评审资料

第一篇：评审资料

[原创]我2006年高级会计师评审准备的材料（湖北省），供大家参考

1、专业技术职务任职资格评审表（人事部制）；

2、湖北省专业技术人员考核登记表（最近二年，2004年、2005年）；

3、专业技术任职资格申报人员综合材料一览表（软件填报，打印纸质件盖章同时上报电子版）；

4、申报材料一本（装订），目录如下：

（1）申报人身份证复印件；

（2）学历证明等证件复印件（必备）

a、学历证书、学位证书；

b、中级会计师专业技术资格证书；

c、高级会计师实务考试合格证书；

d、职称英语考试合格证书（或职称外语免试审批表）；

e、职称计算机考试合格证书（或计算机水平免试审批表）。

（3）其他有关证书复印件（非必备）

会计师聘书等

（4）论文及专著复印件（取得中级会计师任职资格以后的）

（5）反映本人业绩及水平能力的材料

a、本人业务工作总结（很重要）

b、起草制定的有关管理制度等

c、编报的会计报表

d、其他反映本人业绩及水平能力的材料

第二篇：管理评审资料

管理评审资料

1、管理评审计划表

2、品管部质量环境管理体系运行总结

3、生产部质量环境管理体系运行总结

4、营业部质量环境管理体系运行总结

5、技术部质量环境管理体系运行总结

6、财务部环境管理体系运行总结

7、行政部质量环境管理体系运行总结

8、顾客满意度调查报告

9、内审报告

10、质量、环境目标实现情况考核

11、管理评审报告

第三篇：电梯评审资料

电梯评审资料

一、资源条件部分

1、作业人员证

2、工程技术人员证

3、养老保险（缴费发票、养老保险费审批备案表、单位养老保险账户本）

4、房产证明或房屋租赁合同

5、计量器具检定校验报告

二、试安装电梯档案资料

1、安装合同

2、施工方案

3、电梯整机合格证及型式试验报告

4、安全装置合格证及型式试验报告

5、安装维修告知书

6、施工记录

7、自检报告

8、电梯制造厂校验调试报告

9、特检所检验报告

三、质量体系文件

1、质量手册

2、程序文件

3、各类电梯安装维修作业指导书

四、质量体系运行见证资料

1、安装合同评审报告

2、合格供方名录、合格供方评价报告

3、材料及零部件检验记录

4、管理评审报告

5、内部质量审核报告

6、计量器具检定台账

7、劳保用品发放记录

8、安全管理制度

9、各工种安全操作规程

10、电梯施工安全事故应急救援预案

11、电梯施工安全检查记录

12、工艺纪律检查记录

13、安全教育培训计划

14、安全教育培训实施记录

第四篇：工程师评审资料

各县（市）、区住建局，各有关单位：

根据市人社局2017职称工作整体部署，今年徐州市建设专业中级资格评审委员会会议拟于2017年9月召开，现将有关事项通知如下。

一、申报对象

2016年底前在我市从事建设专业技术工作，且符合《江苏省建设工程工程师、建筑师、城市规划师资格条件（试行）》（苏职称〔2010〕9号）要求的专业学历、技术资历和继续教育、专业技术能力、业绩、成果、论文、著作等条件的人员，均可按规定程序申报相应专业技术资格。

二、申报条件

（一）政治素质、职业道德要求

遵守国家法律和法规，有良好的职业道德和敬业精神。取得助理工程师资格后，考核均为合格（称职）以上。

（二）学历、资历要求 必须具备下列条件之一：

1、大学本科毕业（学士学位）或大学专科学历，取得助理工程师资格后，从事本专业技术工作4年以上。

2、取得助理工程师资格后，业绩显著，具备下列条件之一：

（1）市(厅)级科技进步（及相应奖项，下同）二等奖1项以上获奖项目的主要完成人(以个人奖励证书为准)。（2）省优秀设计（及相应奖项，下同）三等奖1项以上，或市(厅)级优秀设计一等奖1项以上获奖项目的主要完成人（以个人奖励证书为准)。

（3）省优质工程奖1项以上，或市优质工程奖2项以上获奖项目的主要完成人（以个人奖励证书为准)。

3、取得中专学历后从事本专业技术工作10年以上，取得助理工程师资格后，从事本专业技术工作5年以上，并获得市(厅)级科技进步三等奖(及相应奖项)2项以上或县级科技进步二等奖2项以上的主要完成人(以个人奖励证书为准)。具备学历的专业与申报任职资格评审专业不一致或不相近的，参加所申报学科国家教育行政主管部门承认的本科段学历教育（自学考试、成人教育等）2门主干课程的考试，并取得合格成绩（参加自学考试的提供自学考试单科合格证书原件及复印件，非自学考试的提供入学通知书、交费发票、教学点出具的已通过课程的成绩证明等原件及复印件）。

（三）职称计算机应用能力

按照省有关规定，计算机应用能力不作为申报职称评审的必备条件，申报时可不提交相应材料。

（四）专业技术职务聘任、继续教育等情况均符合有关规定要求。

（五）公务员（含参公管理人员）一律不得参加专业技术人才职称评审，如发现有违规行为的，取消其申报资格并通报其所在单位。

三、报送材料内容

（一）《专业技术资格评审申报表》一式3份（填写内容一律不得打印）。

（二）“申报建设工程系列专业中级技术资格人员情况简介表”（用A3纸打印）一式5份。

（三）“申报建设工程系列专业中级技术资格人员情况一览表”（用A3纸打印）一式2份。

（四）任现职以来的工作总结。

（五）反映主要业绩的专业技术工作报告、学术报告、成果证件、证明及辅助证明材料（包括获奖证书、专利证书、任命文件、协议合同、竣工验收单、图纸以及公开发表的论文、成果鉴定证书等）。对科研立项课题，应提交立项申请表、阶段性进行情况报告书（含主管部门组织的3位以上同行专家的审查和鉴定意见）。

（六）专业技术论文或专（编、译）著原件及复印件。

（七）学历证书、学位证书、专业技术资格证书的原件及复印件。实行学历网上验证，国（境）取得的学历学位须经国家教育部留学服务中心进行认证。

（八）专业技术人员继续教育的要求：每年接受继续教育学时不少于72学时，分公共科目和专业科目。其中继续教育公共科目由市人社部门组织，在“徐州市专业技术人员继续教育网”完成并打印，专业科目以建设系统继续教育基地组织的业务培训为主，相关培训可咨询市建筑业协会咨询服务中心。地址：中山南路48号4楼401室，联系电话:83908188。

（九）为方便专业技术人员聘书的领取，专业技术人员本人或所在单位人力资源部门工作人员持本单位介绍信（注明需领取专业技术人员姓名、身份证号、现专业技术资格等级及取得时间），到市建筑业协会咨询服务中心领取。地址：中山南路48号4楼401室，联系电话:83908188。

四、报送材料要求

（一）上述报送的材料除1、2、3项外，其他材料一律按照目录顺序装订成册。各单位在审查材料和证件时，必须严格审查原件，原件与复印件必须一致，对提供的复印件应当由审核人签字并加盖审核人所在单位公章。

（二）有关材料的具体要求：报送的材料除个人在工作总结中详细阐述外，还必须有充分的证据（单位证明、文稿以及有关旁证等）。

1、业绩部分。用于证实申报者个人所承担项目（课题、工作）的规模（重要性）以及在其中所起的作用（效果），必须附佐证材料，主要有：单位证明、任职文件、协议合同、验收证明，施工组织设计、施工方案，监理实施细则、设计图纸（一般只需附图签，表明项目名称、规模、日期以及申报者在该项目中的作用、地位等）、项目（课题）阶段性报告、鉴定报告等材料；获奖证明（获奖文件、奖励证书等或取得效益的证明（如节省材料、获得经济效益、缩短工期等）；有关提出合理化建议、采取某些措施，从而确保了质量（施工质量、检测质量等）的证明等。

2、论著、译著、杂志。合著的著作、译著以及季刊杂志只须附封面、目录、前言、有关编审人员的说明、出版刊号，以及申报人参与编写章节的全文、申报人撰写的文章全文等复印件，复印件应由单位盖章。杂志应附原件。申报人员须提供论文电子版，市职称办统一对论文等进行查重鉴定。实行论文检索查询制度。凡要求在公开刊物发表的论文，需提供该论文的期刊查询及论文检索情况，通过国家新闻出版总署网站进行期刊信息查询并打印查询页面，提供“中国知网”、“中国期刊网”等论文发表证明，或通过万方数据资源系统等主流数据库进行本人论文信息的检索并打印检索页面。

（三）个人申报材料须经所在单位或人事代理机构或代为管理部门核实并加盖公章。申报、核实过程中，要做到申报名单公开，业绩成果公开，考核结果公开，在本单位公示，接受群众监督。申报人、申报单位须同时填写《专业技术资格申报材料真实性承诺书》，随申报人材料一同上报。

（四）各单位要严格按照有关规定，认真做好评审材料的审查工作。学历、资历要符合要求；材料书写要清晰、工整；申报手续要完备齐全；材料装订要规范。务请各单位严格审查把关，凡不符合要求的申报材料不予受理。为便于评审和材料报送，方便申报人员对相关业绩材料分册装订，报送材料中所需的《专业技术资格评审申报表》和资料袋统一格式，请各单位或个人根据需要自行前往市建筑业协会咨询服务中心咨询。地址：中山南路48号4楼401室，联系电话:83908188。其他表格材料可从附件中下载。

（五）工作总结要全面、客观的反映本人任现职以来的工作情况、技术学术水平、工作能力。一般可分为五部分：个人简历；参加过何种再教育（培训、进修、学习）及目前的学识水平；主要工作业绩及奖励情况；论文、论著、译著等作品情况；符合《资格条件（试行）》中的具体条款的说明。

（六）已经离、退休的专业技术人员，现仍从事专业技术工作，须提供用人单位聘用合同。

（七）“评审申报表”封面上“申报评审专业（学科）”栏（与一览表、简介表上“专业类别”一致）要力求填写准确，报送材料内容要与申报评审专业（学科）一致。

（八）申报人员在报送材料时，需交一寸免冠（近期未使用过）照片一张，照片背面用圆珠笔写上单位、姓名、性别。

（九）学历资历、工作经历和业绩成果等材料报送日期截止到2016年12月31日。

五、申报时间、地点及收费标准

请各有关单位务必于2017年6月19日至6月28日（工作时间内）将申报人员的毕业证、初级职称证、继续教育证、聘书原件及照片、书面申报材料、论文电子稿一并送到市城乡建设局职称办进行初审。请在规定时间内报送相关材料，逾期不候。

地址：徐州市新城区镜泊西路建设大厦一楼156室 咨询电话：66998557 咨询邮箱：3450240075@qq.com

根据《江苏省物价局江苏省财政厅关于同意调整专业技术资格评审收费标准的复函》（苏价费函〔2002〕62号苏财综〔2002〕61号）文件精神，收取评审费200元，面试答辩及论文鉴定费100元，共300元，请各单位或个人在报送评审材料时将评审费和面试答辩及论文鉴定费一并上交。

六、其他

（一）上申报评审未获通过者，其工作业绩、业务水平没有明显改善的，原则上今年不得重复申报。

（二）对伪造学历、资历，伪造申报材料，剽窃他人成果等弄虚作假者，将予以通报并根据有关规定给予延迟4 年申报处理，相关行为将作为失信行为予以记录和惩戒。

（三）申报人须为所在单位在岗人员，将对其社保信息进行抽查。推荐单位及其工作人员包庇、纵容弄虚作假行为或为申报人提供虚假证明材料的，给予通报批评并依据有关规定进行处理。

徐州市建设工程系列职称工作领导小组办公室

2017年5月26日

第五篇：复评审资料范文

医院复评审资料目录

院办资料

1．医院发展战略或中长期发展规划（含人员队伍建设规划），措施落实

2．医院工作计划（有发挥中医药特色优势的具体措施，中医对口支援工作，发展重点专科、学科和加强人才培养的具体措施、明确的资金投入，中医药人才队伍建设的具体措施，人员队伍建设规划）(前3年资料)3.对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施，措施落实情况(前3年资料)。

4．对中医药特色指标（人员比例、中药人员比例、中药处方比例，中药饮片处方比例等）定期考核、分析。（至少每年一次）

5．医院发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。

6．科室综合考核目标（有发挥中医药特色优势和提高疗效的相关指标）。★ 7．实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中

8．中医对口支援工作，鼓励措施（将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院工作计划，有专门部门和专人负责，开展中医适宜技术推广、人员交流，建立中医药视频平台，建立远程会诊平台，并开展会诊工作）(前3年资料)9．人员配备（中医类别执业医师、中药人员、院级领导、主要职能部门负责人、临床科室负责人比例≥60%）

10．院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人、科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训（上人事档案及相关证明材料）。11．医院重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制 12．制定师承教育计划和具体措施(前3年资料)13．以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作

14．中医药继续教育与培训资料、技术档案（中医住院医师规范化培训、三基”培训、非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训）临床科室资料

1．临床科室设置符合要求（临床科室≥5个、医技科室≥3个）、科室命名规范★ 2．科室人员结构合理，门诊、病房、急诊设置与设施符合要求 3．开展中医特色服务项目的数量？

4．上级医师查房记录中有上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录 5．病例讨论中有中医内容（5份讨论病例）6．三级医师的专科继续教育达到相关要求

7．2个以上常见病及中医优势病种诊疗方案（方案实施情况及疗效的分析、总结和评估，难点分析，方案优化）★，医师掌握诊疗方案，得到应用

8．手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案并应用(抽5份手术病历)

9．至少2个以上科室实施中医临床路径，制定实施方案（中医临床路径和中医诊疗方案同一病种？），并在临床中得到应用

10．定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进

11．病历书写：入院记录四诊资料完整，首次病程记录、病程记录体现理法方药一致性 12．中医方药记录格式、处方格式及书写符合要求（抽近1年10份归档病历、20张门诊饮片处方）

13．使用中成药（含中药注射剂）有记录、辨证正确，处方符合要求（抽近1年10份归档病历、20张中成药处方）

14．中医类别执业医师“三基”现场考核（科室负责人、主治医师、住院医师各1名）15．中医诊疗设备配置达8类、20种，抽查3种设备使用情况

16．开展中医医疗技术项目≥40种，门诊非药物中医技术治疗比例≥10%★（查上医院针灸科、推拿科、康复科等）。

17．设立中医综合治疗室的科室数≥50%，门诊必设中医综合治疗区。

18．医疗机构中药制剂≥5种，★门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%、占门诊人次的比例≥50%。重点专科建设

1．地市以上中医重点专科（专病）≥2个，床位数≥20张，按照要求配备中医诊疗设备 2．中医类别执业医师的比例≥70%；专科学术带头人符合要求（在学术团体任职）3．专科的中医辨证论治准确率达到100%（10份运行病历或10份门诊病历）。

4．中医治疗率≥60%，优势病种中医治疗率≥70%。（上资料）（如何统计，怎样可算中医治疗），门诊量、出院人数逐年增加

5．制定专科建设发展规划、工作计划（3年资料）、发挥中医药特色优势的具体措施及措施落实情况（3年资料，可体现在工作计划中）。

6．确定优势病种（居本专科收治病种前列、中医药特色优势明显，疗效突出）。7．2个以上本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案（疗效分析、总结、评价）★

8．有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。提供原始跟师记录、论文等继承工作材料

9．名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用（查代表性2份病历）10．有3项以上专科技术及特色疗法及其操作规范 11．专科中药制剂研究计划并实施 中药药事管理

1．对临床使用中药定期进行监督、评价和指导（每年2次以上，前3年资料）

2．中药房设置（有中药饮片库房、调剂室，中成药库房、调剂室，周转库，中药煎药室）3．中药房设备、人员配备（中药房负责人中应当有主管中药师以上的人员）。4．以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划(前2年资料)

5．中药饮片采购制度、采购计划，供应商资质档案，对供应商定期评估记录★ 6．中药饮片验收管理制度、验收记录完整

7．中药饮片储存管理规范、制度，设施条件完善、养护记录。

8．毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理（实行双人双锁、处方调剂符合规定）9．中药饮片处方调剂制度和操作规范、严格复核（复核率100%），每剂重量误差±5%以内 10．积极使用小包装中药饮片（不少于300种）11．煎药室布局合理、设备设施完善

12．有工作制度、设备操作程序，开展质量控制、监测工作 13．定期消毒、有清洁规程，有消毒记录和每日清洁记录 14．煎药操作记录完整，操作方法符合要求

15．中药饮片调剂给付符合规定（有关规定是什么？）

16．有临床药师参与中药药物治疗，提供中药咨询服务（有咨询窗口、咨询记录）17．中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，有记录 18．定期开展中药处方评价工作，公布评价结果（3年资料）

19.对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育（前3年资料）中医护理 1．落实《中医护理工作指南》的计划与具体措施（可体现在工作计划中），并落实。2．护理管理部门职能和管理人员职责明确。

3．护理人员与实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。

4．护理人员中医药知识与技能的培训计划、定期考核（查技术档案）5．★科室开展中医护理技术项目不少于2项 6．开展中医特色护理质量评价工作，记录完整

7．护理与医务、药剂、后勤等相关部门的协调机制（有会议记录，至少每年1次）8．制定中医护理常规并组织实施（不少于2个）

9．开展专科中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导（如何做？）10．入院评估等资料中体现辨证施护内容（抽2份相关记录）

11．护士掌握本科常见病的中医护理常规，掌握中医护理技术操作（考2名护士）12．能提供具有中医药特色的康复和健康指导（考2名护士）中医药文化建设

1．贯彻执行相关文件的会议记录（3分）

2．制定医院的中医药文化建设实施方案并组织实施（3分）3．医院宗旨（3分）、发展战略（3分）、院训（4分）

4．医师的诊疗行为规范（6分）、员工的言语仪表规范（3分）、有特定礼仪（3分）5．体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，并培训（4分）

6．医院环境形象体系建设（庭院建设，门诊走廊、候诊区和住院部走廊，中药候药区）（宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语）“治未病”服务

1．中长期发展规划和计划中有“治未病”服务的内容，有明确的发展目标 2．制定发展“治未病”服务的工作计划，具体措施并实施

3．有提供“治未病”服务的平台（健康状态辨识、风险评估、健康咨询、健康干预等功能）4．人员配备（专职医护人员≥4人，中医类别人员≥70%，有一名高年资中医类别主治医师）设备配置

5．有关工作制度、服务规范和技术操作规范

6．规范提供“治未病”服务，服务流程合理，收集、整理健康管理数据 7．开展中医体检和评估

8．提供“治未病”干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）

9．积极应用“治未病”服务技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）≥5项

综合服务能力

基本要求和医院服务

1．符合二级中医医院基本标准（床位数、科室设置、每床建筑面积、人员和设备）★ 2．诊疗环境符合要求（有饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施，明显、易懂的标识，保护患者隐私的设施和措施）。

3．支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施（圩日不休息）4．患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准 5．制定双向转诊制度、工作流程

6．评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势

7．有急危重症的“绿色通道”，重点病种的急诊服务流程与规范，急危重症优先诊治规定 8．保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的制度（30分钟内会诊）9．公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。

10．保障患者或其近亲属知情权和参保患者知情同意权利的制度

11．实行“首诉负责制”，有专门部门，公布投诉地点及方式，有处理投诉记录 12．为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等服务

13．创建无烟医疗机构的计划和具体措施，禁烟的标识醒目 应急管理

1．专门部门负责传染病管理，定期监督检查、总结分析，无传染病漏报 2．有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的职责和流程 3．各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务（相关人员知晓）4．成立应急工作领导小组（院长是第一责任人）。

5．院内、外和院内各部门间协调机制、协调部门和协调人 6．有应急队伍，职责明确

7．建立医院应急指挥系统，制定各类应急预案

8．有应急技能培训及考核计划，开展培训，相关人员掌握主要应急技能（抽查3名）9．开展各类预案应急演练和传染病爆发的综合演练（每年）临床医学教育及科研

1．承担培养基层中医药人才的任务，有制度、培训方案及措施

2．承担中医临床教学和实习任务或中医全科医师培养任务（有制度、培训资料、名单、课件、学时、考核和评价等）3．继续医学教育制度，4．鼓励医务人员参与中医药科研的制度和办法及经费，开展相关的调查研究 患者安全

1．有患者身份标识制度，施行唯一标识（医保卡、医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理(归档病历5份, 病历信息不准确每份扣0.6分)

2．★查对制度，至少同时使用两项项目核对患者身份（如姓名、年龄、病历号、床号等）3．急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间转科交接登记制度，交接程序和身份识别措施，交接记录

4．使用“腕带”作为识别患者身份标识。

5．★手术安全核查、风险评估制度与工作流程(抽查5份记录)6．手术部位识别标示制度与工作流程、规范统一的标记制度

7．建立“危急值”报告、管理制度与工作流程，“危急值”项目表 8．“危急值”处理记录（访谈医师、护士、医技人员各1人）9．医疗安全（不良）事件的报告制度和工作流程

10．患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程 11．压疮风险评估与报告制度，压疮诊疗及护理规范 医疗质量

1．建立医疗质量管理责任体系（院长为第一责任人，科主任为科室质量管理小组负责人）2．质量管理组织健全（医院质量与安全管理、药事管理与药物治疗学、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理质量管理委员会），定期研究医疗质量管理等相关问题

3．医疗质量管理和持续改进实施方案，有考核标准、考核办法、质量指标，考核评价记录 4．指定部门负责医疗技术管理，管理资料完整，有统一的审批、管理流程 5．制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理

6．应用新技术报批，二、三类医疗技术应用情况报告 7．

二、三类医疗技术管理档案 8．医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，新技术准入风险管理

9．新技术、新项目准入管理制度（包括立项、论证、审批等），新技术档案资料完整 临床检验质量管理

1．检验部门设置、布局、设备设施符合要求，检验项目满足临床需要 2．委托服务应签署委托服务协议，有质量保证条款

3．提供24小时急诊检验服务，临检项目≤30分钟、生化、免疫项目≤2小时出报告。4．实验室安全管理制度和流程、有安全记录，开展安全培训 5．进行生物安全分区并合理安排工作流程

6．个人防护符合要求，有职业暴露后的应急预案、处置登记及随访记录 7．各种消毒记录、定期监控 8．化学危险品管理制度

9．废弃物、废水处理流程或登记记录 10．开展室内质控、参加室间质评工作

11．检验报告及时（临检≤30分钟，生化、免疫≤1个工作日，微生物≤4个工作日），格式规范，经审核并双签字（抽查10份报告单）

12．有质量与安全管理小组，管理计划和质量控制指标 13．POCT项目室内质控、室间质评记录，院内比对实验 医学影像质量管理

1．取得《放射诊疗许可证》，提供24小时急诊影像服务 2．设备设施、人员配备符合要求（科主任为主治医师以上）

3．紧急意外抢救预案，必要的抢救药品、器材，与科室紧急呼救与支援的机制及流程 4．规章制度和技术操作规范、岗位职责、质量控制记录 5．设备定期校正和维护记录

6．开展图像质量评价活动，有评价结果与改进措施

7．出具报告医师资质、报告时间、报告流程符合要求，执行审核制度（抽5份报告）8．有重点病例随访制度，定期召开疑难病例分析与读片会

9．设备定期检测、放射安全管理制度，医学影像科通过环境评估 10．受检者和工作人员防护措施完善 手术治疗管理

1．制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理 2．病情评估和术前讨论制度、手术治疗计划或方案（抽查近1年3份手术病历）3．有手术知情同意制度并落实

4．重大手术报告审批制度及需报告手术目录，并执行

5．急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道

6．手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范（抽3份手术病历）7．手术记录术后24小时内完成，术后首次病程记录于术后即时完成 8．术后标本的病理学检查规定与流程，送外院病理有协议和工作机制 麻醉治疗管理

1．制定麻醉医师资格分级授权管理制度，有定期能力评价和再授权机制 2．麻醉科主任具有主治医师及以上技术任职资格

3．麻醉前病情评估和讨论制度，进行风险评估、制订麻醉计划（3份手术病历）4．有麻醉前的知情同意制度并实施，麻醉过程中意外与并发症的处理规范 5．执行手术安全核查，麻醉过程记录完善（抽近1年3份病历）6．麻醉效果评定规范与规程并执行（抽近1年3份病历）感染性疾病管理

1．传染病防治与医院感染管理相关制度、流程、岗位职责、诊疗规范，有培训 2．落实预检分诊制度，实行首诊负责制，疫情报告及时、准确 3．医务人员消毒与防护用品符合标准、措施适宜 4．医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范

5．有传染病报告制度、责任奖惩制度，疫情报告部门和专职人员、进行网络直报 6．传染病防治知识和技能的培训、传染病处置演练、预防知识的教育和咨询 输血管理与持续改进 1．与供血单位签订供血协议，应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障（需与县医院签？）2．临床医师输血知识的教育与培训（每年至少一次）（前3年资料）

3．执行输血前相关检测规定[血型及感染筛查]，签署“输血治疗知情同意书” 4．输血适应症管理规定

5．血液贮存质量监测规范与信息反馈制度

6．输血过程的质量管理监控制度和流程，输血全过程记录于病历中

7．控制输血严重危害（输血感染、输血不良反应）的方案，实施情况记录（不良反应调查）8．输血申请登记、用血报批制度，大量用血（超过10U）报批审核 9．输血前的检验和核对制度、实施记录 10．紧急用血预案

11．输血前检测和输血相容性检测管理制度（ABO正反定型、RhD、交叉配血、感染筛查）12．开展室内质控、室间质评（前3年资料）。医院感染管理

1．设置独立的院感管理部门，职责明确，负责人具有中级以上，定期召开会议 2．相关规章制度，监督检查及记录，持续改进措施

3．医院感染防控知识的培训与教育（前3年资料，考核2人）

4．专职人员和监测设施符合要求，开展目标性、全院综合性监测，有监测记录与分析报告 5．开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测，制定主要部位院感预防控制措施并实施 6．重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求

7．医院感染暴发报告流程与处置预案

8．手卫生知识与技能的培训记录，手卫生设施符合要求，院科两级对手卫生规范执行情况监督检查（记录）

9．多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进(前3年资料)10．多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制 11．预防多重耐药菌感染措施培训（查记录）

12．全院及重点部门（如手术室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）消毒与隔离制度

13．消毒设备、设施与消毒剂符合相关要求

14．消毒供应中心操作规范与标准，有监测原始记录与监测报告 15．建立院感监测指标体系，开展监测工作并记录

16．定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，提出改进建议 17．按照要求上报医院感染监测信息 病历（案）质量管理

1．设置病案科/室，由从事医疗或管理中级以上人员负责病案科/室，配备相应的设施 2．保存门、急诊患者基本信息（至少包括姓名、就诊日期、科别），为急诊留观患者建立病历

3．住院患者有姓名索引系统，患者病案号是唯一的。

4．住院病历3日归档率≥90％，有未归档病历追踪记录(前3年资料)5．制定病历书写质控管理目标，各项指标达标，无丙级病历 6．制定病历书写质控管理制度，有检查记录

7．建立病历质量控制与评价组织，医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师

8．制定病历书写质控管理持续改进措施。定期对病历质量总结、分析、评价，提出整改措施(前3年资料)9．对出院病案进行分类编码（采用国际疾病、中医病证分类与代码与手术操作分类）10．建立出院病案信息查询功能，首页信息全部录入 药事管理

1．有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，供应商资质齐全 2．“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备 3．有药品效期管理相关制度与处理流程，控制措施和记录，4．有高危药品目录及统一警示标志。

5．名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示

6．有麻醉、精神、放射性药品，医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度 7．“麻、精”药品实行（三级管理和）“五专”管理

8．存放于急诊科、急救室（车）、手术室的急救等备用药品管理和使用制度，领用、补充流程

9．（病房不需要使用的药品）退药的相关规定，退药有记录

10．医师处方签名或签章式样应留样备案，签字或签章与留样一致

11．处方合格（查50张西药处方（含麻、精药品处方20张）、3份使用麻醉药的门诊病历）12．有医院处方点评制度、实施细则和执行记录。13．定期进行点评、发布结果，对不合理处方进行干预

14．★设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确，开展抗菌药物合理应用培训及考核 15．将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理 16．制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、分级管理制度并落实

17．抗菌药物使用率门诊≤20%，住院≤60%，Ⅰ类切口（≤2小时）预防性使用率≤30%。18．有抗菌药物采购目录并备案，目录外抗菌药物临时采购制度与程序

19．药品不良反应及药害事件监测报告管理的制度与程序、报告记录，调查、处理程序 护理质量管理

1．护理管理组织体系健全，实施目标管理，各层次护理管理岗位职责明确，并实行考核 2．逐步建立护理垂直管理体系的工作方案

3．实施护理人员分级管理，有分级护理岗位职责

4．护理人员的配置依据和原则，体现护理人员能力与病人危重程度相符 5．各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定、执行方案

6．有分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容（考核2名护士）7．科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录

8．主管部门对分级护理落实情况定期检查、评价、分析，提出整改建议（每月1次）9．★有优质护理服务的规划、目标及实施方案，保障制度、措施及考评激励机制 10．优质护理服务病房覆盖率≥30% 11．整体护理实施方案，护理人员掌握相关的知识（考核3名护士）

12．有危重患者护理常规，措施到位，记录规范（查1名危重患者护理情况）13．手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录

14．消毒供应室规章制度、工作职责、工作流程，护理质量管理与监测的规定、措施，质控记录 医院管理

1．取得《医疗机构执业许可证》，变更及时，诊疗项目与登记内容一致，经校验 2．在登记范围内开展诊疗活动，有医疗技术准入及监督管理的相关制度 3．★制定卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定，无超范围执业 4．信息化建设中长期规划和工作计划、措施落实情况（前3年资料）5．成立信息化建设领导小组，有专职机构或人员，定期召开会议 6．有相关管理制度、建立协调机制

7．有医院管理信息系统（HMIS）及逐步完善的计划和措施 8．制定信息系统安全措施和应急处理预案，实行权限分级管理 9．有安全监管记录，系统运行维护记录

10．建立经济活动决策机制和程序，重大经济事项集体决策制度和责任追究制度

11．制定成本核算制度、实施方案和流程，设专（兼）职成本核算员，建立科室成本核算 12．建立价格公示制度、并及时更新价格公示

13．建立医院内部医药价格监管规范、有自查及收费投诉记录

14．药品及高值耗材采购制度和流程，审批程序规范，有主管部门对招标采购进行全程管理 15．成立医学装备管理部门，制定工作制度、人员岗位职责

16．设备论证、采购、使用、保养、维修、更新、资产处置制度与措施，会议记录 17．医学装备购置论证制度与决策程序，装备档案管理制度与完整的档案资料 18．保障设备处于完好状态的管理制度与规范，建立全院应急调配机制 19．★急救、生命支持系统仪器设备保持在待用状态、有装备监管记录

20．高值耗材采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理（管理制度与程序），有采购记录、使用记录、监督检查记录，监管情况与不良事件的分析报告

21．“三重一大”（重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用）事项经集体讨论、集体决策，并按管理权限和规定报批与公示

22．医院信息公开工作制度与程序，公开信息，有院务公开领导小组会议记录 23．在医院内部开展院务公开工作，公开内容符合要求，有投诉信箱 24．职工参与院务公开，有相关记录，有职代会民主评议领导的资料

25．制定患者满意度测评指标体系，定期开展（至少每年一次）患者满意度测评 26．对社会评价活动结果进行分析和反馈，提出改进措施

重点考察内容

1．临床路径的实施，中医诊疗方案的制订、实施 2．如何设立中医综合治疗区（室）3．是否要搞两个以上重点专科 4．名老中医学术经验继承工作

5．中医医院特点的规章制度、员工手册

6．中医预防保健工作（独立设科？）、要什么设备 7．如何建立健康管理数据库，如何开展中医体检和评估

8．中医对口支援工作，鼓励措施（将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院工作计划，有专门部门和专人负责，开展中医适宜技术推广、人员交流，建立中医药视频平台，建立远程会诊平台，并开展会诊工作）(前3年资料)