门诊部等级评审总结

第一篇：门诊部等级评审总结

门诊部2011等级评审情况汇报

2011年我院迎接并通过了医院等级评审，门诊部现将这次迎评的整体工作情况和取得的成绩汇报一下。门诊部主要分管，就诊流程、门诊环境、传染病管理、急诊绿色通道、预约诊疗等工作。

一、根据三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明的要求，我们做了如下工作。急诊科布局、设备设施按照急诊科建设与管理指南的要求。符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行7☓24小时服务。急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（门诊化验室、医学影像科与药房）紧邻。

急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，能够满足急诊危重病人抢救需要。配置急诊医师16名、急诊护士42名能够满足急诊工作需要。且急诊医师、急诊护士均经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力。急诊科有专人负责急诊检诊、分诊工作，能够有效分流非急危重症患者。落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”，严格落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。制定并执行急诊绿色通道管理制度，急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接，实行《患者专科护理交接单》、《手术患者交接记录单》《急诊患者入抢救室评估与护理记录单》等。

有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，大大提高了抢救效率。

制定了急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。

二、门诊部专门负责传染病管理工作，依据法律法规和规章、规范开展工作。有专职人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗规范。门诊部定期对传染病管理进行监督检查、总结分析，并持续改进传染病管理，确保无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散情况的发生。

三、有咨询服务台，并配有10专职导医服务，熟知各服务流程，已制定导医管理办法。有医院就诊指南。门诊大厅公示有医院建筑平面图。门诊楼内有清晰、易懂的医院服务标识。有说明患者权利的图文介绍资料。有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标志醒目。导医专门为老年人、有困难的患者提供帮助服务。门诊大厅配有饮用水、电话、健康教育宣传等服务的设施。卫生间清洁、无味、防滑标识齐全，有专供残疾人使用的卫生设施。有通畅无障碍的救护车通道。医院工作人员佩戴标识规范，窗口单位挂牌上岗易于患者识别。有明显的路径标识，尤其与急救相关的科室与路径,化验室、住院部、影像科等。根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。门诊工作区满足患者就诊需要，有配备足够座椅的等候休息区。有候诊排队提示系统。

门诊部会定期组织对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。门诊有私密性良好的诊疗环境。在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。关门就诊，各诊室检查室配备窗帘、屏风、床幔等措施。门诊部对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。特制定应预案5项：传染病传染病突发事件应急预案、门急诊突发群体外伤应急预案、门诊区域患者发生意外应急处理、门诊HIS信息系统应急预案、门诊医生突然停诊应急预案.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。

有门诊流量实时监测措施，通过门诊HIS系统自动完成监测。有医疗资源调配方案，制定并印刷执行人员紧急替代制度与程序；科室人员紧急替代制度；床位调配及跨病区收治患者管理制度；护理人员紧急及弹性调配办法；医疗仪器设备调拨管理制度。有门诊与辅助科室之间的协调机制。

开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务

以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。有咨询服务，帮助患者有效就诊。医院网站、触摸屏、电子大屏幕当日门诊提供出诊信息并有专人维护更新。普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。

四、各门诊实行预约诊疗，分时段预约，修订预约诊疗服务指南：有信息化预约管理平台。有专人负责预约具体工作。实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。门诊实行分时段预约诊疗服务。出院复诊患者实行中长期预约。最长预约时间可达90天。专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。

专家在检查之后也提出了宝贵意见，存在不足之处有：

1.饮水处标识不清晰，且在卫生间附近，就诊患者不易发现。目前已经安装。

2.门诊化验窗口现有一个“刷卡分诊台”，专人分诊，建议设置一个刷卡排队机，可以完全替代人工。此意见已反馈信息中心。本窗口刷卡、收费、分诊、咨询于一体，目前刷卡排队机不能全部完成以上功能。其他条件具备医院可增设一台。

3.虽然我们预约工作有条不紊地推开，但医院目前的预约率6.7%与卫生部的要求还有较大的距离，需要进一步地宣传推广引导，提高预约率。加大预约挂号的宣传，继续做好诊间预约和出院患者的复诊预约。

4.多科综合门诊这样的方便群众、提高质量的措施尚未实质性实施。各专业要高度重视加强对疑难病患者的诊治，充分利用多学科门诊，提高诊治水平。下一步，我们准备将等级评审的检查标准做成常态化管理模式，继续定期与不定期和日常巡视相结合的检查模式开展工作，继续强化医疗质量管理，提高医疗服务水平，加强整改措施和落实。

第二篇：等级评审工作计划（定稿）

各科室：

为深化医药卫生体制改革，逐步建立科学、规范的医院监管和评审制度，促进医院内涵建设，全面提升我省各级医院管理水平和服务效率，持续改进医疗服务质量，推进医疗卫生事业又好又快发展。我院于2014年启动等级评审工作，根据陕卫办发2015年80号文件《陕西省医院等级评审工作方案》相关规定，制定本方案。

一、指导思想

紧紧围绕深化医药卫生体制改革工作，以科学评价、以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵为指导，以构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系为目标，坚持“以病人为中心”，持续改进医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供高效、安全、优质的医疗服务。

二、基本原则

（一）政府主导、分级负责

各级卫生计生行政部门依据医疗机构设置规划，严格评审标准，统一评审方法，按照隶属关系和分级管理原则，负责所辖相应级别医院等级评审（复审）工作的组织实施。

（二）社会参与、公平公正

建立工作机制，公开工作程序，客观公正开展评审工作。吸纳社会力量，开展社会评价，将患者和员工满意度作为医院评审（复审）重要内容，保障评审（复审）工作公开透明，具有公信力与权威性。

（三）严格标准、动态监管

严格执行国家评审细则，统一培训评审专家，按照同质化要求，开展评审工作。依据社会评价和日常监管评价，对医院评审（复审）结果实行动态管理。

三、评审（复审）范围

全省辖区内依法取得《医疗机构执业许可证》的二级及以上综合医院和专科医院（不包含中医医院、中西医结合医院及驻陕军队医院）均应当遵照本方案参加评审。新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满 3 年后方可申请首次评审。医院级别设置发生变更的，应当在变更后执业满三年，按照变更后级别申请首次评审。

四、评审（复审）内容

本轮评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。

（一）书面评价的内容和项目包括： 1.评审申请材料；

2.不定期重点工作评价结果及整改情况报告；

3.省级以上卫生计生行政部门组织的专项评价、技术评估等评价结果； 4.地市级以上卫生计生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况。

（二）医疗信息统计评价的内容和项目包括： 1.各出院患者病案首页等诊疗信息；

2.医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； 3.利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效。

（三）现场评价的主要内容包括： 1.医院基本标准符合情况； 2.医院评审标准符合情况；

3.医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； 4.与公立医院改革相关工作开展情况。

（四）社会评价的主要内容和项目包括： 1.地方政府开展的医疗机构行风评议结果；

2.卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的医务人员和患者满意度调查结果。

五、评审（复审）标准

本轮评审（复审）标准由基本指标和现场评审标准两部分组成。1.基本指标

基本指标是指涵盖医院建设、运行、管理等方面的基本要求，主要包括医院床位设置、房屋设置、公共卫生科室设置、人力资源、医疗运营情况、完成指令性任务、工作负荷、工作效率等（详见附件 1）。2.现场评审标准

原卫生部制定下发的 《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》、《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》、《三级妇产医院评审标准实施细则（2011 年版）》、《三级儿童医院评审标准实施细则（2011 年版）》、《三级精神病医院评审标准实施细则（2011 年版）》、《三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011 年版）》、《三级眼科医院评审标准实施细则（2011 年版）》。其他专科医院评审标 3

准另发。

五、评审（复审）等级

医院级别由区域医疗机构设置规划确立；等次由医院等级评审（复审）确定，分为甲等、乙等、不合格。通过对医院进行书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审，医院达到全部基本指标和评审标准相应等级要求。基本指标或评审标准未达到相关要求的，确定为 不合格。（专科医院等级确定标准另发）。二、三级综合医院现场评审标准 项目类别

基本条款

核心条款

C 级

B 级

A 级

C 级

B 级

A 级

甲等

≥90% ≥60% ≥20% ≥100% ≥70% ≥20% 乙等

≥80% ≥50% ≥10% ≥100% ≥60% ≥10% 对现场评价和社会评价中发现重大问题的医院，经调查核实，降低一个等次或终止评审活动。

六、评审（复审）工作安排

本轮全省医院等级评审（复审）工作从 2015 年 1 月开始，2018 年底结束。按照先复审后评审原则，评审（复审）工作分为四个阶段：

（一）启动阶段（2015 年 1 月 1 日-2015 年 3 月 31 日）：成 立医院等级评审（复审）领导小组，下发实施方案，组建专家库，正式启动本周期医院等级评审（复审）工作。

（二）自查整改阶段（2015 年 4 月 1 日-2015 年 12 月 31 日）： 各医院对照本轮评审（复审）标准由基本指标和现场评审标准进行自查整 4

改。各医院从 6 月份开始，将自查报告和申报材料报至相应各级卫生计生行政部门；三级医院要将申报材料逐级报送至省卫生计生委。

（三）全面展开阶段（2015 年 7 月 1 日-2017 年 12 月 31 日）：省卫生计生委于 2015 年 7 月 1 日开始，对三级医院和二级甲等医院进行等级评审（复审）和复核；各市组织对所属二级医院进行等级评审（复审）。

（四）总结阶段（2018 年 1 月 1 日-2018 年 12 月 31 日）： 各级卫生计生行政部门总结医院等级评审（复审）工作，筹备部署下一轮评审工作。

七、组织机构与评审权限

省卫生计生委成立全省医院等级评审（复审）领导小组，组长由省卫计委主要领导担任，负责领导、组织、监管全省医院等级评审（复审）工作。领导小组下设办公室，设在省卫生计生委医政医管局，承担全省医院等级评审（复审）的日常工作，负责组织实施省直（管）医院和其他三级医院的等级评审（复审）工作以及二级甲等医院评审（复审）现场监督与复核工作。市级卫生计生行政部门成立本辖区的医院评审领导小组和评审组织，负责辖区内二级医院（不包括省直省管医院）的等级评审（复审）工作。省、市两级卫生计生行政部门按照 《陕西省医院等级评审（复审）专家库管理办法》组建评审专家库，选聘经过培训后考核合格的专家参加评审工作。省卫生计生委对各地卫生计生行政部门的评审工作进行监督和指导，纠正其做出的不当评审结果。

八、评审（复审）工作程序

省卫生计生委直（管）医院由省级医院等级评审（复审）办公室(以下简称“省评审办”)对申报材料进行审核并组织现场评审（复审），通过后发给等级证书和标识。各市属三级医院由所属市级卫生计生行政部门对申报材料进行初审，合格后报省上。由省评审办对申报材料进行审核并组织现场评审（复审），通过后发给等级证书和标识。各二级医院由所属市级卫生计生行政部门对申报材料进行审核、组织现场评审（复审）、并将二级甲等医院评审结果报省评审办进行复核，复核通过后发给等级证书和标识。各医院等级评审（复审）工作按照下列程序进行：

（一）自评准备

各医院依据医院等级评审（复审）标准开展自评整改，并形成自评报告。

（二）申报

申报等级评审（复审）的医院向有相应评审权限的卫生计生行政部门提出申请、并提交下列申请材料： 1.医院等级评审（复审）申请书； 2.基本指标对照表及说明材料； 3.医院自评报告；

4.评审周期内接受卫生计生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

5.完成公立医院改革相关任务、落实分级诊疗有关措施、推进改善医疗服务行动计划、控制医疗费用不合理增长等工作开展情况；

6.评审周期内各出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；

7.规定提交的其他资料。

各市直（管）三级医院的申报材料经市级卫生计生行政部门初审合格后，报省评审办。

（三）受理

各级卫生计生行政部门受理评审申请后，在 15 个工作日内向医院发出书面通知受理通知，并于评审 2 日前通知医院评审日程安排。医院要将现场评审备用资料于评审组到达医院后第一时间交评审组。现场评审备用资料包括：

1.医院组织管理结构图； 2.病区示意图； 3.医院执业许可；

4.医院前一日住院病人一览表；

5.当日手术安排表（含住院手术室和门诊小手术室）； 6.反映医院管理、医疗质量管理计划于监控等相关资料。

（四）现场评审（复审）

省、市评审办根据管理权限，组织专家对申请等级复审的三级、二级医院的申报材料进行基本指标审查，组织现场评审（复审）专家组，对具备资格的医院进行现场评审（复审）。医院等级现场评审（复审）流程见附件 4。各市卫生计生部门组织二级甲等医院现场评审（复审）时，省评审办将派出督导组，对各地评审工作进行现场督导；发现问题有权叫停现场评审工作或纠正评审结论。现场评审（复审）结束后 5 个工作日内，现场评审（复审）专家组向评审办提交《现场评审（复审）报告》。如有必要，评审

办可要求专家组对某些内容进行重新审议或评审。

（五）复核

各市级卫生计生行政部门将初评为二级甲等医院的申报材料于现场评审（复审）结束 7 日内报省评审办。省评审办于接到材料 7 日内组织省级专家召开讨论会，确定对初审为二级甲等医院进行现场复核的内容和日期。现场复核内容包括基本指标和现场评审核心指标以及专家组认为需要核实的相关内容。复核日期应安排在会后 10 日内。现场复核专家组在复核结束后 2 日内将现场复核报告及结果报省评审办。省评审办依据专家组复核结果作出最终结论，书面告知市评审办。现场复核实行一票否决。对经现场复核不能达到相应等级标准的医院将给予降等处理。

（六）评审结论

医院评审（复审）领导小组定期召开全体会议对评审（复审）报告进行审核，提出审核意见。各级卫生计生行政部门根据审核意见，在 30 个工作日内做出评审结论（二级甲等医院必须报经省卫生计生委审核后），以适当方式对社会进行 7 天公示，公示结果不影响评审（复审）结论的，书面通知被评审（复审）医院和有关部门，并颁发由国家卫生计生委统一要求的等级证书和标识。对于本周期内不申报等级复审的医疗机构，所属卫生计生行政主管部门应给予降等处理。

（七）动态监管

医院评审结论有效期四年。在评审结论有效期内，经复查或抽查未达到医院等级评审（复审）标准的，具有相应权限的卫生计生行政部门应当对其进行降等处理，被降等的医院一年内不得申请医院等次评审；对在接受评 8

审过程中弄虚作假的医院，一经查实，撤销原评审结论，三年内不得申请等次评审。被评审医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷并造成恶劣社会影响的，评审卫生计生行政部门有权予以警告、限期整改、降等、取消等级等处罚；取消等级的医院在下一周期不得申请参加等级评审。

九、监督管理

（一）卫生计生行政部门要加强对医院等级评审（复审）工作的监督、检查和指导，做到公正、公平评审。特别要加强对评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督，确保评审（复审）结论的公信力。

（二）卫生计生行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审（复审）工作的，要及时纠正；后果严重的，要给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

（三）评审（复审）专家违反规定，干预正常评价工作的，要及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审（复审）工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

（四）医院在等级评审（复审）过程中有下列情形之一的，要终止评审： 1.有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

2.违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

3.评审过程中发现医院在医德医风、医疗质量和医院安全等方面存在重大 9

缺陷或隐患，尚未整改的。

（五）医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：

1.提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

2.有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；

3.借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的； 4.存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；

5.评审过程中医院发生重大安全事故，出现人员伤亡，造成较大社会影响的；

6.有其他严重违法、违纪、违规行为的。

（六）医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，要撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：

1.医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的； 2.经查实在接受评审过程中弄虚作假的； 3.拒不配合评价工作的；

4.拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的。

十、工作要求

（一）提高认识，加强领导。

医院等级评审（复审）工作是评价、监督、保障和提高医疗服务质量的重要举措，是我省医疗质量保障和持续改进体系的重要组成部分。对进一步 10

深化医药卫生体制改革，促进全省医院可持续发展，全面提升医疗服务质量，保障医疗安全，提升服务效率具有重要的意义。各级卫生计生行政部门和各医院要充分认识此项工作的重要性和必要性，加强组织领导，成立以主要领导为组长的医院等级评审（复审）工作领导小组，指定专门科室及专人负责此项工作，全面推进。

（二）突出重点，稳步推进。

各级卫生计生行政部门要把医院等级评审（复审）工作作为当前一项重点工作，落实责任，精心组织实施，建立和完善工作机制，组建专家库，扎实做好各项工作。各医院要将责任和任务落实到每个科室、每一位员工，结合实际制定具体工作方案，严格对照评审标准，认真开展自查自评工作，发现问题，及时整改，持续改进每一项工作，努力提高医疗质量。

（三）严格管理，加强监督。

各级卫生计生行政部门和专家要严格按照标准和有关要求，在评审（复审）工作中始终坚持客观、公平公正的工作原则，确保评审（复审）过程和结论的公信力。坚决杜绝不负责任、弄虚作假，索取或接受被评审（复审）医院财物等不良现象。各级卫生计生行政部门要加强对医院评审（复审）工作的监督管理，加大对评审（复审）专家组组成、评审程序、纪律执行等方面情况的监督力度。在评审（复审）工作中，一旦发现违反规定，要立即纠正，并按照有关规定严肃处理。附件：

1.基本指标（二、三级综合医院）

2.现场评审标准（二级综合医院评审标准实施细则 2012 年

版、三级综合医院评审标准实施细则 2011 年版）

3.申报材料格式（基本指标自查对照表、申请书、自评报告）4.现场评审（复审）工作程序

（附件请登录邮箱 sxsyydjps@163.com 下载，密码 89620738。）

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，深化医药卫生体制改革，紧紧围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，提高各项工作质量，推进医院学科建设，构建和谐医院，把各项工作做严、做细、做实，全面达到二级甲等医院评审新标准。通过二级甲等医院复审进一步完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、科学、快速、协调、可持续发展。

二、目标任务

1、全力以赴，在2015年底顺利通过省、市医院评审委员会对我院二级甲等医院复审。

2、以评促建、以评促改、以评促管，评建结合，进一步把“三好一满意”“优质护理服务示范管理”和“创建平安医院活动”工作扎实进行。

3、通过二甲复审工作，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进科学建设，建立一支医德医风好、医术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平得到强有力的提升。

三、组织保证

1、成立领导组织，领导小组全面负责医院等级复审的领导，组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门和相关单位的请示协调工作。

组长：王花琴

副组长：秦敏丽、熊世龙（主管二甲复审）、冯斌、王鹏、刘靖

成员：各职能、临床及医技科室的负责人（主任、护士长）

2、领导小组下设二甲医院复审办公室，简称“二甲办”（远程会议室）。主任：黄溶（兼）

办公室成员：王梅蕊、刘平、任晓丽、刘兴战、王艺红、康晓群、王娟、杨凯、梅晓霞、朱哲红、谢留海、王小平、王颖红、冯金丽、王凯悟、金士庆、安红社、汤乃宁、李会珍、周永健、王峰、董燕、杨长坤等

办公室负责等级复审的具体工作，制定全院实施方案，各阶段工作及工作要求，督促指导，检查指导复审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成复审达标所需的各种报表和其他相关资料。

3、全院分为行政管理文化建设组、医疗组、护理院感组、医技组、信息化管理财务后勤组等五个工作组，医院领导牵头负责，根据医院等级评审工作实施方案各阶段工作安排和要求，对照等级医院评审标准做好各组的组织实施、自查整改、自评复审工作。

成立督查工作小组：王花琴院长负责全盘工作。（1）、行政管理文化建设组

组长：冯斌

副组长：王梅蕊

刘平

任晓丽

杨长坤

（2）、医疗组

组长：秦敏丽

副组长：刘兴战

王艺红

杨凯

梅晓霞

冯錦丽

（3）医技组

组长：熊世龙

副组长：朱哲红

谢留海

王小平

王颖红

王凯悟

护理院感组

组长：熊世龙

副组长：康晓群

王娟

李会珍 信息化管理及财务后勤管理组

组长：王鹏

刘靖

副组长： 金士庆

安红社

汤乃宁

周永健

王峰

4、全院各科室在医院的统一部署下成立各科室等级复审工作小组，在科主任、护士长的具体负责下，责任到人，有计划，有步骤的完成本科的复审达标计划。医院阶段性工作安排及相关资料的整理工作。

5、各职能部门、各科室要克服畏惧情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院二甲复审实施方案各阶段的工作安排及要求，及时进行部署，落实认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导，检查考核力度，做好资料收集整理，建册归档工作。

四、实施步骤

1、学习动员阶段（2014年3月10日至2014年4月30日）（1）制定二级甲等医院复审实施方案，组建医院工作领导小组及相关工作机构，分解落实工作责任范围（另行下文）。

（2）、我院2014年5月15日召开医院职工大会，宣讲二甲医院复审工作对我院发展、生存的重要意义，布置实施方案，各阶段工作安排及工作要求。调动全院每一位职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好二甲复审工作。

（3）医院领导小组要组织领导全院干部认真学习、深刻领会《评审标准》的精神实质、目的要求，并结合公立医院改革相关文件精神和我院的工作实际情况，对照《评审标准》切实做好本职工作。

（4）各职能科室工作人员要认真学习《评审标准》结合科室管理职能逐条对照找出差距，落实措施做好自身及分管科室的二甲复审工作。（5）各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习《评审标准》，按《评审标准》要求，逐条落实，做好医疗管理、医疗安全，学科建设及科室管理工作。

2、组织实施阶段（2014年5月16日至2014年11月30日）（1）对照卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）》和《二级综医院合评审细则（2012年版）》及陕西省相关文件要求各工作小组及各科室全面自查，自我评价，自我评分，找出差距和不足，结合实际制定达标整改方案，狠抓落实，有计划限期完成。

（2）各工作小组及科室必须按照本科室制定的达标整改方案，结合实际逐项落实做到每月有工作要点，每月进行检查考核，对检查中出现的问题和不足及时提出整改措施。

（3）医院领导小组根据《评审标准》定期（每月一次）进行全面检查，并将检查结果及时反馈各科室，督促其限期整改。

3、自查自评阶段（2014年12月1日至2015年5月31日）（1）各工作组小组和各科室根据工作的实际情况，要有计划的自查，不断的查漏补缺。

（2）医院领导小组将模拟省、市医院评审委员会的评审方式进行一次全院性的达标自查，对全院的达标工作进行全面的考评、验收。根据自查考评验收的情况，进一步查漏补缺。

（3）二甲办收集整理全套备查资料，上报医院二甲医院复审工作领导小组审阅，并向省、市医院评审委员会递交评审申请书和相关资料。

4、迎评阶段（2015年6月1日）

（1）根据自查情况，填写好相关资料，报省、市等级医院评审委员会。（2）对没有达标的项目，采取有效措施，迅速全面整改，明确整改时限。

（3）全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术，迎接省、市医院评审委员会的专家对我院的考核评审。

五、工作要求

1、综合医院等级评审标准，旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院的日常规范的有效管理，医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要按照二甲医院评审标准的要求，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行，持续改进工作中的不足，通过二甲医院复审，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理，并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2、医院将二甲医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目的情况发生，各分管领导、各职能科室根据创建工作计划、方案和实施步骤，加大管理与创建力度，及时进行布置、落实、指导，每周有督查考核，了解掌握二甲医院复审工作中的专项内容与进展情况，对全院职工及中层干部在工作中的表现及时进行记录，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人按有关规定进行严肃处理，二

甲医院复审工作结束后医院将对医院成绩突出的集体及个人予以表彰奖励，并将作为各级干部及职工晋级晋职、调资、调岗的重要依据。

3、二甲医院复审工作坚持“谁主管、谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室二甲医院复审的第一负责人，要求各级各类人员在工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实，全院小组长以上干部在二甲医院复审工作中要起模范带头作用，二甲医院复审由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室全体职工的共同努力才能完成，医院各科室、各部门要紧紧围绕二甲复审工作这个中心工作，统一思想、统一认识、统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作，全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动做细、做实、做好各项工作，确保二甲医院复审工作通过。

2014年3月10日

抄送：院各领导。

潼关县人民医院办公室

2014年3月10日印发（共印50份）

第三篇：等级评审心得体会

等级评审心得体会

这次评审不再是流于形式的检查工作，更是总结以往工作中的不足，完善科室管理、医院管理甚至医疗管理体制，为今后持续改进医疗服务质量，归根到底使患者和医护人员本身都能更加获益。

追踪检查法、利用医院信息数据做统计评价、开展第三方满意度调查等评审方法，很大程度上杜绝了大家为了评审而改进、应付工作的态度，真正从医疗环节的每一步加强管理，让患者在就医过程中不但对我院的硬件设施感动十分的信任，更加对我院的软件管理充满信心，让患者在我院就诊有“安全感”。

医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了迎接等级医院评审努力工作的热潮。

评审过去了，虽然辛苦但也收获了很多。我们坚信：任何的收获都会有代价，任何的代价都会有回报，通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院辉煌的明天。

第四篇：等级评审____自查报告

宝力根花等级评审方案

宝力根花卫生院

根据卫生局工作安排，我院于2011年3月5日认真组织全院职工学习了《宝力根花卫生院等级评审实施方案》,并根据《宝力根花卫生院等级评审标准》的要求，进行了自查,现将我院等级评审自查情况报告如下：

一、基本情况

宝力根花卫生院下属管理32个村级卫生所、9个卫生室。现有房屋1700平方米，其中：门诊、住院部用房600平方米，设置床位36张，拥有100mAX光机、全自动尿液分析仪、血细胞分析仪等千元以上设备6台件，配有120急救车一辆及急诊抢救箱、洗胃机、简易呼吸机等急救设备。现有专业技术人员22人（本科学历3人，大专学历9人、中专13），其中：中级职称13人护士5人，开设内、外、妇、儿、牙理疗等临床科室及放射、检验、B超、心电图等辅助科室，主要承担全乡1.2万人的公共卫生服务、预防接种、计划生育技术服务及农村常见病、多发病的诊治，服务范围东西40公里南北20是新型农村合作医疗定点医院。

二、重点工作

近年来，宝力根花卫生院严格执行农村卫生各类规章制度，按照“管理机构下基层，疾控机构进医院，健康教育进万家”的工作思路，不断强化服务水平，提升业务技能，探索乡村医疗服务一体化管理，努力促进标准化乡村卫生院建设，使业务水平全面提升，服务功能迅速提高。

（一）公共卫生服务

我院历来将公共卫生服务作为全院工作的重点，放在突出位置，不折不扣地全面贯彻落实，在具体工作中创出了特色，提升了服务质量，建立了一整套完善的规章制度和行之有效的办事规程，公共卫生服务水平明显提升。

1、全面落实疾病预防，流行性疾病明显下降。按照预防在基层的原则，做好重点流行性疾病的检测和预防，并严格如实填写各类登记表、卡、册，无一列重大疾病漏报事故，对辖区内各类重点疾病人群全面掌控，及时详细地了解疾病发展趋势。积极做好辖区内食品卫生、公共场所、学校卫生的监督检查，每半年开展一次全乡流行性疾病预防知识宣传，提高群众对流行性疾病知识的知晓率。严格落实疫苗管理流程，做到冷链运转正常，国家免疫规划疫苗接种率达95%以上，结核病报告率和及时率均达100%。

2、落实妇幼保健制度，提高服务妇幼能力。以孕产妇系统管理为平台，提高服务妇幼保健能力，新生儿患病率逐 2 年下降，辖区优生优育水平逐步提高。全面开展计划生育技术服务，为辖区群众提供避孕节育及相关咨询。加强孕产妇住院分娩宣传，督促辖区孕产妇住院分娩，孕产妇住院分娩率、系统管理率、新生儿疾病筛查率、听力筛查率、儿童系统管理率、儿童体检率均达85%以上。孕产妇产前检测不少于5次，产后访视不少于2次；新生儿访视不少于4次。结合“卫Ⅺ”项目的开展，全面实施妇女保健和妇科病筛查与治疗。

3、完善居民健康档案，提升健康教育水平。以居民健康档案建设为推手，全面掌握辖区居民健康状况，认真抓好档案建设工作，力争使数据真实可靠，能真实反应居民健康状况，建档率达100%以上,并进行适时更新，动态管理。严格落实重性精神病、高血压、糖尿病患者登记管理制度，登记管理率达98%以上，并在上级专业机构指导下进行治疗随访和康复指导；65岁老年人登记管理率达76%以上。在抓好建档工作的同时，重点突出健康教育的宣传，充分利用各种健康主题日和宣传板报、宣传栏、播放音像资料等方式大力宣传健康知识，并定期举办健康知识讲座，使群众的健康意识和行为明显改善，群众防病知识明显提高。

4、健全乡管村体系，促进乡村一体化。为充分调动村级卫生所的工作积极性，依据对基本化公共卫生目标任务的完成情况进行考核并落实村医公共卫生补助，取得了明显成 3 效。严格实行“收支两条线”管理，对所管辖的七个村卫生室及11名乡村医生进行业务统一、财务统一、药械统一和绩效考核统一。为充分落实各项公共卫生任务，提高村医业务水平，将每月最后一天定为例会日，对职工及村医进行技术培训，并在例会上听取村医公共卫生任务落实情况的汇报，提升全乡公共卫生服务水平。

5、管好新农合资金，确保平稳安全运行。在新农合的补偿减免工作中，我们严格执行补偿审核制度和各项诊疗规范，严格执行新农合基本用药目录、诊疗项目目录，落实公示制和告知制。在门诊减免上实行微机自动审核补偿，在住院补偿工作中严格把关，严格各种证件的审核，杜绝了以假乱真、冒名顶替骗取新农合资金的现象发生。实行村级门诊统筹，门诊统筹比例达100%以上，住院病人费用报销达95%以上。

（二）基本医疗

医疗质量是医院发展的基础。我院历来把提高医疗质量作为提升医院服务水平，和谐建院的根本。大力推广适宜技术的应用，全面规范医疗行为，突出医疗质量管理和医德医风建设。

1、以常见病诊治为基础，全面开展医疗诊治。立足当地常见病、多发病谱的特点，我院不断提高常见病诊疗技术，4 能开展服务范围内24小时急诊，能正确处理内、儿、妇科常见病，对疑难杂症能进行恰当处理并转诊。

2、规范检验程序，提升检验水平。在保证各类检验设备正常运转的前提下，严格按检验程序流程操作，规范书写检验报告单，坚决杜绝不按程序操作的现象发生。目前，能开展生化、血细胞分析、尿常规、血糖、乙肝表抗检验等，能为临床提供真实可靠的依据，大大提升诊断的准确性。

4、严格控制指标，优化卫生服务。以规范指标为前提，提升优质服务为目的，各种登记表，处方、病例书写合格率达98%以上，出入院诊断符合率达95%以上，放射诊断、B超检查诊断、心电图检查诊断符合率达95%以上。门诊抗菌药2联及以上联用处方百分比在14%以下，门诊平均处方费用在34元／张以下。能开展中医药适宜技术5项，中医药就诊人次、中医药使用量、中医药总收入接近1／3。

（三）保障措施

1、以人为本，完善管理制度。结合工作实际，不断总结完善了行政管理制度、疾病预防控制工作制度、妇幼保健规章制度、药品使用管理制度等，并严格执行。人员工资全额拨付，会计账簿、凭证、报表符合会计制度。新农合、公共卫生经费专户、专账管理。未发生预防接种、护理、医疗、财务等事故。各类资料齐全，数据完整，归档整齐，管理完善。

2、完善综合评价机制，促进医德医风建设。将医德医风建设作为提升服务质量，改善就医环境的根本，建立医德医风综合评价机制，认真落实医德医风考核制度，严肃处理违纪人员，杜绝了大处方、过度检查、过度治疗现象的发生。

3、强化基础设施建设，改善办公环境。通过各种方式积极争取资金，2009年新建了面积600平方米的综合门诊，更新了办公设备，硬化了地面，修建煤房1间，垃圾池子一座，绿化了院落，2011年对院子进行了美化，使医院面貌焕然一新，大大改善了职工办公、群众就医环境。

三、存在的问题

1、中医适宜技术开展项目较少，中医药文化氛围不足。

2、人才结构不合理，人才梯队尚未形成，缺乏业务骨干，缺乏学术带头人，医技人才紧缺，没有检验、放射等专业人才。

3、职工自学氛围不浓，外出学习深造机会较少。

四、下一步打算

在今后的工作中，我院将以这次评审为契机，努力在以下几个方面提升医院水平：

1、加大对中医药人才的培养，派送人员到上级医院观摩、学习；加大对中医药设备的投入；加大中医药文化在群众中的宣传。

2、进一步抓好继续教育，探索建立跟师带教制度，解决“一人走、全院瘫”的人才断层问题。积极派送人员参加上级医疗单位组织的各种培训，并选送相应专业技术人员到上级医院进修学习。

3、不断总结经验，完善医院绩效考核机制，提高服务质量和效率。

第五篇：等级中医院评审

12月25日上午，中医医院在医院学术厅召开“2012工作总结暨创建二级甲等中医医院动员会”，医院领导和科室主任、护士长、专科负责人共45名中层以上干部参加了会议，区卫生局局长邹彦庭亲临会场并作重要讲话。

大会由医院支部书记程兵同志主持。刘福英副院长进行了后勤工作的总结和布置；陈礼勤副院长就医疗业务及质量管理工作进行了总结，并进行了创建二级甲等中医医院中层干部的动员，号召医院中层干部带好自己的团队积极行动起来，为完成这一历史使命贡献自己的力量。

会上程兵书记对医院2012年党建和廉政建设方面的工作进行了总结，并强调在新的一年要继续加强党的建设和廉政建设工作，加强风险防控工作，落实各项制度，防患于未然，以保证医院又稳又快的发展。何清源院长从医院基础建设、基本设备投入、医院完成的工作量、分配激励机制、人才引进等全面总结了医院工作，并对各科室的特色业务发展进行了点评，同时，布置了新一年的工作任务，强调二级甲等中医医院的创建是势在必行，号召全院上下积极行动起来，为医院的达标上等做出贡献。

邹彦庭局长在会上，首先感谢中医医院全体干部职工一年的辛勤工作，圆满完成各项工作任务；其次，从医院2012年的业务发展、服务态度、就医环境的改善等谈了医院可喜的变化，看到了一个正在迈开大步前进的中医医院；同时，也带来了政府拟加大公立医院基础设施投入的好消息；最后，希望中医院全体干部职工再接再厉，立足岗位爱岗敬业，不要辜负政府、居民对我们的期望，为天河中医医院的发展贡献自己的力量。

会后，医院全体中层以上干部前往高分通过二级甲等评审的增城中医医院参观学习。（中医院“创二甲”评审反馈会召开 县中医院各项指标达到二级甲等中医医院标准

县中医院迎接二级甲等中医院评审

6月1日至2日，由省中医院副院长、主任中医师沈敏鹤为组长的等级医院评审专家组一行来到我县，对县中医院创建二级甲等中医院工作进行了评审。县委副书记、县长何卫宁出席汇报会并致辞。县委常委、宣传部长华治武，县人大常委会副主任梅伟建，副县长赖信强，县政协副主席、县中医院院长马翔华，县政协副主席林成高及市、县卫生部门负责人出席汇报会或通报会。

在6月1日召开的评审汇报会上，何卫宁在致辞中首先代表县委、县政府对各位领导、专家的到来表示欢迎和感谢。他说，遂昌是个流金淌银的宝地，拥有国内唯一的“金、木、水、火、土”五行旅游资源。遂昌也是个流光溢彩的灵地，好川文化、汤显祖文化、红色文化、产业文化争奇斗艳，催生了众多原生态韵味十足、富民增收效应明显、深受群众和游客青睐的乡村节庆活动。遂昌还是个流芳百世的福地，400年前一代文学大师、戏剧大师汤显祖曾主政遂昌五年，他称赞遂昌为“仙县”，自诩为“仙令”，并在此创作了不朽名著《牡丹亭》，他留下的“班春劝农”和“昆曲十番”双双列入国家级非遗保护名录，如今汤显祖、昆曲和《牡丹亭》正走出大山、走向国际大舞台。

何卫宁说，近年来，遂昌县委、县政府把“病有所医”作为改善民生的重要内容，探索实践了富有遂昌特色的“新乡村医改”路子，受到各方高度关注。等级医院评审是加强医院管理、改进医疗质量、保障医疗安全的有效手段，作为县级龙头医院，县中医院以做专做特为目标，侧重发展中医药和中西医特色优势学科，着重提高慢性病、常见病医疗服务能力，为保障全县人民身体健康发挥了重要作用。此次县中医院争创二级甲等医院，不仅是医院自身综合实力提升的最好表现，更是全县人民群众的热切期盼。希望县中医院要以此次评审为契机，以评促改，不断提升医院服务能力和技术水平，为我县卫生事业和百姓健康再立新功。为期两天的评审验收，专家组通过查阅资料、抽查病历、实地察看、现场考核、中医理论考试等形式，对医院的综合管理能力、中医特色优势、医疗护理质量、设备后期保障等内容，进行了全面的考评。在6月2日举行的通报会上，专家组对县中医院二级甲等中医医院创建工作开展情况给予了充分肯定，认为县中医院创建目标明确，组织机构健全；规章制度齐全，医院管理规范；重点专科建设成绩突出，中医特色优势明显，中医文化氛围浓厚。专家组希望，县中医院能进一步优化服务流程和中医医院办院方式，继续注重发展中医药特色，加强中医药内涵建设，积极实施名医名科名院战略，加强中医专科建设和中医药技术队伍建设，提高中医药服务能力，进一步满足人民群众的需求。