二甲评审科室必备档案盒目录及内容条细

第一篇：二甲评审科室必备档案盒目录及内容条细

二甲评审临床科室必备档案盒目录及内容条细

一、总体要求

1、科室需准备文件盒，将目录所要求完成的资料进行归纳。

2、科室为了便于管理，自己可以在17个文件盒的基础上增加文件盒。

3、文件盒侧面需打印出以下17个管理条目，条目上方空3厘米统一贴院徽，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。

4、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬。

二、具体目录

文件盒1：科室管理 1)科室业务简介

2)科室医护人员构成（附表：各科人员花名册、人员构架图和岗位说明书）3)科室业务发展规划 4)院周会记录本 5)科务会记录本

6)科室获得的荣誉和奖励

7)科室各类规章制度（含党支部）、各级岗位职责（含医德医风的要求和考核办法）

8)临床诊疗指南（医院统一购买并下发）

9).临床技术操作规范（医院统一购买并下发）

文件盒2：依法执业管理档案 1）目录

2）医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹} 3）医院下发的依法执业的相关文件

4）执业医师档案登记表、执业护士档案登记表{医护人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术权限{科室医师具体的手术权限}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等} 5）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）6）科室排班表存档 {科室2017年1月1日至今的排班表；注：无执业医生资格不能单独排班} 2

文件盒3：科室培训考核记录档案 {所有培训资料按照课件、成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备} 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）法律法规培训记录及考核（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）4）三基培训记录及考核表（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）5）业务培训记录与考核表（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）6）临床诊疗指南及操作规范培训记录与考核（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）

7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

文件盒4：医疗质量安全管理及持续改进记录档案 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4）科室质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结（包括月总结、季评价、半年总结）5）科主任质控手册

6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

文件盒5：医疗技术准入管理 1）目录

2）上级下发的相关文件

3）科室的一、二、三、四类技术目录 4）实施分级管理： ①科室各级手术目录 ②科室医师手术分级 ③医院手术分级授权文件

5）科室专业分组表及医师分工架构图 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

文件盒6：医疗技术及风险管理 1）目录

2）上级下发的相关文件 3）紧急情况下人员替代方案 3

4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程 5）医疗技术管理报表（月报与年报）6）科室的持续改进记录 7）职能部门的监管记录

文件盒7：各类记录本管理档案{必须有2017年1月1日至今内容} 1）目录

2）危重病人抢救记录本 3）疑难危重病例讨论记录本 4）医疗安全业务学习本 5）死亡病例讨论记录本 6）科室医师交接班记录本 7）科室护士交班记录本

8）危急值登记本{包括：科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录；科室常见的“危急值”危急值表} 9）职能部门的监管记录 10）科室的持续改进记录 文件盒8：临床教学管理 1)目录

2）医院下发的相关文件

3)临床教学管理制度、接收轮转医师、实习、进修生登记表 4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 5)进修、实习医生讲座 6)教学总结

文件盒9：药品管理记录档案 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）抗生素的管理记录

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责

（2）科室抗菌药物临床应用管理制度 4

（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录

（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录

（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2017年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位

（6）处方和医嘱点评制度执行表

4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

文件盒10：临床路径管理和单病种质量控制记录档案 1)临床路径管理记录

（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录 5

2）单病种质量控制管理记录

（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录

文件盒11：感染管理记录档案 1）目录

2）医院感染管理文件 3）医院感染管理制度

4）感染预防与控制（各种记录本）

5）院感知识培训记录（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）6）手卫生知识培训（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）7）医院感染质控手册 8）职能部门检查记录 9）科室特色管理

E、文件盒12：医疗安全、不良事件记录档案 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）医疗安全（不良）事件汇总登记表 4）高风险患者分析：13项

（1）低收入阶层的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者 6

（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者

（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者

（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者

5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录: A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 改进措施

6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录 A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

文件盒13：出院病人管理记录档案 1）目录

2）医院下发的相关文件（含出院患者随访制度）7

3）出院指导和随访登记本及资料

4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预变异和退出原因分析记录 5）出院便民服务措施流程 6）每月出院病人满意度调查统计表 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

文件盒14：医德医风管理（监察室提供）

1）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件（含九不准等）2）科室优质医疗服务项目（含优质服务60条等）3）廉洁自律、员工行为规范等

文件盒15：住院超30天患者管理与评价 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）住院时间超过30天患者专项管理登记本{包括分析与评价} 4）职能部门的监管记录 5）科室的持续改进记录

医学文件盒16：设备管理

1.上级下发的相关文件、设备目录 2.设备说明书

3.仪器设备操作规程，使用流程 4.科室设备使用记录、维修记录 5.计量强检证书

6.设备操作者的操作证书

7.医技科室设备的科室质控记录 8.职能部门的监管记录 9.科室的持续改进记录

文件盒17：其他文件

如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝ 如：科室所独有的档案。

注：

1、ICU、麻醉科、血透科根据本科二甲评审标准第四章医疗质量安全管理与持续改进中﹝重症医学管理与持续改进﹞﹝麻醉管理与持续改进﹞﹝血液净化管理与持续改进﹞标准增设、完善档案盒及档案资料。8

2、骨科、妇产科重点专科管理相关资料。

2、急诊科根据二甲评审标准第二章、第三节急诊管理标准增设、完善档案盒及档案资料。

3、档案资料需按二甲标准制作，特别注重核心条款资料完备与工作落实。

第二篇：二甲评审科室必备档案盒目录及内容条细（写写帮推荐）

二甲评审临床科室必备

档案盒目录及内容条细

按二甲复审要求，现将各临床科室必备的15个资料盒目录整理于下：请各科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作。（时限规定：2017年9月30日内完成档案盒置备，10月15日内初步完成档案资料，10月25日内全部完善档案工作，10月26—30日进行全面检查。时间紧、任务重，辛苦大家抓紧落实。

一、总体要求

1、科室需准备文件盒，将目录所要求完成的资料进行归纳。

2、科室为了便于管理，自己可以在15个文件盒的基础上增加文件盒。

3、文件盒侧面需打印出以下15个管理条目，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。

4、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬。

二、具体目录

文件盒1：依法执业管理档案

1）目录

2）医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹} 3）医院下发的依法执业的相关文件

4）执业医师档案登记表、执业护士档案登记表{医护人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术权限{科室医师具体的手术权限}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等} 5）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）6）科室排班表存档 {科室2017年1月1日至今的排班表；注：无执业医生资格不能单独排班} 文件盒2：科室培训考核记录档案 {所有培训资料按照课件、成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备} 1）目录

2）医院下发的相关文件 2

3）法律法规培训记录及考核

4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

文件盒3：医疗质量安全管理及持续改进记录档案

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 5）科主任质控手册

6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

文件盒4：医疗技术准入管理记录

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）二类以上技术准入申请书及批准文件 4）科室的一、二、三类技术目录 5）科室新技术、新项目管理资料。6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

文件盒5：各类记录本管理档案{必须有2016年1月1日年至今内容} 1）目录

2）危重病人抢救记录本 3）疑难危重病例讨论记录本 4）医疗安全业务学习本 5）死亡病例讨论记录本 3

6）科室医师交接班记录本 7）科室护士交班记录本

8）危急值登记本{包括：科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录；科室常见的“危急值”危急值表} 9）职能部门的监管记录 10）科室的持续改进记录

文件盒6：临床教学管理

1)目录

2）医院下发的相关文件

3)临床教学管理制度、接收轮转医师、实习、进修生登记表 4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 5)实习生讲座 6)教学总结

文件盒7：药品管理记录档案

1）目录

2）医院下发的相关文件 3）抗生素的管理记录

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责

（2）科室抗菌药物临床应用管理制度

（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录

（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录

（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2016年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位 4

（6）处方和医嘱点评制度执行表

4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

文件盒8：单病种质量控制和临床路径管理记录档案

1）单病种质量控制管理记录

（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录 2）临床路径管理记录

（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录

文件盒9：感染及传染病管理记录档案

1）目录 5

2）医院下发的相关文件 3）医院院内感染的培训考核记录 4）消毒剂使用登记本

5）消毒物品及紫外线灯使用登记本 6）医院常规消毒登记本 7）医院医疗废物管理登记本 8）多重耐药菌管理资料 9）手卫生项目推进管理资料

10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）

12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料

13）科室特色管理资料 14）职能部门的监管记录 15）科室的持续改进记录 16）传染病记录本，无漏报

E、文件盒10：医疗安全、不良事件记录档案 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）科室投诉管理

4）高风险患者分析：13项

（1）低收入阶层的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者

（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者 6

（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者

（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者

5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录: A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 改进措施

6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录 A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

文件盒11：科室计划、总结、二甲目标管理

1）目录

2）科室工作计划、总结资料（对二级综合医院评审标准完成或未完成的总结）3）科室报告 {科室向医院或部门的报告及回复} 4）科务会记录本

文件盒12：出院病人管理记录档案 7

1）目录

2）医院下发的相关文件 3）出院指导和随访登记本及资料

4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本 5）出院便民服务措施流程 6）每月出院病人满意度调查统计表 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

文件盒13：医疗服务行为、医德医风

1）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件 2）科室优质医疗服务项目

文件盒14：住院超30天患者管理与评价

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）住院时间超过30天患者专项管理登记本{包括分析与评价} 4）职能部门的监管记录 5）科室的持续改进记录

文件盒15：其他文件

如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝ 如：科室所独有的档案。

注：

1、ICU、麻醉科、康复科、血透科、感染科根据本科二甲评审标准第四章医疗质量安全管理与持续改进中﹝重症医学与持续改进﹞﹝麻醉管理与持续改进﹞﹝康复治疗管理与持续改进﹞﹝血液净化管理与持续改进﹞﹝医院感染管理与持续改进﹞标准增设、完善档案盒及档案资料。

2、急诊科根据二甲评审标准第二章、第三节急诊管理标准增设、完善档案盒及档案资料。

3、档案资料需按二甲标准制作，特别注重核心条款资料完备与工作落实。

新晃县人民医院二甲办

2017年9月29日

第三篇：“二甲”等级医院评审26个档案盒内容细条目

“二甲”档案盒内容细条目

（供各科参考）

1、《科室简介》 1）科室简介 2）科室运行构架

3）科室医护人员基本情况 4）科室基本人员的流动情况记录 5）科室专家简介及专家门诊时间 6）科室开展的继续教育项目登记表 7）科室开展的社会公益活动登记表 8）科室获得的荣誉和奖励

2、《医护人员执业档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）执业医师档案登记表 4）执业护士档案登记表

5）医护人员资格证与执业证复印件

6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）

3、《培训考核记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）法律法规培训记录及考核

4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

4、《临床讨论记录档案》 1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本

2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录 3）《死亡讨论记录档案》（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录

5、《会诊记录档案》 1)《院外会诊记录档案》 医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊 外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊

A、来院会诊登记表 B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录

2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结

（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录

6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 5）科主任质控手册

6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

7、《医疗技术准入管理记录》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）二类以上技术准入申请书及批准文件 4）科室的一、二、三类技术目录 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录

8、《科室各级医师医疗授权档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）各级医师医疗授权表 4）各级医师处方授权表 5）各级医师手术授权表 6）各级医师操作授权表 7）一类医疗技术授权档案

8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表 9）职能部门的监管记录 10）科室的持续改进记录

9、《医疗技术及风险管理档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）紧急情况下人员替代方案

4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程 5）科室高风险患者管理记录本 6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录

10、《交接班管理档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）主管医生变更交接记录登记本 4）科室交班记录本 5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

11、《科研管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表

（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录

（7）科室主要学术或社会兼职记录 4）近3年各级科研立项登记表 5）近3年获奖科研项目登记表 6）近3年发表医学论文登记表 7）科教科对科室的督察记录 8）科室的持续改进记录 12：《临床教学管理档案》 1)2)3)4)5)6)目录

医院下发的相关文件 临床教学管理制度

科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 实习生讲座 教学总结

13、《药品管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）抗生素的管理记录

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表

4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》 1）单病种质量控制管理记录

（1）目录（2）医院下发的相关文件

（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录 2）临床路径管理记录

（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录

15、《感染管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）医院院内感染的培训考核记录 4）消毒剂使用登记本

5）消毒物品及紫外线灯使用登记本 6）医院常规消毒登记本 7）医院医疗废物管理登记本 8）多重耐药菌管理资料 9）手卫生项目推进管理资料

10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）

12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料

13）科室特色管理资料 14）职能部门的监管记录 15）科室的持续改进记录 16：《传染病管理档案》 1)目录

2)医院下发的相关文件 3)传染病记录本，无漏报

17、《“危急值”管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 4）科室常见的“危急值”危急值表 5）科室“危急值”登记本 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）非计划再次手术患者登记本 4）非计划重返住院患者登记本

5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

19、《医疗安全、不良事件记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）科室投诉管理

4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者

（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者

（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者

5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录: A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施

6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录 A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录 20、《出院病人管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）出院指导和随访登记本及资料

4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本 5）出院便民服务措施流程 6）每月出院病人满意度调查统计表 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

21、《患者健康教育记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）住院期间开展的健康教育记录 4）出院后开展的健康教育记录 5）科室提供给患者的健康教育资料 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

22、《会议记录档案》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本

4）科室重大事件讨论记录本 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录

23、《临床诊疗指南及操作规范档案》 1）目录

2）指南和操作规范 24：《统计指标》 1)科室各类医疗统计报表 2)报表分析记录 25：《医疗服务行为、医德医风》

1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件 2)科室优质医疗服务项目

26、《其他文件》

如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝ 如：科室所独有的档案。

第四篇：二甲评审期间科室准备内容

二甲评审期间科室准备内容

一、病区环境及护士礼仪：

1、每个科室在检查期间全部用医院的被褥，病人的被褥及其他多余用物一律不准待会病房。保持每个病床单元的整洁清洁，床单被褥的折叠要按标准要求执行。未住病人的空床要铺成备用床；床头柜内、外无污迹，保持清洁、整齐，无杂物堆放；床头牌齐全，姓名、诊断正确无误；病人卧位舒适，无任何并发症，每床只留一个陪员；病房内地面清洁干净，无垃圾堆放，窗台清洁干净，无杂物堆放，窗帘清洁无污迹。

2、病区走廊清洁无垃圾堆放，垃圾桶清洁并套有黑色塑料袋，垃圾满后随时清洁；厕所、水房保持清洁无尿骚等臭味，无杂物摆放，便池内无粪便堆积；病区内所有玻璃擦的窗明几净，各死角地方无尘土；检查期间清洁工不得离开病区，随时清扫病房、走廊、厕所。

二、治疗室、换药室、房产要求：

1、治疗室无菌区、清洁区、半污染区、污染区标志醒目；医疗垃圾、生活垃圾分别用黄色和黑色塑料袋装置；一次性用品用后立即毁行、消毒，具体毁形方法和消毒按照护理部以前下发的文件执行；器械消毒灌、棉签缸、镊子、剪刀等清洁无污垢、无锈迹，消毒液浓度的配置和液面的高度符合标准要求。其他日常用品（体温表、湿化瓶、雾化口含嘴、螺纹管、扫床套、抹布等）的消毒按照护理部以前的要求执行；所有浸泡桶内消毒液农浓度符合要求，病人静脉和肌肉所用药物要现用现配，不得提前配置，配置药物时一定要按正规操作 配置（瓶盖、安瓿消毒，镊子取放，无菌棉签夹取，药物抽吸等要按标准要求操作），使用一次性针管，配置皮试等所用的溶酶在启封后不能超过24小时；所用棉签放置在棉签缸中，桌面或其他地方绝对不能放置剪开或剪开的棉签袋，取用棉签时一定要按正规操作程序执行；配置药物后的针管立即毁形，不能乱放在桌面上。十项操作用物提前准备好放置在治疗室相应柜中，以便随即抽查。治疗室柜子中绝对不能放置其他无用之物；抢救药品数量、质量、批号、生产日期符合标准要求，盒内外包装一致，如有批号不一致的要特意注明，绝对不能有过期、变质药品存放。保证抢救药品的种类齐全。抢救柜中清洁无尘土，药品摆放有序。全科护理人员必须掌握每一种抢救药品的确切剂量、作用和副作用；每科各种抢救器械要求每位护理人员能熟练操作使用。

2、住院病人一览表中等级护理标志醒目。所有护理人员对本病区病人总数、危重病人数、一级护理病人数、二级护理病人数都要了如指掌，对每个病人要七知道（七知道：床号姓名、诊断、病情、治疗原则、护理问题护理措施、饮食、心理状态），尤其护士长、责任护士长更要熟练掌握每个病人的七知道；检查期间责任护士负责所保管住院病人的健康教育（教育内容：疾病相关知识、饮食、活动、常见并发症的预防、功能锻炼、目前所用药物的作用和服作用等，要求病人或家属通过复述和演示基本能掌握以上内容）、常规护理和生活护理（保持病人的六洁三短四无）：六洁指：头发、口腔、手、足、会阴、皮肤清洁。三短指：头发、指甲、胡须短，四无指：无压疮、无烫伤、无坠床、无跌脚);未值班护士检查期间全天上班，负责巡视病房和保持病区的清洁整齐，具体事务有科护士长安排。

3、在科病历按照标准要求做好准备，尤其临时医嘱的处理、输液卡、危重护理记录的书写，护士长、办公护士要严格把关、科室中如有危重病人必须保持无并发症。交班报告书写不规范的科室及时更换新本按照标准要求书写，各科要有医嘱提示本，没有的科室要及时补上。

4、换药室：无菌区、清洁区的划分、卫生、器械消毒与治疗室相同；敷料、凡士林纱布等在检查当日必须重更新换或消毒。换药室的污桶必须套有黄色塑料袋，桌面或污桶中不能有使用过的一次性用品摆放或储存，一次性用品使用后必须按规定立即毁形消毒处理。有换药室管理制度；产房、妇查室的管理基本与治疗室、换药室相同。

5、护士礼仪服务：护理人员在检查期间衣帽必须整洁，不穿高跟鞋，不戴首饰、耳环、项链、头发前不过眉、后不过肩、遇到检查人员彬彬有礼。检查领导到科室检查时要问好，不能躲，提问时要积极回答问题。一个人不回答时，会答的人员积极补充、在岗护士要掌握岗位职责及工作流程。

三、操作、理论：

1、护理人员年龄在45岁以上的不在参加护理500题及“三基”知识的考试，但十项护理操作必须掌握。年龄≦45岁的护理人员必须熟练掌握护理500题和“三基”知识及十项护理操作。理论和操作在全员准备的基础上每科重点抽出相应护理人员准备500题和“三 基”知识及十项操作的考试，护士长必须在内，理论考试﹥80分算及格。十项操作按照护理部下发的标准练习，在练习过程中要注意掌握好速度。科室重点抽出的考试人员，一定要认真准备，不能马虎。考试时抽到谁不能退托，准时参加考试。

2、登记本及各项制度：

各项记录本内容齐全，按护理部和二甲评审要求做好准备，例如：教学查房和业务查房的次数要按二甲评审的要求准备，差错事故登记本必须按照护理部要求的内容去登记。各科把护理部下发的各项制度等统一归类放置好，保持不能损坏，对医院下发的各种文件整理归类不能乱放，以备检查随要随取，各种记录归类放置，检查时要求拿出时再拿出来。各记录本必须书写工整无涂改，封面清洁无破损，记录次数符合要求，归类放置好，手术室、供应室、急诊科根据二甲评审文件中的内容和护理质量考核细则中的制定的手术室考核细则、供应室考核细则、急诊科考核细则内容认真做好准备工作、护理部不再另行安排工作，若出现问题科室负全部责任。

四、各科必须高度重视此次二甲评审问题，按照医院要求做好以上准备工作。若果由于思想麻痹，马虎大意，未认真准备造成失分过多，影响我院二甲评审的，将负责人或科室进行严肃的处罚，并且2——3年内不得晋升高一级职称。在评审期间科室护士长要根据本科室人员素质安排相应的工作：哪些人适合担任责任护士工作，哪些人适合担任操作项目，哪些人适合理论考试，分工明确。评审期间具体扣分责任到科室，科室再到个人，每扣1分，将处罚100.00—— 200.00,(理论考试80分以上合格，80分以下每下降1分扣0.2分)。希望各科认真做好准备工作。

第五篇：等级医院评审临床科室档案盒目录

九江市第一人民医院临床科室档案盒目录

1、《科室基本情况档案》《医务人员执业档案》

1）科室简介

2）科室运行构架

3）科室医务人员基本情况

4）科室基本人员的流动情况记录

5）科室专家简介及专家门诊时间

6）科室开展的继续教育项目登记表

7）科室开展的社会公益活动登记表

8）科室获得的荣誉和奖励

9）医院下发的执业相关文件

10）执业医师档案登记（医务人员资格证与执业证复印件、要与院内人事部门一致）

2、《科室业务学习培训考核记录档案》

1）业务学习记录本

2）三基培训记录、课件

3）业务培训记录、课件

3、《临床讨论记录档案》

1）《术前讨论记录档案》

（1）医院下发的相关文件

（2）重大手术、新手术讨论资料

2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录档案》

（1）医院下发的相关文件

（2）疑难危重病讨论记录本

（3）住院超过30天患者上报记录及科室资料

3）《死亡讨论记录档案》

（1）医院下发的相关文件

（2）死亡讨论记录本

4）抢救登记本

4、《会诊记录档案》

1)《院外会诊记录档案》

医院下发的相关文件

（1）本科医师外出会诊

外出会诊登记表

（2）院外专家来院会诊

A、来院会诊登记表

（3）会诊登记本

2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》

（1）医院下发的相关文件

（2）多学科综合诊疗会诊记录本

5、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》

1）医院下发的相关文件，包括：

A:医院医疗核心制度（15项）.B:专项管理制度 {医疗安全、输血等}

C:科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标

准及评价指标}

D:质科医疗质量检查结果及反馈资料

2)医疗质量与安全管理记录本，包括：

A:医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

B:科室质量与安全管理小组的工作计划和工作总结

C: 自查资料、整改资料等

D:职能部门的监管记录

E:科室的持续改进记录

6、《医疗技术准入管理记录、科室各级医师授权、医疗技术及风险管理档案》

1）医院下发的相关文件

2）二类以上技术准入申请书及批准文件

3）科室的一、二、三类技术目录

4）各级医师的授权表（包括手术、处方、操作、腔镜、介入等）

5）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表

6）紧急情况下人员替代方案

7）科室高风险诊疗项目目录与管理流程

7、《交接班管理档案》

1）医院下发的相关文件

2）科室交班记录

3)职能部门的监管记录及科室的持续改进记录

8、《科研管理记录、临床教学管理档案》

1）医院下发的相关文件

2）可持续性的科研发展记录：包括科室有明确的科研研究方向、合理的科研人才梯队安排、的科研和人才培养计划、科室主要学术或社会兼职记录

3）近3年各级科研立项登记表

4）近3年获奖科研项目登记表

5）近3年发表医学论文登记表

6）科室临床教学教学计划、培训课件、考核资料、总结

9、《药品管理记录档案》

1）医院下发的相关文件

2）抗生素的管理记录

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责

（2）科室抗菌药物临床应用管理制度

（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录及课件

（4）科室抗菌药物使用合理性分析记录（结合抗菌药物使用登记表分析）

A、使用量排名前三位的抗菌药物品种

B、每月住院患者抗菌药物使用率

C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率

E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率

3）处方和医嘱点评制度执行情况记录

4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施

5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录

7）科室原始检查资料、职能部门的监管记录及科室的持续改进记录

10、《单病种质量控制档案》

1）医院下发的相关文件

2）单病种质量控制实施小组成员及分工表

3）单病种质量控制登记本

4）职能部门的监管记录、科室的持续改进记录

11、《临床路径管理记录档案》

1）医院下发的相关文件

2）临床路径管理记录本

3）临床路径小组成员及分工表

4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本

5）变异和退出原因分析记录

6）临床路径定期评估记录

7）临床路径患者的入组率和入组完成率

8）临床路径检测指标汇总表

9）职能部门的监管记录、科室的持续改进记录

12、《医院感染管理记录档案》

1）医院下发的相关文件

2）医院院内感染的培训考核记录、课件

3）紫外线消毒登记本

4）医院感染病例登记本

5）医院感染管理手册

6）医疗废物回收管理登记本

7）多重耐药菌管理登记本

8）消毒登记本

9）职能部门的监管记录、科室的持续改进记录

13、《传染病管理档案》

1)医院下发的相关文件

2)传染病记录本，14、《“危急值”管理记录档案》

1）医院下发的相关文件

2）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录、课件

3）科室“危急值”登记本

4）职能部门的监管记录、科室的持续改进记录

15、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》

1）医院下发的相关文件

2）非计划再次手术患者登记本

3）非计划重返住院患者登记本

4）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录

5）职能部门的监管记录、科室的持续改进记录

16、《医疗安全不良事件记录档案》和《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》

1）医院下发的相关文件

2）医疗安全不良事件记录本

3）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人

（2）事件记录:A、事件经过。B、科室分析讨论意见。C、医院组织的安全

分析记录。D、处理结果。E、改进措施

4）职能部门的监管记录及科室的持续改进记录

17、《出院病人管理记录档案》《患者健康教育记录档案》

1）医院下发的相关文件

2）出院病人随访登记本、出院病人登记本

3）开展的健康教育记录及课件

4）科室提供给患者的健康教育资料

5）职能部门的监管记录及科室的持续改进记录

18、《临床诊疗指南及操作规范档案》

1）临床诊疗指南和操作规范

2）其他的指南、规范

19、《科务工作》《统计指标》

1)科室管理工作（科室工作计划、总结资料）

2)科室报告（科室向医院、医务科部门的报告及回复}

3)科务会记录本

4）科室各类医疗统计报表

5）报表分析记录

20、《法规制度、医疗服务行为、医德医风》

1）医疗卫生法律法规文件

2）医院制度汇编、岗位职责汇编、应急预案手册

3）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件

4）科室优质医疗服务项目

5）医院满意度调查情况

6）法律法规培训记录、课件

21、其他

1）包括各种委员会的文件，以及其他行政文件

2）科室月排表存档（无执业医生资格不能单独排班）

备注：

1、每个条目的档案盒内首页均应建立目录。

2、科室安排专人管理相应的档案盒。