山东大学二院等级评审工作方案

第一篇：山东大学二院等级评审工作方案

等级评审活动方案

为贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-1011）》，迎接卫生部三级综合医院评审工作，加强医院自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，制定本活动方案。

一、指导思想

深入贯彻落实党的十七大、十七届四中全会和全国卫生工作会议精神，认真学习实践科学发展观，坚持“以病人为中心”，以提高医疗质量、保障医疗安全为主线，坚持公立医院的公益性，牢固树立为人民服务的宗旨，提高医院管理水平，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求。

二、活动领导小组及职责

一）等级评审活动领导小组组成人员: 组 长： 书记 院长 副组长： 副院长 副书记

成 员： 党办、院办、组织、人事、质管办、医务部、护理部、门诊部、院感科、总务部、设备部、监察室、信息中心、计财部、基建办、保卫部、医保办、科研部、教学部、干部保健、爱卫会、等部门主任

领导小组下设等级评审办公室，办公室成员组成如下： 主 任：业务副院长

副主任：医务部、质管办、护理部 成 员：三人工作人员来源上述三个部门 职 责：

（1）结合我院实际，负责“医院等级评审”活动的整体策划和实施。

（2）负责文件的起草等文书工作。

（3）负责等级评审资料的收集、整理、分类、保管、利用及指导工作。

（4）具体安排出等级医院评审材料检查月计划、周计划，层层推进，做到检查有反馈，落实有措施。

二）成立四个工作组，即医疗服务管理组、医疗质量管理组、行政后勤管理组、教学科研组。（可根据几位院领导分工定即可）

（一）医疗服务管理组 组 长： 副组长： 成 员：

职 责：

1、制定预约诊疗工作制度和规范和操作流程，提高患者预约就诊比例。制定并实施改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

2、优化门诊布局结构，流程，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。

3、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者

（1）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，标准化配置急救设备和药品。

（2）落实首诊负责制，与120建立联动协调制度，与挂钩合作的

基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

（3）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

（4）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。（5）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。

4、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平

（1）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

（2）为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。（3）急诊入院实行患者由急诊科诊疗过渡入院或直接进入科室抢救与办理入院同步方式。

（4）加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

（5）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

5、完善基本医疗保障服务管理

（1）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。

（2）公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。（3）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患

者知情同意。

6、维护患者的合法权益

（1）医院有相关制度保障患者及其家属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等的知情同意权利。

（2）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。

（3）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

（4）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

7、加强投诉管理

（1）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

（2）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。

（3）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。

（二）医疗质量管理组 组 长： 副组长： 成 员： 职 责：

1、加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，加强住院医师规范化培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识。

2、认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

3、贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。

4、继续推进与落实“病人安全目标”。

5、承担城乡对口支援任务，整理有关文件、资料。

6、开展临床路径管理和单病种质量控制。

7、根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

8、贯彻执行《血站管理办法》、《血站质量管理规范》、《血站实验室质量管理规范》、《单采血浆站管理办法》、《单采血浆站质量管理规范》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范采供血活动和临床用血管理，保证临床用血安全。

9、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。

10、贯彻落实《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，加强病历质量管理。

11、加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。

12、加强护理质量管理。

13、加强门诊质量管理。

14、加强急症、ICU、手术室、麻醉科等重点科室管理。

（三）行政后勤管理组 组 长： 成 员： 职 责：

1、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划

2、审查医院诊疗科目设置与技术服务能力是否符合省级卫生行政部门规定的标准，确保医院依法执业。

3、负责全面梳理医院现有管理制度、规范，明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

4、加强财务与价格管理

5、加强后勤保障管理，全面排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，重点整治安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节。重点要求：

（1）建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实。

（2）加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。

（3）确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。

（4）加强对放射科、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。

6、加强院务公开管理

（四）教学科研组 组 长： 成 员： 职 责：

1、全面梳理医院通过高等医学院校临床教学基地评审或教育部本科教学水平评估的有关资料。

2、整理医院承担省级与国家级专科医师培训工作，或承担国家级继续医学教育项目的有关文件、资料

3、整理医院独立承担硕士、博士研究生教学工作的有关资料。

4、整理医院主办全国或国际学术交流活动的有关资料。

5、整理医院承担国家级、省级科研项目的有关资料。

6、准备省级或国家级重点学科（重点实验室）或国家药物临床试验机构的有关文件、资料

三、等级评审实施步骤

（一）启动阶段

制定活动方案，成立领导小组，召开动员大会，部署等级评审有关工作。

（二）组织迎评阶段

动员全院力量，以国务院《医疗机构管理条例》及卫生部等五部委《关于公立医院改革试点的指导意见》为基点，根据卫生管理法律、法规、规章等有关规定，参照卫生部颁布的《综合医院评价标准》和《综合医院评价标准实施细则》，配合医改重点，结合目前的热点问题，如医疗质量、医疗安全、预约诊疗、临床路径、护理管理、缩

短平均住院日、单病种质量管理与费用控制、住院医师规范化培训、城乡对口支援等，全面梳理影响我院等级评审工作的问题，责任到科，责任到人，加强规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

（三）医院自查自改自评阶段

在前一阶段全面梳理的基础上，组织院内自查，部门自查，科室自查，对应《综合医院评价标准及实施细则》查缺补漏，及时整改。组织院内专家或邀请院外专家进行自评。

（四）迎接卫生部评审

四、等级评审总结工作

医院等级评审工作是影响我院长远和可持续发展的一件大事，在迎接医院等级评审过程中积累的好经验，好做法，特别是通过医院等级评审建立起来的医院管理规范化、标准化建设体系，必将有利推动我院今后一个时期各方面工作的开展。医院将认真对医院等级评审工作进行总结，对涌现出的先进集体和个人予以表彰，对不履行职责、给医院等级评审工作造成严重影响的集体和个人将严肃追究其责任。

第二篇：XX医院迎接医院等级评审工作方案

大埔县人民医院“二甲“复审工作实施方案

根据《医院评审暂行办法》和广东省卫生和计划生育委员会广东省中医药局《关于进一步加强医院评审工作的通知》（粤卫函〔2014〕315号）的精神，市卫计局决定开展我市二级综合医院等级评（复）审工作。为确保我院二甲医院复审工作顺利进行，进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，促进医院全面、协调、可持续性发展，确保我院顺利通过二级甲等综合医院（以下简称“二甲”）复审，结合我院实际，制定本方案：

一、指导思想

深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，加强医院内涵建设，提高运行效率，提高医疗质量，保证医疗安全，进一步完善医院科学管理的长效机制，促进医院科学发展，为群众提供安全、有效、优质、价廉的医疗卫生服务。

二、工作目标

1、通过“二甲”医院复审，进一步加强医院自身建设，全面规范医院管理，促进我院科学、快速、健康发展。坚持“以审促建、以审促改、审建结合、重在建设”的思想，在确保我院已通过“二甲”评审的基础上，通过系统、规范、深入的自查整改工作，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优质的职工队伍和合理的人才梯队。

2、力争2017年2月（复审时间暂定2017年2月中下旬）以优异成绩一次性通过市等级评审委员会对我院的“二甲”复审。

三、组织机构

1、“二甲”复审工作实行院长挂帅，分管副院长主抓，各科室主任、护士长各司其职、各负其责的工作责任制。

2、医院成立“二甲”复审工作领导小组，院长任组长，分管副院长任副组长，其他院长办公会人员任成员。

组 长：黄裕坚 副组长：黄晓斌

成 员：陈诗权 叶 聪 黄裕平黄伟胜 张志明 廖安庆

张迁华 邓广宁

职

责：全面负责 “二甲”复审的领导、组织、督查工作，做好与县委县政府、上级卫计主管部门和相关单位的请示协调工作。

3、领导小组下设“二甲”复审办公室，办公室设在医务科，负责“迎审”的具体工作。

主 任：曾令先 副主任：傅冬梅

成 员：邓远亮 胡丽玲 陈有全 蓝海妮 刘筱梅

黄永昌 管瑞莲 李巧珍 黄轶红 杨佐钦 饶伟华 陈信良 饶光明

职

责：

（一）负责“二甲”复审活动相关文件包括“复审”工作方案、工作计划、各阶段工作安排和要求、复审申请、自评报告、工作总结等的起草制定及具体组织实施。

（二）负责“二甲”复审相关工作任务的分解、下发、指导、督查、考核。

（三）负责“二甲”复审相关资料的收集整理、分类汇总、核对编排、保管、利用等。

（四）负责制订“二甲”复审接待工作方案等。

（五）及时做好复审工作中各种问题的上下反馈，对复审工作每一个阶段的完成情况进行全院通报。

4、各职能部门要加强组织领导，根据医院实施方案、各阶段工作要求和安排，及时进行部署和落实。加大指导、督导力度，做好资料的完善、收集整理、建册归档工作。

5、全院各科要在医院统一部署下，成立医院“二甲”复审科室工作小组，由科主任跟护士长（或科室负责人）具体负责，责任到人，做好医院阶段性工作安排及完善、整理相关资料、记录等，时间涵盖为2012、2013、2014、2015年共四年，有计划、有步骤的完成本科室的复审达标任务，积极做好迎审工作。

6、医院二甲复审工作领导小组、办公室、各职能部门结合“二甲”复审阶段性的工作重点，适时召开全院性的“二甲”复审动员及专题部署大会，研究分析重大事项，制定工作策略，部署落实复审工作计划和工作安排。

7、医院“二甲”复审工作领导小组适时的向上级卫计主管部门、县委县政府汇报工作进展情况，获得上级的支持和帮助。

四、工作实施步骤

（一）学习动员阶段（2016年8月22日—2016年9月30日）

1、建立健全“二甲”复审组织机构，制定实施方案、各阶段工作安排和要求，明确工作职责和任务分工，订购各类迎审书籍资料。

2、领导小组召开专题部署会，制定工作策略，部署落实复审工作计划和工作安排。召开全院“复审”学习动员大会，学习《广东省二级综合医院评审标准2012版》的目的、要求，提出工作要求，强化全院复审意识。利用我院微信公众号、网站、LED灯、短信、宣传栏反复宣传，营造浓厚的医院“二甲”复审氛围，让全院职工了解和认识“二甲”复审对我院的重大意义，全院动员，人人参与创建，事事关系评审，要求全院每一个职工都明白自己的职责，做好各自的每一项工作，灌输“院荣我荣，院衰我耻”的理念，形成全院上下一盘棋的良好氛围，使全院职工在思想上有一个充分的准备。

3、各科室成立医院“二甲”复审科室工作小组，由科主任跟护士长（或科室负责人）具体负责，责任到人，按照医院“二甲”复审实施方案、本阶段工作要求和安排，紧密联系科室工作实际，认真学习下发的《广东省二级综合医院评审标准2012版》、《医院评审评价准备指南》、《广东省二级综合医院评审标准实施细则2012版》，按照《广东省二级综合医院评审标准2012版》要求，制定复审工作计划、召开科室会议，逐条落实工作要求，做好医疗护理质量、医疗护理安全及科室管理工作。医院“二甲”复审科室工作小组成员名单、科室复审工作计划于2016年9月30号前报医院“二甲”复审办公室。

4、组织部分“二甲”复审工作领导小组及复审办公室成员到相邻市、县医院参观，学习先进经验，提升管理和“迎审”水平、能力。

（二）组织实施阶段（2016年9月1日—2016年10月30日）

1、按照《广东省二级综合医院评审标准2012版》的要求进行分解任务，落实责任，责任科室、责任人要认真学习标准，做好科室管理，结合科室职能，召开会议，医院“二甲”复审科室工作小组对所负责的章节、条款内容要逐一进行比对，逐条梳理，逐条落实，责任到人，完成标准中要求的工作并规范、完善相关资料，应有详实的原始材料作支撑，做好复审汇报材料的准备。科主任、护士长（负责人）对所负责的章节、项目负全责。

2、职能部门要加强检查考核，职能科室按照《广东省二级综合医院评审标准2012版》的要求，结合医院的各项管理制度，进一步加大管理力度，按照科室职能，继续落实好以下工作。

（1）全面建设医院文化，依法依规办院。把“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要切实履行岗位职责，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，构建医院特色文化。

（2）严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范，认真落实医院各类工作制度，进一步完成考核约束机制，完善制度管理、规范管理。

（3）合理设置医院组织机构，切实落实院科两级管理责任制，坚持科学民主决策，认真推行院务公开，充分调动全院干部职工的积极性，加强协调，充分发挥医院整体管理效能。

（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、输血、感染等委员会的职能和作用，加强细节管理，提高工作质量，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”综合目标认真开展质量管理活动。

（5）统筹协调，推进学科建设。结合创建我县卫生强县及对口帮扶的契机，加强重点学科和专科建设，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科可持续性发展。

（6）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实医院财务管理和信息化建设的要求，结合我院改扩建工程，进一步加强住院环境、后期配套设施的改造，着力为患者和工作人员营造良好的就医和工作环境。

（7）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”、继续教育、住院医师规范化培训等工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风建设和民主评议工作。

（8）进一步开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院干部职工要进一步转变思想观念，以病人为中心，强化服务、自律意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做严、做实各项工作，持续改进医疗服务质量，保障医疗护理安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

3、污水处理系统、供应室、手术室、重症监护室的建设正在紧张施工、完善之中，相关分管领导要制订应对措施及迎审策略，医院“二甲”复审工作领导小组要将该项特殊情况向上级卫计主管部门、县委县政府汇报，争取获得支持和帮助，确保医院“二甲”复审工作顺利完成。

4、医院“二甲”复审办公室对照《广东省二级综合医院评审标准2012版》的要求，组织相关职能科室人员开展初步的自评工作。此项工作应于2016年10月15日之前完成。

5、医院“二甲”复审办公室负责制订大埔县人民医院“二甲”复审申请书及自评报告，并向市评审委员会申请复审。此项工作应于2016年10月25日之前完成。

6、医院“二甲”复审办公室负责督促相关部门整理、完善我院评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况的相关资料，并负责资料的收集、归类，递交市评审委员会。此项工作应于2016年10月25日之前完成。

7、医院“二甲”复审办公室负责督促相关部门整理、完善我院评审周期内各出院患者病案首页信息及其他反应医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息，并负责资料信息的收集、归类，递交市评审委员会。此项工作应于2016年10月25日之前完成。

（三）自查自纠，进一步整改提高阶段（2016年11月1日—2016年12月31日）

1、职能部门及科室医疗（护理）质量管理小组对照《广东省二级综合医院评审标准2012版》的要求，每月开展一次自查工作，自查的重点是本部门、科室或护理单元工作的薄弱环节。临床科室、护理单元自查的核心是医疗服务、医护质量以及体现质量、安全指标所要求的内容。完善相关文字记录，记录中要重点体现对所在存在问题的分析、整改意见或建议。

2、各科室、各部门在前期工作基础上，重点解决自查自纠过程中发现的问题，以及《大埔县人民医院等级复审责任划分表》所要求的重点内容。每天要有工作重点，医院“二甲”复审科室工作小组通过努力能够完成的项目，要指派专人负责，限期整改。对差距较大的项目，要有相对应的措施。

3、医院“二甲”复审工作领导小组成员、医院“二甲”复审办公室要按照《广东省二级综合医院评审标准2012版》的要求以及《大埔县人民医院等级复审责任划分表》，有计划的组织督导检查，不断地查漏补缺，对得分项目做到分分必争。汇总全院督导检查中发现的问题，并反馈至相关部门、科室、护理单元，并做好评审汇报材料的准备。此项工作应于2016年11月25日之前完成。

4、各部门、科室、护理单元要针对全面督导检查中发现的问题，落实责任人，明确整改时间，认真进行限期整改。各科室、各专业不得放弃任何一个项目的分值，对需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见、建议及时报分管职能部门，对各职能部门不能处理的可上报复审办公室统一协调解决，复审办公室应及时做好上下反馈。此项工作应于2016年12月10日之前完成。

5、不定期召开“复审”工作领导小组会议，分析不足，寻找差距，对需要医院统一解决的问题或项目进行讨论、解决。此项工作应于2016年12月20日之前完成。

6、各科室要按照复审标准要求，进一步规范、完善各类迎审资料，时间涵盖为2012、2013、2014、2015年共四年，应有详细的原始佐证材料。此项工作应于2016年12月31日之前完成。

（四）迎接“复审”阶段（2017年1月1日—2月15日）

1、医院“二甲”复审办公室组织相关职能科室人员对临床各科室,特别是急诊科、麻醉科、手术室、检验科、血液净化中心、供应室等重点部门进行最后的督导和检查。

2、医院“二甲”复审领导小组统一组织，模拟评审检查方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院复审达标工作进行全面考评验收。此项工作应于2017年1月10日之前完成。

3、各科室根据模拟自查考评情况及等级评审标准中的重点内容进行最后的检查和梳理，进一步查漏补缺。此项工作应于2017年1月20日之前完成。

4、医院邀请上级医疗单位专家进行试评审，对试评审结果进行全院通报，并进行最后的整改。此项工作应于2017年2月10日之前完成。

5、医院“二甲”复审办公室收集整理全套迎评资料，分类汇总，上报医院二甲复审领导小组审阅，审阅后向市评审委员会递交相关复审申请材料。此项工作应于2017年2月15日之前完成。

6、医院“二甲”复审办公室做好“复审”接待工作，制定接待方案，包括布置“复审”会议室，安排评审对接人员等，配合评审专家做好实地评审工作。此项工作应于2017年2月15日之前完成。

7、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的医疗技术，迎接市评审委员会领导、专家的考核评审。

五、工作要求

（一）统一思想，加强领导

医院等级评（复）审工作，是进一步深化医药卫生体制改革，推进公立医院改革试点工作，创建全省卫生强县的重要举措；也是强化医院内涵建设，提升医院综合实力的重要推力。“复审”工作在今后一段时期内将是医院各项工作任务的重中之重，密切关系到医院的长远发展和职工的切身利益。各部门、科室、单位要高度重视，充分认识“复审”工作的重要性，紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作，确保医院“二甲”复审顺利通过。

（二）精心组织，狠抓落实 各科室及工作组要按照评审工作实施方案的总体安排，统筹规划，认真组织对《广东省二级综合医院评审标准2012版》、《广东省二级综合医院评审标准实施细则2012版》的学习和培训，并严格按照《大埔县人民医院等级复审责任划分表》的要求完善相关任务和资料，并组织自查，对在自查工作中发现的问题，限期整改。实行时间倒逼机制，使复审工作紧张、有序进行。

（三）定期督查，严肃纪律

医院“二甲”复审工作时间紧、任务重，各部门、科室、单位要充分发挥主观能动性，认真自查整改；领导小组、“二甲”复审办公室及相关负责人要定期督查各项工作的落实情况，明确责任分工，实行谁主管谁负责的工作责任制。医院同时要制定相关奖惩措施，将“复审”工作与绩效考核、年终评先评优等相挂钩，对迎审工作不重视、工作不力、失职、资料不合格、未能及时完成迎审任务的，将按照医院管理方案等进行问责处理；对工作成绩显著、有突出贡献、具有大局意识的科室与个人予以全院表彰奖励。

大埔县人民医院 2016年9月19日

第三篇：XX医院等级评审工作方案(07.20)

XX医院

迎接医院等级评审工作方案

为深入开展迎接三级综合医院等级评审（以下简称“迎评”）工作，进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，确保我院顺利通过三级甲等综合医院（以下简称“三甲”）评审，特制订本工作方案。

一、指导思想

深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，加强医院内部管理，提高运行效率，提高医疗质量，保证医疗安全，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

二、工作目标

坚持“以评促建、以评促改、评建结合、重在建设”，在确保我院通过“三甲”评审的基础上，通过系统、规范、深入的自查整改工作，不断加强医院自身建设，全面规范医院管理，促进我院科学、快速、健康发展。

三、组织机构

为确保“迎评”工作的顺利进行，医院成立“迎评”工作领导小组，成员如下：

组 长： 副组长：

成 员：

领导小组下设等级评审办公室，成员如下： 主 任： 副主任： 成 员： 职 责：

（一）“迎评”活动的整体策划、相关文件包括“迎评”工作方案、工作计划、工作进程等的起草制定及具体组织实施。

（二）“迎评”相关工作任务的分解、下发、指导、督查。

（三）“迎评”相关资料的收集、整理、保管、利用。

（四）医院评审接待工作等。

“迎评”工作领导小组下设四个检查组，分别为医疗服务管理组、医疗质量管理组、行政后勤管理组、教学科研管理组，具体成员及职责如下：

（一）医疗服务管理组 组 长： 副组长：

成 员：

职 责：

1．负责我院门急诊及住院诊疗过程中，涉及医疗服务水平与医疗服务质量持续改进相关工作的督查工作。

2．针对在全院医疗服务质量检查中发现的问题，提出相应的整改措施和工作机制，并责成有关单位限期整改。

3．收集、整理被查科室“迎评”过程中存在的问题，并积极协调解决。

（二）医疗质量管理组 组 长： 副组长：

成 员：

职 责：

1．负责临床、医技科室及护理单元医疗、护理质量的督导检查。2．针对在医疗、护理质量督查中发现的问题，提出整改意见并责成有关单位限期整改。

3．收集、整理被查科室“迎评”过程中存在的困难并积极协调解决。

（三）行政后勤管理组 组 长：

成 员：

职 责：

1．负责行政后勤科室“迎评”工作的监督检查。

2．针对督查中发现的问题，提出整改意见并责成有关单位限期整改。

3．收集、整理行政后勤科室“迎评”过程中存在的困难并积极协调解决。

（四）教学科研管理组 组 长： 成 员： 职 责：

1．负责教学、科研部门“迎评”工作的督导检查。

2．针对督查过程中发现的问题，提出整改意见并责成有关单位限期整改。

3．收集、整理被查科室“迎评”过程中存在的困难并积极协调解决。

四、实施步骤

（一）学习动员、认真整改阶段（7月11日-7月31日）1．建立健全“迎评”组织机构，明确工作职责和任务分工。2．医院召开“迎评”动员大会，提出工作要求，强化全院评审意识。对卫生部《三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明》（以下简称：评价要素与方法说明）进行解读，并对三级综合医院等级评审办法、流程进行介绍。同时，医院将与各部门、科室、单位负责人签订《XX医院等级评审工作责任书》。

3．各部门、科室、护理单元认真组织本单位全体人员学习《评价要素与方法说明》，对照评审标准逐一落实相关责任人。职能部门负责人要亲自担任所负责章节重点工作的责任人，临床科主任、护士长要亲自担任《评价要素与方法说明》第四章“医疗质量安全管理与持续改进”或第五章“护理管理与质量持续改进”主要内容的责任人。

4、责任人对所负责的章节、条款内容要逐一进行比对，确认目前此项工作的“A、B、C”级水平，落实标准中要求的工作并完善相关资料。责任人对所负责的章节、条款负全责，医院将实行责任追究制。

5、职能部门及科室医疗（护理）质量管理小组每周开展一次自查工作，自查的重点是本部门、科室或护理单元工作的薄弱环节。临床科室、护理单元自查的核心是医疗服务、医疗安全、医疗质量以及体现质量、安全指标所要求的内容。完善相关文字记录，记录中要重点体现对所存在问题的分析、整改以及整改后所取得的效果。

6、邀请省外专家来院传授迎评工作经验，现场指导帮助我院迎评工作。

7、医疗质量管理检查组7月下旬开始对急诊科（包括儿内科门急诊）、重症医学科、麻醉科、手术室、检验科、血液净化中心等重点部门进行督导和检查。

8、院领导对所联系的科室进行一次督导检查。

（二）进一步整改提高阶段（8月1日-10日）

1、各部门、科室、护理单元在前期工作基础上，重点解决自查自纠过程中发现的问题，以及《评价要素与方法说明》所要求的重点内容。能够立即解决的立即解决；不能解决的要作出应对的可行性计划；对于特殊的、本部门难以解决的硬性指标将举全院之力进行重点突破。

2、组织一次全院大检查。“迎评”工作四个检查组，根据所分担的任务要求，分别到临床、医技科室、护理单元、行政后勤职能部门进行一次全面督导检查。

3、邀请院外医院管理专家，对我院“迎评”准备工作进行检查指导。

（三）督查促进阶段（8月11日-20日）

1、召开“迎评”工作领导小组会议，汇总全院大检查中发现的问题，并反馈至相关部门、科室、护理单元。

2、各部门、科室、护理单元要针对全院大检查以及院外管理专家检查指导中发现的问题，认真进行限期整改。

3、召开全院“迎评”工作阶段会议，分析不足，寻找差距，进一步提高全院职工对“迎评”工作进展情况的认识。

4、院领导对所联系的科室再次进行督导检查。督导检查的重点内容是处于“B”级和“C”级状态的工作，并督促其限期整改提高。

（四）查缺补漏阶段（8月21日-31日）

1．再次组织一次全院大检查。检查的重点内容是第一次全院大检查中发现的问题及仍处于“B”级和“C”级状态的工作。

2.召开全院“迎评”工作阶段总结会议，实事求是的分析我院在“迎评”工作中依然存在的缺陷与不足，并予以协调解决。

3.组织有关专家严格按照《三级综合医院评审标准》进行全面自评，逐条逐项考评，对不足之处继续整改，完善提高，力争各项指标达到三级甲等医院的要求。

（五）准备“迎评”阶段（9月1日-6日）

1、对重点科室：急诊科（包括儿内科门急诊）、重症医学科、麻醉科、手术室、检验科、血液净化中心等重点部门进行最后的督导和检查。

2、对等级评审标准中的重点内容进行最后的检查和梳理。

3、召开“迎评”工作领导小组会议，安排部署专家实地评审工作。

（六）现场评审阶段（年9月6日始）1.加强对外联系，确保“迎评”信息畅通。

2.做好“迎评”接待工作，包括布置“迎评”会议室，安排评审对接人员等，配合评审专家做好实地评审工作。

五、工作要求

（一）统一思想，加强领导。

医院等级评审工作，是进一步深化医药卫生体制改革，推进公立医院改革试点工作，落实三年重点任务的重要举措；也是强化医院内涵建设，提升医院综合实力的重要推力。“迎评”工作在今后一段时期内将是医院各项工作任务的重中之重，密切关系到医院的长远发展和职工的切身利益。各部门、科室、单位要高度重视，充分认识“迎评”工作的重要性、紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，明确责任分工，以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作，确保医院“三甲”评审顺利通过。

（二）精心组织，狠抓落实。

各科室及工作组要按照评审工作实施方案的总体安排，统筹规划，认真组织对《三级综合医院评审标准》的学习和培训，并严格对照评审标准组织自查，对在自查工作中发现的问题，客观对待，及时整改，达不到标准的要提出可行性计划和时间节点，不容许存在半点虚假。

（三）广泛宣传，及时总结

通过院报、网站、宣传栏等宣传渠道，广泛发动，层层动员，营造“人人关心，人人支持，人人参与，人人贡献”的浓厚的创建氛围，编印《医院等级评审工作简报》，及时报道评审工作的进展和取得的阶段性成绩，加强经验交流，互相学习和借鉴好的工作思路和做法，确保创建工作在全院职工的支持下有序开展。

（四）建立院领导联系科室制度

为加强对迎接医院等级评审工作的领导，医院建立院领导联系科室制度。每位院领导负责联系部分科室，协调解决所联系科室“迎评”工作中所需要解决的问题，督促、检查、指导联系科室“迎评”工作。职能部门负责人要加强对访视科室的沟通和联系，积极协助院领导做好联系科室的“迎评”相关工作。

（五）建立“迎评”工作周例会制度

每周不定期召开迎评工作领导小组会议，必要时邀请部分科主任参加，研究部署阶段性“迎评”工作，协调解决“迎评”工作存在的问题，督促指导各部门、科室、护理单元“迎评”工作，认定“迎评”工作岗位职责履行情况及责任追究。

（六）定期督查，严肃纪律

“迎评”工作时间紧、任务重，各部门、科室、单位要充分发挥主观能动性，认真自查整改；领导小组、工作组及相关负责人要定期督查各项工作的落实情况。同时，要严肃“迎评”纪律，将“迎评”工作与绩效考核、年终评先评优相挂钩，对创建工作不力、未能及时完成创建任务的，将按照《XX医院迎接医院等级评审奖惩办法》（另行发布）进行处理。

二0一一年七月十日

第四篇：等级评审工作计划（定稿）

各科室：

为深化医药卫生体制改革，逐步建立科学、规范的医院监管和评审制度，促进医院内涵建设，全面提升我省各级医院管理水平和服务效率，持续改进医疗服务质量，推进医疗卫生事业又好又快发展。我院于2014年启动等级评审工作，根据陕卫办发2015年80号文件《陕西省医院等级评审工作方案》相关规定，制定本方案。

一、指导思想

紧紧围绕深化医药卫生体制改革工作，以科学评价、以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵为指导，以构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系为目标，坚持“以病人为中心”，持续改进医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供高效、安全、优质的医疗服务。

二、基本原则

（一）政府主导、分级负责

各级卫生计生行政部门依据医疗机构设置规划，严格评审标准，统一评审方法，按照隶属关系和分级管理原则，负责所辖相应级别医院等级评审（复审）工作的组织实施。

（二）社会参与、公平公正

建立工作机制，公开工作程序，客观公正开展评审工作。吸纳社会力量，开展社会评价，将患者和员工满意度作为医院评审（复审）重要内容，保障评审（复审）工作公开透明，具有公信力与权威性。

（三）严格标准、动态监管

严格执行国家评审细则，统一培训评审专家，按照同质化要求，开展评审工作。依据社会评价和日常监管评价，对医院评审（复审）结果实行动态管理。

三、评审（复审）范围

全省辖区内依法取得《医疗机构执业许可证》的二级及以上综合医院和专科医院（不包含中医医院、中西医结合医院及驻陕军队医院）均应当遵照本方案参加评审。新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满 3 年后方可申请首次评审。医院级别设置发生变更的，应当在变更后执业满三年，按照变更后级别申请首次评审。

四、评审（复审）内容

本轮评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。

（一）书面评价的内容和项目包括： 1.评审申请材料；

2.不定期重点工作评价结果及整改情况报告；

3.省级以上卫生计生行政部门组织的专项评价、技术评估等评价结果； 4.地市级以上卫生计生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况。

（二）医疗信息统计评价的内容和项目包括： 1.各出院患者病案首页等诊疗信息；

2.医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； 3.利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效。

（三）现场评价的主要内容包括： 1.医院基本标准符合情况； 2.医院评审标准符合情况；

3.医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； 4.与公立医院改革相关工作开展情况。

（四）社会评价的主要内容和项目包括： 1.地方政府开展的医疗机构行风评议结果；

2.卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的医务人员和患者满意度调查结果。

五、评审（复审）标准

本轮评审（复审）标准由基本指标和现场评审标准两部分组成。1.基本指标

基本指标是指涵盖医院建设、运行、管理等方面的基本要求，主要包括医院床位设置、房屋设置、公共卫生科室设置、人力资源、医疗运营情况、完成指令性任务、工作负荷、工作效率等（详见附件 1）。2.现场评审标准

原卫生部制定下发的 《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》、《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》、《三级妇产医院评审标准实施细则（2011 年版）》、《三级儿童医院评审标准实施细则（2011 年版）》、《三级精神病医院评审标准实施细则（2011 年版）》、《三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011 年版）》、《三级眼科医院评审标准实施细则（2011 年版）》。其他专科医院评审标 3

准另发。

五、评审（复审）等级

医院级别由区域医疗机构设置规划确立；等次由医院等级评审（复审）确定，分为甲等、乙等、不合格。通过对医院进行书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审，医院达到全部基本指标和评审标准相应等级要求。基本指标或评审标准未达到相关要求的，确定为 不合格。（专科医院等级确定标准另发）。二、三级综合医院现场评审标准 项目类别

基本条款

核心条款

C 级

B 级

A 级

C 级

B 级

A 级

甲等

≥90% ≥60% ≥20% ≥100% ≥70% ≥20% 乙等

≥80% ≥50% ≥10% ≥100% ≥60% ≥10% 对现场评价和社会评价中发现重大问题的医院，经调查核实，降低一个等次或终止评审活动。

六、评审（复审）工作安排

本轮全省医院等级评审（复审）工作从 2015 年 1 月开始，2018 年底结束。按照先复审后评审原则，评审（复审）工作分为四个阶段：

（一）启动阶段（2015 年 1 月 1 日-2015 年 3 月 31 日）：成 立医院等级评审（复审）领导小组，下发实施方案，组建专家库，正式启动本周期医院等级评审（复审）工作。

（二）自查整改阶段（2015 年 4 月 1 日-2015 年 12 月 31 日）： 各医院对照本轮评审（复审）标准由基本指标和现场评审标准进行自查整 4

改。各医院从 6 月份开始，将自查报告和申报材料报至相应各级卫生计生行政部门；三级医院要将申报材料逐级报送至省卫生计生委。

（三）全面展开阶段（2015 年 7 月 1 日-2017 年 12 月 31 日）：省卫生计生委于 2015 年 7 月 1 日开始，对三级医院和二级甲等医院进行等级评审（复审）和复核；各市组织对所属二级医院进行等级评审（复审）。

（四）总结阶段（2018 年 1 月 1 日-2018 年 12 月 31 日）： 各级卫生计生行政部门总结医院等级评审（复审）工作，筹备部署下一轮评审工作。

七、组织机构与评审权限

省卫生计生委成立全省医院等级评审（复审）领导小组，组长由省卫计委主要领导担任，负责领导、组织、监管全省医院等级评审（复审）工作。领导小组下设办公室，设在省卫生计生委医政医管局，承担全省医院等级评审（复审）的日常工作，负责组织实施省直（管）医院和其他三级医院的等级评审（复审）工作以及二级甲等医院评审（复审）现场监督与复核工作。市级卫生计生行政部门成立本辖区的医院评审领导小组和评审组织，负责辖区内二级医院（不包括省直省管医院）的等级评审（复审）工作。省、市两级卫生计生行政部门按照 《陕西省医院等级评审（复审）专家库管理办法》组建评审专家库，选聘经过培训后考核合格的专家参加评审工作。省卫生计生委对各地卫生计生行政部门的评审工作进行监督和指导，纠正其做出的不当评审结果。

八、评审（复审）工作程序

省卫生计生委直（管）医院由省级医院等级评审（复审）办公室(以下简称“省评审办”)对申报材料进行审核并组织现场评审（复审），通过后发给等级证书和标识。各市属三级医院由所属市级卫生计生行政部门对申报材料进行初审，合格后报省上。由省评审办对申报材料进行审核并组织现场评审（复审），通过后发给等级证书和标识。各二级医院由所属市级卫生计生行政部门对申报材料进行审核、组织现场评审（复审）、并将二级甲等医院评审结果报省评审办进行复核，复核通过后发给等级证书和标识。各医院等级评审（复审）工作按照下列程序进行：

（一）自评准备

各医院依据医院等级评审（复审）标准开展自评整改，并形成自评报告。

（二）申报

申报等级评审（复审）的医院向有相应评审权限的卫生计生行政部门提出申请、并提交下列申请材料： 1.医院等级评审（复审）申请书； 2.基本指标对照表及说明材料； 3.医院自评报告；

4.评审周期内接受卫生计生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

5.完成公立医院改革相关任务、落实分级诊疗有关措施、推进改善医疗服务行动计划、控制医疗费用不合理增长等工作开展情况；

6.评审周期内各出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；

7.规定提交的其他资料。

各市直（管）三级医院的申报材料经市级卫生计生行政部门初审合格后，报省评审办。

（三）受理

各级卫生计生行政部门受理评审申请后，在 15 个工作日内向医院发出书面通知受理通知，并于评审 2 日前通知医院评审日程安排。医院要将现场评审备用资料于评审组到达医院后第一时间交评审组。现场评审备用资料包括：

1.医院组织管理结构图； 2.病区示意图； 3.医院执业许可；

4.医院前一日住院病人一览表；

5.当日手术安排表（含住院手术室和门诊小手术室）； 6.反映医院管理、医疗质量管理计划于监控等相关资料。

（四）现场评审（复审）

省、市评审办根据管理权限，组织专家对申请等级复审的三级、二级医院的申报材料进行基本指标审查，组织现场评审（复审）专家组，对具备资格的医院进行现场评审（复审）。医院等级现场评审（复审）流程见附件 4。各市卫生计生部门组织二级甲等医院现场评审（复审）时，省评审办将派出督导组，对各地评审工作进行现场督导；发现问题有权叫停现场评审工作或纠正评审结论。现场评审（复审）结束后 5 个工作日内，现场评审（复审）专家组向评审办提交《现场评审（复审）报告》。如有必要，评审

办可要求专家组对某些内容进行重新审议或评审。

（五）复核

各市级卫生计生行政部门将初评为二级甲等医院的申报材料于现场评审（复审）结束 7 日内报省评审办。省评审办于接到材料 7 日内组织省级专家召开讨论会，确定对初审为二级甲等医院进行现场复核的内容和日期。现场复核内容包括基本指标和现场评审核心指标以及专家组认为需要核实的相关内容。复核日期应安排在会后 10 日内。现场复核专家组在复核结束后 2 日内将现场复核报告及结果报省评审办。省评审办依据专家组复核结果作出最终结论，书面告知市评审办。现场复核实行一票否决。对经现场复核不能达到相应等级标准的医院将给予降等处理。

（六）评审结论

医院评审（复审）领导小组定期召开全体会议对评审（复审）报告进行审核，提出审核意见。各级卫生计生行政部门根据审核意见，在 30 个工作日内做出评审结论（二级甲等医院必须报经省卫生计生委审核后），以适当方式对社会进行 7 天公示，公示结果不影响评审（复审）结论的，书面通知被评审（复审）医院和有关部门，并颁发由国家卫生计生委统一要求的等级证书和标识。对于本周期内不申报等级复审的医疗机构，所属卫生计生行政主管部门应给予降等处理。

（七）动态监管

医院评审结论有效期四年。在评审结论有效期内，经复查或抽查未达到医院等级评审（复审）标准的，具有相应权限的卫生计生行政部门应当对其进行降等处理，被降等的医院一年内不得申请医院等次评审；对在接受评 8

审过程中弄虚作假的医院，一经查实，撤销原评审结论，三年内不得申请等次评审。被评审医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷并造成恶劣社会影响的，评审卫生计生行政部门有权予以警告、限期整改、降等、取消等级等处罚；取消等级的医院在下一周期不得申请参加等级评审。

九、监督管理

（一）卫生计生行政部门要加强对医院等级评审（复审）工作的监督、检查和指导，做到公正、公平评审。特别要加强对评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督，确保评审（复审）结论的公信力。

（二）卫生计生行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审（复审）工作的，要及时纠正；后果严重的，要给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

（三）评审（复审）专家违反规定，干预正常评价工作的，要及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审（复审）工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

（四）医院在等级评审（复审）过程中有下列情形之一的，要终止评审： 1.有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

2.违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

3.评审过程中发现医院在医德医风、医疗质量和医院安全等方面存在重大 9

缺陷或隐患，尚未整改的。

（五）医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：

1.提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

2.有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；

3.借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的； 4.存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；

5.评审过程中医院发生重大安全事故，出现人员伤亡，造成较大社会影响的；

6.有其他严重违法、违纪、违规行为的。

（六）医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，要撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：

1.医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的； 2.经查实在接受评审过程中弄虚作假的； 3.拒不配合评价工作的；

4.拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的。

十、工作要求

（一）提高认识，加强领导。

医院等级评审（复审）工作是评价、监督、保障和提高医疗服务质量的重要举措，是我省医疗质量保障和持续改进体系的重要组成部分。对进一步 10

深化医药卫生体制改革，促进全省医院可持续发展，全面提升医疗服务质量，保障医疗安全，提升服务效率具有重要的意义。各级卫生计生行政部门和各医院要充分认识此项工作的重要性和必要性，加强组织领导，成立以主要领导为组长的医院等级评审（复审）工作领导小组，指定专门科室及专人负责此项工作，全面推进。

（二）突出重点，稳步推进。

各级卫生计生行政部门要把医院等级评审（复审）工作作为当前一项重点工作，落实责任，精心组织实施，建立和完善工作机制，组建专家库，扎实做好各项工作。各医院要将责任和任务落实到每个科室、每一位员工，结合实际制定具体工作方案，严格对照评审标准，认真开展自查自评工作，发现问题，及时整改，持续改进每一项工作，努力提高医疗质量。

（三）严格管理，加强监督。

各级卫生计生行政部门和专家要严格按照标准和有关要求，在评审（复审）工作中始终坚持客观、公平公正的工作原则，确保评审（复审）过程和结论的公信力。坚决杜绝不负责任、弄虚作假，索取或接受被评审（复审）医院财物等不良现象。各级卫生计生行政部门要加强对医院评审（复审）工作的监督管理，加大对评审（复审）专家组组成、评审程序、纪律执行等方面情况的监督力度。在评审（复审）工作中，一旦发现违反规定，要立即纠正，并按照有关规定严肃处理。附件：

1.基本指标（二、三级综合医院）

2.现场评审标准（二级综合医院评审标准实施细则 2012 年

版、三级综合医院评审标准实施细则 2011 年版）

3.申报材料格式（基本指标自查对照表、申请书、自评报告）4.现场评审（复审）工作程序

（附件请登录邮箱 sxsyydjps@163.com 下载，密码 89620738。）

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，深化医药卫生体制改革，紧紧围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，提高各项工作质量，推进医院学科建设，构建和谐医院，把各项工作做严、做细、做实，全面达到二级甲等医院评审新标准。通过二级甲等医院复审进一步完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、科学、快速、协调、可持续发展。

二、目标任务

1、全力以赴，在2015年底顺利通过省、市医院评审委员会对我院二级甲等医院复审。

2、以评促建、以评促改、以评促管，评建结合，进一步把“三好一满意”“优质护理服务示范管理”和“创建平安医院活动”工作扎实进行。

3、通过二甲复审工作，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进科学建设，建立一支医德医风好、医术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平得到强有力的提升。

三、组织保证

1、成立领导组织，领导小组全面负责医院等级复审的领导，组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门和相关单位的请示协调工作。

组长：王花琴

副组长：秦敏丽、熊世龙（主管二甲复审）、冯斌、王鹏、刘靖

成员：各职能、临床及医技科室的负责人（主任、护士长）

2、领导小组下设二甲医院复审办公室，简称“二甲办”（远程会议室）。主任：黄溶（兼）

办公室成员：王梅蕊、刘平、任晓丽、刘兴战、王艺红、康晓群、王娟、杨凯、梅晓霞、朱哲红、谢留海、王小平、王颖红、冯金丽、王凯悟、金士庆、安红社、汤乃宁、李会珍、周永健、王峰、董燕、杨长坤等

办公室负责等级复审的具体工作，制定全院实施方案，各阶段工作及工作要求，督促指导，检查指导复审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成复审达标所需的各种报表和其他相关资料。

3、全院分为行政管理文化建设组、医疗组、护理院感组、医技组、信息化管理财务后勤组等五个工作组，医院领导牵头负责，根据医院等级评审工作实施方案各阶段工作安排和要求，对照等级医院评审标准做好各组的组织实施、自查整改、自评复审工作。

成立督查工作小组：王花琴院长负责全盘工作。（1）、行政管理文化建设组

组长：冯斌

副组长：王梅蕊

刘平

任晓丽

杨长坤

（2）、医疗组

组长：秦敏丽

副组长：刘兴战

王艺红

杨凯

梅晓霞

冯錦丽

（3）医技组

组长：熊世龙

副组长：朱哲红

谢留海

王小平

王颖红

王凯悟

护理院感组

组长：熊世龙

副组长：康晓群

王娟

李会珍 信息化管理及财务后勤管理组

组长：王鹏

刘靖

副组长： 金士庆

安红社

汤乃宁

周永健

王峰

4、全院各科室在医院的统一部署下成立各科室等级复审工作小组，在科主任、护士长的具体负责下，责任到人，有计划，有步骤的完成本科的复审达标计划。医院阶段性工作安排及相关资料的整理工作。

5、各职能部门、各科室要克服畏惧情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院二甲复审实施方案各阶段的工作安排及要求，及时进行部署，落实认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导，检查考核力度，做好资料收集整理，建册归档工作。

四、实施步骤

1、学习动员阶段（2014年3月10日至2014年4月30日）（1）制定二级甲等医院复审实施方案，组建医院工作领导小组及相关工作机构，分解落实工作责任范围（另行下文）。

（2）、我院2014年5月15日召开医院职工大会，宣讲二甲医院复审工作对我院发展、生存的重要意义，布置实施方案，各阶段工作安排及工作要求。调动全院每一位职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好二甲复审工作。

（3）医院领导小组要组织领导全院干部认真学习、深刻领会《评审标准》的精神实质、目的要求，并结合公立医院改革相关文件精神和我院的工作实际情况，对照《评审标准》切实做好本职工作。

（4）各职能科室工作人员要认真学习《评审标准》结合科室管理职能逐条对照找出差距，落实措施做好自身及分管科室的二甲复审工作。（5）各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习《评审标准》，按《评审标准》要求，逐条落实，做好医疗管理、医疗安全，学科建设及科室管理工作。

2、组织实施阶段（2014年5月16日至2014年11月30日）（1）对照卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）》和《二级综医院合评审细则（2012年版）》及陕西省相关文件要求各工作小组及各科室全面自查，自我评价，自我评分，找出差距和不足，结合实际制定达标整改方案，狠抓落实，有计划限期完成。

（2）各工作小组及科室必须按照本科室制定的达标整改方案，结合实际逐项落实做到每月有工作要点，每月进行检查考核，对检查中出现的问题和不足及时提出整改措施。

（3）医院领导小组根据《评审标准》定期（每月一次）进行全面检查，并将检查结果及时反馈各科室，督促其限期整改。

3、自查自评阶段（2014年12月1日至2015年5月31日）（1）各工作组小组和各科室根据工作的实际情况，要有计划的自查，不断的查漏补缺。

（2）医院领导小组将模拟省、市医院评审委员会的评审方式进行一次全院性的达标自查，对全院的达标工作进行全面的考评、验收。根据自查考评验收的情况，进一步查漏补缺。

（3）二甲办收集整理全套备查资料，上报医院二甲医院复审工作领导小组审阅，并向省、市医院评审委员会递交评审申请书和相关资料。

4、迎评阶段（2015年6月1日）

（1）根据自查情况，填写好相关资料，报省、市等级医院评审委员会。（2）对没有达标的项目，采取有效措施，迅速全面整改，明确整改时限。

（3）全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术，迎接省、市医院评审委员会的专家对我院的考核评审。

五、工作要求

1、综合医院等级评审标准，旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院的日常规范的有效管理，医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要按照二甲医院评审标准的要求，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行，持续改进工作中的不足，通过二甲医院复审，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理，并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2、医院将二甲医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目的情况发生，各分管领导、各职能科室根据创建工作计划、方案和实施步骤，加大管理与创建力度，及时进行布置、落实、指导，每周有督查考核，了解掌握二甲医院复审工作中的专项内容与进展情况，对全院职工及中层干部在工作中的表现及时进行记录，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人按有关规定进行严肃处理，二

甲医院复审工作结束后医院将对医院成绩突出的集体及个人予以表彰奖励，并将作为各级干部及职工晋级晋职、调资、调岗的重要依据。

3、二甲医院复审工作坚持“谁主管、谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室二甲医院复审的第一负责人，要求各级各类人员在工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实，全院小组长以上干部在二甲医院复审工作中要起模范带头作用，二甲医院复审由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室全体职工的共同努力才能完成，医院各科室、各部门要紧紧围绕二甲复审工作这个中心工作，统一思想、统一认识、统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作，全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动做细、做实、做好各项工作，确保二甲医院复审工作通过。

2014年3月10日

抄送：院各领导。

潼关县人民医院办公室

2014年3月10日印发（共印50份）

第五篇：等级评审心得体会

等级评审心得体会

这次评审不再是流于形式的检查工作，更是总结以往工作中的不足，完善科室管理、医院管理甚至医疗管理体制，为今后持续改进医疗服务质量，归根到底使患者和医护人员本身都能更加获益。

追踪检查法、利用医院信息数据做统计评价、开展第三方满意度调查等评审方法，很大程度上杜绝了大家为了评审而改进、应付工作的态度，真正从医疗环节的每一步加强管理，让患者在就医过程中不但对我院的硬件设施感动十分的信任，更加对我院的软件管理充满信心，让患者在我院就诊有“安全感”。

医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了迎接等级医院评审努力工作的热潮。

评审过去了，虽然辛苦但也收获了很多。我们坚信：任何的收获都会有代价，任何的代价都会有回报，通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院辉煌的明天。