护理部各科室资料盒

第一篇：护理部各科室资料盒

护理部各科室资料盒

一、护理行政管理（档案盒）1.人力资源管理（多页文件夹）： 1.1护理部组织构架

1.2各班职责、工作流程、考核标准

1.3人员信息登记、人员技术档案（含身份证、毕业证、执业证、母婴保健证及其他培训取得的证明等）1.4护理人员考核表

2.护理部及医院行政查房、制度、查房记录本

3.科室固定资产登记本、仪器设备使用与维护登记本 4.科室业务收入报表、月护理工作统计表、人员排班、考勤、请假单存单等（多页文件夹）5.护士长工作手册、科室会议记录本、备忘录

二、培训及考核（档案盒）

1.培训考核制度、夜班准入制度、在职人员科室及护理部年度培训计划、新入职护士培训及考核计划、培训资料（多页文件夹）2.业务学习本、业务查房记录本

3.实习生带教计划、实习生入科及出科登记表（多页文件夹）

三、考核原始资料盒（档案盒）科室所有考核资料存档。

四、院感管理（档案盒）1.医院感染管理制度

2.院感记录本（含培训；自查、院查及整改记录；生物监测）3.医疗废物登记本

五、护理质量控制（档案盒）

1.护理部及科室质控构架、职责及分工

2.文书书写管理本、基础护理管理本、急救物品药品管理本 3.科室基数药品、高危药品登记本 4.耗材领取、季度盘点表（长尾夹）

六、下发文件、通知（多页文件夹）1.文件、通知接受登记表

2.院内、院外、护理部、职能部门文件及通知（按时间顺序排序，科室人员学习签字后保留）

七、制度与法规（档案盒）

1.医疗机构护理人员岗位职责与工作制度（含核心制度）（多页文件夹）2.法规（含《护士条例》《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《执业医师》《母婴保健法》《药品管理法》《临床输血技术规范》《医院感染管理规范》《医院消毒卫生标准》《医院医德规范及实施办法》《传染病防治实施办法》）（装订成册）

八、社保（多页文件夹）

1.社保相关法规、定点医疗机构协议、2.社保检查及考核相关资料（含自查、院查及社保局查记录、社保知识培训内容、考核登记）（长尾夹）

九、护理安全（多页文件夹）

1.患者安全管理制度实施方案、患者十大安全目标（装订成册）2.护理不良事件登记及成因分析 3.应急预案（装订成册）

十、健康教育（多页文件夹）1.教育制度、教育实施方案 2.健康教育资料

十一、护理常规（多页文件夹）1.专科护理常规（内、外、妇产）2.专科流程及指引

十二、优质服务（多页文件夹）1.东华医院护理服务标准

2.科室满意度调查及分析（每月20份、装订成册）3.公休座谈会登记本

十三、科内具备的工具书

药物手册、护理技术规范、三基书、专科护理书籍

第二篇：创建二甲医院各科室护理资料盒

1.护理部工作安排 2.护理管理文件

护理工作计划 医院护理相关文件 聘用护士管理资料 护理准入及人员管理 护理部月考核 护士长会议传达记录本 护士长手册

3.护理质量考核资料 4.护理安全管理

护理质量持续改进记录本 技术考核记录本 理论考试试卷 职能科室工作检查记录本

5.护理应急预案及程序

医院应急预案汇编

护理应急预案与程序

应急预案与演练资料

7.危重病人管理

危重病人护理常规 危重病人管理制度 危重病人护理持续改进 护士长评估重点患者记录

9.交接班登记本（大）

病区患者病情交接本

物品交接登记本

药品交接登记表

11.临床操作告知程序

一般操告知程序

基础操作告知程序

疾病告知程序

患者身份识别管理 护理风险防范措施 护理不良事件成因分析 患者安全管理制度 患者安全管理实施方案

6.护理绩效考核

工作量统计记录本

护理文书考核标准

基础护理考核标准 各班考核标准

8.消毒登记本（大）

消毒剂使用档案

医疗废物处置登记本

各类物品消毒登记

设备运行记录本

10.查对登记本（大）

医嘱查对记录本

药物查对记录本

助学查对记录本

技术操作考核标准及流程

护理技术操作标准

护理技术操

作流程

基本生命支持手册

12.13.技术操作并发症预防及护理

14.业务培训及查房资料

业务学习记录本

业务查房记录本

医院相关业务培训记录本

科室工作计划表

专科业务培训计划及资料

护理管理制度记录本

15.健康宣教资料（大）

16.患者满意度调查

健康教育资料

临床护理实践指南（2011版）健康干预培训记录本

17.药品安全管理（大）

18.医院感染管理资料（大）

药品管理制度

医院感染管理制度 药品管理实施方案

科室感染管理资料 药品不良反应登记本

院感培训记录本 药物说明书及用药指导

19.常用设备仪器抢救物品资料 20.带教培训及考核资料（大）

急救物品、药品管理及使用制度

教学记录本 急救仪器操作流程

教学查房本

急救培训记录本

实习护士名单及考试卷

新入科人员培训记录本

21.优质护理服务资料

优质护理服务示范活动实施方案

第三篇：[护理部] 各科室工作制度

[护理部] 各科室工作制度

护理工作制度

1、新病员入院测体温、脉博、呼吸三次连续三天；体温在37.5oC以上及危重病员每日测四次，体温在39oC以上每隔四小时测一次。一般病员每天下午测体温、脉博、呼吸一次，每天问大便一次。一般病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他按常规医嘱执行。

2、病员入院后，应根据病情决定护理分级，并作出标记。

特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病员。

派专人昼夜守护，严密观察病情变化；备齐急救器材、药品、随时准备抢救；制定护理计划，并预防并发症，及时准确地填写特护记录。

一级护理：生活上给予周密照顾，必要时制定护理计划和做护理记录；密切观察病情变化，每三十分钟巡视一次；认真做好晨晚间护理；根据病情更换体位、擦澡、洗头、预防并发症。:二级护理：病情较重、生活上给予必要的协助；注意观察病情变化，每一至二小时巡视一次。三级护理：一般病员。

在医护人员指导下生活自理：注意观察病情，根据病情参加一些室内、外活动。附：死亡病员料理事项

1、经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理。

2、医师填写死亡通知单，即送住院处，并通知死者家属或单位。

3、需有人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。

4、当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死者卡片，通知太平间接尸体。

5、整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。

6、整理病案，完成护理记录。

注射室工作制度

一、注射应按医嘱执行，对过敏药物必须先皮试后注射原则。

二、严格执行查对制度，对病员热情，体贴。

三、观察病员注射后有无异常反应，及时处置，并报告医师。

四、严格执行无菌操作，操作时应戴好口罩帽子，器械定期更换和消毒，注射应一人一针一管。

五、准备抢救药品器械，放固定位置，定期检查，有无过期失效的药品，及时补充更换。

六、室内每天要消毒，定期采样，做细菌培养。

七、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，输液器要毁形，浸泡消毒处理。

门诊护士长职责

一、在医院护士长的领导下，负责门诊护理行政管理，督促护理人员和卫生员完成分工任务。

二、亲自执行或指导护士操作，搞好传、帮、带，不断提高技术水平。

三、督促护理人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错及事故发生，并检查指导各诊室做好开诊前的准备及卫生宣传。

四、负责门诊急救室、输液观察室、换药室、治疗室的管理，搞好消毒隔离，防止交叉感染。

五、教育护理人员加强责任心，改善服务态度，文明礼貌。经常巡视候诊病员的病情变化，对重病员应提前就诊或送急诊室处理。

六、督促卫生员保持门诊的整洁，做好消毒隔离工作，并督促检查饮水设施以及其它方便病人的设施到位。

七、根据门诊的特点，组织护士、卫生员业务学习，进行基本功训练，不断总结经验，改进工作。

八、负责门诊部护理行政工作，积极完成医院领导交办的其它任务。

手术室护士职责

一、在护士长的领导下，担任器械、巡回护士等工作，负责术前准备及术后的整理工作。

二、认真执行各项规章制度和技术操作规程。督促检查参加手术人员的无菌操作，注意病人的安全，防止差错、事故的发生。

三、保持手术室整洁、肃静，进行空气和细菌监测，调节空气和保持室内适宜的温度。

四、负责手术病员的包扎、保暖、护送和手术标本的保管和送检。

五、做好器械敷料的打包消毒和药品的保管，做好登记工作。

六、严格执行消毒隔离制度，一次性器物要毁形浸泡消毒处理或焚烧。

七、完成领导交办的其它工作。

门诊护士职责

一、在护士长领导下进行工作。

二、对病员态度和蔼，文明礼貌，耐心解答问题。

三、治疗前做好一切准备工作，检查及消毒各种器械，备齐各项治疗用品，按固定位置放好。

四、保持室内整洁，工作人员进入治疗室前穿好工作服，戴帽及口罩，无关人员不得入内。

五、每日治疗前通风30分钟，用三氧机消毒，清洁整理应在治疗前后进行，治疗中不得进行。

六、治疗室的各种物品均有固定的放置地点，专人保管，用后放回原处，逐日检查，随时补充，保持完好。

七、进行各项治疗操作时，必须思想集中，严肃认真，严格执行操作规程及查对制度。

八、注射药物（动物血清、青霉素、头胞类、喹诺酮类、碘剂等）时，应先问患者有无过敏史，凡青霉素皮试阳性者，应在病案的封面上用红笔注明，治疗室应备有抢救设施及药品准备。

九、要做到随时巡视病员，一旦发现过敏反应立即进行抢救，同时报告医师。

十、严格无菌操作，用过的器械、物品毁形或消毒处理。

急诊抢救室工作制度

一、急诊抢救应备常规危重抢救预案，工作人员应熟练掌握常用抢救技术及仪器的使用。

二、准确记录危重病人到达时间、抢救时间，医护人员对急诊病人应以高度和责任心和同情心，及时准确分诊，分秒必争进行救治。

三、在急诊医师到达前，应酌情先进行止血、吸痰、强心剂应用、人工呼吸、开辟静脉通道及有关生命体征监测，并做详细记录。

四、严密观察病情变化，认真做好各项配合及记录。

五、抢救药品、器械应完备有效，定位、定人、定量保管，每日检查，不得外借。消耗的药品器材和敷料应及时补充，救护车仅限急诊抢救和接送危重病员使用。

六、危重病人不宜转送时，应积极进行抢救，待病情稳定需住院治疗时，应先通知有关科室并由医护人员护送到科，详细交待病情。

七、严格执行医嘱，防止差错事故，对抢救过程中的口头医嘱，护士应复诵一遍再执行，抢救完毕由医师及时补下医嘱。

八、抢救完毕，整理抢救记录，彻底清扫室内卫生，消毒，必要时进行小结，以便改进工作，提高质量。

九、其他消毒、补充、清洁常规同全院统一要求。

第四篇：护理部资料盒台账目录

档案盒一：护理部管理资料 插册一：

1、护理部中长期规划、护理部年计划、总结，及追踪分析；

插册二：

1、护理部工作手册：季度计划、总结；月计划、总结；

插册三：

1、护理部大事记

档案盒二：护理管理组织及职责 插册一：

1、医院护理管理架构图（行政、业务）

2、医院护理管理组织文件、各护理管理组织活动记录 插册二：

1、各级人员职责（护理部主任、科护士长、病区护士长、高级责任护士、初级责任护士、助理护士岗位职责、工作任务及权限）；

2、护理部人员名单、职责及分工；

档案盒三：护理人力资源管理 插册一：

1、全院护理人员汇总表（花名册）；

（1）全院护士数量、年龄、职称、学历信息；（2）各专业/岗位设置；（3）各层级护理岗位分配；

（4）高职称、高年资护士在科室的人数；（5）各学历护士人数占全院的比例；（6）近3年非非护理岗位安排护士岗位数；

（7）医技科室护士数量、年龄、分布情况；医技科室护士数与病区护士数比例；（8）全院各科室床护比；（9）护理部护士调配管理资料 档案盒四：护理执业准入管理（1）护士准入制度及流程；（2）特殊岗位护士准入资料； 档案盒五：护士执业准入 护士执业注册登记表汇总 档案盒六：护士夜班准入 全院各科护士夜班准入表

档案盒七：特殊护理单元护士准入 全院特殊单元护士准入表 档案盒八：优质护理服务

（一）1、优质护理服务实施方案2011-2013年；（护理部）

1、优质护理服务专题会议纪要

2、医院落实优质护理服务支持保障系统文件

3、基础护理试点计划 档案盒九：优质护理服务

（二）1、争创全国优质护理服务示范工程相关文件汇编（2010年）

2、基础护理规范手册

3、护理应知应会

4、护士礼仪与行为规范 档案盒十：优质护理服务

（三）1、优质护理服务工程汇报

2、优质护理服务培训相关课件、签到表

3、护理人员在职培训计划 档案盒十一：护理工作制度 所有的护理工作制度

档案盒十二：护理管理及专科护理流程 档案盒十三：健康教育资料 档案盒十四：各科护理交接流程 档案盒十五：继续医学教育卷

1、医院继续教育文件

2、继续项目申报表

3、继续教育培训班通知

4、继续教育报名表

5、卫生局关于继续教育批复文件 档案盒十六：护理常规 档案盒十七：应急管理卷

1、应急梯队名单

2、各项应急调配记录

3、各类突发事件救治情况汇报或总结

4、应急演练方案

档案盒十八：护理业务查房

1、护理业务查房制度

2、各片区业务查房记录

档案盒十九：护理疑难病例讨论资料

1、护理疑难病例讨论制度

2、各片区护理疑难病例讨论记录 档案盒二十：护理会诊

1、护理会诊制度

2、各片区护理会诊记录

档案盒二十一：护理部会议记录本

1、护士长例会本

2、院周会记录本

3、“三甲”领导小组工作会议

4、公休座谈会记录 档案盒二十二：会议纪要 院发给类会议纪要

档案盒二十三：医院考核月报表

1-12月月报表 档案盒二十四：护理质控检查方案 插册一：

1、护理质量安全管理组织

2、护理质量管理委员会构架图

3、护理质量管理委员会职责、工作制度

4、护理质量质控方案

5、护理质量持续改进计划 插册二：

1、护理质量评价标准 插册三：

1、护理质量与安全管理委员会会议记录

2、护理质量与安全管理委员活动记录 档案盒二十五：护理质量管理资料(一)插册一：

1、月护理质控计划 插册二：

1、月、季、半年质量考核成绩汇总 插册三：月、季、半年护理质量分析汇总 档案盒二十六：护理质量管理资料

（二）插册一：

1、新生儿科护理管理规范、各项质量标准

2、重症监护室护理管理规范、各项质量标准

3、产房护理管理规范、各项质量标准

4、血液透析室护理管理规范、各项质量标准 插册二：

特殊护理单元护理质量监管改进记录 档案盒二十七：护理质量管理资料

（三）特殊护理单元质量管理及监测 插册一：

手术室、消毒供应室、麻醉复苏室、急诊输液室工作质量标准插册二：

手术室、消毒供应中心、急诊输液室工作质量标准评分表 插册三：

特殊护理单元护理质量监管及改进记录 插册四：

手术室、消毒供应中心质量持续改进资料 档案盒二十八：护理安全管理（十大安全目标）插册：

护理部十大安全目标措施 各专科十大安全目标措施

档案盒二十九：护理安全管理（不良事件）

插册：

护理安全（不良）事件、事故管理办法 护理安全（不良）事件报告表

护理不良事件案例汇总分析

档案盒三十：护理安全管理（压疮）插册：

1、压疮上报制度及流程

2、压疮危险因素评估表及监管记录表

3、压疮监管原因分析及整改措施

档案盒三十一：护理安全管理（跌倒/坠床）插册：

1、跌倒/坠床上报制度及流程

2、跌倒/坠床危险因素评估表及监管记录表

3、跌倒/坠床监管原因分析及整改措施 档案盒三十：护理安全管理（管道脱落）插册：

1、管道脱落上报制度及流程

2、管道脱落危险因素评估表及监管记录表

3、管道脱落监管原因分析及整改措施 档案盒三十一：护理安全管理（不良事件）插册：

1、护理（安全）不良事件上报制度及流程；

2、护理（安全）不良事件管理办法

3、护理不良事件上报表

4、护理部不良事件分析、汇总

5、输血、输液、药物不良反应登记

6、护理不良事件安全简报

档案盒三十二：护理安全管理（十大安全目标）插册一：

1、患者安全目标实施方案

2、卫生部患者十大安全目标及专科十大安全目标实施方案插册二：

1、十大安全目标指引资料； 档案盒三十三：社会评价管理卷 插册一：

1、各项满意度调查表

2、满意度汇总成绩

3、每年、季、月满意度汇总分析评价、改进措施

4、每月各科室满意度汇总

插册二：

1、手术医生对手术室护士满意度调查分析汇总 档案盒三十四：操作规范管理卷

1、护理人员技能操作手册

2、临床操作规范（新书）

3、临床护理操作并发症及处理 档案盒三十五：护理各种表格 档案盒三十六：文化管理卷

插册一：

1、最佳明星护士评选管理办法

2、明星护士评选赋分表

3、最佳优质护理服务示范病房考核细则

4、最佳优质护理服务示范病房考核汇总表5、5.12护士节表彰决定 插册二：

1、护理部简介2、5.12护士节活动资料

档案盒三十七：医院医德医风管理卷 插册一：

1、医院医德医风档案及考核评价制度实施方案文件

2、护理投诉制度及流程

3、护理投诉登记表

4、护理部人员医德医风档案 档案盒三十八：科研管理

1、论文登记

2、院级及地区级、自治区级科技成果奖汇总表及复印件

3、新技术、新项目审批准入表 档案盒三十九：人事通知 插册：

1、人事各类人员分配、调动通知单

档案盒四十：护理部文件 档案盒四十一：护理部会议记录

1、院周会记录本

2、护理部例会记录本

3、护士长例会记录本

4、康复期患者座谈会记录本

5、各层级护士座谈会记录本

6、三甲办领导小组会议记录本

档案盒四十二：绩效管理

1、绩效管理与分配方案；

2、各层级人员绩效考核表；

3、外勤部及临床支持保障系统服务临床项目；档案盒四十三：各科工作计划、总结 各科2011年至2013年计划 档案盒四十二：操作规范管理卷 档案盒四十三：医院任免文件 档案盒四十四：院务发放文件管理卷 档案盒四十五：党务发放文件管理卷 档案盒四十六：卫生局文件 档案盒四十七：护理学会文件 档案盒四十八：护理部申请报告 档案盒四十九：应急演练与管理卷 档案盒五十：二甲资料管理卷

1、创建二甲实施方案（医院、护理部）

2、二甲评审细则书

3、二甲评审细则护士长考试卷、成绩汇总

4、迎检PPT资料

5、自查结果汇总 档案盒五十一：设备管理卷

1、护理部设备统计资料

2、护理技能培训中心统计资料

3、相关说明书 档案盒五十二：工具书 技能培训中心资料： 档案盒：在职护士培训 插册一：

1、护理部在职护士培训计划；

2、全院考核成绩表（操作、理论）

3、培训及业务学习课件资料

4、层级护士培训资料；

5、护理管理培训资料；

6、机动库护士培训资料；

7、护士服务礼仪培训资料；

8、重症专科护士培训资料； 档案盒：新入护士岗前培训

1、新护士岗前培训制度、计划；

2、新护士岗前理论培训讲义；

3、新护士岗前理论、操作考核、新护士分配汇总 档案盒：临床教学工作 插册：

（1）护理教学架构；

（2）护理教学计划、总结及相关资料

（3）护理教研小组名单、职责、全院师资名单；（4）护理教学管理相关制度；

（5）护理教研小组计划、总结；教学记录；（6）实习生、进修生名单； 档案盒：继续医学教育

1、地区级继续医学教育项目申报表

2、地区卫生局办班文件通知

3、培训课件

4、签到表

第五篇：三甲评审科室资料(资料盒)

三甲医院复审科室资料盒内容

1、《行政管理》 1-

1、《科室基本情况》 1）目录 2）科室简介 3）科室运行构架 4）科室医护人员基本情况 5）科室基本人员的流动情况记录 6）科室专家简介及专家门诊时间 7）科室特色医疗服务项目 8）重点专科申报、评审情况 9）科室签订的责任书、合同书 10）科室人员社会兼职情况 11）来访情况

12）科室近三年的工作计划、工作总结 13）其他

2、《医护执业许可》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）执业医师登记表 4）执业护士登记表

5）医护人员资格证与执业证复印件 6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件

3、《制度职责汇总》 1）目录

2）医院下发的制度、职责汇总 3）科室制定的制度、职责汇总 1-

4、《文件通知资料》 1）目录

2）上级管理部门及医院下发的文件、通知 1-

5、《会议记录》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本

4）科室重大事件讨论记录本 1-

6、《交接班管理》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）主管医生变更交接记录登记本 4）科室交班记录本 5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料 1-

7、《医德医风建设》 1）目录

2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件 3）科室管理机构 4）科室投诉管理记录

5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录 6）科室获得的荣誉和奖励资料 7）科室开展的社会公益活动登记表

2、《医疗质量与安全管理》 2-

1、《质量与安全管理记录》 1）目录

2）医院下发的相关文件、制度

3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结

5）科主任质控手册

6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）医疗质控记录本 8）职能部门的监管记录 9）持续改进、分析材料 2-

2、《医疗技术准入管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构

4）科室的一、二、三类技术目录

5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表

6）各级医师医疗授权表 7）各级医师处方授权表 8）各级医师手术授权表 9）各级医师操作授权表 10）各类医疗技术授权档案 11）各类技术准入申请书及批准文件 12）职能部门的监管记录 13）持续改进、分析材料 2-

3、《临床讨论会诊记录》 1）目录

2）医院下发的相关文件、制度 3）术前讨论记录本 4）疑难危重病例讨论记录本 5）死亡讨论记录本 6）外出会诊登记本 7）院外专家来院会诊登记本 8）院内多学科综合诊疗会诊记录本 9）职能部门的监管记录 10）持续改进、分析材料 2-

4、《单病种质量控制》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）单病种质量控制的相关制度与工作流程 4）单病种质量控制实施小组成员及分工表 5）单病种质量信息登记表 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料 2-

5、《临床路径管理》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）临床路径小组成员及分工表

4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本 5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序 6）变异和退出原因分析记录 7）临床路径定期评估记录

8）临床路径患者的入组率和入组完成率 9）临床路径检测指标汇总表 10）职能部门的监管记录 11）持续改进、分析材料 2-

6、《危急值管理》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构

4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 5）科室常见的“危急值”危急值表 6）科室“危急值”登记本 7）职能部门的监管记录 8）持续改进、分析材料

7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构

4）非计划再次手术患者登记

5）非计划重返住院或重返ICU患者登记

6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录

7）职能部门的监管记录 8）持续改进、分析材料 2-

8、《缩短平均住院日管理》 1）目录

2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构

4）住院超过30天患者上报记录 5）住院超过30天患者分析记录 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料

9、《住院超过30天患者管理》 1）目录

2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构

4）住院超过30天患者上报记录 5）住院超过30天患者分析记录 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料 2-

10、《医疗安全不良事件管理》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构

4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录: A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施

5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录 A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施

6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料 2-

11、《统计指标》 1）目录

2）科室各类医疗统计报表

3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录

12、《患者安全管理的其它制度》 1）目录

2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结

5）科内培训学习记录 6）职能部门的监管记录

7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录）此部分1）、3）、4）即2-

1、《质理与安全管理记录》的1）、3）、4）

3、《科教管理》 3-

1、《在职教育培训》 1）目录

2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构

4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结 5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核

7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况 9）近三年人员学分具体项目表及达标情况 10）职能部门的监管记录 11）持续改进、分析材料

12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料 3-

2、《临床教学管理》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）临床教学管理制度 4）科室管理机构 5）临床教学计划

6）实习生、进修生名册登记本

7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料 3-

3、《住院医师规范化培训》 1）目录

2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表 3）医院住院医师规范化培训方案 4）科室管理机构 5）轮科医师登记本

6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料 3-

4、《科研管理记录》 1）目录

2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构 4）可持续性的科研发展

（1）科室有明确的科研研究方向

（2）有合理的科研人才梯队（3）有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表

（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录 5）新技术项目登记本

6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件 7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件 8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件 9）科教科对科室的督察记录 10）持续改进、分析材料

4、《临床诊疗指南及操作规范》 1）目录

2）指南和操作规范

5、《风险管理》 1）目录

2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构

4）紧急情况下人员替代方案

5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程 6）科室风险管理记录本：

记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：

（1）低收入阶层的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者

（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者 7）持续改进、分析材料

6、《应急管理》 1）目录

2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件 3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等 4）科室管理机构 5）演练记录

6）科室的持续改进记录

7、《设备物资管理》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）本科室设备、物资台帐 5）医疗设备操作手册

6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。7）医学装备质量检验、计量、保养、维护、维修资料。

8）特殊装备的生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。9）医用耗材和一次性使用无菌器械采购、领用、出库的程序和相关记录

10）设备成本效益、临床使用效果、质量等分析资料 11）职能部门的监管记录 12）持续改进、分析材料 13）其他

8、《患者健康教育记录》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构

4）住院期间开展的健康教育记录 5）出院后开展的健康教育记录 6）科室提供给患者的健康教育资料 7）职能部门的监管记录 8）持续改进、分析材料

9、《医院感染管理》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构

4）医院院内感染的培训考核记录 5）消毒剂使用登记本

6）消毒物品及紫外线灯使用登记本 7）医院常规消毒登记本 8）医院医疗废物管理登记本 9）多重耐药菌管理资料 10）手卫生项目推进管理资料

11）围术期预防用药管理资料（手术科室）12）手术部位感染预防控制资料（手术科室）

13）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料 14）科室特色管理资料 15）职能部门的监管记录 16）持续改进、分析材料

10、《传染病管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）传染病记录本，无漏报 5）持续改进、分析材料

11、《药事管理记录》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）抗菌药物管理记录

（1）抗菌药物临床应用管理制度

（2）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责

（3）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录

（4）科室抗菌药物临床应用管理培训记录

（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2015年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率

F、门诊使用抗菌药物处方比例

G、每季度抗生素的耐药品种排位

5）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 6）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

7）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 8）处方和医嘱点评反馈、整改情况 9）职能部门的监管记录 10）持续改进、分析材料

12、《出院病人管理记录》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构

4）出院指导和随访登记本及资料

5）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本 6）出院便民服务措施流程 7）每月出院病人满意度调查统计表 8）职能部门的监管记录 9）持续改进、分析材料

13、《科室独有的文件资料》 ㈠临床科室-护理单元

14、《护理行政管理》 1-1护理人力资源管理 1）护理单元情况简介

2）护理单元人员架构（层级分组、责任管床）3）岗位说明书 4）各级护理人员岗位职责、工作标准、流程（体现整体护理模式）5）紧急护理人力资源调配方案（医院、护理部、护理单元）6）护理人员绩效管理 7）人力资源持续改进记录 8）护理人员排班表 1-2护理工作计划

1）护理工作计划及总结（医院、护理部、护理单元）2）护理部主任行政查房记录表 3）护士长例会记录

4）医院、护理部下达的文件、通知（原文件盒）5）接待院外参观登记表（前来参观单位、人数、内容等）6）护理大事记（时间、护理大事记）1-3护理人员档案

1）护理单元护理人员花名册（姓名、性别、毕业时间、毕业学校、学制、学历、学位、婚姻状况、家庭地址、政治面貌、何时晋升为何职称、奖惩情况）每年更新

2)护理人员证书复印件（身份证、毕业证、执业证、职称证、聘书、特殊上岗证）1-4制度流程 1）医院下发的汇编 2）科室制定的制度流程汇编 3）制度培训资料 1-5法律法规 医院统一下发

15、《护理业务管理》 2-1专科护理

1）科室专科护理工作情况（计划、总结）

2）护理新业务、新技术开展情况（准入管理制度、预案、实施完整资料）

3）护理业务查房情况：（护理部查房、护理单元查房计划），记录表格（查房日期、患者姓名、住院号、查房人员、备注）

4）护理院内、外会诊记录：记录表格（日期、患者姓名、住院号、会诊人员、院内外专业名称）

5）护理疑难病例讨论记录（参照医生疑难病例讨论记录）6）医院专科护理小组下发的资料 2-2护理统计指标

1）护理工作量报表（患者数量、工作量）2）各项护理质量指标报表

16、《临床护理质量管理》

3-1临床护理技术操作规范（医院下发）3-2护理常规

1）医院制定的护理常规 2）科室制定的专科护理常规 3-3《护理质量持续改进》 1）医院质量管理组织架构 2）护理管理组织架构

3）护理质量与安全管理组织人员名单及职责

4）护理质量与安全管理计划（包括目标、质量标准、措施等）：至少包括核心制度、整体护理、健康教育、危重患者质量、围手术期患者质量、患者用药治疗质量、输血治疗质量、常用仪器设备及抢救物品质量、护理病历质量、患者安全目标、护理服务等 5）护理质量与安全考评制度（包括检查方法、检查记录）6）护理质量与安全考评结果（自查、他查）及持续改进记录 7）项目管理资料

17、《护理安全管理》 4-1应急预案

1)医院下发的应急预案汇编 2）科室编写的应急预案汇编 3）应急演练及持续改进记录 4-2护理不良事件管理 1）护理风险防范措施

2）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范 3）护理不良事件登记资料 4）护理投诉登记资料 5）护理不良事件分析资料

18、《护理服务》 1）护理服务规范、标准 2）优质护理服务相关制度、方案、计划 3）特殊人群服务规定

4）保护患者隐私、民族习惯、宗教信仰的具体措施 5）科室便民措施

6）患者健康教育工作计划及登记资料 7）护理随访计划及登记资料 8）科室提供给患者的健康教育资料 9）护理服务满意度调查及持续改进记录

19、《护理科教管理》 6-1继续教育培训

1）医院下发的相关文件、制度 2）科室管理机构

3）科室“三基”培训考核工作计划、总结

4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）5）科室法律法规培训记录及考核

6）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）7）人员外派进修、参加学术会登记情况

8）人员学分具体项目表及达标情况（年底统一打印）9）职能部门的监管及持续改进材料

10）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料 6-2护士规范化培训 6-3护理教学管理 1)护理教学相关制度 2)护理教学计划及课程表 3)护理教学大纲 4)护理教学会议记录 5)护生轮科安排表

6)护生教学资料（小课、示范、教学查房等）7)护生考试资料

8)评教评学资料（持续改进）6-4护理科研管理 1）护理科研管理相关制度

2）每年各级科研机构下达的科研项目文件、标书等

3）科室护理科研记录（科研项目、命题、设计方案、程序、评议、成果等）

4）护理人员论文情况（何时、何人、论文题目、何刊物、何学术会议交流）

5）参加学术团体情况（何人参加何种学术团体、任何职）附件： 资料盒及内容相关文档字体、字号等设置要求

1、标题： 黑体、小二号、加粗、居中

例如：那曲地区人民医院“三甲”迎评档案盒内容细条目

2、内容标题：黑体、小四号、加粗、左对齐 例如：

1、《行政管理》

3、正文内容：宋体、小四号、左对齐 例如：1）目录

4、正文项次要求：

一、（一）

1）、（1）、5、正文段落设置：首行缩进 2字符，间距单倍行距

6、页面、页边距设置：打开word、wps的初始设置，不要另行修改 页边距：上 2.54厘米，下 2.54厘米，左 3.18厘米，右 3.18厘米。

7、成文日期： 用汉字将年月日标全，零写成全角的“○”，一般成文日期右空4字居右放置，位置由印章位置决定。

8、附件： 附件尽可能与正文一起装订，并在附件的左上角

10、纸张：A4纸，竖排，双面打印

11、复印件：应注明出处，小张复印件应贴在A4纸上

备注：

1、设备设施管理、院感、药剂管理、医德医风、传染病管理等资料医护共放。

2、手术室、消毒供应中心护理单元、感染科除上述资料盒外，还需按相关条款准备资料盒。

3、儿科除上述资料盒外，新生儿部分按条款准备资料盒；

4、内科、外科除上述资料外，介入部分按条款准备资料盒；

5、肿瘤科除上述资料盒外，放疗部分按条款准备资料盒；

6、呼吸内科除上述资料盒外，呼吸功能部分按条款准备资料盒；

7、内科除上述资料盒外，内镜部分按条款准备资料盒；

8、麻醉科（疼痛科）、ICU、门诊部、急诊科、中医科、康复科、高压氧、血液净化中心、病理科、放射科、检验科、输血科、B超室、心（脑）电图室等科室主要按条款准备资料盒。

9、职能科室按条款准备资料盒，条款以外的资料盒自行决定。

10、资料标签由各科室按规定统一制作，资料盒及盒内目录（按规定格式）自行准备。

11、资料盒准备过程中出现的问题请及时与三甲办沟通，以持续改进工作。