够支持临床科室信息系统能及时查询多重耐药菌检测结果的快捷获得（此项工作未开展）

A、4.19.5.2定期向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况（此项工作持续完善）A、4.19.6.2多部门对细菌耐药情况联合干预措施（此项工作持续完善）A、4.19.6.2效果评价资料显示工作有成效（此项工作持续完善）

A、4.19.6.3住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥95%（此项工作持续完善）A、4.19.7.1重点部门1（2）消毒与隔离工作制度落实到位（此项工作已完善）A、4.19.7.1重点部门2（2）消毒与隔离工作制度落实到位（此项工作已完善）A、4.19.7.1重点部门3（2）消毒与隔离工作制度落实到位（此项工作已完善）A、4.19.7.1重点部门4（2）消毒与隔离工作制度落实到位（此项工作已完善）A、4.19.7.1重点部门5（2）消毒与隔离工作制度落实到位（此项工作已完善）A、4.19.7.2以下部门联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价记录（1）设备管理部门（此项工作持续完善）

A、4.19.7.2以下部门联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价记录（2）药事管理部门（此项工作持续完善）

A、4.19.7.2以下部门联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价记录（3）医院感染管理部门（此项工作持续完善）

A、4.19.8.2本单位的监测结果与自治区医院感染质量控制中心发布的全区医院感染监测信息比较分析（此项工作持续改进）

A、4.19.8.2数据或实例显示医院感染管理水平持续改进有成效（此项工作持续改进）A、4.20.1.2每年对医、护、技人员履职能力评价（此项工作持续改进）A、4.20.1.3布局与分区完全符合相关规定（此项工作持续完善）A、4.20.1.3设施设备配置完全符合相关规定（此项工作持续完善）A、4.20.2.1信息系统支持血液透析质量监测（此项工作未开展）A、4.20.2.1系统能够追踪和分析相关数据（此项工作未开展）A、4.20.2.2落实改进措施（此项工作持续完善）A、4.20.2.4追踪与成效评价（此项工作持续完善）A、4.20.2.4数据或实例体现持续改进（此项工作持续完善）A、4.20.3.1数据或实例体现持续改进有成效（此项工作持续完善）核心条款A A、4.19.3.2医院感染监测信息系统（此项工作未开展）

A、4.19.3.2医院感染监测信息系统（1）医院感染信息系统能定期对重点环节、重点人群与高危因素进行监测及分析（此项工作未开展）

A、4.19.3.2医院感染监测信息系统（2）医院感染信息系统对医院决策提供支持作用，取得效果（此项工作未开展）

在今后的工作中，我们要努力完成各项任务。经专家评审查后，针对提出的问题扎实整改，加强督查力度，严格执行各项规章制度，将创建工作持续进行，待二甲医院评审专家复审。

第三篇：二甲医院评审

二甲医院评审

临床科室必备资料目录

一.依法执业管理

1.医疗卫生法律法规（医院下发）

2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）

3.科室人员排班表存档 ：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）

4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？

5.临床技术操作规范 ：统一购买、印刷？

二.医疗质量持续改进管理

1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》

2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》

3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料

4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等

5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等

四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、***科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件 5）、抗菌药物分级管理相关文件 3）、***科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本

9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。

五.医院感染管理 1.医院感染管理规范2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本 6.输血及不良反应登记本 7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本

六.科室医疗技术准入管理 1．科室一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料3．县人民医院新技术、新项目管理资料4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）

5.科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫 生厅、卫生部批准的技术项目）(2)新技术、新项目临床应用管理办法

(3)科室临床新技术新项目申报材料：(4)各专业技术项目资料

七.各种病例讨论记录：制度见：《规章制度和岗位职责汇编》 1危重病人抢救记录本 2疑难病例讨论记录本 3术前讨论记录本｛手术科室｝ 4会诊记录本5死亡病例讨论记录本｛必须有2010年至今内容｝ 6.科室医师交接班记录本八.科室继续教育：进修、培训等（含医院、科室三基培训及考核资料）1．科室在职教育培训计划、要求、考核 2．科室培训资料、课件3．科室业务学习记录本、政治学习记录本：含医疗法律、法规学习、三基考试资料等4.2010年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执行情况登记本 九.抗菌药物管理

1、抗菌药物临床应用指导原则

2、抗感染药物临床应用指南

3、自治区抗菌药物临床应用管理规范

4、抗菌药物合理使用记录本（1）XXX科抗菌药物合理使用管理小组

（2）抗菌药物合理使用管理小组工作职责（3）XXX科抗菌药物合理使用管理规定（4）医院抗菌药物分级管理制度（5）****年抗菌药物分级管理品种目录（6）关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政【2009】 38号）（7）医院关于抗菌药

物合理应用的管理措施

5、抗菌药物合理使用培训和考试试卷十.科室计划、总结、目标管理1．院科两级目标责任制：科室工作计划、发展规划、总结资料如：2010年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告；科室目标管理责任书及考核结果 2．科室报告：科室向医院、医务科部门的报告及回复 3.科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意图

4．科务会记录本5.科室物品、药品、器械管理制度 十一.医疗服务行为、医德医风1.医院服务规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况 2医院满意度调查情况 3科室优质医疗服务项目 4．便民服务措施十二.医务科的医疗管理通知

1．医师定期考核管理办法及自治区医师定期考核管理办法实施方案2．二级医院评审标准3.***年医疗质量万里行实施方案 4.麻醉药品、精神药品目录 5.医院关于合理用药的相关管理制度 十三.院内文件1.医疗质量管理行政文件｛包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．党支部文件4.统计数据管理：如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等十四.临床教学管理1．临床教学管理制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2．科室临床教学计划、培训、要求、考核

3．实习生讲座 4．教学总结 十五.传染病管理 1．传染病记录本2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规

定病种临床路径 2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：

一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减

二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规定病种临床路径

2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：

一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减

二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。

三、制度建立后，科室要全体动员，分工明确，抓紧时间熟悉、背诵并运用到日常工作中去！

第四篇：二甲评审整改汇报

放射科CT评审整改总结

1、影像报告阳性率过高，说明诊断标准太宽。

整改措施：2016年1月22日下午通过影像科科务会讨论研究，进一步落实学习了2015年山东省医学影像研究所刊发的《医学影像诊疗规范》和《医学影像检查技术规范》指南。并规定每周四下午16:00进行集中培训学习，制定张琳为教学秘书，负责组织人员讲课与学习。要求各位成员严格落实诊疗标准，有相应的奖惩措施。

效果评价：短期统计阳性率分别为DR50.7%，MR77.7%。均符合二级医院阳性率低位要求。

2、卫生应急演练项目不足，以往参加卫生应急工作机会偏少、实战经验不足；卫生应急物品及装备不系统，层级不明确。建议应急办与业务管理部门密切协作，在院级层面上合理安排应急演练，应急演练与业务训练相结合；对应急物资按照应急事件的规模分层级准备。

整改措施：根据要求，制定了2016放射卫生应急演练科目计划表，基本上每季度一次应急训练课堂，并要求参加人员人人考核，人人达到熟练级别。同时制定了2016年应急设备的采购计划与已上报院委会批准。根据职能部门要求梳理应急层级制度的划分和落实。

效果评价：及时根据要求进行整改，并制定了计划和落实每个人具体负责事项。起到趁热打铁的效果，人人能够自觉遵守并积极响应。由于时间紧迫，还不能够形成明显成果。

3、放射科无移动拍片设备，不能提供床边急诊拍片服务，建议尽快引进移动数字拍片设备（DR），满足临床与患者需求。

整改措施：根据上级领导指示及时提出了购买移动式DR设备的计划。由于时间紧迫，现已经处于待处理阶段，还不能够表现出来。

效果评价：相信“言必行，行必果”、“一份汗水一分收获”，评审精神始终在路上。

4、人才梯队结构不合理，影像诊断人员不足，不能按规定设置专业组。建议尽快引进影像诊断人才，同时整合医院现有资源，完善医学影像诊断专业建制及影像诊断医师知识的全面性。

整改措施：按照每台设备应配备人员测算共需医技护工作人员17人。现有人员12名，已向院委会申请引进人才5名要求。

效果评价：医疗人才短缺是社会存在的共同问题。由于时间紧迫，引进人才计划已在路上。

5、医学影像报告单书写欠规范，影像描述部位不明确，影像描述与影像诊断不衔接，建议加强影像质控管理，强化质量内涵。整改措施：2016年1月22日下午通过影像科科务会讨论研究，进一步落实学习了2015年山东省医学影像研究所刊发的《医学影像诊疗规范》和《医学影像检查技术规范》指南。并规定每周四下午16:00进行集中培训学习，制定张琳为教学秘书，负责组织人员讲课与学习。要求各位成员严格落实诊疗标准，有相应的奖惩措施，同时强化了影像质控管理内涵学习。

效果评价：短期抽样20份报告检查发现，医学影像报告单书写明显规范很多，明确部位影像描述，达到描述与影像诊断一致的要求。

放射科 2016-2-5

第五篇：二甲医院评审资料

二甲医院评审资料 一依法执业管理 1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格 者不能单独排班）。4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？ 5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？ 二．医疗质量持续改进管理 1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规 章制度和岗位职责汇编》 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度 三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范 3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等 四.医疗安全管理 1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件 5）、抗菌药物分级管理相关文件、科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本 8.科室消防安全制度及培训记录本 9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。五.医院感染管理 1.医院感染管理规范

2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3.科院感管理小组组成及分工职责、活动记录 4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本 6.输血及不良反应登记本 7.传染病登记本 8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本 六.科室医疗技术准入管理 1．科室一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料 3．成武县人民医院新技术、新项目管理资料 4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）5.科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫生厅卫生部批准的技术项目）(2)新技术、新项目临床应用管理办法