县级中医院二甲评审实施方案(草案)

第一篇：县级中医院二甲评审实施方案(草案)

中医医院2012年二甲医院评审工作

实 施 方 案(草案)医院评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行综合评价。我院在1998年荣获二级甲等中医院。近年来，医院加强管理，各项工作均取得了进展，但仍然存在较多方面的不足有待进一步加强。根据国家中医药管理局关于近期启动全国二级中医院等级评审及相关文件要求，经医院院长办公会研究决定，从 年 月 日起正式启动我院二甲评审迎评工作。为此，医院要求全院职工积极行动起来，团结一心，严格按照《二级中医医院评审标准》（2012年版），加强医院管理，完善制度建设，提高服务质量，促进内涵建设，增强综合实力，把各项工作做严、做细、做实。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，提高工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等中医院标准。通过评审，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院快速发展。

二、目标任务

1、全面规范医院管理，有力推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、力争以优异成绩一次性通过二级甲等中医医院的评审。

三、组织保证（领导小组及成员名单附后）

1、评审工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室主任、学科主任、护士长各负其责的工作责任制。

2、医院成立领导小组，全面负责二甲医院评审工作的领导、组织、指挥、协调工作。

3、评审办公室（名单附后）在医院评审工作领导小组的领导下，负责医院二甲评审的具体工作，制定实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核，收集整理、汇总分析资料信息，作好上下反馈。

4、评审工作领导小组下设行政财务信息组、医护院感质控组、防保宣传综治组、药品器械耗材组等4个工作组（名单附后），每组分别由院领导牵头负责，依据《二级中医医院评审标准》（2012年版），按照二甲评审工作实施方案，认真做好自查、整改、实施、评价等工作。

5、各职能部门要加强组织领导，根据医院实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布署、落实。加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

6、全院各科室要成立科室工作小组，由科主任和护士长具体负责，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的相关资料、应知应会等准备工作，积极做好迎评工作。

7、全院共产党员、共青团员、业务骨干要在评审工作中起模范带头作用，团结全院职工，为迎接二甲评审工作作出贡献。

8、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的浓厚氛围。

9、医院二甲评审工作领导小组、办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略措施。

10、医院二甲评审工作领导小组要适时向上级卫生主管部门汇报工作进展情况，获得支持和帮助。

四、工作步骤与要求

（一）学习动员阶段（2012年 月 日-日，共 天）

1、医院召开全院动员大会，宣讲二甲评审工作对我院发展的重要意义，制定实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。

2、各职能科室要认真学习标准，结合科室管理职能，逐条对比梳理，落实措施，做好自身及分管科室的评审工作。

3、全院各科室应紧密联系工作实际，召开会议，学习标准，做好宣传发动，提高认识，按要求逐条落实，做好医护质量、医疗安全及科室管理工作。

（二）自查自纠阶段（201 年 月 日-日，共 天）

1、各职能部门、各科室根据评审工作的实施情况，要有计划的组织自查，不断地查漏补缺，对得分项目要做到不丢分，分分必争。并将自查自纠结果上报评审办公室。

2、评审办公室收集、整理全套自查资料，上报医院二甲评审领导组审阅，领导组进行讨论提出整改计划。

3、评审办公室拟定具体整改计划书，发放至各职能部门、各科室，进行实施。

（三）实施阶段（201 年 月 日至 月 日，共 天）

1、各职能部门要加强检查考核。各职能科室要根据评审标准和整改计划书，每天有工作重点，每周有检查考核结果，加大管理考核力度，抓紧抓好落实各项工作。

2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照评审标准和整改计划书，认真落实，确保评审通过。（1）各科室的工作小组要把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成，各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值，需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报分管职能部门，对各职能部门不能处理的可上报评审办公室统一组织协调解决。

（2）各级质量管理组织要充分履行职责，积极开展质控活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制、质量的持续改进过程。

3、医院二甲评审办公室要按照评审标准和整改计划书，定期组织全面督导检查，并作好评审汇报材料的准备。

4、各职能部门、各科室要进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2010年、2011年、2012年三年，应有详实的原始材料作支撑。

（四）模拟试评阶段（201 年 月 日至 月 日，共 天）

1、上述工作完成后，可根据实际情况自行邀请上级医院有关专家来我院模拟试评。

2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺完善，迅速全面整改，落实整改责任人，明确限定整改时间。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接评审委员会领导和专家的考核评审。

五、重点要求

1、立足院情，量力而行。各科室要在前几年工作的基础上，继续抓实抓好医疗质量、医疗安全、技术水平、法律法规执行等方面工作，持续改进工作中的不足。通过二甲评审，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2、明确责任，奖惩分明。医院将二甲评审工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度。各职能科室要根据实施方案和工作安排，加大管理力度，及时进行布署、落实、指导、总结，每周有督查考核，并将考核结果作为综合目标管理内容之一报医院二甲评审办公室，工作总结中要反映出评审工作的内容与进展情况。全院工作人员在评审工作中的表现要按照医院《绩效考核方案》进行严格考核。全院中层干部在评审工作中的表现，严格与干部岗位绩效挂钩，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。评审工作结束后，医院将对评审工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励，并设立二甲评审工作专项奖励基金 元。各项得分率大于90%科室，按科室得分进行排位奖励；反之，将予以处罚。

3、宣传到位，齐心协力。这次二甲评审工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室评审工作的第一责任人，要求各级各类人员要在评审工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实。由于工作量大，时间紧，任务重，各科室、各部门要紧紧围绕这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、从我做起，从细节做起，用实际行动做好各项工作，确保二级甲等医院评审工作顺利通过。

附件

中医院二甲评审领导组

组 长： 副组长：

成 员：

下 设：四个小组，分管院长 任组长 医护院感质控组成员： 行政财务信息组成员：

防保宣传综治组成员：药品器械耗材组成员：

二甲评审办公室

办公室主 任： 办公室副主任： 成 员：

办公地点设在院办室，电话：0553-8811210

注：以上排名均不分前后，各工作组可根据工作需要再增补成员。

第二篇：县级中医院二甲评审实施方案(草案)

中医医院2012年二甲医院评审工作

实 施 方 案(草案)

医院评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行综合评价。我院在1998年荣获二级甲等中医院。近年来，医院加强管理，各项工作均取得了进展，但仍然存在较多方面的不足有待进一步加强。根据国家中医药管理局关于近期启动全国二级中医院等级评审及相关文件要求，经医院院长办公会研究决定，从 年 月 日起正式启动我院二甲评审迎评工作。为此，医院要求全院职工积极行动起来，团结一心，严格按照《二级中医医院评审标准》（2012年版），加强医院管理，完善制度建设，提高服务质量，促进内涵建设，增强综合实力，把各项工作做严、做细、做实。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，提高工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等中医院标准。通过评审，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院快速发展。

二、目标任务

1、全面规范医院管理，有力推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、力争以优异成绩一次性通过二级甲等中医医院的评审。

三、组织保证（领导小组及成员名单附后）

1、评审工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各

科室主任、学科主任、护士长各负其责的工作责任制。

2、医院成立领导小组，全面负责二甲医院评审工作的领导、组

织、指挥、协调工作。

3、评审办公室（名单附后）在医院评审工作领导小组的领导

下，负责医院二甲评审的具体工作，制定实施方案、各阶段工作安

排和工作要求，督促指导、检查考核，收集整理、汇总分析资料信

息，作好上下反馈。

4、评审工作领导小组下设行政财务信息组、医护院感质控组、防保宣传综治组、药品器械耗材组等4个工作组（名单附后），每组分别由院领导牵头负责，依据《二级中医医院评审标准》（201

2年版），按照二甲评审工作实施方案，认真做好自查、整改、实

施、评价等工作。

5、各职能部门要加强组织领导，根据医院实施方案、各阶段工

作安排和要求，及时进行布署、落实。加大督促指导、检查考核力

度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

6、全院各科室要成立科室工作小组，由科主任和护士长具体负

责，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的相关资料、应知应

会等准备工作，积极做好迎评工作。

7、全院共产党员、共青团员、业务骨干要在评审工作中起模范

带头作用，团结全院职工，为迎接二甲评审工作作出贡献。

8、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报等各种

形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的浓厚氛围。

9、医院二甲评审工作领导小组、办公室及各职能部门结合医院

阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略措施。

10、医院二甲评审工作领导小组要适时向上级卫生主管部门汇

报工作进展情况，获得支持和帮助。

四、工作步骤与要求

（一）学习动员阶段（2012年月日-日，共天）

1、医院召开全院动员大会，宣讲二甲评审工作对我院发展的重

要意义，制定实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院职

工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工

作。

2、各职能科室要认真学习标准，结合科室管理职能，逐条对比

梳理，落实措施，做好自身及分管科室的评审工作。

3、全院各科室应紧密联系工作实际，召开会议，学习标准，做

好宣传发动，提高认识，按要求逐条落实，做好医护质量、医疗安

全及科室管理工作。

（二）自查自纠阶段（201年月日-日，共天）

1、各职能部门、各科室根据评审工作的实施情况，要有计划的组织自查，不断地查漏补缺，对得分项目要做到不丢分，分分必

争。并将自查自纠结果上报评审办公室。

2、评审办公室收集、整理全套自查资料，上报医院二甲评审领

导组审阅，领导组进行讨论提出整改计划。

3、评审办公室拟定具体整改计划书，发放至各职能部门、各科

室，进行实施。

（三）实施阶段（201年月日至月日，共天）

1、各职能部门要加强检查考核。各职能科室要根据评审标准和

整改计划书，每天有工作重点，每周有检查考核结果，加大管理考

核力度，抓紧抓好落实各项工作。

2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照评审标准和

整改计划书，认真落实，确保评审通过。

（1）各科室的工作小组要把本科室、本专业要求的全部标准排

项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期

完成，各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值，需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议

及时报分管职能部门，对各职能部门不能处理的可上报评审办公室

统一组织协调解决。

（2）各级质量管理组织要充分履行职责，积极开展质控活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全

过程，尤其要反映出环节质量的控制、质量的持续改进过程。

3、医院二甲评审办公室要按照评审标准和整改计划书，定期组

织全面督导检查，并作好评审汇报材料的准备。

4、各职能部门、各科室要进一步规范、完善各类资料，时间涵

盖为2010年、2011年、2012年三年，应有详实的原始材料作支

撑。

（四）模拟试评阶段（201年月日至月日，共天）

1、上述工作完成后，可根据实际情况自行邀请上级医院有关专

家来我院模拟试评。

2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺完善，迅

速全面整改，落实整改责任人，明确限定整改时间。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和

精湛的技术，迎接评审委员会领导和专家的考核评审。

五、重点要求

1、立足院情，量力而行。各科室要在前几年工作的基础上，继

续抓实抓好医疗质量、医疗安全、技术水平、法律法规执行等方面

工作，持续改进工作中的不足。通过二甲评审，按照标准要求理顺

并规范各科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2、明确责任，奖惩分明。医院将二甲评审工作纳入综合目标管

理，加大考核奖惩力度。各职能科室要根据实施方案和工作安排，加大管理力度，及时进行布署、落实、指导、总结，每周有督查考

核，并将考核结果作为综合目标管理内容之一报医院二甲评审办公

室，工作总结中要反映出评审工作的内容与进展情况。全院工作人

员在评审工作中的表现要按照医院《绩效考核方案》进行严格考

核。全院中层干部在评审工作中的表现，严格与干部岗位绩效挂

钩，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行

严肃处理。评审工作结束后，医院将对评审工作中成绩突出的集体

和个人予以表彰奖励，并设立二甲评审工作专项奖励基金元。各

项得分率大于90%科室，按科室得分进行排位奖励；反之，将予以

处罚。

3、宣传到位，齐心协力。这次二甲评审工作坚持“谁主管，谁

负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室

评审工作的第一责任人，要求各级各类人员要在评审工作中切实履

行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实。由于

工作量大，时间紧，任务重，各科室、各部门要紧紧围绕这个中心

工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院

实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态

度、从我做起，从细节做起，用实际行动做好各项工作，确保二级

甲等医院评审工作顺利通过。

附件

中医院二甲评审领导组

组长：

副组长：

成员：

下设：四个小组，分管院长任组长 医护院感质控组成员：

行政财务信息组成员：

防保宣传综治组成员：药品器械耗材组成员：

二甲评审办公室

办公室主任：

办公室副主任：

成员：

办公地点设在院办室，电话：0553-8811210

注：以上排名均不分前后，各工作组可根据工作需要再增补成员。

第三篇：中医院“二甲评审”整改实施方案（本站推荐）

青龙满族自治县中医院“二甲评审”整改实施方案

2013年9月8日至9月9日，由省中医药管理局组织的二级中医医院评审专家组对我院进行了全面的检查指导，在汇总过程中，指出我院在各项工作中仍然存在诸多不足。针对专家指出的各种存在问题，我院领导高度重视，在评审工作结束后，立即召开了评审存在问题汇总专题会议，认真分析存在问题的原因，重新梳理工作思路，增添工作措施。会上通报了我院在二级中医医院评审过程中存在的问题，要求全体职工必须高度重视，认真整改，深刻领会《持续改进活动方案实施细则》的目的要求并依据细则和二甲评审专家提出的意见和建议，逐条对比、找差距、查漏补缺、逐一落实。工作过程中，注重把持续改进与医疗安全、中医特色专科和重点专科建议相结合。将监督检查和持续改进工作贯穿始终。认真扎实开展持续改进自查整改工作。

一、管理组：

（一）发挥中医药特色优势的措施

1、科室综合目标考核实施细则应以红字头文件下发。

2、在县卫生局制定的绩效工资管理实施细则基础上，可制定本院的绩效工作管理办法。

（二）队伍建设

1、医院中长期规划，应有10年的长期规划。措施落实实情况标识明确。

2、中医类别医师占总医师比例应提高。招聘中医人员与医师总数吻合。急诊科应配备其他类别医师。

3、各科学习、培训、讲课：发通知、签到薄做1级支撑材料：讲义手稿、学习照片2级支撑材料。

4、如医院根据上级文件制定符合医院本身文件后，上级文件（国际、省级）不必一起存档。

5、师承最好每年制定计划和措施。

6、西学中，不必每月进行考核，可每年或两年考核一次。

（三）“治未病”服务

完善体检流程、增加中医技术应用、让首周接受中医理念、宣传中医文化、用中医文化增加中医收入，做大、做强治未病科。

（四）基本要求和医院服务

1、医院名称不规范。在文书书写、制度落款中存在医院名称不规范问题，如制度落款为“青龙中医院”,在超声报告单中为“河北省青龙满族自治县中医院”，都应该写成标准名称，即青龙满族自治县中医院。

2、在双向转诊中，下转诊人数缺少详细统计。

3、下乡义诊应向卫生局提出申请，并加以备案。

4、安全知识与应急技能应急演练应有上报信息、宣传，向卫生局提出申请并予备案，保证演练的真实性。

5、门诊交费、取药秩序比较乱，应加强管理。

整改计划：邵宏军副院长主管，医务科、护理部及各科室合作，改善人才梯度建设。整改措施：

1、科室综合目标考核实施细则立即以红字头文件下发。

2、由账务科主管、办公室协调制定本院的绩效工作管理办法。

3、由办公室制定10年的长期规划。

4、拟招聘中医人员中医人才13人，中药学人才3人，急诊科进行人员调整。

5、加强医务人员业务学习并留取资料。

6、存档文件管理进一步加强，依据上级文件制定的符合本院的上级文件不用存档。

7、积极开展中医院师承教。

8、西学中每年进行一次考核。

9、治未病科完善体检流程，增加中医内容，制定相关制度，上交到医务科备案，由邢瑞彬主任完成，十月一日前完成。

10、辅助检查科室报告单统一报告单位“青龙满族自治县中医院”。

11、我院为基层医院下转病人较少。

12、下乡义诊活动由邵宏军院长负责，完善相关手续。

13、安全知识与应急技能演练及时上报，向卫生局提出申请予以备案，保证演练的真实性。

14、保卫科负责维持秩序，导诊人员负责优化服务流程，加强门诊交费、取药管理。

二、护理组

优质护理服务示范病区未实行考评激励机制，不能体现多劳多得。在入院评估表中辩证施护内容缺乏时间上的变化，未在不同时间根据病人具体情况体现辩证施护内容，施护要点。紧急状态下调配的护理人员无专业培训，未制定计划。

整改计划：由张志伟院长负责，李翠红总护士长负责督促与管理，各科室护士长协调配合，组织学习中医辩证施护，并考核，建立奖惩制度。

整改措施：

1、根据职称、学历、患者满意度实行按劳分配，评选优秀护士名额多于普通病房，以巩固护士的专业思想，使护士安心工作，调动护士的积极性，稳定护理队伍，达到不断完善。实施弹性排班，提高患者和护理人员满意度，降低差错发生了，提高各方面的护理工作质量，改进服务态度，提高患者满意度。

2、组织全院护理人员学习中医辨证施护内容，并根据辩证施护标准计划对患者通过望、闻、问、切了解患者的主要病情，应用中医八纲辩证等方法进行分析和归纳，评估提出护理诊断，并采取有效的护理措施，在不同时间根据病人具体情况体现辨证施护内容，施护要点。护理部每月抽考科室护士背诵中医护理方案内容。

3、护理部组织医院储备护士学习紧急医疗救援、心肺复苏、简易呼吸器等技术的培训和考核。

三、检验 检验科布局欠合理，与县医院微生物培养重点数量少，加强与三甲医院外检、外送、以满足临床需要，未装备微生物室。文件及记录存在用圆珠笔书写。输血相关文件欠完善。

整改计划：刘庆友院长主管，检验科主导，改善检验科布局，积极参加国家输血评审，医务科及手术科室加强输血病历质控。

整改措施：

1、办公室已搬出检验科外，按照相关要求合理明确划分污染区、半污染区和缓冲区。

2、与我县人民医院合作，加强细菌培养及药敏工作，住院医师认识细菌培养与药敏的重要性。

3、试剂与校量准品出库单不再登记抄写。

4、文件及记录一律用钢笔或黑色中性笔书写。

5、酒精不再登记。

6、消毒记录合并归类。

7、更换输血知情同意书格式。督促临床科室加强对输血病历的质控。

8、大量用血审批单要审批签字，急诊及时补办。

9、与秦皇岛市中心血站联系，上血站统一管理系统。

四、临床组

（一）临床科室建设

中医病历格式不完全一致。中医治则未做详细记录，中医处方单位标注不清，上级医师辩证分析与治疗法则讲解记录不全。诊疗方案定期优化欠缺。围手术期中医干预未在首次病程中有所记录。未在医嘱中书写实施中医临床路径。病情评估表各科项目无本科特点。处方书写中，个别医师字迹潦草。

（二）、患者安全

转科交接登记不全，职能部门管理未尽到督导职能，无监管记录。“危急值”管理欠规范。手术安全核查、手术风险评估建议进一步加强。

（三）、医疗质量管理组织与制度

缺少院长医疗质量活动办公会记录。科室考评指标不细化，术前讨论记录中缺少术中出现危险情况及术有并发症的防范措施。手术记录在最后术者签名下方标注时间不具体。麻醉单排放顺序不正确。病历书写持续改进措施自查出现问题少，病历书写质量要每年有提高。门诊登记欠规范。

依据上述问题我院制定相关整改计划及措施。

整改计划：由刘庆友院长负责，医务科主管，相关科室协调配合，加强医疗质量管理。整改措施：

1.进一步规范中医病历书写：加强病历书写培训，积极组织医务人员参加上级主管部门主办的病历书写培训班，加强院内及科室病历书写培训。统一全院中医病历书写格式，病程记录中详细记录中医治则及中药处方，处方中详细标明单位。上级医师查房详细讲解辨证、治疗法则及用药，指出缺陷及不足之处。2.加强医疗质量管理，细化科室考评，医院联查小组每月一次全面检查、医务科定期抽查，检查的内容包括病历中诊疗活动的记录以及医生对本科优势病种诊疗方案的掌握情况，运行病历中的诊疗记录与科室诊疗方案要一致。

3.进一步学习《国家中医药管理局制定的中医临床路径》，完善各科室中医临床路径实施方案，科室人员熟练掌握科室中医临床路径，并在临床中组织实施，要求出入路径医嘱、入路径同意书、路径表单齐全。

4.加强处方书写管理与培训，对于处方书写多次不合格者暂停处方权并予以扣除科室联查分。

5.各科制定优势病种方案结合本地和本院实际，并加强管理，各科组织学习。

6.围手术期病人术前可不必应用中药，但要在首次病程中记录中医药干预计划。

7、定期组织中医临床路径有诊疗方案学习，并在月联查中抽查医生对方案及路径掌握情况。

8、各科制定符合本科病情的病情评估表。

9.严格处方管理，对不合格处方予以通报批评，三次以上予以暂停处方权处理，并组织处方与病历书写培训。

10.认真落实查对制度，识别患者身份。实施有创诊疗活动前，做到实施医师向患者或其家属告知并签字，继续执行转科交接登记制度。责任人为各科护士长。11.接获非书面患者“危急值”或其他重要的检查的结果时接获者规范、完整、准确记录患者识别信息检查结果和报告者姓名与电话，值班医师做到紧急处理并做好记录。由各科副主任负责检查及监督。

12.认真落实手术安全核查制度及手术风险评估制度，及时填写手术安全核查表及风险评估表并签字。

13.医疗质量管理以院长作为第一责任人，每季度召开医疗质量管理委员会会议，通报存在问题，布置相关工作，责令相关科室进行整改。

14.根据二甲评审标准及评审组提出建议，重新制定院内月联查标准，每月根据联查标准进行联查。

15.各手术科室由科主任负责检查，在术前讨论中增加术中出现危险情况及术有并发症的防范措施。

16.手术记录在最后术者签名下方标注时间具体到分，由医务科组织培训并考核。

17.进一步完善病历书写由医务科组织学习。

18.进一步完善病历书写持续改进措施，提出存在问题，分析问题原因，提出改进措施，使病历书写质量逐步提高。

19.由门诊穆显成主任负责规范门诊登记，详细记录患者地址、联系方式等信息。

五、药事组

药事人员结构低，不能满足我院现有业务需求，要求我科进一步加强人员培训，提高业务素质，以保证指导临床用药。特殊药品应放置在保险柜中。

整改计划：由李兴岭院长主管，吴海燕负责执行和管理，改善人员结构，提高人员业务素质。

整改措施：

1、加强中医药知识学习，制定学习计划，提高业务素质，积极提升职称。

2、向院部提出申请购置保险柜。

六、感染组

未设置肠道门诊，在无传染病科的条件下，收治呼吸道传染病病人，医务人员对重大传染病知识、法律法规、相关制度，治疗规范及隔离措施不能熟练掌握；医务人员对多重耐药菌感染的重视程度不够，标本送检率低，存在有多重耐药菌感染但未被确诊的可能；医院感染病例诊断不及时；目标性监测项目少；手术室清洗池离厕所太近；洗手液、纸巾用的是日化的产品，医疗垃圾暂存点医疗垃圾桶直接放于地面。

整改计划：张志伟副院长主管感控科、医务科、护理部、防保科及各科室合作，针对专家指出的不足、提出的意见，能立即解决的立即改正，需要持续改善的制定整改措施，加强整改。

整改措施：

1、成立感染性疾病科、设立肠道门诊和发热门诊。

2、各临床科室不得收治呼吸道传染病病人，检验科、X光室、CT室和发热门诊、肠道门诊一并发现和确认传染病病例必须按规定及时上报保健科，并按程序转送至县疾控中心（结核）或县医院。

3、院感科制定培训计划、防保科配合，加强全院医务人员关于医院感染控制和传染病相关知识，法律法规、相关制度的培训，提高医务人员对医院感染的重视程度、诊断和治疗水平。

4、与县医院签定合作协议，优化标本送检流程；增加送检标本数量，要求各科室重视多重耐药菌感染病例，及时确诊，并做好防控工作。

5、对重点科、重点环节加强管理，院感科、化验室、各临床科室合作做好细菌培养监测工作、并增加目标性监测项目，开展手术部位感染的监测。

6、供应室搬至住院处二楼，手术室、妇产科、外

一、外二科的术后用品有规范的送至供应室集中清洗，避免交叉感染。

7、院感科加大督导检查力度，每月定期或不定期的对科室进行检查，并做好分析、整改，在不断完善中促进工作的提高。

8、洗手液、纸巾改用医药公司的专用产品，不再用日化产品。

9、医疗垃圾暂存点内的医疗垃圾桶由后勤部门负责腾空放置，不直接放于地面。

七、专科组

重点专科材料目录缺少页码（可用铅笔标识），优势病种及中药使用率无门诊统计及出院统计，诊疗方案标题标识不明确，未突出自己特色，诊疗方案总结、优化、评估无数字说明，依据上述问题我院制定相关整改计划及措施。整改计划：由医务科主管，科主任主抓（李兴岭），责任到人（张海彬、张海英），半年内完成各项不足之处整改工作。

整改措施：

1、加监督管理，责任到人，把存在问题逐条逐项整改落到实处。

2、材料文件用铅笔标识页码，使材料清晰明朗。

3、详细统计优势病种及中药使用率。

4、诊疗方案中整改：标题改为青龙中医院脑病一科，后有日期。

5、详细对诊疗方案总结、优化、评估，内容包括：一总结、实施情况、疗效分析、优点、不足、解决方案。

青龙满族自治县中医院

2013-09-20

第四篇：阳城县中医院二甲医院评审实施方案

阳城县中医院

评审二级甲等医院实施方案

医院评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其它执业活动进行综合评价。评审的重点是质量、安全、服务、费用、绩效；核心是医疗质量与医疗安全的管理和医疗质量持续改进，包括周期性评审、复查评价和专项检查。保障医院对患者提供医疗服务安全、有效，并得以持续改进，推动医院规范、科学发展。经医院院长办公会研究决定，从即日起正式启动我院新一轮二甲评审工作。为此，医院要求全院职工积极行动起来，加强医院管理，严格按照国家中医药管理局（2013版）二级甲等医院评审标准，完善各项制度建设，统一思想，统一认识、统一行动。坚持以病人为中心，提高医疗服务质量，以促进人民健康长寿为办院宗旨，发扬“奋发自强、厚德真情”的医院精神，团结一心，把各项工作做严、做细、做实。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审标准。通过二甲医院的评审，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院快速发展。

二、目标任务

1、全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院

整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、力争2013年年底前通过国家医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。

三、组织保证

1、评申工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制

2、医院成立二甲评审领导小组，全面负责新一轮二甲医院工作的领导、组织及指挥工作，做好申评过程中的协调运作工作，以下为领导小组：

组长：王学雷

段芳赛

成员：上志峰元丽芳曹伟霞梁林梅崔粉桃及各科室主任、副主任、护士长。

领导小组办公室在小会议室，办公室主任侯秋霞，副主任上官志峰。

3、办公室在医院申评二甲医院工作领导小组的领导下，负责申评二甲医院的具体工作，制订全院评申实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核申评工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成评申所需的各种相关资料。

4、各职能部门、各科室要加强组织领导，明确责任分工，根据医院申评二甲医院实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布臵、落实。认真组织学习培训，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

5、全院各科室在医院评审二甲工作领导小组的统一部署下，成立评审二甲医院科室工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，副组长：石加良王添惠侯秋霞刘小军王升旗

责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的相关资料，应知应会等准备资料。

6、全院党员、共青团员、业务骨干要在申评工作中起模范带头作用，团结全院职工，为评审二甲医院作出贡献。

7、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与评审，事事关系评审”的浓厚氛围。

8、评审二甲医院工作领导小组、办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略措施。

四、工作步骤与要求

（一）学习动员阶段（2013年3月）

1、医院召开全院动员大会，宣讲评审二级甲等医院对我院生存与发展的重要意义，布臵实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。

2、各职能科室要认真学习标准，结合科室管理职能，逐条逐条对比梳理，落实措施，做好自身及分管科室工作。

3、各临床科室应紧密联系工作实际，召开会议，认真学习标准办法细则，按要求逐条落实，做好医护质量、医疗安全及科室管理工作。

（二）组织实施阶段（2013年4月至2013年8月）

1、加强检查考核。各职能科室要按照标准办法细则要求，结合医院的具体情况，每天有工作重点，每周有检查考核结果，加大管理考核力度。按照科室职能职责，抓紧、抓好、落实好各项工作。

2、各职能部门、各科室根据评审工作的实施情况，要有计划是组织自查，不断地查缺，对得分项目做到不丢分，分分必争。

3、加强工作落实。各科室、各部门要对照标准办法细则，查找存在问题，认真落实，确保通过评审。

（1）各科室的工作小组要认真对照标准，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成，各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值，严禁单项否决项目发生。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报分管职能部门，对各职能部门不能处理可上报达标办统一组织协调解决。

（2）各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量、安全管理工作要长抓不懈，为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门为临床提供及时优质的服务。

（3）各级质量管理组织要充分履行职责，积极开展质控活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制、质量的持续改进过程。

（4）强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术专业人员三基考核要人人达标。

3、各职能部门、各科室要按照标准办法细则要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2012—2013年，应有详实的原始材料作支撑。

4、医院二甲评审办公室要按照标准办法细则，定期组织全面督导检查，并做好评审汇报材料的准备工作。

5、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺完善，迅速全面整改，落实整改责任人，明确限定整改时间。

（三）自查自纠阶段（2013年8月-2013年9月）

1、各职能部门、各科室根据达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力多得分值，对得分项目要做到不丢分，分分必争。

2、医院将统一组织模拟省市医院评审委员会评审方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

3、根据自查考评验收的得分情况，进一步查漏补缺。对考评结果实行评比奖罚。

4、达标办收集、整理全套达标自查资料，上报医院申评二甲医院工作领导小组审阅，并向省州评审委员会递交评审申请书及相关材料，此项工作应于2011年10月1日前完成。

（四）实施阶段（2013年10月—2013年12月）

1、医院将邀请专家进行试验收，对考评结果进行全院通报并进行再整改。

2、复审办公室收集整改全套自查资料，上报复审医院二甲办领导小组审阅，并向市评审委员会递交评审申请书及相关资料。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接评审委员会领导和专家的考核评审。

五、重点要求

1、立足院情、量力而行。各科室要在前几年工作的基础上，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行、持续改进工作中的不足。通过评审二甲医院，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理，促进医院各方面工作的可持续发展。

2、医院将申评二甲医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，各职能科室要根据评审工作计划方案和

月工作安排，加大管理力度，及时进行布臵、落实、指导，每月有督查考核，并将月考核结果作为综合目标管理内容之一报医院考核办公室，月工作总结中要反映出评审工作的专项内容与进展情况。全院工作人员在评审工作中的表现，各科室要按照医院《绩效考核办法》进行严格考核。全院中层干部在评审工作中的表现，严格与干部岗位津贴挂钩，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。评审工作结束后，医院将对评审工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励；也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。

3、宣传到位、齐心协力。评审工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室申评工作的第一责任人，要求各级各类人员要在评审工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场,保证政令畅通和工作落实，中共党员、共青团员在申评工作中要起模范带头作用。评审二甲医院由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕申评二甲医院这个中心工作，统一思想，统一认识,统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动做细、做实、做好各项工作，确保二甲医院评审顺利通过。

阳城县中医院

二0一三年四月十日

第五篇：二甲评审实施方案

****医院

二甲医院评审工作实施方案

医院评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行的综合评价。我院在1996年顺利通过了第一轮二甲医院评审工作。近年来，医院加强科学管理，各项工作取得了长足进展。根据“陕西省卫生计生委办公室关于印发《陕西省医院等级评审（评审）工作方案（2015年版）》的通知”（陕卫办医发[2015]80号）精神，经医院院务会研究决定，从即日起正式启动我院二甲评审工作。为此，医院要求全院职工积极行动起来，团结一心，严格按照国家卫生计生委《二级综合医院评审标准（2012版）》，加强医院管理，完善制度建设，提高服务质量，促进内涵建设，增强综合实力，把各项工作做严、做细、做实。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。

一、指导思想

认真按照国家卫生计生委《二级综合医院评审标准（2012版）》的标准，以病人为中心，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显进步，持续推进学科建设，构建和谐医院，不断提升患者满意度。通过等级评审工作，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、目标任务

1、全面规范医院管理，有力推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、力争以优异成绩一次性通过二级甲等医院的评审。

三、组织保证（领导小组及成员名单见附件）

1、评审工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室主任、护士长各负其责的工作责任制。

2、医院成立领导小组，领导小组全面负责医院等级评审工作的领导、组织、督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门和相关单位的请示、协调、运作。

3、评审办公室在医院评审工作领导小组的领导下，负责医院二甲评审的具体工作，制定实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核，收集整理、汇总分析资料信息，作好上下反馈。

4、评审工作领导小组下设行政管理及文化建设组、医疗感控组、医技医保组、护理组、安保后勤组、统计监测组等6个工作组，每组由一名院领导牵头负责，依据国家卫生计生委《二级综合医院评审标准（2012版）》，按照二甲评审工作实施方案，认真做好自查、整改、实施、评价等工作。

5、各职能部门要加强组织领导，根据医院实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行部署、落实。加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

6、全院各科室要成立科室工作小组，由科主任和护士长具体负责，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的相关资料、应知应会等准备工作，积极做好迎评工作。

7、全院共产党员、共青团员、业务骨干要在评审工作中起模范带头作用，团结全院职工，为迎接二甲评审工作做出贡献。

8、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的浓厚氛围。

9、医院二甲评审工作领导小组、办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略措施。

10、医院二甲评审工作领导小组要适时向上级卫生主管部门汇报工作进展情况，获得支持和帮助。

四、工作步骤与要求

（一）学习动员阶段（2015年4月22日-30日）

1、医院召开全院动员大会，宣讲二甲评审工作对我院发展的重要意义，制定实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。

2、各职能科室要认真学习标准，结合科室管理职能，逐条对比梳理，落实措施，做好自身及分管科室的评审工作。

3、全院各科室应紧密联系工作实际，召开会议，学习标准，做好宣传发动，提高认识，按要求逐条落实，做好医护质量、医疗安全及科室管理工作。

（二）自查自纠阶段（2015年5月1日-6月30日）

1、各职能部门、各科室根据评审工作的实施情况，要有计划的组织自查，不断地查漏补缺，对得分项目要做到不丢分，每分必争。

2、医院将分专业组进行数次全院性自查考评，并对考评结果进行全院通报奖惩。每次考评重点关注上次考评工作的扣分项的整改情况和持续改进措施。

3、评审办公室收集、整理全套自查资料，上报医院二甲评审领导小组审阅，并向市评审委员会递交评审申请书及相关材料。

三、实施阶段（2015年7月1日-2017年12月31日）

1、各职能部门要加强检查考核。各职能科室要按照标准，结合医院的具体情况，每天有工作重点，每周有检查考核结果，加大管理考核力度，抓紧抓好落实各项工作。

2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照标准，认真落实，确保评审通过。

（1）各科室的工作小组要对照标准，把本科室、本专业要求的全部标准逐项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成，各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值，需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报职能部门及分管院领导。

（2）各级质量管理组织要充分履行职责，积极开展质控活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制、质量的持续改进过程。

3、医院二甲评审办公室要按照标准，定期组织全面督导检查，并作好评审汇报材料的准备。

4、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺完善，迅速全面整改，落实整改责任人，明确限定整改时间。

5、各职能部门、各科室要按照标准要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2013年、2014年、2015年三年，应有详实的原始材料作支撑。

6、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省、市评审委员会领导和专家的考核评审。

五、重点要求

1、立足院情，量力而行。各科室要在前几年工作的基础上，继续抓实抓好医疗质量、医疗安全、技术水平、法律法规执行等方面工作，持续改进工作中的不足。通过二甲评审，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2、明确责任，奖惩分明。医院将二甲评审工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度。各职能科室要根据实施方案和工作安排，加大管理力度，及时进行部署、落实、指导、总结，每周有督查考核，并将考核结果作为综合目标管理内容之一报医院二甲评审办公室，工作总结中要反映出创建工作的专项内容与进展情况。各科室要按照医院《综合目标管理责任书》对本科工作人员进行严格考核。全院中层干部在评审工作中要严于自律，积极履行岗位职责，并与岗位津贴挂钩，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。评审工作结束后，医院将对评审工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励，并设立二甲评审工作专项奖励基金（不少于）100万元。各项得分率大于90%科室，按科室得分进行排位奖励；科室质量管理得分率低于90%科室，科主任津贴扣罚20%；技术水平评审得分率低于90%科室，科主任津贴扣罚20%；护理、感控管理得分率低于90%科室，护士长津贴扣罚20%；各职能科室所负责的各项指标得分率低于90%者，分管领导及其所有科室工作人员津贴扣罚20%；技术水平评审得分最末一位科室，科主任津贴扣罚30%。

3、宣传到位，齐心协力。这次二甲评审工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室评审工作的第一责任人，要求各级各类人员要在评审工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实。由于工作量大，时间紧，任务重，各科室、各部门要紧紧围绕这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、从我做起，从细节做起，用实际行动做好各项工作，确保二级甲等医院评审工作顺利通过。

附件

医院二甲评审领导小组

组 长：

副组长： 成 员：

领导小组下设创建二级甲等医院工作办公室，**同志任办公室主任，各科室主任为成员。二甲办电话：

各专业组分组情况：

行政管理及文化建设组： 组长： 成员： 医疗感控组： 组长： 成员： 医技医保组：

组长： 成员： 护理组： 组长： 成员： 安保后勤组： 组长： 成员： 统计监测组： 组长： 成员：

各科室联络员名单由科室上报二甲办。