山阳县中医医院二甲复审管理组市初评存在问题整改方案

第一篇：山阳县中医医院二甲复审管理组市初评存在问题整改方案

山阳县中医医院二甲复审管理组市初评存在问题整改方案

根据6月4日市初评检查组检查存在的问题，通过整理，管理组主要存在8个方面的问题，经相关科室沟通，特制定以下整改措施：

一、关于西学中医生走访成绩不好问题：医务科将通过中医三基培训，有重点的在每个科室指定部分代表将来接受检查。

二、关于危急值抽查不过关问题：通过加强对医疗、医技和护理人员的培训，应让每一个医务人员知道危急值的概念和处理程序。

三、关于中医药人员数量过少问题，我们将通过各种方法进行解决，确保中医药人员达到规定要求的比例。

四、关于应急培训问题：由医院责成医疗、保卫完成紧急医疗救援、心肺复苏、火灾等的应急演练，并形成登记备查。

五、关于急诊会诊问题，由医务科负责进行安排并形成制度执行到位。标准要求二级医院必须成立自己的二级学科专业组，在接到急诊会诊的邀请后10分钟内指派专业组专家到位开展会诊工作。

六、关于医师规范化培训方案不完整问题，由医务科负责进行完善。

七、关于治未病服务接诊人员过少问题，由医务科负责补充登记，完善资料。

八、关于医院服务中病人平均住院日连年减少问题，要求用例表的方式进行说明，达到一目了然的目的，由医务科负责进行落实。

院办室

2013年6月14日

第二篇：山阳县中医医院二甲评审管理组存在问题整改方案（最终版）

山阳县中医医院二甲评审管理组

存在问题整改方案

院务会：

在院领导及市医院管理专家的指导下，我们通过学标准，读细则，查阅专家手册，按照细则和专家手册不断落实资料，经过各职能科室的共同努力，虽然管理组通过2013年7月29至30日省二级中医医院评审组专家检查验收，但同时发现我们在管理中存在不少的漏洞和问题，根据专家反馈和接受检查时的记录整理出存在的主要问题19条，针对存在问题提出整改方案。如有不妥，请批评指正。

一、存在的主要问题：

1、人事管理信息落后，人事档案和专业技术档案管理不规范；档案中要求有考核、医师定期考核、奖惩、进修学习等资料。建议成立人事科，强化档案管理工作。

2、医师定期考核不规范，培训内容中中医内容太少，缺乏中医基本技术方面的培训资料和证明材料，没有培训成绩单；

3、师承资料不足，没有体现带教老师在继承人学习笔记上的批语等。

4、继续教育管理不善，资料不完整。进修管理不规范，表现在外出进修人员的申请表、进修结束后的心得体会、结业证书或进修合格证没有在技术档案中保存，进修登记不 1

全。

5、医师规范化培训资料不完善。

6、床单元设施管理不规范，没有床单元设施配备的清单，如床单等各多少应列出清单。

7、卫生间没有提供残疾人使用的扶手。

8、传染病管理的检查分析不到位，每月每季每年应对传染病管理进行总结分析，对存在问题提出整改意见，并进行奖惩兑现。

9、突发事件记录不完整。

10、中医文化培训记录不完整，应有参加人员的签到册，培训内容，图片。

11、应急演练资料不全，应有演练的方案、培训内容、演练后的分析点评、处理和通报，12、中医科研管理落后。对于当地常见病、多发病的调研应有调研报告，同时体现医院对于开展科研活动的资金、设备和人力支持资料。

13、门诊大厅中医气氛不浓，进入医院后没法让人感受到中医药文化的影响，无法让人感到是中医医院，各类标牌标识和宣传中没有出现中医的内容。宣传栏中的传染病防治知识纯属西医的内容，没有中医元素。

14、告知制度不完善。医院虽有入院、出院和术前告知制度，但医生对各种告知的内容掌握并不太清楚，缺乏有创检

查的告知和病情变化的告知制度。医生不知道替代方案。

15、缺乏投诉须知，应在门诊大厅中公示，以便病员投诉时知道流程。

16、放射科人员资质不符合规定要求，发现没有资质人员上岗和书写检查报告问题。

17、缺少视频会议的硬件设施。因为可以通过视频平台接受中医名家的远程教育，也可取得学分，参加国家中医局的各种会议和培训。医院虽然签了协议，但落实才能发挥它的作用。

18、医疗业务管理存在医疗安全隐患，如在病历管理方面没有实行整页打印，首次病程无法体现，留下了医疗纠纷隐患。

19、院务公开资料记录不规范，存在无法证明过去曾经公示过什么内容，应提供图片性的资料做为佐证资料。

二、专家建议：一是加强中医文化建设，充分体现中医文化的内容，使中医医院更中医，让社会更加的认识中医这一国粹。二是提高中药使用率，三是加强职能科长的培训，促进管理上水平，要将业务人员和管理人员培训放在同样的高度给予重视。

三、整改意见：经过归类汇总，以上19个问题中属于硬件的有4条，属于软件的有15条，根据各科室职能和二甲资料的责任分工，各责任科室要在力所能及情况下加快落

实。除了人员资质一时完成不了外，其他可以完善的要不断的进行补充和完善。第1条是院办室和医务科需要共同完成的工作，2、3、4、5、12、14、16、18条属于医务科管理的内容，由医务科负责落实；

6、7属于总务科落实的内容，9、10、13、15和19条属于院办室落实的内容，11和17条属于设备科落实的内容。限改时间为一个月，即2013年9月底前完成任务。

院办室

2013年7月30日

第三篇：关于二甲复审存在问题和整改方法

关于二甲复审存在问题和整改方法二甲复审组对药事组的检查是比较满意的，资料不缺大项，准备得比较完善，落实基本到位，但内容不够全面。库房和药房没提出问题。

一、存在问题：、中药饮片验收有制度，但登记台帐有缺项；、中药饮片养护有制度，但基本没登记；、处方点评数量少，没得到要求；、对供应商质量评估没有制度，评估内容也不够全面；、有《药事委员会》和《抗菌药物应用领导小组》组织，但没有以红头文件的形式下达；、煎药人员已经培训合格，但没办理上岗证；、药剂科人员结构有一览表，但没有结构图；、中药学专业技术人员少，兼职太多。

二、整改方法：对于存在问题，我们已于五月八号开始，能修改的就修改，能补充的就补充，截至今天十号，已经完成了第、、、项，第、、正在整改中，计划在一星期内完成。第项内容不属于药剂科解决范围，应该由医院来解决。

药剂

科

年月日

第四篇：二甲复审存在问题整改计划及措施

二甲复审存在问题整改计划及措施

在院领导的指导下，我们通过学标准、读标准，查阅专家手册，按照细则和专家手册不断落实资料，经过全体职工的共同努力，虽然通过了2013年的二级中医医院评审工作，但同时发现了不少的漏洞及问题，根据专家反馈现整理出以下主要问题，并制订相应整改措施：

一、第一部分中医药服务功能。

1.为按照国家中医药管理局要求建立远程会诊平台，未开展会诊工作。

整改措施：信息科着手开展此项工作。

2.医院领导班子中中医药专业技术人员比例为25%，未达到60%标准。

整改措施：参加西学中培训。

3.师承资料不足，没有体现带教老师在继承人学习笔记上的批语等。

整改措施：完善相关资料。

4.中药房负责人任职资格不符合要求。

整改措施：要求中药房负责人在5年内拿到主管中药师资格。

5.煎药室定期消毒记录不完全。

整改措施：要求煎药室完善消毒记录，科室负责人加强对资料的检查及管理。6.病房护理人员总数与病区实际开发床位数的比例不符合要求。

整改措施：加大对护理人员的招聘。

二、第二部分综合服务功能。无存在问题

2013

年8月11日

第五篇：二甲复审管理组分配任务明细

二甲复审管理组分配任务明细

1.人力资源科：1.1.1.1、1.1.4.1、6.1.3.1、6.4.1.16.4.1.26.4.1.36.4.1.46.4.1.56.4.2.16.4.2.26.4.3.16.4.3.2

6.4.3.36.4.4.16.4.5.1

2.院办室：1.2.1.1、1.4.3.2、2.5.2.1、2.7.2.1、2.8.5.1、4.1.1.1、6.1.4.16.1.5.16.2.1.16.2.1.2、6.2.2.16.2.2.26.2.2.36.2.3.16.2.4.16.2.4.2、6.3.1.16.3.2.16.3.3.1、6.7.1.16.7.1.26.7.1.36.7.2.16.7.3.16.7.4.16.7.4.2、6.10.1.16.10.1.26.10.1.36.10.1.46.10.2.16.10.3.1、6.11.1.16.11.2.16.11.3.1

3.医务科：1.1.2.1、1.1.3.1、1.3.1.1、1.6.1.1、1.6.2.1、2.4.3.1、2.7.1.1、2.7.1.2、2.7.3.1、2.7.4.1、3.1.1.1、3.9.1.1、3.9.3.1、4.1.2.1、4.1.2.2、4.2.5.1、4.2.7.1、4.4.3.1、4.4.6.14.4.6.2、6.1.1.1、6.1.2.1、6.1.2.2

4.财务科：

6.6.1.16.6.1.26.6.2.16.6.3.16.6.3.26.6.4.16.6.4.26.6.4.36.6.5.1

6.6.6.16.6.7.16.6.7.26.6.8.1

5.保卫科：1.4.4.1、2.8.6.1、6.3.3.2（感控协办）、6.8.5.16.8.5.26.8.6.16.8.6.26.8.7.16.8.7.26.8.7.3

6.动力科；1.4.4.2、6.8.2.1、7.总务科：1.4.5.1、2.8.2.1、2.8.3.1、2.8.4.1、4.5.9.1、6.8.1.1、6.8.3.16.8.3.26.8.3.3、6.8.4.1（感控协办）、6.8.8.16.8.9.16.8.10.1

8.信息中心：

6.5.1.16.5.1.26.5.1.36.5.2.16.5.2.26.5.3.16.5.4.16.5.4.26.5.5.1

6.5.5.26.5.6.1

9.出入院管理科；2.4.2.2

10.合医办：2.5.1.1、2.5.3.1

11.门诊部：2.8.1.1

12.护理部： 4.1.3.1（医务科协办）

13.病案管理科：1.3.4.1（药剂科协办）、6.5.7.1、第七章

一、医院运行基本监测指标（财务科协办）

14.血库：4.18.4.1、4.18.4.3

15.设备科：6.8.2.2、6.9.1.16.9.2.16.9.2.26.9.3.16.9.3.26.9.3.26.9.4.16.9.4.26.9.4.3

6.9.4.46.9.5.16.9.6.16.9.6.26.9.6.36.9.7.16.9.8.1

16.感控办：6.8.4.2、6.8.4.3（总务科协办）