“二甲”评审大外科各科任务和分工

第一篇：“二甲”评审大外科各科任务和分工

“二甲复审”大外系统各科任务和分工

参见《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》

四、住院、转诊、转科服务流程管理

2.4.1.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。（临床各科）(P.27）

【C】

1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2.有部门间协调机制，并有专人负责。

3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。

4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。5.对转科病人必须有医或护士护送并进行交接，并有记录。【B】符合“C”，并

1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人 员进行再培训。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进服务流程有成效。

2.4.4.1 加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

（临床各科）(P.28）

【C】

1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属、授权委托人的知情同意。3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。

【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。【A】符合“B”，并 持续改进转诊转科服务有成效。

六、保障患者合法权益

2.6.2.1 向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录。（临床各科）(P.30）【C】

1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。2.相关人员熟悉并遵循上述要求。【B】符合“C”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进有成效。

第三章患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（临床各科、手术室）(P.36）3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）【C】

1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。

2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。【A】符合“B”，并

1.各科室对本科执行查对制度有监管。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

3.1.3.1 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。（临床各科、手术室）(P.36）【C】

1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

【B】符合“C”，并

1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。

2.各科室对本科制度的执行力有监管。

新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

【A】符合“B”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.1.4 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。

3.1.4.1 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。（手术室）(P.36）【C】

1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。

2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。【B】符合“C”，并

1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。

2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 3.2.1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。3.2.1.1 按规定开具完整的医嘱或处方。（临床各科）（P38）

【C】

1.有开具医嘱相关制度与规范。

2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。【B】符合“C”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并医嘱、处方合格率≥95%。

3.2.2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。

3.2.2.1 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。（临床各科）（P38）【C】

1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3.下达口头医嘱应及时补记。【B】符合“C”，并

1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。【A】符合“B”，并

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。

3.2.3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。

3.2.3.1 有危急值报告制度与处臵流程。（临床各科）（P38）

【C】

1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。

2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处臵。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【B】符合“C”，并

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床 科室发出危急值报告，并有醒目的提示。

【A】符合“B”，并 有危急值报告和接收处臵规范，持续改进有成效。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。3.3.1.1 有手术患者术前准备的相关管理制度。(临床各科)(P40)【C】

1.有手术患者术前准备的相关管理制度。

2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。【B】符合“C”，并

1.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。2.术前准备制度落实，执行率≥95%。

【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。

3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。(临床各科)(P40)

【C】

1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。

3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。【B】符合“C”，并

涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。

【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）(手术室、麻醉科、临床各科)(P40)

【C】

1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：

（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。

【B】符合“C”，并

1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。

2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。

【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（手术室）(P.42)

3.4.1 按照《医务人员手卫生规范》，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行 手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

3.4.1.1 按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（手术室）(P.42)【C】

1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。

2.手卫生设备和设施配臵有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。【B】符合“C”，并

1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.手卫生依从性≥70%。

【A】符合“B”，并手卫生依从性≥95%。

3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）（手术室）(P.42)【C】

1.对员工提供手卫生培训。

2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。【B】符合“C”，并

1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率≥90%。

【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。

五、加强特殊药物的管理，提高用药安全

3.5.1 高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。（临床各科、手术室、麻醉科）

3.5.1.1 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。(临床各科、手术室、麻醉科)(P43)【C】

1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。

2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。3.相关员工知晓管理要求，并遵循。

【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并 执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率≥95%。

3.5.1.2 对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。(临床各科,手术室、麻醉科)(P43)【C】

1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。

2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%。3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并 在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率≥95%。

3.5.2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。3.5.2.1 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。(临床各科)(P43)

【C】

1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。

2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。

3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5.正确执行核对程序≥90%。

六、临床“危急值”报告制度

3.6.1 有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。

3.6.1.1 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。(临床各科)(P45)【C】

1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。

2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。

3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。

【B】符合“C”，并根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。【A】符合“B”，并

职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。

3.6.2 建立“危急值”评价制度。

【C】 3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）(临床各科)(P45)

1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。【B】符合“C”，并

信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。

【A】符合“B”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处臵及时、有效。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生(临床各科)(P46)

3.7.1 评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

3.7.1.1 对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。【C】

1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。

2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。

5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。【B】符合“C”，并

1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。【A】符合“B”，并

高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%。

3.7.2 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处臵预案与可执行的工作流程。（P46）

【C】

有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程。

【B】符合“C”，并

1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处臵流程知晓率≥90%。

2.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%。【A】符合“B”，并

1.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。2.有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥95%。

八、防范与减少患者压疮发生

3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

3.8.1.1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。(临床各科)(P47)

【C】

1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。

3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。【B】符合“C”，并

1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。2.对发生压疮案例有分析及改进措施。【A】符合“B”，并

1.持续改进有成效。

2.高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。

3.8.2 实施预防压疮的有效护理措施。

3.8.2.1 落实预防压疮的护理措施。(临床各科)(P47)

【C】

1.有预防压疮的护理规范及措施。2.护士掌握操作规范。

【B】符合“C”，并 职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生。

十、患者参与医疗安全

3.10.1 针对患者疾病诊疗，为患者及其家属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。

3.10.1.1 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。(临床各科)(P50)【C】

1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。

2.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

【B】符合“C”，并 患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案。【A】符合“B”，并 职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。

一、医疗质量管理组织 第四章医疗质量安全管理与持续改进

4.1.1.2 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。

（临床各科）（P51）

【C】

1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.有科室质量与安全管理制度并落实。

4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。【B】符合“C”，并

1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。【A】符合“B”，并

1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。

2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。

二、医疗质量管理与持续改进

4.2.1 有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

措施。(临床各科)(P54)【C】 4.2.1.1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。【B】符合“C”，并

1.落实医疗质量考核，有记录。

2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。【A】符合“B”，并

用监管结果或数据来表达改进的成效。

4.2.1.2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。(临床各科)(P54)【C】

1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。

2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。

3.有主管职能部门监管。【B】符合“C”，并

1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。

2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。

4.2.2 建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。4.2.2.3 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。(临床各科)(P55)

【C】

1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。

2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。【B】符合“C”，并 对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。

【A】符合“B”，并 根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。

五、住院诊疗管理与持续改进

4.5.2 应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。

4.5.2.2 根据病情，选择适宜的临床检查。(临床各科)(P64)【C】

1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。

3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。

【B】符合“C”，并 有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。【A】符合“B”，并 临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。

4.5.3 由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。

4.5.3.1 加强住院诊疗活动质量管理。(临床各科)(P65)

【C】

1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。

3诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。

4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。【B】符合“C”，并

1.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。

2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并 持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。

4.5.3.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。(临床各科)(P65)【C】

1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调整原因和背景。3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。【B】符合“C”，并

1.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。

3.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并

监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。

4.5.5 为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见

4.5.5.1 医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。(临床各科)(P66)

【C】

1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。

2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训 练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。【B】符合“C”，并

1.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。

2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。【A】符合“B”，并

1.对随访工作有追踪，持续改进有成效。

2.首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责。

4.5.5.2 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。(临床各科)(P66)【C】

患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。【B】符合“C”，并

1.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。2.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。【A】符合“B”，并

持续改进有成效，出院小结≥95%符合规范。

4.5.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。

4.5.6.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。(临床各科)(P67)

【C】

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4.进行质量与安全管理培训与教育。【B】符合“C”，并

1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】符合“B”，并

有完整的质量管理资料体现持续改进成效。

4.5.6.5 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。(临床各科)(P68)【C.】

1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。3.有职能部门监管。【B】符合“C”，并: 职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。【A】符合“B”，并:根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。

4.5.9 为住院患者提供适合其治疗需要的膳食，开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导。（2012.3增补条款）

4.5.9.1 医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。(临床各科)(P70)

【C】

1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。2.住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。3.进行营养与健康宣传教育服务。4.在出院时提供膳食营养指导。【B】符合“C”，并

1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册。2.有完整明晰的膳食医嘱执行路径。

3.对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。4.住院患者治疗膳食就餐率≥60%以上。【A】符合“B”，并

1.有独特的治疗膳食种类及制备技术。2.有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。3.住院患者治疗膳食的就餐率≥70%。

4.定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属、授权委托人的意见，及时进行总结分析。

六、手术治疗管理与持续改进

4.6.2 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度。(临床各科)(P71)

【C】

1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。

（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。

3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4.对相关岗位人员进行培训。【B】符合“C”，并

职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并

术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。

4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）(临床各科)(P72)

【C】

1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。

2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现 的问题与对策等。

3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。

【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。

4.6.3 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

4.6.3.1 在患者手术前履行知情同意。(临床各科)(P72)

【C】

1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。

（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。

（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。

（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。

（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。

2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。

3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。【B】符合“C”，并

1.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并

1.患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。

4.6.4 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。4.6.4.1 有重大手术报告审批制度。(临床各科)(P72)

【C】

1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。2.有明确需要报告审批的手术目录。

3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。4.相关人员知晓上述制度与流程。

【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。【A】符合“B”，并 审批资料完整，无违规案例。

4.6.6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。(临床各科)(P73)

4.6.6.1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。(临床各科)(P73)

【C】

1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。3.相关人员知晓上述规定。

【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并 手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。

4.6.6.2 手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。(临床各科)(P73)【C】

1.对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。3.相关人员知晓上述制度及流程。【B】符合“C”，并

1.对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。

2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。3.肿瘤手术切除组织送检率100%。【A】符合“B”，并 手术离体组织送检率100%。

4.6.7 做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。4.6.7.1 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。(临床各科)(P74)

【C】

1.有术后患者管理相关制度与流程。

（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。

（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。2.相关人员知晓上述制度与流程。

【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

【A】符合“B”，并 术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。

4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预防措施到位。(临床各科)(P74)【C】

1.医务人员熟悉手术后常见并发症。2.手术后并发症的预防措施落实到位。

3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。

【B】符合“C”，并

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

【A】符合“B”，并有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。

4.6.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。4.6.8.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。(临床各科)(P74)【C】

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4.定期开展手术质量评价。

5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。6.进行质量与安全管理培训与教育。【B】符合“C”，并

1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】符合“B”，并 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。

七、麻醉管理与持续改进(麻醉科)（请参见《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》第76页到81页）

4.7.1 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。

4.7.2 实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。

4.7.3 患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。4.7.4 实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

4.7.5 设臵麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

4.7.6 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，应按医嘱执行。

4.7.7 建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血，合理安全用血。4.7.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。

十、中医管理与持续改进：（中医肛肠科）

按《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》第90页 至第91页“

十、中医管理与持续改进”的要求做。我院中医肛肠科除按上述要求做以外，还要符合对手术科室的要求。（P90、P91）

十四、药事和药物使用管理与持续改进

4.14.3 执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。

4.14.3.5 已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。（临床各科）（P106）【C】

1.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。2.护士对患者的每次给药均应记录。

3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。

【B】符合“C”，并 住院患者病程记录中有用药依据及分析。

【A】符合“B”，并 药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。

4.14.5 医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，有监督机制。4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制。（★）（临床各科）（P108）

【C】

1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。

（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。

（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：

（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。

【B】符合“C”,并

1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。【A】符合“B”,并

1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。2.上报信息准确与可追踪溯源。

4.14.6 有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。）（临床各科）（P110）

4.14.6.1 实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。【C】

1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。

2.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应，并有原始记录。

3.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中 【B】符合“C”，并

1.有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。2.对严重用药错误报告有分析，有整改措施。

【A】符合“B”，并 建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。

十六、病理管理与持续改进

4.16.6.3 有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需用 10%中性甲醛缓冲液固定。（临床各科、手术室）（P127）

【C】

1.有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。

（1）标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字。有标本和申请单交接等相关制度。

（2）标本使用 10%中性甲醛缓冲液固定，固定液的量不少于组织体积的 3～5倍（要确保标本全臵于固定液之中），特殊要求除外。

（3）标本从离体到固定的时间不宜超过半小时。

（4）空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开，固定过夜，第二天取材。

（5）原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如 24 小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。2.有不合格标本处理的制度与程序。

（1）不合格标本包括，申请单与相关标本未同时送达病理实验室；申请单中填写的内容与送检标本不符合；标本上无有关患者姓名、科室等标志；申请单内填写的字迹潦草，不清；申请单中漏填重要项目；标本严重自溶、腐败、干涸等；标本过小，不能或难以制作切片；其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。（2）不能接收的申请单和标本需当即退回申请医师，不予存放，并记录。（3）曾被拒收的标本再次送检合格，需在申请单上标注。

【B】符合“C”，并 有完整的标本交接登记资料，定期对不合格标本发生原因进行总结分析，反馈到责任科室和个人。【A】符合“B”，并 标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%，并有效执行。

十八、输血管理与持续改进（血库）

参见《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》第135页到第142页）

4.18.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。（血库）

4.18.2 具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。（血库）4.18.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。（血库）4.18.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。（血库）4.18.3.2 开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。（血库、临床各科）（P136）【C】

1.为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。【B】符合“C”，并

1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。3.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价。【B】符合“C”，并

1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。

2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。3.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价。【A】符合“B”，并

职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。

4.18.4.2 有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。（临床各科）（P137）【C】

1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。

（1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。（2）按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括RhD）交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。（4）血液发出后，受血者和献血血标本于2℃～6℃保存至少7天。

（5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。2.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。

【B】符合“C”，并 室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

【A】符合“B”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）（临床各科）(P140）【C】

1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。

（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。

（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证： 1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科 主任应积极参与解决。

（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。4.相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。

【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

4.18.7 输血前向患者、家属或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。（临床各科）(P141-P142）

4.18.7.1 准备输血的患者必须检查血型及感染筛查。（临床各科）(P141）

【C】

按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关规定。

【B】符合“C”，并医务人员熟悉并执行该规定。【A】符合“B”，并该规定执行率100%。

4.18.7.2 由医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法。（临床各科）(P141-P142）【C】

1.有相关规定要求医师向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。

（1）取得患者与法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”。（2）同意书中可明确同意输血次数。（3）《输血治疗知情同意书》入病历保存。

（4）无近亲属、授权委托人签字、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。2.医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。

【B】符合“C”，并医务人员熟悉并执行该规定。

【A】符合“B”，并输血治疗知情同意书签署率100% 17

第二篇：二甲评审各组分工

二甲评审分工

1、人事、院办组：第一章、第六章（一、二、三、四、七、十、十一）

2、客服组：第二章（六、七、八）

3、医疗组：第二章（一、二、三、四）、第三章（一、二、三、六、九、十）第四章（一、二、三、四、五、六、七、八、十、十一、十二、十三、二十一、二十二、二十三）

4、医技组：第四章（十五、十六、十七、十八）

5、护理组：第三章（七、八）、第五章

6、院感组：第三章

（四）、第四章（九、十九、二十）

7、财务组：第二章

（五）、第六章

（六）8、药事组:第三章

（五）、第四章

（十四）9、后勤组：第六章（八、九）

10、信息组：第六章

（五）

第三篇：2012二甲评审护理任务

第五章护理管理与质量持续改进

确立护理管理组织体系

一、院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

（一）、有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。

1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。

（二）、医院有护理工作中长期规划、计划和总结。

1.有护理工作中长期规划、计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。

二、执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

（一）、执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。

有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。

（二）、按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2.依法执行护士准入管理。

三、建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。

（一）、建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。

1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护士分级管理档案。

四、实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

（一）、实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2.相关人员知晓上述内容并履行职责。

（二）、落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。1.有护理常规和操作规范并及时修订。

2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3.相关护士掌握上述内容并执行。

（三）、护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。3.有专科护理质控措施。（见第七章第三节）。

（四）、能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。

2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。

（五）、定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。1.有护理管理制度培训计划并落实。2.护士掌握相关护理管理制度。

护理人力资源

一、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

（一）、有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。

1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。

（二）、对各级护士资质进行严格审核。

1、有各级护士资质审核规定与程序，并执行。2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。

（三）、有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。（重点是“合同制”管理的护士）。

1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。

（四）、有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。

1、有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。2.护士每年离职率≤10%。

（五）、护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。

1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。3.护士均知晓。

二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

（一）、有护理单元护士人力配置的依据和原则,合理调配护士人力，满足临床工作需要。

1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护士。2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配 3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。

4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。

（二）、有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。

1.护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案。2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

三、以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

（一）、根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。

1、根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：（1）临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%。（2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1。（3）ICU护士与床位数之比达到2.5～3:1。（4）手术室护士与手术床之比不低于3:1。

（5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU护士与床位数之比达到1.5～1.8:1。

2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3.护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。

（二）、对护理人力资源实行弹性调配。

1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。

2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。

四、建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

（一）建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见。

五、有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。

（一）、有护士在职培训和考评。1.有护士在职培训与考评制度

2.有护士在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。

（二）、落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士。

2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。

3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划。

临床护理质量管理与改进

一、根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

1.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。2.护士掌握分级护理的内容。

3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。

二、依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。

1.依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。

2.开展相关培训和教育。

三、开展优质护理服务试点工作。

（一）优质护理服务落实到位。（★）

1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%

四、实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。

（一）、实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。

根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。2.依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。

五、有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

（一）、护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。

1.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。

2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4.护士掌握上述相关的理论与技能。

（二）有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。3.护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。

六、遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。

（一）有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。

2.对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。

七、遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。

（一）执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容

八、遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

（一）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。1.在输血前严格执行查对制度，确保准确无误。

2.按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。3.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。

九、保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

（一）、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。

十、为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

（一）、为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。2.护士知晓主要内容。

3.通过多种方式将上述内容传提供给患者。

十一、有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。

按照本细则第四章第四节，第七章第三节执行。

十二、按照《病历书写基本规范》书写护理文件。

（一）、按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。1.有护理文件书写标准及质量考核标准。

2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。

十三、建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。

（一）定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。1.有定期护理查房、病例讨论制度。

2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。

护理安全管理

一、有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。

（一）、有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。

1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。2.有护理质量工作计划。

二、有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。

有主动报告护理不良事件制度与激励措施。

（一）、有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。

三、有护理不良事件的成因分析及改进机制。

（一）有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。1.护理不良事件有成因分析和讨论。2.定期对护士进行安全警示教育。

3.护理部有“不良事件案例成因分析”报告。

四、有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。

按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行（详见后附录一）

五、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

(一)、执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。2.有护理技术操作培训计划并落实到位。

3.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。

六、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。

1.有重点环节应急管理制度。

2.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案。3.相关岗位护士均知晓。

特殊护理单元质量管理与监测

一、有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（一）、手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。

3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。

（二）、建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。

1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。2.有手术室各级各类人员的相关培训。

3.根据手术量及工作需要，配备护士、辅助工作人员和设备技术人员。手术护士与手术间之比不低于3:1。4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。

5.手术室工作经历2年以内护士数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。

6.相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。

7.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护士培训方案和培养计划。

（三）、手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。1.有手术患者交接制度并执行。

2.执行《手术安全核查制度》，有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。

3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。6.有手术物品清点制度，有实施记录。7.有突发事件的应急预案、有演练记录。

8.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。

（四）根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。

3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。

4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。5.手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。

6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。

7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。

8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。

9.对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。

二、有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（一）、建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。1.消毒供应中心/室相对独立，周围环境清洁，无污染源。

2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。3.配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。

（二）、实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。1.根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督。

2.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心/室回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。

3.开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求。

4.相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。

（三）、建立规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。

1.科室有规章制度、工作流程及应急预案。2.有与临床科室联系的相关制度。

（四）、建立完善的监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要求。（详见4.19.7标准要求（详见后附录二））1.有清洗消毒及灭菌技术操作规范。

2.有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。3.相关人员知晓相关规范并执行。

1.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。2.专人负责质量监测工作。

（五）、建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点。

三、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（一）、有新生儿病室工作制度、护理管理制度及规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。

1.新生儿病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范。2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。

3.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求。

（二）、新生儿室护理人力资源合理配备，护士经专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理。1.新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核合格。

2.实施责任制护理。1名护士负责≤6名普通患者或≤3名重症患者。

(三)、有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措施落实到位。1.有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。2.有新生儿安全管理制度，有培训。3.100%使用腕带识别新生儿身份。

4.新生儿室环境适宜，符合新生儿护理要求。5.护士知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。

（四）、对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患者隔离护理措施。1.有医务人员手卫生规范的培训。

2.有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。有传染病患者消毒隔离制度。3.护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。附录一

加强特殊药物的管理，提高用药安全

一、高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。

（一）、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。

2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。3.相关员工知晓管理要求，并遵循。

（二）对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。

1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。

2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%。3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。

二、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

（一）、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。

2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。

3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5.正确执行核对程序≥90%。

临床“危急值”报告制度

一、有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。

（一）、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。

2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。

二、建立“危急值”评价制度。

（一）、严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）

1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生评

一、评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

（一）、对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发

有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。

2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。

4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。

5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。

（二）、有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。

有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。

防范与减少患者压疮发生

一、有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。

3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。

二、实施预防压疮的有效护理措施。

1.有预防压疮的护理规范及措施。2.护士掌握操作规范。

妥善处理医疗安全（不良）事件

一、有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。

（一）、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）

1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告≥10件

二、有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作”(一)、有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）

1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。

三、对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

（一）、定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。1.定期分析安全信息。

2.对重大不安全事件进行根本原因分析。

附录二

4.19.7消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

（一）、根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。

2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。

3.有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。4.为医务人员提供合格的防护用品。5.相关人员知晓上述内容并落实。

（二）、有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。

2.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。3.定期对有关设备设施进行检测。

4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。

（三）、医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。

附录三

第四篇：二甲评审外科系统评审要点

二甲评审外科系统评审要点

1、手术医师资格分级管理

1、手术医师均应依法取得执业医师资格并注册，且执业地点在本院。

2、各级医师不能越级实施手术（①、医士可担当一、二类手术的一、二助手。②、医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。③、主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下担当三类手术的术者。④、副主任医师及主任医师可担当三类手术的术者。⑤、上级医师均有权有责指导下级医师进行手术检查监督全科手术，以确保手术质量安全。）

2、患者病情评估与术前讨论

1、由有执业资格的经治医师对患者进行病情评估。

2、明确患者病情严重程度、治疗效果及预后、营养状况、家庭支持情况、医患沟通情况等。

3、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。

4、新入院患者还应在入院24小时内进行病情评估。

5、手术患者应在术前进行手术风险评估。

6、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，经治医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。

7、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，经治医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。术前讨论制度

1、凡二、三类手术或新开展的手术必须进行术前讨论。

2、术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加

3、订出手术方案，提出术前、术中、术后注意事项和护理要求等。

3、手术治疗计划

1、I类手术及急诊手术手术治疗计划需在术前病情评估中体现，Ⅱ类及Ⅱ类以上手术手术治疗计划应在术前讨论中体现

2、术前诊断及手术指针是否明确，诊断依据是否充分。

3、患者是否能耐受手术

4、手术方式选择是否合理。

5、麻醉选择及注意事项。

6、术中具体步骤，某些特殊注意事项，预计术中可能遇到的困难与问题及其预防与对策。

7、术后特殊注意事项，可能出现的问题、并发症及其预防与对策。

8、手术组人员安排。

4、知情同意

1、原则上应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；

2、适用范围：1）各种手术。2）、特殊检查、特殊治疗：如各种穿刺、活检；胃镜、肠镜、支气管镜检等内镜检查；介入治疗；输血；麻醉；临床有较大毒、副作用的药物治疗，如化疗、放疗等；临床实验性检查和治疗；其它可能对患者产生不良后果和危险的诊疗活动。3）、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗：如贵重药物、材料、检查、治疗等；或者公费、社保病人自费的项目如自费药物、材料、检查、治疗等。

3、知情同意内容是否填写完整

5、急诊手术管理制度、流程落实情况

1、抢救患者的特急手术，必须争分夺秒。

2、对特急手术患者应立即开通绿色通道。

3、急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。

4、是否危及生命的急诊手术的判定，由当日最高职称值班医生负责确定，经治医生在联系手术时应予以说明。

6、手术相关记录

1、按时完成术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、术前小结、手术风险评估表、术前病情评估

2、手术相关记录内容填写正确、完整

7、手术标本管理制度落实情况

1、手术切下的标本必须（无论大小）都必须做病理检查，不能随 意丢弃。

2、术毕手术医师应正确、详细填写病理申请单

3、手术期间需要做细菌培养、抹片者应事先开好化验单，标本取 下后立即送检。

8、术后患者管理相关制度与流程

1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。

2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医

师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。

3、手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。

4、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应根据病人病情在病人术后24 小时内查看病人或随时查看病人，并做好书面记录。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。

5、在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。

9、手术后并发症的风险评估和预防措施

1、对手术后可能出现的并发症有无评估及有无采取预防措施

10、非计划再次手术

1、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案；术前要填写《非计划再次手术报告表》上报医务科（急诊手术应在术后2小时完成）。

2、各手术科室设有非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、病案号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。

11、术中输血病例

1.术中输血的时机及内容应由麻醉医师依据术中具体情况和相关输血标准提出。遇有争议

时，麻醉科、外科、输血科的相关人员可进行商讨。

2.术中意外大出血时，由外科医师抽调一名人员负责医嘱下达、条码打印、填写大量用血申请书、送血标本、取血等工作。3.输血申请、审批符合规范；

4、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；

5、严格执行查对制度。

6、履行告知义务，签署输血同意书；

7、各种登记、记录齐全。

12、住院30天患者管理

1、作为大查房重点

2、科室组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因

3、讨论内容在科室质量与安全管理小组活动中有记录

4、阶段小结符合规范

5、是否上报医务科

13、常见肿瘤规范化诊疗指南实行情况

1、常见肿瘤诊疗是否按指南执行

2、对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。

14、患者出院时健康指导及出院后随访制度执行情况

1、出院指导第一责任人是主管医师，上级医师、科主任和责任护士也具有相应的指导责任。

2、主管医师对病人出院时的疾病的康复情况进行说明进，出院后是否需要继续治疗，治疗的方式，治疗的疗程等进行说明。

3、主管医师对病人出院后休息的时间，复诊的期限，及生活、工作、情绪、复检、康复等进行指导。

4、由科室主管医生（护士长）在病人出院后一周进行随访，医院职能科室相关人员在1月内进行随机抽查随访。

5、病人出院一周内，由主管医师主动对每位出院病人进行跟踪、随访，确保患者对医院服务质量满意。科主任作为科室随访总负责人，对随访工作负有监督管理责任。

15、会诊制度

1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；

2、急会诊及时到位；

3、会诊记录书写格式、内容符合要求；

4、院外会诊申请符合规定

16、科室执行住院诊疗质量管理制度情况

1、各诊疗小组经治医师对新入院病人要及时做好诊疗计划。普通病人入院48小时内要有主治医师及以上职称医师对诊疗计划的适宜性进行审核，危重病人12小时，抢救病人随时进行。审核意见记入病程记录。

2、疑难病人的诊疗计划必要时可进行全科室讨论，并记入病例讨论记录本。

17、激素类药物与血液制剂使用情况

1、是否有指针使用激素类药物及血液制剂

2、激素类药物与血液制剂的用法、用量是否符合规定

18、肠外营养

1、是否有适应症适应肠外营养

2、是否有肠外营养的禁忌症

3、肠外营养的用法、用量是否合理

19、有创技术操作技术

1、无明显禁忌症

2、是否有适应症

3、有创操作技术是否按操作规程执行

4、是否有知情同意书

20、技术资格许可授权程序及考评

1、严格按照依法执业执行

22、、医疗技术应用相关制度落实情况

24、新技术准入风险管理

1、开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有主治医师以上专业职称的本院职工，认真填写《 新技术、新项目准入申报表》，经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务科。

2、《申报表》内容填写齐全正确

3、拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须提供《生产许可证》、《经营许可证》、《产品合格证》等各种相应的批准文件复印件。

4、申报的新技术、新项目需在我院执业机构许可证批准、登记的诊疗科目范围内。

25、、科室质量与安全、医疗质量关键环节质量管理标准与具体措施

1、是否按要求进行科内环节质量控制

2、是够进行医疗安全不良事件登记报告及持续改进

28、医疗核心制度

医疗核心制度落实到位

29、科室规范、指南执行情况

1、科室是否有本专科常见多发病的诊疗规范及指南

2、是否按诊疗规范、指南进行诊疗

30、科室医疗风险防范制度、流程、规范的执行情况

1、各临床、医技及相关科室必须围绕“患者第一、质量第一、安全第一”宗旨完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度。

2、各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投入使用。根据“资源共享、设备共享”原则，医务科调配临床急救需要的急救设备。

3、从维护全局出发，临床科室之间、临床与医技之间、医生与护士之间应相互配合。

4、严禁在患者及其家属面前谈论同行对诊疗的不同意见，严禁诽谤他人或他科以抬高自己。

5、禁止在诊疗、手术过程中谈论无关或不利于诊疗过程的话题。

6、严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。

7、加强重点患者的关注与沟通；

8、已经出现医患纠纷苗头时，科主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施，安排专人接待患者及家属，其他人员不得随意解释病情。

9、各项检查必须具有严格的针对性。要重视对疾病的转归及预后有重要指导意义的检查，其结果要认真分析，妥善保管。

10、合理使用药物，注意配伍禁忌和药物不良反应，特别关注老人、孕妇、儿童用药安全。严格把握药物适应症，严禁滥用抗菌素。

11、重视院内感染的预防和控制工作。

12、严格按照输血管理规范输血。

13、做有创检查时，必须配备抢救设备，并保证随时可用。

14、急诊检查项目按规定的时间出结果。

15、严格按照病历书写规范书写病历，在规定的时间内完成各种病历文书书写，病历中要体现各种核心制度的落实情况。科主任为病历质量第一责任人。

16、严格按规定借阅、复印病历。

17、严格按规定书写门诊病历。

18、严格按病种收治住院病人。急症优先，专病专治。严禁拒收病人。

19、加强医患沟通，各种告之记录要及时签字。

31、科室患者安全目标落实情况

1、提高医务人员对患者身份识别的准确性

2、提高用药安全

3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱

4、建立“危急值”报告制度

5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

6、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求

32、患者身份识别

3.1.1.1 ①职能部门对（患者身份识别、并通过病历标识与身份证明进行检索）检查考核记录。

检查要点：门（急）诊病历和住院病历编号管理办法，为同一患者建立唯一的标识号码；已建立电子病历的，将病历标识号码与患者身份证明编号均能对病历进行检索；

3.3.2.1 ①职能部门对（手术科室手术部位标识管理、科室对手术标识的检查监督记录）检查、评价记录、整改意见和整改效果评估。◆

检查要点：患者对手术部位共同确认，不便在患者体表识别的，则在手术患者左腕加哟红色腕带标注：姓名、性别、临床诊断和手术名称、部位左右，护士并对其查对。

33、医嘱的相应制度、规范

3.2.1.1 ①职能部门对（开具医嘱的相应制度、规范，医嘱是否符合规范，有医嘱的复核、澄清、执行医嘱的流程与相关环节负责人）检查记录。检查要点：医嘱必须有医师手写签名、医嘱在护士校队后执行。

34、口头医嘱制度执行

3.2.2.1 ①职能部门对（紧急情况使用口头医嘱制度、执行流程，明确相关环节-人员责任）检查记录。

检查要点：口头医嘱执行条件、流程，执行情况、相关环节人员负责。

35、危急值管理

3.2.3.1 ①职能部门对（临床危急值报告制度，包括报告的项目、内容、流程和接收处置规范，以及各环节人员的责任）的检查记录、整改报告、处理意见。

检查要点：

36、手术患者术前准备

3.3.1.1 ①职能部门对（对择期手术患者术前准备的要求与择期手术审批、下达手术医嘱的条件，以及手术科室制订手术患者术前准备工作责任、与差错责任追究办法、对执行科室相关制度监督检查的记录）检查记录。

检查要点：完善术前各项检查、评估，例如心、肺、输血前常规等，签

定手术同意书、完善术前讨论、明确相应资质手术医师，如有违反规章制度，给予处罚。

37、手术安全、手术风险评估制度与流程

3.3.3.1 ①职能部门对（手术科室手术安全、手术风险评估制度与流程）检查记录。

检查要点：手术前，一次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等；手术开始前，再次确认患者、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等；患者离开手术室前，确认患者、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等。手术风险评估表填写情况。

临床路径与单病种的质量管理与持续改进

4.4.2.1①职能部门（对临床路径与单病种）的检查记录与实施效果评价报告。

检查要点：临床流进流程的知晓率、执行完成/变异退出情况、科室管理小组管理情况。

4.4.6.2 ①查看单病种质量信息报表存档资料，单病种质量信息报表体现报送人签名、职能部门负责人审核签名。

第五篇：医院等级评审各科分工表

（总务科篇）

第一章 坚持医院公益性

四、应急管理

（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科）。

（五）合理进行应急物资和设备的储备（责任部门：总务科、药械科）。

（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。（责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门）。

第二章 医院服务

八、就诊环境管理

（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。（责任部门：总务科、各临床医技科室）

（四）有保护患者的隐私设施（责任部门：总务科）和管理措施（责任部门：医务科、护理部、门诊部）。

八、重症医学管理与持续改进（责任部门：重症医学科）

（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设臵及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（协助科室：总务科、院感科）

九、感染性疾病管理与持续改进

（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。（责任部门：院感科。协管部门：总务科）

第六章 医院管理

八、后勤保障管理

（一）有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。（责任部门：总务科）

（二）水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（责任部门：总务科）

（三）为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。（责任部门：？）

（四）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范（责任部门：院感科）；污水管理和处臵符合规定。（责任部门：总务科）

（八）后勤相关技术人员持证上岗，按照技术操作规程工作。（责任部门：总务科）

（九）医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。（责任部门：总务科）

（十）对外包服务质量与安全实施监督管理。（责任部门：总务科）

第七章 日常统计学评价指标

一、医院运行基本监测指标（除项下注明责任部门外，均由信息科负责）

（一）资源配臵。

1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。3.医院医用建筑面积。（责任部门：总务科、信息科）

（保卫科篇）

第一章 坚持医院公益性

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科）。

（六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。（党办、院办、保卫科）。

第六章 医院管理

八、后勤保障管理

（五）安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。（责任部门：保卫科）

（六）重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。（责任部门：保卫科）

（七）医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。（责任部门：保卫科）

（财务科篇）

第一章 坚持医院公益性

一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求

（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处臵能力（医务科负责统计），医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。（责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室）

二、医院内部管理机制科学规范

（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日（责任部门：各临床医技科室）、缩短患者诊疗等候时间（责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科）。

第二章 医院服务

一、预约诊疗服务（牵头部门：医务科；责任部门：门诊部、信息科；协助部门：财务科）

（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

（三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。注：此项工作一定要在信息科HIS系统建立平台

四、住院、转诊、转科服务流程管理

（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。（责任部门：财务科、信息科）

（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。（责任部门：财务科、急诊科）

五、基本医疗保障服务管理（责任部门：医保科、财务科、信息科、各临床医技科室）

（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。

（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。

（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。

七、投诉管理

（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（责任部门：医务科、护理部、党办、财务科、门诊部）

（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。（责任部门：院办）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。（责任部门：投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部）

（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。（责任部门：全院各科室）

（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。（责任部门：医务科、护理部）（注：党办：医德医风投诉；护理部：护理投诉；财务科：收费投诉；门诊部：门诊患者投诉）

第三章 患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

（一）对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。（责任部门：门诊部、财务科、医保科）

第五章 护理管理与质量持续改进

二、护理人力资源管理（责任部门：人事科、护理部）

（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配臵原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

（注：绩效考核财务科、核算办协助）

（五）有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。

第六章 医院管理

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（责任部门：院领导、院办、财务科等相关行政职能部门）

（一）建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行。

（二）医院管理组织机构设臵合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。

（三）各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。

（四）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。

（五）建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。（责任部门：信息科）

六、财务与价格管理

（一）执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设臵合理、人员配臵到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。（责任部门：财务科、核算室）

（二）有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。医院实行总会计师制。（责任部门：分管领导、财务科）

（三）实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。（责任部门：财务科、核算室、各使用和管理科室）

（四）全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。（责任部门：财务科、信息科）

（五）执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。（责任部门：药械科，财务科）

（六）建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。（责任部门：核算室）

（七）按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。（责任部门：财务科、全院各科室）

（八）内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。（责任部门：财务科、核算室）

十、院务公开管理（责任部门：院办、党办、监察室、财务科）

（一）按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应当向社会及患者公开信息。

（二）按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。

（三）动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。

十一、医院社会评价（责任部门：党办）

（一）医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。

（二）按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。

（三）建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。

第七章 日常统计学评价指标

（六）资产运营。（责任部门：财务科、信息科）1.流动比率、速动比率。2.医疗收入/百元固定资产。3.业务支出/百元业务收入。4.资产负债率。5.固定资产总值。

6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。

（核算室篇）

第六章 医院管理

六、财务与价格管理

（一）执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设臵合理、人员配臵到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。（责任部门：财务科、核算室）

（三）实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。（责任部门：财务科、核算室、各使用和管理科室）

（六）建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。（责任部门：核算室）

（八）内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。（责任部门：财务科、核算室）

（药械科篇）

第一章 坚持医院公益性

一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求

（一）医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。（责任人：院长）

（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处臵能力（医务科负责统计），医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。（责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室）

二、医院内部管理机制科学规范

（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日（责任部门：各临床医技科室）、缩短患者诊疗等候时间（责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科）。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：药械科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室）。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

（五）合理进行应急物资和设备的储备（责任部门：总务科、药械科）。

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

十、中医管理与持续改进（责任部门：中医科）

（三）医院根据医疗资源情况设臵中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等的要求。（责任部门：药械科）

十四、药事和药物使用管理与持续改进（责任部门：药械科）

（一）医院药事管理工作和药学部门设臵以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。

（二）经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。

（三）正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。

（四）有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。

（五）医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

（六）医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。

（七）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按照规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历中。（责任部门：各临床科室完成科内相关要求同时向药械科报告，由药械科评估）

（八）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。

（九）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。

第五章 护理管理与质量持续改进

三、临床护理质量管理与改进（责任部门：护理部、各临床护理单元）

（八）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。（协管部门：药械科）

第六章 医院管理

六、财务与价格管理

（五）执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。（责任部门：药械科，财务科）

九、医学装备管理

（一）医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规使用和管理医用含源仪器（装臵）。（责任部门：药械科）

（二）有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处臵制度与措施。（责任部门：药械科）

（三）按照《大型医用设备配臵与使用管理办法》，加强大型医用设备配臵管理，优先配臵功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应当有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。（责任部门：药械科）

（四）开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。（责任部门：药械科）

（五）有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。（责任部门：药械科）

（六）有保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。（责任部门：药械科）

（七）加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。（责任部门：药械科）

（八）科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。（责任部门：药械科）

第七章 日常统计学评价指标

五、合理用药监测指标（责任部门：药械科、院感科、信息科）

（一）抗生素处方数/每百张门诊处方。

（二）注射剂处方数/每百张门诊处方。

（三）药费收入占医疗总收入比重。

（四）抗菌药占西药出库总金额比重。

（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。

（检验科篇）

第一章 坚持医院公益性

二、医院内部管理机制科学规范

（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日（责任部门：各临床医技科室）、缩短患者诊疗等候时间（责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科）。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。（责任部门：检验科、各临床科室）

第三章 患者安全

六、临床“危急值”报告制度

（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。（责任部门：检验科）

（二）有临床“危急值”报告制度与流程。（责任部门：检验科）

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

七、麻醉管理与持续改进（责任部门：麻醉科）

（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。（协助科室：检验科（输血科））

十五、临床检验管理与持续改进（责任部门：检验科）

（一）临床检验部门设臵、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能够提供 24 小时急诊检验服务。

（二）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。

（三）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。

（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

（五）有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。

（六）提供合理使用实验室信息的服务。

（七）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制。

十八、输血管理与持续改进（责任部门：检验科（输血科））

（一）落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。

（二）设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

（三）严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。

（四）开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

（五）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

（六）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。

（七）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。

（八）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。

（病理科篇）

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

十六、病理管理与持续改进（责任部门：病理科）

（一）病理科设臵、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。

（二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。

（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。

（四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。

（五）临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。

（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。

第七章 日常统计学评价指标

（三）治疗质量。

1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。（责任部门：病理科、手术室、信息科）2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。3.住院患者死亡与自动出院例数。4.住院手术例数、死亡例数。5.住院危重抢救例数、死亡例数。6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。7.新生儿患者住院死亡率。

（放射科篇）

第一章 坚持医院公益性

一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求

（一）医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。（责任人：院长）

（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处臵能力（医务科负责统计），医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。（责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室）

二、医院内部管理机制科学规范

（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日（责任部门：各临床医技科室）、缩短患者诊疗等候时间（责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科）。

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

十七、医学影像管理与持续改进（责任部门：放射科）

（一）医学影像（普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等）部门设臵、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

（二）执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。

（三）提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。

（四）有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施，遵照实施并记录。

（五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。

（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。

（介入中心篇）

第一章 坚持医院公益性

一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求

（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处臵能力（医务科负责统计），医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。（责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室）

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

二十、介入诊疗管理与持续改进（责任部门：介入中心）

（一）专业设臵、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》的要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要，提供24小时诊疗服务。

（二）执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。

（三）掌握介入诊疗技术的适应症，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。

（四）有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。

（五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。

（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。

（急诊科篇）

第一章 坚持医院公益性

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程（责任部门：急诊科，协作部门：医务科）。

四、应急管理

（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办、医务科、急诊科）。

第二章 医院服务

急诊绿色通道管理（责任部门：急诊科）

（一）合理配臵急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

（二）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。

（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。

四、住院、转诊、转科服务流程管理

二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。（责任部门：财务科、急诊科）

第七章 日常统计学评价指标

（三）治疗质量。

6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。

（感染科篇）

第四章 医疗质量与持续改进

九、感染性疾病管理与持续改进

（一）执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。（责任部门：感染科）

（二）感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。（责任部门：感染科）

（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。（责任部门：院感科。协管部门：总务科）

（四）开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（责任部门：感染科）

（五）定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。（责任部门：感染科）

（供应中心篇）

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

十九、医院感染管理与持续改进（责任部门：院感科）

（七）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

第五章 护理管理与质量持续改进

五、特殊护理单元质量管理与监测（管理部门：护理部、院感科）

（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（责任部门：消毒供应中心）

（血透室篇）

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

二十一、血液净化管理与持续改进（责任部门：血透室）

（一）专业设臵、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求。逐步提高腹膜透析患者比例。

（二）有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。

（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案

（四）血液透析机与水处理设备符合要求。

（五）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

（六）执行《血液透析器复用操作规范》。

（七）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。

（儿科篇）

第三章 患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。（责任部门：护理部、相关科室）

（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。（责任部门：护理部、各临床医技科室）

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

（八）对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。（责任部门：儿科）

五、特殊护理单元质量管理与监测（管理部门：护理部、院感科）

（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（责任部门：新生儿科护理单元）

（手术室篇）

第三章 患者安全

（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。（责任部门：护理部、相关科室）

（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。（责任部门：护理部、各临床医技科室）

第五章 护理管理与质量持续改进

五、特殊护理单元质量管理与监测（管理部门：护理部、院感科）

（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（责任部门：手术室）

第七章 日常统计学评价指标

（三）治疗质量。

1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。（责任部门：病理科、手术室、信息科）2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。3.住院患者死亡与自动出院例数。4.住院手术例数、死亡例数。5.住院危重抢救例数、死亡例数。6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。7.新生儿患者住院死亡率。

（麻醉科篇）

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

七、麻醉管理与持续改进（责任部门：麻醉科）

（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

（二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。

（四）实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

（五）有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。

（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。（协助科室：检验科（输血科））

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。

十二、疼痛治疗管理与持续改进（责任部门：麻醉科）

（一）实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。

（二）依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。

（三）依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。

（四）有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。

（五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

第七章 日常统计学评价指标

二、住院患者医疗质量与安全监测指标（除项下注明责任部门外，均由信息科负责）

（三）麻醉。（责任部门：麻醉科、信息科）1.麻醉总例数。

2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。

4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数。5.麻醉非预期的相关事件例数。6.麻醉分级(ASA病情分级)管理例数。

（高压氧室篇）

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

二十三、医用氧舱管理与持续改进（责任部门：高压氧室）

（一）依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家公布的法律法规、技术标准。

（二）有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。

（三）掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。

（四）医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。

（五）按照规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。

（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

（电子胃肠镜室篇）

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进（责任部门：心电图室、呼吸内科（呼吸功能检查室）、电子胃肠镜室）

（一）为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。

（二）由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。

（三）由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。

（四）符合环境保护、医院感染管理规范的要求。

（五）开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动时，应当符合《临床核医学卫生防护标准》（GBZ 120-2002）中的要求。注：本节适用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等特殊检查部门。

（各临床科室篇）

第一章 坚持医院公益性

一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求

（一）医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。（责任人：院长）

（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处臵能力（医务科负责统计），医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。（责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室）

（三）临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队（由医务科负责统计）与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列（由各市级及市级以上重点专科负责统计项目完成情况，准备技术病历）。

二、医院内部管理机制科学规范

（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：质控科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室）。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：药械科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室）。

第二章 医院服务

四、住院、转诊、转科服务流程管理

（三）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。（责任部门：各临床科室）

（四）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。（责任部门：各临床科室）

六、患者的合法权益

（五）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。（责任部门：各临床科室）

八、就诊环境管理

（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。（责任部门：门诊部、各临床科室）

第三章 患者安全

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。（责任部门：各临床科室）

（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。（责任部门：各临床科室）

（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。（责任部门：检验科、各临床科室）

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。（责任部门：各临床科室）

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（一）按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（责任部门：院感科、各临床科室）

（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。（责任部门：院感科、各临床科室）

五、特殊药物的管理，提高用药安全（责任部门：药剂科、各临床科室）

（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

六、临床“危急值”报告制度

（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。（责任部门：检验科）

（二）有临床“危急值”报告制度与流程。（责任部门：检验科）

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（责任部门：护理部）

（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。

八、防范与减少患者压疮发生

（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。（责任部门：各临床科室）

（二）实施预防压疮的护理措施。（责任部门：各临床科室）

十、患者参与医疗安全（责任部门：各临床科室）

（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。

（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

五、住院诊疗管理与持续改进

（一）由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。（责任部门：各临床科室）

（二）根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。

（三）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。（责任部门：各临床科室）

六）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。（责任部门：各临床科室）

（七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。（责任部门：各临床科室）

六、手术治疗管理与持续改进

（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。（责任部门：医务科）

（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。（责任部门：各临床科室）

（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。（责任部门：各临床科室）

（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。（责任部门：各临床科室）

（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。（责任部门：各临床科室）

（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。（责任部门：各临床科室）

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。（责任部门：各临床科室）

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

十四、药事和药物使用管理与持续改进（责任部门：药械科）

（七）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按照规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历中。（责任部门：各临床科室完成科内相关要求同时向药械科报告，由药械科评估）

（各临床医技科室篇）

第一章 坚持医院公益性

二、医院内部管理机制科学规范

（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日（责任部门：各临床医技科室）、缩短患者诊疗等候时间（责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科）。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

（三）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：传染病管理科；执行部门：各临床医技科室）。

第二章 医院服务

五、基本医疗保障服务管理（责任部门：医保科、财务科、信息科、各临床医技科室）

（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。

（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。

（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。

六、患者的合法权益

（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。（责任部门：医务科）

（二）应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应当有记录。（责任部门：各临床医技科室）

（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，（责任部门：医务科、护理部）主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。（责任部门：各临床医技科室）

（四）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。（责任部门：各临床医技科室，管理部门：医务科）

八、就诊环境管理

（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。（责任部门：总务科、各临床医技科室）

第三章 患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（责任部门：各临床医技科室）

（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。（责任部门：各临床医技科室）

（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。（责任部门：护理部、各临床医技科室）

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

二、医疗质量管理与持续改进

（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。（责任部门：医务科、各临床医技科室）

（五）医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。（责任部门：质控科、各临床医技科室）

（五）不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。（责任部门：医务科、各临床医技科室）

第六章 医院管理

七、医德医风管理

（一）执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。（责任部门：党办、各临床医技科室、各窗口部门）