无极县中医院二甲评审汇报材料

第一篇：无极县中医院二甲评审汇报材料

无极县中医院“二甲”复审工作汇报

尊敬的各位领导、各位专家：

今天，中医医院二甲复审专家莅临我院，对我院 “二甲”工作进行考核复评。在此，我代表全院干部职工向各位领导、各位专家的到来表示热烈的欢迎！向长期以来关心支持我院事业发展的各位领导和各位专家表示衷心的感谢！

我院2001年被评为二级甲等中医医院，根据省卫生厅医院等级评审和复审工作的文件精神，我院严格对照《二级中医医院评审标准实施细则》，认真进行了自查自纠，现就医院被评审为“二级甲等”中医医院以来，特别是近三年来的工作做一简要汇报：

一、医院简介

无极县中医院是1990年在郭吕卫生院的基础上成立的，当时以痔瘘科为主。经过历届院长和全体职工的辛勤工作，医疗规模的逐渐扩大，逐步发展到科室较为齐全，集医疗、保健、教学、急救为一体的综合性二级甲等中医院。经多年努力，医院工作有了长足的发展。从人员素质到医院内涵建设、房屋设备配套、科室设置、开展业务工作范围均得到了较快发展，医院综合能力不论从量到质均有了明显提高。

1、科室设置情况

我院设有内科（中风科）、外科、骨伤科、妇产科、肛肠科、急诊科、针灸科、耳鼻喉科等8个临床科室，设有CT、放射科、B超、心脑电以及检验室、生化室七个医技科室，病理科正在筹建中，科室设置合理，能较好的完成医院的日 常诊疗工作。

2、人员结构组成

截止2013年6月底，中医院现有职工128人，专业技术人员115人，其中副主任医师7人，中级职称47人，初级职称54人。

各科执业医师47人，其中中医师28人，临床医师19人，中医执业医师占63.3%；药剂人员7人，其中中医专业毕业药剂师5人，中药专业技术人员占药剂人员总数71.4%；护理人员54人，护理人员均接受中医药知识和技能岗位培训；放射人员 5人，有大型医疗器械上岗证3人；B超、检验人员9人。

3、房屋建设

我院占地面积6269平方米，建筑面积6087平方米，业务用房5607平方米。其中门诊行政楼面积1423平方米、病房楼面积2600平方米。重点专科肛肠科综合楼面积1183平方米；其他如供应室、药房等房屋条件能满足临床需要。

4、病床设置

我院目前开放病床120张，其中内科病床22张，外科病床22张，骨科病床28张，妇产科病床20张，肛肠科病床22张，急诊观察室病床6张，床单元配备完整，床位设置合理。

5、设备配套

我院现有深部热疗机、熏蒸治疗仪，空气波治疗仪、全身紫外线治疗仪、脑功能障碍治疗仪、牵引床等中医诊疗设备、全身螺旋CT机、东芝彩超、500mA x光机、遥控胃肠造 影机、自动生化分析仪，C臂X光机，心、脑电图机、血球计数仪等检查设备，配有呼吸机、心电监护仪，除颤器、麻醉机治疗设备，能较好的满足临床检查、治疗需要。

6、领导机构与科室设置

医院设院长兼书记1人，副院长2人。两位副院长均为中医专业。

职能科室设院办公室、人事科、医务科、财务科、科教科、护理部、医院感染管理科、保卫科，院级领导、科室负责人大部分为中医，熟悉国家中医药政策，熟悉中医医院管理。

7、重点科室医疗能力

我院有重点专科两个，省级重点专科肛肠专科是我院著名中医专科，采用中药加注射、挂线疗法治疗内痔、外痔、肛瘘、肛裂等肛门直肠疾病，疗效明显，除本地患者外，全国23个省市均有患者慕名就诊。市级重点专科中风科利用中医药康复优势，在药物治疗的同时，早期开展康复治疗，取得了较好的疗效。

8、医疗指标完成情况

近三年来门诊量、住院人数，业务收入均有长足增长，年增长率在20%以上，门诊量自2010年9千人增加到2012年2.3万人，住院人数由1824人增加到2851人，业务收入由700万元增加到1200万元；今年1-6月份业务收入就达到了729万元。随着收入的增长，职工的工资福利有了明显改善。

三、紧扣标准，全力创建，医院管理、技术水平显著提 升

复审“二甲”工作，是一项审视自我，超越自我的过程，医院更是以此为契机，进一步统一思想，提高认识，明确任务，加强学习，强化管理，全院职工全力以赴，开拓进取，医院在管理、技术水平上都得到显著的提升，主要表现在：

1、院务管理方面

（1）医院认真落实党和国家有关中医药政策，坚持以中医为主的办院方向，落实了医院中长期发展规划、年度计划和总结。

（2）医院认真贯彻卫生部、国家中医药管理局《中医医院管理评价指南》，建立医院管理制度并依据上级新政策及时更新，对医院管理年确定的核心制度定期检查督导。

（3）医院建立健全了各项规章制度，并坚持督促执行落实。制订医院会议制度，坚持召开职能科室每日晨会、每周一次院长办公会、中层以上干部周会和每年不少于1次的职工代表大会。总值班人员能正确记录、及时汇报并规范处理问题。建立院内事件请示报告制度和突发事件处理预案，有效应对各类紧急、突发情况。建立信访制度，热情接待信访人员，详细记录信访内容、处理结果等，并建立院长信访接待日，公布监督投诉电话，通过意见箱、征询表或电话回访，广泛收取社会的建议和批评，并及时落实整改。

（4）根据上级主管部门的安排，加大对农村卫生的扶持力度。多次组织农村巡回义诊，对乡村医师进行中医药适宜技术推广指导，接纳乡村医师来院培训、进修等。

（5）实行院务公开制度。通过公示牌、电子屏等，向 社会公开医院及卫生技术人员的基本情况、就诊流程、医疗服务价格、医德医风建设规定、投诉方式等，工作人员挂牌上岗，接受群众咨询或监督。为住院患者提供每日清单，为门诊患者提供药品价格清单，按规定程序向患者提供病历复印服务。及时向医院职工公布医院重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额度资金使用情况、年度财预、决算情况。

（6）充分发挥信息管理优势。医院采用多种信息管理系统，有his管理系统、医生工作站、护士工作站、治未病管理系统等，大大提升了各环节工作效率。

2、医疗管理方面

（1）强化医务管理力度。建立完善会诊管理、技术准入、医患沟通等制度，严格审查各项制度的执行情况及效果。设立信息科，及时收集整理各类医疗数据，并将需要网络直报的内容及时、准确上报。

（2）严格医疗质量管理。医院医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协调机制健全，院长能切实履行医疗质量管理与持续改进的决策职能。院领导每周例行的业务查房，及时对各科室医疗质量和医疗安全进行检查和评价。严格住院病历书写质量控制，尤其注重对中医病历的书写，印发中医病历书写规范并组织学习，定期对各科病历进行检查、评价和反馈。

（3）加强医疗安全管理。医疗安全是医院工作的重要环节之一，医院不定期组织医院职工进行医疗服务安全教育培训，晨会及时反馈医院安全情况，提高职工医疗安全意识。医院两年来未发生医疗事故，亦未发生重大医疗纠纷事件。（4）积极推进特色护理服务。开展中医护理工作，遵循因人、因时、因地制宜的原则，重视情志护理及同病异护、异病同护等辨证施护措施的落实，开展中医护理健康教育，将具有中医特色的护理技能如穴位按压、中药敷贴、中药雾化等渗透于临床工作中。建立辨证施护、病种管理及中医护理工作评价制度，逐步实施中医院整体护理。

（5）积极开展中医“治未病”工作。购置了中医体质辨识软件，根据体质辨识提出医疗和饮食调理的建议；结合针灸康复科优势，推行“冬病夏治”理念，对各种慢性虚寒性疾病，以及冬季、冷天发作或加重的疾病，都达到良好的“治未病”效果。

3、注重教学培训和中医传承。

医院配备投影机等设施供各种学习培训使用。新员工入院全部接受岗前培训，定期在临床人员中开展中医药知识与技能培训，督促全院人员参加各种学术会议的继续教育。医院投资建立了中医药适宜技术视频平台，每周组织人员参加学习，医院重点专科带头人刘秉正被评为市名中医，医院推荐、指定中医传承人跟随学习。

4、加强非药物治疗应用。

以针灸康复科为重点，继续发挥中医传统优势，针灸康复科是我院具有浓厚中医特色的医疗科室，主要采用针剌、艾灸、推拿、火罐、药浴、理疗、膏药穴位贴敷、中药熏蒸等中医传统治疗方法，发挥中药“简、便、验、廉、效”的优势，在治疗脑外伤后遗症、中风偏瘫、颈肩腰腿痛综合症等病症上收到较好的临床疗效，受到患者的普遍赞誉。

5、狠抓医技人员的三基考核培训工作。

医务科、护理部切实按照临床需求制定培训计划、考核措施，并负责组织实施，保证了培训不走过场。通过考核培训，医技人员的操作水平、诊疗质量、医疗文书书写等更加规范。

四、形式多样，突出特色，推动医院行风和文化建设

1、狠抓医德医风建设。医院定期开展医德医风示范、警示教育讲座；建立满意度测评系统，发放意见征询表，并聘请行风监督员定期召开行风评议座谈会；提供各项便民、惠民服务，公示医保各项政策及报销结果等，普遍赢得群众的信任和好评。

2、积极开展中医文化建设。医院以图文、影像、媒体等各种传播方式为依托，大力宣传中医药文化，营造浓厚的中医文化氛围。医院以医院管理年为契机，推出了自己的院歌、院徽和院训，形成了中医人自有的医院文化；坚持对口支援，每年选派医师参加免费为乡村医师提供进修培训。

各位领导、专家、同志们：我院在上级组织的关怀和支持下，经过全院干部职工几百个日日夜夜的努力，医院环境得到优化，基础设施逐渐完善，人员结构渐趋合理，各项规章制度日臻健全，专业技术水平不断提高，这些收获与上级主管部门的大力支持、各位专家的大力指导以及全院职工的辛勤工作是分不开的。同时我们也深深感受到在工作中还有很多不足，困难也很多。我们深信，通过这次医院等级复审，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，恳请各位专家不吝赐教，多提宝贵意见，我们将 以此为今后工作的新起点和新动力，不断持续改进，完善自己，把我院建设成为中医特色明显、人民群众满意、政府放心的二级甲等中医医院。

学习是成就事业的基石

二〇一三年八月二十九日

第二篇：中医院二甲评审汇报文稿

栾川县中医院

创建二级甲等中医医院评审汇报材料

一、医院基本情况

医院始建于1986年，2009年达到国家二级乙等中医医院标准，目前总建筑面积20000M,固定资产6528.7万元，医院编制床位400张，实际开放床位200张。

现有在岗职工280余人，专业技术人员190余人，占全院职工总数75%，其中高级职称8人，大专及本科以上学历256人。

目前医院现设10多个行政职能科室，30多个门诊及辅助检查科室，8个临床病区，主要开展中医及非中药诊疗项目达9类53项，非中药技术应用率达40%以上。

2015年我院业务总收入达4263余万元，全年总接诊门诊病人15.8万余人次，住院患者7373人次，人均住院11.04天，其中西药及中成药占总收入29.3%，其中中药收入占药品收入的57.3%，中药饮片收入占中药药品收入的62.4%。

二、领导重视，全院动员，重在落实

医院自确定创建工作以来，先后召开了医院创“二甲”工作动员大会及安排布置会议。成立了等级评审创建领导小组和督查考评组，分设医院管理组、医疗组、护理组、院感质控组、医技检查组、中药药事管理组、后勤保障组七个工作组。由院长担任组长，制定了工作实施方案、奖惩规定等，不定期召开创建评析会议，提出具体措施与要求，确保创建工作有计划、有步骤、不

2走过场并达到预期效果。

三、理解标准精髓，狠抓各项措施落实

（一）优化人员结构，抓好中医人员队伍建设

自2013年以来每年从高等中医药院校引进人才，使中医人员配备逐步趋于合理，近3年来自主招录中医类高校硕士研究生10名、本科生13名，目前医院中医类别执业医师占执业医师比例达到63.8%。医院全体西医医师均接受了为期2年的“西学中”教育，护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例为100%。

（二）依法依规执业，规范开展各种诊疗行为

医院临床科室按照《国家中医药管理局关于规范中医医院及临床科室名称的通知》规范全院科室名称。对照标准聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，在岗人员严格按照卫生行政部门、国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术项目。

（三）强化重点专科建设

目前我院心病科为省级重点中医特色专科建设单位，脑病科、康复科为院级重点专科，重点专科人才梯队满足中医内涵建设需要。医院从人、财、物方面向重点中医专科倾斜，各专科均制定并实施了符合本科室的中医优势病种诊疗方案，努力提高重点病种的辨证论治水平，中医治疗率达到90%以上。

（四）完善诊疗手段，丰富中医诊疗服务项目

按相关要求，合理配置中医诊疗设备8类、26种、126件，各科室积极开展中医诊疗技术服务项目9类53种，截止至2015年全年，全院门诊采用非药物中医技术治疗患者30634余人次，占医院门诊总人次的19.3%。

（五）狠抓重点环节，细化医疗质量管理措施

1、健全医疗质量管理组织

根据二甲医院评审要求，医院成立了以院长为第一责任人的 “医疗质量与安全管理委员会”、“病案管理委员会”、“输血管理委员会”等医疗质量管理组织，每季度召开会议，及时收集和解决工作中存在的实际问题，充分发挥院科两级质量管理组织的作用，强化落实质量控制的各项措施，保证各项工作计划及工作措施扎实落实。

2、加强门急诊工作质量管理

加强门诊急诊急救能力建设。实施节假日不停诊和24小时急诊绿色通道；制定了应急预案，对全院医务人员进行急诊急救知识培训，并积极开展全体医务人员急救技能演练，全院医务人员的急救技能得到了长足的提高。

（六）更新服务理念，提供中医特色服务措施

医院门诊服务标识规范、清楚、醒目、易懂。设置电子叫号系统及微信、电话预约诊疗，大力推行开展优质服务病区建设活动，为患者提供候手机充电器、便民服务袋、中药免煎、微波炉 免费使用等便民服务措施；开展了从抓药、煎药，到送药到床头的“中草药使用一条龙服务”，并改造建设营养食堂，为就医群众及职工提供就餐保障。

（七）开展治未病服务，满足社会对中医新需求

医院设立了“治未病”服务中心，配备专职医护人员9人，按照要求积极开展中医“治未病”服务技术10项。自2014年5月以来，完成各类体检2000余人次，开展中医体质辨识、健康状况评估660余人次，建立了2000余份健康档案，举办中医保健知识讲座5次，实施健康干预500余人次。

（八）推行辩证施护，彰显中医特色护理优势

护理部在全院确定16个优势病种开展辩证施护；病区设立了中医综合治疗室，定期组织进行中医护理操作培训、考核，能够正确实施20余项中医特色护理服务。传统中医护理操作技术遍地开花，充分利用中医特色优势，提高疗效、缩短患者住院天数，得到了病人的认可和好评。

（九）加强药事管理，保障中药用药安全

1、合理配置药事部门的人员。全院药学人员共计28人，中药人员到达17人，占60.8%。

2、成立了药事管理与药物治疗学委员会，严格执行药品集中招标采购管理制度，规范医院各项药事活动。制订《处方集》指导临床合理用药。

3、建立了标准化中药房，目前医院普通饮片、小包装饮片、中 药配方颗粒、中成药全部配备，现有中药饮片423种、小包装饮片320种、配方颗粒330种、中成药210种。

（十）完善院感管理

成立了医院感染管理委员会，制定了明确的工作制度与流程。制定感染防控知识培训计划，开展全院临床医、药、护、技人员控感知识的培训。组织相关人员到上级医院学习供应室管理，按照《医院消毒技术规范》的要求开展工作。

（十一）形式多样，突出特色，推动医院文化建设

联合栾川电视台开展“中医有约”电视节目，大力宣传中医药文化，营造浓厚的中医文化氛围。以微信公众平台为依托，定期推送中医健康养生知识，推广中医文化。确定了具有自身特色、富含中医药文化的“院徽”、“院标”和“院歌”，确定了医院宗旨、医院愿景、医院精神、核心价值观、员工誓言、服务行为准则，编印了《员工手册》，时刻牢记传承中医药文化。

（十二）采取上联下帮，构建中医药服务新体系

积极开展中医对口支援工作。医院安排临床中医药业务骨干到各乡镇开展中医药适宜技术推广培训工作；积极争取外援支持，与上级医院达成帮扶协议，在技术支持与指导、人员进修培训、临床带教等方面给予帮扶。

（十三）运用信息技术，构筑中医现代化标准化

制定信息化建设规划和计划，落实资金200万余元，更新了医院HIS系统和电子病历系统。2015下半年，着手实施LIS 和PAKS系统的建设，建立远程会诊等系统，进一步完善医院信息化建设。

四、加大内涵建设，提升综合服务能力

（一）院务管理内涵提升

医院认真贯彻卫计委、国家中医药管理局《中医医院管理评价指南》，制定了《栾川县中医院制度汇编》；实行院务公开制，向社会公开医院的基本情况，接受群众咨询或监督。为住院患者提供每日清单，及时向医院职工公布医院重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额度资金使用情况、财务预算、决算情况。

（二）加大硬件投入

医院成立了设备管理委员会，健全了制度，规范设备管理。先后投入2000余万元添置大中型医疗设备40余件，借助国家县级中医院建设项目，新建病房楼项目将（于2015年底前）动工修建，极大的改善了诊疗环境。

（三）医疗技术服务内涵提升

继续采取“送出去，请进来”的人才培养策略，不断提升医院为患者服务的医疗技术内涵，3年来，医院共选派业务骨干到上级医院进修学习30余人次。更新或开展医疗新技术10余项，尽可能的满足了县域内人民群众的医疗需求。

（四）医院便民服务内涵提升

医院大力继续推进优质服务建设，在巩固原有工作的基础上，6 继续优质服务之星评选活动、文明用语使用，进一步加强规范化服务培训及后勤、物业、保洁和新进人员岗前培训，加大优质服务制度的落实力度；认真开展出院病人电话回访工作，每月完成回访人数均占全院总住院人数80%以上。

（五）切实缓解群众看病负担

继续推进新农合总额付费和按病种付费、按病种定额补助及“先治病后付费”政策的落实，不断提高新农合保障水平，切实减轻人民群众的就医负担。鼓励患者使用中医药诊疗技术，保障患者接受中医药诊疗更廉价、更实惠，切实解决人民群众“看病贵”问题。目前医院的农合住院病人次均费用为县内同级医院最低，报销比例同级医院最高。

五、创建成效显著，医院档次全面提升

近年来，医院紧紧围绕二甲医院创建工作，强化和规范了医院管理，持续改进和提高医疗护理质量，努力发挥中医药特色优势作用，提升服务能力和水平，取得了社会经济效益双丰收。我们将以此次评审为新起点，不断持续改进，努力把医院打造成环境优美、设施齐全、人才结构合理、管理科学规范、行业作风端正、服务优质高效、中医特色突显的豫西特色典范中医院。！

第三篇：县级中医院二甲评审实施方案(草案)

中医医院2012年二甲医院评审工作

实 施 方 案(草案)

医院评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行综合评价。我院在1998年荣获二级甲等中医院。近年来，医院加强管理，各项工作均取得了进展，但仍然存在较多方面的不足有待进一步加强。根据国家中医药管理局关于近期启动全国二级中医院等级评审及相关文件要求，经医院院长办公会研究决定，从 年 月 日起正式启动我院二甲评审迎评工作。为此，医院要求全院职工积极行动起来，团结一心，严格按照《二级中医医院评审标准》（2012年版），加强医院管理，完善制度建设，提高服务质量，促进内涵建设，增强综合实力，把各项工作做严、做细、做实。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，提高工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等中医院标准。通过评审，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院快速发展。

二、目标任务

1、全面规范医院管理，有力推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、力争以优异成绩一次性通过二级甲等中医医院的评审。

三、组织保证（领导小组及成员名单附后）

1、评审工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各

科室主任、学科主任、护士长各负其责的工作责任制。

2、医院成立领导小组，全面负责二甲医院评审工作的领导、组

织、指挥、协调工作。

3、评审办公室（名单附后）在医院评审工作领导小组的领导

下，负责医院二甲评审的具体工作，制定实施方案、各阶段工作安

排和工作要求，督促指导、检查考核，收集整理、汇总分析资料信

息，作好上下反馈。

4、评审工作领导小组下设行政财务信息组、医护院感质控组、防保宣传综治组、药品器械耗材组等4个工作组（名单附后），每组分别由院领导牵头负责，依据《二级中医医院评审标准》（201

2年版），按照二甲评审工作实施方案，认真做好自查、整改、实

施、评价等工作。

5、各职能部门要加强组织领导，根据医院实施方案、各阶段工

作安排和要求，及时进行布署、落实。加大督促指导、检查考核力

度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

6、全院各科室要成立科室工作小组，由科主任和护士长具体负

责，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的相关资料、应知应

会等准备工作，积极做好迎评工作。

7、全院共产党员、共青团员、业务骨干要在评审工作中起模范

带头作用，团结全院职工，为迎接二甲评审工作作出贡献。

8、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报等各种

形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的浓厚氛围。

9、医院二甲评审工作领导小组、办公室及各职能部门结合医院

阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略措施。

10、医院二甲评审工作领导小组要适时向上级卫生主管部门汇

报工作进展情况，获得支持和帮助。

四、工作步骤与要求

（一）学习动员阶段（2012年月日-日，共天）

1、医院召开全院动员大会，宣讲二甲评审工作对我院发展的重

要意义，制定实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院职

工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工

作。

2、各职能科室要认真学习标准，结合科室管理职能，逐条对比

梳理，落实措施，做好自身及分管科室的评审工作。

3、全院各科室应紧密联系工作实际，召开会议，学习标准，做

好宣传发动，提高认识，按要求逐条落实，做好医护质量、医疗安

全及科室管理工作。

（二）自查自纠阶段（201年月日-日，共天）

1、各职能部门、各科室根据评审工作的实施情况，要有计划的组织自查，不断地查漏补缺，对得分项目要做到不丢分，分分必

争。并将自查自纠结果上报评审办公室。

2、评审办公室收集、整理全套自查资料，上报医院二甲评审领

导组审阅，领导组进行讨论提出整改计划。

3、评审办公室拟定具体整改计划书，发放至各职能部门、各科

室，进行实施。

（三）实施阶段（201年月日至月日，共天）

1、各职能部门要加强检查考核。各职能科室要根据评审标准和

整改计划书，每天有工作重点，每周有检查考核结果，加大管理考

核力度，抓紧抓好落实各项工作。

2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照评审标准和

整改计划书，认真落实，确保评审通过。

（1）各科室的工作小组要把本科室、本专业要求的全部标准排

项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期

完成，各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值，需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议

及时报分管职能部门，对各职能部门不能处理的可上报评审办公室

统一组织协调解决。

（2）各级质量管理组织要充分履行职责，积极开展质控活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全

过程，尤其要反映出环节质量的控制、质量的持续改进过程。

3、医院二甲评审办公室要按照评审标准和整改计划书，定期组

织全面督导检查，并作好评审汇报材料的准备。

4、各职能部门、各科室要进一步规范、完善各类资料，时间涵

盖为2010年、2011年、2012年三年，应有详实的原始材料作支

撑。

（四）模拟试评阶段（201年月日至月日，共天）

1、上述工作完成后，可根据实际情况自行邀请上级医院有关专

家来我院模拟试评。

2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺完善，迅

速全面整改，落实整改责任人，明确限定整改时间。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和

精湛的技术，迎接评审委员会领导和专家的考核评审。

五、重点要求

1、立足院情，量力而行。各科室要在前几年工作的基础上，继

续抓实抓好医疗质量、医疗安全、技术水平、法律法规执行等方面

工作，持续改进工作中的不足。通过二甲评审，按照标准要求理顺

并规范各科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2、明确责任，奖惩分明。医院将二甲评审工作纳入综合目标管

理，加大考核奖惩力度。各职能科室要根据实施方案和工作安排，加大管理力度，及时进行布署、落实、指导、总结，每周有督查考

核，并将考核结果作为综合目标管理内容之一报医院二甲评审办公

室，工作总结中要反映出评审工作的内容与进展情况。全院工作人

员在评审工作中的表现要按照医院《绩效考核方案》进行严格考

核。全院中层干部在评审工作中的表现，严格与干部岗位绩效挂

钩，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行

严肃处理。评审工作结束后，医院将对评审工作中成绩突出的集体

和个人予以表彰奖励，并设立二甲评审工作专项奖励基金元。各

项得分率大于90%科室，按科室得分进行排位奖励；反之，将予以

处罚。

3、宣传到位，齐心协力。这次二甲评审工作坚持“谁主管，谁

负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室

评审工作的第一责任人，要求各级各类人员要在评审工作中切实履

行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实。由于

工作量大，时间紧，任务重，各科室、各部门要紧紧围绕这个中心

工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院

实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态

度、从我做起，从细节做起，用实际行动做好各项工作，确保二级

甲等医院评审工作顺利通过。

附件

中医院二甲评审领导组

组长：

副组长：

成员：

下设：四个小组，分管院长任组长 医护院感质控组成员：

行政财务信息组成员：

防保宣传综治组成员：药品器械耗材组成员：

二甲评审办公室

办公室主任：

办公室副主任：

成员：

办公地点设在院办室，电话：0553-8811210

注：以上排名均不分前后，各工作组可根据工作需要再增补成员。

第四篇：县级中医院二甲评审实施方案(草案)

中医医院2012年二甲医院评审工作

实 施 方 案(草案)医院评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行综合评价。我院在1998年荣获二级甲等中医院。近年来，医院加强管理，各项工作均取得了进展，但仍然存在较多方面的不足有待进一步加强。根据国家中医药管理局关于近期启动全国二级中医院等级评审及相关文件要求，经医院院长办公会研究决定，从 年 月 日起正式启动我院二甲评审迎评工作。为此，医院要求全院职工积极行动起来，团结一心，严格按照《二级中医医院评审标准》（2012年版），加强医院管理，完善制度建设，提高服务质量，促进内涵建设，增强综合实力，把各项工作做严、做细、做实。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，提高工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等中医院标准。通过评审，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院快速发展。

二、目标任务

1、全面规范医院管理，有力推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、力争以优异成绩一次性通过二级甲等中医医院的评审。

三、组织保证（领导小组及成员名单附后）

1、评审工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室主任、学科主任、护士长各负其责的工作责任制。

2、医院成立领导小组，全面负责二甲医院评审工作的领导、组织、指挥、协调工作。

3、评审办公室（名单附后）在医院评审工作领导小组的领导下，负责医院二甲评审的具体工作，制定实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核，收集整理、汇总分析资料信息，作好上下反馈。

4、评审工作领导小组下设行政财务信息组、医护院感质控组、防保宣传综治组、药品器械耗材组等4个工作组（名单附后），每组分别由院领导牵头负责，依据《二级中医医院评审标准》（2012年版），按照二甲评审工作实施方案，认真做好自查、整改、实施、评价等工作。

5、各职能部门要加强组织领导，根据医院实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布署、落实。加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

6、全院各科室要成立科室工作小组，由科主任和护士长具体负责，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的相关资料、应知应会等准备工作，积极做好迎评工作。

7、全院共产党员、共青团员、业务骨干要在评审工作中起模范带头作用，团结全院职工，为迎接二甲评审工作作出贡献。

8、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的浓厚氛围。

9、医院二甲评审工作领导小组、办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略措施。

10、医院二甲评审工作领导小组要适时向上级卫生主管部门汇报工作进展情况，获得支持和帮助。

四、工作步骤与要求

（一）学习动员阶段（2012年 月 日-日，共 天）

1、医院召开全院动员大会，宣讲二甲评审工作对我院发展的重要意义，制定实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。

2、各职能科室要认真学习标准，结合科室管理职能，逐条对比梳理，落实措施，做好自身及分管科室的评审工作。

3、全院各科室应紧密联系工作实际，召开会议，学习标准，做好宣传发动，提高认识，按要求逐条落实，做好医护质量、医疗安全及科室管理工作。

（二）自查自纠阶段（201 年 月 日-日，共 天）

1、各职能部门、各科室根据评审工作的实施情况，要有计划的组织自查，不断地查漏补缺，对得分项目要做到不丢分，分分必争。并将自查自纠结果上报评审办公室。

2、评审办公室收集、整理全套自查资料，上报医院二甲评审领导组审阅，领导组进行讨论提出整改计划。

3、评审办公室拟定具体整改计划书，发放至各职能部门、各科室，进行实施。

（三）实施阶段（201 年 月 日至 月 日，共 天）

1、各职能部门要加强检查考核。各职能科室要根据评审标准和整改计划书，每天有工作重点，每周有检查考核结果，加大管理考核力度，抓紧抓好落实各项工作。

2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照评审标准和整改计划书，认真落实，确保评审通过。（1）各科室的工作小组要把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成，各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值，需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报分管职能部门，对各职能部门不能处理的可上报评审办公室统一组织协调解决。

（2）各级质量管理组织要充分履行职责，积极开展质控活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制、质量的持续改进过程。

3、医院二甲评审办公室要按照评审标准和整改计划书，定期组织全面督导检查，并作好评审汇报材料的准备。

4、各职能部门、各科室要进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2010年、2011年、2012年三年，应有详实的原始材料作支撑。

（四）模拟试评阶段（201 年 月 日至 月 日，共 天）

1、上述工作完成后，可根据实际情况自行邀请上级医院有关专家来我院模拟试评。

2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺完善，迅速全面整改，落实整改责任人，明确限定整改时间。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接评审委员会领导和专家的考核评审。

五、重点要求

1、立足院情，量力而行。各科室要在前几年工作的基础上，继续抓实抓好医疗质量、医疗安全、技术水平、法律法规执行等方面工作，持续改进工作中的不足。通过二甲评审，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2、明确责任，奖惩分明。医院将二甲评审工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度。各职能科室要根据实施方案和工作安排，加大管理力度，及时进行布署、落实、指导、总结，每周有督查考核，并将考核结果作为综合目标管理内容之一报医院二甲评审办公室，工作总结中要反映出评审工作的内容与进展情况。全院工作人员在评审工作中的表现要按照医院《绩效考核方案》进行严格考核。全院中层干部在评审工作中的表现，严格与干部岗位绩效挂钩，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。评审工作结束后，医院将对评审工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励，并设立二甲评审工作专项奖励基金 元。各项得分率大于90%科室，按科室得分进行排位奖励；反之，将予以处罚。

3、宣传到位，齐心协力。这次二甲评审工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室评审工作的第一责任人，要求各级各类人员要在评审工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实。由于工作量大，时间紧，任务重，各科室、各部门要紧紧围绕这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、从我做起，从细节做起，用实际行动做好各项工作，确保二级甲等医院评审工作顺利通过。

附件

中医院二甲评审领导组

组 长： 副组长：

成 员：

下 设：四个小组，分管院长 任组长 医护院感质控组成员： 行政财务信息组成员：

防保宣传综治组成员：药品器械耗材组成员：

二甲评审办公室

办公室主 任： 办公室副主任： 成 员：

办公地点设在院办室，电话：0553-8811210

注：以上排名均不分前后，各工作组可根据工作需要再增补成员。

第五篇：二甲评审汇报

四川省武胜县中医医院 二级甲等中医医院评审工作报告

受四川省中医药管理局的委派,于2013年8月14日——16日，专家组一行13人，严格遵照国家中医药管理局《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》以及法律法规，对武胜县中医医院的等级评审工作进行认真、客观的评审。评审专家组分为中医药服务功能组（包括管理组、临床组、重点专科组、护理组、药剂组）和综合服务功能组（包括管理组、医疗组、其它组）两个部分。评审组专家采用听取汇报、查阅文献资料和现场了解访谈、考试考核、数据分析等方法进行综合评价，现将评审情况报告如下：

一、医院基本情况

武胜县中医医院始建于1979年，1998年创建为国家“二级乙等”中医医院，2002年成功创建为国家“二级甲等”中医医院。医院先后获得省“文明单位”、省“医疗质量先进集体”、广安市“十佳医院”、广安市“消费者满意单位”、广安市“民主评议行风工作先进集体”、“抗击非典先进基层党组织”、“拥军优属先进集体”等殊荣。

经过多年建设，医院现有固定资产8100万元，编制床位260张，实际开放病床280张，占地23亩，建筑总面积33043平方米。其中，业务用房26425平方米，每开放床位建筑面积118平方米，净使用面积12平方米。开设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、针灸推拿科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、急诊科、麻醉科等临床一级科室。开设有检验科、放射科、功能检查科、药剂科、手术室等医技科室。

医院现有职工302人，其中卫生技术人员274人，占全院职工总数的90.72%，床位与卫生技术人员之比为1：0.34，中医类别执业医师占医师比例为59.43%，中医药专业技术人员占药剂人员的比例为60%。

二、工作成效

（一）领导重视，成效显著。医院高度重视医院等级评审工作，充分发挥中医药特色优势，积极创建二级甲等中医医院，成立了以院长为组长的领导小组，下设办公室，由业务院长兼办公室主任，严格按照《国家中医药管理局二级医院评审标准实施细则（2013年版）》的要求，认真学习，精心组织，召开了“二甲”达标工作动员大会，进行了任务分解，资料收集，开展自查整改20余次。同时，制定了职能部门、重点专科、临床科室达标进度考核表，并纳入绩效考核。建立健全了各项管理体系和规章制度。并将“二甲”创建与公立医院改革、“三好一满意”活动、优质护理服务示范工程、抗菌药物专项整治等活动紧密结合，坚持每月院科两级“考核评价、追踪整改”机制，确保了医疗服务质量和管理水平提升。

县中医院充分发挥龙头带动作用，积极开展中医对口支援乡镇卫生院工作，并纳入院长长期目标责任制，实行工作计划，同时制定了相关激励措施，积极开展学术交流和人才培养。一是成立了对口支援领导小组，二是积极争取项目，三是加强了对乡镇卫生院、村卫生站的指导，不断提升区域中医药服务能力。至2010年以来，支持乡镇卫生院完成了各项政府指令性、公益性任务，获得较高评价。

（二）发挥优势，落实指标。医院制定了中长期发展规划和工作计划，将发挥中医药特色纳入“十二五”规划，制定了发挥中医药特色优势的激励措施、奖惩考核制度，同时下达了中医药服务能力考核指标。加快中医药人才队伍建设，突出中医药特色优势，开展中医药适宜技术培训20余次，把提升中医药临床疗效作为全院工作的重点，努力提高中医临床诊疗水平和专科学术水平，建立了发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度。科室的综合目标考核中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为主要指标。如：开展了中医诊疗技术项目10大类48种，门诊处方中，中药（饮片、中成药）处方比例达到62.5%，中药饮片处方数占门诊人次的31.6%，非药物中医技术治疗人次占门诊总人次的17.17%。

（三）以“二甲评审”为契机，强化质量意识。医院重视中医重点专科专病建设，建立有中医重点专科、中医特色优势发挥、临床疗效等方面的考核评价管理体系，中医专科建设成绩显著。目前医院拥有针灸推拿科、骨伤科为市级中医重点专科，针灸推拿科已列为省级重点专科建设单位，皮肤科属在建的市级重点专科。这些科室均能充分发挥中医优势，临床疗效满意，在本地区有较大的影响力。临床各科均制定和实施了常见病中医优势病种的诊疗方案和临床路径，并定期进行分析、总结、评价和优化。积极开展师承教育，制定了师承教育计划与激励措施，并确定市级重点专科4名中青年主治医师跟师学习。同时，邀请重医附院、成都中医药大学附属医院等专家来院讲课共计12次，提高了业务人员专业知识，也夯实了中医基础。2010年以来，获市级科研成果三等奖一项，省级科研在研项目两项。在省级以上发表各类学术论文32篇。

加强医疗质量管理，成立了医疗质量管理领导小组，定期召开医疗质量管理会议。医院医疗质量管理组织健全，制度落实，建立了医疗安全防御机制，保障患者医疗安全。临床科室应用新技术按规定报批。健全了重大手术风险安全评估制度，对各种高风险及新技术实行分级分类授权管理，较好的开展了临床危急值报告制度、腕带识别患者身份等各类管理制度。医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案健全。强化医技科室质量管理。临床检验、输血、功能检查、影像检查等医技科室质量管理规范，为临床工作提供了有力支持。对实施手术的患者加强病情评估和讨论，对麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权制，定期进行技术能力考评，进一步加强医疗核心制度和关键环节的督导检查工作，不断提高医疗服务质量。认真落实《中医医院中医护理工作指南》，严格执行《中医护理常规 技术操作规程》，运用中医护理技术，临床科室开展中医护理技术均在2项以上，全院开展中医护理技术12项，并能为患者提供具有中医特色的康复和健康指导。重视护理质量的持续改进，护理质量控制措施到位。积极开展优质护理服务工作，医院优质护理病房覆盖率达到57.14%。医院设置有感染管理科，医院感染管理符合《医院感染管理办法》的要求，加强对重点环节、重点部门、重点人群与高危因素的院感监测，做到功能齐全、任务明确、管理规范，相关措施执行到位，不断提高了临床的医疗服务质量。

（四）加强管理，完善制度，确保用药安全。能认真按照《药品管理法》、《处方管理办法》等有关药事法律法规，制定医院药事管理的各项规章、制度。药房的布局基本合理，能满足临床工作的需要。能开展临床药学工作，建立合理用药处方评价制度，充分发挥中药的临床优势，积极使用小包装饮片，强化合理用药管理，并与“抗菌药物专项整治活动”相结合，加强抗菌药物的管理，规范抗菌药物临床应用；实行了药品不良反应监测与报告制度，按规定及时上报药品不良反应，并定期在全院进行通报。

（五）加强中医药文化建设，开展未病先防，提升医院竞争力。严格按照国家中医药管理局《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》和《中医医院中医药文化建设指南》文件，紧密结合医院实际，建设了中医药特色鲜明的医院文化，一是将中医药文化融入到各项工作制度；二是加强环境与内涵建设，营造中医药文化氛围；三是强化对外宣传，提升医院的知名度、信誉度和美誉度。深入挖掘中医药文化，确立了“中医为本、厚德载物、关爱生命、博爱和谐”的医院精神，充分体现了中医药文化内涵。医院十分重视环境形象体系建设，利用门诊候诊区、宣传橱窗、病区走廊等进行中医药知识宣传，增强了患者对中医的信任度，提升了医院的核心竞争力。

坚持公立医院开展公益性活动，把维护人民群众健康放在首位。开展健康干预，未病先防，成立了“治未病”科，“治未病”工作纳入医院的中长期规划和工作计划。配备专职医护人员，添置了中医体质辨识软件，开展了风险评估，健康咨询与指导，健康干预和中医适宜技术等服务，特别是对慢性病、老年病人开展中医体质辨识，受到了患者好评。

三、存在的问题

（一）医院的部分医疗区域分布和科室设置不合理、不规范。如：发热门诊、胃镜室布局不合理。

（二）人才结构欠合理，部分科室中医执业医师不达标。中医药人才不足，西学中培训效果欠佳。

（三）病历书写质量欠佳，中医药内容不足。未定期进行优势病种中医诊疗方案优化。

（四）护理人员配置未达到相关要求；医院常见病、优势病种护理常规制定欠规范；责任护士健康教育及中医特色康复指导落实不足。

（五）血透室、手术室、发热门诊等重点部门洗手设施不符合院感要求；部分医务人员对医院感染控制相关知识掌握不足；医疗废物转动流程不合理。

（六）无临床药师。抗菌药物使用率、Ⅰ类切口预防使用抗菌药物均未达标。

（七）微生物室流程及分区欠合理，部分记录表格欠完善；分析评价欠到位。

四、意见和建议

（一）加快基础设施改造，规范医院科室布局及服务流程。要注重供应室、胃镜子室、发热门诊等重点部门的布局，做到分区明确，流程合理。

（二）进一步加大对中医药人才的引进和培养。强化西医人员的中医基础知识和技能的培训和学习。

（三）加强科学管理，深化医疗质量管理与持续改进的内涵建设，优化中医诊疗方案。突出关键环节管理，注重细节，持续改进，确保患者安全。

（四）加强护理人力资源配置，逐步达到卫生部、国家中医药管理局相关标准。进一步优化医院常见病、优势病种护理常规。加强优质护理服务工作，落实健康教育及中医特色康复指导，充分发挥中医药特色优势，不断提高患者满意度。

（五）加强对医院感染控制相关知识的培训；重点部门配置符合院感要求的洗手设施；规范医疗废物转运流程。

（六）要强化临床抗菌药物的合理使用，尤其要规范围手术期抗菌药物的合理使用。配备专职临床药师，完善临床药师制度，提高药事管理水平。

（七）尽快建立流程合理及分区合理的微生物室，同时投入更新微生物室相关检测设备，加强微生物室的质量管理；进一步完善实验室相关检测及质量控制记录。