等级评审整改方案

第一篇：等级评审整改方案

XX中医医院

国家二级中医医院等级评审整改方案

我院于今年11月接受了四川省中医管理局组织的国家二级中医医院评审。专家组对我院创建工作进行了严格评审，在肯定我院成绩的同时，也指出了存在问题和不足。针对我院中药饮片的使用金额占医院药品使用金额低于20%，不符合省中医药管理局对中医医院发展建设和登记评审要求的这一问题我院制定如下整改方案与措施：

一、高度重视，提高认识，统一思想。

医院在评审工作结束后，迅速召开全院中层干部会议。会议对评审工作中的亮点和不足做了认真的总结与分析，特别是中药饮片使用率低的这一问题引起了院领导的高度重视。院长兰俊重申了“坚持中医为主的发展方向，充分发挥中医药特色优势，提高中医临床疗效”的中医管理年主题，指出：中医医院生存与发展的根基是发挥中医药特色优势，提高中医疗效。而中药饮片的使用率是其重要的衡量指标。他要求全院干部职工继续认真贯彻落实、不折不扣地执行国家中医药管理局、省中医药管理局关于开展中医医院管理年活动、医院评审工作系列文件的要求；严格执行《二级中医医院评审标准》，进一步落实十八个核心指标；保持和发挥中医药特色，坚持能中不西的原则，大力开展辨证论治和使用中药饮片，提高我院中医药治疗率。

二、制定和修改提高中医饮片使用的相关考核标准及激励

机制。

医院成立了以院长为组长的综合目标考核管理领导组，下设办公室，制定了结合实际、便于操作的医院综合目标考核标准并组织考核工作的实施。综合目标考核细则加大了有关中医药特色的指标的分值，并且将每月严格按照评分标准，对全院科室及个人进行考核，考核结果与奖金挂钩。具体相关标准如下：

（一）门诊：

门诊中药处方占门诊处方总数的比例≥60%；门诊中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%；非药物中医技术治疗占医院门诊人次比例≥10%。

（二）急诊：

非药物中医技术治疗参与率≥10%；中医参与率≥60%；中医适宜技术开展≥5项。

（二）病区：

内科、儿科中医参与率100%，中药饮片使用率≥80%，其他科室中医参与率≥80%；中药使用率≥60%。

具体操作程序

1、信息科每月初统计上月中药饮片及医院制剂门诊医生和病区的使用情况，报综合目标考核管理办公室。

2、综合目标考核管理办公室审核后报财务科核算。

3、各临床科室根据财务科核算结果，与个人奖金挂钩。

4、考核结果还将与个人的选优评先挂钩。

三、加强临床科室及重点专科建设，突出中医药特色。

医院将继续按照二级中医医院评审标准，加强临床科室及重点专科建设。科室每年对常见病及优势病种的中医诊疗方案实施情况及中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案，以保证疗效，为提高中药饮片的使用率提供了有力的支撑。

四、加强名老中医查房，提高中药饮片使用率。

医院制定名老中医查房制度，规定每位名老中医每周至少查房2次。通过查房，指导下级医生的中医辨证论治，提高病房的中药饮片使用率和临床疗效。

五、完善中医药人才培养机制，全面提高中医药人才队伍素质。

我院中医药人才匮乏，特别是省、市名中医短缺，具有深厚中医理论功底和丰富实践经验的中医药临床技术骨干不足，严重影响了我院中医药特色的发挥。因此，加强中医药人才培养，全面提高中医药人才队伍素质是我院亟待解决的问题。针对这一问题，我院将采取如下措施加以整改：

1、传承创新，全面推进名老中医学术经验继承工作。我院现有省、市、区名中医2人，医院高度重视名中医学术传承工作，正式建立名老中医学术继承师承关系的师徒共4对。现已有2对师徒通过省、市名老中医学术经验继承考核。在此基础上，我院将遴选出更多符合条件的医生，继承名老中医学术经验并不断创新，为医院发挥中医药特色，提高临床疗效奠定坚实基础。

2、有计划遴选优秀中医临床人才进行重点培养，造就新一代中青年名中医。通过名老中医药专家学术思想继承、课题研

究等途径，着力加强中医药学科带头人和技术骨干培养。

3、加强全院职工中医药继续教育管理。医院通过中医药远程视频教学、四大金典考核、各种中医继教培训等方式不断加强医护人员的中医理论和中医诊疗技术的培训，使医护人员能够更好地运用中医的手段为患者服务。

4、在院内掀起西学中的高潮，鼓励西医人员使用中医诊疗技术；同时选拔一批中青年西医临床骨干进行系统的中医药理论学习和临床实践，培育新一代中西医结合学术带头人。

5、引进中医药人才。目前我院通过应届大学毕业生招聘会已经与数名来自成都中医药大学不同专业的研究生、本科生达成了接收意向。这些高技术人才的加入，为我院的发展注入了新的活力，将推动我院中医特色的建设。

六、积极开展中医特色护理，为患者提供具有中医药特色的健康指导和煎药服务。

加强住院部各科室护理人员中医药知识与技能的培训、考核工作，提高护理人员的中医药知识水平。积极开展中医护理技术操作项目，制定和实施中医护理常规。为每一位住院患者提供具有中医药特色的健康指导，使患者加深对中医药的认知，提高接受度。同时为患者的煎药提供服务，每日把中药饮片处方送煎药室煎煮后，将分包的汤药交予患者服用，并做好服药指导，为住院患者中药饮片的使用提供方便。

七、加强中药饮片质量的监管。

医院进一步建立健全中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。健全中药饮片验收

管理制度并落实到位。规范中药饮片的储存管理，保证中药饮片无变质、霉变、串药等现象。从各个环节加强中药饮片质量的监管，为临床提供优质的中药饮片，从而保障疗效。

八、完善煎药服务。

评审中，专家指出我院煎药室面积不足，布局欠合理，煎药机设备老旧，不能实现两煎、先煎后下的要求。煎药机数量不足，不能为门诊及住院患者提供快速、方便的煎药服务。这些问题制约了我院中药饮片的使用率的提高。在今后的规划中，我院将扩大煎药室面积，购买新的煎药机，增加煎药室工作人员以满足不断增长的业务需求，为患者提供方便、快捷的服务，提高患者对中药饮片的接受度。

九、鼓励小包装饮片的使用。

由于小包装饮片具有饮片质量高、计量准确、杂质少、便于保存等优点，同时又能实现简便而又快速的配方操作，将逐步取代“手抓戥称”的传统中药配方调剂方式，成为中医院的首选调剂方式。此举对提高中医临床疗效，保持发挥中医药优势具有重要意义。我院现有小包装中药饮片有336种，431个规格。今后，我院还将根据临床需要，增加小包装饮片的品规。我院的奖金分配方案中已经制订了关于使用小包装饮片的鼓励政策，这一举措，我院还将继续实施下去。

十、采取多种给药方式使用中药饮片。

中医饮片的使用，除了运用于煎剂以外，我院将采取多种给药方式使用中医饮片。大力推广中药贴敷、中药熨烫、中药灌肠、中药雾化、中药熏洗、中药浴足、药膳处方，开展多形

式的中医药治疗手段。同时把中药饮片制作成为膏、丹、丸、散等制剂运用于临床，将很大程度上提高中药饮片的使用率。

十一、加强信息化建设。

我院现运行的信息化管理系统不完善。一方面，许多中医药特色的相关指标数据无法提取，造成统计报表不及时、欠准确，影响了对医院运营情况的分析；另一方面，目前的管理系统中缺乏针对中医处方的模块，医生在实际操作中开具中药饮片处方时，操作不便、费时长，影响了医生使用中药饮片的积极性。针对这一情况，我院高度重视信息管理系统的建设与更新，要求新的管理系统要突出中医特色。目前，我们已经与松果科技、中联科技、九阵科技等公司进行了接触，对这些公司的信息化系统进行了了解；同时，我院向卫生局提交了更新中医特色的信息化管理系统的申请并得到了卫生局的认可与支持。目前，我院已根据自身需求，拟定了信息化管理系统的招标方案，拟于近期进行实际运作。相信随着新的中医特色管理系统的上线，将对促进医生开具中药饮片处方起到很大的促进作用；这一举措同时也为我院加强科学化、规范化管理提供了强有力的支持。届时，我院将利用及时、全面、准确的统计报表，加强对医院中医药特色优势建设相关指标的检测和分析，从而推动医院的建设与发展。

十二、通过各种形式向群众进行中医药知识宣传，提高中医药的认知度。

医院通过开展各种专题的中医药知识讲座、发放中医药知识宣传手册以及医院宣传栏展出等形式向广大群众和患者宣传

中医药知识，让更多人认识中医、相信中医、接受中医。同时，加强医院庭院建设，突出中医药文化氛围，吸引更多的患者来我院就医。

通过此次等级评审，我们将直面不足的地方，认真落实整改，不断建立完善鼓励运用中医药技术为患者服务的运行机制，加强医院中药物疗法和非药物疗法的运用，把我院建设成为名副其实的中医医院。

第二篇：等级评审整改报告

×××医院等级评审整改报告

×卫计委：

×卫计委领导于×年×月×日率专家组一行七人来到我院，通过听取汇报、查阅资料、现场检查与考评等方式对我院申报的二级妇产专科医院进行了现场评审。评审结束后，针对专家组评审反馈的问题，我院领导及各科室负责人以研讨会的形式，对评审存在的问题逐一梳理，并提出有针对性的措施，把整改措施落实到各职能部门及科室，现将整改情况汇报如下：

一、组织结构管理

1、建立了院科两级管理制度，医院实行院长负责制，科室实行科主任负责制，全院各级各类人员必须遵守国家的法律法规和各项规章制度，严格履行岗位职责，严格按操作规程办事。做到层级管理清晰，责、权、利明确，严格考核，使医院逐步走向科学化管理的轨道。

2、明确了医院组织架构图。(见附件一）

二、关于剖宫产率过高，我院加强领导，落实责任。加强培训，提高质量。

1、广泛开展阴道分娩宣教，采取多种渠道，多种形式对孕妇及家属进行产前宣教，让他们正确认识阴道分娩是一个正常、自然的生理过程，指导孕妇合理饮食、适量运动，降低巨大儿的发生率，产时鼓励产妇消除顾虑、恐惧、焦虑的心情，树立自然分娩的信心。

2、同时加强妇产科医务人员整体产科技能水平的提高，不断提高责任感，结合多方面的因素准确评估孕妇阴道分娩的可能性，提高阴道助产技术，防止产科并发症和合并症，积极正确处理产程，减少社会因素。

3、严格掌握剖宫产指征，制定并掌握剖宫产相对适应症及绝对适应症，医患要共同认识剖宫产的利弊关系，降低知情剖宫产率。

4、加强组织领导，将降低剖宫产率纳入产科重点目标，加大力度，采取有力措施进一步降低剖宫产率。突出奖惩措施，在保障安全的前提下，努力提高医生和助产士开展阴道助产的积极性。

5、不断加强对产科人员的规范培训,努力提高产科助产术水平，严格掌握剖宫产指征。积极开展无痛分娩、家属陪护分娩等助产服务，最大限度减轻产妇分娩中的痛苦，加强产时监护，提升产科服务质量。

三、院感职责不明确

院感明确职责，成立了以业务院长为组长的医院感染管理领导小组并拟定医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，具体组织实施、监督和评价。

四、手术室格局整改

针对手术室布局不合理，我们通过外出参观、请教专家结合实际情况已完成整改。（见附件二）

五、设立高危重症监护室

根据要求已设立高危重症监护室并配备了抢救车、氧气瓶、心电监护仪、呼吸机、吸痰器、负压吸引瓶、静脉切开包等仪器。

六、医疗废物处置流程不规范。

我院成立了医疗废物管理小组，明确了工作职责。完善了医疗废物管理制度、医疗废物交接登记制度、医疗废物暂时贮存点工作制度、专用盛装、运送工具的消毒制度、医疗废物管理工作人员职业安全防护制度、医疗废物管理人员职责、制订了本院院内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生的应急预案，做到医疗废物规范管理,完善了医疗废物处置的标志和标识。（见附件三）

七、医疗质量及医护人员知识培训的改进

（一）、医疗质量的改进

1、成立了医疗质量及病案管理小组。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作常规。

2、建立了医疗安全管理小组、药事管理小组、护理管理小组、医院感染管理小组、输血管理小组分别负责相关事务和管理工作。

3、执行以岗位责任制，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作常规。

4、医疗质量管理小组定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

5、医疗及病案质量管理小组应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

6、医院或科室组织相关人员学习卫生法律和规章制度、操作规程及医院有关规定，医疗及病案质量管理小组定期对各类医务人员进行“三基”强化培训。临床医师体格检查技能、医护人员人人掌握徒手心肺复苏技术、新生儿复苏技术操作及常用急诊急救设施、设备的使用方法。

（二）、医护人员培训

1、制定学习计划，医护人员加强专业技术能力培训，加强培训的组织领导，加大临床、医技“三基三严”理论知识的学习和操作技术的培训，狠练基本功。以医学临床“三基三严”培训为中心内容，落实十八项医疗核心制度，认真抓好医务人员全员培训工作，尤其是加强住院医师的急危重症的处理能力，不断提升全院医务人员的整体素质，以提高我院的整体医疗水平。

2、护理部加强理论知识培训，落实十四项护理核心制度。科室结合本科专业制订本科培训计划，并认真落实实施，开展各种形式的理论学习活动。（见附件四）

以上是我院整改情况，感谢×卫计委领导和各位评审专家的意见，通过此次二级妇产专科医院评审，使我院在管理方面有了更进一步的完善。

×××医院

×年×月×日

第三篇：等级评审整改报告

定襄县中医院等级评审

护理工作整改报告 2011年10月15日市卫生局一行7人的专家组对我院进行了二级乙等中医院的评审检查，检查工作认真细致，评价客观真实，对我院护理工作既给予了充分的肯定又指出了存在的不足。针对专家提出的意见，我们决定以这次检查评审为契机，认真学习，认真思考，针对存在的问题积极进行认真整改，力争使我院的护理管理工作更上一个新的台阶。

一、我院护理工作亮点有如下几点：

1、护理管理制度、职责、常规、规程及岗前教育制度措施等全面细致，切合实际可操作性较强。

2、护理人员技术档案健全，内容全面。

3、对护理人员的抽查考试都合格。

4、深入病房调查，病房管理较好，病人对环境和护理人员的护理服务满意。

二、存在的不足之处及整改措施如下：

1、中医护理技术操作勉强：

原因分析：（1）病人少；

（2）病人对中医护理技术不了解，存在不信任感；

（3）护士对中医护理操作掌握不熟练；

整改措施：（1）加强中医护理技术操作的培训学习，经常组织学习培训；

（2）护理部及护士长加强对护理人员中医护理技术操作的考核指导；

（3）加强中医护理技术操作项目的宣传力度，融入健康教育内容中。2急救仪器没有完全处于备用状态：

原因分析：（1）急救意识不强；

（2）理解的偏差：

整改措施：（1）加强急救知识和应急工作的培训学习；（2）加强急救应急管理工作；

（3）使所有的急救仪器和物品完全处于急救备用状态；

（4）急救药品注明出入库时间、批号、数量等。

3、心肺复苏操作知识陈旧：

原因分析：知识更新不及时

整改措施：（1）加强急救应急知识的及时更新；

（2）加强急救应急知识和技术操作的培训学习。

4、护理文书——体温单没有及时更新：

原因分析：缺乏新信息，更新不及时；

整改措施：尽快更新体温单纸张。

定襄县中医院护理部

2011年10月19日

定襄县中医院等级评审

医院感染工作整改报告 2011年10月15日市卫生局一行7人的专家组对我院进行了二级乙等中医院的评审检查，检查工作认真细致，评价客观真实，对我院护理工作既给予了充分的肯定又指出了存在的不足。针对专家提出的意见，我们决定以这次检查评审为契机，认真学习，认真思考，针对存在的问题积极进行认真整改，力争使我院的院感管理工作更上一个新的台阶。

一、我院院感工作亮点有如下几点：

1、管理制度、职责等健全，切合实际。

2、院感资料较全面。

二、存在的不足及整改措施如下：

1、个别人员院感知识掌握不全面：

原因分析：（1）院感意识不够强；

（2）院感知识学习自觉性不够强；

整改措施：（1）加强院感知识的培训学习，经常组织学习培训；

（2）各科室负责人加强对本科室人员的考核指导；

（3）院感科加强督查力度。2个别科室无菌柜内有有菌物品：

原因分析：（1）无菌观念不够强；

（2）科室负责人工作不到位：

整改措施：（1）加强院感管理工作；

（2）加强无菌意识的培养；

（3）院感科加大监督力度。

3、院感知识陈旧没有及时更新 原因分析：（1）外出学习少；

（2）自我学习的自觉性不够 整改措施： 1）及时更改一些新的观念、新的标准； 2）加强学习的自觉性； 3）及时更新和掌握新的院感知识和动态。

定襄县中医院院感科 2011年10月19日（（（篇二：广丰裕丰医院等级评审整改报告

广丰裕丰医院等级评审整改报告

广丰县卫生局： 2012年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改情况汇报如下：

一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：

1、急诊科存在人员配备不足

整改：

（1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识；（2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班；

（3）建立了完整规范急诊患者留观病历。

2、出院患者健康教育制度存在问题

整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教 育是现代医学的重要组成部分；

（2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。

（3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。

3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题

整改：

（1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；

（2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训；（3）已按制度要求进行审批；

（4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。

4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题

整改：

（1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则；（2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。

（3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。

5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题

整改：

（1）加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性；

（2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究；

（3）医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。

6、患者预约登记本不完整的问题

整改：

（1）提高医技人员对患者预约登记重要性的认识；

（2）加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训；

（3）医务科不定期地进行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。

7、hiss系统与医保信息系统未能实现即时结算问题

整改：hiss系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。

8、职工投诉渠道及相关记录问题

整改：经批准已成立裕丰医院工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工有意见或建议可通过工会反映到院班子或直接向院领导反映。

9、就诊环境布局欠合理

10、相关警示标识和路经标识的问题

整改：已在易发意外事件场地贴有明显的警示标识，在急诊、门诊、医技部门、住院部、楼梯口等挂有明显的路经标识。

11、病房应急及便民设施装置存在的问题

整改：已加强病房应急及便民设施装臵配臵，方便患者。

12、医院财务制度比较简单，难以有效落实的问题 整改：现已根据医院实际制定医院财务制度，现已落实到位。

13、院领导要与职能科室共同研究、讨论决策医院发展，通过职工大会等途径听取职工意见问题

整改：院班子会议研究每两周召开一次院办公会议，院领导和职能科室负责人参加、研究、讨论医院发展和安排有关工作。决定2月下旬召开医院职工代表大会，认真听取并采纳职工对医院的发展规划、制度的修订、职工的工资待遇等方面的意见和建议。

14、职工继续教育存在的问题

整改：制定了继续教育实施方案和2013年继续教育工作计划，采取派出去请进来的方式对医务人员进行培训教育。计划2月份派一名医师到省儿童医院进修一年，3月份请市人民医院药剂科主任主讲《抗菌药物临床应用》，5月份请县人民医院心内科主任对心血管疾病的诊疗进行一次专题讲座。

15、职业暴露和紧急处理程序和措施问题 整改：制定、健全了职业暴露紧急处理程序和措施下发到相关科室，并要求相关科室按要求规范操作处理。

16、后勤人员相关制度，教育培训活动记录存在问题

整改：建立健全了后勤人员相关工作制度和操作规范，并组织了后勤人员对制度和应急预案的培训、演练。同时做到对活动有记录、有照片等材料。

17、食堂卫生问题

整改：已投入经费对食堂后厨进行改造，改善工作环境和卫生条件。

18、消防检查、重要部门防范监管存在问题

整改：建立、健全了消防工作制度，并明确办公室、总务科、医务科、护理部负责人，每月一次对消防隐患、重要部门进行检查，对检查的结果做好记录，若发现问题落实到相关部门进行整改，将事故的隐患消灭在萌芽中。

19、后勤保障制度落实操作的问题

整改：在健全制度、明确责任的基础上，充实了后勤工作人员，加强了后勤制度和工作的落实，有效地保障了医院工作的正常运行。20、万元以上医疗设备建档问题

整改：组织了财务科、总务科、药剂科、医务科等科室人员，对万元以上医疗设备进行清理，并逐件进行登记。建立了规范的医疗设备档案。

21、放射科机房显著位置无规范警示标识的问题

整改：在放射科、x光室、ct室机房显著位臵贴有规范的警示标识。

二、医疗安全管理方面存在问题整改如下：

1、危急值报告报告与处理流程存在的问题

整改：建立、健全了危急值报告与流程，要求相关科室按危急值报告与流程进行规范操作。医务科要加强对危急值报告与处理流程的督查工作，以便做好危重病人的组织抢救工作。

2、医务人员主动报告（不良）事件的激励机制存在问题篇三：试验室评审整改报告

江苏省公路水运工程试验检测机构等级复核

整

改

报

告

江苏顺达公路工程有限公司中心试验室

二〇一四年七月十二日

尊敬的评审组长：

您好： 2013年7月4日，江苏省交通运输厅工程质量监督局公路水运工程试验检测机构等级复核专家评审组，对江苏顺达公路工程有限公司中心试验室的试验检测机构等级进行复核，专家组对我中心试验室人员、试验检测设备及环境条件、管理情况、水平测试和工作业绩等进行了全方位的检查，在检查过程中，出现了八项主要问题：

1、2009年以来人员流动很大，原申报人员只有一人在岗，其余人员均为新增加人员；

2、事业编制人员未见红头文件任命书，需要补充；

3、沥青混合料表观密度温度无控制装置、恒温水浴控温达不到要求；

4、水泥混凝土室面积偏小；

5、机构参加了外部比对试验，但是未对出现的可疑数据进行原因分析并改进；

6、样品标识卡信息不全；

7、人员培训内容不全、无考核记录；

8、标定证书未复核确认。

得知这一情况后，我中心试验室上下高度重视，试验室主任召集了技术负责人、质量负责人、试验检测部、综合办等相关部门的负责人和内审员，成立了整改小组，对出现不合格的原因进行了分析，并制定了措施。经分析认为，出现8项主要问题的原因是：

1、没有重视人员流动性大对一个检测机构的弊端。

2、对上级关于换证复核指导文件精神理解有偏差，认为我公司未进行企业化改制，在公路管理站属于下属单位，直接由公路管理站

管理，所以对在试验室工作的事业编制人员由公司出具认职文件就可以了。

3、由于恒温水浴是新购置仪器，虽然在购置后及时地对仪器进行了标定，但未对该仪器在不同季节条件下的控温稳定性进行确认，从而导致在夏季对试验温度要求较低的试验时控温达不到要求。

4、由于我中心试验室是在我公司旧房的基础上改造的，受原有条件限制，从而导至水泥混凝土室面积偏小。

5、虽然对比对试验结果进行了分析，但未及时形成文字。

6、平时虽然对样品的流转很重视，但样品标识卡上所反映出来的信息不是很全面。

7、平时虽然能够做到及时地对人员进行外部及内部培训，但对培训考核仅以提问的方式进行考核，未进行笔试，对培训结果的确认仅以合格与否表示，未有详细的结果评价。

8、对仪器标定后的检定校准证书内容确认仅在标定证书上进行确认签字，未出具专用的仪器设备检定校准证书确认记录表。

针对以上情况，我中心试验室及时地采取以下措施：

1、全面认识到人员流动性大对一个检测机构的弊端，严格控制今后五年中的人员变更率。

2、对事业编制人员任命文件以江苏省建湖县公路管理站进行了发文。

3、针对恒温水浴控温达不到要求，及时和仪器生产单位取得了

联系，并由仪器生产厂家技术人员来我试验室进行了检修，现已满足精度要求。

4、针对水泥混凝土室面积偏小的问题，现增加了一间水泥混凝土室，对部分仪器进行了分流，将水泥混凝土试验和砂浆试验分室进行。

5、对参加的外部比对试验结果进行了认真分析，查找原因，并形成了详细的整改报告。

6、对样品标识卡进了重新设计，并在程序文件中进行确认。

7、及时对人员进行了新的培训，由技术负责人编制试卷对全体人员进行考试，并形成考核记录。

8、对所有标定证书由技术负责人进行了确认，出具了仪器设备检定校准证书确认记录表，对所发现的问题和标定单位进行了沟通和解决。

整改已完毕，以上整改措施我中心试验室自7月6日落实后，经整改小组在7月11号对不合格项进行了检查，已无不合格项。

针对本次试验检测机构等级复核评审中出现的八项问题，本中心试验室已整改完毕。现将有关记录附后，请复查。

第四篇：等级评审整改报告（范文）

定襄县中医院等级评审

护理工作整改报告

2011年10月15日市卫生局一行7人的专家组对我院进行了二级乙等中医院的评审检查，检查工作认真细致，评价客观真实，对我院护理工作既给予了充分的肯定又指出了存在的不足。针对专家提出的意见，我们决定以这次检查评审为契机，认真学习，认真思考，针对存在的问题积极进行认真整改，力争使我院的护理管理工作更上一个新的台阶。

一、我院护理工作亮点有如下几点：

1、护理管理制度、职责、常规、规程及岗前教育制度措施等全面细致，切合实际可操作性较强。

2、护理人员技术档案健全，内容全面。

3、对护理人员的抽查考试都合格。

4、深入病房调查，病房管理较好，病人对环境和护理人员的护理服务满意。

二、存在的不足之处及整改措施如下：

1、中医护理技术操作勉强：

原因分析：（1）病人少；

（2）病人对中医护理技术不了解，存在不信任感；

（3）护士对中医护理操作掌握不熟练；

整改措施：（1）加强中医护理技术操作的培训学习，经常组织学习培训；

（2）护理部及护士长加强对护理人员中医护理技术操作的考核指导；

（3）加强中医护理技术操作项目的宣传力度，融入健康教育内容中。

2急救仪器没有完全处于备用状态：

原因分析：（1）急救意识不强；

（2）理解的偏差：

整改措施：（1）加强急救知识和应急工作的培训学习；

（2）加强急救应急管理工作；

（3）使所有的急救仪器和物品完全处于急救备用状态；

（4）急救药品注明出入库时间、批号、数量等。

3、心肺复苏操作知识陈旧：

原因分析：知识更新不及时

整改措施：（1）加强急救应急知识的及时更新；

（2）加强急救应急知识和技术操作的培训学习。

4、护理文书——体温单没有及时更新：

原因分析：缺乏新信息，更新不及时；

整改措施：尽快更新体温单纸张。

定襄县中医院护理部

2011年10月19日

定襄县中医院等级评审

医院感染工作整改报告

2011年10月15日市卫生局一行7人的专家组对我院进行了二级乙等中医院的评审检查，检查工作认真细致，评价客观真实，对我院护理工作既给予了充分的肯定又指出了存在的不足。针对专家提出的意见，我们决定以这次检查评审为契机，认真学习，认真思考，针对存在的问题积极进行认真整改，力争使我院的院感管理工作更上一个新的台阶。

一、我院院感工作亮点有如下几点：

1、管理制度、职责等健全，切合实际。

2、院感资料较全面。

二、存在的不足及整改措施如下：

1、个别人员院感知识掌握不全面：

原因分析：（1）院感意识不够强；

（2）院感知识学习自觉性不够强；

整改措施：（1）加强院感知识的培训学习，经常组织学习培训；

（2）各科室负责人加强对本科室人员的考核指导；

（3）院感科加强督查力度。

2个别科室无菌柜内有有菌物品：

原因分析：（1）无菌观念不够强；

（2）科室负责人工作不到位：

整改措施：（1）加强院感管理工作；

（2）加强无菌意识的培养；

（3）院感科加大监督力度。

3、院感知识陈旧没有及时更新 原因分析：（1）外出学习少；

（2）自我学习的自觉性不够 整改措施：

1）及时更改一些新的观念、新的标准；2）加强学习的自觉性； 3）及时更新和掌握新的院感知识和动态。定襄县中医院院感科2011年10月19日（（（

第五篇：中医医院二级中医医院等级评审工作整改方案

**侗族自治县中医医院

二级中医医院等级评审工作整改实施方案

2016年5月6日--7日，**省中医药管理局专家组对我院进行二级中医医院等级评审工作，在专家反馈会上，检查组专家客观、公正地提出我院存在很多不足问题。为进一步促进我院继续保持发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效和中医医疗质量，及时整改存在问题，确保整体医疗质量和医疗安全，特制定本实施方案。

一、整改目标

通过**省中医药管理局二级中医医院评审工作的开展及我单位在评审过程中发现的存在问题限期整改，促进了我院进一步发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效，确保中医医疗质量，深化公立中医医院改革，进一步强化医院内涵建设，推进医院规范化、科学化、标准化管理，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、存在问题

（一）、管理组存在问题：

1、医院实行了绩效管理，但没有实行成本管理。

2、没有支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的鼓励措施。

3、医院面积相对比较狭小，硬件建设相对于医院的业务发展稍显落后。

4、没有方便残疾人的无障碍设施，医院发电机房比较脏乱。

5、医院中医药知识宣传显得有些凌乱，病人的感谢信、创文明卫生宣传、政策宣传没有固定的区域、风格与医院宣传没有统一。

（二）、专科组存在问题：

1、场地狭小，门诊、住院部治疗间拥挤，设备未展开。

2、治疗方法单一，仅局限在传统康复治疗，无现代康复设备、技术及人员。

（三)、药事组存在问题：

1、中药房和中成药面积狭小，没有达标。

2、煎药室布局不太合理，屋后有露天水沟影响整体环境。

3、煎药记录不完整，先煎药物没有写明具体药名，烊化药物没有写明具体药名。

4、查阅相关资料，并抽查上处方10张，有医生签字模糊不清，签字与留样不一致的情况。

5、抽查50张西药处方（含麻、精处方药品处方20张），有10张不符合要求，主要问题为医生开具处方没有使用规定的药品通用名称，如吗丁啉、安定片、补佳乐等等，临床上吗丁啉应开多潘立酮片，安定片应开地西泮片，补佳乐应开戊酸雌二醇片。

6、目录外抗菌药物临时采购相关制度和程序不完善。

（四）、护理组存在问题：

1、中医特色护理质量评价工作记录欠完整，具体表现在：科室执行了周查与月考核，记录完整，但是在科室月质量评析会上独缺专项质量讨论内容。

2、责任护士对科室常见病种的健康教育未分时段进行，宣教内容不突出。

3、护理人员的职称职责与医院实际层级职责不合，考核护理人员未能完全掌握层级的职责。

4、科室护理人员对科室本优质护理服务工作计划不能完全掌握。

（五）、检验、输血组存在问题：

1、实验室场地面积小，实验室流程布局不合理。

2、实验室仪器及配套设施配备不齐，二级医院必备的仪器设备还需要五分类血细胞计数仪、溶浆机、血小板振荡仪，特检设备缺化学发光仪；病原微生物实验室缺感应龙头和洗眼装臵这些基本配套设施。

3、微生物培养标本太少，每半年100例左右，平均每天只合0.56例标本，按照卫生部抗菌药物使用的要求，细菌培养标本必须占全院使用抗菌素人数的30%，就我们目前的细菌培养标本对临床合理用药不能提供支持。

4、室间质控项目没做全，二甲要求达到七项以上，我院只有六项，血细胞计数缺质量优良的室内质控品。

5、检验单双签名执行不符合，为LIS默认设臵，24小时审核者均为科室主任，在实际工作中，中午班和晚夜班一人值班时自己签名审核。

（六）、影像组存在问题：

1、机房面积小，不达标。

2、人员偏少，人才梯队建设不合理，人员资质不够。

3、疑难病例讨论深度不够。

4、科室医师大型医疗设备上岗证部分已过期。

5、科室有详细的操作规范但未严格落实。

（七）、感控组存在问题：

1、成立了独立的院感传染病管理科，但未参与医院的绩效考核。

2、医疗废物管理不规范，科室医疗废物登记本项目设臵不规范，重量与暂存点不一致。

3、传染病科室漏报严重（13%），补报率较高。

4、医务人员院感知识知晓不足，洗手步骤不到位。

5、清创包内剪刀有黑色污渍。

6、医院重点部门布局及流程不符合院感要求。

(八)、临床科室建设方面存在问题

1、人员梯队不足，有些科室科主任、学术带头人没有高级职称。

2、继续教育做得不够。

3、西医院校毕业的医务人员中医诊疗方案、辨证论治、中医特色治疗等中医知识及技能掌握不足。

4、诊室、治疗室场地狭小。

三、整改措施及整改成效

（一）、管理方面：

1、从2016年6月起，医院财务科成立医院成本核算小组，对各科室实行绩效及成本核算。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，钟敏财务科主任。整改期限：2016年6月30日前。

2、调整优化医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的鼓励措施，将鼓励措施落实到位。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，尹先平副院长，钟敏财务科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、加强与县委、县政府的联系，争取政策的支持，加快新院的搬迁工作，新院的搬迁要广开思路、集思广益，科室的设臵要科学化，不宜大而全，突出中医特色科室的建设，建设风格要将中医文化、侗族文化及**的和平文化有机的结合起来，成为**的新地标。新院的建设要考虑病人的切身需求，设臵方便病人的辅助设施，还要考虑残疾人群的需要。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，喻新耀科主任，各科室主任。

整改期限：2016年12月31日前。

（二）、专科建设方面：

一、搬迁新院时，医院建设一栋独立中医针灸推拿康复楼，届时请上级市三级甲等中医医院针灸专科为我科设计、布局。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，钟敏 5

财务科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

二、转变思想观念，走出去请进来。

1、我院针灸科今年2月份已与怀化市三级甲等中医医院针灸结成帮扶科室，怀化市中医医院长期派专家来我院担任科室主任，指导科室建设管理及专业技术指导，目前该科已派一名小针刀专家在我科指导小针刀治疗技术，并为我科培养一名合格的小针刀治疗医生。

2、我科每年派2-3人员外出参加相关学术会议，学习先进的治疗技术及管理经验。

3、今年招聘二名针灸推拿应届毕业生，为明年搬迁新医院储备人才。

4、根据我院中医重点专科的需求添臵必要的现代化中医诊疗设备。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，唐光武科主任，王辉科主任。

整改期限：2016年6月30日前。（三)、药事方面：

1、新院建设计划中，医院已将中药房调剂室面积定为80平米以上，中成药调剂室面积定为40平米以上。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任，喻新耀主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、对煎药房后面的臭水沟进行清洁疏浚，并按照专家建

议近期将对该臭水沟进行暗沟改建。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任，喻新耀主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、重新制定完善的煎药记录表，要求煎药人员对中药特殊煎法的药物进行记录，且写明具体药名。药剂部门负责人将定期对煎药记录工作的检查，发现未记录或记录不完整情况按相关绩效考核方案进行处罚。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、要求医生在开具处方和药师在调配处方时，签名字迹工整，不要潦草，药剂部门要定期对处方进行抽查，发现有此类签名模糊的处方要及时上报医院对相关人员进行处罚。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、组织处方权医生和药师进行处方规范化学习。重新梳理医院系统药品字典，将医院现有的药品名称全部规范成通用名称，对于麻醉、精神及计生药品等手写处方，要求药师在以后的调剂过程认真把关，拒绝调剂不规范的处方，并将此类处方打回原处。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

6、组织药事管理委员会会议，重新研究并制定《目录外抗菌药物临时采购制度》和《目标外抗菌药物临时采购程序》，并根据内容要求临床科室及药剂科在今后的采购工作中落实到位。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，龙艳科主任，各临床科室主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（四）、护理方面：

1、及时召开二级甲等中医医院评审验收总结会议，讨论分析存在问题的原因及持续整改方案。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长。整改期限：立即整改。

2、护理部随查各临床护理单元整改措施落实情况，对不能及时进行整改及整改措施落实不到位者，按照“护理部绩效考核细则”进行严肃处理。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长 整改期限：2016年6月30日前。

3、护理部及时修订护理人员职称职责与层级职责内容，将二者内容进行综合梳理，便于各临床护理单元层级管理及合理使用护理人员，明确职责，保证护理安全。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长 整改期限：立即整改。

4、要求各临床护理单元护士长认真落实整改措施，对

科室各种工作计划、方案及措施等，认真加以培训，定期进行考核。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长，各临床科室护士长

整改期限：2016年6月30日前。

5、加强中医护理健康教育制度的落实，针对患者实际情况采取个性化、人性化、阶段式的健康教育，让患者真正知晓并执行相关健康教育内容。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长，各临床科室护士长

整改期限：2016年6月30日前。

6、加强对中医特色护理评价工作的督查，严格落实考核、讨论评析制度，完善质量管理程序，不断改进护理工作质量。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长，各临床科室护士长

整改期限：2016年6月30日前。

（五）、医学检验和临床输血方面：

1、针对实验室场地面积小，实验室布局不合理的问题，我院在建新院的时候设计规划好实验室用房，不仅要实验室面积够用，而且要将实验室流程设计合理，符合实验室生物安全管理要求。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，张智慧科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、针对我院检验科仪器设备及基本设施配备不齐的问题，科室及时申请购臵报告，申请购臵二级医院必备仪器设备及洗眼装臵和感应龙头基本设施。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，杨伟副院长，张智慧科主任，王辉科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

3、对于我院微生物室细菌培养标本量少，检验科首先做好室内质量控制各个环节，申请参加室间质量控制，保证细菌培养结果准确可靠，另外尽量多开展培训学习并通过医院医务科等领导职能部门规范抗生素使用细菌培养要求，加强宣传管理，提高细菌培养检验标本量，尽量能为临床用药提供指导。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，张智慧科主任，各临床科室科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、室间质量控制我院检验科今年已经申请参加**省临床检验中心的临床微生物学项目，达到参加七个项目的室间质量控制要求。血液细胞计数室内质控品已经申请质量和稳定性都很好的室内质控品，按要求做好所有项目的室内及室间质量控制。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，张智慧科主任。整改期限：立即整改。

5、针对我院检验科检验单双签名不符合规定的问题，10

请LIS工程师将默认的审核者改成自己选择，按要求选择和自己搭班的工作人员为审核者，在中午班、夜班及节假日一人值班时自己检验自己审核并在审核者处签名。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，张智慧科主任。

整改期限：立即整改。

6、检验科向医务科申请能多派人员到上级医院学习进修，及时掌握新兴检验技术及技能，积累经验，更好的为我院临床科室提供全面准确的实验室支持。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，张智慧科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（六）影像方面：

1、机房面积因受场地限制短期内以无法解决，在搬迁新院时按中医医院建设标准设计改善。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，杨伟副院长，李复军科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、医院积极引进人才，重视人才梯队建设，督促现有工作人员积极学习考证。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，杨伟副院长，李复军科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、疑难病例讨论深度问题采取请进来的措施，邀请中

高级医师参与影像科疑难病例讨论。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，李复军科主任，蒲宝军科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、对于大型医疗设备上岗证已过期问题，今年将参加换证考试，对符合资质的但尚未取得大型医疗设备上岗证的人员要求参加今年的考试。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，李复军科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、进一步强化监督管理及日常工作检查让操作规范严格落实。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，李复军科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（七）、医院感染管理方面：

1、医院按照《医院感染管理办法》《**省医院感染管理专职人员管理办法》之要求，加强医院感染管理科与传染病管理科管理工作，制定院感绩效考核方案。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，钟敏科主任，唐小菊科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

2、临床科室医疗废物登记本眉栏设臵按照医疗废物五 12

大分类设臵。医院在医疗废物暂存间添臵称重设施，对医疗废物实行称重实事求是登记，暂存间每天汇总。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、医院、科室加强传染病上报管理，将其纳入绩效考核。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，钟敏科主任。

整改期限：立即整改。

4、加强院科两级培训，加强手卫生培训，增加医务人员院感应知应会知识提问环节并纳入绩效考核。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，钟敏科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、加强科室器械清洗质量自查，手术器械干燥抹布为消毒的的低纤维絮抹布。取消石蜡油棉垫润滑器械，采用浸泡式或喷雾式器械润滑油，防止二次污染。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，易纪清科主任，滕小英护士长。

整改期限：2016年6月30日前。

6、在新建医院时，重点部门建筑设计图必须经过院感专家的审核才能动工，以使其流程布局达到院感要求。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

（八）临床科室建设方面：

1、加强人才培养和引进，优化人员结构。对医院现有人员每年开展不少于4次以上的专业知识和业务水平的培训的同时，有计划地从中医药大学引进中医药专业人才，每年每个科室安排1名人员赴上级医院进修，积极参加省、市乃至全国学术会议及继续教育培训班，交流经验，向别人学习，不断提高医院整体诊疗水平。鼓励和支持在职卫技人员积极申报评审晋升高级专业技术职称，刻苦钻研业务技术。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，罗茹馨科主任，各临床科室主任。

整改期限：2016年6月30日前。

2、院科两级加强对西医人员的西学中培训和考核，并将考核成绩纳入绩效考核。通过培训考核，了解中医的整体观念和辨证论治精神，初步掌握中医基本知识和基本技能，对临床常见病、多发病能够进行辨证论治。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，各临床科室主任。整改期限：2016年12月31日前。

3、医院整体搬迁时充分考虑各科室建设指南的要求，做到面积、流程合理。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，喻新耀科主任，各科室主任。

整改期限：2016年12月31日前。

四、成立我院二级中医医院等级评审整改领导小组 为保证我院二级中医医院等级评审整改工作正常运行，及时纠正各种检查存在问题，我院成立二级中医医院等级评审整改领导小组。

组 长：杨全安院长 副组长：刘望初党支部书记

姚茂清副院长

黄 石副院长、医务科长

尹先平副院长、内一科主任

杨 伟副院长、外科主任 黄 敏（护理部主任）

成 员：肖 俊（糖尿病科主任）

张 鹏（骨伤科主任）

补明秀（妇产科主任）

唐光武（针推科主任）

祁万彬（治未病科主任、质控科主任）尹 辉（急诊科主任）易纪清（麻醉科科主任）张智慧（检验、输血科主任）李复军（放射科主任）蒲宝军（功能科主任）唐小菊（院感科科长）

钟 敏（财务科主任）

龙 艳（药剂科主任）

王 辉（设备科主任）喻新耀（后勤科主任）

罗茹馨（人事科主任、基层指导科主任）

下设办公室，整改领导小组办公室主任由黄石副院长兼任。

我院二级中医医院评审整改领导小组工作职责：制定整改实施方案，负责督促各组整改措施落实情况，将整改落实情况纳入科室绩效考核内容，促进医院全面、协调、可持续发展。

本整改方案从下发之日起实施。

**侗族自治县中医医院

2016年5月10日