第一篇：等级医院评审各科任务性指标
任 务 性 指 标
临床科任务性指标
•平均住院日≤10天（1.1.1.1）（临床科）• 保持适宜的床位使用率≤93%（1.1.1.1）（临床科）
• 特需门诊总量占总门诊量为≤1%，住院特需床位数占开放床位数≤1%，（1.2.6.1）（特需科）• 医嘱、处方合格率≥95%（3.2.1.1）（临床科、医务处、药剂科）
术前准备制度落实，执行率≥95%，手术标记执行率≥95℅，手术核查手术风险评估执行率≥95%（3.3）
（外科相关科室、手术室、医务处）
手卫生依从性≥95%。洗手正确率≥95%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%(3.4)（临床科、手术室、院感办）
• 执行特殊药品存放区域，标识和贮存方法相关规定，符合率≥95%，执行高浓度电解质、易混淆、一品多规或多剂型药品相关规定，符合率≥95%，处方或用药医嘱的正确执行核对程序≥95%（3.5）（临床科、药剂科、医务处）
• 患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%，高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%(3.7)（全院各科、护理部、医务处）
• 高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%（3.8）（临床科、护理部）• 主动报告医疗安全不良事件每百张开放床位年报告≥20件（3.9）（全院各科、护理部、医务处）• 在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%，考核合格率≥95%（4.2.3.1）（全院各科、护理部、医务处）
• 对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%（4.4.4.1）（有临床路径的科室、医务处、护理部）
• 上级医师对治疗方案核准率≥95%（4.5.3.2）（临床科、医务处）• 出院小结≥95%符合规范
（4.5.5.2）（临床科、医务处）• 甲级病历率≥90%，无丙级病历
（4.5.6.3）（临床科、质管科）• 住院患者治疗膳食的就餐率≥70%（4.5.9.1）（临床科、后勤）• 知情同意书签署规范，内容完善，合格率100%（4.6.3.1）（临床科、医务处）• 手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%（4.6.6.1）（手术科室、医务处）• 手术离体组织送检率100%（4.6.6.2）（手术科室、病理科、医务处）• 患者麻醉前评估与讨论的病历记录完整性100%（4.7.2.1）（手术科室、手麻科、医务处）• 麻醉知情同意书内容完整性100%（4.7.3.1）（手术科室、手麻科、医务处）• 术中合理用血率≥95%（4.7.7.1）（手术科室、输血科、医务处）• 相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%（4.9.3.1）（临床科、院感办）• 传染病防治知识与技能考核，合格率≥95%(4.9.5.1)（临床科、预保办）• 传染病处置流程，知晓率≥95%（4.9.5.1）（临床科、预保办）
• 中医临床科室病房使用率≥85%
（4.10.4.1）（内四科、医务处）• 病房中医治疗率≥70%（4.10.4.1）（内四科、医务处）• 甲级病案率≥90%（4.10.4.1）
（内四科、医务处）• 处方合格率＞99％二级库帐物相符率＞99.9％（4.14.2.8）（临床科、药剂科、医务处）• 不合格处方≤1％，处方药品通用名使用率≥95％（4.14.3.3）（临床科、药剂科、医务处）• 抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（临床科、药剂科、院感办、医务处）• 住院患者抗菌药物使用率不超过60％.（临床科、药剂科、院感办、医务处）
• 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下（临床科、药剂科、院感办、医务处）• Ⅰ类切口手术患者使用抗菌药物比例不超过30％（手术科室、药剂科、院感办、医务处）• 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）（手术科室、药 剂科、院感办、医务处）
• Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。（手术科室、药剂科、院感办、医务处）• 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率。（临床科、药剂科、医务处）
• 接受限制级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50％.（临床科、药剂科、医务处）
• 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80％.（临床科、药剂科、医务处）
• 标本采集、运送规范，标本合格率≥95%（4.15.6.2）（检验科、、各护理单元、医务处、护理部）• 临床输血记录合格率和保存完整率为100%（4.18.4.2）（输血科、输血科室、医务处）• 住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥95%（4.19.6.3）（手术科室、院感办、医务处）• 病案首页诊断填写完整，主要诊断正确率达到100%（4.23.2.4）（临床科、医务处）
• 患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达95%，在7个工作日之内回归病案科达100%，（4.23.2.6）（临床科、医务处）
• 年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%（4.23.4.2）（临床科、医务处）• 病案甲级率≥90%，无丙级病历（4.23.4.2）（临床科、医务处）• “住院病历首页”各项信息的正确率≥98%（4.23.5.3）（临床科、医务处）• 急救类、生命支持类设备要始终保持在待用状态（6.9.6.2）（各科室、设备科）
ICU任务性指标（除临床科外）
• 重症医学床位占医院总床位的≥5%，且符合重症评估标准的患者≥40%（1.1.2.1）（ICU）• 重症监护患者入住、出科符合指征≥90%（4.8.2.1）（ICU）• 符合“危重程度评分”的重症标准达30%（4.8.2.1）（ICU）
病理科任务性指标
• 手术离体组织送检率100%（4.6.6.2）（手术科室、病理科、医务处）• 病理常规诊断报告准确率≥99%（4.16.4.1）（病理科、医务处）• 病理诊断报告在5个工作日内发出≥95%（4.16.4.2）（病理科、医务处）• 病理报告单签字与授权文件符合率≥100%（4.16.4.3）（病理科、医务处）• 细胞病理诊断报告在2个工作日内发出（4.16.4.4）（病理科、医务处）• 抽查对细胞学筛查与诊断达到规定要求≥95%（4.16.4.4）（病理科、医务处）• 病理常规切片优良率应≥98%（4.16.6.3）（病理科、医务处）• 术中快速病理诊断准确率≥95%（4.16.6.6）（病理科、医务处）
放射科任务性指标
• 设备运行完好率在95%（4.17.2.2）（放射科、医务处）• 疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科80%人员（4.17.3.2）（放射科、医务处）• 大型X线设备检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%（4.17.5.1）（放射科、医务处）• 医学影像诊断与手术后符合率≥90%（4.17.5.1）（放射科、医务处）
供应室任务性指标
医院清洗消毒与灭菌质量达到相关规范，灭菌合格率100%（4.19.7.3）（供应室、院感办）
护理部任务性指标
• 患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%，高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%(3.7)（全院各科、护理部、医务处）
• 高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%（3.8）（临床科、护理部）• 主动报告医疗安全不良事件每百张开放床位年报告≥20件（3.9）（全院各科、护理部、医务处）• 在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%，考核合格率≥95%（4.2.3.1）（全院各科、护理部、医务处）
• 对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%（4.4.4.1）（有临床路径的科室、医务处、护理部）• 全麻患者复苏监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率≥95%（4.7.5.2）（手麻科、医务处、护理部）
• 标本采集、运送规范，标本合格率≥95%（4.15.6.2）（检验科、、各护理单元、医务处、护理部）
急诊科任务性指标
• 急诊需会诊的患者95%以上可在30分钟内获得专科会诊。（1.6.3.1）（急诊科、医务处）• 急诊留观时间原则上不超过72小时（2.3.3.2）（急诊科）• 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%（2.3.5.2）（急诊科）
检验科任务性指标
• 能提供24小时急诊检验服务。（检验科、医务处）
• 明确急诊检验报告时间，检验项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告（4.15.1.2）（检验科、医务处）
•（1）临检常规项目≤30分钟出报告。
•（2）生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告。•（3）微生物常规项目≤4个工作日出报告。•（4）特殊项目的检测原则上不超过2周时间。• 以上时限符合率≥90%（4.15.4.3）（检验科、医务处）• 检验报告合格率≥95%（4.15.4.4）（检验科、医务处）• 标本采集、运送规范，标本合格率≥95%（4.15.6.2）（检验科、、各护理单元、医务处、护理部）• 保证每检测批次至少有一次室内质控结果（4.15.6.3）（检验科、医务处）• 仪器设备规范操作合格率≥95%（4.15.6.3）（检验科、医务处）• POCT项目比对≥95%（4.15.6.6）（检验科、医务处）• 实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。（检验科、医务处）
康复科任务性指标
• 康复治疗记录真实、准确、完整、病历记录合格率100%（4.11.1.2）（康复科、医务处）• 康复治疗有效率≥90%（4.11.4.2）（康复科、医务处）• 年技术差错率≤1%（4.11.4.2）（康复科、医务处）• 病历和治疗记录书写合格率≥90%（4.11.4.2）（康复科、医务处）• 住院患者康复功能评定率≥98%（4.11.4.2）（康复科、医务处）• 设备完好率≥90%（4.11.4.2）（康复科、医务处）•平均住院日≤30天（4.11.4.2）（康复科、医务处）
科教科任务性指标
• 评审前三年，每年承担本县城的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的纪录（1.5.3.1）（科教科）
• 评审前三年中已在本区域内获得推广的“调查研究成果”3项（1.5.4.1）（科教科）• 病案室任务性指标
• 病案管理非相关人员﹤20%（4.23.1.1）（病案室、人事科）• 设备科任务性指标
• 医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内（6.9.4.4）(设备科)急救类、生命支持类设备要始终保持在待用状态（6.9.6.2）（各科室、设备科）
手术室任务性指标
手卫生依从性≥95%。洗手正确率≥95%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%(3.4)（临床科、手术室、院感办）
• 患者麻醉前评估与讨论的病历记录完整性100%（4.7.2.1）（手术科室、手麻科、医务处）• 麻醉知情同意书内容完整性100%（4.7.3.1）（手术科室、手麻科、医务处）• 麻醉记录单记录真实、准确、完整、符合规范，合格率100%（4.7.4.1）（手麻科、医务处）• 全麻患者复苏监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率≥95%（4.7.5.2）（手麻科、医务处、护理部）
• 癌症疼痛量化评估应当在患者入院后8小时内完成（4.12.2.2）（手麻科、医务处）
• 癌症疼痛患者入院后24小时内进行首次全面评估，3天内再次全面评估，每月≥2次全面评估（4.12.2.2）（手麻科、医务处）
输血科任务性指标
• 术中合理用血率≥95%（4.7.7.1）（手术科室、输血科、医务处）• 血液的出入库记录完整率为100%（4.18.4.1）（输血科、医务处）• 供、受血者血型复查率为100%（4.18.4.1）（输血科、医务处）• 血液有效期内使用率为100%（4.18.4.1）（输血科、医务处）• 临床输血记录合格率和保存完整率为100%（4.18.4.2）（输血科、输血科室、医务处）• 受血者输注前对经血液传播病原体的检查达100%（4.18.5.4）（输血科、医务处）• 职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%（4.18.5.5）（输血科、医务处）• 输血治疗知情同意书签署率100%（输血科室、医务处）
药剂科任务性指标
• 执行特殊药品存放区域，标识和贮存方法相关规定，符合率≥95%，执行高浓度电解质、易混淆、一品多规或多剂型药品相关规定，符合率≥95%，处方或用药医嘱的正确执行核对程序≥95%（3.5）（临床科、药剂科、医务处）
• 采用抗菌药物品种≤35种，（4.14.2.1）（药剂科、医务处）• 85％以上的药品库存周转率少于10—15日（4.14.2.1）（药剂科、医务处）• 列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5％（4.14.2.1）（药剂科、医务处）
• 定期对药库、调剂室药品质量进行质量抽检，合格率达99.8％（4.14.2.2）（药剂科、医务处）• 库房发出的药品质量合格率100％（4.14.2.2）（药剂科、医务处）• 处方合格率＞99％二级库帐物相符率＞99.9％（4.14.2.8）（临床科、药剂科、医务处）• 不合格处方≤1％，处方药品通用名使用率≥95％（4.14.3.3）（临床科、药剂科、医务处）• 调剂室年出门差错率≤0.01％.（药剂科、医务处）
• 抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（临床科、药剂科、院感办、医务处）• 住院患者抗菌药物使用率不超过60％.（临床科、药剂科、院感办、医务处）• 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20％（门诊、药剂科、院感办、医务处）• 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40％（急诊科、药剂科、院感办、医务处）
• 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下（临床科、药剂科、院感办、医务处）• Ⅰ类切口手术患者使用抗菌药物比例不超过30％（手术科室、药剂科、院感办、医务处）• 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）（手术科室、药剂科、院感办、医务处）
• Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。（手术科室、药剂科、院感办、医务处）• 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率。（临床科、药剂科、医务处）
• 接受限制级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50％.（临床科、药剂科、医务处）
• 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80％.（临床科、药剂科、医务处）
• 临床药师参与临床药物治疗相关工作的时间≥85％（药剂科、医务处）
医务处任务性指标
• 有本区域卫生行政部门批准的临床重点专科。内科的二级专业科室中至少一个，外科的二级专业科室中至少一个（1.6.3.1）（医务处）
• 急诊需会诊的患者95%以上可在30分钟内获得专科会诊。（1.6.3.1）（急诊科、医务处）• 医嘱、处方合格率≥95%（3.2.1.1）（临床科、医务处、药剂科）•
术前准备制度落实，执行率≥95%，手术标记执行率≥95℅，手术核查手术风险评估执行率≥95%（3.3）（外科相关科室、手术室、医务处）
• 执行特殊药品存放区域，标识和贮存方法相关规定，符合率≥95%，执行高浓度电解质、易混淆、一品多规或多剂型药品相关规定，符合率≥95%，处方或用药医嘱的正确执行核对程序≥95%（3.5）（临床科、药剂科、医务处）
• 患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%，高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%(3.7)（全院各科、护理部、医务处）
• 主动报告医疗安全不良事件每百张开放床位年报告≥20件（3.9）（全院各科、护理部、医务处）• 在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%，考核合格率≥95%（4.2.3.1）（全院各科、护理部、医务处）
• 对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%（4.4.4.1）（有临床路径的科室、医务处、护理部）
• 上级医师对治疗方案核准率≥95%（4.5.3.2）（临床科、医务处）• 出院小结≥95%符合规范（4.5.5.2）（临床科、医务处）• 知情同意书签署规范，内容完善，合格率100%（4.6.3.1）（临床科、医务处）• 手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%（4.6.6.1）（手术科室、医务处）• 手术离体组织送检率100%（4.6.6.2）（手术科室、病理科、医务处）• 患者麻醉前评估与讨论的病历记录完整性100%（4.7.2.1）（手术科室、手麻科、医务处）• 麻醉知情同意书内容完整性100%（4.7.3.1）（手术科室、手麻科、医务处）• 麻醉记录单记录真实、准确、完整、符合规范，合格率100%（4.7.4.1）（手麻科、医务处）• 全麻患者复苏监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率≥95%（4.7.5.2）（手麻科、医务处、护理部）
• 术中合理用血率≥95%（4.7.7.1）（手术科室、输血科、医务处）• 中医临床科室病房使用率≥85%（4.10.4.1）（内四科、医务处）• 病房中医治疗率≥70%（4.10.4.1）（内四科、医务处）• 甲级病案率≥90%（4.10.4.1）（内四科、医务处）
• 康复治疗记录真实、准确、完整、病历记录合格率100%（4.11.1.2）（康复科、医务处）• 康复治疗有效率≥90%（4.11.4.2）（康复科、医务处）• 年技术差错率≤1%（4.11.4.2）（康复科、医务处）• 病历和治疗记录书写合格率≥90%（4.11.4.2）（康复科、医务处）• 住院患者康复功能评定率≥98%（4.11.4.2）（康复科、医务处）• 设备完好率≥90%（4.11.4.2）（康复科、医务处）•平均住院日≤30天（4.11.4.2）（康复科、医务处）
• 癌症疼痛量化评估应当在患者入院后8小时内完成（4.12.2.2）（手麻科、医务处）
• 癌症疼痛患者入院后24小时内进行首次全面评估，3天内再次全面评估，每月≥2次全面评估
（4.12.2.2）（手麻科、医务处）• 采用抗菌药物品种≤35种，（4.14.2.1）（药剂科、医务处）• 85％以上的药品库存周转率少于10—15日（4.14.2.1）（药剂科、医务处）• 列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5％（4.14.2.1）（药剂科、医务处）
• 定期对药库、调剂室药品质量进行质量抽检，合格率达99.8％（4.14.2.2）（药剂科、医务处）• 库房发出的药品质量合格率100％（4.14.2.2）（药剂科、医务处）• 处方合格率＞99％二级库帐物相符率＞99.9％（4.14.2.8）（临床科、药剂科、医务处）• 不合格处方≤1％，处方药品通用名使用率≥95％（4.14.3.3）（临床科、药剂科、医务处）• 调剂室年出门差错率≤0.01％.（药剂科、医务处）
• 抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（临床科、药剂科、院感办、医务处）• 住院患者抗菌药物使用率不超过60％.（临床科、药剂科、院感办、医务处）• 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20％（门诊、药剂科、院感办、医务处）• 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40％（急诊科、药剂科、院感办、医务处）
• 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下（临床科、药剂科、院感办、医务处）• Ⅰ类切口手术患者使用抗菌药物比例不超过30％（手术科室、药剂科、院感办、医务处）• 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）（手术科室、药剂科、院感办、医务处）
• Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。（手术科室、药剂科、院感办、医务处）• 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率。（临床科、药剂科、医务处）
• 接受限制级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50％.（临床科、药剂科、医务处）
• 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80％.（临床科、药剂科、医务处）
• 临床药师参与临床药物治疗相关工作的时间≥85％（药剂科、医务处）•
• 能提供24小时急诊检验服务。（4.15.1.2）（检验科、医务处）
• 明确急诊检验报告时间，检验项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告（4.15.1.2）（检验科、医务处）
•（1）临检常规项目≤30分钟出报告。
•（2）生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告。•（3）微生物常规项目≤4个工作日出报告。•（4）特殊项目的检测原则上不超过2周时间。• 以上时限符合率≥90%（4.15.4.3）（检验科、医务处）• 检验报告合格率≥95%（4.15.4.4）（检验科、医务处）• 标本采集、运送规范，标本合格率≥95%（4.15.6.2）（检验科、、各护理单元、医务处、护理部）• 保证每检测批次至少有一次室内质控结果（4.15.6.3）（检验科、医务处）• 仪器设备规范操作合格率≥95%（4.15.6.3）（检验科、医务处）• POCT项目比对≥95%（4.15.6.6）（检验科、医务处）• 实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。（检验科、医务处）• 病理科
• 病理常规诊断报告准确率≥99%（4.16.4.1）（病理科、医务处）• 病理诊断报告在5个工作日内发出≥95%（4.16.4.2）（病理科、医务处）• 病理报告单签字与授权文件符合率≥100%（4.16.4.3）（病理科、医务处）• 细胞病理诊断报告在2个工作日内发出（4.16.4.4）（病理科、医务处）• 抽查对细胞学筛查与诊断达到规定要求≥95%（4.16.4.4）（病理科、医务处）• 病理常规切片优良率应≥98%（4.16.6.3）（病理科、医务处）• 术中快速病理诊断准确率≥95%（4.16.6.6）（病理科、医务处）•
• 设备运行完好率在95%（4.17.2.2）（放射科、医务处）• 疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科80%人员（4.17.3.2）（放射科、医务处）• 大型X线设备检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%（4.17.5.1）（放射科、医务处）• 医学影像诊断与手术后符合率≥90%（4.17.5.1）（放射科、医务处）• 血液的出入库记录完整率为100%（4.18.4.1）（输血科、医务处）• 供、受血者血型复查率为100%（4.18.4.1）（输血科、医务处）• 血液有效期内使用率为100%（4.18.4.1）（输血科、医务处）• 临床输血记录合格率和保存完整率为100%（4.18.4.2）（输血科、输血科室、医务处）• 受血者输注前对经血液传播病原体的检查达100%（4.18.5.4）（输血科、医务处）• 职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%（4.18.5.5）（输血科、医务处）• 输血治疗知情同意书签署率100%（输血科室、医务处）
• 住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥95%（4.19.6.3）（手术科室、院感办、医务处）• 空气加压舱内氧浓度控制在23%以下。超过时必须进行置换，置换3分钟后如达不到要求，应立 • 病案首页诊断填写完整，主要诊断正确率达到100%（4.23.2.4）（临床科、医务处）
• 患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达95%，在7个工作日之内回归病案科达100%，（4.23.2.6）（临床科、医务处）
• 年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%（4.23.4.2）（临床科、医务处）• 病案甲级率≥90%，无丙级病历（4.23.4.2）（临床科、医务处）• “住院病历首页”各项信息的正确率≥98%（4.23.5.3）（临床科、医务处）
预保办任务性指标
• 传染病防治知识与技能考核，合格率≥95%(4.9.5.1)（临床科、预保办）• 传染病处置流程，知晓率≥95%（4.9.5.1）（临床科、预保办）
院感办任务性指标
• 手卫生依从性≥95%。洗手正确率≥95%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%(3.4)（临床科、手术室、院感办）
• 相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%（4.9.3.1）（临床科、院感办）• 抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（临床科、药剂科、院感办、医务处）• 住院患者抗菌药物使用率不超过60％.（临床科、药剂科、院感办、医务处）• 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20％（门诊、药剂科、院感办、医务处）• 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40％（急诊科、药剂科、院感办、医务处）
• 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下（临床科、药剂科、院感办、医务处）• Ⅰ类切口手术患者使用抗菌药物比例不超过30％（手术科室、药剂科、院感办、医务处）• 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）（手术科室、药剂科、院感办、医务处）
• Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。（手术科室、药剂科、院感办、医务处 • 住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥95%（4.19.6.3）（手术科室、院感办、医务处）• 医院清洗消毒与灭菌质量达到相关规范，灭菌合格率100%（4.19.7.3）（供应室、院感办）
质管科任务性指标
• 甲级病历率≥90%，无丙级病历（4.5.6.3）（临床科、质管科）•
综治办任务性指标
• 消防安全管理特种安全设备完好率100%（6.8.7.2）（综治办）
总务科任务性指标
住院患者治疗膳食的就餐率≥70%（4.5.9.1）（临床科、总务科）• 安全保卫监控设备完好率100%，监控安全有效（6.8.6.1）（保卫科）
第二篇：医院等级评审各科分工表
（总务科篇）
第一章 坚持医院公益性
四、应急管理
（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科）。
（五）合理进行应急物资和设备的储备（责任部门：总务科、药械科）。
（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。（责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门）。
第二章 医院服务
八、就诊环境管理
（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。（责任部门：总务科、各临床医技科室）
（四）有保护患者的隐私设施（责任部门：总务科）和管理措施（责任部门：医务科、护理部、门诊部）。
八、重症医学管理与持续改进（责任部门：重症医学科）
（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设臵及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（协助科室：总务科、院感科）
九、感染性疾病管理与持续改进
（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。（责任部门：院感科。协管部门：总务科）
第六章 医院管理
八、后勤保障管理
（一）有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。（责任部门：总务科）
（二）水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（责任部门：总务科）
（三）为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。（责任部门：？）
（四）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范（责任部门：院感科）；污水管理和处臵符合规定。（责任部门：总务科）
（八）后勤相关技术人员持证上岗，按照技术操作规程工作。（责任部门：总务科）
（九）医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。（责任部门：总务科）
（十）对外包服务质量与安全实施监督管理。（责任部门：总务科）
第七章 日常统计学评价指标
一、医院运行基本监测指标（除项下注明责任部门外，均由信息科负责）
（一）资源配臵。
1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。
2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。3.医院医用建筑面积。（责任部门：总务科、信息科）
（保卫科篇）
第一章 坚持医院公益性
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科）。
（六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。（党办、院办、保卫科）。
第六章 医院管理
八、后勤保障管理
（五）安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。（责任部门：保卫科）
（六）重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。（责任部门：保卫科）
（七）医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。（责任部门：保卫科）
（财务科篇）
第一章 坚持医院公益性
一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求
（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处臵能力（医务科负责统计），医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。（责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室）
二、医院内部管理机制科学规范
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日（责任部门：各临床医技科室）、缩短患者诊疗等候时间（责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科）。
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务（牵头部门：医务科；责任部门：门诊部、信息科；协助部门：财务科）
（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。
（三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。注：此项工作一定要在信息科HIS系统建立平台
四、住院、转诊、转科服务流程管理
（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。（责任部门：财务科、信息科）
（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。（责任部门：财务科、急诊科）
五、基本医疗保障服务管理（责任部门：医保科、财务科、信息科、各临床医技科室）
（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。
（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。
（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。
七、投诉管理
（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（责任部门：医务科、护理部、党办、财务科、门诊部）
（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。（责任部门：院办）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。（责任部门：投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部）
（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。（责任部门：全院各科室）
（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。（责任部门：医务科、护理部）（注：党办：医德医风投诉；护理部：护理投诉；财务科：收费投诉；门诊部：门诊患者投诉）
第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
（一）对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。（责任部门：门诊部、财务科、医保科）
第五章 护理管理与质量持续改进
二、护理人力资源管理（责任部门：人事科、护理部）
（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配臵原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。
（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。
（注：绩效考核财务科、核算办协助）
（五）有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。
第六章 医院管理
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（责任部门：院领导、院办、财务科等相关行政职能部门）
（一）建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行。
（二）医院管理组织机构设臵合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。
（三）各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。
（四）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。
（五）建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。（责任部门：信息科）
六、财务与价格管理
（一）执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设臵合理、人员配臵到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。（责任部门：财务科、核算室）
（二）有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。医院实行总会计师制。（责任部门：分管领导、财务科）
（三）实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。（责任部门：财务科、核算室、各使用和管理科室）
（四）全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。（责任部门：财务科、信息科）
（五）执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。（责任部门：药械科，财务科）
（六）建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。（责任部门：核算室）
（七）按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。（责任部门：财务科、全院各科室）
（八）内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。（责任部门：财务科、核算室）
十、院务公开管理（责任部门：院办、党办、监察室、财务科）
（一）按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应当向社会及患者公开信息。
（二）按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。
（三）动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。
十一、医院社会评价（责任部门：党办）
（一）医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。
（二）按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。
（三）建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。
第七章 日常统计学评价指标
（六）资产运营。（责任部门：财务科、信息科）1.流动比率、速动比率。2.医疗收入/百元固定资产。3.业务支出/百元业务收入。4.资产负债率。5.固定资产总值。
6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。
（核算室篇）
第六章 医院管理
六、财务与价格管理
（一）执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设臵合理、人员配臵到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。（责任部门：财务科、核算室）
（三）实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。（责任部门：财务科、核算室、各使用和管理科室）
（六）建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。（责任部门：核算室）
（八）内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。（责任部门：财务科、核算室）
（药械科篇）
第一章 坚持医院公益性
一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求
（一）医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。（责任人：院长）
（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处臵能力（医务科负责统计），医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。（责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室）
二、医院内部管理机制科学规范
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日（责任部门：各临床医技科室）、缩短患者诊疗等候时间（责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科）。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：药械科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室）。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
（五）合理进行应急物资和设备的储备（责任部门：总务科、药械科）。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
十、中医管理与持续改进（责任部门：中医科）
（三）医院根据医疗资源情况设臵中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等的要求。（责任部门：药械科）
十四、药事和药物使用管理与持续改进（责任部门：药械科）
（一）医院药事管理工作和药学部门设臵以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。
（二）经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。
（三）正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。
（四）有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。
（五）医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
（六）医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。
（七）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按照规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历中。（责任部门：各临床科室完成科内相关要求同时向药械科报告，由药械科评估）
（八）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。
（九）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。
第五章 护理管理与质量持续改进
三、临床护理质量管理与改进（责任部门：护理部、各临床护理单元）
（八）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。（协管部门：药械科）
第六章 医院管理
六、财务与价格管理
（五）执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。（责任部门：药械科，财务科）
九、医学装备管理
（一）医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规使用和管理医用含源仪器（装臵）。（责任部门：药械科）
（二）有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处臵制度与措施。（责任部门：药械科）
（三）按照《大型医用设备配臵与使用管理办法》，加强大型医用设备配臵管理，优先配臵功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应当有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。（责任部门：药械科）
（四）开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。（责任部门：药械科）
（五）有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。（责任部门：药械科）
（六）有保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。（责任部门：药械科）
（七）加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。（责任部门：药械科）
（八）科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。（责任部门：药械科）
第七章 日常统计学评价指标
五、合理用药监测指标（责任部门：药械科、院感科、信息科）
（一）抗生素处方数/每百张门诊处方。
（二）注射剂处方数/每百张门诊处方。
（三）药费收入占医疗总收入比重。
（四）抗菌药占西药出库总金额比重。
（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。
（检验科篇）
第一章 坚持医院公益性
二、医院内部管理机制科学规范
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日（责任部门：各临床医技科室）、缩短患者诊疗等候时间（责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科）。
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。（责任部门：检验科、各临床科室）
第三章 患者安全
六、临床“危急值”报告制度
（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。（责任部门：检验科）
（二）有临床“危急值”报告制度与流程。（责任部门：检验科）
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
七、麻醉管理与持续改进（责任部门：麻醉科）
（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。（协助科室：检验科（输血科））
十五、临床检验管理与持续改进（责任部门：检验科）
（一）临床检验部门设臵、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能够提供 24 小时急诊检验服务。
（二）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。
（三）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。
（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
（五）有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。
（六）提供合理使用实验室信息的服务。
（七）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制。
十八、输血管理与持续改进（责任部门：检验科（输血科））
（一）落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。
（二）设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
（三）严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。
（四）开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
（五）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
（六）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。
（七）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。
（八）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。
（病理科篇）
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
十六、病理管理与持续改进（责任部门：病理科）
（一）病理科设臵、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。
（二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。
（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
（四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。
（五）临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。
（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。
第七章 日常统计学评价指标
（三）治疗质量。
1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。（责任部门：病理科、手术室、信息科）2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。3.住院患者死亡与自动出院例数。4.住院手术例数、死亡例数。5.住院危重抢救例数、死亡例数。6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。7.新生儿患者住院死亡率。
（放射科篇）
第一章 坚持医院公益性
一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求
（一）医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。（责任人：院长）
（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处臵能力（医务科负责统计），医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。（责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室）
二、医院内部管理机制科学规范
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日（责任部门：各临床医技科室）、缩短患者诊疗等候时间（责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科）。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
十七、医学影像管理与持续改进（责任部门：放射科）
（一）医学影像（普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等）部门设臵、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。
（二）执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。
（三）提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。
（四）有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施，遵照实施并记录。
（五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。
（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。
（介入中心篇）
第一章 坚持医院公益性
一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求
（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处臵能力（医务科负责统计），医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。（责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室）
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
二十、介入诊疗管理与持续改进（责任部门：介入中心）
（一）专业设臵、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》的要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要，提供24小时诊疗服务。
（二）执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。
（三）掌握介入诊疗技术的适应症，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。
（四）有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。
（五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。
（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。
（急诊科篇）
第一章 坚持医院公益性
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程（责任部门：急诊科，协作部门：医务科）。
四、应急管理
（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办、医务科、急诊科）。
第二章 医院服务
急诊绿色通道管理（责任部门：急诊科）
（一）合理配臵急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
（二）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。
四、住院、转诊、转科服务流程管理
二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。（责任部门：财务科、急诊科）
第七章 日常统计学评价指标
（三）治疗质量。
6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。
（感染科篇）
第四章 医疗质量与持续改进
九、感染性疾病管理与持续改进
（一）执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。（责任部门：感染科）
（二）感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。（责任部门：感染科）
（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。（责任部门：院感科。协管部门：总务科）
（四）开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（责任部门：感染科）
（五）定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。（责任部门：感染科）
（供应中心篇）
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
十九、医院感染管理与持续改进（责任部门：院感科）
（七）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。
第五章 护理管理与质量持续改进
五、特殊护理单元质量管理与监测（管理部门：护理部、院感科）
（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（责任部门：消毒供应中心）
（血透室篇）
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
二十一、血液净化管理与持续改进（责任部门：血透室）
（一）专业设臵、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求。逐步提高腹膜透析患者比例。
（二）有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。
（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案
（四）血液透析机与水处理设备符合要求。
（五）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
（六）执行《血液透析器复用操作规范》。
（七）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。
（儿科篇）
第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。（责任部门：护理部、相关科室）
（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。（责任部门：护理部、各临床医技科室）
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
（八）对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。（责任部门：儿科）
五、特殊护理单元质量管理与监测（管理部门：护理部、院感科）
（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（责任部门：新生儿科护理单元）
（手术室篇）
第三章 患者安全
（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。（责任部门：护理部、相关科室）
（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。（责任部门：护理部、各临床医技科室）
第五章 护理管理与质量持续改进
五、特殊护理单元质量管理与监测（管理部门：护理部、院感科）
（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（责任部门：手术室）
第七章 日常统计学评价指标
（三）治疗质量。
1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。（责任部门：病理科、手术室、信息科）2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。3.住院患者死亡与自动出院例数。4.住院手术例数、死亡例数。5.住院危重抢救例数、死亡例数。6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。7.新生儿患者住院死亡率。
（麻醉科篇）
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
七、麻醉管理与持续改进（责任部门：麻醉科）
（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。
（二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。
（三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。
（四）实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
（五）有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。
（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。
（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。（协助科室：检验科（输血科））
（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。
十二、疼痛治疗管理与持续改进（责任部门：麻醉科）
（一）实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。
（二）依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。
（三）依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。
（四）有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。
（五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
第七章 日常统计学评价指标
二、住院患者医疗质量与安全监测指标（除项下注明责任部门外，均由信息科负责）
（三）麻醉。（责任部门：麻醉科、信息科）1.麻醉总例数。
2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。
4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数。5.麻醉非预期的相关事件例数。6.麻醉分级(ASA病情分级)管理例数。
（高压氧室篇）
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
二十三、医用氧舱管理与持续改进（责任部门：高压氧室）
（一）依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家公布的法律法规、技术标准。
（二）有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。
（三）掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。
（四）医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。
（五）按照规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。
（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
（电子胃肠镜室篇）
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进（责任部门：心电图室、呼吸内科（呼吸功能检查室）、电子胃肠镜室）
（一）为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。
（二）由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。
（三）由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。
（四）符合环境保护、医院感染管理规范的要求。
（五）开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动时，应当符合《临床核医学卫生防护标准》（GBZ 120-2002）中的要求。注：本节适用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等特殊检查部门。
（各临床科室篇）
第一章 坚持医院公益性
一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求
（一）医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。（责任人：院长）
（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处臵能力（医务科负责统计），医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。（责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室）
（三）临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队（由医务科负责统计）与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列（由各市级及市级以上重点专科负责统计项目完成情况，准备技术病历）。
二、医院内部管理机制科学规范
（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：质控科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室）。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：药械科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室）。
第二章 医院服务
四、住院、转诊、转科服务流程管理
（三）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。（责任部门：各临床科室）
（四）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。（责任部门：各临床科室）
六、患者的合法权益
（五）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。（责任部门：各临床科室）
八、就诊环境管理
（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。（责任部门：门诊部、各临床科室）
第三章 患者安全
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。（责任部门：各临床科室）
（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。（责任部门：各临床科室）
（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。（责任部门：检验科、各临床科室）
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。（责任部门：各临床科室）
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
（一）按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（责任部门：院感科、各临床科室）
（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。（责任部门：院感科、各临床科室）
五、特殊药物的管理，提高用药安全（责任部门：药剂科、各临床科室）
（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
六、临床“危急值”报告制度
（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。（责任部门：检验科）
（二）有临床“危急值”报告制度与流程。（责任部门：检验科）
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（责任部门：护理部）
（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。
（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。
八、防范与减少患者压疮发生
（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。（责任部门：各临床科室）
（二）实施预防压疮的护理措施。（责任部门：各临床科室）
十、患者参与医疗安全（责任部门：各临床科室）
（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。
（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
五、住院诊疗管理与持续改进
（一）由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。（责任部门：各临床科室）
（二）根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。
（三）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。（责任部门：各临床科室）
六）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。（责任部门：各临床科室）
（七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。（责任部门：各临床科室）
六、手术治疗管理与持续改进
（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。（责任部门：医务科）
（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。（责任部门：各临床科室）
（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。（责任部门：各临床科室）
（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。（责任部门：各临床科室）
（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。（责任部门：各临床科室）
（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。（责任部门：各临床科室）
（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。（责任部门：各临床科室）
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
十四、药事和药物使用管理与持续改进（责任部门：药械科）
（七）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按照规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历中。（责任部门：各临床科室完成科内相关要求同时向药械科报告，由药械科评估）
（各临床医技科室篇）
第一章 坚持医院公益性
二、医院内部管理机制科学规范
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日（责任部门：各临床医技科室）、缩短患者诊疗等候时间（责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科）。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
（三）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：传染病管理科；执行部门：各临床医技科室）。
第二章 医院服务
五、基本医疗保障服务管理（责任部门：医保科、财务科、信息科、各临床医技科室）
（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。
（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。
（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。
六、患者的合法权益
（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。（责任部门：医务科）
（二）应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应当有记录。（责任部门：各临床医技科室）
（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，（责任部门：医务科、护理部）主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。（责任部门：各临床医技科室）
（四）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。（责任部门：各临床医技科室，管理部门：医务科）
八、就诊环境管理
（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。（责任部门：总务科、各临床医技科室）
第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（责任部门：各临床医技科室）
（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。（责任部门：各临床医技科室）
（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。（责任部门：护理部、各临床医技科室）
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
二、医疗质量管理与持续改进
（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。（责任部门：医务科、各临床医技科室）
（五）医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。（责任部门：质控科、各临床医技科室）
（五）不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。（责任部门：医务科、各临床医技科室）
第六章 医院管理
七、医德医风管理
（一）执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。（责任部门：党办、各临床医技科室、各窗口部门）
第三篇：一级综合医院等级评审三类指标
一级综合医院等级评审三类指标（综合考评指标）
指标要求 评审方法 评审项目 分值
一、基本条件 250
（一）科室设置 60
1、临床科室 至少设有急诊室、内科、外科、儿科、妇（产）科、1、查看《医疗机构执业许可证》。30 中医科。
2、查看卫生行政部门批复文件。
3、现场查看。20 至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。
2、医技科室至少设有医务科、护理部、信息统计（档案）室。
3、行政科室 30 住院床位总数20-99张。
（二）床位设置 60
（三）人员配备 实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高
1、查看政府人事编制部门批复文件。
1、定员 20 值）与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。
2、查看机构人员花名册。
3、查看专业技术人员资质证书。卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%。
2、卫生技术人员 20 至少有1名副主任医师，5名主治医师、5名护士和
3、人员职称要求相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积现场查看土地使用证、建筑许可证。
（四）房屋面积
≧1000平方米。
1、基本设备：心电图机、洗胃器、电动吸引器、呼
1、现场查看。
（五）设备配置 吸球囊、妇科检查床、冲洗车、气管插管、万能手
2、每缺少一样设备扣1分，扣完为止。术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、X光机、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、蒸馏水、净化过滤 60 系统等。
2、病房每床单元设备：床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、面盆2个、痰盂或痰杯1个、病员服2套。
3、有与开展的诊疗科目相应的设备。无相应必要设备的诊疗科目将不予批准开展。
二、医院管理 300
（一）医疗组织管 50 理 建立健全医疗质量安全管理组织，人员配备合理，查看工作制度、岗位职责。
1、成立组织机构 5 有相应的工作制度和岗位职责，有一位院领导分管业务工作。认真学习、贯彻执行《医疗机构管理条例》、《执抽考部分医务人员对相关法律法规基本
2、学习法律、法
业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写知识的学习掌握情况。规 规范》和《处方管理办法》等国家有关法律、法规。1
3、制定建设规划制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计查看建设规划和工作计划。5 和工作计划 划，并组织实施。
4、健全岗位职责
1、现场查看各类岗位职责和工作制度。建立健全各级各类人员岗位职责和工作制度。8 和工作制度
2、抽考部分医务人员学习掌握情况。
5、完善诊疗操作健全完善医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程查看相关文件制度汇编。8 技术规范 和医疗质量标准。加强门诊和急诊管理，坚持24小时值班制度，执行查看工作制度及执行情况记录。
6、门诊和急诊管 5 首诊负责制，有相应的管理制度及制度的执行情况理 记录。落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床
1、查看工作制度、保养记录。输血技术规范》，建立控制输血感染的方案及监测
2、抽查医技科室报告质量。
7、输血管理 8 管理制度，成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血（成分输血率>90％）。
8、业务人员技术要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员查看培训计划、考核记录和业务人员 培训 继续教育制度和进修计划，建立业务人员技术档案，技术档案。档案内容包括：履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。
（二）信息管理 20
1、现场查看传染病登记本。掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登
2、现场考查工作人员传染病数据网络
1、传染病报告 6 记报告制度，登记合格率≥95%，漏报率0。直报操作。配备综合信息管理专（兼）职人员，按规定及时准查看卫生统计部门工作评价。
2、信息管理制度 4 确地完成、上报各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用。有专人或兼职人员负责病案管理与统计工作，逐步现场查看病案管理情况。
3、病案管理制度 6 按国际疾病分类（ICD－10）进行管理，要求门诊有病历，按标准书写完整住院病历。
4、图书管理制度 4 有图书管理制度，订有适量的医学图书期刊。现场查看。2
（三）医疗质量
安全管理 90
1、有全院质量管理方案，有专（兼）职人员负责全查看相关资料。院质量管理，制定质量管理方案，进行全员质量教育，建立健全质量保证体系，定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价、1、健全质量管理提出改进意见。体系
2、要建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会，列出各成员名单，制定各委员会职责、工作制度，作出工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。
1、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。
1、统计医疗责任事故发生次数和具体责任。
2、加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发
2、查看医疗缺陷管理工作措施。
2、医疗安全预 15 现和纠正差错事故苗头。
3、了解医疗事故、差错的处理、整改情况。防与管理
3、对已发生的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。
3、坚持核心工坚持医师查房、病例讨论、危重抢救病人床旁交接
1、现场查看工作制度执行情况。10 作制度 班等诊疗护理核心工作制度，保障医疗质量和安全。
2、抽考医务人员核心制度掌握情况。实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效现场查看新诊疗项目技术的准入审批情况。
4、实行技术准
性、适宜性，在医疗活动中要注意患方的知情、告入制度 知、同意等执行情况。
1、住院病人按标准书写完整病历，病历书写要求清
1、现场抽查上架、运行病历质量。晰、规范、完整、准确、及时，有要点、有分析、2、统计住院病历书写合格率。
5、加强病历质注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救、15 量考核 会诊、讨论等意见，不得弄虚作假。
2、建立病历质量检查考核制度，住院病历书写合格率≥95％，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。
1、按照1988年卫生部《建立健全医院感染管理组
1、查看控感组织工作方案、各种规章制度、抗生素管理办法、消毒供应室达标验收批复。织的暂行办法》的规定成立控制感染组织，有全院性控制感染方案。
2、现场查看，抽考卫生技术人员理论知识 和操作技能。
2、建立严格消毒隔离制度、传染病登记报告制度与无菌操作规定，有院内感染控制教育制度，医护人
3、统计无菌手术切口感染率、医院感染率、6、严格控制医年褥疮发生次数。员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作。院感染
3、有合理使用抗生素的管理方法，有特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的保治措施，消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》的要求。
4、要求无菌手术切口感染率≤１％、医院感染率≤ 3
7％、年褥疮发生次数
0次。
1、坚持卫生技术人员全员参与“三基”训练，“三
1、查看“三基”训练计划。
2、统计“三基”考核合格率。
7、“三基”、基”考核合格率（合格标准为80分）100％，培养 10
3、现场抽考医务人员徒手 “三严”培训 “三严”工作作风。心肺复苏急救操作。
2、医护人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术。
（四）财务管理 25 现场查看人员资质、科室设置情况。设有财务科或专职财会人员，财会人员须持有会计
1、科室、人员 5 资格证书。会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。
2、会计凭证 5 现场查看。建立会计档案和管理制度。
3、会计档案 5 查看会计档案及相关管理工作制度。会计监督审计制度健全。
4、审计制度 5 现场查看。严格遵守财经、物价纪律，不乱收费。现场随机抽查价格标准及收费情况。
5、财经物价纪律 5
（五）药品设备 35 管理
1、严格执行《中华人民共和国药品管理法》，加强
1、抽查上柜、库存各10种以上药品。对药品采购、使用、保管的管理，杜绝伪劣药品，2、审查当天的药品发放差错情况。不使用国家淘汰药、过期药及霉变药。
3、查看医疗用毒性药品、麻醉、精神
1、药品管理使用 20
2、杜绝发药差错，差错率≤4／万。药品的管理记录。
3、严格执行医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理制度。
1、设专人或兼职人员对全院设备进行管理，有医疗现场查看设备档案和维护记录。设备保管、使用、保养、定期维修制度。
2、医疗设备管理 15
2、做好医疗设备的维修和保养，使设备处于最佳技术状态。
3、对贵重设备建立档案，专人管理。
1、一般物资实行定额管理。查看相关工作记录、现场情况。
2、采购、验收、入库、发放、报废手续健全。
（六）总务管理 20
3、能保证水、电、取暖、被服、膳食供应。
4、各种设施维修及时。
1、医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，查看房屋维修记录、现场情况。
（七）建筑管理 10 对不合理建筑有改造计划。
2、不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。（八）安全管理 30 查看工作方案、检查记录。建立健全医院安全保卫管理制度，制定平时的和紧
1、安全管理人员 6 急情况下的安全管理方案，有专人负责安全管理并方案 定期检查。
2、配备必要的消现场查看。6 配备必要的消防设备，定期检查，保持完好。防设备 有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危查看相关管理措施。
3、高危设备管理 6 设备与区域的特殊安全管理措施。4
4、替代光源、备照明系统发生意外时，有安全可靠的非开放替代光现场查看替代光源和备用电源。6 用电源 源和备用电源。要制定医院发生火灾、水灾等重大突发事故处理预查看事故处理预案。
5、重大事故处理 6 案。
（八）环境管理 20 重视保持院内清洁卫生，有保洁制度及措施，有专现场查看。
1、保持清洁卫生 4 人负责。门诊、病房等医疗区禁止吸烟，保持整洁、安静。
2、禁止吸烟 4 重视院内绿化、美化和道路硬化，有与医院占地相
3、环境绿化 4 适应的绿化面积（包括室内外花木种植、立体绿化）。对污水、污物等医疗垃圾按照卫生行政部门规定进现场了解情况，统计一次性注射器、输液（血）器用后毁型及无害化处理率。
4、医疗垃圾处理 4 行无害化处理，要求一次性注射器、输液（血）器用后毁型及无害化处理率100%。现场查看。
1、门诊噪音不高于50分贝，病房、手术室噪音不
5、噪音、照明达高于38分贝。标
2、手术室一般照明为100米烛，工作面积综合照明2000-3000米烛。
三、医疗技术 250
（一）临床科室 180 技术水平
1、有必要的急救设备和急救人员。
1、查看急诊接诊情况登记。
2、对辖区内急诊病例24 小时应诊。
2、查看有关典型病案了解情况。
3、能对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒和休克
3、抽考医务人员相关技术知识。
1、急救 30 及其他一般急危病人做出初步诊断和进行维持生命体征的抢救处理，并组织好转诊。
4、卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。
1、正确处理常见病、多发病。
1、查看有关典型病案了解情况。
2、并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。
2、抽考医务人员相关技术知识。
2、内、儿科 50
3、掌握各种传染病、地方病的防治、消毒隔离技术和特殊转运。
1、能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转
1、查看有关典型病案了解情况。运等处理。
2、抽考医务人员相关技术知识。
3、外科、30
2、对急腹症作出及时、正确的诊断和处理。
3、完成普外科丁类手术，开展部分丙类手术。5
1、能完成生理产科、部分常见病理产科的处理，可
1、查看有关典型病案了解情况。行剖宫产手术。
2、提供计划生育指导服务，掌握计
2、抽考医务人员相关技术知识。
4、妇（产）科 30 划生育四项技术。
3、实行住院分娩，严格消毒接生。
4、具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。
1、能诊断和治疗常见病和部分急症。
1、查看有关典型病案了解情况。
5、五官科 20
2、开展防盲、防龋、防聋等初级保健工作。
2、抽考医务人员相关技术知识。
1、能辨证施治内、外、妇、儿的常见病。查看门诊登记本和中医治疗房屋设备。
6、中医科 20
2、开展针灸、推拿、火罐等中医治疗工作。
（二）护理管理 30 技术水平贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，实查看相关文件制度。
1、责任制护理 2 行责任制护理。医院护理工作实行院长领导下的护士长负责制。查看相关文件制度。
2、护士长负责制 2 制定并完善相应的疾病护理常规和护理技术操作规
1、查看护理常规、操作规程汇编。
3、护理常规和程，正确书写五种护理表格（体温单、医嘱单、医
2、抽样统计护理文件书写合格率。5 操作规程 嘱记录、护士交班、护理记录），书写合格率（合格标准为80分）≥８５％。
4、护理质量管理查看护理质量管理方案。制定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。方案
1、掌握各种常见病、多发病的护理理论，做好病房
1、随机抽查护理人员知识理论和操作技术 管理和分级护理，严格执行护理常规、技术操作，掌握情况。基础护理合格率100％，一级护理合格率≥８０％，2、统计一级护理合格率、基础护理
5、护理技术水平18 护理技术操作合格率100％（以上合格标准均为80合格率、护理技术操作合格率、分）。急救药品完好率。
2、掌握常用的急救技术、急救药品和器械的使用，急救药品完好率100％。
（三）医技科室技 40 术水平
1、了解人员执业资格。
2、考查仪器、设备、试剂等。能够开展一般透视、摄影、胃肠钡餐检查、口服与
3、检查各科报告单、涂片质量。
1、放射科 10 静脉胆系造影。
4、查技术项目登记情况。
5、实地考察医技人员操作能力。
6、查看室内质控与室间质评相关资料、证书。6
能够开展血液学常规检验、ABO
血型鉴定、交叉配血试验、凝血系列检查、尿常规检验、尿妊娠试验、粪便常规检验，必要的生化检验，如血清总蛋白及白蛋白测定、血糖测定、二氧化碳结合力、血清钾、钠测定、血清尿素测定、血清氨酸氨基转氨酶（ALT、2、医学检验科 20 GPT）测定、常见寄生虫病检查、常见传染病的血清
学检查（如：肥达式反应）、血清甲肝、乙型五项、丙肝检查及HIV初筛、梅毒检查、细菌学涂片检查；应开展室内质量监控，参加市级以上临床检验室间质量评价并达到合格以上成绩。能够开展心电图检查及正确诊断、B型超声诊断、鉴
3、功能检查科 10 别诊断检查。
四、医德医风 65 贯彻党的路线、方针、政策，坚持社会主义的办院
1、查看相关文件、会议记录。
（一）办院方针 5 方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首
2、查看医务人员政治学习、业务学习笔记。位。
3、查看各项优质、人性化服务措施。
4、查看廉洁行医措施、防治商业贿赂
（二）职工思想坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育，职
长效机制资料。教育 业道德教育和法制教育。
1、加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。
（三）医德医风
2、提倡敬业精神，对技术精益求精，对工作认真负
建设 责。
3、坚持以病人为中心，开展各项人性化优质服务活动。
4、有健全的廉洁行医措施、防治商业贿赂长效机制。
（四）满意度测建立健全群众和社会监督制度，辖区患者对医院的发放患者满意度调查表。25 评 满意度≥85％。
五、统计指标 135 达标标准 实际情况
1、入、出院诊入院诊断与出院诊断符合率≥90％。5 断符合率
2、手术前后诊术前诊断与术后诊断符合率≥90％。5 断符合率
3、病床使用率 5 病床使用率≥70％。
4、年病床周转年病床周转次数≥30次。5 次数
5、平均住院日 5平均住院日≤9天。7
6、门诊处方书门诊处方书写合格率≥98％。5 写合格率
7、门诊病历书门诊病历书写合格率≥90％。5 写合格率
8、住院病历书住院病历书写合格率≥95％。5 写合格率
9、设备利用率 5 设备利用率≥80%。
10、甲级X光片甲级X光片率≥30％。5 率
11、特殊检查阳特殊诊断设备检查阳性率≥20%（主要指B超）5 性率
12、围产儿死围产儿死亡率≤10％。5 亡率
13、新生儿乙肝新生儿乙肝疫苗接种率100％。5 疫苗接种率
14、法定传染病法定传染病漏报率０。5 漏报率
15、院内感染院内感染率≤7%。5 率
16、常规器械消常规器械消毒菌合格率100%。毒菌合格率
17、成分输血率 5 成分输血率≥90％。
18、无菌手术切无菌手术切口感染率≤1%。5 口感染率
19、褥疮发生率 5 昏迷、瘫痪病人褥疮发生率0%。20、护理技术操护理技术操作合格率100%。作合格率
21、护理文书书护理五种表格书写合格率≥85%。5 写合格率
22、基础护理基础护理合格率100%。5 合格率
23、一级护理一级护理合格率≥80%。5 合格率
24、急救物品急救物品完好率100%。5 完好率
25、三基考核卫生技术人员三基考核合格率100%。5 合格率 8 9
26、医疗责任医疗责任事故发生次数０。5 事故发生次数
27、完成指令完成指令性任务100％。5 性任务 10
第四篇：等级医院评审修改版
北京市卫生局关于印发《北京市医院评审方案》的通知
【字号来源：北京市卫生局网站日期：2012-01-31大
中
小】京卫医字〔2011〕193号
各区县卫生局、海淀区公共委，各三级、二级医院：
现将《北京市医院评审方案》印发给你们，请各有关单位结合实际，统筹安排，积极准备，认真落实有关要求，做好医院评审相关工作。
联系人：齐士明，姜凤梅
联系电话：83970633，83970641
传真电话：83560322 电子邮箱：bjyyps@163.com
二〇一一年十二月二十日
附件：
北京市医院评审方案
根据《医疗机构管理条例》(1994年2月26日国务院令第149号)、《卫生部关于印发〈医院评审暂行办法〉的通知》(卫医管发〔2011〕75号)要求，结合北京市实际，制定本方案。
一、组织机构
(一)成立北京市医院评审委员会
1、北京市医院评审委员会的组成主任委员：
市卫生局党委书记、局长 方来英
常务副主任委员：
市卫生局副局长 毛羽
副主任委员：
市发展改革委副主任 刘印春
市财政局副巡视员 师淑英
市人力与社会保障局副巡视员 张大发
市卫生局纪委书记 何群
市中医管理局局长 赵静
委员由下列部门主要负责人担任：
(1)市卫生局：医政处、办公室、应急办、疾病控制处、法制监督处、监察处、科教处、基层卫生处、妇幼与精神卫生处、药械处、发展计划处、安全保卫处、组织处、宣传处、财务处、审计处、人事处、工会、信息中心。
(2)市中医管理局医政处。
(3)市发展与改革委员会、市财政局、市人力资源和社会保障局主管处室。
各区县卫生局成立本辖区的医院评审委员会。
2、北京市医院评审委员会主要职能
(1)北京市医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理工作。
(2)审定北京市医院评审标准及实施细则。
(3)审定北京市医院评审专家委员会专家组成。
(4)审定北京市医院评审专家库管理办法。
(5)审定全市三级甲等、三级乙等和二级甲等医院的医院评审工作报告(包括评审工作概况；书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价；被评审医院的总分和评审结论建议；被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；应当说明的其他问题等)。
(6)开展北京市医院评审的纪律检查工作。
各区县医院评审委员会负责辖区医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理；审定辖区医院评审专家委员会专家组成，审定辖区内二级乙等、一级医院评审工作报告。
(二)成立北京市医院评审工作办公室
1、市医院评审工作办公室组成第一办公室：负责北京市综合医院、专科医院的评审。
办公室设在市卫生局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。
第二办公室：负责北京市中医医院、中西医结合医院、民族医医院的评审。
办公室设在市中医管理局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。
2、医院评审工作办公室主要职能
(1)负责贯彻执行市卫生局和市医院评审委员会部署的各项工作任务。
(2)负责北京市医院评审工作的组织协调、统筹安排、指导实施。
(3)负责组织制定北京市医院评审有关工作制度。
(4)负责研究确定被评审医院提交的医院评审申请书内容。
(5)负责研究制定北京市医院评审工作流程。
(6)负责组建北京市医院评审专家组。
(7)负责审查、核实、修改北京市医院评审工作报告，并报市卫生局局长办公会审议。
(三)成立北京市医院评审专家委员会
1、专家委员会组成专家委员会主任、副主任和委员，由市医院评审委员会研究确定。专家委员会由四部分人员组成：
(1)专业专家：由各三级医院按照医院管理、医务管理、医疗管理、医技管理、护理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、财务管理、信息管理(DRG)等10个方面进行推荐，报市卫生局和市中医管理局审定、选聘。
(2)医疗保险机构专家。由医疗保险机构的行政管理部门推荐，市卫生局和市中医管理局审定、选聘。
(3)社会评估方面专家。由相关管理部门推荐，市卫生局审定、选聘。
(4)群众代表。由市卫生局审定、选聘群众代表。
推荐条件详见《北京市医院评审专家推荐条件》(附件1)。各专业组组长由该专业组专家全体成员选举产生。
各区县卫生局成立辖区相应的医院评审专家委员会。
2、专家委员会主要职能
(1)根据卫生部各级各类医院评审标准，结合北京市医疗卫生工作重点、医院管理实际和特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，进行适当调整，制定北京市医院评审标准及实施细则。
(2)按照医院评审办公室安排，作为评审专家组成员开展医院评审工作。
(3)完成市卫生局、市医院评审委员会交办的其他任务。
二、医院评审组织
市卫生局委托第三方作为北京市医院评审组织。
(一)受委托第三方单位
北京医院协会。
(二)医院评审组织主要职责
1、在市卫生局和市医院评审委员会领导下，具体负责北京市医院评审的技术性工作，提出医院评审结论建议。
2、在市卫生局领导下，参与组建医院评审专家库，参与制定医院评审专家库办法，参与组织医院评审专家的培训工作。
3、审核医院评审专家组提交的医院评审工作报告，必要时可提出对医院评审中的某些内容进行重新审议或评审的意见，报送市医院评审办公室。
4、完成市卫生局、北京市医院评审委员会交办的其他任务。
三、总体安排
(一)准备阶段(2011年9月-2012年3月)
1、市卫生局制定印发北京市医院评审方案。
2、市卫生局根据卫生部《医院评审暂行办法》，制定《北京市医院评审办法》。
3、根据卫生部统一制定的各级各类医院评审标准和实施细则，结合本市实际，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，制定北京市各级各类医院评审标准。
4、建立医院评审专家库。请各二级甲等及以上医院按照《北京市医院评审专家推荐条件》，填写《推荐医院评审专家名单一览表》，加盖医院公章，于2012年1月20日前报送市卫生局医政处，同时将电子版上报指定邮箱。
5、成立北京市医院评审专家委员会。
6、印刷北京市医院评审文件汇编及相关材料。
7、开发研制北京市医院评审管理软件。
8、召开有关会议部署北京市医院评审工作。
9、培训医院评审专家。培训主要内容为医院评审标准和实施细则、医院评审申请书、医院评审方法和相关要求。市医院评审工作办公室确认培训、考核合格名单，由市卫生局统一颁发医院评审专家聘书。
(二)自评上报阶段(2012年1月-2012年6月)
1、各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心根据市卫生局印发的医院评审标准和医院评审申请书的要求，准备相关文档材料，开展医院自评工作，并做好自评报告和接受北京市医院评审的各项准备工作。其他医院自评工作时间另行安排。
2、上报医院评审材料。各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心应向市卫生局提出医院评审申请，具体上报时间和医院评审申请书内容另行通知。
3、各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心在提交医院评审申请书前，应当开展不少于6个月的自评工作，并做好工作记录。
(三)现场评审阶段(2012年7月开始)
1、先行评审。市医院评审工作办公室组织医院评审专家对1-3家三级综合医院先行评审。
2、统一评审。在总结先行医院评审基础上，进一步完善医院评审流程，优化医院评审方式，改进医院评审工作。市卫生局统一下达当进行医院评审的医院名单及评审时间安排。
3、评审顺序。医院评审基本顺序先为三级医院(含专科医院)，后为规划设置的区域医疗中心，再为二级甲等综合和专科医院。遇有情况变化时，以市卫生局的安排为准。各区县卫生局负责辖区内二级乙等、一级医院的评审工作安排。
(四)医院评审结论公布阶段
1、报告评审情况。北京市医院协会对医院评审专家组提交的医院评审工作报告审核同意后，将其报送市医院评审办公室。
2、确定评审结论。市医院评审办公室将被评审医院的评审工作报告提交市医院评审委员会讨论同意后，报市卫生局局长办公会审议。
3、评审结论公示。市卫生局局长办公会审议通过被评审医院工作报告后，由市卫生局向社会公示医院评审结论15天。
4、发放等级证书及标识。根据医院评审结论，由市卫生局向被评审的医院颁发卫生部统一格式的等级证书及标识。
5、各区县卫生局参照市卫生局的上述方式公布辖区内医院评审的结论。
第五篇：2015等级医院评审汇总
检验科
访问科主任：
1.本我院细菌耐药检测出的前五位医院感染病原微生物分别为？
答：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢俊、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌。医院控感办季刊有体现。
2.本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？
答：本科室员工12人，检验师：5人，检验士：7人，本科室暂无大型医疗设备上岗证人员。
3.急诊化验单多长时间出报告？平诊多长时间出报告？细菌耐药监测多久出报告？
答：急诊30分钟；平诊2小时；细菌耐药监测3-4天左右出报告。4.酒精等危险品怎么管理？
答：单独存放，双人双锁管理。（摆放规范）5毒株溢出怎么处理？
答：封闭现场，对相关人员进行医学检查，进行现场消毒等。科室有标本溢洒应急箱。
6.微生物室有无标本拒收记录本。
答：无单独记录本，全部统一记在检验科。访问科室人员：
1.职业暴露洗眼器的使用：李婷婷现场操作，程序基本正确。2.职业暴露针刺伤怎么处理? 答：有伤口应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液备案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在检验科外怎么办？
答：立即抢救。。等；回答不完整。4.徒手心肺复苏步骤（口述）。
答：回答基本完整。5.储血室停电应急预案？
答：有，停电时立即转移血液到附近医疗机构(如县保健院、县中医院），但本院停电一般不超过10分钟则自动切换本院电源。6.冰箱的温度范围是多少？冰箱等设备有无远程监控？ 答：2-8℃，暂无远程监控。7.发现危急值怎么处理？
答：核对结果无误后立即电话通知临床科室，报告危急值内容、时间等，回答基本完整。
8.发生火灾怎么办？灭火器的使用方法？
答：用扫把扑火，未能正确描述判断火源、逃离现象路线及报警程序。现场使用灭火器方法基本正确。
检验科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.急救车放在二楼采血室，三楼若有急救事件发生则时间上可能来不及，建议三楼增加一个急救车。3.微生物室无单独的标本拒收记录本。
放射科
访问科主任：
1.本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？
答：本科室员工9人，基本有证，有大型医疗设备上岗证。
2.报告审核制度？
答：科室暂时自己审核自己出报告，因为人员情况，暂时做不到。3.是否有临床专家参与读片及记录？
答：有，只是偶尔参加。难以做到每次读片都有临床专家参与。4.设备清洁保养？
答：每天一次。5.科室有无实习生？
答：无实习生，有一进修生。
6.CT增强开展情况，腹部CT增强做些什么？
答：有开展，空腹CT当晚不进食等。访问科室人员：
1.患者发生意外处理办法？
答：具体叙述不清 2.个人防护措施有哪些？
答：每年定期体检，防护服药等。
3.造影剂导致的不良反应有无？皮试都由谁来做？
答：有，但都是常见的不良反应。皮试由护理完成。
4.什么是药物不良反应？药物不良反应上报原则是什么？有无奖励措施
答：不良反应概念基本正确，上报原则可疑即报，有奖励措施。5.急救车的放置点？
答：有2套，由护士日常管理。
放射科存在问题：1.报告审核制度完全做不到；2.临床专家参与读片没有完全做到位，参与读片次数太少。建议以后多邀请临床专家参与读片。
药剂科
访问仓库的人员：
1.医院抗菌素使用强度有无达标？
答：近三个月都达标。2.有无定期召开药事会？
答：有，但未做到一个季度一次。3.青霉素口服有无皮试？
答：有。
4.病历、处方不合格有无处罚？
答：有，已纳入绩效考核，从6月份起有好转。5.中药仓库多长时间盘点一次？
答：2个月。
6.仓库相对湿度范围？湿度超标怎么办，湿度不够怎么办？
答：湿度范围45%-75%，湿度超标用除湿机（目前暂无，已上报），湿度不够进行洒水、拖地等。7.什么是高危药品？
答：作用显著、剧烈、使用不当易造成严重不良后果的药品。8.盘点时有无计算周转率？
答：未计算。
9.毒麻药品、特殊药品与账目核对。
答：核对杜冷丁数量200支，瑞芬太尼数量300支，批号正确。10.冰箱的正常养护？
答：由设备科管理。11.药品的召回制度？
答：药品的质量问题等，回答不完整。建议要有主动召回和被动召回。12.中药材讲究防什么？
答：防潮、防霉、防虫、防鼠等。访问住院部药房人员：
1.责任药师有无单独管理责任柜？怎么管理？
答：分责任管理。近效期的标识等，回答基本完整。2.临床科室退药规定哪些药物不可以退？
答：病人死亡、病人转院、冷藏药品、特殊药品等，回答不完善。3.什么是药品不良反应？怎么上报？上报原则？
答：宋建忠未答出，奎艳萍补充正确。4.核对毒麻药品与账目数量
答：核对数量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批号正确。5.麻醉药品单张处方剂量？
答：王娟未答出，李美英补充但回答不完整。6.什么是四查十对？
答：四查：查处方，查药品，查配伍禁忌，查用药合理性，十对：对科别，对姓名等，回答完整。7.有无拆零药品规定？
答：有。
8.正确的洗手方法：李美英现场洗手，步骤基本正确。9.高危药品的定义，分级？为什么胰岛素属于高危药品？
答：回答基本完整。10.有无医生处方签字留样？
答：有。查看留样本还是存在不一样医生签字。访问门诊药房人员：
1.多长时间盘点一次？答：1个月。2.冰箱的温度范围是多少？
答：2-8℃。查看温度记录表为0-20℃，不相符合。3.什么是高危药品，分级？ 答：杨俊峰回答不完善。4.责任药师有无单独管理责任柜？怎么管理？
答：查看近效期等。
5.多长时间算近效期药品？在自己责任柜上过期药品怎么办？
答：3-6个月算近效期，自己责任柜上过期药品自己买单。6.有无发错药规定？发药差错登记本？
答：有规定。有执行，但未找到登记本。7.有无咨询本？ 答：有。8.核对毒麻药品与账目登记本.答：9月24日从仓库领出10mg杜冷丁100支，核对批号正确。9.麻醉药品审核处方时，普通病人针剂量与癌痛患者针剂量？
答：回答不完整。
10门诊处方剂量？一张处方有效期限？
答：处方剂量不超过7天；有效期限3天。访问中药煎药室人员： 1.抗菌药物分级管理？
答：回答不出来；知晓率低。2.多长时间养护一次。
答：一月。3.中药材讲究几防？
答：四防，防潮、防霉、防虫、防鼠。4.烫伤的应急预案。
答：无。5.网瘫情况怎么办？
答：答不出。
6.发生火灾怎么办？灭火器使用方法？
答：回答不完整，灭火器使用不正确。知晓率低。7.核对毒药品雄黄与账目情况。
答：账目登记本与实际数量不相符合。（实际800g，账目登记本：460g，微机帐：410g。
药剂科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.处方合格率不达标；3.药品不良反应上报率太低，建议发现药品不良反应提醒临床科室上报或者帮报。4.没有严格做到定期召开药事会，需一个季度召开一次。5.建议医院明确制定临床科室退药的规定，制定制度。6.中药仓库合格区只有划线，未用文字标识。7.盘点时未计算周转率，建议以后盘点都计算周转率。6.医生处方签字留样还是存在不一样的签字。8.门诊药房药柜上有灰，建议门诊药房注意卫生。9.门诊药房及中药煎药房无内部发药差错登记本，建议完善。10.中药煎药室调剂、发药无人签字。11.中药煎药室人员盘点不认真，毒药品雄黄库存数量与账目登记本不符合。12.药剂科仓库氧气瓶管理不规范，没有摆放正确。13.煎药室无烫伤应急预案。
口腔科
访问科主任及科室人员： 1.抗菌药物分级管理?
答：不知道，知晓率不够。2.口服青霉素需不需要做皮试？
答：一般不做。
3.科室抗菌药物使用强度及使用率是多少？
答：未答出。
4.有无签订抗菌药物责任状？
答：有，但责任状未找出。5.药品的效期怎么管理？
答：先用近效期药品等，回答基本完整。6.急救车药品使用后补回流程？
答：应从未使用过，所以不知道。7.什么是高危药品？
答：答不出。
口腔科存在问题：1.知晓率太低。2.无抗菌药物责任状。3.口服青霉素不做皮试，建议以后口服青霉素也需做皮试。4.用封条贴封管理急救箱不可行，因封条可完整被撕下来。
美沙酮
访问护士长：
1.药库湿度超过75℃怎么办？采取措施后湿度会不会下降？
答：开门通风、拖地等。采取措施后有时能下降。2.发药给病人有无登记批号？
答：有登记，因批号是统一的，所以直接用电子版格式登记批号，病人领取药物时再登记病人姓名。3.药库管理是否双人双锁
答：不是，目前只有护士长一人能开门。4.查看核对库存药物实际量与账目数据。
答:库存实际量有100000ml结余，账目上只有90000ml结余，数据不符合，因日常工作中出现少量剩余数量未行登记。账目上P号未登记完整，因药监局只需取后面六位数。
美沙酮存在问题：1.药库管理未做到双人双锁管理，可能导致药品丢失等严重后果。2.日常工作中剩余药品结余量未在账目中登记，要求剩余的药品需要在账目中反映出来。3.账目登记中药品批号未填写完整（取后面六位数），要求登记药品批号时完整填写。
血透室
查看科室急救药品箱访问科室人员： 1.急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。2.多长时间检查急救箱？
答：一周一次。
3.护士长多长时间检查急救箱?
答：一周一次。
4.科室内有无酒精，如何摆放？
答：统一放在药品柜里，标识外用药，未上锁。5.冰箱温度范围是多少？
答：2-8℃。
血透室存在问题：1.急救箱药品管理登记本上护士长未做到一周一次检查，巡查记录中存在有其他护士代替护士长签名现象。2.冰箱温度计建议医院统一标识有无正常使用，才能真实反映冰箱内温度是否正常。3.酒精等危险品统一整理后需要上锁管理。4.用封条贴封管理急救箱不可行，因封条可完整被撕下来。
内三科
查看急救药品箱及访问护士长、科室人员： 1.多长时间检查急救箱？
答：一周一次。
2.护士长多长时间检查急救箱?
答：一周一次。
3.科室内有无酒精，如何摆放？
答：统一放在药品柜里，未上锁。4.胰岛素开封后使用期限，医院有无规定?
答：使用期限为7天，医院有口头规定，但无具体的书面规定。5.什么是高危药品，分级？
护士长答：不良反应重，使用不当会导致严重后果等，回答不完整。问其他四个护士均未回答完整。
6.什么是药品不良反应？上报原则是什么？发生药品不良反应怎么办，涉及不良反应的药品怎么处理？
答：护士长回答药品不良反应概念基本完整，上报原则为严重才报等，回答不完整。问其他四个护士均未能回答。7.发生药品不良反应科室有无上报？
答：去年报过一例，今年暂无。
内三科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.发生药物不良反应上报率低；3.酒精等危险品管理不规范；4.胰岛素开封后使用时间无书面规定，建议晚上书面规定。4..冰箱温度计建议医院统一标识有无正常使用，才能真实反映冰箱内温度是否正常。
内二科
访问科主任：
1.科室内左氧氟沙星一般用多大剂量？
答：正常成人0.2g/qd。
2.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：41DDD,使用率为75%。有几个月未达标。3.抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。
答：未分析原因。
4.患者自带药品医院有无管理规定及签订知情同意书。
答：有规定，有签字。具体内容叙述不清。5.有无超说明书用药情况。
答：科室有超说明书用药情况，但没有书面备案。6.本本院病原菌检测排名前五位？
答：大肠埃希菌等，回答基本完整。7.科室内有无药品不良反应发生，有无上报？
答：有，上报过两例。访问科室其他人员： 1.什么是药品不良反应？
答：回答基本完整。2.什么是高危药品，分级？
答：回答基本正确。
3.急救药品箱多长时间检查一次？
答：一周一次。4.急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。
内二科存在问题：1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；2.有超说明书用药情况未行书面备案；3.抗结核药物使用后出现的肝损伤也属于药物不良反应，建议上报药剂科。4.发现冰箱温度有异常，在记录本上仍填写正常。5.左氧氟沙星给药剂量过少，建议可加量。6.危险品没有危险品标识。
康复科
访问科主任：
1.科室有无患者自带药品，怎么管理。
答：基本没有，若有需让患者签署知情同意书及向医务科备案。2.自带药品的定义？本院门诊购买药品算不算自带药品？
答：本院购买药品算自带药品，自带药品定义回答不完整。3.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：18DDD,使用率为20%。有几个月未达标。4.抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。
答：未分析原因。
查看急救药品箱及访问护士长： 1.多长时间检查急救箱？
答：一周一次。
2..急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。3.科室内有无酒精，如何摆放？
答：统一放在药品柜里，未上锁。
康复科存在问题：1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；2危险品摆放不规范。
手术室
访问科主任： 1.麻醉药品怎么管理?
答：专人盒子管理（每位麻师一个盒子）2.冰箱温度要求多少范围？
答：2-8℃。
3.什么是高危药品？分级？
答：回答完整。
4.麻醉药品残余的怎么处理？
答：双人签字后废弃。5，预防性应用抗菌药物情况？
答：妇科在科室自用，外科带进手术室使用，产科断脐后用。6.复苏室的使用情况.答：因人员关系，复苏室暂时未做起来，复苏基本在手术台上完成。7.发生火灾怎么办？怎么报警？怎么撤离？
答：回答基本完整。
手术室存在问题：1.复苏室未能开展起来；2.危险品管理不规范。
五官科
访问科主任：
1.本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。
答：使用强度：30DDD，使用率：50%。基本达标。2.科室内有无药物不良反应发生？有无上报？
答：有，但是少，未上报。
3.本院本细菌耐药监测前五种病原菌？
答：大肠埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱药品及访问护士长： 1.使用急救箱药品后多长时间补充？
答：白天使用快速补充，晚上使用第二天补充。2.是否能做到看患者服药到口？
答：基本能做到，但特殊情况（如病人不在病房等情况难以做到）3.病人未在病房怎么发药？
答：规定时间内让病人自己到护士站领取。
五官科存在问题：1.药品不良反应上报率太低。
产科
访问科主任：
1.本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。
答：使用强度：35DDD，使用率：65%。基本达标。2.预防性用药一般用多长时间？
答：24小时 3.抗菌药物送检率？
答：病人体温高则送，具体送检率未计算。4.科室内有无药物不良反应发生？有无上报？
答：有，但是少。只要发现即上报。5.本科室有无患者自带药品？
答：无，因为医院规定不能自带药品。查看小药柜及急救药品箱访问科室人员 1..急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。2.冰箱温度要求多少范围？
答：2-8℃。
3..科室内有无酒精，如何摆放？
答：统一放在药品柜里，未上锁。4.急救药品箱多长时间检查一次？
答：一周一次。
产科存在问题：1.高锰酸钾管理规范；核查不认真，科室高锰酸钾已过期。
ICU 查看小药柜访问护士长及科室人员： 1.冰箱温度要求多少范围？
答：2-8℃。
2.什么是高危药品？分级？
答：回答完整。
3.胰岛素开封后使用期限。
答：使用期限为7天。4.平常管理药柜都做些什么？
答：查看有效期及登记，平时每天都查看。5.毒麻药品过期怎么办？
答：可以药换药。回答错误，毒麻药品管理过期药品不得换药。6.核对毒麻药品与账目登记本。
答：杜冷丁50mg2支，吗啡10mg5支，芬太尼16支，批号正确。、访问科主任：
1.重症患者有无多学科会诊，有无邀请药剂科成员参与？
答：有多学科会诊，但未邀请药剂科参与。
2.本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。
答：使用强度：110DDD，使用率：90%。基本都未超标。3.ICU标本送检率是多少？
答：100%。
4.细菌耐药监测前五位病原菌
答：大肠埃希菌等。回答完整
5.医院特殊使用级药物有几种？平时有无使用？
答：只有亚胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用级抗菌药物有无管理规定？
答：有，需要由指定的具有高级技术职务任职资格的医师进行会诊，确定是否使用后填写申请、审批表后由具备资格的医师开立。
ICU存在问题：1.冰箱内药物摆放太乱，建议分类规范摆放。2.药品使用不规范，尼可刹米针剂有效期近的应放右边先使用。3.重症患者多学科会诊应邀请药师参与。4.建议特殊使用级抗菌药物审批表专家意见一栏应有药师建议药物剂量。5.建议肾功能不全患者可请药剂师帮调剂量。6.危险品摆放应有标识及上锁。
外一科
访问科主任：
1.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：62DDD,使用率为78%。有几个月未达标。2..抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。
答：只有简单分析，但未明显找出原因。3.Ⅰ类切口常见的有？
答：只有疝气、乳腺。访问科室医生：
1.Ⅰ类切口有无选用预防用药？Ⅰ类切口用药指针是什么？
答：预防用药基本不用，五水头孢偶尔用。用药指针为：高龄、并发症、手术时间长、失血量大的病人。2.预防性用药多久停药？
答：一般不超过24小时。3.假设头孢类药物过敏选用什么？
答：克林霉素及磷霉素钠。4.特殊使用级抗菌药物怎么使用？
答：回答基本完整。
5.外伤清创有无用其他注射液冲洗，有无超说明书用药？
答：无，只用碘伏。
6.什么是药品不良反应？上报原则是什么？
答：回答基本完整，上报原则未答出。访问科室护士长及其他护士
1.平常管理药柜都做些什么？
答：查看有效期及登记等。2.急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。3.什么是高危药品？分级？
答：回答完整。
4.什么是药品不良反应，发生不良反应怎么处置？
答：回答基本完整。5.酒精等危险品怎么管理？
答：单独摆放及上锁。
外一科存在问题：1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；2.建议抗菌药物尽量避免出院带药，用药量及用药次数尽量控制。3.药物不良反应上报率低。
外二科
访问护士长及其他护士： 1.多长时间检查急救箱？
答：一周一次。
2.是否能做到看患者服药到口？
答：患者经常不在病房，难以做到。3.病人未在病房怎么发药？
答：规定时间内让病人自己到护士站领取。4.本科室责任药师是谁？
答：李进梅。
5.什么是高危药品？分级？
答：回答完整。访问科主任：
1.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：30DDD,使用率为60%。前两年为超标，今年超标。2.Ⅰ类切口用药指针是什么？
答：并发症、手术时间长、失血量大的病人。3.预防性用药多久停药？
答：一般不超过24小时。4.钢板植入有无预防性用药？
答：偶有。
5.一般预防用药选用什么抗菌素？
答：广谱抗菌素（磷霉素钠等）
6.标本送检率是多少？
答：50%-60% 7.送检标本留取时间为？
答：抗生素使用前
8.科室有无药品不良反应，有无上报？
答：基本无，2013年有一例。
外二科存在问题：1.小药柜药品未用原装瓶，无法判断药品有效期。性使用抗菌药物建议使用头孢类；3.科室药品不良反应上报率较低。
2.预防 内一科
访问科室护士：
1.急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出。2.冰箱温度要求多少范围？
答：7-8℃。
3.科室内有无酒精，如何摆放？
答：统一放在药品柜里，未上锁。4.多长时间检查急救箱？
答：一周一次。
5.平常管理药柜都做些什么？
答：查看有效期及登记等。6.什么是近效期药品？
答：三个月内。7.什么是高危药品？分级？
答：回答完整。8.胰岛素开封后使用期限。
答：使用期限为7天。访问科主任：
1.科室内左氧氟沙星一般用多大剂量？
答：正常成人0.2g/qd。
2.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：45DDD,使用率为50%。秋冬季节偶超标，平均达标。3.抗菌药物分几级？
答：非限制级、限制级及特殊使用级。4.特殊使用级抗菌药物怎么使用？
答：回答基本完整。
5.科室有无药品不良反应，有无上报？
答：去年有1例，今年无。
6.什么是药品不良反应，发生不良反应怎么处置？
答：进修生未答出，主任补充完整。7.患者自带药品怎么使用?
答：向药剂科备案，签署知情同意。
内一科存在问题：1.左氧氟沙星给药剂量过少，建议可加量。2.冰箱温度波动在12.6-12.8℃，未在正常范围。3.药物不良反应上报率太低。
儿科
访问科室人员：
1.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：52DDD,使用率为80%。有时达标。2.有无超说明书用药情况。
答：科室有超说明书用药情况，但没有书面备案。3.科室一般选用什么抗菌素？
答：青霉素、头孢呋辛、头孢哌酮。4.科室有无药物不良反应发生？
答：有，较少。
5.什么是药物不良反应？发生药物不良反应怎么办?涉及不良反应的药品怎么处理？
答：回答不完整，知晓率低。6.什么是高危药品？分级?
答：回答不完整。7.冰箱温度范围是多少？
答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.头孢曲松钠与什么药配伍禁忌?
答：基本不用，回答不上来。（头孢曲松使用中注意不能与含钙类药物配伍）。
儿科存在问题：1.知晓率较低；2.科室有超说明书用药情况，科室人员未能完全理解超说明书用药，落实不到位。3.急救箱药品未做到左进右出（近效期药品放在左边）；4.药物不良反应上报率低；
急诊科
查看急救药品箱及访问护士长：
1.急救药品箱有无专人管理?多长时间查看一次？
答：有专人管理，基本每日查看一次。2.多长时间算药物近效期
答：三个月。
3.急救箱中备有多少药品？
答：32种。
急诊科存在问题：急救箱药品未做到左进右出（近效期药品放在左边）
全院普遍存在问题： 1.知晓率较低； 2.危险品管理不规范；
3.冰箱温度计使用需要标识有无正常使用才能反映冰箱温度是否正常； 4.药品不良反应上报率太低； 5.超说明书用药情况落实不到位；
6.预防性使用抗菌药物无实际根据；
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