临床科室应备资料（推荐）

第一篇：临床科室应备资料（推荐）

临床科室应备资料盒

一、科室行政管理

（一）、人员技术档案

1、建立医师人员专业技术档案（新进人员及时更新）

（1）学历教育复印件（毕业证、学位证）（2）身份证复印件（正反面）

（3）资格证复印件（证书编码页、证书内容页）（4）执业证复印件（证书编码页、证书内容页）

（5）特殊岗位上岗证复印件（如各种大型医疗设备上岗证、母婴保健技术合格证等）（6）各类培训进修结业证、学分证复印件（7）社会团体任职证书复印件（8）各类获奖证书复印件

（9）护理人员手册或医师规范化培训考核手册（10）教育和培训等相关资料

2、科室及学科带头人情况详细介绍

（1）科室概况介绍

（2）带头人的教育及履职经历（3）主持课题名称及基金编号（4）近年来发表的学术期刊、著作

（5）在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况（6）学科团队介绍

（7）学科特色以及地区的影响力（8）近年来主办各级学术会议或活动

3、人员梯队结构

4、人员花名册

5、医师排班表

（二）科室年度工作计划和总结、科务会记录及其他会议记录

（三）法律法规、科室规章制度、岗位职责及下发文件（1）卫生法律法规汇编（2）科室规章制度

（3）科室各级各类人员岗位职责

（4）科室特殊区域管理要求（如：换药室、产检室、谈话间）（5）医院下发各项文件、通知

（四）科室设施设备清单

（1）设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等（2）设施设备保养维护、检修登记记录、设备运行记录

二、科室质量管理

（一）医疗质量与安全管理

1、科室医疗质量安全与管理小组成员名单，框架及分工

（1）质控科根据评审需要制定了相应的框架及表格，科室必须安排专人负责，根据要求安排具体工作

1（2）注意体现科室自身的工作特点，制订科室自己的质量与安全培训计划

（3）将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全的内容进行记录，分析整理成册。如：病历质量、核心制度执行情况、手术安全管理等

2、科室质量评价标准：制定本科室的质量考核标准。

3、科室医疗质量与安全工作会议记录（每月至少一次）

4、科室医疗质量与安全自查及分析整改记录：

（1）各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作为质量与安全的自查内容，如：诊疗操作发生的并发症，患者跌倒、走失，医患沟通缺陷引发投诉，患者不遵医嘱现象等。

（2）必须对事件发生的原因进行分析，提出改进意见。

（3）以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果进行登记。每个科室应保证至少登记2-3个可核实的案例。

（二）临床路径与单病种质量管理

（1）管理文件、制度：制度、管理办法、各临床科室的临床路径与单病种。（2）科室分析报告、总结意见

（3）按要求统计资料报表：入组率、入组完成率、出径率、平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。（4）临床路径、单病种登记本

（5）职能部门督查、整改、反馈意见

（三）抗菌药物管理

（1）院级抗菌药物管理制度，科室管理办法、奖罚制度（2）学习、培训资料

（3）抗菌药物使用权限管理，如有特殊级别抗生素使用人员，必须附录授权特殊级别抗生素的红头文件。（4）科室自查情况

（5）科室检查结果反馈、科室整改意见、整改成效（每月一次）。

（四）临床合理用血管理

（1）输血相关制度和操作规范

（2）输血登记本：科室按统一格式填写；包含：异体输血及自体输血登记本

自体输血登记本：目前我院只有回收式自体输血，麻醉科需要做专项登记。

（3）输血自查情况及反馈与分析、改进：临床合理用血自查表、检查情况反馈与分析、改进。

（五）医疗质量与安全监测指标

1、医疗质量与安全监测指标统计（每月一次，应进行分析）（1）门诊人次

（2）门诊处方合格率（3）住院人次（4）住院死亡例数

（5）平均住院日与平均住院费用（6）甲级病案率

（7）医疗不良事件发生率（8）III/IV类手术比率

（9）术后非预期再手术例数

2、住院重点疾病（18种）①、监测指标，包含以下数据：

（1）总例数

（2）死亡例数

（3）2周内与1月内再住院例数

（4）平均住院日

（5）平均住院费用

按每季度、每年度统计，要求分析现状、制定整改措施并体现持续好转。②、住院重点疾病（18种）：

（1）急性心肌梗死

（10）结节性甲状腺肿（2）充血性心力衰竭

（11）急性阑尾炎（3）脑出血和脑梗死

（12）前列腺增生（4）创伤性颅脑损伤

（13）肾功能衰竭（5）消化道出血（无并发症）

（14）败血症（成人）（6）累计身体多个部位的损伤

（15）高血压症（成人）

（7）细菌性肺炎

（16）急性胰腺炎

（8）慢性阻塞性肺疾病

（17）恶性肿瘤术后化疗

（9）糖尿病伴短期及长期并发症

（18）恶性肿瘤维持性化学治疗

3、住院重点手术（15种）①、监测指标，包含以下数据：

（1）手术总例数

（2）死亡率

（3）术后非预期再手术率

(4)平均住院日与平均住院费用 ②、住院重点手术（15种）

（1）甲状腺切除术

（10）经尿道前列腺电切术（2）半月板摘除术

（11）经皮肾镜碎石术

（3）子宫摘除术

（12）股骨干骨折内固定术（4）剖宫产术

（13）椎间盘切除术

（5）腹股沟斜疝修补术

（14）开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨

片清除术或骨折复固定术

（6）阑尾切除术

（15）开颅血肿清除术（7）乳腺手术

（8）下肢静脉曲张手术

（9）胆总管切开取石术+T管引流术

（六）医院感染管理

（1）医院感染管理手册。（2）医院下发院感相关文件。

（3）2014年平南县第二人民医院医院感染管理评分细则。

(4)《平南县第二人民医院感染管理制度实施细则及标准操作规程》。(5)《平南县第二人民医院感染管理知识》。

（6）本科院感手册（科室医院感染监控小组名单；科室医院感染监控小组职责）。（7）本科室院感方面相应的制度、流程等。

本科室常见医院感染的预防与控制措施。（8）2014年医院临床医师、护士（含护理员）、医技、药、卫生员院感知识培训大岗、3 计划。

（9）入科人员本科院感知识和技能的培训计划和实施记录。

（10）本科医院感染相关法规、制度、规程、工作流程、应急预案、消毒隔离知识等培训安排表及课件或学习资料及考试成绩、试卷。（11）本科室医院感染管理质量自查表（每月一次），存在问题进行分析，整改。（12）院感科每月督查情况反馈表。（13）洗手与卫生手消毒操作考核表。（14）科室手依从性督查表。（15）洗手正确率考核表。

（16）科室医院感染监控管理小组会议记录，每月一次。（院感手册）（17）各种消毒、灭菌效果监测结果。（贴在院感手册里面）

（18）紫外线灯或动态空气消毒累计时间、维护保养记录(另本)。

（19）医疗废物登记本，包括其种类、重量、生产日期、交接人签名（另本）。（20）物品、物表清洁消毒记录。(另本)。（21）多重耐药菌管理登记、管理资料。（22）半年、全年科室院感管理工作总结。(七)重点病种管理

1、重点病种登记包含以下8类：（1）急性心肌梗死（2）急性创伤（3）急诊分娩（4）急性脑卒中

（5）急性颅脑损伤

（6）高危妊娠孕产妇（7）农药中毒（8）高危新生儿

2、科室成立重点病种专项管理小组及相关职责

3、重点病种登记本：重点病种急诊抢救登记表

4、（按月度）统计报表：

统计指标：总例数、死亡例数、自动出院例数、抢救成功率、平均住院日与平均住院费用、1月内再住院例数

5、（按季度及年度）总结分析、自查整改报告

6、（按年度）案例分析说明

说明内容：通过一个实例，说明科室通过专项管理，以上统计指标改善，患者抢救成功率提高

（八）医疗安全不良事件管理

（1）医疗安全不良事件管理制度、文件

（2）医疗安全不良事件管理处置预案、工作流程（每百张床位年报告≥10件）：根据院级处理流程图制作科室不良事件上报、处理工作流程（3）科室成立的小组、成员名单、人员职责或架构（4）医疗质量与安全不良事件登记表

（5）上报不良事件讨论分析、自查、总结评价、整改记录（6）药物不良反应事件登记本（各科室落实人员负责登记）(九)手术管理

1、手术相关制度（1）围手术期管理：《围手术期病人安全管理制度》《手术病人识别标识制度》《术前讨论制度》《手术安全核查制度》（2）风险评估和预防：《手术风险评估制度及流程》《高风险技术操作授权管理制度》（3）手术管理制度：《手术资格准入及分级授权管理制度》《急诊手术管理制度》《非计划再次手术监测管理制度》《手术室工作制度》《重大手术报告审批制度》（4）科室制定本专业手术相关突发事件的应急预案及流程。

2、科室成立手术管理小组（1）小组成员及人员分工职责

（2）制定年度计划：年度手术台次、Ⅲ/Ⅳ手术比率目标，手术并发症发生率、死亡率、再返率等控制目标。

3、制定本科室手术授权及考核方案

（1）科室可结合实际情况从手术分级目录中每级选择3-5个手术项目作为主要考核手术（2）科室可结合实际情况从高风险诊疗操作目录中选择3-5个手术项目作为主要考核操作

4、每年度对本科室人员进行手术、高风险诊疗操作考核的记录

5、对本科室手术管理、高风险诊疗操作进行季度自查及分析总结

6、手术相关指标统计：年度或者季度各级手术台次、非计划再次手术率、手术死亡率、并发症发生率、重大手术台次（建议建立EXCEL表）

（十）病案质量管理与病案归档

（1）病案管理制度、电子病历管理制度（2）检查标准：住院病历质量检查标准。（3）自查情况（每例出院患者均应进行自控）：质控员每周一次，抽取每个医疗小组的1~2份在架病历。

(4)检查结果反馈、整改措施（及时进行）

（十一）督察监管记录

内容包括：职能部门督察、检查记录、监管记录。如：医务部、护理部、院感科等部门进行督察时下发的相关文书；各科室针对督查结果，制定整改措施、记录效果改进。、科室业务管理

三、科室业务管理

（一）日常工作记录本

（1）入院、出院、转科登记本：目前各个科室是由护理负责登记，无需重复登记。（2）转院、转诊登记本：

（3）疑难病历讨论记录本： 包含重大手术讨论记录、多学科综合诊疗讨论记录。（每月必须至少一次，按格式要求书写）。

(4）死亡病历讨论记录本

注意：必须在患者死亡后一周内及时讨论、登记（5）医师交接班记录本。

（6）危重病人交接班记录本

注意：避免套话、空话，如：“注意生命体征”、“注意观察”；交接班时间要精确到时、分。（7）危急值报告处理登记本

注意：

①危急值在电子病历可已经设立预警，值班人员要按报告时间及时登记，并报告值班医生及时处理；（不能填“已报告医师”，应该 “已接收报告医师并按医嘱处理”）

②值班医师应在危急值登记本上记录简要处理措施及签名，并在电子病历按危急值处理格式书写“危急值处理记录”。

③对于部分科室患者多发或常见危急值，应该完善登记危急值报告登记本登记工作。如：内二科的肾功能指标。

（8）超过30天住院患者登记本

注意：重点记录患者长时间住院原因和后续治疗方案；一式二份，一份交质控科（包括电子版），一份由科室存档。

（9）出院指导与随访记录本：随访后的工作情况汇总可以按月度统计。注意事项：随访人员资质：科室指定的主管护师或医疗小组组长；科主任及护士长必须指导随访方案，体现在工作记录中。

（10）毒麻精药品管理登记本：（11）非计划再住院病例登记本（12）非计划再手术病例登记本

（二）传染病管理

（1）传染病相关管理制度及要求（2）传染病登记本

（三）应急预案与处理流程

（1）医疗应急事件预案，如：过敏性休克、心跳骤停等（2）公共应急事件预案：如停水、停电、火灾等（3）培训记录

（4）科室年度应急事件登记：应急预案与处理流程登记记录本，主要包含内容：应急事件发生经过；事件的处理措施；分析记录（分析事件处理中的不足及改进措施）。

（5）提供案例说明：主要包含内容：应急事件上报、反馈表；存在的问题；整改措施；措施落实情况；效果评价。

四、科室技术管理

(一)医疗技术管理

1、医疗技术：医疗技术管理相关制度，本科医疗技术分类目录。建立科室人员医疗技术操作资质档案以及授权通知书及外院学习、进修、培训证书复印件。

2、诊疗指南：各科室选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，及时更新、修订，作为科内业务学习的主要内容。

3、医疗技术规范：主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作。

注：主要内容可参考卫生部临床操作规范和临床诊疗指南，各科室再自行制定常见病、多发病的诊疗常规、常见技术操作规范、并发症及意外的处置预案。

4、考核标准：制定科室住院医师培训、进修医师培训、全科医师培训、专科技能培训、科室资质认证的培训计划及考核标准。包含三部分内容：（1）临床基本技术考核规范；

（2）专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核标准进行制作）。

（3）培训与考核：科室常见疾病的诊断、鉴别诊断、治疗；科室危重患者警示症状、体征的识别与处理。入科培训与考核：每名医师来科前应进行科室常见疾病诊治流程培训，危重患者警示症状、体征的识别培训，并应及时报告上级医师；出科考核：住院医师、培训医师、进修生等

5、违规登记本：

（1）登记范畴：科室在日常医疗工作中，对违反诊疗指南、技术规范的行为进行登记。（2）登记内容：违规事件发生经过；分析发生原因及补救措施；科室处罚情况及整改意见；持续改进效果评定

（二）新技术、新项目管理

新技术、新项目准入与风险管理（1）新技术、新项目清单

（2）科室临床新技术新项目申报资料：资质申请、审批的文件、资料（3）新技术新项目登记本：医疗新技术临床应用登记表

（4）总结分析记录(按季度、年度)：新技术、新项目临床应用评价管理登记表

五、科教管理

（一）科室业务学习、培训、考核

1、科室培训计划、考核要求、工作总结：

（1）培训计划：院外、院级培训：按年度制定整体计划，包含进修学习计划、业务培训计划、学术会议活动等；科室培训：每月至少一次，需要含医疗法律法规、科室规章制度、消防知识、院感、输血制度、合理用药、核心医疗制度、科室业务拓展、新技术新项目、重点病种抢救流程、应急预案流程等。

（2）培训资料内容要求：培训课件或PPT、培训时间、培训人员签名、考试试卷（理论及操作）。

（3）至少每半年度对科内培训、考核情况作出工作总结，定期评价科室以上工作开展的效果。

2、培训课件

（1）培训老师按要求制作培训课件或PPT（2）培训课件，在科内统一存档，PPT或课件可以按年度分类打印，装订成册。

（3）培训的内容属相关制度、职责、应急预案、护理常规、诊疗指南等医院、科室相关装定成册的控制性文件不用做培训课件，也不用打印出来。

3、学习记录本

重点体现：学习内容（大纲形式即可）；参加人员的签名；参加时间及地点；主持人讲者

4、培训内容

（1）院级三基理论与技能考核：需要到医务科复印成绩存档；

（2）科内应自行组织三基理论与技能考核：每季度一次，主要对象：住院医师、住院培训医师、进修医师。

（3）专业技能考核：每季度一次，制定本专业的重点技能培训及考核

5、继续教育登记

包括院内继续教育登记和院外继续教育登记。院外的继续教育登记表，可以按年度制表登记，可附录参加继续教育的邀请函。

6、学术学分证

根据上述登记的情况，如有学分；学分复印件和院外的继续教育登记表整理装订成册。

（二）住院医师规范化培训

1、医院住院医师范化的规章、制度

2、课程设计与培训内容、课件(如住院医师培训课程表)

3、住院医师名册(包括本院轮转住院医师及外院住院医培医师）：住培医师一般情况；指导老师；培训时间；效果评价；考核成绩（出科量化考核表、理论及技能考核成绩）

4、住院医师培训年度总结

（三）进修实习带教工作

1、医院进修实习的规章、制度

2、课程设计与培训内容、课件（可以参考“住院医培”）

3、科室进修实习医师名册：名册内容包括：进修实习医师一般情况（进修安排函）、指导老师、培训时间、效果评价、考核成绩（理论及技能考核）

4、年度总结

（四）科研管理

1、医院科研管理规章制度

2、科研项目申请、立项课题一览表、科研项目结题、获奖及论文发表一览表

六、医德医风、服务管理

1、医疗投诉登记本、医疗纠纷登记本

包含内容：时间、地点、事件、人员、处理结果、科室讨论分析、改进措施、改进效果评定

2、医德医风、政治学习登记本

3、工休座谈会本（护理）

4、意见本

5、科室院务公开本（含科室概况、医师、责任护士名单、患者的权利与义务、病区服务指南、入出院流程）

医技科室应备的资料盒

（一）科室设置（1）科室简介

（2）检查或诊疗服务项目清单及收费清单（3）外包服务项目清单及外包协议

（4）临床对于科室项目设置的意见（临床沟通意见本）（5）新开展项目的相关资料

（二）人员档案

要求同前，增加：

人员分级授权管理制度及授权文件

（三）仪器试剂（要求同前）

增加：仪器试剂三证

（四）质量与安全（要求同前）

（五）工作制度及操作规范（1）科室各项规章制度

（2）质量手册、程序文件、标准操作规程（涵盖所有检查检验、诊疗项目及仪器）（3）岗位职责

（4）各项制度、规范的培训及记录

（六）质量控制

（1）室内质量控制：科室室内质控方法、规则、流程；室内质量控制相关资料；室内质控失控的处理

（2）室间质量控制：科室室间质控方法、规则、流程；省、国家级室间质评的检验项目清单 ；参加区级室间质评的计划的文件及相关评价报告（3）定期的疑难病例分析或读片会记录(七)安全防护

（1）生物安全：生物安全相关制度；科室生物安全分区、布局、工作流程和生物安全标志；职能及行政部门的检查记录及评估报告

（2）安全防护设施 ：科室安全设施及急救设施、耗材清单 ；人员培训的资料 ；工作人员健康档案管理

（3）消防安全保障：易燃、易爆物品的储存使用制度；实验室消防安全责任人名单；消防安全知识与技能培训记录 ；安全检查记录

（4）职业暴露：工作人员职业防护规定；职业暴露应急预案及培训演练；职业暴露登记及随访记录

（八）危急值报告制度

要求检验、病理、影像、内镜及功能科等医技科室均要求落实。（1）危急值报告制度与流程

（2）危急值报告项目和范围一览表（3）相关的培训记录

（4）科室危急值报告登记记录本

（5）每半年的危急值实施情况总结及改进措施。

（九）日常工作记录本

（十）医院感染管理

（十一）应急预案及处理流程

（十二）科室业务学习培训考核

（十三）医疗安全不良事件

（十四）督察监管记录

（十五）医德医风服务管理

第二篇：临床组科室应备材料

南华县人民医院

科室指导材料

（内部材料，请注意保密）

等级医院评审科室支撑材料目录

（等级评审办提供各科室参考，科室可根据实际情况进行增减）

一、科室建设方面支撑材料：

1）科室简介 2）科室运行构架

3）科室医护人员基本情况

4）科室医护人员的流动情况记录 5）科室专家简介及专家门诊时间

6）科室开展的继续医学教育项目登记表

7）科室开展的社会公益活动及医院指令性任务登记表 8）科室获得的荣誉和奖励 9）科室前10位病种

二、医护人员职业资质、授权及医疗技术准入管理支撑材料：

1）目录

2）上级下发的相关文件 3）执业医师档案登记表 4）执业护士档案登记表

5）医护人员资格证与执业证复印件

6）特殊上岗证（大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）7）各级医师医疗授权表 8）各级医师处方授权表 9）各级医师手术授权表 10）各级医师操作授权表 11）一类医疗技术授权档案

12）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表 13）院内床旁检验项目授权管理登记（POCT授权名单）14）科室的一、二、三类技术目录

15）二类以上技术准入申请书及批准文件 16）科室高风险诊疗项目目录与管理流程 17）科室高风险患者管理记录本

18）医疗技术管理报表（月报与年报）19）只能部门的监管记录

20）科室的持续改进、成效评价记录

三、培训及考核记录及支撑材料

1）目录

2）上级下发的相关文件

3）法律法规培训记录及考核表

4）三基培训记录及考核表（课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录及考核表 6）职能部门的监管记录

7）科室的持续改进、成效评价记录

四、临床工作记录及支撑材料 1）术前讨论记录：

（1）目录

（2）上级下发的相关文件（3）术前讨论记录

（4）职能部门的监管记录

（5）科室的持续改进、成效评价记录 2）《疑难危重病例讨论记录》及《住院超过30天患者科室讨论记录》

（1）目录

（2）上级下发的相关文件

（3）疑难危重病例讨论记录本

（4）住院超过30天患者讨论记录本及上报表（5）职能部门的监管记录

（6）科室的持续改进、成效评价记录 3）《死亡讨论记录档案》

（1）目录

（2）上级下发的相关文件（3）死亡病例讨论记录本（4）职能部门的监管记录

（5）科室的持续改进、成效评价记录

五、会诊记录及支撑材料 1）院外会诊记录：

（1）上级下发的相关文件

（2）本科医师外出会诊记录：外出会诊登记表（3）院外专家来院会诊记录： A、来院会诊登记表 B、会诊记录本

（4）职能部门的监管记录

（5）科室的持续改进、成效评价记录

六、质量控制指标与质量安全管理记录及支撑材料： 1）目录

2）上级下发的相关文件

3）质量与安全管理小组的组成人员及分工

4）质控小组的工作制度、岗位职责、工作计划和工作总结 5）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录

6）简历科室质量控制指标、改进措施、每月质控指标分析以及趋势图，以及至少准备一份及以上反映PDCA循环改进材料。7）只能部门的监管记录

8）科室等级评审推进情况记录、持续改进与成效评价记录

七、交接班管理及支撑材料： 1）目录

2）上级下发的各种文件 3）科室医生交接班记录本 4）护士交接班记录本 5）紧急情况下科室人员替代方案 6）只能部门的监管记录 7）持续改进与成效评价记录

八、科研及教学管理记录集支撑材料： 1）目录

2）上级下发的各种文件 3）可持续性的科研发展记录

（1）科室有明确的科研研究方向：合理的科研人才梯队；人才培养计划与培养记录；

（2）有科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估；（3）科室国内外主要学术或社会兼职记录；

（4）举办国家级、省级继续医学教育学习班登记；

（5）近5年各级科研立项目登记、获奖科研项目登记、发表医学论文登记（6）住院医师规范化培训、考核登记 4）教学内容记录

（1）科室教学安排、计划与记录

（2）课时教学档案管理（包括科研、教改项目、课件/试卷，成绩等）（3）科室实习生培养、考核管理记录 5）进修医师培训、考核等管理记录 6）职能部门对科室的监督记录 7）持续改进与成效评价记录

九、药事管理记录及支撑材料： 1）目录

2）上级下发的相关文件

3）抗菌药物合理使用的管理记录

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录

（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年9月起）： A、使用量排名前三为的抗菌药物品种； B、每月住院患者看菌药物使用率； C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率； E、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率； F、门诊抗菌药物使用率；

4）抗菌药物合理使用在病程记录中要有体现

5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用记录

6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 7）职能部门的监管记录 8）持续改进与成效评价记录

十、单病种质量控制盒临床路径管理记录及支撑材料： 1）单病种质量控制管理记录：

（1）目录（2）上级下发的相关文件

（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量控制信息登记表及月报表（6）职能部门的结果监管记录（7）持续改进与成效评价记录 2）临床路径管理记录

（1）目录

（2）上级下发的相关文件

（3）临床路径质量控制实施小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文件

（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）临床路径质量控制信息登记表及月报表（7）变异和退出原因分析记录（8）只能部门的监管记录

（9）科室持续改进与成效评价记录

十一、感染管理记录及支撑材料： 1）目录

2）上级下发的相关文件 3）感染的培训考核记录

4）感染监控工作手册及《医院感染通讯》 5）消毒药品、消毒剂使用及紫外线灯使用登记 6）医疗废物管理登记 7）多重耐药菌管理资料 8）科室人员职业暴露记录

9）围术期预防用药管理资料（手术科室）10）手术部位感染预防控制资料（手术科室）

11）三个重点部位（导管血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料

12）手卫生项目培训考核资料 13）职能部门的监管记录

14）科室持续改进与成效评价记录

十二、“危急值”管理记录及支撑材料： 1）目录

2）上级下发的相关文件

3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 4）科室常见的“危急值”项目 5）科室“危急值登记本”

6）危急值的处置过程在病程记录中有体现 7）职能部门的监管记录

8）科室持续改进与成效评价记录

十三、非计划再次手术与非计划重返住院记录及支撑材料： 1）目录

2）上级下发的相关文件 3）非计划再次手术患者登记 4）非计划重返住院患者登记

5）科室堆非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录 6）只能部门的监管记录

7）科室持续改进与成效评价记录

十四、不良事件记录及支撑材料： 1）目录

2）上级下发的相关文件

3）按医疗安全不良事件报告制度报告，不良事件上报表科室需要留底，科室及只能部门须有同步记录，包括院内感染事件、药物不良反应、输血不良反应、医疗机械不良反应等记录等

4）不良事件处理在病程记录中须有体现

5）科室堆不良事件的原因定期进行分析讨论及改进措施记录 6）有只能部门对不良事件的监管记录 7）科室持续改进与成效评价记录

十五、医疗投诉、纠纷、事故记录支撑材料

1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人 2）事件记录

（1）事件经过

（2）科室分析讨论意见

（3）医院组织的安全分析记录（4）处理结果（5）改进措施

3）科室定期进行分析讨论及改进措施 4）职能部门的监管记录

5）科室持续改进与成效评价记录

十六、注重对患者风险评估、术前评估、病情评估等各项评估

1）患者入院时需进行相关评估，填写相关评估表，并在患者入院诊断及病程记录中体现。

2）上级医师查房记录需要同时体现入院后病情评估、住院期间疗效评估及出院前病情评估。

3）注重对下列患者分析或评估：

（1）高风险手术患者；预计手术等治疗效果不佳者（2）本人对治疗期望值过高者

（3）在于医务人员接触中已有不满情绪或纠纷倾向者（4）对交待病情中表示难以理解者（5）有发生征兆或已发生院内感染者（6）重大、高危、病情复杂者（7）需使用贵重自费药品或材料者 4）科室定期进行分析讨论及改进措施 5）职能部门的监管记录

6）科室持续改进与成效评价记录

十七、出院病人管理记录支撑材料 1）目录 2）上级下发的相关文件

3）出院指导、出院后开展的健康教育记录、随访、双向转诊登记本 4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本 5）每月出院病人满意度调查统计 6）职能部门的监管记录

7）科室持续改进与成效评价记录

十八、患者健康教育记录及支撑材料 1）目录

2）上级下发的相关文件

3）住院期间开展的健康教育记录 4）科室提供给患者的健康监狱资料 5）职能部门的监管记录

6）科室持续改进与成效评价记录

十九、会议记录 1）目录

2）院周会记录本

3）科务会及科务公开记录 4）科室重大事件讨论记录 5）党支部工作记录 6）其他记录

二十、科室临床诊疗指南及操作规范 1）目录

2）根据科室实际情况制定本科室的诊疗指南和操作规范 二

十一、科室制度及应急预案汇编 1）目录

2）根据科室实际情况制定本科室的制度及应急预案汇编 二

十二、其他内容：

第三篇：个人贷款应备资料

个人贷款应备资料

个人贷款是指向符合条件的自然人发放的用于个人消费、生产经营等用途的贷款。借款人应提供以下基本资料及具备相关条件：

（一）借款申请，申请报告须写明个人及家庭基本情况（人员情况，经济收入，资产情况，经营情况），所借款用途情况，担保抵押情况，还款来源分析及计划；

（二）家庭主要成员有效身份证件，户籍证明（户籍号）和婚姻状况证明；

（三）资产和有效收入证明（公职人员开具单位工资证明；

（四）借款用途证明 ；

（五）贷款用于生产经营的应提交营业执照和有权部门颁发的经营许可证，租赁或承包经营的另需提供租赁或承包合同；

（六）抵（质）押物权属证明或保证担保人相关资料；

（七）遵纪守法，信用记录良好，无到期未还的贷款本息；

（八）具备还款还款能力；

（九）有具体的生产经营项目或消费项目，借款用途明确合法；

（十）在贷款社开立个人结算账户,或者储蓄账户。

（十一）借款人私章。

第四篇：临床科室必备资料盒

临床科室必备资料盒

文件盒1：依法执业

1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}---等级办

2)医疗法规医院管理制度汇编----医务科下发

3)人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致）{医护人员毕业证书、执业证书复印文件夹}----各科室

4)科室月排表存档 ：科室2010年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}----各科室

文件盒2：医疗质量持续改进管理

1)医院医疗核心制度----医务科下发

2)专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}---各科室

3)科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}-----各科室

4)质检科医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、控感办、检验质控、处方、病历、抗菌药物｝-----相关部门提供

5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}-----各科室（可通过网上下载相关资料）

（1）医疗管理规章制度 {医务科统一发给各科}

（2）医务科下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药

物管理38号文件”、发的“抗菌药物临床合理应用 ”手册

（3）质控记录本： 含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核

标准

（4）2010年每月质量检查反馈给科室的检查结果

（5）科室质控本

(6)2010年及2011年质控信息

文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1)医院医疗诊疗常规 {医务科准备}

2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范-----各科室

3)科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限}

4)科室各级人员岗位职责、工作制度 {医务科}-----各科室

文件盒4：医疗安全管理

1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医务科或下载}----各科室

2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {医务科、护理部、保卫预案}

3)差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2010年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容}

4)职业安全制度及记录

文件盒5：医院感染管理

1)医院感染管理规范

2)院感科关于医院感染管理资料

3)科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}

文件盒6：科室医疗技术准入管理

1)

2)

3)

4)科室一类技术目录； 云南省交通中心医院新技术、新项目管理资料科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料} 科室开展新技术、新项目工作记录本

(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}

(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}

(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】

(4)各专业技术项目资料

文件盒7：各种病例讨论记录

1)危重病人抢救记录本

2)疑难病例讨论记录本

3)术前讨论记录本 {手术科室}

4)会诊记录本

5)死亡病例讨论记录本 {必须有2010年至今内容}

文件盒8：科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料}

1)科室在职教育培训计划、要求、考核

2)科室培训资料、课件

3)科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含医疗法律、法规学习}、三基考

试资料

(1)继续教育：2010及2011年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}

(2)科室业务学习课件

(3)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表

文件盒9：科室医师交接班记录本

(2010年来至今的医师交接班记录本)

文件盒10：科室计划、总结、目标管理

1)科室管理手册 {科室工作计划（单向性计划、季度、半年、）、总结资

料}

2)科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复}

3)科务会记录本

(1)2010年、2011科室管理手册

(2)2010年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告

(3)科务会记录本

(4)科室目标管理责任书 {2010年目标管理责任书及考核结果及签订的目标责任书}

(5)科主任管理记录本

文件盒11：医疗服务行为、医德医风

1)医疗职业道德手册

2)医院满意度调查情况

3)科室优质医疗服务项目

4)记录本

(1)医院服务规范

(2)关于纠正行业部正之风记录本

(3)关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案

(4)医院满意度调查情况

(5)科室优质医疗服务项目

｛记录本 {若护士长有记录本，科室有一本即可}

文件盒12：医务科、护理部的医疗管理通知

1)医师定期考核管理办法及云南省医师定期考核管理办法实施方案

2)三级医院评审标准

3)2010、2011年医疗质量管理年实施方案

4)麻醉药品、精神药品目录

5)医院关于合理用药的相关管理制度 【关于印发《云南省交通中心医院病历

质量评分标准》等制度的通知、《医院处方点评标准、临床合理用药考核标准、抗菌药物管理考核标准、医院病历质量评分标准》； 《门急诊病历质量管理》我院合理用药相关管理制度{云南省交通中心医院医院临床合理用药评价制度、科室用药公示制度、医院合理用药管理制度}】

文件盒13：院内文件

1)管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委

员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件}【用抽杆夹装在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作总结、关于**任职的通知等文件}【用小夹子

装，便于增加后装入，装2010年至今的文件即可】

3)党支部文件

文件盒14：临床教学

1)临床教学管理制度

2)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核

3)实习生讲座

4)教学总结

文件盒15：传染病管理

1)各种传染病记录本

2)与传染病有关的各种制度、文件

文件盒16：统计指标

1)科室各类医疗统计报表 {2010年科室报表【到病案室复印】}

1)前五位病种管理记录本 {2010年及2011年的内容，按统计【病案室获

取资料】}

1)业务数据报表：｛提供原件（3人签字：制表人、填表人、主管院长签字并有

日期）｝

文件盒17：科研成果

包括科研论文（前3名作者：提供原件）

文件盒18： 院务会议记录：提供原件

文件盒19：值班记录：提供原件

文件盒20：临床危急值：

制度及记录：提供原件

文件盒21：临床路径

临床路径红头文件、临床路径标培训记录、临床路径准入标准、临床路径分析报告、临床路径病人登记、临床路径空表。

文件盒22：各种抢救、防护、污水、污染处置预案｛根据各科室部门制定｝

备注：文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。

等级医院办公室

第五篇：临床科室所备制度（附各种登记本）

临床科室所备制度及各种登记本

急诊科

急诊科护士交班报告

急诊出车登记

介绍病人登记本

科室物品交接登记本

一次性医疗器械销毁登记本

紫外线消毒登记本（要求：换药室、治疗室、病房、产房分开登记）

护理会议记录本（每月均有记录）

医疗器械保养登记本（器械人员分配科室自行定制）

科室财产登记本（护士长备用查对科室财产出入交接及借出）

护理差错登记本

护理查房记录（护士长参加集体查房使用）

医院文件（收集医院各种文件及通知）

护理培训记录（包括三基培训及专科培训学习及考核记录）

优质护理服务资料

XX科疾病护理常规

护理应急预案及流程

急危重症抢救护理预案

住院退费登记本

临床护理告知程序

护理工作规章制度

护士长物资领用登记（粘贴每月的领用记录月底统计实际耗材量）

护理工作职责及流程

抢救物品交接登记

危重病人抢救记录

死亡病例讨论登记本

疑难病例讨论登记本

工作日程登记本（每天登记）

工作量统计本（夜班统计，分娩、危重、抢救、死亡记录住院号）

内科

出入院病人登记本

病人分配登记本

介绍病人登记本

病案登记本

加班、会诊登记本

科室物品交接登记本

一次性医疗器械销毁登记本

紫外线消毒登记本（要求：换药室、治疗室、病房、产房分开登记）

护士交班本

病人请假协议书及登记本

医嘱查对登记本

护理会议记录本

公休座谈记录

医疗器械保养登记本

科室财产登记本（护士长备用查对科室财产出入交接及借出）

护理差错登记本

护理查房记录

医院文件

护理培训记录（包括三基培训及专科培训学习及考核记录）

优质护理服务资料

XX科疾病护理常规

护理应急预案及流程

急危重症抢救护理预案

住院退费登记本

临床护理告知程序

护理工作规章制度

护士长物资领用登记（粘贴每月的领用记录月底统计实际耗材量）

抢救物品交接登记

危重病人抢救记录

死亡病例讨论登记本

疑难病例讨论登记本

工作日程登记本（每天登记）

工作量统计本（夜班统计，分娩、危重、抢救、死亡记录住院号）

外科

出入院病人登记本

病人分配登记本

介绍病人登记本

病案登记本

加班、会诊登记本

科室物品交接登记本

一次性医疗器械销毁登记本

紫外线消毒登记本（要求：换药室、治疗室、病房、产房分开登记）

护士交班本

病人请假协议书及登记本

医嘱查对登记本

护理会议记录本

公休座谈记录

医疗器械保养登记本

科室财产登记本（护士长备用查对科室财产出入交接及借出）

护理差错登记本

护理查房记录

医院文件

护理培训记录（包括三基培训及专科培训学习及考核记录）

优质护理服务资料

XX科疾病护理常规

护理应急预案及流程

急危重症抢救护理预案

住院退费登记本

临床护理告知程序

护理工作规章制度

新生儿出生登记本

新生儿首针接种登记本

护士长物资领用登记（粘贴每月的领用记录月底统计实际耗材量）

抢救物品交接登记

危重病人抢救记录

死亡病例讨论登记本

疑难病例讨论登记本

工作日程登记本（每天登记）

工作量统计本（夜班统计，分娩、危重、抢救、死亡记录住院号）

中医科

出入院病人登记本

病人分配登记本

介绍病人登记本

病案登记本

加班、会诊登记本

科室物品交接登记本

一次性医疗器械销毁登记本

紫外线消毒登记本（要求：换药室、治疗室、病房、产房分开登记）

护士交班本

病人请假协议书及登记本

医嘱查对登记本

护理会议记录本

公休座谈记录

医疗器械保养登记本

科室财产登记本（护士长备用查对科室财产出入交接及借出）

护理差错登记本

护理查房记录

医院文件

护理培训记录（包括三基培训及专科培训学习及考核记录）

优质护理服务资料

XX科疾病护理常规

护理应急预案及流程

急危重症抢救护理预案

住院退费登记本

临床护理告知程序

护理工作规章制度

护士长物资领用登记（粘贴每月的领用记录月底统计实际耗材量）

抢救物品交接登记

危重病人抢救记录

死亡病例讨论登记本

疑难病例讨论登记本

工作日程登记本（每天登记）

工作量统计本（夜班统计，分娩、危重、抢救、死亡记录住院号）

手术室

科室物品交接登记本

一次性医疗器械销毁登记本

紫外线消毒登记本（要求：换药室、治疗室、病房、产房分开登记）

护士交班本

护理会议记录本

医疗器械保养登记本

科室财产登记本（护士长备用查对科室财产出入交接及借出）

护理差错登记本

护理查房记录（护士长参加集体查房使用）

医院文件

护理培训记录（包括三基培训及专科培训学习及考核记录）

优质护理服务资料

XX科疾病护理常规

护理应急预案及流程

急危重症抢救护理预案

住院退费登记本

护理工作规章制度

手术室规章制度

手术包明细

护士长物资领用登记（粘贴每月的领用记录月底统计实际耗材量）

抢救物品交接登记

危重病人抢救记录

工作日程登记本（每天登记）

戊二醛熏箱使用登记本

手术室细菌培养登记本

紫外线循环风登记本

手术登记本

手术室消毒擦拭登记本

手术室外来器械接收登记本

死亡病例讨论登记本

疑难病例讨论登记本

供应室

供应室消毒登记

供应室规章制度及职责

供应室操作流程及应急预案

医疗器械保养登记本

财产登记本

紫外线消毒登记本

会议记录本

医院文件

护理培训记录

护理差错登记本

护理查房记录

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END

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