二甲中医院评审信息系统安全措施

第一篇：二甲中医院评审信息系统安全措施

信息系统安全措施

总则

第一条 为加强医院网络管理，明确岗位职责，规范操作流程，维护网络正常运行，确保计算机信息系统的安全，现根据《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》等有关规定，结合本医院实际，特制订本措施。

第二条 计算机信息系统是指由计算机及其相关的和配套的设备、设施（含网络）构成的，按照一定的应用目标和规则对信息进行采集、加工、存储、传输、检索等处理的人机系统。

第三条 医院设信息科，专门负责本医院范围内的计算机信息系统安全及网络管理工作。

第一章 网络安全措施

第四条 遵守国家有关法律、法规，严格执行安全保密制度，不得利用网络从事危害国家安全、泄露国家秘密等违法犯罪活动，不得制作、浏览、复制、传播反动及色情信息，不得在网络上发布反动、非法和虚假的消息，不得在网络上漫骂攻击他人，不得在网上泄露他人隐私。严禁通过网络进行任何黑客活动和性质类似的破坏活动，严格控制和防范计算机病毒的侵入。

第五条 各工作计算机未进行安全配置、未装防火墙或杀毒软件的，不得入网（需入网的电脑需打报告）。各计算机终端用户应定期对计算机系统、杀毒软件等进行升级和更新，并定期进行病毒清查，不要

下载和使用未经测试和来历不明的软件、不要打开来历不明的电子邮件、以及不要随意使用带毒U盘等介质。

第六条 禁止未授权用户接入医院计算机网络及访问网络中的资源，禁止未授权用户使用BT、迅雷等占用大量带宽的下载工具。

第七条 任何员工不得制造或者故意输入、传播计算机病毒和其他有害数据，不得利用非法手段复制、截收、篡改计算机信息系统中的数据。

第八条 医院员工禁止利用扫描、监听、伪装等工具对网络和服务器进行恶意攻击，禁止非法侵入他人网络和服务器系统，禁止利用计算机和网络干扰他人正常工作的行为。

第九条 计算机各终端用户应保管好自己的用户帐号和密码。严禁随意向他人泄露、借用自己的帐号和密码；严禁不以真实身份登录系统。计算机使用者更应定期更改密码、使用复杂密码。

第十条 IP地址为计算机网络的重要资源，计算机各终端用户应在信息中心的规划下使用这些资源，不得擅自更改。另外，某些系统服务对网络产生影响，计算机各终端用户应在信息中心的指导下使用，禁止随意开启计算机中的系统服务，保证计算机网络畅通运行。医院各部门科室原则上只能使用一台电脑上外网，根据部门内部需要，由部门负责人统一调配。若有业务需求需要增加时，由业务部门上报办公室审批，并报信息中心处理。

第二章 设备安全措施

第十一条 凡登记在案的IT设备，由信息部门统一管理

第十二条 IT设备安全管理实行“谁使用谁负责”的原则（公用设备责任落实到部门）。凡部门（病区）或合作单位自行购买的设备，原则上由部门（病区）或合作单位自行负责，但若有需要，信息中心可协助处理。

第十三条 严禁使用假冒伪劣产品；严禁擅自外接电源开关和插座；严禁擅自移动和装拆各类设备及其他辅助设备。

第十四条

设备出现故障无法维修或维修成本过高，且符合报废条件的，由用户提出申请，并填写《电脑报废申请表》，由相应部门领导签字后报信息科。经信息科对设备使用年限、维修情况等进行鉴定，将报废设备交有关部门处理，如报废设备能出售，将收回的资金交医院财务入账。同时，由信息中心对报废设备登记备案、存档。

第三章 数据安全措施

第十五条 计算机终端用户计算机内的资料涉及医院秘密的，应该为计算机设定开机密码或将文件加密；凡涉及医院机密的数据或文件，非工作需要不得以任何形式转移，更不得透露给他人。

第十六条 计算机终端用户务必将有价值的数据存放在除系统盘(操作系统所在的硬盘分区，一般是C盘)外的盘上。计算机信息系统发生故障，应及时与信息中心联系并采取保护数据安全的措施。

第十七条

终端用户未做好备份前不得删除任何硬盘数据。对重要的数据应准备双份，存放在不同的地点；对采用usb设备或光盘保存的数据，要定期进行检查，定期进行复制，防止由于usb设备损坏，而使数据丢失；做好防磁、防火、防潮和防尘工作。

第四章 操作安全措施

第十八条 凡涉及业务的专业软件、IT设备由部门使用人员自行负责，信息科协助管理。严禁利用计算机干与工作无关的事情；严禁除维修人员以外的外部人员操作各类设备；严禁非信息科人员随意更改设备配置。

第十九条 信息科将有针对性地对员工的计算机应用技能进行定期或不定期的培训；由信息科收集计算机信息系统常见故障及排除方法并整理成册，供医院员工学习参考。

第二十条 计算机终端用户在工作中遇到计算机信息系统问题，首先要学会自行处理或参照手册处理；若遇到手册中没有此问题，或培训未曾讲过的问题，再与信息科或软件开发单位、硬件供应商联系，尽快解决问题。

第五章 网站安全措施

第二十一条 医院网站由信息科提供技术支持和后台管理，由医院相关部门提供经审核后的书面和电子版网站建设资料。

第六章 计算机使用安全措施

（一）．医院的计算机与网络由网络管理员管理维护、其它部门和个不 得私自更改计算机的各项设置。

（二）．各部门工作人员未经许可不可随意删除硬盘上的系统软件。

（三）．严禁在上班时间使用计算机与网络做与工作无关的事情,如：玩 游戏、看电影、看小说等。

（四）．各部门与工作相关的文件必需统一保存在D盘以使用者为姓名 的目录中，个人文件必需保存在E盘以使用者为姓名的目录中；不得将 任何文件存放在C盘系统目录中及操作系统桌面与“我的文档”中。未 按规定而造成的文件丢失等原因，后果自负。

（五）．计算机使用者应经常整理计算机文件，以保持计算机文件的完整。

（六）．计算机上不得存放有破坏医院计算机与网络正常运行的软件。（如：黑客程序，带病毒的文件）、电影文件、及不健康的文件。

（七）．禁止私自拆卸计算机及外设，更不能私自更换计算机硬件。（备 注：如有私自拆卸或更换被发现，会请示经理或主管视情节给予处罚。）

（八）．由于工作疏忽，造成设备丢失，以设备的当前折算价格，责成 使用人与该部门负责人等相关人员按比例分摊。

（九）.未经网络管理员许可，任何人不得因私借走医院信息设备，不 得破坏计算机网络设备。

（十）．未经计算机使用人许可，禁止外单位人员使用本医院计算机。一旦发生故障，由计算机使用人负责。

（十一）．禁止设置计算机开机BOIS密码，发现有设置者，办公室有权 在不通知使用者的情况下给予清除。

（十二）.在工作用机上请勿下载、安装、试用不明软件，禁止登录非 法网站，以免造成系统故障。如需使用和安装外来文件或下载互联网上 的文件，请联系网络管理员申请审核。

（十三）.外出、午休、下班等不使用电脑时请及时按照正常关机方法关机，不得强行关闭电源。并检查外配设备是否关闭（显示器、打印机等）。以减少电磁辐射、节约用电、延长电脑使用寿命、保护自己及他

人的身体健康。

第七章 处罚措施

第二十二条 有以下情况之一者，视情节严重程度处以50元以上500元以下罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）制造或者故意输入、传播计算机病毒以及其他有害数据的；

（二）非法复制、截收、篡改计算机信息系统中的数据危害计算机信息系统安全的；

（三）对网络和服务器进行恶意攻击，侵入他人网络和服务器系统，利用计算机和网络干扰他人正常工作；

（四）访问未经授权的文件、系统或更改设备设置；

（五）擅自与他人更换使用计算机或相关设备；

（六）擅自调整部门内部计算机的安排且未备案；

（七）工作时间外使用医院计算机做与工作无关的事务；

（八）相同故障出现三次以上（包括三次）仍无法自行处理的；

（九）因工作需要长时间(五个小时以上)离开办公位置或下班后无故未将计算机关闭；

第二十三条

计算机终端用户因主观操作不当对设备造成破坏两次以上或蓄意对设备造成破坏的，视情节严重，按所破坏设备市场价值的20%-80%赔偿。

第八章 附则

第二十四条 计算机终端用户应积极配合信息中心共同做好计算机信息系统安全管理工作

第二十五条 本制度适用于全医院范围，由办公室负责解释、修订。第二十六条 本制度自发布之日起实施。

第二篇：中医院二甲评审汇报文稿

栾川县中医院

创建二级甲等中医医院评审汇报材料

一、医院基本情况

医院始建于1986年，2009年达到国家二级乙等中医医院标准，目前总建筑面积20000M,固定资产6528.7万元，医院编制床位400张，实际开放床位200张。

现有在岗职工280余人，专业技术人员190余人，占全院职工总数75%，其中高级职称8人，大专及本科以上学历256人。

目前医院现设10多个行政职能科室，30多个门诊及辅助检查科室，8个临床病区，主要开展中医及非中药诊疗项目达9类53项，非中药技术应用率达40%以上。

2015年我院业务总收入达4263余万元，全年总接诊门诊病人15.8万余人次，住院患者7373人次，人均住院11.04天，其中西药及中成药占总收入29.3%，其中中药收入占药品收入的57.3%，中药饮片收入占中药药品收入的62.4%。

二、领导重视，全院动员，重在落实

医院自确定创建工作以来，先后召开了医院创“二甲”工作动员大会及安排布置会议。成立了等级评审创建领导小组和督查考评组，分设医院管理组、医疗组、护理组、院感质控组、医技检查组、中药药事管理组、后勤保障组七个工作组。由院长担任组长，制定了工作实施方案、奖惩规定等，不定期召开创建评析会议，提出具体措施与要求，确保创建工作有计划、有步骤、不

2走过场并达到预期效果。

三、理解标准精髓，狠抓各项措施落实

（一）优化人员结构，抓好中医人员队伍建设

自2013年以来每年从高等中医药院校引进人才，使中医人员配备逐步趋于合理，近3年来自主招录中医类高校硕士研究生10名、本科生13名，目前医院中医类别执业医师占执业医师比例达到63.8%。医院全体西医医师均接受了为期2年的“西学中”教育，护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例为100%。

（二）依法依规执业，规范开展各种诊疗行为

医院临床科室按照《国家中医药管理局关于规范中医医院及临床科室名称的通知》规范全院科室名称。对照标准聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，在岗人员严格按照卫生行政部门、国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术项目。

（三）强化重点专科建设

目前我院心病科为省级重点中医特色专科建设单位，脑病科、康复科为院级重点专科，重点专科人才梯队满足中医内涵建设需要。医院从人、财、物方面向重点中医专科倾斜，各专科均制定并实施了符合本科室的中医优势病种诊疗方案，努力提高重点病种的辨证论治水平，中医治疗率达到90%以上。

（四）完善诊疗手段，丰富中医诊疗服务项目

按相关要求，合理配置中医诊疗设备8类、26种、126件，各科室积极开展中医诊疗技术服务项目9类53种，截止至2015年全年，全院门诊采用非药物中医技术治疗患者30634余人次，占医院门诊总人次的19.3%。

（五）狠抓重点环节，细化医疗质量管理措施

1、健全医疗质量管理组织

根据二甲医院评审要求，医院成立了以院长为第一责任人的 “医疗质量与安全管理委员会”、“病案管理委员会”、“输血管理委员会”等医疗质量管理组织，每季度召开会议，及时收集和解决工作中存在的实际问题，充分发挥院科两级质量管理组织的作用，强化落实质量控制的各项措施，保证各项工作计划及工作措施扎实落实。

2、加强门急诊工作质量管理

加强门诊急诊急救能力建设。实施节假日不停诊和24小时急诊绿色通道；制定了应急预案，对全院医务人员进行急诊急救知识培训，并积极开展全体医务人员急救技能演练，全院医务人员的急救技能得到了长足的提高。

（六）更新服务理念，提供中医特色服务措施

医院门诊服务标识规范、清楚、醒目、易懂。设置电子叫号系统及微信、电话预约诊疗，大力推行开展优质服务病区建设活动，为患者提供候手机充电器、便民服务袋、中药免煎、微波炉 免费使用等便民服务措施；开展了从抓药、煎药，到送药到床头的“中草药使用一条龙服务”，并改造建设营养食堂，为就医群众及职工提供就餐保障。

（七）开展治未病服务，满足社会对中医新需求

医院设立了“治未病”服务中心，配备专职医护人员9人，按照要求积极开展中医“治未病”服务技术10项。自2014年5月以来，完成各类体检2000余人次，开展中医体质辨识、健康状况评估660余人次，建立了2000余份健康档案，举办中医保健知识讲座5次，实施健康干预500余人次。

（八）推行辩证施护，彰显中医特色护理优势

护理部在全院确定16个优势病种开展辩证施护；病区设立了中医综合治疗室，定期组织进行中医护理操作培训、考核，能够正确实施20余项中医特色护理服务。传统中医护理操作技术遍地开花，充分利用中医特色优势，提高疗效、缩短患者住院天数，得到了病人的认可和好评。

（九）加强药事管理，保障中药用药安全

1、合理配置药事部门的人员。全院药学人员共计28人，中药人员到达17人，占60.8%。

2、成立了药事管理与药物治疗学委员会，严格执行药品集中招标采购管理制度，规范医院各项药事活动。制订《处方集》指导临床合理用药。

3、建立了标准化中药房，目前医院普通饮片、小包装饮片、中 药配方颗粒、中成药全部配备，现有中药饮片423种、小包装饮片320种、配方颗粒330种、中成药210种。

（十）完善院感管理

成立了医院感染管理委员会，制定了明确的工作制度与流程。制定感染防控知识培训计划，开展全院临床医、药、护、技人员控感知识的培训。组织相关人员到上级医院学习供应室管理，按照《医院消毒技术规范》的要求开展工作。

（十一）形式多样，突出特色，推动医院文化建设

联合栾川电视台开展“中医有约”电视节目，大力宣传中医药文化，营造浓厚的中医文化氛围。以微信公众平台为依托，定期推送中医健康养生知识，推广中医文化。确定了具有自身特色、富含中医药文化的“院徽”、“院标”和“院歌”，确定了医院宗旨、医院愿景、医院精神、核心价值观、员工誓言、服务行为准则，编印了《员工手册》，时刻牢记传承中医药文化。

（十二）采取上联下帮，构建中医药服务新体系

积极开展中医对口支援工作。医院安排临床中医药业务骨干到各乡镇开展中医药适宜技术推广培训工作；积极争取外援支持，与上级医院达成帮扶协议，在技术支持与指导、人员进修培训、临床带教等方面给予帮扶。

（十三）运用信息技术，构筑中医现代化标准化

制定信息化建设规划和计划，落实资金200万余元，更新了医院HIS系统和电子病历系统。2015下半年，着手实施LIS 和PAKS系统的建设，建立远程会诊等系统，进一步完善医院信息化建设。

四、加大内涵建设，提升综合服务能力

（一）院务管理内涵提升

医院认真贯彻卫计委、国家中医药管理局《中医医院管理评价指南》，制定了《栾川县中医院制度汇编》；实行院务公开制，向社会公开医院的基本情况，接受群众咨询或监督。为住院患者提供每日清单，及时向医院职工公布医院重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额度资金使用情况、财务预算、决算情况。

（二）加大硬件投入

医院成立了设备管理委员会，健全了制度，规范设备管理。先后投入2000余万元添置大中型医疗设备40余件，借助国家县级中医院建设项目，新建病房楼项目将（于2015年底前）动工修建，极大的改善了诊疗环境。

（三）医疗技术服务内涵提升

继续采取“送出去，请进来”的人才培养策略，不断提升医院为患者服务的医疗技术内涵，3年来，医院共选派业务骨干到上级医院进修学习30余人次。更新或开展医疗新技术10余项，尽可能的满足了县域内人民群众的医疗需求。

（四）医院便民服务内涵提升

医院大力继续推进优质服务建设，在巩固原有工作的基础上，6 继续优质服务之星评选活动、文明用语使用，进一步加强规范化服务培训及后勤、物业、保洁和新进人员岗前培训，加大优质服务制度的落实力度；认真开展出院病人电话回访工作，每月完成回访人数均占全院总住院人数80%以上。

（五）切实缓解群众看病负担

继续推进新农合总额付费和按病种付费、按病种定额补助及“先治病后付费”政策的落实，不断提高新农合保障水平，切实减轻人民群众的就医负担。鼓励患者使用中医药诊疗技术，保障患者接受中医药诊疗更廉价、更实惠，切实解决人民群众“看病贵”问题。目前医院的农合住院病人次均费用为县内同级医院最低，报销比例同级医院最高。

五、创建成效显著，医院档次全面提升

近年来，医院紧紧围绕二甲医院创建工作，强化和规范了医院管理，持续改进和提高医疗护理质量，努力发挥中医药特色优势作用，提升服务能力和水平，取得了社会经济效益双丰收。我们将以此次评审为新起点，不断持续改进，努力把医院打造成环境优美、设施齐全、人才结构合理、管理科学规范、行业作风端正、服务优质高效、中医特色突显的豫西特色典范中医院。！

第三篇：孙思邈中医院“二甲”评审议程

耀州区孙思邈中医院“二甲”初评审议程

年5月23日 下午14：00

二、参加人员：全体人员到岗—负责人：孙六虎

三、第一团队：迎接队—负责人：乔志宏

时间：13：30大厅集中

参加：院委会成员吕根兵乔志宏孙六虎李月娥刘琼 礼仪：焦妍妮白荣张荣张静冯杨柳贺园园罗静杨江妮

导引员：刘琼

内容：介绍院委会成员

医院简介

13:50 要求药房人员排队门口迎接 收费人员门口迎接

四、汇报会

地点：康复中心—负责人：乔志宏

时间：13:30

参加人员：各科室负责人

内容：吕根兵院长汇报二甲评审工作

接待：罗静白荣张蕊杨江妮

五、检查路线

内科—导引员罗静外一科—导引员白荣

外二科—导引员张蕊院感办—导引员杨江妮

办公室—导引员任筱娟医技科—导引员陈静

药房—导引员焦妍妮

六、反馈会

地点：康复中心

参加人员：各科负责人

吕院长表态发言。

七、二甲办王晓艳主任安排各科室资料及专家检查办公室事宜。

八、孙六虎主任安排环境清洁，宣传栏等事宜。

九、专家分组进行检查，吕根兵、乔志宏、孙六虎、李月娥、刘琼、任晓娟陪同检查。

一、时间：2014耀州区孙思邈中医院2014年5月23日

第四篇：无极县中医院二甲评审汇报材料

无极县中医院“二甲”复审工作汇报

尊敬的各位领导、各位专家：

今天，中医医院二甲复审专家莅临我院，对我院 “二甲”工作进行考核复评。在此，我代表全院干部职工向各位领导、各位专家的到来表示热烈的欢迎！向长期以来关心支持我院事业发展的各位领导和各位专家表示衷心的感谢！

我院2001年被评为二级甲等中医医院，根据省卫生厅医院等级评审和复审工作的文件精神，我院严格对照《二级中医医院评审标准实施细则》，认真进行了自查自纠，现就医院被评审为“二级甲等”中医医院以来，特别是近三年来的工作做一简要汇报：

一、医院简介

无极县中医院是1990年在郭吕卫生院的基础上成立的，当时以痔瘘科为主。经过历届院长和全体职工的辛勤工作，医疗规模的逐渐扩大，逐步发展到科室较为齐全，集医疗、保健、教学、急救为一体的综合性二级甲等中医院。经多年努力，医院工作有了长足的发展。从人员素质到医院内涵建设、房屋设备配套、科室设置、开展业务工作范围均得到了较快发展，医院综合能力不论从量到质均有了明显提高。

1、科室设置情况

我院设有内科（中风科）、外科、骨伤科、妇产科、肛肠科、急诊科、针灸科、耳鼻喉科等8个临床科室，设有CT、放射科、B超、心脑电以及检验室、生化室七个医技科室，病理科正在筹建中，科室设置合理，能较好的完成医院的日 常诊疗工作。

2、人员结构组成

截止2013年6月底，中医院现有职工128人，专业技术人员115人，其中副主任医师7人，中级职称47人，初级职称54人。

各科执业医师47人，其中中医师28人，临床医师19人，中医执业医师占63.3%；药剂人员7人，其中中医专业毕业药剂师5人，中药专业技术人员占药剂人员总数71.4%；护理人员54人，护理人员均接受中医药知识和技能岗位培训；放射人员 5人，有大型医疗器械上岗证3人；B超、检验人员9人。

3、房屋建设

我院占地面积6269平方米，建筑面积6087平方米，业务用房5607平方米。其中门诊行政楼面积1423平方米、病房楼面积2600平方米。重点专科肛肠科综合楼面积1183平方米；其他如供应室、药房等房屋条件能满足临床需要。

4、病床设置

我院目前开放病床120张，其中内科病床22张，外科病床22张，骨科病床28张，妇产科病床20张，肛肠科病床22张，急诊观察室病床6张，床单元配备完整，床位设置合理。

5、设备配套

我院现有深部热疗机、熏蒸治疗仪，空气波治疗仪、全身紫外线治疗仪、脑功能障碍治疗仪、牵引床等中医诊疗设备、全身螺旋CT机、东芝彩超、500mA x光机、遥控胃肠造 影机、自动生化分析仪，C臂X光机，心、脑电图机、血球计数仪等检查设备，配有呼吸机、心电监护仪，除颤器、麻醉机治疗设备，能较好的满足临床检查、治疗需要。

6、领导机构与科室设置

医院设院长兼书记1人，副院长2人。两位副院长均为中医专业。

职能科室设院办公室、人事科、医务科、财务科、科教科、护理部、医院感染管理科、保卫科，院级领导、科室负责人大部分为中医，熟悉国家中医药政策，熟悉中医医院管理。

7、重点科室医疗能力

我院有重点专科两个，省级重点专科肛肠专科是我院著名中医专科，采用中药加注射、挂线疗法治疗内痔、外痔、肛瘘、肛裂等肛门直肠疾病，疗效明显，除本地患者外，全国23个省市均有患者慕名就诊。市级重点专科中风科利用中医药康复优势，在药物治疗的同时，早期开展康复治疗，取得了较好的疗效。

8、医疗指标完成情况

近三年来门诊量、住院人数，业务收入均有长足增长，年增长率在20%以上，门诊量自2010年9千人增加到2012年2.3万人，住院人数由1824人增加到2851人，业务收入由700万元增加到1200万元；今年1-6月份业务收入就达到了729万元。随着收入的增长，职工的工资福利有了明显改善。

三、紧扣标准，全力创建，医院管理、技术水平显著提 升

复审“二甲”工作，是一项审视自我，超越自我的过程，医院更是以此为契机，进一步统一思想，提高认识，明确任务，加强学习，强化管理，全院职工全力以赴，开拓进取，医院在管理、技术水平上都得到显著的提升，主要表现在：

1、院务管理方面

（1）医院认真落实党和国家有关中医药政策，坚持以中医为主的办院方向，落实了医院中长期发展规划、计划和总结。

（2）医院认真贯彻卫生部、国家中医药管理局《中医医院管理评价指南》，建立医院管理制度并依据上级新政策及时更新，对医院管理年确定的核心制度定期检查督导。

（3）医院建立健全了各项规章制度，并坚持督促执行落实。制订医院会议制度，坚持召开职能科室每日晨会、每周一次院长办公会、中层以上干部周会和每年不少于1次的职工代表大会。总值班人员能正确记录、及时汇报并规范处理问题。建立院内事件请示报告制度和突发事件处理预案，有效应对各类紧急、突发情况。建立信访制度，热情接待信访人员，详细记录信访内容、处理结果等，并建立院长信访接待日，公布监督投诉电话，通过意见箱、征询表或电话回访，广泛收取社会的建议和批评，并及时落实整改。

（4）根据上级主管部门的安排，加大对农村卫生的扶持力度。多次组织农村巡回义诊，对乡村医师进行中医药适宜技术推广指导，接纳乡村医师来院培训、进修等。

（5）实行院务公开制度。通过公示牌、电子屏等，向 社会公开医院及卫生技术人员的基本情况、就诊流程、医疗服务价格、医德医风建设规定、投诉方式等，工作人员挂牌上岗，接受群众咨询或监督。为住院患者提供每日清单，为门诊患者提供药品价格清单，按规定程序向患者提供病历复印服务。及时向医院职工公布医院重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额度资金使用情况、财预、决算情况。

（6）充分发挥信息管理优势。医院采用多种信息管理系统，有his管理系统、医生工作站、护士工作站、治未病管理系统等，大大提升了各环节工作效率。

2、医疗管理方面

（1）强化医务管理力度。建立完善会诊管理、技术准入、医患沟通等制度，严格审查各项制度的执行情况及效果。设立信息科，及时收集整理各类医疗数据，并将需要网络直报的内容及时、准确上报。

（2）严格医疗质量管理。医院医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协调机制健全，院长能切实履行医疗质量管理与持续改进的决策职能。院领导每周例行的业务查房，及时对各科室医疗质量和医疗安全进行检查和评价。严格住院病历书写质量控制，尤其注重对中医病历的书写，印发中医病历书写规范并组织学习，定期对各科病历进行检查、评价和反馈。

（3）加强医疗安全管理。医疗安全是医院工作的重要环节之一，医院不定期组织医院职工进行医疗服务安全教育培训，晨会及时反馈医院安全情况，提高职工医疗安全意识。医院两年来未发生医疗事故，亦未发生重大医疗纠纷事件。（4）积极推进特色护理服务。开展中医护理工作，遵循因人、因时、因地制宜的原则，重视情志护理及同病异护、异病同护等辨证施护措施的落实，开展中医护理健康教育，将具有中医特色的护理技能如穴位按压、中药敷贴、中药雾化等渗透于临床工作中。建立辨证施护、病种管理及中医护理工作评价制度，逐步实施中医院整体护理。

（5）积极开展中医“治未病”工作。购置了中医体质辨识软件，根据体质辨识提出医疗和饮食调理的建议；结合针灸康复科优势，推行“冬病夏治”理念，对各种慢性虚寒性疾病，以及冬季、冷天发作或加重的疾病，都达到良好的“治未病”效果。

3、注重教学培训和中医传承。

医院配备投影机等设施供各种学习培训使用。新员工入院全部接受岗前培训，定期在临床人员中开展中医药知识与技能培训，督促全院人员参加各种学术会议的继续教育。医院投资建立了中医药适宜技术视频平台，每周组织人员参加学习，医院重点专科带头人刘秉正被评为市名中医，医院推荐、指定中医传承人跟随学习。

4、加强非药物治疗应用。

以针灸康复科为重点，继续发挥中医传统优势，针灸康复科是我院具有浓厚中医特色的医疗科室，主要采用针剌、艾灸、推拿、火罐、药浴、理疗、膏药穴位贴敷、中药熏蒸等中医传统治疗方法，发挥中药“简、便、验、廉、效”的优势，在治疗脑外伤后遗症、中风偏瘫、颈肩腰腿痛综合症等病症上收到较好的临床疗效，受到患者的普遍赞誉。

5、狠抓医技人员的三基考核培训工作。

医务科、护理部切实按照临床需求制定培训计划、考核措施，并负责组织实施，保证了培训不走过场。通过考核培训，医技人员的操作水平、诊疗质量、医疗文书书写等更加规范。

四、形式多样，突出特色，推动医院行风和文化建设

1、狠抓医德医风建设。医院定期开展医德医风示范、警示教育讲座；建立满意度测评系统，发放意见征询表，并聘请行风监督员定期召开行风评议座谈会；提供各项便民、惠民服务，公示医保各项政策及报销结果等，普遍赢得群众的信任和好评。

2、积极开展中医文化建设。医院以图文、影像、媒体等各种传播方式为依托，大力宣传中医药文化，营造浓厚的中医文化氛围。医院以医院管理年为契机，推出了自己的院歌、院徽和院训，形成了中医人自有的医院文化；坚持对口支援，每年选派医师参加免费为乡村医师提供进修培训。

各位领导、专家、同志们：我院在上级组织的关怀和支持下，经过全院干部职工几百个日日夜夜的努力，医院环境得到优化，基础设施逐渐完善，人员结构渐趋合理，各项规章制度日臻健全，专业技术水平不断提高，这些收获与上级主管部门的大力支持、各位专家的大力指导以及全院职工的辛勤工作是分不开的。同时我们也深深感受到在工作中还有很多不足，困难也很多。我们深信，通过这次医院等级复审，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，恳请各位专家不吝赐教，多提宝贵意见，我们将 以此为今后工作的新起点和新动力，不断持续改进，完善自己，把我院建设成为中医特色明显、人民群众满意、政府放心的二级甲等中医医院。

学习是成就事业的基石

二〇一三年八月二十九日

第五篇：阳城县中医院二甲医院评审实施方案

阳城县中医院

评审二级甲等医院实施方案

医院评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其它执业活动进行综合评价。评审的重点是质量、安全、服务、费用、绩效；核心是医疗质量与医疗安全的管理和医疗质量持续改进，包括周期性评审、复查评价和专项检查。保障医院对患者提供医疗服务安全、有效，并得以持续改进，推动医院规范、科学发展。经医院院长办公会研究决定，从即日起正式启动我院新一轮二甲评审工作。为此，医院要求全院职工积极行动起来，加强医院管理，严格按照国家中医药管理局（2013版）二级甲等医院评审标准，完善各项制度建设，统一思想，统一认识、统一行动。坚持以病人为中心，提高医疗服务质量，以促进人民健康长寿为办院宗旨，发扬“奋发自强、厚德真情”的医院精神，团结一心，把各项工作做严、做细、做实。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审标准。通过二甲医院的评审，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院快速发展。

二、目标任务

1、全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院

整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、力争2013年年底前通过国家医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。

三、组织保证

1、评申工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制

2、医院成立二甲评审领导小组，全面负责新一轮二甲医院工作的领导、组织及指挥工作，做好申评过程中的协调运作工作，以下为领导小组：

组长：王学雷

段芳赛

成员：上志峰元丽芳曹伟霞梁林梅崔粉桃及各科室主任、副主任、护士长。

领导小组办公室在小会议室，办公室主任侯秋霞，副主任上官志峰。

3、办公室在医院申评二甲医院工作领导小组的领导下，负责申评二甲医院的具体工作，制订全院评申实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核申评工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成评申所需的各种相关资料。

4、各职能部门、各科室要加强组织领导，明确责任分工，根据医院申评二甲医院实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布臵、落实。认真组织学习培训，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

5、全院各科室在医院评审二甲工作领导小组的统一部署下，成立评审二甲医院科室工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，副组长：石加良王添惠侯秋霞刘小军王升旗

责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的相关资料，应知应会等准备资料。

6、全院党员、共青团员、业务骨干要在申评工作中起模范带头作用，团结全院职工，为评审二甲医院作出贡献。

7、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与评审，事事关系评审”的浓厚氛围。

8、评审二甲医院工作领导小组、办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略措施。

四、工作步骤与要求

（一）学习动员阶段（2013年3月）

1、医院召开全院动员大会，宣讲评审二级甲等医院对我院生存与发展的重要意义，布臵实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。

2、各职能科室要认真学习标准，结合科室管理职能，逐条逐条对比梳理，落实措施，做好自身及分管科室工作。

3、各临床科室应紧密联系工作实际，召开会议，认真学习标准办法细则，按要求逐条落实，做好医护质量、医疗安全及科室管理工作。

（二）组织实施阶段（2013年4月至2013年8月）

1、加强检查考核。各职能科室要按照标准办法细则要求，结合医院的具体情况，每天有工作重点，每周有检查考核结果，加大管理考核力度。按照科室职能职责，抓紧、抓好、落实好各项工作。

2、各职能部门、各科室根据评审工作的实施情况，要有计划是组织自查，不断地查缺，对得分项目做到不丢分，分分必争。

3、加强工作落实。各科室、各部门要对照标准办法细则，查找存在问题，认真落实，确保通过评审。

（1）各科室的工作小组要认真对照标准，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成，各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值，严禁单项否决项目发生。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报分管职能部门，对各职能部门不能处理可上报达标办统一组织协调解决。

（2）各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量、安全管理工作要长抓不懈，为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门为临床提供及时优质的服务。

（3）各级质量管理组织要充分履行职责，积极开展质控活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制、质量的持续改进过程。

（4）强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术专业人员三基考核要人人达标。

3、各职能部门、各科室要按照标准办法细则要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2012—2013年，应有详实的原始材料作支撑。

4、医院二甲评审办公室要按照标准办法细则，定期组织全面督导检查，并做好评审汇报材料的准备工作。

5、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺完善，迅速全面整改，落实整改责任人，明确限定整改时间。

（三）自查自纠阶段（2013年8月-2013年9月）

1、各职能部门、各科室根据达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力多得分值，对得分项目要做到不丢分，分分必争。

2、医院将统一组织模拟省市医院评审委员会评审方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

3、根据自查考评验收的得分情况，进一步查漏补缺。对考评结果实行评比奖罚。

4、达标办收集、整理全套达标自查资料，上报医院申评二甲医院工作领导小组审阅，并向省州评审委员会递交评审申请书及相关材料，此项工作应于2011年10月1日前完成。

（四）实施阶段（2013年10月—2013年12月）

1、医院将邀请专家进行试验收，对考评结果进行全院通报并进行再整改。

2、复审办公室收集整改全套自查资料，上报复审医院二甲办领导小组审阅，并向市评审委员会递交评审申请书及相关资料。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接评审委员会领导和专家的考核评审。

五、重点要求

1、立足院情、量力而行。各科室要在前几年工作的基础上，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行、持续改进工作中的不足。通过评审二甲医院，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理，促进医院各方面工作的可持续发展。

2、医院将申评二甲医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，各职能科室要根据评审工作计划方案和

月工作安排，加大管理力度，及时进行布臵、落实、指导，每月有督查考核，并将月考核结果作为综合目标管理内容之一报医院考核办公室，月工作总结中要反映出评审工作的专项内容与进展情况。全院工作人员在评审工作中的表现，各科室要按照医院《绩效考核办法》进行严格考核。全院中层干部在评审工作中的表现，严格与干部岗位津贴挂钩，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。评审工作结束后，医院将对评审工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励；也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。

3、宣传到位、齐心协力。评审工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室申评工作的第一责任人，要求各级各类人员要在评审工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场,保证政令畅通和工作落实，中共党员、共青团员在申评工作中要起模范带头作用。评审二甲医院由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕申评二甲医院这个中心工作，统一思想，统一认识,统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动做细、做实、做好各项工作，确保二甲医院评审顺利通过。

阳城县中医院

二0一三年四月十日