第一篇：临床科室16个必备资料盒目录（共）
临床科室必备资料盒目录（19盒子）霍邱县二院人民医院创建二甲办公室2013年1月29日 文件盒1：依法执业
1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}
2)医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印文件夹}
3)科室月排表存档
注：科室2011年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}文件盒2：医疗质量持续改进管理
1)医院医疗核心制度 {已发}
2)专项管理 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}
3)科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}
4)质检科医疗质量检查结果及反馈资料
5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料} 注：（1）医疗管理规章制度 {已统一发给各科}
（2）医务科下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用 ”手册
（3）病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准
（4）2011年每月质量检查反馈给科室的检查结果
（5）科室质控本
(6)2011年级2013年质控信息
文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
1)医院医疗诊疗常规 {已发}
2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范
3)科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限}
4)科室各级人员岗位职责、工作制度 {已发}
文件盒4：医疗安全管理
1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {下发的小手册}
2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {包括医务科、护理部等科室下发的预案}
3)差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2011年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容} 文件盒5：医院感染管理
1)医院感染管理规范
2)院感科关于医院感染管理资料
3)科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}
文件盒6：科室医疗技术准入管理
1)科室一类技术目录；
2)县二院新技术、新项目管理资料 {医务科发}
3)科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}
4)科室开展新技术、新项目工作记录本
注：(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}
(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}
(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项本目录仅供临床科室参考，各科室可以对照评审标准并结合日常工作需要拟订资料盒目录。1
内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】
(4)各专业技术项目资料
文件盒7：各种病例讨论记录
1)危重病人抢救记录本
2)疑难病例讨论记录本
3)术前讨论记录本 {手术科室}
4)会诊记录本
5)死亡病例讨论记录本 {必须有2011年至今内容}
文件盒8：科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料}
1)科室在职教育培训计划、要求、考核
2)科室培训资料、课件
3)科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含医疗法律、法规学习}、三基考试资料 注：(1)2011及2012年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}
(2)科室业务学习课件
(3)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表文件盒9：科室医师交接班记录本
(2011年来至今的医师交接班记录本)
文件盒10：科室计划、总结、目标管理
1)科室管理手册 {科室工作计划、总结资料}
2)科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复}
3)科务会记录本
注：(1)2011年、2012科室管理手册
(2)2011年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告
(3)科务会记录本
(4)科室目标管理责任书 {2011年目标管理责任书及考核结果、及2012年签订的目标责任书及考核结果}
(5)科主任管理记录本
文件盒11：医疗服务行为、医德医风
1)医疗职业道德手册
2)医院满意度调查情况
3)科室优质医疗服务项目
4)工休会记录本
注：(1)医院服务规范 {质检科下发的小册子}
(2)关于纠正行业部正之风记录本
(3)关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案
(4)医院满意度调查情况
(5)科室优质医疗服务项目
(6)工休会记录本 {若护士长有记录本，科室有一本即可}
文件盒12：医务科、护理部的医疗管理通知
1)医师定期考核管理办法及安徽省医师定期考核管理办法实施方案
2)二级医院评审标准
本目录仅供临床科室参考，各科室可以对照评审标准并结合日常工作需要拟订资料盒目录。
23)2011年医疗质量万里行实施方案和2012年“三好一满意”活动实施方案
4)麻醉药品、精神药品目录
5)医院关于合理用药的相关管理制度
文件盒13：院内文件
1)管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件
2)其他行政文件 {如2011年工作总结、关于**任职的通知等文件}【装2011年至今的文件即可】
3)党支部文件
文件盒14：临床教学
1)临床教学管理制度
2)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核
3)实习生讲座
4)教学总结
文件盒15：传染病管理
1)各种传染病记录本
2)与传染病有关的各种制度、文件
文件盒16：统计指标
1)科室各类医疗统计报表 {2011及2012科室年度报表【到病案室复印】}
2)前五位病种管理记录本 {2011年及2012年的内容，按年度统计【病案室获取资料】 文件盒17：临床危急值
1）相关文件和制度
2）各科室提供的危急值，工作流程，记录本
文件盒18
院务会记录本{从2011年至今的，院办有原始材料}
文件盒19：临床路径和单病种质量控制
1)相关文件和制度，工作计划，实施方案
2)临床路径汇编{已发}
：
注：科室为了便于管理，自己可以在19个文件盒的基础上增加文件盒。
备注：文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。
2013年1月29日 本目录仅供临床科室参考，各科室可以对照评审标准并结合日常工作需要拟订资料盒目录。3
第二篇：临床科室必备资料盒
临床科室必备资料盒
文件盒1：依法执业
1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}---等级办
2)医疗法规医院管理制度汇编----医务科下发
3)人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致）{医护人员毕业证书、执业证书复印文件夹}----各科室
4)科室月排表存档 ：科室2010年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}----各科室
文件盒2：医疗质量持续改进管理
1)医院医疗核心制度----医务科下发
2)专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}---各科室
3)科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}-----各科室
4)质检科医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、控感办、检验质控、处方、病历、抗菌药物｝-----相关部门提供
5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}-----各科室（可通过网上下载相关资料）
（1）医疗管理规章制度 {医务科统一发给各科}
（2）医务科下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药
物管理38号文件”、发的“抗菌药物临床合理应用 ”手册
（3）质控记录本： 含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核
标准
（4）2010年每月质量检查反馈给科室的检查结果
（5）科室质控本
(6)2010年及2011年质控信息
文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
1)医院医疗诊疗常规 {医务科准备}
2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范-----各科室
3)科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限}
4)科室各级人员岗位职责、工作制度 {医务科}-----各科室
文件盒4：医疗安全管理
1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医务科或下载}----各科室
2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {医务科、护理部、保卫预案}
3)差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2010年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容}
4)职业安全制度及记录
文件盒5：医院感染管理
1)医院感染管理规范
2)院感科关于医院感染管理资料
3)科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}
文件盒6：科室医疗技术准入管理
1)
2)
3)
4)科室一类技术目录； 云南省交通中心医院新技术、新项目管理资料科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料} 科室开展新技术、新项目工作记录本
(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}
(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}
(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】
(4)各专业技术项目资料
文件盒7：各种病例讨论记录
1)危重病人抢救记录本
2)疑难病例讨论记录本
3)术前讨论记录本 {手术科室}
4)会诊记录本
5)死亡病例讨论记录本 {必须有2010年至今内容}
文件盒8：科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料}
1)科室在职教育培训计划、要求、考核
2)科室培训资料、课件
3)科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含医疗法律、法规学习}、三基考
试资料
(1)继续教育：2010及2011年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}
(2)科室业务学习课件
(3)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表
文件盒9：科室医师交接班记录本
(2010年来至今的医师交接班记录本)
文件盒10：科室计划、总结、目标管理
1)科室管理手册 {科室工作计划（单向性计划、季度、半年、）、总结资
料}
2)科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复}
3)科务会记录本
(1)2010年、2011科室管理手册
(2)2010年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告
(3)科务会记录本
(4)科室目标管理责任书 {2010年目标管理责任书及考核结果及签订的目标责任书}
(5)科主任管理记录本
文件盒11：医疗服务行为、医德医风
1)医疗职业道德手册
2)医院满意度调查情况
3)科室优质医疗服务项目
4)记录本
(1)医院服务规范
(2)关于纠正行业部正之风记录本
(3)关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案
(4)医院满意度调查情况
(5)科室优质医疗服务项目
｛记录本 {若护士长有记录本，科室有一本即可}
文件盒12：医务科、护理部的医疗管理通知
1)医师定期考核管理办法及云南省医师定期考核管理办法实施方案
2)三级医院评审标准
3)2010、2011年医疗质量管理年实施方案
4)麻醉药品、精神药品目录
5)医院关于合理用药的相关管理制度 【关于印发《云南省交通中心医院病历
质量评分标准》等制度的通知、《医院处方点评标准、临床合理用药考核标准、抗菌药物管理考核标准、医院病历质量评分标准》； 《门急诊病历质量管理》我院合理用药相关管理制度{云南省交通中心医院医院临床合理用药评价制度、科室用药公示制度、医院合理用药管理制度}】
文件盒13：院内文件
1)管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委
员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件}【用抽杆夹装在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的】
2)其他行政文件 {如2011年工作总结、关于**任职的通知等文件}【用小夹子
装，便于增加后装入，装2010年至今的文件即可】
3)党支部文件
文件盒14：临床教学
1)临床教学管理制度
2)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核
3)实习生讲座
4)教学总结
文件盒15：传染病管理
1)各种传染病记录本
2)与传染病有关的各种制度、文件
文件盒16：统计指标
1)科室各类医疗统计报表 {2010年科室报表【到病案室复印】}
1)前五位病种管理记录本 {2010年及2011年的内容，按统计【病案室获
取资料】}
1)业务数据报表：｛提供原件（3人签字：制表人、填表人、主管院长签字并有
日期）｝
文件盒17：科研成果
包括科研论文（前3名作者：提供原件）
文件盒18： 院务会议记录：提供原件
文件盒19：值班记录：提供原件
文件盒20：临床危急值：
制度及记录：提供原件
文件盒21：临床路径
临床路径红头文件、临床路径标培训记录、临床路径准入标准、临床路径分析报告、临床路径病人登记、临床路径空表。
文件盒22：各种抢救、防护、污水、污染处置预案｛根据各科室部门制定｝
备注：文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。
等级医院办公室
第三篇：二甲评审-临床科室16个必备资料盒目录
临床科室必备资料盒目录（16盒子）
2011年11月29日
文件盒1：依法执业
1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹} 2)医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印文件夹} 3)科室月排表存档
(1)医事法规医院管理制度汇编 {今年医务科下发的小册子}(2)人力资源管理 {医务人员执业证书复印文件夹}(3)科室2010年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班} 文件盒2：医疗质量持续改进管理
1)医院医疗核心制度 {医务、质检科已发}
2)专项管理 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等} 3)科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标} 4)质检科医疗质量检查结果及反馈资料
5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}（1）医疗管理规章制度 {2005年医务科统一发给各科}（2）医务科下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、质检科发的“抗菌药物临床合理应用 ”手册
（3）2011年4月下发的质控记录本通知含必病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准
（4）2010年每月质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本
(6)2010年级2011年质控信息
文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1)2)3)4)医院医疗诊疗常规 {医务科发} 科室前五位病种诊疗常规、操作规范
科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限} 科室各级人员岗位职责、工作制度 {医务科已发}
文件盒4：医疗安全管理
1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医务科下发的小手册} 2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {包括医务科、护理部等科室下发的预案} 3)差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2010年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容} 文件盒5：医院感染管理
1)医院感染管理规范
2)院感科关于医院感染管理资料
3)科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备} 本目录仅供临床科室参考，各科室可以对照评审标准并结合日常工作需要拟订资料盒目录。1 临床科室必备资料盒目录（16盒子）
文件盒6：科室医疗技术准入管理
1)2)3)4)科室一类技术目录；
江口县人民医院新技术、新项目管理资料 {医务科已发} 科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料} 科室开展新技术、新项目工作记录本
(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】(4)各专业技术项目资料
文件盒7：各种病例讨论记录 1)2)3)4)5)危重病人抢救记录本 疑难病例讨论记录本
术前讨论记录本 {手术科室} 会诊记录本
死亡病例讨论记录本 {必须有2010年至今内容} 文件盒8：科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料}
1)科室在职教育培训计划、要求、考核 2)科室培训资料、课件
3)科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含医疗法律、法规学习}、三基考试资料(1)2010及2011年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}(2)科室业务学习课件
(3)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表
文件盒9：科室医师交接班记录本(2010年来至今的医师交接班记录本)文件盒10：科室计划、总结、目标管理
1)科室管理手册 {科室工作计划、总结资料} 2)科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复} 3)科务会记录本
(1)2010年、2011科室管理手册
(2)2010年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告(3)科务会记录本
(4)科室目标管理责任书 {2010年目标管理责任书及考核结果、及2011年签订的目标责任书}(5)科主任管理记录本 文件盒11：医疗服务行为、医德医风
本目录仅供临床科室参考，各科室可以对照评审标准并结合日常工作需要拟订资料盒目录。2 临床科室必备资料盒目录（16盒子）
1)医疗职业道德手册 2)医院满意度调查情况 3)科室优质医疗服务项目 4)工休会记录本
(1)医院服务规范 {质检科下发的小册子}(2)关于纠正行业部正之风记录本
(3)关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案(4)医院满意度调查情况
(5)科室优质医疗服务项目
(6)工休会记录本 {若护士长有记录本，科室有一本即可}
文件盒12：医务科、护理部的医疗管理通知 1)2)3)4)5)医师定期考核管理办法及贵州省医师定期考核管理办法实施方案 二级医院评审标准
2010年医疗质量万里行实施方案 麻醉药品、精神药品目录
医院关于合理用药的相关管理制度 【关于印发《江口县人民医院病历质量评分标准》等制度的通知102号文件《医院处方点评标准、临床合理用药考核标准、抗菌药物管理考核标准、江口县人民医院病历质量评分标准》；江口县人民医院《门急诊病历质量管理》我院合理用药相关管理制度{包括江口县人民医院临床合理用药评价制度、江口县人民医院科室用药公示制度、江口县人民医院合理用药管理制度}】
文件盒13：院内文件
1)管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件}【用抽杆夹装在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的】
2)其他行政文件 {如2011年工作总结、关于**任职的通知等文件}【用小夹子装，便于增加后装入，装2009年至今的文件即可】 3)党支部文件 文件盒14：临床教学 1)2)3)4)临床教学管理制度
科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 实习生讲座 教学总结
文件盒15：传染病管理
1)各种传染病记录本
2)与传染病有关的各种制度、文件 文件盒16：统计指标
本目录仅供临床科室参考，各科室可以对照评审标准并结合日常工作需要拟订资料盒目录。临床科室必备资料盒目录（16盒子）
1)科室各类医疗统计报表 {2010年科室报表【到病案室复印】} 2)前五位病种管理记录本 {2010年及2011年的内容，按统计【病案室获取资料】}
注意：科室为了便于管理，自己可以在16个文件盒的基础上增加文件盒，如可以建立一个关于创二级甲等医院资料盒{可以放医院的创二甲各种文件、创二甲目标责任书、二甲工作简报、会议记录、科室领导小组等}。
备注：文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。创甲办
2011年11月29日
本目录仅供临床科室参考，各科室可以对照评审标准并结合日常工作需要拟订资料盒目录。4
第四篇：临床科室管理必备资料盒(24个)
医院临床科室管理必备资料盒目录（24盒子）
以下资料准备要求：
1、科室先做好电子版，二甲办为大家统一准备文件盒及盒子侧面标签，到时通知大家领。2、2013年-2014年的资料分类打包待查，2015的资料项目必须齐全，一般性资料格式不做具体要求 3、2015年1月1日起的资料项目必须齐全，并且必须按PDCA的程序进行准备。4、2015年1月1日起的各项标准、流程、制度等的书写或修改要求按统一书写格式（大标题—宋体加粗4号、正文内容段落小标题—宋体加粗5号、正文—宋体5号。如本文档）进行排版，并归类管理；
备注： 每个文件盒内要有目录表。
一、科室管理
1、科室介绍
2、学科带头人及业务骨干简介
3、科室业务特色、特殊诊疗技术简介
4、科室组织机构示意图
二、文件及通知
1、管理行政文件（包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、抗菌药物合理应用指导小组、输血质量管理委员会等管理文件；这些文件需要长期保存）
2、其他行政文件（如关于**任职的通知等文件）
3、通知（如等级医院评审相关通知）
三、科室计划、总结
1、科室管理手册（科室工作计划：单项计划、季度、半年、，总结资料）
2、科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等方面的报告。
四、会议记录：提供原件
1、院务会议：包括院长现场办公会议记录和科室内部院务会议记录等
注意：
（1）记录时间、地点、主持人、参会人员、缺勤人员、会议内容等（如传达上级有关文件、院里的有关决议、政治学习内容等）。每月不少于一次。（2）到会人员要亲笔签名。（3）建议保留照片。
2、科室会议记录本
五、依法执业
1、医疗卫生法律法规（医疗卫生法律法规文件夹）---相关职能部门
2、医疗法规医院管理制度汇编----医务科下发
3、人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致），如：医护人员毕业证书、执业证书复印件
4、科室各级人员岗位职责、工作制度
5、科室月排班表存档 ：科室2013年至目前的排班表（无执业医生资格不能单独排班）
六、诊疗常规、操作规范
1、医院医疗诊疗常规
2、科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范
3、科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）
七、医疗安全管理
1、医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务科或下载）
2、医疗纠纷防范登记本
3、手术安全核查相关记录----手术科室
4、危急值报告及相关记录
5、意外（不良）事件记录，并有体现PDCA的资料
6、医疗风险管理（应急预案演练记录）记录，并有体现PDCA的资料
7、医疗投诉登记本
8、住院超过30天患者登记本
9、非计划再次手术登记本
八、科室医师交接班记录本（包括值班记录）
九、医疗质量持续改进管理
1、成立医疗质量管理相关小组并有相应职责（根据医务：评审要求）
2、医院医疗核心制度----医务科下发
3、专项管理制度（医疗安全、输血、病案书写）
4、急救与“绿色通道”相关记录。---门诊、急诊
5、质控科医疗质量检查结果及反馈资料（院感办、检验科、、输血、病理、影像检查相关规定及记录、处方、病历）-----相关部门提供
6、科室医疗质量标准（包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标）
7、院内、外会诊记录
10、十、各种病例讨论记录
1、危重病人抢救记录本
2、疑难病例讨论记录本
3、术前讨论记录本----手术科室
4、死亡病例讨论记录本
5、三级医师查房记录本
十一、科室医疗技术准入管理
1.科室医疗技术目录
2.开展新技术新项目相关材料
3.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等资料）4.科室开展新技术、新项目工作记录本
十二、科室培训（含医院、科室三基培训及考核资料）
1、科室在职教育培训计划、要求、考核
2、科室培训资料、课件
3、科室业务学习记录本（含医疗法律、法规）
4、继续教育相关档案：科室职工外出进修或短期学习计划（不包括学术会议）
5、三基考试资料、三基考试试卷及分数统计表
6、住院医师规范化培训相关记录
十三、临床教学
1、临床教学管理制度
2、科室临床教学教学计划、培训、要求、考核
3、实习生讲座（课件）
4、教学总结
5、专（兼）职教师（相关资质证书）
6、承担连续5届本科医学教育工作（教学安排、课件、课堂评分、学生成绩及分析）
7、临床见习：轮转表、见习病历书写
8、有培养本科生及以上的专业、数量等相关资料
9、研究生教育档案
十四、科研成果 科室质控记录本（含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料）
1、科研规划、计划、实施方案等相关材料
2、包括科研论文科室论文、著作、专利目录，并有相应支撑材料（前3名作者：提供复印件）
3、科研立项和成果，近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料、有科研成果（提供一套复印件）
十五、临床路径与单病种
1、临床路径与单病种记录，并有体现PDCA的资料
2、有临床路径红头文件、临床路径培训记录、临床路径准入标准、临床路径分析报告、临床路径病人登记、临床路径空表。
3、按卫生部要求科室成立临床路径实施小组，制定小组职责，按要求每月进行资料统计、分析并进行持续改进。
十六、患者随访资料
1、出院随访记录，并有体现PDCA的资料---住院科室
2、慢性病管理随访资料---住院科室
十七、统计指标
1、科室各类医疗统计报表（工作量、病人数、床位使用率等月、数据）
2、前五位病种评价指标（以卫生部《三级综合医院评审标准》第七章评审指标要求统计项目为准）
十八、各种应急预案（根据各科室部门制定）
十九、传染病管理
1、与传染病有关的各种制度、文件
2、传染病记录本，重点记录患者工作的地址、联系电话、转归的记录
二十、医院感染管理
1.医院感染管理规范，相关制度、操作流程 2.院感科关于医院感染管理资料
3.院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录
4.院感相关处置流程及预案（手卫生知识、职业防护和职业暴露、院感染暴发报告流程及处置预案）
5.科室每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的调查并有分析改进措施 6.院感知识培训记录、课件。
7.科室医务人员职业暴露记录本（按院感科要求准备）
8.医疗废物和污水处理相关规定及记录、处置预案--院感办、总务科、各科室
7、职业安全、职业防护制度及记录----院感办、各科室
8、医院感染病例统计----院感办
9、多重耐药菌感染病例统计----院感办 二
十一、药品管理
1、麻醉药品、精神药品、医院关于合理用药、抗菌药物管理等相关制度、规范
2、培训资料---各科室、药学部
1、高危药品目录，药品说明书
2、每月使用药品监控情况和抗菌素的分类使用（体现PDCA持续质量改进）
二十二、仪器设备管理
1、仪器设备操作规范、使用流程
1、医疗设备使用记录，保养、维修记录
3、设备每月使用情况分析表
二十三、公益性活动
1、各专科的各种纪念日活动资料（如：糖尿病日等）
2、各种公益性咨询服务资料（如：高血压病义诊等）
二十四、医德医风
1、医疗职业道德相关制度或手册-----党办
2、科室优质医疗服务项目
3、医院满意度调查情况
4、三好一满意活动
（1）关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案（2）医院服务规范
（3）关于纠正行业部正之风记录本 二甲复审办公室
2014年11月
27日
第五篇：临床护理科室所需资料目录
二甲医院复审临床护理需备资料目录
（请各护长对照评分标准准备）
一、确立护理管理组织体系
5.1.1.1
涉及人员熟悉并履行职责
5.1.1.2
1、护士长有2012～2014工作计划。
2、护理人员知晓规划与计划的主要内容。
5.1.2.1 为护理部内容
5.1.2.2 科室要备的制度： C：
1、换药室管理制度
2、治疗室管理制度
3、执行医嘱制度
4、病房物品保管制度
5、病房药品管理制度
6、护理文件书写管理制度
7、患者出院、入院、转院、转科护理工作制度
8、住院陪护探视管理制度
9、重要操作前后告知制度
10、静脉留置针准入制度
11、PICC穿刺准入制度
12、电除颤技术准入制度
13、造口护理准入制度
14、输液／微量注射泵使用技术培训准入制度
15、呼吸机使用准入制度
16、三腔管使用准入制度
17、危重病人护理安全措施
18、护理风险评估制度
19、误用风险药品管理制度 20、护士意外伤害管理制度
21、患者外出检查的安全管理制度
22、围手术期护理质量管理制度
23、预防输血反应与输血错误管理制度
24、急、危、重症病人报告制度
25、健康教育制度
26、实习、进修生管理规定
27、急诊科工作制度
28、重症医学科工作制度
29、手术室工作制度 30、消毒供应室工作制度
31、血液净化室工作制度
32、产房婴儿沐浴室工作制度
B：
1、执业证书，填写申请表，专科培训证书
2、有护理讲座业务学习笔记 A： 护理部备
5.1.3.1
C：
1、护理人员熟悉掌握整体护理工作方案的内容
2、按各科室护理工作特点制定护理人员岗位职责，护理人员知晓本 岗位职责的要求
3、科室执行护士分层级管理方案。
4、科室按护士层级排班，落实岗位责任制。B：
1、科室自查、分析、整改记录。
2、责任制整体护理工作规范明示上墙
5.14.1
C：
1、科室护理管理目标完成指标。
2、护理人员知晓上述内容并落实质量标准 B：
1、护士长知晓工作职责
2、各科制定科室工作计划
3、各科护士长对护理管理目标及护理质量的评价与分析。A： 护理部准备
5.1.4.2
C：
1、病区护士培训考核记录
2、护理人员知晓上述内容并落实核心制度、护理常规等 B、A：均为护理部准备
5.1.4.3
C：
1、科室护理人员培训考核记录
2、护理人员知晓上述内容并落实护理常规.B、A：均为护理部准备
5.1.4.4
C： 护理部准备
B：
1、病区培训考核记录
2、护理人员知晓制度与规定。A： 科室落实规章制度
5.1.4.5
C：
1、病区专项考核登记
2、护理人员知晓相关制度
B、A：均为护理部准备
二、护理人力资源管理
5.2.1.1
C：
1、病区考核记录。
2、护理岗位工作标准 B： 科室上报绩效考核结果
A： 护理部准备
5.2.1.2.C： 病区护理人员培训考核记录 B、A：均为护理部准备
5.2.1.3
C： 护理人员知晓本岗位资质与履职要求 B、A：均为护理部准备
5.2.1.4属护理部准备
5.2.1.5
C： 护理部：
1、《医务人员职业安全防护制度》（医务部、感染办、护理部联合)
2、《医务人员职业暴露管理的有关规定》
3、《关于对本院职工医疗费用照顾的暂行规定》
科室准备：护士知晓上述规定内容 B： 科室个人防护用品配置清单 A： 护理部准备
5.2.2.1
C： 病区护理人员排班、分工表。B：
1、病区护理人员排班表
2、每位护理人员平均负责病人数≤8人，体现能级对应。A： 每位护理人员平均负责病人数≤6人，体现能级对应。
5.2.2.2
C：
1、科室、护理部有《护理人力资源调配制度》
科室准备：护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。B、A：均为护理部准备
5.2.3.1
C： 护理部：
1、《全院护理人员配置与分析表》。
2、《护理岗位说明书》
3、《专业技术职务评审、聘任管理办法》 科室准备：科室人员知晓相关内容
B、A：均为护理部准备
5.2.3.2
C： 需弹性调配人员上报申请 B： 病区排班表 A： 属护理部准备
5.2.4.1
C：
1、科室护理人员绩效考核方案。
2、科室绩效方案征求意见记录。
3、病区绩效分配明细表。B：
1、病区绩效分配明细表
2、绩效考核结果与评优，晋升，薪酬挂钩 A： 病区绩效分配明细表
5.2.5.1 属护理部准备
5.2.5.2 属护理部准备
三、临床护理质量管理与改进
5.3.1.1
C：
1、落实规章制度
2、科室对制度流程培训考试有记录
3、护士知晓分级护理制度及内容
4、护理级别标识挂于床尾 B： 病区分级护理专项检查记录 A： 属护理部准备
5.3.2.1
C： 熟悉掌握相关制度和实施方案 B、A：均为护理部准备
5.3.3.1
C：
1、科室专项考核、考试记录，体现持续改进
2、落实相关人员知晓护理服务目标和内涵
B：
1、科室根据各专业特点细化量化实现整体责任制的护理模式
2、科室根据专业特点制定《分级护理标准》
3、科室责任护理分配方案
4、优质护理满意度调查（患者）
5、科室绩效分配明细单 A： 满意度调查结果汇总
5.3.4.1
C：
1、制定整体护理计划单
2、实施包床到护，每名护士分管床位≤8位患者 B：
1、填写患者整体护理计划单
2、患者健康教育制度
3、护士对分管病人全面了解
4、病区责任制整体护理的定期检查记录 A： 健康教育材料
5.3.5.1
C：
1、危重症患者护理的培训和考核记录
2、危重症患者评估与护理记录单
3、有压疮危险评估表
4、有患者坠床、跌倒防范报告及伤情认定制度
5、科室护理人员技术档案
B：
1、重症医学科和急诊科对准入独立值班护士的培训计划及落实记录
2、重症医学科对护理人员的培训计划和落实记录
3、重症医学科专业护士准入名单 A： 属护理部准备
5.3.5.2
C： 科室有考核记录，有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、应急预案。B： 属护理部准备
A： 认真填写并上报各种表格
3.7.1.1
C：
1、住院患者预防跌倒、坠床、烫伤温馨提示
2、病室温馨提示（预防跌倒、坠床）、走廊有防滑宣传牌
3、病区对制度有培训考核记录、人员知晓
4、落实安全制度
5、随时上报，不隐匿事实 B；
1、落实安全制度
2、随时上报，不隐匿事实 A： 属护理部准备
3.7.2.1
C： 护理人员知晓制度内容
B： 病区培训考核记录，人员知晓制度内容 A ：属护理部准备
5.3.6.1
C：
1、科室检查记录
2、手术前健康教育记录、手术后健康教育记录 B： 围手术期整体护理记录单 A： 属护理部准备
5.3.7.1
C： 护理部准备：
1、《医嘱制度》
2、《执行医嘱制度》
3、《查对制度》
4、《执行医嘱工作流程》
5、《执行口头医嘱工作流程》
6、治疗护理项目执行单（护士患者双签字）。
7、科室有《医嘱查对本》。
8、《给药制度》。
9、《可疑药品不良反应与药害事件监测报告管理制度》。科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。B： 执行口头医嘱工作流程 A： 执行口头医嘱工作流程
5.3.8.1
C： 护理部准备：
1、《安全输血制度》
2、《输血记录单》
3、《输血技术操作标准》
4、《患者发生输血反应防范与应急预案》
5、《输血反应报告、处理制度及流程》
科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。B： 护理部准备：
1、《临床输血管理制度》
2、《临床输血管理流程》
科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。
A： 属护理部准备
5.3.9.1
C： 护理部准备：
1、常用仪器、设备和抢救物品管理制度。
2、《急救车管理制度》
3、《常用仪器、设备操作流程》
科室准备：护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。B：
1、科室对护理人员仪器操作培训考核记录。
2、科室有医疗设备故障应急预案。A： 科室仪器设备故障应急预案演练记录
5.3.10.1
C：
1、各病区有针对疾病的健康教育宣教材料，置于每个病人床尾 及病室宣传盒内。
2、个性化健康教育讲解、心理疏导、出院指导（落实整体护理 计划单）。
3、集体讲解（健康课堂、多媒体宣教、影视资料）。
4、科室走廊壁挂文字宣传与图片、健康教育宣传卡片等。
5、病区护理人员培训、考核记录，护理人员知晓主要内容。B：
1、科室健康教育材料。
2、科室护士为患者提供健康教育的方式有几种？有材料体现。
3、科室健康教育专项检查及持续改进记录（科室护理质控记录本）。A： 护士长督导检查记录
5.3.12.1 C： 护理部准备：
1、《护理文书书写基本标准》
2、《护理文书质量考核标准》
科室准备：
1、护理人员知晓并掌握以上内容。
2、病区护理文书培训与考核记录 B、A： 属护理部准备
5.3.13.1
C： 护理部准备：
1、《护理查房制度》
2、《护理病例讨论制度》
3、《护理会诊制度》
科室准备：科室人员知晓以上制度
B： 科室护理查房、病例讨论、护理会诊记录 A： 属护理部准备
四、护理安全管理
5.4.1.1 属护理部准备
5.4.2.1
C： 病区培训记录
B： 科室及时上报不良事件 A： 属护理部准备
5．4．3．1 C：
1、科室有不良事件分析
2、科室有不良事件相关培训记录
B： 科室有“不良事件案例成因”书面总结 A： 属护理部准备
5.4.5.1
C：
1、科室有护士理论及操作培训计划
2、科室护理人员培训考核记录
B： 护理人员熟练掌握并发症的预防与处理规范 A： 属护理部准备
5.4.6.1
C： 护理人员知晓 B：
1、科室有锐器盒
2、相关科室配备生物安全柜、手套、护目镜、隔离衣等
五、特殊护理单元质量管理与监测
5.5.1.1
C：
1、严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志。
2、严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。
科室准备：医务人员知晓各区域功能并严格执行 B：
1、手术室工作流程图
2、护理部督导反馈表 A： 属护理部准备
5.5.1.2
C：
1、手术室护理人员培训计划及落实记录
2、手术室考试记录（工作制度和岗位职责）护士知晓 B： 手术室护士准入考试资料 A： 属护理部准备
5.5.1.3
C：
1、手术患者交接制度
2、手术患者交接记录单
3、送手术患者回病区流程
4、手术安全核查制度
5、手术安全核查记录表
6、术中安全用药制度
7、标本存放送检制度与标本存放送检流程、病理标本登记本
8、麻醉药品、第一类精神药品管理制度
9、精神药品管理制度
10、毒麻药品管理登记本
11、高危药品临床使用管理办法及登记本
12、手术患者病理标本管理制度
13、手术室物品清点制度、手术清点记录单
14、手术室护理应急预案
15、手术室护理培训考核记录
B：
1、手术室护理应急预案培训和演练记录
2、《手术安全核查表》
3、手术清点记录 A： 属护理部准备
5.5.2.1
C：
1、供应室消毒无菌设备清单
2、供应室个人防护用品配置清单
3、供应室布局图
4、供应室护理人员洁污区分开流程规定与履职要求培训考核记录
B：
1、供应室布局图、无菌区与非无菌区布局图
2、清洗消毒设备及配套设施设备清单 A： 属护理部准备 5.5.2.2
C：
1、护理人员分布表
2、供应室诊疗器械、器具和物品回收清洗消毒灭菌供应集中管理方案。
3、供应室护士业务技能培训考核记录
4、总务部维修保养记录单
B、A： 属护理部准备
5.5.2.3
C：
1、供应室工作制度
2、供应室工作流程
3、供应室应急预案
4、供应室与相关科室的联系制度 B：
1、供应室工作制度
2、供应室工作流程
3、供应室应急预案 A： 属护理部准备
5.5.2.4
C：
1、《供应中心清洗消毒灭菌效果监测制度》
2、监测记录
3、医院感染监控小组名单及专人负责质量监测工作。B、A： 属护理部准备
5.5.2.5
B： 供应室护士培训考核记录 C、A： 属护理部准备
5.5.3.1 C：
1、新生儿工作制度、岗位职责、《护理常规》、《专业技术规范》、应急预案
2、护士培训记录、护士知晓以上内容
B： 护理应急预案演练记录、护士培训考核记录 A： 新生儿护理质量持续记进记录
5.5.3.2 C：
1、科室护士培训考核记录
2、护士排班表（负责患者数＜6人＝ B：护理部培训记录 A：
1、《护理人员执业准入制度》
2、护士排班、分工表
5.5.3.3 9
C：
1、《重症新生儿室护理常规》、，新生我安全管理制度》
2、新生儿室护理质量检测标准
3、科室护士培训计划、培训记录
4、新生儿室温、湿度登记本 B：
1、新生儿护理质量持续改进记录
2、护理部督导反馈表 A；
1、护理部督导反馈表
5.5.3.4 C：
1、病区培训、考核记录（手卫生规范、隔离措施与履职要求），护士知晓
2、新生儿室感染管理制度、《新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消规范》、蓝光箱消毒规程、配奶间工作制度、新生儿梅毒消毒隔离措施、新生儿脓疱疮消毒隔离措施、多重耐药菌医院管理制度
3、护士知晓手卫生规范、隔离措施及要求 B：
1、护理部、感染办督查记录
2、新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴、工作人员手细菌的检测记录
3、科室院感监控小组、病区隔离消毒组织责、病区医院感染质量检查及改进资料
4、高危新生儿或疑似传染病的新生儿隔离标准及隔离室 A：手卫生质量检查分析记录
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