医院等级评审科室指控小组职责5篇

第一篇：医院等级评审科室指控小组职责

内科医疗质量与安全管理小组职责

1.贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；

2.对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；

3.制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实； 4.本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 5.建立风险预警机制，协调处理医患关系；

6.研究制定科室临床路径质控实施办法，做好临床路径质控管理工作； 7.定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录，本月奖金分配时给予相应奖励或处罚。

第二篇：医院等级评审科室工作汇报

等级医院评审科室工作汇报

开展医院等级评审，对我科既是一个发展的新机遇，也是一个新挑战。而更重要的是，借这股东风，只要我们严格按照评审标准要求去做，不断提高我们依法执业意识，规范我们的诊疗服务行为，以此为新起点，我科发展建设又将迎来一个新的发展时期。为此，科室立即召开专题会议，专门研究创建三级甲等医院的工作，随后召开等级评审动员大会，发动科室全体员工，立即行动起来，营造等级评审氛围，全面发动，让人人都自觉参与到自查自评工作中来。定期组织医疗质量管理组会议，讨论研究科室医疗质量管理等的相关问题。对发现的问题及时制定整改措施并追踪其效果。实施全程医疗质量管理与持续改进。加强医疗核心制度执行情况及各种登记、记录本的检查完善，并在内涵方面给予相当的重视。在自查自评的基础上，边查边整改，把质量持续改进作为衡量工作的一个重要标准。

在自查自评、边查边整改的同时，三基理论考试、技能考核、医疗卫生法规等的学习也在紧张的进行，这对全科职工增强依法执业意识，自觉规范自己的诊疗服务行为都是一个很大的触动。

在不断学习的基础上，我科总结了迎评工作的八要：

说话要注意;交待要清楚;检查要仔细;记录要完整;

制度要严格;技术要熟练;操作要规范;诊疗要到位;

等级医院评审活动相关培训学习，持续改进成效、便民服务措施的资料有： 1.完善更新科室规章制度；

2.科室自制患者出入院和办理慢性病流程图。3.制作医院附近公交车线路图，便于家属出行和探视。4.放置便民服务箱及患者健康教育宣传栏。

第三篇：等级医院评审临床科室档案盒

等级医院评审临床科室档案

文件盒1依法执业

1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}---迎评办

2)医疗法规医院管理制度汇编----医务科下发

3)人力资源管理医务人员档案资料要与院内人事部门一致 {医护人员毕业证书、资格证、执业证书复印文件夹}----各科室

4)科室月排表存档 科室2012年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}----各科室

文件盒2医疗质量持续改进管理、医务科、护理部的医疗管理通知

1)医院医疗核心制度----医务科下发

2)专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}---各科室

3)科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}-----各科室

4)职能科医疗质量检查结果及反馈资料医疗设备、控感办、检验质控、处方、病历、抗菌药物-----相关部门提供

5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}-----各科室可通过网上下载相关资料 

（1）医疗管理规章制度----医务科统一下发

（2）医务科下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用 ”手册 

*（3）质控记录本含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准 

（4）2012年每月质量检查反馈给科室的检查结果 

（5）科室质控本2011年及2012年质控信息

6)医师定期考核管理办法及新疆维吾尔自治区医师定期考核管理办法实施方案

7)二级医院评审标准

8)2011、2012年医疗质量管理年实施方案

9)麻醉药品、精神药品目录

10)医院关于合理用药的相关管理制度 【关于印发《医院病历质量评分标准》等制度的通知、《医院处方点评标准、临床合理用药考核标准、抗菌药物管理考核标准、医院病历质量评分标准》、《门急诊病历质量管理》我院合理用药相关管理制度{医院临床合理用药评价制度、科室用药公示制度、医院合理用药管理制度}】

文件盒3疾病诊疗指南、诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1)医院医疗诊疗指南、常规----医务科下发

2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范-----各科室

3)科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限}

4)科室各级人员岗位职责、工作制度----医务科下发

文件盒4医疗安全管理

1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编----医务科下发

2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {医务科、护理部、保卫预案}

*3)差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2011年以来发生的或者有可能发生的隐患科室是怎样进行防范的内容}

4)职业安全制度及记录

5)各种抢救、防护、污水、污染处置预案-----各科室制定

6)转科、转诊登记本 {一般病人----护士危重病人----医护}

文件盒5医院感染管理与传染病管理

1)医院感染管理规范

2)院感科关于医院感染管理资料（各类相关登记本）

3)科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}

4)各种传染病记录本

5)与传染病有关的各种制度、文件

文件盒6科研成果及科室医疗技术准入管理

1)科研成果记录{科研项目申报表 立项审批表科研论文【提供原件】前3名作者}

1)科室一类技术目录

2)医院新技术、新项目管理资料

3)科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}

4)科室开展新技术、新项目工作记录本

(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经卫生厅、卫生部批准的技

术项目}

(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}

(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容未申报的则无

此项内容}【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】

(4)各专业技术项目资料

文件盒7各种病例讨论记录

1)危重病人抢救记录本

2)

*3)

*4)

5)疑难病例讨论记录本术前讨论记录本 {手术科室} * 会诊记录本死亡病例讨论记录本 {必须有2010年至今内容}

文件盒8科室培训及临床教学 {含医院、科室三基培训及考核资料}

1)科室在职教育培训计划、要求、考核

2)科室业务培训、学习资料、课件

3)科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含医疗法律、法规学习}、三基考试资料

(1)继续教育2010及2011年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}

(2)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表

4)临床教学管理制度

5)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核

6)实习生讲座

6)教学总结

文件盒9科室医师交接班记录本

(2011年来至今的医师交接班记录本)

文件盒10科室计划、总结、目标管理

1)科室管理手册 {科室工作计划单向性计划、季度、半年、、总结资料}

2)科室报告 {2011年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告及回复}

*3)科务会记录本

4)科室目标管理责任书 {2011年目标管理责任书及考核结果及签订的目标责任书}

*5)科主任管理记录本

6)院务会议记录提供原件

文件盒11医疗服务行为、医德医风

1)医疗职业道德手册及医院服务规范----党办下发

2)医院满意度调查情况

3)科室优质医疗服务项目

*4)关于纠正行业不正之风记录本{关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之

风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案 医护

人员拒绝接受患者红包、馈赠等的记录}

文件盒12临床危急值

制度及记录、培训提供原件

文件盒13临床路径

临床路径红头文件、临床路径培训记录、临床路径准入标准、临床路径分析报告、临床

路径病人登记、临床路径空表。

文件盒14院内文件

1)管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文件如质量管理委员会文

件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处

方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件}【用抽杆夹装在一起便于查阅

这些文件需要长期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作总结、关于**任职的通知等文件}【用小夹子装便

于增加后装入装2010年至今的文件即可】

3)党支部文件

文件盒15统计指标

1)科室各类医疗统计报表 {2011年科室报表【到病案室复印】}

2)前五位病种管理记录本 {2010年及2011年的内容按统计【病案室获取资料】}

文件盒16输血记录本

有关输血方面的制度、及培训资料

输血登记本

备注文件盒内第一页要有大目录每组一卷封面要有标题根据需要标明时间每一卷要小目录及页码。

1、对所有纸质材料统一使用A4纸，不同规格纸张用A4纸表衬。

2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并表明原件出处。

3、提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料，并有简洁的文字说明。

4、材料编号要全院统一。

*目前科室没有的记录本、医院统一下发。

第四篇：等级医院评审临床科室档案盒目录

九江市第一人民医院临床科室档案盒目录

1、《科室基本情况档案》《医务人员执业档案》

1）科室简介

2）科室运行构架

3）科室医务人员基本情况

4）科室基本人员的流动情况记录

5）科室专家简介及专家门诊时间

6）科室开展的继续教育项目登记表

7）科室开展的社会公益活动登记表

8）科室获得的荣誉和奖励

9）医院下发的执业相关文件

10）执业医师档案登记（医务人员资格证与执业证复印件、要与院内人事部门一致）

2、《科室业务学习培训考核记录档案》

1）业务学习记录本

2）三基培训记录、课件

3）业务培训记录、课件

3、《临床讨论记录档案》

1）《术前讨论记录档案》

（1）医院下发的相关文件

（2）重大手术、新手术讨论资料

2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录档案》

（1）医院下发的相关文件

（2）疑难危重病讨论记录本

（3）住院超过30天患者上报记录及科室资料

3）《死亡讨论记录档案》

（1）医院下发的相关文件

（2）死亡讨论记录本

4）抢救登记本

4、《会诊记录档案》

1)《院外会诊记录档案》

医院下发的相关文件

（1）本科医师外出会诊

外出会诊登记表

（2）院外专家来院会诊

A、来院会诊登记表

（3）会诊登记本

2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》

（1）医院下发的相关文件

（2）多学科综合诊疗会诊记录本

5、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》

1）医院下发的相关文件，包括：

A:医院医疗核心制度（15项）.B:专项管理制度 {医疗安全、输血等}

C:科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标

准及评价指标}

D:质科医疗质量检查结果及反馈资料

2)医疗质量与安全管理记录本，包括：

A:医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

B:科室质量与安全管理小组的工作计划和工作总结

C: 自查资料、整改资料等

D:职能部门的监管记录

E:科室的持续改进记录

6、《医疗技术准入管理记录、科室各级医师授权、医疗技术及风险管理档案》

1）医院下发的相关文件

2）二类以上技术准入申请书及批准文件

3）科室的一、二、三类技术目录

4）各级医师的授权表（包括手术、处方、操作、腔镜、介入等）

5）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表

6）紧急情况下人员替代方案

7）科室高风险诊疗项目目录与管理流程

7、《交接班管理档案》

1）医院下发的相关文件

2）科室交班记录

3)职能部门的监管记录及科室的持续改进记录

8、《科研管理记录、临床教学管理档案》

1）医院下发的相关文件

2）可持续性的科研发展记录：包括科室有明确的科研研究方向、合理的科研人才梯队安排、的科研和人才培养计划、科室主要学术或社会兼职记录

3）近3年各级科研立项登记表

4）近3年获奖科研项目登记表

5）近3年发表医学论文登记表

6）科室临床教学教学计划、培训课件、考核资料、总结

9、《药品管理记录档案》

1）医院下发的相关文件

2）抗生素的管理记录

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责

（2）科室抗菌药物临床应用管理制度

（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录及课件

（4）科室抗菌药物使用合理性分析记录（结合抗菌药物使用登记表分析）

A、使用量排名前三位的抗菌药物品种

B、每月住院患者抗菌药物使用率

C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率

E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率

3）处方和医嘱点评制度执行情况记录

4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施

5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录

7）科室原始检查资料、职能部门的监管记录及科室的持续改进记录

10、《单病种质量控制档案》

1）医院下发的相关文件

2）单病种质量控制实施小组成员及分工表

3）单病种质量控制登记本

4）职能部门的监管记录、科室的持续改进记录

11、《临床路径管理记录档案》

1）医院下发的相关文件

2）临床路径管理记录本

3）临床路径小组成员及分工表

4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本

5）变异和退出原因分析记录

6）临床路径定期评估记录

7）临床路径患者的入组率和入组完成率

8）临床路径检测指标汇总表

9）职能部门的监管记录、科室的持续改进记录

12、《医院感染管理记录档案》

1）医院下发的相关文件

2）医院院内感染的培训考核记录、课件

3）紫外线消毒登记本

4）医院感染病例登记本

5）医院感染管理手册

6）医疗废物回收管理登记本

7）多重耐药菌管理登记本

8）消毒登记本

9）职能部门的监管记录、科室的持续改进记录

13、《传染病管理档案》

1)医院下发的相关文件

2)传染病记录本，14、《“危急值”管理记录档案》

1）医院下发的相关文件

2）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录、课件

3）科室“危急值”登记本

4）职能部门的监管记录、科室的持续改进记录

15、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》

1）医院下发的相关文件

2）非计划再次手术患者登记本

3）非计划重返住院患者登记本

4）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录

5）职能部门的监管记录、科室的持续改进记录

16、《医疗安全不良事件记录档案》和《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》

1）医院下发的相关文件

2）医疗安全不良事件记录本

3）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人

（2）事件记录:A、事件经过。B、科室分析讨论意见。C、医院组织的安全

分析记录。D、处理结果。E、改进措施

4）职能部门的监管记录及科室的持续改进记录

17、《出院病人管理记录档案》《患者健康教育记录档案》

1）医院下发的相关文件

2）出院病人随访登记本、出院病人登记本

3）开展的健康教育记录及课件

4）科室提供给患者的健康教育资料

5）职能部门的监管记录及科室的持续改进记录

18、《临床诊疗指南及操作规范档案》

1）临床诊疗指南和操作规范

2）其他的指南、规范

19、《科务工作》《统计指标》

1)科室管理工作（科室工作计划、总结资料）

2)科室报告（科室向医院、医务科部门的报告及回复}

3)科务会记录本

4）科室各类医疗统计报表

5）报表分析记录

20、《法规制度、医疗服务行为、医德医风》

1）医疗卫生法律法规文件

2）医院制度汇编、岗位职责汇编、应急预案手册

3）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件

4）科室优质医疗服务项目

5）医院满意度调查情况

6）法律法规培训记录、课件

21、其他

1）包括各种委员会的文件，以及其他行政文件

2）科室月排表存档（无执业医生资格不能单独排班）

备注：

1、每个条目的档案盒内首页均应建立目录。

2、科室安排专人管理相应的档案盒。

第五篇：临床科室医院感染等级评审材料档案

临床科室医院感染等级评审材料档案（按模块）

一、手卫生管理

1、手卫生档案材料目录

2、手卫生管理制度

3、科室手卫生培训材料及图片

4、科室手卫生设施及用品清单

5、科室手卫生考核考试试卷、六部洗手操作考核成绩及图片

6、科室手卫生依从性和正确性督查、自查表

7、科室手卫生依从性和正确性督查总结分析（包括图表）

8、科室手卫生依从性和正确性持续改进报告（包括图表）

二、科室感染管理组织及工作开展

1、管理目录

2、科室感染质控小组名单（包括动态变更）

3、科室感染质控小组职责

4、科室感染质控标准

5、科室感染质控目标

6、科室感染年、季、月工作计划

7、感染科督查反馈表及科室感染工作质控、整改总结

8、科室院感会议资料（可有会议图片）

9、聚集性发热事件的总结分析资料（可有图片）

三、重点环节、重点人群与高危因素监测管理

1、管理目录

2、科室感染监测目录清单

3、科室重点环节、重点人群与高危险因素管理监测计划

4、科室感染控制措施

5、科室感染风险评估表单、培训及评估记录（有失控原因、影响因素、控制措施分析）

6、MECT感染风险评估表（与MECT室一致，一式两份）

7、科室月或季度“两重一高”感染控制自查与控制、整改及持续改进情况总结分析

8、科室医院感染信息系统“两重一高”管理、感染病例报告及感染暴发预警系统截图

四、感染管理制度、职责、流程、标准操作规程类 印制成册，科室备存备训

五、科室医院感染监测

1、管理目录

2、医院感染监测规范

3、科室感染监测方案（包括细菌耐药性目标性监测方案）

4、多重耐药菌管理联席会制度

5、细菌耐药性监测及预警机制

6、科室感染监测指标

7、科室监测目录清单

8、治疗性使用抗菌药物的微生物送检记录（检验科反馈单）

9、科室监测计划

10、各种检测记录本：紫外线登记、消毒剂浓度监测登记、感染病例监测登记、抗菌药物检测登记、多重耐药和细菌耐药检测登记、“两重一高” 监测登记（详见相关文件夹）、手卫生监测（详见手卫生文件夹）、现患率调查材料、目标性监测相关材料等

11、以上监测季、年监测总结分析，体现持续改进。

六、院感培训与考核

1、管理目录

2、科室院感培训制度

2、科室院感培训计划（须包括多重耐药菌管理制度、预防多重耐药菌感染等）

3、科室培训内容、培训记录、签到薄、考试试卷及成绩

七、医院感染暴发及预警

1、管理目录

2、医院感染暴发报告、处置流程

3、医院感染暴发报告及处置应急预案

4、科室感染暴发应急处置演练计划、演练经过及记录；应急演练预案及演练照片、演练效果评价分析报告、效果评价及改进措施

5、医院感染爆发事件预警及上报软件系统截图

6、病区暴发事件或聚集性发热事件调查报告 2016/7/23 17:20:05 1 2016/7/23 17:20:05

我们医院在奖惩方面执行好几年了，现在来看还不错，奖励方面包括：总体送检大于60%，特殊级100%的，漏报率小于10%的，手卫生消耗排名前三的，院感兼职人员考核前六（医师节、护士节专题表彰，力度很大）等等，惩罚主要是在相关指标超标很多的，比如漏报率大于20%，再就是日常督查存在重大问题的，如医疗废物、消毒产品等等，此外我们每月对兼职人员实行动态考核，根据日常督查、监测数据、活动开展等进行考核，从院感每月津贴中兑现考核，全院共110名感控兼职人员。每年医院投入津贴40w+