二甲评审 医技科室 基本资料(医技部分)

第一篇：二甲评审 医技科室 基本资料(医技部分)

医院等级评审基本资料（医技部分）

一、药剂科

1．《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。

2．药事管理委员会组成、活动、工作制度及会议记录本。

3．药品管理制度记录本：包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等。4．药学人员三基训练及继续教育记录本。5．药品引入及退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》。6．处方点评记录，干预措施与落实情况记录本。

7．药物安全性监测记录（药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物）

8．抗菌素管理记录（抗菌药物分级管理、定期监测和调查评价记录、对抗菌药物过度使用干预和改进）9．执行《处方管理办法》情况和培训资料、登记并通报不合理处方情况记录。10．临床药师工作与管理制度，查房，会诊记录，典型病例分析报告。11．特殊药品应用的管理程序与制度。

12．药事应急管理制度和预案，药品质量监控工作记录与检验记录。13．完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。

二、医学影像科

1．《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律法规。2．放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医技人员上岗合格证。3．临床随访、定期质量评价、持续改进记录。

4．副高以上职称医师参加临床科室阅片和讨论记录。

5．放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程序。6．放射事件的应急预案。

7．环境防护达标情况、辐射安全许可证。8．上级管理部门对环境与设备检测报告。9．放射防护培训记录。

10．操作人员定期健康检查体检记录。

11．设备专人定期保养、维护、检测记录（开、关记录，故障记录，检修记录）。

三、检验科

1．《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规资料。2．对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。3．病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。4．实验室标本处理消毒制度、规程。

5．工作人员安全防护知识培训记录（内容、参加人员签名、考核等记录）6．防止意外事故应急预案。

7．对腐蚀药、易燃易爆物、毒性试剂专人保管使用制度。8．检测系统（仪器设备、试剂、标准品）校准程序及记录。9．强制性年检仪器设备的年检记录。

10．对检验结果有影响的辅助设备定期校准记录。11．标本接受SOP文件及记录。

12．不合格标本接收SOP文件及记录（包括申请单、标本量、时间）。13．门诊标本采集宣传资料。

14．生化、临检、免疫、微生物、分子生物学等室内质控SOP文件及质控记录。15．项目失控分析、处理记录。16．科室负责人检查记录。

17．质控数据、图表、原始记录分析、处理记录（保存3年）。

18．室间质控不合格项目分析、处理程序、改进措施（合格率及证明文件）。19．实施“危急值报告”制度的执行情况、报告审核记录

四、病理科

1.、《病理科建设与管理指南（试行）》、《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》等法律法规资料。

2、开展病理诊断服务项目的目录。

3、对不具备项目开展条件而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务及相关记录。

4、病理质量管理制度及记录。

5、病理组织诊断和快速诊断的规范及记录。

6、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况及记录。

7、检查申请单相关的记录及资料。

8、病理报告及时、准确、规范，具有严格审核制度及记录。

9、病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标及记录。

10、标本的处理、环境保护及人员防护相关规定及记录。

五、输血科

1、《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试用）和《临床输血技术规范》等有关法律和规范等资料。

2、输血科为临床提供的服务项目。（24小时用血的服务、成分输血服务、治疗性血液成分去除、血浆置换等服务）

3、检查输血管理委员会会议记录。

4、输血质量监测督改职责、工作制度、管理制度与规范的执行情况记录。

5、开展成分输血情况情况。

6、输血前检查项目齐全、审批、核对流程规范及记录。

7、急诊用输血的规定和程度及记录。

8、控制输血感染的方案。

9、血液入库、核对、交叉配血与发出库的技术操作规程和登记。

10、血液在专用冰箱贮存情况及消毒，细菌培养记录及执行输血技术操作规程。

11、临床用血申请、登记制度及记录。

12、履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度及记录。

13、完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度及记录。

六、手术室

1、《医院感染管理办法》及卫生部2010年《医院手术部（室）管理规范》和建设部GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范及资料。

2、手术室的保洁工作规定及记录。

3、接台手术之间的环境卫生规定及记录。

4、洁净手术部空气消毒设备的维护、环境空气质量监测记录。

5、医疗废物及特殊感染手术术后处理规定及记录。

6、各专业手术工作流程与质量标准，落实情况及记录。

7、针对不同患者开展多形式的术前访视项目及记录。

8、手术部位识别标志制度，手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

9、维护手术间无菌环境有关规定及记录。

10、各类仪器设备的操作流程及指引。

12、各类手术配合流程及指引。

13、手术室工作人员标准预防原则及职业安全防护制度及执行情况记录。

七、供应室

1、《医院消毒供应中心：管理规范.清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清洗消毒及灭菌效果监测标准》及《医疗机构消毒供应中心审核验收标准》和《医院消毒供应中心质量评价指南》等相关法规资料。

2、消毒供应室统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应及记录。

3、对工作效率进行定期统计与分析记录。

4、消毒供应中心的管理组织和主管部门，人员培训及配备情况记录。

5、消毒供应中心建立设备的质量管理.维护和监测制度及相关记录。

6、消毒供应中心建立年度工作计划与总结。

7、消毒供应中心岗位职责、操作规程。

8、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯，并定期分析效果及记录。

9、消毒供应中心设备管理、器械管理规定。

10、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关制度。

11、建立非惩罚性不良事件主动报告制度。

12、去污区质量管理落实。污染物品能及时回收。污染物品回收保持密闭。

13、包装区实行组合/包装检查双人复核制及记录。各种手术器械包装指引和质量要求，各类器械包装质量管理的制度。

14、无菌物品发放记录；（无菌物品存放情况）。

15、洗消毒监测资料，监测方法及结果记录。

16、灭菌监测记录；不合格灭菌物品记录情况记录。

17、灭菌物品追溯与召回的制度。

八、营养科（总务后勤科）

1《食品安全法》《医疗机构管理条例》和《临床营养科建设与管理指南（试行）》等相关法律法规资料。

2、专职营养师及相关的专业人员情况记录。

3、开展住院患者医学营养治疗工作情况记录。

4、指导并开展肠内营养液配制情况及记录。

5、参与肠外营养支持治疗方案的设计情况及记录。

6、开展营养风险筛查和营养评定工作情况及记录。

7、营养科的工作制度和工作人员岗位职责。

8、制定“住院病人的各类膳食的适应症和膳食应用原则”及执行情况记录。

9、营养医师参与⑴医疗工作：查房、会诊、门诊；⑵教学工作：完成本专业学生授课及实习带教工作、承担进修带教工作；⑶科研工作：开展临床营养科研工作；⑷科普工作：开展营养学、临床营养学宣传工作；⑸继教工作：参加国家级、省市级学术活动记录。

10、营养师参与会诊记录。

11、住院病人就餐率、治疗膳食就餐率，患者满意率等问卷调查记录。

九、血透室

1、查阅排班记录本，人员配备符合要求。

2、培训登记本。（在三级医院血液透析工作经历或培训经历）。

3、设备配置齐全，运行情况登记本。

4、制定相关规章制度，包括医疗制度、护理制度、病历管理制度、消毒隔离制度、人员培训制度、水处理间制度、设备维护制度、感控制度、应急预案制度、透析液配制室制度、复用室制度、库房制度等。

5、对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者，必须进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，保留原始记录并登记。

6、工作人员定期进行乙肝和丙肝标志物检测记录。

7、每月对透析室空气、物品表面和工作人员手病原微生物监测，保留原始记录，建立登记表。

8、每日进行有效的空气消毒记录本；

9、按设备要求每1～3个月对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗，并检测残余浓度记录；

10、每次透析结束后，对透析单元内透析机等设备消毒，对透析单元地面进行清洁等记录；

11、透析用水定期监测记录。

12、每月一次反渗水及透析液细菌培养，每季度一次反渗水及透析液内毒素监测记录。

13、透析液质量定期监测记录。

14、《透析器（滤器）复用知情同意书》；

15、透析器复用前经过总血室容积测定、破膜实验记录。

16、复用透析器标识内容齐全（姓名、性别、年龄、住院或门诊号、透析器型号、复用日期、复用次数、操作人员或编号）。

17、复用透析器使用前常规进行消毒剂残余量检测记录。

十、高压氧舱室

1、《医用氧舱使用证》，严格执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用空气加压氧舱》、《医用空气加压氧舱》等相关的法律法规、技术规范等资料。

2、氧舱设备使用证，配套压力容器有效的检测证等资料。

3、一年及三年期氧舱定期检验是否实施，定期检验报告记录。

4、制定高压氧治疗的各种规章制度和操作规程以及治疗登记记录；

5、每半年实施一次消防及应急抢救演练并详细记录。

6、制定与执行医用氧舱安全管理制度，落实《特种设备安全监察条例》和各类人员岗位职责等制度。

7、严格掌握高压氧治疗的适应证，禁忌证，严格执行医师的诊疗方案与医嘱，有完整的工作流程及记录。

以上资料盒准备内容供参考，各科室可根据实际情况增加资料和内容（只增不减）。

第二篇：医院等级评审基本资料(医技部分)

医院等级评审基本资料（医技部分）

一、药剂科

1．《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。

2．药事管理委员会组成、活动、工作制度及会议记录本。

3．药品管理制度记录本：包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等。

4．药学人员三基训练及继续教育记录本。

5．药品引入及退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》。

6．处方点评记录，干预措施与落实情况记录本。

7．药物安全性监测记录（药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物）

8．抗菌素管理记录（抗菌药物分级管理、定期监测和调查评价记录、对抗菌药物过度使用

干预和改进）

9．执行《处方管理办法》情况和培训资料、登记并通报不合理处方情况记录。

10．临床药师工作与管理制度，查房，会诊记录，典型病例分析报告。

11．特殊药品应用的管理程序与制度。

12．药事应急管理制度和预案，药品质量监控工作记录与检验记录。

13．完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。

二、医学影像科

1．《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律法规。

2．放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医技人员上岗合格证。

3．临床随访、定期质量评价、持续改进记录。

4．副高以上职称医师参加临床科室阅片和讨论记录。

5．放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程序。

6．放射事件的应急预案。

7．环境防护达标情况、辐射安全许可证。

8．上级管理部门对环境与设备检测报告。

9．放射防护培训记录。

10．操作人员定期健康检查体检记录。

11．设备专人定期保养、维护、检测记录（开、关记录，故障记录，检修记录）。

三、检验科

1．《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规资料。

2．对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。

3．病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。

4．实验室标本处理消毒制度、规程。

5．工作人员安全防护知识培训记录（内容、参加人员签名、考核等记录）

6．防止意外事故应急预案。

7．对腐蚀药、易燃易爆物、毒性试剂专人保管使用制度。

8．检测系统（仪器设备、试剂、标准品）校准程序及记录。

9．强制性年检仪器设备的年检记录。

10．对检验结果有影响的辅助设备定期校准记录。

11．标本接受SOP文件及记录。

12．不合格标本接收SOP文件及记录（包括申请单、标本量、时间）。

13．门诊标本采集宣传资料。

14．生化、临检、免疫、微生物、分子生物学等室内质控SOP文件及质控记录。

15．项目失控分析、处理记录。

16．科室负责人检查记录。

17．质控数据、图表、原始记录分析、处理记录（保存3年）。

18．室间质控不合格项目分析、处理程序、改进措施（合格率及证明文件）。

19．实施“危急值报告”制度的执行情况、报告审核记录

四、病理科

1.、《病理科建设与管理指南（试行）》、《医院感染管理办法》《医疗废物管

理条例》等法律法规资料。

2、开展病理诊断服务项目的目录。

3、对不具备项目开展条件而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务及相

关记录。

4、病理质量管理制度及记录。

5、病理组织诊断和快速诊断的规范及记录。

6、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况及记录。

7、检查申请单相关的记录及资料。

8、病理报告及时、准确、规范，具有严格审核制度及记录。

9、病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标及记录。

10、标本的处理、环境保护及人员防护相关规定及记录。

五、输血科

1、《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试用）和《临床输血技术规范》

等有关法律和规范等资料。

2、输血科为临床提供的服务项目。（24小时用血的服务、成分输血服务、治疗

性血液成分去除、血浆置换等服务）

3、检查输血管理委员会会议记录。

4、输血质量监测督改职责、工作制度、管理制度与规范的执行情况记录。

5、开展成分输血情况情况。

6、输血前检查项目齐全、审批、核对流程规范及记录。

7、急诊用输血的规定和程度及记录。

8、控制输血感染的方案。

9、血液入库、核对、交叉配血与发出库的技术操作规程和登记。

10、血液在专用冰箱贮存情况及消毒，细菌培养记录及执行输血技术操作规程。

11、临床用血申请、登记制度及记录。

12、履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度及记录。

13、完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度及记录。

六、手术室

1、《医院感染管理办法》及卫生部2010年《医院手术部（室）管理规范》和建

设部GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范及资料。

2、手术室的保洁工作规定及记录。

3、接台手术之间的环境卫生规定及记录。

4、洁净手术部空气消毒设备的维护、环境空气质量监测记录。

5、医疗废物及特殊感染手术术后处理规定及记录。

6、各专业手术工作流程与质量标准，落实情况及记录。

7、针对不同患者开展多形式的术前访视项目及记录。

8、手术部位识别标志制度，手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

9、维护手术间无菌环境有关规定及记录。

10、各类仪器设备的操作流程及指引。

12、各类手术配合流程及指引。

13、手术室工作人员标准预防原则及职业安全防护制度及执行情况记录。

七、供应室

1、《医院消毒供应中心：管理规范.清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清

洗消毒及灭菌效果监测标准》及广东省《医疗机构消毒供应中心审核验收标准》和《广东省医院消毒供应中心质量评价指南》等相关法规资料。

2、消毒供应中心统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应及记录。

3、对工作效率进行定期统计与分析记录。

4、消毒供应中心的管理组织和主管部门，人员培训及配备情况记录。

5、消毒供应中心建立设备的质量管理.维护和监测制度及相关记录。

6、消毒供应中心建立工作计划与总结。

7、消毒供应中心岗位职责、操作规程。

8、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯，并定期分析效果及记录。

9、消毒供应中心设备管理、器械管理规定。

10、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关

制度。

11、建立非惩罚性不良事件主动报告制度。

12、去污区质量管理落实。污染物品能及时回收。污染物品回收保持密闭。

13、包装区实行组合/包装检查双人复核制及记录。各种手术器械包装指引和质

量要求，各类器械包装质量管理的制度。

14、无菌物品发放记录；（无菌物品存放情况）。

15、洗消毒监测资料，监测方法及结果记录。

16、灭菌监测记录；不合格灭菌物品记录情况记录。

17、灭菌物品追溯与召回的制度。

八、营养科

1、《食品安全法》《医疗机构管理条例》和《临床营养科建设与管理指南（试

行）》等相关法律法规资料。

2、专职营养师及相关的专业人员情况记录。

3、开展住院患者医学营养治疗工作情况记录。

4、指导并开展肠内营养液配制情况及记录。

5、参与肠外营养支持治疗方案的设计情况及记录。

6、开展营养风险筛查和营养评定工作情况及记录。

7、营养科的工作制度和工作人员岗位职责。

8、制定“住院病人的各类膳食的适应症和膳食应用原则”及执行情况记录。

9、营养医师参与⑴医疗工作：查房、会诊、门诊；⑵教学工作：完成本专业学

生授课及实习带教工作、承担进修带教工作；⑶科研工作：开展临床营养科研工作；⑷科普工作：开展营养学、临床营养学宣传工作；⑸继教工作：参加国家级、省市级学术活动记录。

10、营养师参与会诊记录。

11、住院病人就餐率、治疗膳食就餐率，患者满意率等问卷调查记录。

九、血透室

1、查阅排班记录本，人员配备符合要求。

2、培训登记本。（三级医院血液透析工作经历或培训经历）。

3、设备配置齐全，运行情况登记本。

4、制定相关规章制度，包括医疗制度、护理制度、病历管理制度、消毒隔离制

度、人员培训制度、水处理间制度、设备维护制度、感控制度、应急预案制度、透析液配制室制度、复用室制度、库房制度等。

5、对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者，必须进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，保留原始记录并登记。

6、工作人员定期进行乙肝和丙肝标志物检测记录。

7、每月对透析室空气、物品表面和工作人员手病原微生物监测，保留原始记录，建立登记表。

8、每日进行有效的空气消毒记录本；

9、按设备要求每1～3个月对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗，并检测残余

浓度记录；

10、每次透析结束后，对透析单元内透析机等设备消毒，对透析单元地面进行清

洁等记录；

11、透析用水定期监测记录。

12、每月一次反渗水及透析液细菌培养，每季度一次反渗水及透析液内毒素监测

记录。

13、透析液质量定期监测记录。

14、《透析器（滤器）复用知情同意书》；

15、透析器复用前经过总血室容积测定、破膜实验记录。

16、复用透析器标识内容齐全（姓名、性别、年龄、住院或门诊号、透析器型号、复用日期、复用次数、操作人员或编号）。

17、复用透析器使用前常规进行消毒剂残余量检测记录。

十、高压氧

1、《医用氧舱使用证》，严格执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用空气加

压氧舱》、《医用空气加压氧舱》等相关的法律法规、技术规范等资料。

2、氧舱设备使用证，配套压力容器有效的检测证等资料。

3、一年及三年期氧舱定期检验是否实施，定期检验报告记录。

4、制定高压氧治疗的各种规章制度和操作规程以及治疗登记记录；

5、每半年实施一次消防及应急抢救演练并详细记录。

6、制定与执行医用氧舱安全管理制度，落实《特种设备安全监察条例》和各类

人员岗位职责等制度。

7、严格掌握高压氧治疗的适应证，禁忌证，严格执行医师的诊疗方案与医嘱，有完整的工作流程及记录。

十一、介入室

1、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相

关法律、法规和规章等资料。

2、依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》，放射工作人

员上岗证等。

3、设备是否符合安全标准，维修保养记录。

4、辐射防护用品是否完善，工作人员上岗有否按照国家规定记录辐射接受剂量

并记录。

5、医护人员数与功能任务是否匹配，岗前培训及有关资料和记录。

6、住院病历，按《广东省病历书写规范》要求重点检查核心制度的落实情况及

记录。

7、手术医师和手术的审查、批准制度。分级管理制度落实情况；

8、重大手术报告、审批制度落实情况；

9、三级医师责任制落实情况，病房的护理管理情况。

10、介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。

11、术前讨论记录本。

第三篇：二甲评审各医技科室资料准备(公共部分)

各医技科室二甲资料准备（公共部分）

文件盒1：依法执业

1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}

2)医务人员档案资料 {同临床人员}

3)科室月排表存档

(1)医事法规医院管理制度汇编 {待医院下发后组织学习}

(2)人力资源管理 {医务人员执业证书职称证书复印文件夹}

(3)科室2011年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}

文件盒2：科室管理

（一）1)科室管理资料（医疗制度、规范）；

2）本科室工作制度；各级人员岗位职责、制度；

3)院办、职能科室下发的文件、通知；

4)危重病人抢救预案；

5)值班、交接班记录；

6)科室排班表；【近3年】

7)满意度调查表；

8)科室工作计划和总结【近3年】

科室管理

（二）1)医技科室联系临床记录本；质控本、危急值登记本、质控活动记录本；

2)一次性材料三证；

3)差错、事故登记本；

4)各项检查登记本、标本接收、报告发放登记本；

5)设备维修、保养、校验、比对记录，各项检查告知书。

6)好人好事登记本；

7)院部及医教科、医疗质量管理科召开的会议记录本；

8)医德医风教育、政治学习记录本；

文件盒3：人才培养

1)科内业务学习记录；

2)新上岗人员岗前培训；

3)三基考试资料；

4)轮转、进修、实习人员登记本；

5)外出进修记录；

6)近几年发表的论文登记、复印件。

文件盒4：医院感染

1）医院感染管理制度工作手册；

2)各种院感监测资料（科内）；

3)医院感染诊断标准；

4)科内感染监控组织，人员名单；

5)感染办下发的各种文件、资料及登记本。

6）科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}

文件盒5：科室医疗技术准入管理

1）医院新技术、新项目管理资料

2）科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}

3）科室开展新技术、新项目工作记录本

文件盒6：各种记录本{必须有2011年至今内容} 根据科室工作实际制定

文件盒8：科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料}

（1）培训

1）科室在职教育培训计划、要求、考核

2）科室培训资料、课件

3)科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含医疗法律、法规学习}、三基考试资料注：(1)2011、2012及2013年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}

(2)科室业务学习课件

(3)业务学习记录本（1月2次）、三基考试试卷（1季度1次）及分数统计表

文件盒7：科室计划、总结、目标管理

1)科室管理手册 {科室工作计划（有月、半年、计划）、总结（有月、半年、年总结）}

2)科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复}

3)科务会记录本

注：(1)2011、2012、2013年科室管理手册(2)2011年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告(3)科务会记录本(4)科室目标管理责任书 {2011年目标管理责任书及考核结果、2012年目标管理责任书及考核结果及2013年签订的目标责任书及考核结果}(5)科主任管理记录本

文件盒8：医疗质量持续改进管理

1)医院医疗核心制度 {医院下发}

2)科室医疗质量标准医务部医疗质量检查结果及反馈资料

3)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}

文件盒9：医务科下发的医疗管理通知

1)医师定期考核管理办法及医师定期考核管理办法实施方案

2)二级医院评审标准

3)2011年医疗质量万里行实施方案和2012年“三好一满意”活动实施方案

文件盒10：临床危急值

1）相关文件和制度

2）各科室提供的危急值，工作流程，记录本

文件盒11：院务会记录本{从2011年至今的，院办有原始材料}

文件盒:12：各种抢救、防护、污水、污染处置应急预案｛根据各科室部门制定｝

第四篇：医技科室工作总结

2009年医技科工作总结

一年来，在院领导的正确领导下，在医院各科室的支持帮助下，我科同志齐心协力，在工作上积极主动，围绕科室工作性质，围绕医院中心工作，求真务实，踏实苦干，较好地完成了本科的各项工作任务，现就我科室工作开展情况作一系统回顾：

一、基本情况：

医技科分有B超室、心电图室、放射科室、检验科室、药剂科五个小科室，现有医务人员11人，其中B超室3人；心电图室2人（兼职）；放射科2人（兼职）；检验科室4人，初级职称2人;药剂科4人，初级职称2人。医疗设备方面：有彩色岛津－350A型（日产）B超仪一台，黑白迈瑞―8800型（国产）B超仪一台，半自动生化分析仪，肝功能检查仪，检验科设备

二、工作开展情况

1、B超共检查12450人次，其中：门诊检查5140人次，健康体检7050人次。门诊检查人次比去年减少760人次，同比减少14.8%，门诊总收入为159125.00元。今年社区老年人、妇女体检工作中有B超、心电图、血糖、分泌物等检查项目，我科室在体检组的指导下，圆满的完成了体检任务。在社区老年人、妇女健康体检中，B超室采用彩超作为体检项目，极大地提高彩超运用率，同时对疾病的检出率更为高效、准确，对外宣传我院整体形象起到一定“窗口”作用。

2、放射科检查1243人次；老年人健康体检4340人次。门诊检查人次比去年增加343人次，同比增长27.6%，门诊收入为26640.00元。

3、心电图检查492人次，老年人健康体检4340人次。门诊收入为25750.00元，均比上年有所增加。

4.检验科室共检查19742人次，其中门诊检查11692人次，老年人健康查体4340人次；妇女健康体检共2710人次。门诊检查人次比去年增加2413人次，同比增长4.5%，全年总收入24万左右，平均每月2万。

5.2009年门诊药房业务量有很大增长，门诊的处方数为24508张，同比分别增长49%，处方量将近翻一番，药品消耗达110万7千多元，门诊药房的处方差错率下降到±0.2/万，盘点损耗率在±0.03%。全年从各医药公司进购药品，一次性用具.医疗器械设备等总金1807535.40万元。药品一次性用具.医疗器械设备等支出总金额 2100156.70万元，药品占32%。今年中心药房盘存金额135264.30万元,西药库房盘存金额201890.50万元。

三、存在的问题：

医技科室技术水平的高低、工作质量的优劣、检查报告结果是否准确、及时，直接影响对疾病的诊断和治疗，同时还影响着全院医疗整体水平。然而医技科室又是借助于先进的医疗仪器开展工作，工作水平在很大程度上取决于仪器设备的先进程度，同时也取决于医技人员专业技术水平高低及知识更新的快慢程度。

1、我科医技人员由于各种原因，专业基础知识欠缺，技术力量比较薄弱，知识面狭窄，需加强技术人员的岗位培训，制度化、规范化操作，要有高度的工作责任性，增强服务意识和专业技术能力培养，杜绝差错事故的发生，力争将差错的隐患祛除，保证患者用药安全。

2、由于医院服务范围扩大，面对病员的增多，我科工作量较以往增加，医技科室设备水平相对较低，工作安排受到一定的影响，希望院领导在适当的时候考虑给我科补充较新的仪器设备和药架、调剂台。

第五篇：医技科室规章制度

医技科室规章制度

1、实行院长领导下的科主任负责制，健全科室各级管理，制订岗位工作制度。加强医德医风教育，确立全心全意为人民服务的思想，提高诊疗质量。

2、职工必须遵守医院的各项规章制度，不得无故缺勤、迟到、早退、中途离岗等。工作中应服从安排，立足本职，做好工作。

3、推行全面质量管理。提高基础质量、注重环节质量、确保终末质量。严格按照诊疗操作规程完成各类检查。

4、作风严谨，一丝不苟，尊重科学，实事求是，以准确、及时、安全为原则。面向临床，为临床诊断提供科学的检查数据和报告，主动配合各临床科室为病人服务。

5、互相尊重，团结协作，努力提高服务质量。

6、结合医院要求，科室应对在岗医务人员定期进行医德医风评估。医德医风评估内容包括收受红包、服务态度、服务质量、病人及家属的满意度、劳动纪律执行情况等

7、不断开展科技革新，引进新仪器、新技术和新项目的同时，加强相关人员的岗位培训以及相关理论的学习，从而提高业务水平，确保检查质量。

8、对实习生、进修人员，设有专人负责，安排落实有关培养培训计划，做到专业技术有人带教，定期考核或考评。

9、科室安排值班人员应做好当班与上下交接班的工作，并为下一班作好准备，值班应坚守岗位，值班时不准会客、不携带家属、不准饮酒、做好安全保卫等工作。

10、统一布置要求进行政治学习，学习由科主任组织实施，每月不少于一次，参加人数不低于80％。学习时要求做好记录（包括学习内容，学习讨论情况，出缺席情况）。参加学习态度列入个人医德医风评估材料。

11、专人负责设备、仪器、物资和药品的领取、保管及账册注销工作。

穆村镇中心卫生院

2010.1.1一、差错事故管理制度

1、科主任为第一责任人。发生各类医疗事故、纠纷及差错，科主任

或分管医疗的科副主任必须积极配合有关部门共同应对，妥善处理。

2、发生严重差错或医疗事故后，应保留有关物品及有关资料并积极

采取挽救措施。

3、发生严重差错或医疗事故后，当事人立即向上级或医疗干事汇

报。医疗干事将情况调查清楚，向科主任汇报，科主任写成书面材料，上交有关部门。

4、建立差错、事故登记，对已经发生的差错事故，及时由医疗干事

组织讨论，分析原因，从中吸取教训，提出防范整顿措施。

5、对医疗事故的鉴定及处理按上海市有关规定执行。

二、机器维修保养制度

1、大型设备除日常维护保养外，还应每月检修一次，每隔一年作全面维修一

次，排除隐患，并按质量控制要求，对设备的各项参数进行稳定性测试，对不符合质量指标的问题，要找出原因加以校正，保证仪器设备正常使用。

2、各类医疗设备在日常使用过程中如发生故障，检修人员应立即抢修，保证

医疗工作正常进行。

3、每次检修及定期大修应有详细记录，有条件的科室应采用电脑登记或与医

院网络连接。

4、增加或修改线路应在原技术资料中增补注明，存档备查。

5、各科各类医疗设备的使用率应达85％以上。

三、消毒隔离制度

1、各检查、诊疗室应定期消毒。在法定传染病患者检查、诊疗后，所用器械

物品、诊疗台均应及时消毒，房间通风或用紫外线照射。

2、无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。

3、检查机房、实验室、诊疗室内必须干燥通风，机器受潮必须经干燥处理后

方可使用。

4、保持各类仪器设备内外卫生，清洁时应使用吸尘器、细毛刷、软质干布等

物品。各类大型设备、精密仪器等应备用布套罩盖防尘。

四、窗口岗位工作人员的规章制度

1、上岗前做好一切准备工作，于开诊前5分钟准时开窗。

2、注意个人仪表整洁，佩戴胸牌上岗。

3、热情接待病人，文明用语，耐心细致。

4、不擅自离开工作岗位，如遇到特殊情况暂离岗位，必须挂牌告示或由其他

工作人员代替。

5、不得提前关窗，准时下班，遇特殊情况，应配合其他部门适当延长关窗时

间，做到不推诿病人。

6、离岗前对自己管辖的区域进行必要的整理，保持环境的整洁，注意防火防

盗。

五、操作机房或检查诊间岗位工作人员的规章制度

1、上岗前做好一切准备工作，于开诊前5分钟开诊接受病人。

2、严格按照操作规程和有关规章制度进行规范化操作。

3、注意个人仪表整洁，佩戴胸牌上岗。

4、热情接待病人，文明用语，耐心细致，检查前给病人有关注意事项告知和

必要的宣教。

5、各类操作检查要规范，对有放射性检查项目，应注意受检者的必要防护，并预先予以告知。

6、不擅自离开工作岗位，如遇到特殊情况暂离岗位，必须挂牌告示或由其他

工作人员代替。

7、必须遵守门诊工作的各项规章制度，不得无故缺勤、迟到、早退，违反者，按《瑞金医院职工奖惩条例》的有关规定处罚。

8、按质量控制要求，对各种设备进行日常的维护和保养，定时定人，责任到

人，并有详细的记录，对各类大型仪器设备要建立维修保养档案，有条件的科室应建立电子档案，存档备查。

9、各类医疗检查设备的使用率应保持在85％以上，设备的完好率应在95％以

上。在日常使用过程中如发生故障，检修人员应及时到场抢修，并疏导分流病人，保证医疗工作正常有序进行。

10、保持机房或诊间的整洁，建立交班制度。遇特殊情况，应配合其他部门适

当延长工作时间，做到不推诿病人。

六、医技科室门诊医师的规章制度

1、按时完成各类辅助检查项目，及时出具各类检查和检验报告；

2、各个医技科室应有明确的考勤制度，并指定专人负责，住院总应负责考勤

记录，并定期上报有关职能部门；

3、医技科室门诊医师应严格遵守门诊工作的有关规章制度，不得无故缺勤、迟到、早退，违反者，按《瑞金医院职工奖惩条例》的有关规定处罚，情节严重者，将记录于其个人医师档案中；

4、按照卫生部的有关要求和规定，按时完成各类门诊病人的检查报告，规范

各类书写格式，各类报告要有审核制度，注重报告的及时性和准确性；

5、医技科室应定期与临床科室沟通，及时了解临床的实际需求，相互理解，相互促进，随时改变工作方法和工作流程，以满足病人的需要。