山大二院三甲评审心得

第一篇：山大二院三甲评审心得

迎评成绩A级通过最高的是医院行政和后勤，其次是护理，第三是院感，第四位是医疗。四川华西医院准备JCI的时间是两年，山大二院通过卫生部评审准备一年半时间，冲刺阶段是四个月。

要想做迎评需要一些模式：

1：首先担心我们花费那么多的时间、精力准备的迎评与标准格格不入，那么就没有办法再次评审了，所以首先是要改变以往的三甲评审观念，详细解读新的评审细则，认真解读，详细分析，梳理我们日常的管理

2：我们医院能做到无缝服务吗？包括外国人，残疾人、聋哑人等都能在我们医院得到相同质量的服务吗？，如果做到我们医院的服务就可能达到A级标准。我们服务的缝隙往往发生在科室之间的转诊，多部门、多学科的会诊衔接上。很多主任都不知道应该学习什么，那么还是回到原点，我们认真的解读评审细则就应该有初步的了解，当然有的主任还是很负责任的在解读、在做。比如：3.3.2.1有手术部位识别标示制度及工作流程，到达手术室前我们标记了吗？4.5.7.5对住院超过30天的患者作为大查房的重点并有分析记录；4.5.7.4对临床科室出院患者有明确的平均住院日要求，那么没有达到要求的要有缩短平均住院日的具体措施；各科室关于自己诊疗项目常见病种有没有诊疗规范，要求至少列出5个常见病种等等，这些都是医疗质量管理中明确提出的C级要求，必须详细解读细则，掌握细则才能做好。3：其实迎评后期回头看就算统一规范标准化的问题，象护理用二个

月的时间把不同抢救车规范化了，很多文本存在时间、逻辑上的误差，主要是医院层面上的时间不统一，所以要把时间统一化。科室的临床指南、治疗规范要统一化，规范化。相同性质疾病的不同患者在我们医院能够得到相同质量的服务与治疗，这就是三甲评审细则的服务规范化的要求。很简答你的一句话但是要做到其实很难。

4：管理不可能面面俱到，是要有重点的。比如急诊的绿色通道，及急诊的六个重点病种要求，是要在规定时间之内进入绿色通道的，如何去做。应急工作也是重点，停水停电，防火、网络瘫痪等，我们应该有重点的进行培训、演练并作为医院应急的亮点。六个病种一旦进入绿色通道，首先要有标志，相应的窗口要有对应的标示，其他患者要为他们让路的，我们现在没有。其次是时限上，那就没有办法，只有一个一个时间段用表掐算通过了。要心中有数，模拟超时，就再压缩再演练。

5：解读标准，大家要了解的不仅仅是怎样准备评审，更重要的是卫生部要求我们的日常工作应该怎样去做。关于模板科室不仅仅是医疗护理的事情，通过追踪检查法。

6：科室三甲工作联络员：每科室设定一名副高级以上的人员负责科室三甲联系工作。科室主任是第一责任人，联络员负责科室三甲内审及与评审办的联络工作。

7：每个医院评审后期都会遇到节点，这时候就需要外力协助；必要时请外院专家模拟检查，会发现我们忽略的很多问题。医院薄弱点和科室日常工作状态为重点。

8：模板科室的建立也不是万能的，医疗护理以外还有公卫、后勤、药事等部门参与还有设备、设施等，所以模板科室必须是全方位的。

第二篇：三甲医院评审心得

顺东风，敢担当

——等级医院评审有感

今年，我们最重要而紧迫的工作就是“三甲”医院评审，不可否认，它的成败与否关系到医院的长远发展和全院医务人员的切身利益。能否圆满实现这一目标离不开全院职工的积极参与。作为***医院这个庞大团队的一份子，关心医院发展过程中的点点滴滴，以主人翁的姿态贡献自己的智慧和力量，这是我们义不容辞的责任。作为一名普普通通的临床医师，一年多来我和所有人一样为“三甲”目标奋斗。在我眼中，“三甲”不仅仅是一种制度上对我们的肯定，更是推动医院跨越式发展的东风。而在这股东风中，我们唯有人人都挺身而出、并肩作战，勇敢的担当起自己的责任，从我做起，从小事做起，才能和医院共同成长，共创未来。

众所周知，医院的根本任务是为患者的健康或生命服务，医疗工作始终是医院的核心工作。而在飞速发展的现代社会里，唯有医疗与服务的并重的医院才能让患者感受到最大的安全感。医院的社会声誉最终也是靠患者的口碑和被社会认可的程度来衡量的。省三院在历史上每个时期都有一些成就，但坦诚来说，在这些成就的背后也存在医疗发展的瓶颈，我们的社会影响力也远不如从前。而这时，等级医院评审来了。等级医院评审对我们医院院来讲，有着许多可观的价值。首先是鉴定价值，可衡量医院的医疗服务工作处于什么水平。其次，是发现价值，通过评估梳理医院的改革建设思路，梳理医院的历史，发现闪光点，亮色和特色，也发现存在的问题，从而不断提高。再次是增加价值，通过改革、建设最终促进医院医疗、教学、科研质量上台阶。因而，评审对省三院是大大有利的，最终受益的还是我们—***医院的全体员工。

作为医院的一员，现在回想起来，我也觉得迎评工作忙碌、琐碎、辛苦。然而，这也是一个辛苦与收获、机遇与挑战并存的时刻。在这样关键的时刻，我们每个***医院的人都担当着一份责任。这责任里，不仅有患者的“健康所系，性命相托”，更有借着等级医院评审的东风，不断学习提高、完善自我的医学道德修养。评审制度要求我们注重的每一个过程，都是一次学习的机会。“危急值制度”让我们学会分清轻重缓急；“平均住院日管理制度”让我们学会为患者有效减轻经济负担；“抗菌药物使用与管理制度”让我们学会严格把握适应症„„而注重过程，本身就是一种追求卓越的过程。迎评的一年多，随着各种医疗制度的建立和完善，我们脑海中的思路也越来越清晰，越来越知道我们维系的、担当的是什么，越来越知道自己应该修正的短板在哪里。而努力拼搏每一个过程，本身就是一种追求卓越的过程。一年多以来，我们欣喜地看到，在制度管理下，我们的点滴努力汇聚在一起，医院环境变得整洁，医疗设施更加现代化，诊疗工作变得有序化，服务也更加人性化。在经历这些蜕变后的医院，以一种值得骄傲的姿态在努力向前！

“成功的花儿，人们往往惊慕它的明艳，然而当初它的芽儿浸润了多少奋斗的血和泪”。而正是每一个人都有着对历史与责任的担当，不畏奋斗的汗水和泪水，省三院今天才能在“三甲”的舞台上初展容光。对迎评，我们可以大胆地说，我们的付出是值得的。我们的努力也没有白费。而评审通过，也只意味着一个开始，因为历史的车轮总会向前。借着等级评审这股强劲的东风，唯有齐心协力，“团结”“忠诚”“担当”“奉献”，才能一起创造一个更美好的明天！

第三篇：山大二院质控办主任

山大二院质控办主任、省等级医院评审专家许玉华主任莅临沂水中心医院指导迎评创甲工作

5月26日，沂水中心医院邀请山东大学第二医院质控办主任、省等级医院评审专家许玉华对“三级综合医院评审标准实施细则”进行解读。全院干部职工800余人聆听了讲座。

讲座前，许玉华主任深入到急诊科、影像科、神经外科、神经内科、心内科等科室，对科室的迎评创甲工作进行了具体指导和深入调研。

讲座中，许主任结合沂水中心医院当前实际情况和评审达标要求，详细解读了《三级综合医院评审标准》（2011年版）的内涵，并就评审体会、迎评注意事项、评审模式等进行了细化讲解。许主任采用形象生动的事例，紧密结合医院日常工作，使大家对评审标准有了更直接的理解，对促进医院等级评审工作具有积极意义。

窦忠东院长借讲座之机，针对迎评创甲工作提出了五点要求：一是要统一认识，认识到评审是一个系统，绝不单单是为了要一块“三甲”的牌子，不是为了应付评审专家，而是要通过评审这一过程，全面提升医疗质量，要借评审之机做强院之实，为沂蒙百姓提供更好地健康保障。二是要正确认识目前状况，虽然我们的迎评创甲工作进入自查整改的第二阶段，但第一阶段的工作还存在不全面、不完整之处，对此要有清晰的认识。三是要明确目标，划分职责，分清责任，特别是科主任、护士长一定要读透标准细则，尽职尽责地把这一工作做好。四是要做好“流汗”“流泪”和“流血”的准备，认识到我们的工作离标准差距还很大，要想通过达标，还会有一个漫长的过程，还需要大家辛勤的付出和努力。五是要放眼未来、立足现在，从现在开始丢掉幻想、懈怠，真抓实干，踏踏实实地做好迎评创甲工作。

第四篇：山大二院考察报告（范文模版）

赴山东大学第二医院短期培训心得

按照医院工作安排，自己有幸于十一月十八日至二十日随医院部份中层管理干部赴山东大学第二医院（参观学习。学习内容主要有：由院党委曲波书记介绍了医院概况、三甲创建过程；根据专业对口的原则到相应科室学习；创建办司主任组织学习“三甲”医院的评审标准，时间虽短，收获颇多。

一、山东大学第二医院概况

山东大学第二医院（简称山大二院）是由国家卫生部部管，集医疗、教学、科研及预防保健为一体的综合医院，是卫生部“新三甲”标准首家三级甲等医院。医院位于山东省济南市，临风景秀丽的大明湖畔，医院环境优美，医疗区建筑面积12万平方米，有临床医技科室54个，职工2000余人。该院除了有一批如核磁共振、DSA、VCT等一大批先进的医院设备以外，还形成了一批有较大影响的特色优势学科和专业，如脑血管病的介入治疗、心脏疾病的介入治疗、肾脏移植、胸科微创、妇科微创等，介入和微创是其学科特色。

二、几点感想

（一）创业艰苦，唯有“做事恒”才是事业成功的保证。

山大二院今天虽然得到了众多的荣誉、取得了骄人的业绩，但成绩确实来之不易。实际上，该院已于上世纪八十年代初已获卫生部同意修建，因但因各种因素的影响，直到1987年3月才得以成立“筹建处”，由此开始了该院10年的艰苦创业历程，经过此间的基础设施建设，医疗设备的购进及各专业人才的引进。有了全院干部职工10余年的不懈努力，1997年5月18日得以隆重开诊。此后，山大二院人又风雨兼程，持之以恒，不懈努力，于2012年顺利通过卫生部新三甲医院标准的评审，成为全国首家新三甲医院，铸就了今天的辉煌。他山之石，可以攻玉。我院虽然与市内其它老牌二甲医院相比起点较低，但我相信在新的院领导班子的英明领导下，牢记“做人诚，做事恒”的院训，以“创造、贡献、责任”的医院价值观，充分发扬“务实创新、克难攻坚”的医院精神，一定能实现“三步走”的医院发展战略，“现代化的国家三级甲等精品医院”3-5年后一定会屹立在重庆北部新区，医院的明天一定会更美好。

（二）技术是立足之本。

该院虽建院仅有10余年的时间，但经过不懈努力，医院已经逐步形成了一批在山东省内外有较大影响的特色优势学科和专业，并且拥有1个国家级临床重点专科及7个省级重点学科，脑血管疾病的介入治疗、心脏疾病介入治疗、老年性痴呆与帕金森病的诊断与治疗、血液净化等专业，在国内或山东省内已处于领先水平。齐鲁大地，名院林立（如齐鲁医院，山东省立医院等），因为山大二院有了较为雄厚的技术实力和专业技术水平，用该曲波书记的话说“得以在夹缝中求生存”。北部新区是重庆的“风水宝地”，重庆市中山医院、重庆儿童医院、金山医院等已经或即将迁入，且市内有西南医院、新桥医院、重医一院等名院，可以说本地区医疗市场的竞争也非常激烈，只有加强学科建设，不断提高各科专业技术水平，我们才能在北部新区的医疗市场中立于不败之地。新技术、新项目的开展当为全院各科工作的重中之重，中心工作的“中心”,而导管室的建立是心内科及神经内科开展新技术、新项目工作的前提或根本。

（三）认真思考，找准科室发展道路。

随着国内人民群众生活水平的不断提高以及受不健康的生活方式影响，近年我国心脑血管疾病发病率呈明显的上升趋势，现国内其发病人数已位居全球第一，重庆市慢病流行病学资料与全国相似，心脑血管疾病患者也呈明显的上升趋势。近期与市内有关专家交流得知我市三甲医院的神经内科住院患者中，约有65-75%为脑血管疾病患者，其中又有约40%左右患者有脑血管造影指征；心血管内科住院患者中有40-45%患者有冠脉造影指征；山东大学二院心脏介入治疗及脑血管病的介入治疗也为该院的重点专业学科。介入治疗现已成为心内科及神经内科常见病、多发病基本的诊治手段，目前在我科就诊的患者中，每年约有800人左右需行造影检查及

介入治疗，随着北部新区的不断发展及我院的不断壮大，这种需求还会不断增加。

有较好的经济效益，并且是诊治心脑血管疾病的基本手段，还是医院学科技术实力的标志之一，因此自己分析认为开展介入治疗是内二科发展的正确选择。

周长文

二〇一三年十二月三日

第五篇：三级综合医院等级评审标准几点体会(山大二院)

三级综合医院等级评审

标准几点体会：

体会一

评审标准描绘的是一所什么样的医院？

医院等级评审（复核）—优质医院—三级特等医院（区域医疗中心）优质医院是什么样的？ 不注重规模，关键是管理

体现以患者为中心，关注质量、安全、服务、管理、绩效 持续改进理念深入人心（等级评审、JCI评审）系统化的管理（垂直加水平管理）

基于信息化的数据管理系统（数据应用平台建设）

多种医院管理工具的应用（平衡计分卡、品管圈、追踪方法学、根本原因分析等）符合全面质控的要求

大培训

培训重要性

没有经过训练的士兵上战场

没有建立在有效培训基础上的管理，往往是无效管理。1.全员培训—转变理念

2.科室学习培训—提升管理专业化水平3.自我学习发展

人—人才—人物 大运行

每个单位的独立运行可能是空转 齿轮紧密相扣，共同运动前进

职能部门加强沟通，共同向一个目标前进 多部门沟通、多部门协调

建立机制、明确牵头部门和牵头人（院务公开、投诉）大质控

全面质控

组织、制度、职责、指标、标准

质控方法：统计学分析、追踪检查法、满意度调查等多种形式 大应急

1.在岗工作人员突然生病了怎么办？还能为患者提供服务吗？ 2.科室里急救设备不够用了，该怎么办？ 3.医院突然停电了，该怎么办？ 4.网络突然瘫痪了，该怎么办？

5.突然发生地震了或发生战争了，作为一家三甲医院该怎么办？ 建立相关预案，细化到科室，定期演练。

管理人才

临床科主任—具备一定的管理知识 科室质量安全管理小组成员

专业的人干专业的事

2009年我院绩效考核项目培训

医生就是搞医疗，医务人员不是算账先生 专科运营助理、科研助理…… 管理理念 持续改进

科学化、精细化 执行力

体会十三

关注重点

重点患者—六个重点病种急诊绿色通道通

过时间

应急重点（火灾时重点患者）重点部门、薄弱环节

山东大学第二医院迎评工作介绍

评审

2008年底，医管司成立，着手制定《三级综合医院评审标准》，形成《三级综合医院等级评审标准》（征求意见稿）。2009年6月1日、2009年11月2日、2010年5月25日3次征求全国意见。

2010年5月21日，我院成立等级评审办公室，依据《三级综合医院等级评审标准》（征求意见稿）开始着手迎评工作。

2010年7月，评审标准经部务会通过，未下发。

2011年全国医疗管理工作会议，马晓伟副部长指出要“启动医院评审评价工作，全面加强医疗机构监管”。2011年4月22日，《三级综合医院评审标准（2011年版）》发布。2011年7月16日，我院举行等级评审动员大会，进入冲刺阶段。2011年9月27日，《医院评审暂行办法》发布。

2011年11月4日，接山东省卫生厅《关于对山大二院进行医院评审（试点）的通知》（鲁卫医函【2011】70号）。2011年11月10日—11日，评审试点工作在我院进行。目录

一、迎评模式

二、工作进程

三、难点

四、注意点

迎评模式 前引后推 上下连通 分块进行

迎评模式 前引 前期访谈—理念植入

创建模板科室—全方位的模板科室 医疗—18个工作记录本

护理单元—规范统一。如抢救车的物品、药品摆放。追踪检查—涉及设备、总务、爱卫会、院感等部门。

迎评模式 后推

一、检查

职能部门检查—纳入常态

院级检查—专项检查、追踪检查 院外专家指导检查

二、严格奖惩

相关科室予以重罚 党政主要领导约谈

迎评模式 上下连通

每位职能部门负责人负责一个临床科室

院领导及一位联络员负责分管范围内的职能部门及相应的临床医技科室。等级评审联络员，定期召开联络员会议 科主任例会 护士长会

迎评模式 分块进行

一、医院领导

医院管理知识、管理工具 分管工作 三个问题

二、行政职能部门

前期访谈、改变理念 协助解读、逐条梳理 等级评审细则说明书 迎评模式

三、临床科室

对照标准、认真梳理 创建模版、加强督导 质量安全、重中之重 制度规范、全员掌握 管理应急、落到实处 迎评模式

四、信息数据

病案首页是关键 数据的维护 数据的提供 工作进程

一、细则解读、形成共识

重点人员（包括院领导）一定要有集体学习，形成共识，指导迎评。

二、集体研究、明确分工

有牵头部门、分工尽量细化

三、制定方案、分步实施

步骤明确，有可行性

四、行政临床，齐头并进 临床组

医务部（投入重兵）完善制度、文档材料准备 6位临床专家培训后进入临床实行地毯式检查 行政后勤组

五、深入部门、引导为主 与部门负责人共同解读标准 工作进程

六、前引后推、奖惩并举

检查督导相结合。有严厉惩罚措施。签署责任书、必要时党政领导约谈。

七、查摆问题、攻坚克难

硬件、软件问题，第七章数据问题

八、自查评级、总结分析 形成医院自查说明书 工作进程

九、监督检查、常态转化 建立医院管理长效机制

十、联络畅通、实战准备

联络畅通、全员培训实地检查注意事项

十一、现场检查

（一）住院患者总量控制

（二）现场检查阶段手术安排

（三）一对一服务（精兵强将）

（四）做好记录，甚至录音

（五）每日碰头会

十二、现场检查后

现场检查发现问题整改 等级评审专项档案 评审后情绪控制

预防评审后质量滑坡

总结会：等级评审的脚步没有停歇，如果等级评审分为迎评阶段、现场检查阶段和巩固提高阶段的话，那我们现在进入巩固提高阶段，希望大家继续努力…… 难点

一、理念灌输 持续改进—PDCA

二、更新制度

统一、规范、多部门协作、新旧更替

三、信息数据问题

采集数据—第七章统计学内容 职能部门、临床科室对数据的运用 难点

四、临床科室迎评准备—到底要做什么？ 科主任是关键

首要的是做好本职工作、落实核心制度

五、如何应对追踪检查—系统追踪、个人追踪 知己知彼，百战不殆 自查中运用—危急值报告

六、知晓率

职能部门制度、规范的凝练，方便职工学习

注意点 一、一把手工程。

二、关于理念统一。要有引导，提升理念。只有越接近评审专家的理念水平，迎评工作才更充分。不要南辕北辙。

三、关于修订制度。一定要统一出口，不要自相矛盾。

四、关于检查。层级清楚，实现到常态检查转变，形成长效机制。

五、任务要明确，明确相关岗位需要提供的资料，需要知晓的内容、需要进行的演练、需要掌握的技能。

六、准备材料要前后统一，不可造假，以应对追踪检查。

七、院领导应对访谈，管理知识及分管部门工作情况

八、职能部门按要求提供文档材料，负责人思路清晰，掌握本部门工作。注意点

九、需要一定的投入，硬件设施、空间改造、设备购置等。

十、实际开放床位问题。

十一、定期召开专题会议，研究解决相关问题。重大事件随时召开，重要时期，每日召开。

十二、评审办应有全院评审工作的整体意识。

十三、评审办发挥对外联络协调，及时掌握外部信息。

十四、评审办在关键时期应发挥关键作用，如某一部门力量比较薄弱应予扶助，某项工作出现空档，应紧急牵头解决。

十五、工作要有重点，第七章、医疗部分

十六、建立长效机制，防止评审后质量滑坡 注意点

十七、梳理全部申请单、知情同书等

十八、迎评文档材料验收整理

统一格式 统一包装 统一管理 收获 一、三甲的牌子

二、凝聚力

三、持续改进理念

四、长效机制

五、质量管理人才……