等级医院评审临床科室档案盒

第一篇：等级医院评审临床科室档案盒

等级医院评审临床科室档案

文件盒1依法执业

1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}---迎评办

2)医疗法规医院管理制度汇编----医务科下发

3)人力资源管理医务人员档案资料要与院内人事部门一致 {医护人员毕业证书、资格证、执业证书复印文件夹}----各科室

4)科室月排表存档 科室2012年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}----各科室

文件盒2医疗质量持续改进管理、医务科、护理部的医疗管理通知

1)医院医疗核心制度----医务科下发

2)专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}---各科室

3)科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}-----各科室

4)职能科医疗质量检查结果及反馈资料医疗设备、控感办、检验质控、处方、病历、抗菌药物-----相关部门提供

5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}-----各科室可通过网上下载相关资料 

（1）医疗管理规章制度----医务科统一下发

（2）医务科下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用 ”手册 

*（3）质控记录本含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准 

（4）2012年每月质量检查反馈给科室的检查结果 

（5）科室质控本2011年及2012年质控信息

6)医师定期考核管理办法及新疆维吾尔自治区医师定期考核管理办法实施方案

7)二级医院评审标准

8)2011、2012年医疗质量管理年实施方案

9)麻醉药品、精神药品目录

10)医院关于合理用药的相关管理制度 【关于印发《医院病历质量评分标准》等制度的通知、《医院处方点评标准、临床合理用药考核标准、抗菌药物管理考核标准、医院病历质量评分标准》、《门急诊病历质量管理》我院合理用药相关管理制度{医院临床合理用药评价制度、科室用药公示制度、医院合理用药管理制度}】

文件盒3疾病诊疗指南、诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1)医院医疗诊疗指南、常规----医务科下发

2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范-----各科室

3)科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限}

4)科室各级人员岗位职责、工作制度----医务科下发

文件盒4医疗安全管理

1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编----医务科下发

2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {医务科、护理部、保卫预案}

*3)差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2011年以来发生的或者有可能发生的隐患科室是怎样进行防范的内容}

4)职业安全制度及记录

5)各种抢救、防护、污水、污染处置预案-----各科室制定

6)转科、转诊登记本 {一般病人----护士危重病人----医护}

文件盒5医院感染管理与传染病管理

1)医院感染管理规范

2)院感科关于医院感染管理资料（各类相关登记本）

3)科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}

4)各种传染病记录本

5)与传染病有关的各种制度、文件

文件盒6科研成果及科室医疗技术准入管理

1)科研成果记录{科研项目申报表 立项审批表科研论文【提供原件】前3名作者}

1)科室一类技术目录

2)医院新技术、新项目管理资料

3)科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}

4)科室开展新技术、新项目工作记录本

(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经卫生厅、卫生部批准的技

术项目}

(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}

(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容未申报的则无

此项内容}【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】

(4)各专业技术项目资料

文件盒7各种病例讨论记录

1)危重病人抢救记录本

2)

*3)

*4)

5)疑难病例讨论记录本术前讨论记录本 {手术科室} * 会诊记录本死亡病例讨论记录本 {必须有2010年至今内容}

文件盒8科室培训及临床教学 {含医院、科室三基培训及考核资料}

1)科室在职教育培训计划、要求、考核

2)科室业务培训、学习资料、课件

3)科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含医疗法律、法规学习}、三基考试资料

(1)继续教育2010及2011年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}

(2)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表

4)临床教学管理制度

5)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核

6)实习生讲座

6)教学总结

文件盒9科室医师交接班记录本

(2011年来至今的医师交接班记录本)

文件盒10科室计划、总结、目标管理

1)科室管理手册 {科室工作计划单向性计划、季度、半年、年度、总结资料}

2)科室报告 {2011年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告及回复}

*3)科务会记录本

4)科室目标管理责任书 {2011年目标管理责任书及考核结果及签订的目标责任书}

*5)科主任管理记录本

6)院务会议记录提供原件

文件盒11医疗服务行为、医德医风

1)医疗职业道德手册及医院服务规范----党办下发

2)医院满意度调查情况

3)科室优质医疗服务项目

*4)关于纠正行业不正之风记录本{关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之

风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案 医护

人员拒绝接受患者红包、馈赠等的记录}

文件盒12临床危急值

制度及记录、培训提供原件

文件盒13临床路径

临床路径红头文件、临床路径培训记录、临床路径准入标准、临床路径分析报告、临床

路径病人登记、临床路径空表。

文件盒14院内文件

1)管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文件如质量管理委员会文

件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处

方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件}【用抽杆夹装在一起便于查阅

这些文件需要长期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作总结、关于**任职的通知等文件}【用小夹子装便

于增加后装入装2010年至今的文件即可】

3)党支部文件

文件盒15统计指标

1)科室各类医疗统计报表 {2011年科室年度报表【到病案室复印】}

2)前五位病种管理记录本 {2010年及2011年的内容按年度统计【病案室获取资料】}

文件盒16输血记录本

有关输血方面的制度、及培训资料

输血登记本

备注文件盒内第一页要有大目录每组一卷封面要有标题根据需要标明时间每一卷要小目录及页码。

1、对所有纸质材料统一使用A4纸，不同规格纸张用A4纸表衬。

2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并表明原件出处。

3、提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料，并有简洁的文字说明。

4、材料编号要全院统一。

*目前科室没有的记录本、医院统一下发。

第二篇：等级医院评审临床科室档案盒目录

九江市第一人民医院临床科室档案盒目录

1、《科室基本情况档案》《医务人员执业档案》

1）科室简介

2）科室运行构架

3）科室医务人员基本情况

4）科室基本人员的流动情况记录

5）科室专家简介及专家门诊时间

6）科室开展的继续教育项目登记表

7）科室开展的社会公益活动登记表

8）科室获得的荣誉和奖励

9）医院下发的执业相关文件

10）执业医师档案登记（医务人员资格证与执业证复印件、要与院内人事部门一致）

2、《科室业务学习培训考核记录档案》

1）业务学习记录本

2）三基培训记录、课件

3）业务培训记录、课件

3、《临床讨论记录档案》

1）《术前讨论记录档案》

（1）医院下发的相关文件

（2）重大手术、新手术讨论资料

2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录档案》

（1）医院下发的相关文件

（2）疑难危重病讨论记录本

（3）住院超过30天患者上报记录及科室资料

3）《死亡讨论记录档案》

（1）医院下发的相关文件

（2）死亡讨论记录本

4）抢救登记本

4、《会诊记录档案》

1)《院外会诊记录档案》

医院下发的相关文件

（1）本科医师外出会诊

外出会诊登记表

（2）院外专家来院会诊

A、来院会诊登记表

（3）会诊登记本

2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》

（1）医院下发的相关文件

（2）多学科综合诊疗会诊记录本

5、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》

1）医院下发的相关文件，包括：

A:医院医疗核心制度（15项）.B:专项管理制度 {医疗安全、输血等}

C:科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标

准及评价指标}

D:质科医疗质量检查结果及反馈资料

2)医疗质量与安全管理记录本，包括：

A:医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

B:科室质量与安全管理小组的工作计划和工作总结

C: 自查资料、整改资料等

D:职能部门的监管记录

E:科室的持续改进记录

6、《医疗技术准入管理记录、科室各级医师授权、医疗技术及风险管理档案》

1）医院下发的相关文件

2）二类以上技术准入申请书及批准文件

3）科室的一、二、三类技术目录

4）各级医师的授权表（包括手术、处方、操作、腔镜、介入等）

5）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表

6）紧急情况下人员替代方案

7）科室高风险诊疗项目目录与管理流程

7、《交接班管理档案》

1）医院下发的相关文件

2）科室交班记录

3)职能部门的监管记录及科室的持续改进记录

8、《科研管理记录、临床教学管理档案》

1）医院下发的相关文件

2）可持续性的科研发展记录：包括科室有明确的科研研究方向、合理的科研人才梯队安排、的科研和人才培养计划、科室主要学术或社会兼职记录

3）近3年各级科研立项登记表

4）近3年获奖科研项目登记表

5）近3年发表医学论文登记表

6）科室临床教学教学计划、培训课件、考核资料、总结

9、《药品管理记录档案》

1）医院下发的相关文件

2）抗生素的管理记录

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责

（2）科室抗菌药物临床应用管理制度

（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录及课件

（4）科室抗菌药物使用合理性分析记录（结合抗菌药物使用登记表分析）

A、使用量排名前三位的抗菌药物品种

B、每月住院患者抗菌药物使用率

C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率

E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率

3）处方和医嘱点评制度执行情况记录

4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施

5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录

7）科室原始检查资料、职能部门的监管记录及科室的持续改进记录

10、《单病种质量控制档案》

1）医院下发的相关文件

2）单病种质量控制实施小组成员及分工表

3）单病种质量控制登记本

4）职能部门的监管记录、科室的持续改进记录

11、《临床路径管理记录档案》

1）医院下发的相关文件

2）临床路径管理记录本

3）临床路径小组成员及分工表

4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本

5）变异和退出原因分析记录

6）临床路径定期评估记录

7）临床路径患者的入组率和入组完成率

8）临床路径检测指标汇总表

9）职能部门的监管记录、科室的持续改进记录

12、《医院感染管理记录档案》

1）医院下发的相关文件

2）医院院内感染的培训考核记录、课件

3）紫外线消毒登记本

4）医院感染病例登记本

5）医院感染管理手册

6）医疗废物回收管理登记本

7）多重耐药菌管理登记本

8）消毒登记本

9）职能部门的监管记录、科室的持续改进记录

13、《传染病管理档案》

1)医院下发的相关文件

2)传染病记录本，14、《“危急值”管理记录档案》

1）医院下发的相关文件

2）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录、课件

3）科室“危急值”登记本

4）职能部门的监管记录、科室的持续改进记录

15、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》

1）医院下发的相关文件

2）非计划再次手术患者登记本

3）非计划重返住院患者登记本

4）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录

5）职能部门的监管记录、科室的持续改进记录

16、《医疗安全不良事件记录档案》和《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》

1）医院下发的相关文件

2）医疗安全不良事件记录本

3）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人

（2）事件记录:A、事件经过。B、科室分析讨论意见。C、医院组织的安全

分析记录。D、处理结果。E、改进措施

4）职能部门的监管记录及科室的持续改进记录

17、《出院病人管理记录档案》《患者健康教育记录档案》

1）医院下发的相关文件

2）出院病人随访登记本、出院病人登记本

3）开展的健康教育记录及课件

4）科室提供给患者的健康教育资料

5）职能部门的监管记录及科室的持续改进记录

18、《临床诊疗指南及操作规范档案》

1）临床诊疗指南和操作规范

2）其他的指南、规范

19、《科务工作》《统计指标》

1)科室管理工作（科室工作计划、总结资料）

2)科室报告（科室向医院、医务科部门的报告及回复}

3)科务会记录本

4）科室各类医疗统计报表

5）报表分析记录

20、《法规制度、医疗服务行为、医德医风》

1）医疗卫生法律法规文件

2）医院制度汇编、岗位职责汇编、应急预案手册

3）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件

4）科室优质医疗服务项目

5）医院满意度调查情况

6）法律法规培训记录、课件

21、其他

1）包括各种委员会的文件，以及其他行政文件

2）科室月排表存档（无执业医生资格不能单独排班）

备注：

1、每个条目的档案盒内首页均应建立目录。

2、科室安排专人管理相应的档案盒。

第三篇：临床科室医院感染等级评审材料档案

临床科室医院感染等级评审材料档案（按模块）

一、手卫生管理

1、手卫生档案材料目录

2、手卫生管理制度

3、科室手卫生培训材料及图片

4、科室手卫生设施及用品清单

5、科室手卫生考核考试试卷、六部洗手操作考核成绩及图片

6、科室手卫生依从性和正确性督查、自查表

7、科室手卫生依从性和正确性督查总结分析（包括图表）

8、科室手卫生依从性和正确性持续改进报告（包括图表）

二、科室感染管理组织及工作开展

1、管理目录

2、科室感染质控小组名单（包括动态变更）

3、科室感染质控小组职责

4、科室感染质控标准

5、科室感染质控目标

6、科室感染年、季、月工作计划

7、感染科督查反馈表及科室感染工作质控、整改总结

8、科室院感会议资料（可有会议图片）

9、聚集性发热事件的总结分析资料（可有图片）

三、重点环节、重点人群与高危因素监测管理

1、管理目录

2、科室感染监测目录清单

3、科室重点环节、重点人群与高危险因素管理监测计划

4、科室感染控制措施

5、科室感染风险评估表单、培训及评估记录（有失控原因、影响因素、控制措施分析）

6、MECT感染风险评估表（与MECT室一致，一式两份）

7、科室月或季度“两重一高”感染控制自查与控制、整改及持续改进情况总结分析

8、科室医院感染信息系统“两重一高”管理、感染病例报告及感染暴发预警系统截图

四、感染管理制度、职责、流程、标准操作规程类 印制成册，科室备存备训

五、科室医院感染监测

1、管理目录

2、医院感染监测规范

3、科室感染监测方案（包括细菌耐药性目标性监测方案）

4、多重耐药菌管理联席会制度

5、细菌耐药性监测及预警机制

6、科室感染监测指标

7、科室监测目录清单

8、治疗性使用抗菌药物的微生物送检记录（检验科反馈单）

9、科室监测计划

10、各种检测记录本：紫外线登记、消毒剂浓度监测登记、感染病例监测登记、抗菌药物检测登记、多重耐药和细菌耐药检测登记、“两重一高” 监测登记（详见相关文件夹）、手卫生监测（详见手卫生文件夹）、现患率调查材料、目标性监测相关材料等

11、以上监测季、年监测总结分析，体现持续改进。

六、院感培训与考核

1、管理目录

2、科室院感培训制度

2、科室院感培训计划（须包括多重耐药菌管理制度、预防多重耐药菌感染等）

3、科室培训内容、培训记录、签到薄、考试试卷及成绩

七、医院感染暴发及预警

1、管理目录

2、医院感染暴发报告、处置流程

3、医院感染暴发报告及处置应急预案

4、科室感染暴发应急处置演练计划、演练经过及记录；应急演练预案及演练照片、演练效果评价分析报告、效果评价及改进措施

5、医院感染爆发事件预警及上报软件系统截图

6、病区暴发事件或聚集性发热事件调查报告 2016/7/23 17:20:05 1 2016/7/23 17:20:05

我们医院在奖惩方面执行好几年了，现在来看还不错，奖励方面包括：总体送检大于60%，特殊级100%的，漏报率小于10%的，手卫生消耗排名前三的，院感兼职人员考核前六（医师节、护士节专题表彰，力度很大）等等，惩罚主要是在相关指标超标很多的，比如漏报率大于20%，再就是日常督查存在重大问题的，如医疗废物、消毒产品等等，此外我们每月对兼职人员实行动态考核，根据日常督查、监测数据、活动开展等进行考核，从院感每月津贴中兑现考核，全院共110名感控兼职人员。每年医院投入津贴40w+

第四篇：等级医院评审临床科室检查大纲

等级医院评审中临床科室医疗组检查大纲

一、现场提问内容：

（一）现场问询患者

1.知情同意。可选择的诊疗方案。

2.对患者或其近亲属核实落实“查对制度”和患者身份确认的制度、方法和核对程序情况。

3.手术患者，手术标记。

4.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施（电话了解）。5.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。

6.询问患者及其近亲属对医务人员关于病情、诊断、医疗措施和医疗风险等的告知情况是否能充分理解。

7.实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应由主诊医师履行书面知情同意手续，询问患者及其近亲属。

8.现场询问当天拟出院患者，了解经治医师告知和咨询情况。9.现场询问拟行介入手术的病人对知情告知的了解情况。

（二）现场询问工作人员

1.临床工作人员岗位职责与技能要求。2.十四项核心制度。

3.相关应预案和流程，如医疗技术风险与损害处置预案、突发公共卫生事件处置预案、医院感染暴发报告流程和处置预案等。

4.手术医师为何级授权，可做何类手术，抗菌药物处方权限等。5.科主任如何动态管理手术授权。

6.患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

7.如何保证诊疗计划的适宜性（指南规范、科室核查、上级检查、患者参与）？

8．如何执行口头医嘱和模糊医嘱（流程）？ 9.输液反应应急预案，化疗药物等不良反应及处置。

10.毒麻精放及化疗药、高浓度电解质的存放区域、标识等，包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放的“警示标识”

11.手术部位标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确规定，患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位

12.实施“三步安全核查”，并正确记录。

第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。

13.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。

14.尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。尊重患者的合法权益相关内容。

15.手卫生（六步洗手法）

16.医疗安全（不良）事件上报。医疗安全（不良）事件包括哪些，不良事件与不良反应区别，以及上报流程。

17.科室医疗质量管理。强调患者安全目标、质量安全指标运用。18.患者参与医疗安全。

针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。

宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。

邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。

鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。

19.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。

20.医院对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的 2

处理与后果承担责任。国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。

21、危急值报告制度及流程知晓度。

22、医疗技术管理要求。

23、临床路径工作流程。

24、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。

25、预防多重耐药感染措施对相关知识（包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等），手术预防性抗菌药物临床应用的要求，手术医师对Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范知晓及执行情况（包括品种选择、用药时机、术后应用时间等）。

26、重点部门医师，了解前五位病原微生物名称及耐药率。

27、本科室的人员紧急替代程序和方案。

28、医院感染管理临床监控小组成员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。

29、质量管理知识与技能。

30、住院医师对病历书写规范的掌握。

31、相关管理人员与医师对缩短平均住院日要求的知晓率及措施落实情况。

二、查看文档资料

1.科室组织架构图。体现三级管理：科主任、各诊疗小组、医师。2.交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本、科务会记录。

3.有科级有人员紧急替代程序与替代方案。有紧急替代人员的有效联络方式。

4.临床诊疗工作的指南/规范，有无定期修订，有无培训（业务学习）、检查。对临床技术操作规范和临床诊疗指南执行情况的督导检查记录与整改措施。

5.质量与安全管理记录。病历书写质控（病历首页完整性临床科室自查及主管职能部门督查记录及整改措施。临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价记录，各科定期对病历质量进行检查与评价等记录、对反馈的整改记录等资料），处方管理质控。定期分析医疗质量与安全信息相关资料、记录、整改措施、持续改进定期开展手术质量评价。将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。科室根据医院相关指标制定的本科室质量与安全指标并定期分析、改进资料，各项质量与安全指标呈正向变化趋势。对相关人员进行质量与安全管理培训与教育的资料，科室质量管理小组人员接受质量 3

管理培训的记录。

6.临床路径实施记录。有科室临床路径实施小组名册并履行相应的职责、活动记录。有临床路径实施科室和实施病种，有临床路径文本。临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷的记录资料。每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。应用“临床路径”控制患者平均住院日的资料及统计。

7.单病种上报登记记录。专人负责上报单病种质量信息。由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。

8.重症与疑难患者实施多学科联合会诊记录。

9.健康教育随访登记记录。健康教育资料、出院后随访和指导流程以及随访资料，查看随访工作记录，对随访工作有追踪资料，定期对随访有效性进行总结和评估，对问题与缺陷有改进意见，出院后随访和指导工作持续改进有成效。

10.报告审批的手术目录。

11.非计划再次手术记录。有效控制非计划再次手术的资料，体现持续改进。12.落实转诊、转科患者病情和病历等资料交接制度的资料。

13.重点科室对重点患者的身份识别和交接流程落实执行及持续改进的资料。

14.危急值报告和接收处置记录、反馈、持续改进的资料。15.术前准备制度落实，持续改进有成效的资料。

16.涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%，手术部位识别标示相关制度流程持续改进的资料。

17.医疗安全（不良）事件的报告分析、统计、整改措施，不良事件报告制度的教育和培训资料。

18.严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的资料、记录。重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。

19.医疗质量管理制度，重点是核心制度的培训资料。

20.医疗质量管理制度执行情况、检查记录、整改措施并体现持续改进资料。21.根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量的材料。22.手术科室分级授权管理档案（结合晋升、医疗纠纷等），手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。

23.手术科室质量数据库的建立：（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；（2）手术后并发症例数；（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）；（4）围术期预防性抗菌药的使用；（5）单病 4

种过程（核心）质量管理的病种。根据数据分析，采取有针对性的改进措施，并体现持续改进。

24.输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。

25.科室对围术期抗菌药物的预防性使用存在问题的改进措施资料。26.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育的计划和落实资料。27．抗菌药物分线管理资料。

28.科室感染监控小组工作记录；临床科室医院感染相关会议记录，对感染管理现状进行分析、对存在问题的反馈及改进措施、改进效果评估资料；临床科室工作或督查整改反馈记录。

29.药品不良反应报告工作记录。

三、制度与流程

1.患者入院、出院、转科服务管理工作制度、标准和流程。

2．转诊或转科制度、规定、流程、知情同意，病情和病历等资料交接制度。3.出院患者健康教育相关制度、措施。4.出院患者随访、预约管理相关制度。

5.保护患者隐私权的相关制度和具体措施。保障患者合法权益的相关制度。6.尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。7.查对制度和患者身份确认的制度、方法和核对程序。

8.患者身份识别方式的制度、方法和流程（至少有2种识别方法）。9.科室之间转接时患者身份识别的制度和流程。10.重点患者的身份识别和交接流程的制度。11.无名患者的身份标识的方法和核对流程。12.开具医嘱相关制度与规范。

13.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。14.口头医嘱制度与流程。15.临床危急值报告制度及流程。16.围手术期管理制度。

17.手术部位识别标示相关制度与流程。18.手术安全核查与手术风险评估制度与流程。19.药师审核处方或用药医嘱相关制度。

20.医疗安全（不良）事件的报告制度与流程及报告程序。21.重大医疗过失行为和医疗事故报告制度。

22.医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。23.主动邀请患者参与医疗安全活动的措施及流程。

24.患者病情评估管理制度、操作规范与程序。25.院内会诊管理相关制度与流程。

26.特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度。

27.科室各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。28.介入诊疗科室与相关科室共同制定的介入诊疗应急预案与工作流程。29.有高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序。30.医院感染管理的预防与控制制度及相关制度。31.住院超30天患者管理规定。32.非计划再次手术管理制度。33.药品与器械不良反应上报制度。34.医疗核心制度等。35.抗菌药物分线管理办法。36.临床路径管理制度。

37.单病种质量控制指标管理制度。38.科级有人员紧急替代程序与替代方案。39.科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度。40.各临床科室出院患者平均住院日管理制度。41.患者知情同意管理的相关制度与程序。42.急诊手术管理的相关制度与流程。43.危急重病例的急救流程。等等。

四、应急预案

（一）非医源性应急预案 1.火灾的应急预案 2.停电的应急预案 3.停水的应急预案

4.消防紧急疏散患者应急预案 5.失窃的应急预案 6.遭遇暴徒的应急预案 7.地震的应急预案

（二）医源性应急预案 1.危重病人抢救应急预案 2.手术室突发事件应急预案 3.处理医疗投诉及纠纷的应急预案

4.紧急封存患者病历及反应标本的应急预案

5.常用仪器、设备使用中出现意外情况处理预案 6.医用中心供氧装置突发故障时的应急预案 7.医护人员发生针刺伤时的应急预案 8.患者突发呼吸心跳骤停的应急预案 9.患者突然发生猝死应急预案 10.输血反应的处理预案 11.用药不良反应应急预案 12.输液反应的应急预案

13.医疗技术风险处置与损害处置预案 14.医院感染暴发处置预案

15.重大突发事件或成批病员医疗抢救预案 16.信息系统应急处理预案

五、查看运行病历（5份）1.体现三级医师查房。

2.每份病历均有诊疗计划，上级医师核查100%，是否向患者说明。3.检查结果病历中体现分析评价，按程序调整诊疗方案。

4.应用镇静后，有无向患者家属及护理告知放跌倒坠床。病历中记录 5.住院超过30天的患者管理。

6.术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。7.手术主刀医师（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）在术后24小时内完成手术记录。参加手术医师在术后即时完成首次病程记录。

8.手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。9.对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规。

10.高值耗材病历中有记录。

11.知情同意：知情同意书，手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。

六、现场追踪

1.查危急值登记本→病历中相关记录→检验科记录（时间、人员、处置）2.不良事件上报。从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查之职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。

3．抗菌素的合理使用。选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知 7

识→了解有无培训制度及落实情况→医师有无培训→是否考核合格和授权→有无监管记录。

4．手术病人安全管理。在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉医师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。

5．临床路径管理。随机选取纳入路径管理的1例病例→调阅病历、检查路径落实情况→询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况→查科室登记本和定期总结分析材料→查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录→现场从HIS系统中调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。

6.医患纠纷处置。从财务科电脑调阅评审前一医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病例→医务处医患纠纷管理档案→询问管理程序和相关知识→调阅该5个病人的归档病例→检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公示点评情况。

七、现场查看

急救设备及其完好情况、急救药品及其有效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配置结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的职业资格和注册情况、抽查2名医师现场考核诊疗操作等。八、三基考试

现场抽调20名医师进行三基能力理论考试，60分为合格，合格率100%。

第五篇：医院等级评审科室工作汇报

等级医院评审科室工作汇报

开展医院等级评审，对我科既是一个发展的新机遇，也是一个新挑战。而更重要的是，借这股东风，只要我们严格按照评审标准要求去做，不断提高我们依法执业意识，规范我们的诊疗服务行为，以此为新起点，我科发展建设又将迎来一个新的发展时期。为此，科室立即召开专题会议，专门研究创建三级甲等医院的工作，随后召开等级评审动员大会，发动科室全体员工，立即行动起来，营造等级评审氛围，全面发动，让人人都自觉参与到自查自评工作中来。定期组织医疗质量管理组会议，讨论研究科室医疗质量管理等的相关问题。对发现的问题及时制定整改措施并追踪其效果。实施全程医疗质量管理与持续改进。加强医疗核心制度执行情况及各种登记、记录本的检查完善，并在内涵方面给予相当的重视。在自查自评的基础上，边查边整改，把质量持续改进作为衡量工作的一个重要标准。

在自查自评、边查边整改的同时，三基理论考试、技能考核、医疗卫生法规等的学习也在紧张的进行，这对全科职工增强依法执业意识，自觉规范自己的诊疗服务行为都是一个很大的触动。

在不断学习的基础上，我科总结了迎评工作的八要：

说话要注意;交待要清楚;检查要仔细;记录要完整;

制度要严格;技术要熟练;操作要规范;诊疗要到位;

等级医院评审活动相关培训学习，持续改进成效、便民服务措施的资料有： 1.完善更新科室规章制度；

2.科室自制患者出入院和办理慢性病流程图。3.制作医院附近公交车线路图，便于家属出行和探视。4.放置便民服务箱及患者健康教育宣传栏。