三甲评审目录（含5篇）

第一篇：三甲评审目录

一、《医院财务相关法律法规汇编》、《医院会计制度及财务制度》（2本）

二、《内蒙古林业总医院财务制度及财务管理体系结构图》（1本）

三、《内蒙古林业总医院财务内部控制制度》

《内蒙古林业总医院经济责任制财务管理办法》（2本）

四、2009年-2011年审计报告（1本）

五、《内蒙古林业总医院财务计划部工作制度、岗位制度》（1本）

六、新会计制度学习培训资料（1本）

七、财务监督与专项检查资料

八、财务工作总结（2009年-2011年）（1本）

九、财务机构人员配置（1本）

十、财务工作人员岗位职责（1本）

十一、财务人员业务培训计划资料（1本）

十二、财务人员岗位轮转制度及岗前培训资料（1本）

十三、医院经济活动决策机制和程序、重大经济事项集体决策制度。

十四、重大经济项目立项论证报告资料

十五、总会计师保障机制、总会计师条例、总会计师岗位职责和权利。

十六、内蒙古林业总医院成本管理办法

十七、内蒙古林业总医院成本定额管理办法、费用审核审批管理制度、控制成本措施、成本核算员岗位职责。（1本）

十八、各项成本核算资料（用友成本软件）、成本分析报告。（1本）

十九、内蒙古林业总医院资产监管机制、分析评价、资产控制措施、资产运营指标（1本）、

第二篇：三甲医院评审细则目录

4.8.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

4.8.1.1

【C】

实行麻醉医师资格分级

1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

授权管理，并有明确的制 2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设臵与其资格、能力相符。

度。

3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。

4.麻醉医师知晓率100%。

【B】符合“C”，并

职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。

【A】符合“B”，并

麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。

4.8.1.2 对麻醉医师有

【C】

定期执业能力评价和再

1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。

授权制度。

2.麻醉医师均能知晓。

【B】符合“C”，并

有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。

【A】符合“B”，并

公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。

4.8.1.3

【C】

麻醉医师经过严格的专

1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。

业理论和技能培训，完成 2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟

踪最新指南，继续教育。

3.及时更新心肺复苏流程。

【B】符合“C”，并

麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。

【A】符合“B”，并

麻醉医师继续教育达标率≥90%。

4.8.1.4

【C】

手术麻醉人员配臵合理。1.人员配臵合理，基本满足临床需要。

2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。

【B】符合“C”，并

1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。

2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。

【A】符合“B”，并

1.麻醉医师人数与手术台比例＞2:1。

2.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。

4.8.2 实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。

4.8.2.1

有患者麻醉前病情评估 和麻醉前讨论制度。

【C】

1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括:（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。

（2）手术风险评估。

（3）术前麻醉准备。

（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。

2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。

【B】符合“C”，并

职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。

【A】符合“B”，并

评估与讨论的病历记录完整性 100%。

4.8.2.2

由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。

【C】

1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。

2.麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。

3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。

4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。

【B】符合“C”，并

1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。

2.职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。

4.8.3 患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。

4.8.3.1

履行麻醉知情同意。

【C】

1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。

2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。

3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。

【B】符合“C”，并

针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。

【A】符合“B”，并

1患者对知情同意内容充分理解。

2.知情同意书内容完整性100%。

4.8.4 执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

4.8.4.1

执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单 【C】

1.按照规定，执行手术安全核查。

2.按规定内容书写麻醉单。上得到充分体现。

3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

【B】符合“C”，并

1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。

2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。

【A】符合“B”，并

1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。

2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率 100%。

4.8.4.2

有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

【C】

1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。

（1）有及时报告的流程。

（2）处理过程应该得到上级医师的指导。

（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。

2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。

3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。

【B】符合“C”，并

职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。

【A】符合“B”，并。

有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。

4.8.4.3

有麻醉效果评定。

【C】

有麻醉效果评定的规范与流程。

【B】符合“C”，并

科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。

【A】符合“B”，并

麻醉效果优良率高。

4.8.5 有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

4.8.5.1

麻醉后复苏室合理配臵，管理措施到位

【C】

1.麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3。

2.麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。

3.复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。

【B】符合“C”，并

1.对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。

2.对设施设备进行定期维护。

【A】符合“B”，并

配臵符合规定要求，管理措施到位。

4.8.5.2

有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。

【C】

1.有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。

2.患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。

3.转出的患者有评价标准（全身麻醉患者 Steward 评分），评价结果记录在病 历中。

4.有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。

5.准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。

【B】符合“C”，并

1.科室定期自查、分析、整改。

2.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率 100%。

4.8.6 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。

4.8.6.1

建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。

【C】

1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。

2.对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

3.麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。

4.相关器材与药品使用合理。

【B】符合“C”，并

1.科室定期自查、分析、整改。

2.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

持续改进有成效。

4.8.7 建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合 理、安全输血。

4.8.7.1

建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。

【C】

1.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。

2.有麻醉科与输血科沟通的流程。

3.积极开展自体输血。

4.有手术用血前评估和用血疗效评估。

5.相关人员知晓术中用血的制度与流程。

【B】符合“C”，并

1.麻醉科与手术科室和输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。

2.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。

3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。

【A】符合“B”，并

符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达≥95%。

4.8.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进。

4.8.8.1

由科主任、护士长与具备 资质的人员组成质量与 安全管理小组，开展质量 与安全管理。

【C】

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质 量与安全管理。

2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。

3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

【B】符合“C”，并

1.质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改 措施。

（1）术后随访制度。

（2）麻醉不良事件无责上报制度。

（3）手术安全核查与手术风险评估制度。

（4）麻醉药品管理制度。

2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。

【A】符合“B”，并

对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。

4.8.8.2

开展质量与安全管理培训。

【C】

1.依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。

2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术 操作常规并严格遵循。

【B】符合“C”，并

1.对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检查落实。

2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。

【A】符合“B”，并

培训覆盖率高，培训效果明显。

4.8.8.3

定期开展麻醉质量评价。

【C】

1.定期开展麻醉质量评价。

2.运用适宜的评价方式与工具。

3.将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重 点内容。

4.定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。【B】符合“C”，并

根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。

【A】符合“B”，并

持续改进有成效，质量有提高。

4.8.8.4

建立麻醉质量管理数据库。

【C】

1.建立麻醉质量数据库。

2.麻醉质量与安全相关的数据。

（1）麻醉工作量:各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。

（2）严重麻醉并发症:麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉

患者Steward评分≥4 分的例数等。

（3）各类术后患者自控镇痛（PCA）。

【B】符合“C”，并

1.定期分析指标的数据变化趋势和原因，有麻醉质量安全报告。

2.根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。

【A】符合“B”，并

通过运用监控指标分析，有效落实各项针对性的改进措施，麻醉质量与安全水平提高。

第三篇：三甲评审总结报告

三甲评审总结报告

热烈庆祝我院三甲评审顺利通过

三甲的评审是我院大事，这与医院的生存和发展息息相关。心病科同志积极准备，在这次等级评审之前，我科在三甲办、医政处、院办等部门的领导和支持下，制定了详尽的文本资料如医院核心制度、抗生素合理使用管理制度、病例书写规范、医疗安全制度、防范突发事件及灾难规程，医疗器械管理章程等等。

为保证医疗安全，我科同志学习和演练消防设施使用，学习防汛、防震知识，遇到意外事件能做到临危不惧，迅速展开救援。

我科同仁，严肃认真，约束自己的语言和行为，为医院树立了良好的形象。优势点：主任严格管理，我科同志认真执行。心病科严格按照三甲评审细则从事医疗活动，按中管局病种基础制定了中医优势病种诊疗方案和临床路径，制定并定期进行疗效分析、总结、评估及优化。按照诊疗方案和临床路径书写病历。制定了开展穴位敷贴、耳穴埋豆、养生保健等中医特色服务项目。病历书写仔细、及时、认真，字迹工整，卷面整洁。做到了无医疗差错事故、无上访、无投诉。中医内容如病、型、法、方、药记载全面。访谈内容准备充分，基础扎实，对答流畅，有礼有节。得到评审专家的高度赞扬。

不足之处和整改措施：中医内容方面，有部分病例中药未写方名，使用中成药和中药输液剂辨证论治和中药不统一，应达到整齐划

一、通汇贯通。评审结束后我科立即组织全体成员召开科会，对书写病历较好的同志予以表彰，同时也讨论了评审专家提出的不足之处，从下一份病历开始即刻达到满分要求。这是我们必须要强化和改进的。

三甲评审是一过性的，但它是提高医院管理水平、技术水平、服务水平的有效机制和评价标准。评审过后不能刀枪入库，马放南山。也不允许一些已经改正的老毛病重新再犯。我科将以“明天就要评三甲”态度，继续努力，严格按照三甲评审细则从事科室建设和医疗活动。我们一定要在今后的工作中运用三甲的标准，严格要求各项工作，坚持好各项规章制度的落实，并形成检查、审核、反馈、整改和奖惩的长效机制，并将扎实地贯彻始终，因为这是成功生存的基础，是成功医院发展和进步的必经之路。

第四篇：三甲评审问题

三甲初评，存在问题，其实还是一些平时工作中落实不到位的常见问题：

1、人员，以目前各科人员配置数量，按科室人员总数计算，基本达标，但，科室有自然减员，有喂奶人员，有无资质人员等原因，责任护士管床数量要超标准；所有事项均有责任护士去做，巡视记录、护理记录、护理计划、宣教、评估等，上监护的的2h记录一次，还有大量的治疗，病人均输液至出院；所以，基础护理项目、宣教不到位。

2、科室条件有限，无储物柜、储藏室，患者自带物品、礼品多，离家远的病人不能及时带回，均放在病床下，病室不够整洁，护士花费很多时间督导、协助整理。

3、病房床间距不达标，无法安装隔帘。

4、床位少，有男女混住现象。

5、护理质量检查，平时科室受条件限制，未能严格落实质量督导内容检查。

6、培训方面，内容多，无法达到真正学习、掌握、应用的目的，科室总带教老师管床，自身工作量大，培训任务落实不到位。

改进：

1、探讨排班模式，合理利用人力。

2、严格落实质量控制标准，使平时工作形成常态化，不是未检查而准备。

3、培训内容再具体，对新分、轮转护士结合工作实际制定具体的专科培训计划，重要的是完成培训计划的考核工作，已达到学以致用。

第五篇：三甲评审责任状

医 院 等 级 评 审

目 标 管 理 责 任 状

二0一六年三月

为了更好地做好争创“三级甲等”医院，全面启动全员参与的等级医院评审工作。现根据我院《迎接等级医院评审准备工作方案》特制定本责任状。

第一条、医院等级评审领导小组办公室将等级评审标准层层分解，逐条落实到科室。各部门、科室要组织全体人员认真学习医院等级评审标准，严格对照所分解的任务，逐一加以落实；要按照医院评审工作的要求，结合科室实际，制定本科室的相关工作制度和工作计划，落实相关措施，并认真组织实施；要确保《三级综合医院评审实施细则》48项核心条款达标，严查、禁绝出现否决项目和重大过错项目。

第二条 各科室成立三级甲等医院评审小组，由科主任担任科室评审小组组长，科副主任、护士长担任科室评审小组副组长，科室其他医务人员为科室评审小组成员。科室评审小组每月召开一次科室内部评审工作例会，对照相关要求，组织讨论分析本科室评审工作进度，及时发现问题，提出整改措施，并将会议情况整理后上报到院评审办公室。

第三条、各科室要确保《三级综合医院评审实施细则》48项核心条款达标，严查、禁绝出现否决项目和重大过错项目。

第四条、各职能科室要建立健全质控组织经常深入临床、医技科室，加强检查和监督，及时发现问题和提出整改意见，及时做好督导反馈工作。各科室要积极配合协助有关职能部门做好《三级综合医院评审实施细则》各项条款目标的落实。牵涉到多个科室（部门）的，要互相密切配合，杜绝推诿扯皮，共同做好各项评审指标达标工作。

第五条、各临床科室务必重视病历质量，按照重点病历归档要求认真梳理，杜绝丙级病历；各临床、医技科室要认真组织“三基”训练，确保“三基”考试达标；全院各部门、科室要督促全体人员熟悉“应知应会”，确保评审过程中“访谈调查”不丢分。

第六条凡存在下列情形之一者，实行责任追究：

1、科室负责人为医院等级评审的科室第一责任人，对评审工作缺乏认识、消极应付，不能认真贯彻执行医院等级评审工作方案和部署，不能在规定时间内按照要求完成医院等级评审标准和实施细则要求的，不配合职能科室督导、检查及安排工作的，第一次提出警告，对整改不及时者给予科室相应处罚并扣科室负责人三个月奖金；对三次以上督促、整改仍不到位，影响整体工作进度或造成不良后果者，就地免除科室负责人职务。

2、现场评审期间，在各类考试考核(如提问、技能操作、病历检查等)中出现不合格的，因主观原因造成考评项目扣分但不影响等级评审结果的，给予科室处罚并扣除直接责任人三个月奖金。

3、等级评审后，因主观原因导致严重不良后果的科室负责人一律就地免职；在职职工根据《职工奖惩条例》相关条款，进行顶级处罚。第七条责任追究处罚程序：

医院等级评审办公室和各职能小组根据工作情况，对相关部门、科室、个人的责任行为进行调查核实后，提出初步意见，报医院等级评审工作领导小组讨论后作出处理决定。

第八条 在等级评审准备期间，工作表现积极，能主动配合医院评审领导小组各项工作，有助医院顺利通过等级评审的科室及科室负责人予以奖励。在评审过程中，能为医院创造加分条件的有功人员医院将优先提拔和晋升聘用。

第九条 本责任状一式两份，签字之日起生效。

院领导签字： 科室负责人签字：

二○一六年 月 日 二○一六年 月 日