三甲评审科室资料(资料盒)

第一篇：三甲评审科室资料(资料盒)

三甲医院复审科室资料盒内容

1、《行政管理》 1-

1、《科室基本情况》 1）目录 2）科室简介 3）科室运行构架 4）科室医护人员基本情况 5）科室基本人员的流动情况记录 6）科室专家简介及专家门诊时间 7）科室特色医疗服务项目 8）重点专科申报、评审情况 9）科室签订的责任书、合同书 10）科室人员社会兼职情况 11）来访情况

12）科室近三年的年度工作计划、工作总结 13）其他

2、《医护执业许可》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）执业医师登记表 4）执业护士登记表

5）医护人员资格证与执业证复印件 6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件

3、《制度职责汇总》 1）目录

2）医院下发的制度、职责汇总 3）科室制定的制度、职责汇总 1-

4、《文件通知资料》 1）目录

2）上级管理部门及医院下发的文件、通知 1-

5、《会议记录》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本

4）科室重大事件讨论记录本 1-

6、《交接班管理》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）主管医生变更交接记录登记本 4）科室交班记录本 5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料 1-

7、《医德医风建设》 1）目录

2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件 3）科室管理机构 4）科室投诉管理记录

5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录 6）科室获得的荣誉和奖励资料 7）科室开展的社会公益活动登记表

2、《医疗质量与安全管理》 2-

1、《质量与安全管理记录》 1）目录

2）医院下发的相关文件、制度

3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结

5）科主任质控手册

6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）医疗质控记录本 8）职能部门的监管记录 9）持续改进、分析材料 2-

2、《医疗技术准入管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构

4）科室的一、二、三类技术目录

5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表

6）各级医师医疗授权表 7）各级医师处方授权表 8）各级医师手术授权表 9）各级医师操作授权表 10）各类医疗技术授权档案 11）各类技术准入申请书及批准文件 12）职能部门的监管记录 13）持续改进、分析材料 2-

3、《临床讨论会诊记录》 1）目录

2）医院下发的相关文件、制度 3）术前讨论记录本 4）疑难危重病例讨论记录本 5）死亡讨论记录本 6）外出会诊登记本 7）院外专家来院会诊登记本 8）院内多学科综合诊疗会诊记录本 9）职能部门的监管记录 10）持续改进、分析材料 2-

4、《单病种质量控制》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）单病种质量控制的相关制度与工作流程 4）单病种质量控制实施小组成员及分工表 5）单病种质量信息登记表 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料 2-

5、《临床路径管理》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）临床路径小组成员及分工表

4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本 5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序 6）变异和退出原因分析记录 7）临床路径定期评估记录

8）临床路径患者的入组率和入组完成率 9）临床路径检测指标汇总表 10）职能部门的监管记录 11）持续改进、分析材料 2-

6、《危急值管理》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构

4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 5）科室常见的“危急值”危急值表 6）科室“危急值”登记本 7）职能部门的监管记录 8）持续改进、分析材料

7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构

4）非计划再次手术患者登记

5）非计划重返住院或重返ICU患者登记

6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录

7）职能部门的监管记录 8）持续改进、分析材料 2-

8、《缩短平均住院日管理》 1）目录

2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构

4）住院超过30天患者上报记录 5）住院超过30天患者分析记录 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料

9、《住院超过30天患者管理》 1）目录

2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构

4）住院超过30天患者上报记录 5）住院超过30天患者分析记录 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料 2-

10、《医疗安全不良事件管理》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构

4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录: A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施

5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录 A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施

6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料 2-

11、《统计指标》 1）目录

2）科室各类医疗统计报表

3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录

12、《患者安全管理的其它制度》 1）目录

2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结

5）科内培训学习记录 6）职能部门的监管记录

7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录）此部分1）、3）、4）即2-

1、《质理与安全管理记录》的1）、3）、4）

3、《科教管理》 3-

1、《在职教育培训》 1）目录

2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构

4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结 5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核

7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况 9）近三年人员学分具体项目表及达标情况 10）职能部门的监管记录 11）持续改进、分析材料

12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料 3-

2、《临床教学管理》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）临床教学管理制度 4）科室管理机构 5）临床教学计划

6）实习生、进修生名册登记本

7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料 3-

3、《住院医师规范化培训》 1）目录

2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表 3）医院住院医师规范化培训方案 4）科室管理机构 5）轮科医师登记本

6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料 3-

4、《科研管理记录》 1）目录

2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构 4）可持续性的科研发展

（1）科室有明确的科研研究方向

（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表

（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录 5）新技术项目登记本

6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件 7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件 8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件 9）科教科对科室的督察记录 10）持续改进、分析材料

4、《临床诊疗指南及操作规范》 1）目录

2）指南和操作规范

5、《风险管理》 1）目录

2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构

4）紧急情况下人员替代方案

5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程 6）科室风险管理记录本：

记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：

（1）低收入阶层的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者

（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者 7）持续改进、分析材料

6、《应急管理》 1）目录

2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件 3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等 4）科室管理机构 5）演练记录

6）科室的持续改进记录

7、《设备物资管理》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）本科室设备、物资台帐 5）医疗设备操作手册

6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。7）医学装备质量检验、计量、保养、维护、维修资料。

8）特殊装备的生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。9）医用耗材和一次性使用无菌器械采购、领用、出库的程序和相关记录

10）设备成本效益、临床使用效果、质量等分析资料 11）职能部门的监管记录 12）持续改进、分析材料 13）其他

8、《患者健康教育记录》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构

4）住院期间开展的健康教育记录 5）出院后开展的健康教育记录 6）科室提供给患者的健康教育资料 7）职能部门的监管记录 8）持续改进、分析材料

9、《医院感染管理》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构

4）医院院内感染的培训考核记录 5）消毒剂使用登记本

6）消毒物品及紫外线灯使用登记本 7）医院常规消毒登记本 8）医院医疗废物管理登记本 9）多重耐药菌管理资料 10）手卫生项目推进管理资料

11）围术期预防用药管理资料（手术科室）12）手术部位感染预防控制资料（手术科室）

13）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料 14）科室特色管理资料 15）职能部门的监管记录 16）持续改进、分析材料

10、《传染病管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）传染病记录本，无漏报 5）持续改进、分析材料

11、《药事管理记录》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）抗菌药物管理记录

（1）抗菌药物临床应用管理制度

（2）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责

（3）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录

（4）科室抗菌药物临床应用管理培训记录

（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2015年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率

F、门诊使用抗菌药物处方比例

G、每季度抗生素的耐药品种排位

5）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 6）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

7）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 8）处方和医嘱点评反馈、整改情况 9）职能部门的监管记录 10）持续改进、分析材料

12、《出院病人管理记录》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构

4）出院指导和随访登记本及资料

5）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本 6）出院便民服务措施流程 7）每月出院病人满意度调查统计表 8）职能部门的监管记录 9）持续改进、分析材料

13、《科室独有的文件资料》 ㈠临床科室-护理单元

14、《护理行政管理》 1-1护理人力资源管理 1）护理单元情况简介

2）护理单元人员架构（层级分组、责任管床）3）岗位说明书 4）各级护理人员岗位职责、工作标准、流程（体现整体护理模式）5）紧急护理人力资源调配方案（医院、护理部、护理单元）6）护理人员绩效管理 7）人力资源持续改进记录 8）护理人员排班表 1-2护理工作计划

1）护理工作计划及总结（医院、护理部、护理单元）2）护理部主任行政查房记录表 3）护士长例会记录

4）医院、护理部下达的文件、通知（原文件盒）5）接待院外参观登记表（前来参观单位、人数、内容等）6）护理大事记（时间、护理大事记）1-3护理人员档案

1）护理单元护理人员花名册（姓名、性别、毕业时间、毕业学校、学制、学历、学位、婚姻状况、家庭地址、政治面貌、何时晋升为何职称、奖惩情况）每年更新

2)护理人员证书复印件（身份证、毕业证、执业证、职称证、聘书、特殊上岗证）1-4制度流程 1）医院下发的汇编 2）科室制定的制度流程汇编 3）制度培训资料 1-5法律法规 医院统一下发

15、《护理业务管理》 2-1专科护理

1）科室专科护理工作情况（计划、总结）

2）护理新业务、新技术开展情况（准入管理制度、预案、实施完整资料）

3）护理业务查房情况：（护理部查房、护理单元查房计划），记录表格（查房日期、患者姓名、住院号、查房人员、备注）

4）护理院内、外会诊记录：记录表格（日期、患者姓名、住院号、会诊人员、院内外专业名称）

5）护理疑难病例讨论记录（参照医生疑难病例讨论记录）6）医院专科护理小组下发的资料 2-2护理统计指标

1）护理工作量报表（患者数量、工作量）2）各项护理质量指标报表

16、《临床护理质量管理》

3-1临床护理技术操作规范（医院下发）3-2护理常规

1）医院制定的护理常规 2）科室制定的专科护理常规 3-3《护理质量持续改进》 1）医院质量管理组织架构 2）护理管理组织架构

3）护理质量与安全管理组织人员名单及职责

4）护理质量与安全管理计划（包括目标、质量标准、措施等）：至少包括核心制度、整体护理、健康教育、危重患者质量、围手术期患者质量、患者用药治疗质量、输血治疗质量、常用仪器设备及抢救物品质量、护理病历质量、患者安全目标、护理服务等 5）护理质量与安全考评制度（包括检查方法、检查记录）6）护理质量与安全考评结果（自查、他查）及持续改进记录 7）项目管理资料

17、《护理安全管理》 4-1应急预案

1)医院下发的应急预案汇编 2）科室编写的应急预案汇编 3）应急演练及持续改进记录 4-2护理不良事件管理 1）护理风险防范措施

2）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范 3）护理不良事件登记资料 4）护理投诉登记资料 5）护理不良事件分析资料

18、《护理服务》 1）护理服务规范、标准 2）优质护理服务相关制度、方案、计划 3）特殊人群服务规定

4）保护患者隐私、民族习惯、宗教信仰的具体措施 5）科室便民措施

6）患者健康教育工作计划及登记资料 7）护理随访计划及登记资料 8）科室提供给患者的健康教育资料 9）护理服务满意度调查及持续改进记录

19、《护理科教管理》 6-1继续教育培训

1）医院下发的相关文件、制度 2）科室管理机构

3）科室“三基”培训考核工作计划、总结

4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）5）科室法律法规培训记录及考核

6）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）7）人员外派进修、参加学术会登记情况

8）人员学分具体项目表及达标情况（年底统一打印）9）职能部门的监管及持续改进材料

10）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料 6-2护士规范化培训 6-3护理教学管理 1)护理教学相关制度 2)护理教学计划及课程表 3)护理教学大纲 4)护理教学会议记录 5)护生轮科安排表

6)护生教学资料（小课、示范、教学查房等）7)护生考试资料

8)评教评学资料（持续改进）6-4护理科研管理 1）护理科研管理相关制度

2）每年各级科研机构下达的科研项目文件、标书等

3）科室护理科研记录（科研项目、命题、设计方案、程序、评议、成果等）

4）护理人员论文情况（何时、何人、论文题目、何刊物、何学术会议交流）

5）参加学术团体情况（何人参加何种学术团体、任何职）附件： 资料盒及内容相关文档字体、字号等设置要求

1、标题： 黑体、小二号、加粗、居中

例如：那曲地区人民医院“三甲”迎评档案盒内容细条目

2、内容标题：黑体、小四号、加粗、左对齐 例如：

1、《行政管理》

3、正文内容：宋体、小四号、左对齐 例如：1）目录

4、正文项次要求：

一、（一）

1）、（1）、5、正文段落设置：首行缩进 2字符，间距单倍行距

6、页面、页边距设置：打开word、wps的初始设置，不要另行修改 页边距：上 2.54厘米，下 2.54厘米，左 3.18厘米，右 3.18厘米。

7、成文日期： 用汉字将年月日标全，零写成全角的“○”，一般成文日期右空4字居右放置，位置由印章位置决定。

8、附件： 附件尽可能与正文一起装订，并在附件的左上角

10、纸张：A4纸，竖排，双面打印

11、复印件：应注明出处，小张复印件应贴在A4纸上

备注：

1、设备设施管理、院感、药剂管理、医德医风、传染病管理等资料医护共放。

2、手术室、消毒供应中心护理单元、感染科除上述资料盒外，还需按相关条款准备资料盒。

3、儿科除上述资料盒外，新生儿部分按条款准备资料盒；

4、内科、外科除上述资料外，介入部分按条款准备资料盒；

5、肿瘤科除上述资料盒外，放疗部分按条款准备资料盒；

6、呼吸内科除上述资料盒外，呼吸功能部分按条款准备资料盒；

7、内科除上述资料盒外，内镜部分按条款准备资料盒；

8、麻醉科（疼痛科）、ICU、门诊部、急诊科、中医科、康复科、高压氧、血液净化中心、病理科、放射科、检验科、输血科、B超室、心（脑）电图室等科室主要按条款准备资料盒。

9、职能科室按条款准备资料盒，条款以外的资料盒自行决定。

10、资料标签由各科室按规定统一制作，资料盒及盒内目录（按规定格式）自行准备。

11、资料盒准备过程中出现的问题请及时与三甲办沟通，以持续改进工作。

第二篇：二甲评审-临床科室16个必备资料盒目录

临床科室必备资料盒目录（16盒子）

2011年11月29日

文件盒1：依法执业

1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹} 2)医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印文件夹} 3)科室月排表存档

(1)医事法规医院管理制度汇编 {今年医务科下发的小册子}(2)人力资源管理 {医务人员执业证书复印文件夹}(3)科室2010年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班} 文件盒2：医疗质量持续改进管理

1)医院医疗核心制度 {医务、质检科已发}

2)专项管理 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等} 3)科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标} 4)质检科医疗质量检查结果及反馈资料

5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}（1）医疗管理规章制度 {2005年医务科统一发给各科}（2）医务科下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、质检科发的“抗菌药物临床合理应用 ”手册

（3）2011年4月下发的质控记录本通知含必病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准

（4）2010年每月质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本

(6)2010年级2011年质控信息

文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1)2)3)4)医院医疗诊疗常规 {医务科发} 科室前五位病种诊疗常规、操作规范

科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限} 科室各级人员岗位职责、工作制度 {医务科已发}

文件盒4：医疗安全管理

1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医务科下发的小手册} 2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {包括医务科、护理部等科室下发的预案} 3)差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2010年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容} 文件盒5：医院感染管理

1)医院感染管理规范

2)院感科关于医院感染管理资料

3)科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备} 本目录仅供临床科室参考，各科室可以对照评审标准并结合日常工作需要拟订资料盒目录。1 临床科室必备资料盒目录（16盒子）

文件盒6：科室医疗技术准入管理

1)2)3)4)科室一类技术目录；

江口县人民医院新技术、新项目管理资料 {医务科已发} 科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料} 科室开展新技术、新项目工作记录本

(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】(4)各专业技术项目资料

文件盒7：各种病例讨论记录 1)2)3)4)5)危重病人抢救记录本 疑难病例讨论记录本

术前讨论记录本 {手术科室} 会诊记录本

死亡病例讨论记录本 {必须有2010年至今内容} 文件盒8：科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料}

1)科室在职教育培训计划、要求、考核 2)科室培训资料、课件

3)科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含医疗法律、法规学习}、三基考试资料(1)2010及2011年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}(2)科室业务学习课件

(3)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表

文件盒9：科室医师交接班记录本(2010年来至今的医师交接班记录本)文件盒10：科室计划、总结、目标管理

1)科室管理手册 {科室工作计划、总结资料} 2)科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复} 3)科务会记录本

(1)2010年、2011科室管理手册

(2)2010年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告(3)科务会记录本

(4)科室目标管理责任书 {2010年目标管理责任书及考核结果、及2011年签订的目标责任书}(5)科主任管理记录本 文件盒11：医疗服务行为、医德医风

本目录仅供临床科室参考，各科室可以对照评审标准并结合日常工作需要拟订资料盒目录。2 临床科室必备资料盒目录（16盒子）

1)医疗职业道德手册 2)医院满意度调查情况 3)科室优质医疗服务项目 4)工休会记录本

(1)医院服务规范 {质检科下发的小册子}(2)关于纠正行业部正之风记录本

(3)关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案(4)医院满意度调查情况

(5)科室优质医疗服务项目

(6)工休会记录本 {若护士长有记录本，科室有一本即可}

文件盒12：医务科、护理部的医疗管理通知 1)2)3)4)5)医师定期考核管理办法及贵州省医师定期考核管理办法实施方案 二级医院评审标准

2010年医疗质量万里行实施方案 麻醉药品、精神药品目录

医院关于合理用药的相关管理制度 【关于印发《江口县人民医院病历质量评分标准》等制度的通知102号文件《医院处方点评标准、临床合理用药考核标准、抗菌药物管理考核标准、江口县人民医院病历质量评分标准》；江口县人民医院《门急诊病历质量管理》我院合理用药相关管理制度{包括江口县人民医院临床合理用药评价制度、江口县人民医院科室用药公示制度、江口县人民医院合理用药管理制度}】

文件盒13：院内文件

1)管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件}【用抽杆夹装在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作总结、关于**任职的通知等文件}【用小夹子装，便于增加后装入，装2009年至今的文件即可】 3)党支部文件 文件盒14：临床教学 1)2)3)4)临床教学管理制度

科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 实习生讲座 教学总结

文件盒15：传染病管理

1)各种传染病记录本

2)与传染病有关的各种制度、文件 文件盒16：统计指标

本目录仅供临床科室参考，各科室可以对照评审标准并结合日常工作需要拟订资料盒目录。临床科室必备资料盒目录（16盒子）

1)科室各类医疗统计报表 {2010年科室报表【到病案室复印】} 2)前五位病种管理记录本 {2010年及2011年的内容，按统计【病案室获取资料】}

注意：科室为了便于管理，自己可以在16个文件盒的基础上增加文件盒，如可以建立一个关于创二级甲等医院资料盒{可以放医院的创二甲各种文件、创二甲目标责任书、二甲工作简报、会议记录、科室领导小组等}。

备注：文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。创甲办

2011年11月29日

本目录仅供临床科室参考，各科室可以对照评审标准并结合日常工作需要拟订资料盒目录。4

第三篇：临床科室必备资料盒

临床科室必备资料盒

文件盒1：依法执业

1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}---等级办

2)医疗法规医院管理制度汇编----医务科下发

3)人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致）{医护人员毕业证书、执业证书复印文件夹}----各科室

4)科室月排表存档 ：科室2010年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}----各科室

文件盒2：医疗质量持续改进管理

1)医院医疗核心制度----医务科下发

2)专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}---各科室

3)科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}-----各科室

4)质检科医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、控感办、检验质控、处方、病历、抗菌药物｝-----相关部门提供

5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}-----各科室（可通过网上下载相关资料）

（1）医疗管理规章制度 {医务科统一发给各科}

（2）医务科下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药

物管理38号文件”、发的“抗菌药物临床合理应用 ”手册

（3）质控记录本： 含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核

标准

（4）2010年每月质量检查反馈给科室的检查结果

（5）科室质控本

(6)2010年及2011年质控信息

文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1)医院医疗诊疗常规 {医务科准备}

2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范-----各科室

3)科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限}

4)科室各级人员岗位职责、工作制度 {医务科}-----各科室

文件盒4：医疗安全管理

1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医务科或下载}----各科室

2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {医务科、护理部、保卫预案}

3)差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2010年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容}

4)职业安全制度及记录

文件盒5：医院感染管理

1)医院感染管理规范

2)院感科关于医院感染管理资料

3)科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}

文件盒6：科室医疗技术准入管理

1)

2)

3)

4)科室一类技术目录； 云南省交通中心医院新技术、新项目管理资料科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料} 科室开展新技术、新项目工作记录本

(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}

(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}

(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】

(4)各专业技术项目资料

文件盒7：各种病例讨论记录

1)危重病人抢救记录本

2)疑难病例讨论记录本

3)术前讨论记录本 {手术科室}

4)会诊记录本

5)死亡病例讨论记录本 {必须有2010年至今内容}

文件盒8：科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料}

1)科室在职教育培训计划、要求、考核

2)科室培训资料、课件

3)科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含医疗法律、法规学习}、三基考

试资料

(1)继续教育：2010及2011年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}

(2)科室业务学习课件

(3)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表

文件盒9：科室医师交接班记录本

(2010年来至今的医师交接班记录本)

文件盒10：科室计划、总结、目标管理

1)科室管理手册 {科室工作计划（单向性计划、季度、半年、）、总结资

料}

2)科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复}

3)科务会记录本

(1)2010年、2011科室管理手册

(2)2010年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告

(3)科务会记录本

(4)科室目标管理责任书 {2010年目标管理责任书及考核结果及签订的目标责任书}

(5)科主任管理记录本

文件盒11：医疗服务行为、医德医风

1)医疗职业道德手册

2)医院满意度调查情况

3)科室优质医疗服务项目

4)记录本

(1)医院服务规范

(2)关于纠正行业部正之风记录本

(3)关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案

(4)医院满意度调查情况

(5)科室优质医疗服务项目

｛记录本 {若护士长有记录本，科室有一本即可}

文件盒12：医务科、护理部的医疗管理通知

1)医师定期考核管理办法及云南省医师定期考核管理办法实施方案

2)三级医院评审标准

3)2010、2011年医疗质量管理年实施方案

4)麻醉药品、精神药品目录

5)医院关于合理用药的相关管理制度 【关于印发《云南省交通中心医院病历

质量评分标准》等制度的通知、《医院处方点评标准、临床合理用药考核标准、抗菌药物管理考核标准、医院病历质量评分标准》； 《门急诊病历质量管理》我院合理用药相关管理制度{云南省交通中心医院医院临床合理用药评价制度、科室用药公示制度、医院合理用药管理制度}】

文件盒13：院内文件

1)管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委

员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件}【用抽杆夹装在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作总结、关于**任职的通知等文件}【用小夹子

装，便于增加后装入，装2010年至今的文件即可】

3)党支部文件

文件盒14：临床教学

1)临床教学管理制度

2)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核

3)实习生讲座

4)教学总结

文件盒15：传染病管理

1)各种传染病记录本

2)与传染病有关的各种制度、文件

文件盒16：统计指标

1)科室各类医疗统计报表 {2010年科室报表【到病案室复印】}

1)前五位病种管理记录本 {2010年及2011年的内容，按统计【病案室获

取资料】}

1)业务数据报表：｛提供原件（3人签字：制表人、填表人、主管院长签字并有

日期）｝

文件盒17：科研成果

包括科研论文（前3名作者：提供原件）

文件盒18： 院务会议记录：提供原件

文件盒19：值班记录：提供原件

文件盒20：临床危急值：

制度及记录：提供原件

文件盒21：临床路径

临床路径红头文件、临床路径标培训记录、临床路径准入标准、临床路径分析报告、临床路径病人登记、临床路径空表。

文件盒22：各种抢救、防护、污水、污染处置预案｛根据各科室部门制定｝

备注：文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。

等级医院办公室

第四篇：护理部各科室资料盒

护理部各科室资料盒

一、护理行政管理（档案盒）1.人力资源管理（多页文件夹）： 1.1护理部组织构架

1.2各班职责、工作流程、考核标准

1.3人员信息登记、人员技术档案（含身份证、毕业证、执业证、母婴保健证及其他培训取得的证明等）1.4护理人员考核表

2.护理部及医院行政查房、制度、查房记录本

3.科室固定资产登记本、仪器设备使用与维护登记本 4.科室业务收入报表、月护理工作统计表、人员排班、考勤、请假单存单等（多页文件夹）5.护士长工作手册、科室会议记录本、备忘录

二、培训及考核（档案盒）

1.培训考核制度、夜班准入制度、在职人员科室及护理部培训计划、新入职护士培训及考核计划、培训资料（多页文件夹）2.业务学习本、业务查房记录本

3.实习生带教计划、实习生入科及出科登记表（多页文件夹）

三、考核原始资料盒（档案盒）科室所有考核资料存档。

四、院感管理（档案盒）1.医院感染管理制度

2.院感记录本（含培训；自查、院查及整改记录；生物监测）3.医疗废物登记本

五、护理质量控制（档案盒）

1.护理部及科室质控构架、职责及分工

2.文书书写管理本、基础护理管理本、急救物品药品管理本 3.科室基数药品、高危药品登记本 4.耗材领取、季度盘点表（长尾夹）

六、下发文件、通知（多页文件夹）1.文件、通知接受登记表

2.院内、院外、护理部、职能部门文件及通知（按时间顺序排序，科室人员学习签字后保留）

七、制度与法规（档案盒）

1.医疗机构护理人员岗位职责与工作制度（含核心制度）（多页文件夹）2.法规（含《护士条例》《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《执业医师》《母婴保健法》《药品管理法》《临床输血技术规范》《医院感染管理规范》《医院消毒卫生标准》《医院医德规范及实施办法》《传染病防治实施办法》）（装订成册）

八、社保（多页文件夹）

1.社保相关法规、定点医疗机构协议、2.社保检查及考核相关资料（含自查、院查及社保局查记录、社保知识培训内容、考核登记）（长尾夹）

九、护理安全（多页文件夹）

1.患者安全管理制度实施方案、患者十大安全目标（装订成册）2.护理不良事件登记及成因分析 3.应急预案（装订成册）

十、健康教育（多页文件夹）1.教育制度、教育实施方案 2.健康教育资料

十一、护理常规（多页文件夹）1.专科护理常规（内、外、妇产）2.专科流程及指引

十二、优质服务（多页文件夹）1.东华医院护理服务标准

2.科室满意度调查及分析（每月20份、装订成册）3.公休座谈会登记本

十三、科内具备的工具书

药物手册、护理技术规范、三基书、专科护理书籍

第五篇：二甲评审护士长资料盒

二甲评审护士长需要资料盒

一、护理组织管理

1、护理组织管理体系、护理部工作计划、季度、月工作安排，护士长周工作安排。

2、护理规章制度。

3、护理人员档案（上岗证、毕业证、职称证书复印件必备）。

4、技术职称职责（人力资源管理）、各班工作职责（岗位职责）。

5、护理管理目标（护理部和科室）。

6、患者十项安全目标及落实措施。

7、护理垂直管理体系工作方案。

二、医院感染管理制度

医院感染的相关内容

1、医院感染培训计划、记录、考卷、分析及整改措施

2、原始紫外线消毒记录本

3、空调清洁消毒记录本

4、院感制度

5、手卫生培训记录、分析汇总措施

6、各种通报（考卷、每月检查）

7、医院感染反馈表 重点专科还需保存：

1、重点科室的仪器设备消毒登记

2、重点科室环境微生物检测资料（检测日期安排表）

三、护理质量持续改进

1、护理质量管理小组、职责、护理质量持续改进方案、护理质量工作计划。

2、科室护理质量管理小组成员名单及职责、小组会议记录。

3、护理质量检查原始记录、月小结（分析原因、整改措施、效果评价）。

4、护理部下发的护理质量检查标准。

5、护理部下发的护理质量检查通报。

6、护理部下发的护理质量检查反馈表。

7、《山东省病历书写规范》。

8、《质量管理标准》（医院下发的）。

四、各种会议内容记录

1、院周会会议记录

2、护士长例会会议记录

3、其他会议记录

五、专科疾病护理用药

1、科室常用药物说明书

2、药物配伍禁忌

六、护理常规、操作规范、应急预案

1、护理常规（包括专科疾病增加护理常规）

2、操作规范（包括专科技术操作规范）

3、护理流程、应急预案

4、应急预案演练登记本。

七、不良事件讨论记录

1、护理缺陷管理小组。

2、护理缺陷的评定标准。

3、坠床、跌倒、压疮、用药错误、危重病人评分表。

4、压疮的诊疗护理规范。

5、护理缺陷登记本（包括月小结、分析原因、整改措施、效果评价）。

6、护理缺陷小组会议记录本。

7、患者投诉登记处理记录本。

八、护理人员培训

1、各级护理人员培训计划、继续教育计划。

2、护士考卷、继续教育档案。

3、实习护士带教计划。

4、实习护士出科考试卷。

5、护理部下发护理人员业务考试分数。

6、护理查房、护理病历讨论、护理会诊。

7、《实用护理指南》

8、《临床护理技术操作并发症预防处理及应急预案处理》

9、专科护士培训计划及实施措施。

九、绩效考核分配

1、科室绩效考核分配制度

2、月科室绩效考核工作量统计表。

3、护士绩效工资发放登机签字本。

十、优质护理服务

1、优质护理服务领导小组（红头文件）、个部门分工及工作职责。

2、优质护理服务工作方案、工作目标、进度安排、重点任务、相关措施。

3、推进开展优质护理服务的保障制度及考评激励机制。

4、优质护理服务目标和内涵。

5、满意度调查表、汇总材料。

6、护理部下发满意的反馈表。

7、责任制整体护理排班表、责任制整体护理工作职责，责任制整体护理工作方案、具体措施。

8、健康教育内容。

9、科室优质护理服务内容、岗位职责。

10、住院患者基础护理服务项目、工作规范、常用临床护理技术服务规范。

十一、万元仪器使用维修登记

1、科室贵重仪器说明书。

2、使用维护登记。

3、仪器使用流程。

4、仪器使用中意外情况的处理预案及措施。