临床护理科室所需资料目录

第一篇：临床护理科室所需资料目录

二甲医院复审临床护理需备资料目录

（请各护长对照评分标准准备）

一、确立护理管理组织体系

5.1.1.1

涉及人员熟悉并履行职责

5.1.1.2

1、护士长有2012～2014工作计划。

2、护理人员知晓规划与计划的主要内容。

5.1.2.1 为护理部内容

5.1.2.2 科室要备的制度： C：

1、换药室管理制度

2、治疗室管理制度

3、执行医嘱制度

4、病房物品保管制度

5、病房药品管理制度

6、护理文件书写管理制度

7、患者出院、入院、转院、转科护理工作制度

8、住院陪护探视管理制度

9、重要操作前后告知制度

10、静脉留置针准入制度

11、PICC穿刺准入制度

12、电除颤技术准入制度

13、造口护理准入制度

14、输液／微量注射泵使用技术培训准入制度

15、呼吸机使用准入制度

16、三腔管使用准入制度

17、危重病人护理安全措施

18、护理风险评估制度

19、误用风险药品管理制度 20、护士意外伤害管理制度

21、患者外出检查的安全管理制度

22、围手术期护理质量管理制度

23、预防输血反应与输血错误管理制度

24、急、危、重症病人报告制度

25、健康教育制度

26、实习、进修生管理规定

27、急诊科工作制度

28、重症医学科工作制度

29、手术室工作制度 30、消毒供应室工作制度

31、血液净化室工作制度

32、产房婴儿沐浴室工作制度

B：

1、执业证书，填写申请表，专科培训证书

2、有护理讲座业务学习笔记 A： 护理部备

5.1.3.1

C：

1、护理人员熟悉掌握整体护理工作方案的内容

2、按各科室护理工作特点制定护理人员岗位职责，护理人员知晓本 岗位职责的要求

3、科室执行护士分层级管理方案。

4、科室按护士层级排班，落实岗位责任制。B：

1、科室自查、分析、整改记录。

2、责任制整体护理工作规范明示上墙

5.14.1

C：

1、科室护理管理目标完成指标。

2、护理人员知晓上述内容并落实质量标准 B：

1、护士长知晓工作职责

2、各科制定科室工作计划

3、各科护士长对护理管理目标及护理质量的评价与分析。A： 护理部准备

5.1.4.2

C：

1、病区护士培训考核记录

2、护理人员知晓上述内容并落实核心制度、护理常规等 B、A：均为护理部准备

5.1.4.3

C：

1、科室护理人员培训考核记录

2、护理人员知晓上述内容并落实护理常规.B、A：均为护理部准备

5.1.4.4

C： 护理部准备

B：

1、病区培训考核记录

2、护理人员知晓制度与规定。A： 科室落实规章制度

5.1.4.5

C：

1、病区专项考核登记

2、护理人员知晓相关制度

B、A：均为护理部准备

二、护理人力资源管理

5.2.1.1

C：

1、病区考核记录。

2、护理岗位工作标准 B： 科室上报绩效考核结果

A： 护理部准备

5.2.1.2.C： 病区护理人员培训考核记录 B、A：均为护理部准备

5.2.1.3

C： 护理人员知晓本岗位资质与履职要求 B、A：均为护理部准备

5.2.1.4属护理部准备

5.2.1.5

C： 护理部：

1、《医务人员职业安全防护制度》（医务部、感染办、护理部联合)

2、《医务人员职业暴露管理的有关规定》

3、《关于对本院职工医疗费用照顾的暂行规定》

科室准备：护士知晓上述规定内容 B： 科室个人防护用品配置清单 A： 护理部准备

5.2.2.1

C： 病区护理人员排班、分工表。B：

1、病区护理人员排班表

2、每位护理人员平均负责病人数≤8人，体现能级对应。A： 每位护理人员平均负责病人数≤6人，体现能级对应。

5.2.2.2

C：

1、科室、护理部有《护理人力资源调配制度》

科室准备：护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。B、A：均为护理部准备

5.2.3.1

C： 护理部：

1、《全院护理人员配置与分析表》。

2、《护理岗位说明书》

3、《专业技术职务评审、聘任管理办法》 科室准备：科室人员知晓相关内容

B、A：均为护理部准备

5.2.3.2

C： 需弹性调配人员上报申请 B： 病区排班表 A： 属护理部准备

5.2.4.1

C：

1、科室护理人员绩效考核方案。

2、科室绩效方案征求意见记录。

3、病区绩效分配明细表。B：

1、病区绩效分配明细表

2、绩效考核结果与评优，晋升，薪酬挂钩 A： 病区绩效分配明细表

5.2.5.1 属护理部准备

5.2.5.2 属护理部准备

三、临床护理质量管理与改进

5.3.1.1

C：

1、落实规章制度

2、科室对制度流程培训考试有记录

3、护士知晓分级护理制度及内容

4、护理级别标识挂于床尾 B： 病区分级护理专项检查记录 A： 属护理部准备

5.3.2.1

C： 熟悉掌握相关制度和实施方案 B、A：均为护理部准备

5.3.3.1

C：

1、科室专项考核、考试记录，体现持续改进

2、落实相关人员知晓护理服务目标和内涵

B：

1、科室根据各专业特点细化量化实现整体责任制的护理模式

2、科室根据专业特点制定《分级护理标准》

3、科室责任护理分配方案

4、优质护理满意度调查（患者）

5、科室绩效分配明细单 A： 满意度调查结果汇总

5.3.4.1

C：

1、制定整体护理计划单

2、实施包床到护，每名护士分管床位≤8位患者 B：

1、填写患者整体护理计划单

2、患者健康教育制度

3、护士对分管病人全面了解

4、病区责任制整体护理的定期检查记录 A： 健康教育材料

5.3.5.1

C：

1、危重症患者护理的培训和考核记录

2、危重症患者评估与护理记录单

3、有压疮危险评估表

4、有患者坠床、跌倒防范报告及伤情认定制度

5、科室护理人员技术档案

B：

1、重症医学科和急诊科对准入独立值班护士的培训计划及落实记录

2、重症医学科对护理人员的培训计划和落实记录

3、重症医学科专业护士准入名单 A： 属护理部准备

5.3.5.2

C： 科室有考核记录，有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、应急预案。B： 属护理部准备

A： 认真填写并上报各种表格

3.7.1.1

C：

1、住院患者预防跌倒、坠床、烫伤温馨提示

2、病室温馨提示（预防跌倒、坠床）、走廊有防滑宣传牌

3、病区对制度有培训考核记录、人员知晓

4、落实安全制度

5、随时上报，不隐匿事实 B；

1、落实安全制度

2、随时上报，不隐匿事实 A： 属护理部准备

3.7.2.1

C： 护理人员知晓制度内容

B： 病区培训考核记录，人员知晓制度内容 A ：属护理部准备

5.3.6.1

C：

1、科室检查记录

2、手术前健康教育记录、手术后健康教育记录 B： 围手术期整体护理记录单 A： 属护理部准备

5.3.7.1

C： 护理部准备：

1、《医嘱制度》

2、《执行医嘱制度》

3、《查对制度》

4、《执行医嘱工作流程》

5、《执行口头医嘱工作流程》

6、治疗护理项目执行单（护士患者双签字）。

7、科室有《医嘱查对本》。

8、《给药制度》。

9、《可疑药品不良反应与药害事件监测报告管理制度》。科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。B： 执行口头医嘱工作流程 A： 执行口头医嘱工作流程

5.3.8.1

C： 护理部准备：

1、《安全输血制度》

2、《输血记录单》

3、《输血技术操作标准》

4、《患者发生输血反应防范与应急预案》

5、《输血反应报告、处理制度及流程》

科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。B： 护理部准备：

1、《临床输血管理制度》

2、《临床输血管理流程》

科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。

A： 属护理部准备

5.3.9.1

C： 护理部准备：

1、常用仪器、设备和抢救物品管理制度。

2、《急救车管理制度》

3、《常用仪器、设备操作流程》

科室准备：护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。B：

1、科室对护理人员仪器操作培训考核记录。

2、科室有医疗设备故障应急预案。A： 科室仪器设备故障应急预案演练记录

5.3.10.1

C：

1、各病区有针对疾病的健康教育宣教材料，置于每个病人床尾 及病室宣传盒内。

2、个性化健康教育讲解、心理疏导、出院指导（落实整体护理 计划单）。

3、集体讲解（健康课堂、多媒体宣教、影视资料）。

4、科室走廊壁挂文字宣传与图片、健康教育宣传卡片等。

5、病区护理人员培训、考核记录，护理人员知晓主要内容。B：

1、科室健康教育材料。

2、科室护士为患者提供健康教育的方式有几种？有材料体现。

3、科室健康教育专项检查及持续改进记录（科室护理质控记录本）。A： 护士长督导检查记录

5.3.12.1 C： 护理部准备：

1、《护理文书书写基本标准》

2、《护理文书质量考核标准》

科室准备：

1、护理人员知晓并掌握以上内容。

2、病区护理文书培训与考核记录 B、A： 属护理部准备

5.3.13.1

C： 护理部准备：

1、《护理查房制度》

2、《护理病例讨论制度》

3、《护理会诊制度》

科室准备：科室人员知晓以上制度

B： 科室护理查房、病例讨论、护理会诊记录 A： 属护理部准备

四、护理安全管理

5.4.1.1 属护理部准备

5.4.2.1

C： 病区培训记录

B： 科室及时上报不良事件 A： 属护理部准备

5．4．3．1 C：

1、科室有不良事件分析

2、科室有不良事件相关培训记录

B： 科室有“不良事件案例成因”书面总结 A： 属护理部准备

5.4.5.1

C：

1、科室有护士理论及操作培训计划

2、科室护理人员培训考核记录

B： 护理人员熟练掌握并发症的预防与处理规范 A： 属护理部准备

5.4.6.1

C： 护理人员知晓 B：

1、科室有锐器盒

2、相关科室配备生物安全柜、手套、护目镜、隔离衣等

五、特殊护理单元质量管理与监测

5.5.1.1

C：

1、严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志。

2、严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。

科室准备：医务人员知晓各区域功能并严格执行 B：

1、手术室工作流程图

2、护理部督导反馈表 A： 属护理部准备

5.5.1.2

C：

1、手术室护理人员培训计划及落实记录

2、手术室考试记录（工作制度和岗位职责）护士知晓 B： 手术室护士准入考试资料 A： 属护理部准备

5.5.1.3

C：

1、手术患者交接制度

2、手术患者交接记录单

3、送手术患者回病区流程

4、手术安全核查制度

5、手术安全核查记录表

6、术中安全用药制度

7、标本存放送检制度与标本存放送检流程、病理标本登记本

8、麻醉药品、第一类精神药品管理制度

9、精神药品管理制度

10、毒麻药品管理登记本

11、高危药品临床使用管理办法及登记本

12、手术患者病理标本管理制度

13、手术室物品清点制度、手术清点记录单

14、手术室护理应急预案

15、手术室护理培训考核记录

B：

1、手术室护理应急预案培训和演练记录

2、《手术安全核查表》

3、手术清点记录 A： 属护理部准备

5.5.2.1

C：

1、供应室消毒无菌设备清单

2、供应室个人防护用品配置清单

3、供应室布局图

4、供应室护理人员洁污区分开流程规定与履职要求培训考核记录

B：

1、供应室布局图、无菌区与非无菌区布局图

2、清洗消毒设备及配套设施设备清单 A： 属护理部准备 5.5.2.2

C：

1、护理人员分布表

2、供应室诊疗器械、器具和物品回收清洗消毒灭菌供应集中管理方案。

3、供应室护士业务技能培训考核记录

4、总务部维修保养记录单

B、A： 属护理部准备

5.5.2.3

C：

1、供应室工作制度

2、供应室工作流程

3、供应室应急预案

4、供应室与相关科室的联系制度 B：

1、供应室工作制度

2、供应室工作流程

3、供应室应急预案 A： 属护理部准备

5.5.2.4

C：

1、《供应中心清洗消毒灭菌效果监测制度》

2、监测记录

3、医院感染监控小组名单及专人负责质量监测工作。B、A： 属护理部准备

5.5.2.5

B： 供应室护士培训考核记录 C、A： 属护理部准备

5.5.3.1 C：

1、新生儿工作制度、岗位职责、《护理常规》、《专业技术规范》、应急预案

2、护士培训记录、护士知晓以上内容

B： 护理应急预案演练记录、护士培训考核记录 A： 新生儿护理质量持续记进记录

5.5.3.2 C：

1、科室护士培训考核记录

2、护士排班表（负责患者数＜6人＝ B：护理部培训记录 A：

1、《护理人员执业准入制度》

2、护士排班、分工表

5.5.3.3 9

C：

1、《重症新生儿室护理常规》、，新生我安全管理制度》

2、新生儿室护理质量检测标准

3、科室护士培训计划、培训记录

4、新生儿室温、湿度登记本 B：

1、新生儿护理质量持续改进记录

2、护理部督导反馈表 A；

1、护理部督导反馈表

5.5.3.4 C：

1、病区培训、考核记录（手卫生规范、隔离措施与履职要求），护士知晓

2、新生儿室感染管理制度、《新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消规范》、蓝光箱消毒规程、配奶间工作制度、新生儿梅毒消毒隔离措施、新生儿脓疱疮消毒隔离措施、多重耐药菌医院管理制度

3、护士知晓手卫生规范、隔离措施及要求 B：

1、护理部、感染办督查记录

2、新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴、工作人员手细菌的检测记录

3、科室院感监控小组、病区隔离消毒组织责、病区医院感染质量检查及改进资料

4、高危新生儿或疑似传染病的新生儿隔离标准及隔离室 A：手卫生质量检查分析记录

第二篇：临床科室二甲复审必备资料目录及要求（本站推荐）

临床科室二甲复审必备资料盒目录

一、科室需准备文件盒、40页资料册、文件夹（全部是A4规格）将以下资料进行归纳，可以充分利用现有资料盒，如没有可到后勤领取。

二、科主任手册内容按要求全部填全，一些无法体现的整改措施和资料留存放于文件盒中，备注：文件盒侧面需打印出以下12个管理标题，资料册内第一页要有大目录，资料册侧面要有打印标题，根据需要标明时间。

三、科室准备的文件格式统一按照附件1中的格式制作。如：标题加XX科XX制度。培训记录按照附件中的模版格式准备。

四、所有资料、数据必须为2015年全年。

文件盒1：依法执业管理

1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹} 2)医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术（麻本）权限{科室医师具体的手术权限，近期填表科室留备案}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等} 3)科室月排班表存档（科室2015年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}）

文件盒2：医疗质量持续改进管理

1）二甲复审中第四章所涉及质量持续改进内容，以下方面的自查、整改及改进效果：如核心制度落实、合理用药、围手术期管理、临床路径、十八种重点疾病分析、重点手术的分析、住院超过30天患者的分析、非计划再次手术分析、输血管理、病历管理、本科室相关专业疾病按指南、规范的检查、整改及持续改进效果。临床科室二甲复审必备资料盒目录

2）医院医疗核心制度 {已发山东省医师执业指南，修改版后续发} 3）专项管理的各种规章制度 {医疗安全、输血、病历书写、抗菌药物管理等} 4)科室质量与安全管理小组、科室质量与安全管理工作计划、科室质量与安全管理制度、科室质量与安全管理记录

5)医务科医疗质量检查结果及反馈表

6)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}除在科主任手册中记录外，内页不够可自行增加内页。

7)科室有对考核结果的的分析总结、改进措施记录（每月一次）安排相关学习。存档：（1）2015年每月质量检查反馈给科室的反馈表、科室书写整改措施的反馈表。

（2）2015年质控简报、合理用药通报等

文件盒3：规范诊疗管理（诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度）1)医院统一购买的诊疗指南和技术操作规范 {已发}并及时更新与本专业相关的各种指南。

2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范。科室自已制定。3)科室手术分级管理制度。

4)科室各级人员岗位职责、工作制度 {由医院发} 5）科室人员熟知医院制度，科室安排学习，抽考有记录，熟知各项核心制度并落实在临床工作中。

6）要有相关指南的培训学习记录 文件盒4：医疗安全管理

1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医师执业指南已下发} 临床科室二甲复审必备资料盒目录

2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {包括医院等科室下发的预案} 3)差错事故及医疗纠纷防范登记（科主任手册）{本子前页要有科室是怎样进行防范的内容} 4）科室有各种应急预案（后续下发），相关学习记录。

5）防范医疗风险的相关教育与培训：科室要计划培训、学习并记录。

6）全员质量与安全教育和培训，科室年计划里要有相关内容，有培训计划，科室要有的学习培训记录。文件盒5：科室医疗技术准入管理

1)科室一类技术目录、高风险诊疗技术目录、市及以上卫生部门批准的技术目录；有目录名称、批准时间及文件（可到医务科复印）。

2)科室新技术、新项目管理资料 {暂根据OA系统中2014年3月3日发文件进行资料存档}。

3)科室临床新技术新项目申报资料 {2015年以来的新技术、项目风险预案、工作总结等相关资料}。

4)科室开展新技术、新项目工作记录在科主任手册中。文件盒6：各种记录本管理{必须有2015年至今内容} 1)危重病人抢救记录本（抢救车存放、护士保管）2)疑难危重病例讨论记录本 3)术前讨论记录本 {手术科室} 4)会诊记录本

5)死亡病例讨论记录本 6）科室医师交接班记录本 临床科室二甲复审必备资料盒目录

文件盒7：科室培训管理（所有培训资料按照课件，成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备）格式参考附件2、3.1)科室在职教育培训计划、要求、考核

2)科室业务学习记录本、{含医疗法律、法规学习}、三基考试资料 注：(1)2015年科室医务人员外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}(2)业务学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表，科室对不同层次专业人员制定“三基”培训的内容、要求、重点和培训计划。科室有专人负责“三基”培训及考核

文件盒8：科室计划、总结、目标管理（根据科主任手册中二级综合医院评价指标参考值）

1)科室（科主任手册）工作计划、总结资料（对二级综合医院评价指标完成或未完成的总结）

2)科室报告 {科室向医院或部门的报告及回复} 3)科务会记录本

文件盒9：医院管理文件、通知 1)管理文件 2)其他行政文件 3)党支部文件

文件盒10：临床教学管理

1)临床教学管理制度、接收轮转医师、实习、进修生登记（科主任手册）2)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 3)实习生讲座培训记录 临床科室二甲复审必备资料盒目录

4)教学总结。

文件盒11：患者安全管理

1）临床危急值登记本（护士站保存）。2）危急值培训考核记录。

3）住院时间超30天患者管理与评价，在科主任手册中记录，公卫系统中按时上报医务科。每月持续改进情况总结另立单页。

4）非计划再次手术按OA发的内容准备好记录及上报。每月持续改进情况总结另立单页。

5）不良事件上报记录存档，在公卫系统中及时上报。文件盒12：临床路径和单病种质量控制管理（后续补发）1)相关文件和制度，工作计划，实施方案 2)临床路径相关文件{后发} 3)第七章中“住院患者病种监测指标、单病种质量指标、重症医学（ICU）质量监测指标、麻醉诊疗质量指标”等所列指标都按月、季、年记录分析。记录分析表格见附件4

4）科室准备好临床路径的资料夹相关内容，科室路径管理小组，每月路径数据分析。

5）根据情况安排科室学习、路径培训、改进措施、新增路径病种等，有学习培训工作记录。

第三篇：二甲中医院评审临床科室资料目录

二甲中医院评审临床科室资料目录

3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。3.1.1 临床科室≥5个(内科、外科等)，医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科）。

医院执业证副本

★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外

一、外

二、外三……，不得出现其他命名。

①规范医院名称、科室名称（注意宣传资料和科室简介）②宣传、对外院牌等不规范的全换； 3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。

实地检查→①检查记录

3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

3.2.1 门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

对照指南检查门诊、病房、急诊设置与设施，不符合的整改、补充 3.2.2 人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。

（科主任、护士长、学术（科）带头人任命（调整）人事文件），个人人事档案资料

3.2.3 按照相关要求开展中医特色服务项目。

①各科能开展的中医特色服务项目（项目至少要5个以上，制定项目的适应症、操作规范）

②中医特色服务项目的收费项目表 3.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。

①各科准备201310份归档病历，要求：在病程记录中体现有上级医师指导下级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录 3.2.5 及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。

①各科备好病例讨论（急危重、疑难病）各5份，讨论中重点体现中医诊疗内容

3.2.6 三级医师的专科继续教育达到相关要求。

各科各级医师医师继续教育学分统计（附：进修、培训证明材料，科室业务学习相关材料）

3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，并制定改进措施。

★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。

①国家中医药管理局印发的诊疗方案

②各科制定2个以上中医优势病种的中医诊疗方案，有本科特色，诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）齐全。3.3.2 医师掌握本专科诊疗方案。

①科主任、主治、住院医熟记优势病种诊疗方案→三级医师应对访谈 3.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。

①准备2013年优势病种病历9份（每种3份）--归档或运行病历 ②医嘱体现实施行优势病种诊断方案 3.3.4 每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

①各科有每年每个优势病种一份分析总结及评估（重点是疗效特色性的分析、总结评估材料，提出对诊疗方案优势改进意见并调优化方案）。3.3.5 手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。

①手术科室优势病种中有1个以上制定围手术期中医诊疗方案、有中医药配合手术治疗的方案

②外科准备10份体现围手术期中医诊疗方案和用中医药合手术治疗的病历。

3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。3.4.1 医院至少2个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。

①国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案资料

②内科、外科、针灸科制定1个常见病种及1个优势病种临床路径实施方案 3.4.2 医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。

①各科至少2个以上医师能熟记临床路径实施方案→以备访谈。3.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。

各科准备每年4份归档或运行的实施临床路径病历（配有临床路径表单），如与优势病种重叠则复印。

3.5严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。

各科准备20份2013年病历体现如下内容 3.5.1

入院记录四诊资料完整

3.5.2

首次病程记录体现理法方药一致性

3.5.3

病程记录体现理法方药一致性

3.5.4

中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求

3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。3.6 严格执行《中成药临床应用指导原则》 3.6.1辩证使用中成药（含中药注射剂）

准备2013年20份住院病历，病程记录中体现辩证使用中成药。3.6.2 门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。

准备40张门诊中成药处方：

①病名诊断、证候诊断、用药合理（合理配伍）经审核合格 3.6.3 门诊中成药使用剂量、用法正确。

②用药剂量、用法正确

3.7 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。①各科（主任1名、中医主治1名、中医住院医1名）做中医基础理论、基本知识与基本技能应考准备、病人准备

②熟悉各科室建设与管理指南里面要求掌握的病种、方剂 3.8 按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。

中医诊疗设备清单，全院8类、20种均在使用的设备范围 ①设备科做好中医治疗设备分类登记造册 ②检查科室使用情况，是否正常使用？

③科室现有中医设备、医师、护士均能掌握使用方法 3.9 开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。3.9.1 开展中医医疗技术项目≥40种。

①医务科列表统计中医医疗技术项目清单≥40种（附：项目开展运行检查情况）

★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。②2012年针灸科门诊（人次）统计，体现非药物中医技术治疗比例≥10% 3.9.3 设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。

①妇科、内科、外科、壮医科设中医综合治疗室（统一制作门牌）②针推门诊挂中医综合治疗区

3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。3.10.1 常年应用的医疗机构中药制剂≥5种。

①药剂科统计院内制剂品种 ②制剂的注册文件

★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。

②2012年处方比例达中药（饮片、中成药、医医院制剂三种）处方≥60%，饮片处方≥30%

3.10.3 中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。

2012年饮片片方/门诊人次比例达≥50%

第四篇：临床科室16个必备资料盒目录（共）

临床科室必备资料盒目录（19盒子）霍邱县二院人民医院创建二甲办公室2013年1月29日 文件盒1：依法执业

1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}

2)医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印文件夹}

3)科室月排表存档

注：科室2011年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}文件盒2：医疗质量持续改进管理

1)医院医疗核心制度 {已发}

2)专项管理 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}

3)科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}

4)质检科医疗质量检查结果及反馈资料

5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料} 注：（1）医疗管理规章制度 {已统一发给各科}

（2）医务科下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用 ”手册

（3）病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准

（4）2011年每月质量检查反馈给科室的检查结果

（5）科室质控本

(6)2011年级2013年质控信息

文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1)医院医疗诊疗常规 {已发}

2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范

3)科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限}

4)科室各级人员岗位职责、工作制度 {已发}

文件盒4：医疗安全管理

1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {下发的小手册}

2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {包括医务科、护理部等科室下发的预案}

3)差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2011年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容} 文件盒5：医院感染管理

1)医院感染管理规范

2)院感科关于医院感染管理资料

3)科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}

文件盒6：科室医疗技术准入管理

1)科室一类技术目录；

2)县二院新技术、新项目管理资料 {医务科发}

3)科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}

4)科室开展新技术、新项目工作记录本

注：(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}

(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}

(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项本目录仅供临床科室参考，各科室可以对照评审标准并结合日常工作需要拟订资料盒目录。1

内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】

(4)各专业技术项目资料

文件盒7：各种病例讨论记录

1)危重病人抢救记录本

2)疑难病例讨论记录本

3)术前讨论记录本 {手术科室}

4)会诊记录本

5)死亡病例讨论记录本 {必须有2011年至今内容}

文件盒8：科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料}

1)科室在职教育培训计划、要求、考核

2)科室培训资料、课件

3)科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含医疗法律、法规学习}、三基考试资料 注：(1)2011及2012年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}

(2)科室业务学习课件

(3)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表文件盒9：科室医师交接班记录本

(2011年来至今的医师交接班记录本)

文件盒10：科室计划、总结、目标管理

1)科室管理手册 {科室工作计划、总结资料}

2)科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复}

3)科务会记录本

注：(1)2011年、2012科室管理手册

(2)2011年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告

(3)科务会记录本

(4)科室目标管理责任书 {2011年目标管理责任书及考核结果、及2012年签订的目标责任书及考核结果}

(5)科主任管理记录本

文件盒11：医疗服务行为、医德医风

1)医疗职业道德手册

2)医院满意度调查情况

3)科室优质医疗服务项目

4)工休会记录本

注：(1)医院服务规范 {质检科下发的小册子}

(2)关于纠正行业部正之风记录本

(3)关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案

(4)医院满意度调查情况

(5)科室优质医疗服务项目

(6)工休会记录本 {若护士长有记录本，科室有一本即可}

文件盒12：医务科、护理部的医疗管理通知

1)医师定期考核管理办法及安徽省医师定期考核管理办法实施方案

2)二级医院评审标准

本目录仅供临床科室参考，各科室可以对照评审标准并结合日常工作需要拟订资料盒目录。

23)2011年医疗质量万里行实施方案和2012年“三好一满意”活动实施方案

4)麻醉药品、精神药品目录

5)医院关于合理用药的相关管理制度

文件盒13：院内文件

1)管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件

2)其他行政文件 {如2011年工作总结、关于**任职的通知等文件}【装2011年至今的文件即可】

3)党支部文件

文件盒14：临床教学

1)临床教学管理制度

2)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核

3)实习生讲座

4)教学总结

文件盒15：传染病管理

1)各种传染病记录本

2)与传染病有关的各种制度、文件

文件盒16：统计指标

1)科室各类医疗统计报表 {2011及2012科室报表【到病案室复印】}

2)前五位病种管理记录本 {2011年及2012年的内容，按统计【病案室获取资料】 文件盒17：临床危急值

1）相关文件和制度

2）各科室提供的危急值，工作流程，记录本

文件盒18

院务会记录本{从2011年至今的，院办有原始材料}

文件盒19：临床路径和单病种质量控制

1)相关文件和制度，工作计划，实施方案

2)临床路径汇编{已发}

：

注：科室为了便于管理，自己可以在19个文件盒的基础上增加文件盒。

备注：文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。

2013年1月29日 本目录仅供临床科室参考，各科室可以对照评审标准并结合日常工作需要拟订资料盒目录。3

第五篇：二甲评审-临床科室16个必备资料盒目录

临床科室必备资料盒目录（16盒子）

2011年11月29日

文件盒1：依法执业

1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹} 2)医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印文件夹} 3)科室月排表存档

(1)医事法规医院管理制度汇编 {今年医务科下发的小册子}(2)人力资源管理 {医务人员执业证书复印文件夹}(3)科室2010年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班} 文件盒2：医疗质量持续改进管理

1)医院医疗核心制度 {医务、质检科已发}

2)专项管理 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等} 3)科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标} 4)质检科医疗质量检查结果及反馈资料

5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}（1）医疗管理规章制度 {2005年医务科统一发给各科}（2）医务科下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、质检科发的“抗菌药物临床合理应用 ”手册

（3）2011年4月下发的质控记录本通知含必病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准

（4）2010年每月质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本

(6)2010年级2011年质控信息

文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1)2)3)4)医院医疗诊疗常规 {医务科发} 科室前五位病种诊疗常规、操作规范

科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限} 科室各级人员岗位职责、工作制度 {医务科已发}

文件盒4：医疗安全管理

1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医务科下发的小手册} 2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {包括医务科、护理部等科室下发的预案} 3)差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2010年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容} 文件盒5：医院感染管理

1)医院感染管理规范

2)院感科关于医院感染管理资料

3)科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备} 本目录仅供临床科室参考，各科室可以对照评审标准并结合日常工作需要拟订资料盒目录。1 临床科室必备资料盒目录（16盒子）

文件盒6：科室医疗技术准入管理

1)2)3)4)科室一类技术目录；

江口县人民医院新技术、新项目管理资料 {医务科已发} 科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料} 科室开展新技术、新项目工作记录本

(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】(4)各专业技术项目资料

文件盒7：各种病例讨论记录 1)2)3)4)5)危重病人抢救记录本 疑难病例讨论记录本

术前讨论记录本 {手术科室} 会诊记录本

死亡病例讨论记录本 {必须有2010年至今内容} 文件盒8：科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料}

1)科室在职教育培训计划、要求、考核 2)科室培训资料、课件

3)科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含医疗法律、法规学习}、三基考试资料(1)2010及2011年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}(2)科室业务学习课件

(3)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表

文件盒9：科室医师交接班记录本(2010年来至今的医师交接班记录本)文件盒10：科室计划、总结、目标管理

1)科室管理手册 {科室工作计划、总结资料} 2)科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复} 3)科务会记录本

(1)2010年、2011科室管理手册

(2)2010年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告(3)科务会记录本

(4)科室目标管理责任书 {2010年目标管理责任书及考核结果、及2011年签订的目标责任书}(5)科主任管理记录本 文件盒11：医疗服务行为、医德医风

本目录仅供临床科室参考，各科室可以对照评审标准并结合日常工作需要拟订资料盒目录。2 临床科室必备资料盒目录（16盒子）

1)医疗职业道德手册 2)医院满意度调查情况 3)科室优质医疗服务项目 4)工休会记录本

(1)医院服务规范 {质检科下发的小册子}(2)关于纠正行业部正之风记录本

(3)关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案(4)医院满意度调查情况

(5)科室优质医疗服务项目

(6)工休会记录本 {若护士长有记录本，科室有一本即可}

文件盒12：医务科、护理部的医疗管理通知 1)2)3)4)5)医师定期考核管理办法及贵州省医师定期考核管理办法实施方案 二级医院评审标准

2010年医疗质量万里行实施方案 麻醉药品、精神药品目录

医院关于合理用药的相关管理制度 【关于印发《江口县人民医院病历质量评分标准》等制度的通知102号文件《医院处方点评标准、临床合理用药考核标准、抗菌药物管理考核标准、江口县人民医院病历质量评分标准》；江口县人民医院《门急诊病历质量管理》我院合理用药相关管理制度{包括江口县人民医院临床合理用药评价制度、江口县人民医院科室用药公示制度、江口县人民医院合理用药管理制度}】

文件盒13：院内文件

1)管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件}【用抽杆夹装在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作总结、关于**任职的通知等文件}【用小夹子装，便于增加后装入，装2009年至今的文件即可】 3)党支部文件 文件盒14：临床教学 1)2)3)4)临床教学管理制度

科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 实习生讲座 教学总结

文件盒15：传染病管理

1)各种传染病记录本

2)与传染病有关的各种制度、文件 文件盒16：统计指标

本目录仅供临床科室参考，各科室可以对照评审标准并结合日常工作需要拟订资料盒目录。临床科室必备资料盒目录（16盒子）

1)科室各类医疗统计报表 {2010年科室报表【到病案室复印】} 2)前五位病种管理记录本 {2010年及2011年的内容，按统计【病案室获取资料】}

注意：科室为了便于管理，自己可以在16个文件盒的基础上增加文件盒，如可以建立一个关于创二级甲等医院资料盒{可以放医院的创二甲各种文件、创二甲目标责任书、二甲工作简报、会议记录、科室领导小组等}。

备注：文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。创甲办

2011年11月29日

本目录仅供临床科室参考，各科室可以对照评审标准并结合日常工作需要拟订资料盒目录。4