酒店员工等级评审方案

第一篇：酒店员工等级评审方案

**酒店

关于服务员级别评定的管理办法

为了进一步提高服务员的综合素质和工作积极性，以职业技能为核心，结合酒店实际情况，具体职称鉴定管理办法如下：

一、成立服务员职称鉴定小组

1、鉴定小组组长： 总经理助理

2、鉴定组织者：行政部

3、鉴定小组固定鉴定员：各部门负责人

4、鉴定小组变动鉴定员：

鉴定对象所在部门的领班（含领班）级以上管理人员。

二、鉴定对象：酒店一线经营部门基层服务员（暂定）

1、餐饮部：服务员、传菜员、吧员、迎宾

2、火锅店：服务员、传菜员、吧员、迎宾

3、房务部：客房服务员

4、茶坊部：服务员、吧员、迎宾

三、鉴定标准（详见附件）

1、服务知识

酒店内外公共信息、酒店服务产品知识、所在部门的业务知识

2、服务技能

参照《酒店客房中式铺床评分标准》《酒店中餐摆台服务》

3、鉴定期综合表现

三、鉴定办法：

1、服务知识部分采用笔试的方法，根据标准答案评分。

2、技能部分根据服务员技能评分表，由鉴定小组成员根据标准打分，取平均分。

2、平时表现分为部门打分项和行政部打分项，由部门管理人员署名打分后，直

接上交行政部，其中部门占分值的90%（部门负责人打分占部门的分值50%），行政占所考核项目的10%。鉴定小组成员如对该名服务员平时表现不了解，可以放弃这项鉴定权利。

四、具体鉴定要求

1、鉴定等级

金牌服务员、银牌服务员、铜牌服务员共三级

2、鉴定时间

酒店在每年的6月份和12月份，共组织两次服务员职称鉴定。

3、第一次服务员报名职称鉴定按以下要求执行。

1）服务员需在酒店工作满三个月（含）以上，方可申请参加铜牌级服务员职称

鉴定。

2）服务员在酒店工作满半年以上，可申请参加银牌级服务员职称鉴定。

3）服务员在酒店工作满一年以上，可直接申请参加金牌级服务员职称鉴定

特殊优秀人才与要求相冲突者报经总经理批准方可报名。

4）学历要求：银牌级服务员、金牌级服务员要求初中毕业。

5）其它要求：积极参加酒店组织的职称鉴定培训、具有良好的语言表达能力、动作协调。

4、除酒店组织的第一次鉴定外每位服务员职称鉴定必须由铜牌级服务员到银牌

级再到金牌级，逐级鉴定。

5、通过鉴定待遇

酒店在每年7月和1月，职称鉴定合格的服务员，在鉴定结果公布的次月将薪资标准调整到相应的职称薪资标准。

6、服务员职称鉴定的评分比重，以“应知”“应会”和“平时成绩”三项汇总，总分为100分，其中“应知”占40%;“应会”占40%;“平时表现”占20%。

7、职称年审

1）酒店职称鉴定小组每年对鉴定合格满一年的服务员进行职称复核，2）在日常工作中，业务技术水平及服务质量差的服务员，实行技术职称有

升有降的制度，经鉴定小组批准，可下浮其技术职称。

3）复核不合格的服务员，将给予一个月的整改期限，一个月后再次复核仍

不合格者，将下浮其技术职称，薪资职称也随之下浮。

4）凡综合评估与业务技术鉴定成绩不合格者，应安排业务培训，培训后考核成绩仍不符合者的，作转岗或劝退安排。

8、最终审批

每次服务员职称鉴定结果必须报总经理审批。

9、中途离职，服务职称归零。

三、鉴定流程

↓

↓

↓

行政部

二O一一年四月十四日

第二篇：等级评审整改方案

XX中医医院

国家二级中医医院等级评审整改方案

我院于今年11月接受了四川省中医管理局组织的国家二级中医医院评审。专家组对我院创建工作进行了严格评审，在肯定我院成绩的同时，也指出了存在问题和不足。针对我院中药饮片的使用金额占医院药品使用金额低于20%，不符合省中医药管理局对中医医院发展建设和登记评审要求的这一问题我院制定如下整改方案与措施：

一、高度重视，提高认识，统一思想。

医院在评审工作结束后，迅速召开全院中层干部会议。会议对评审工作中的亮点和不足做了认真的总结与分析，特别是中药饮片使用率低的这一问题引起了院领导的高度重视。院长兰俊重申了“坚持中医为主的发展方向，充分发挥中医药特色优势，提高中医临床疗效”的中医管理年主题，指出：中医医院生存与发展的根基是发挥中医药特色优势，提高中医疗效。而中药饮片的使用率是其重要的衡量指标。他要求全院干部职工继续认真贯彻落实、不折不扣地执行国家中医药管理局、省中医药管理局关于开展中医医院管理年活动、医院评审工作系列文件的要求；严格执行《二级中医医院评审标准》，进一步落实十八个核心指标；保持和发挥中医药特色，坚持能中不西的原则，大力开展辨证论治和使用中药饮片，提高我院中医药治疗率。

二、制定和修改提高中医饮片使用的相关考核标准及激励

机制。

医院成立了以院长为组长的综合目标考核管理领导组，下设办公室，制定了结合实际、便于操作的医院综合目标考核标准并组织考核工作的实施。综合目标考核细则加大了有关中医药特色的指标的分值，并且将每月严格按照评分标准，对全院科室及个人进行考核，考核结果与奖金挂钩。具体相关标准如下：

（一）门诊：

门诊中药处方占门诊处方总数的比例≥60%；门诊中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%；非药物中医技术治疗占医院门诊人次比例≥10%。

（二）急诊：

非药物中医技术治疗参与率≥10%；中医参与率≥60%；中医适宜技术开展≥5项。

（二）病区：

内科、儿科中医参与率100%，中药饮片使用率≥80%，其他科室中医参与率≥80%；中药使用率≥60%。

具体操作程序

1、信息科每月初统计上月中药饮片及医院制剂门诊医生和病区的使用情况，报综合目标考核管理办公室。

2、综合目标考核管理办公室审核后报财务科核算。

3、各临床科室根据财务科核算结果，与个人奖金挂钩。

4、考核结果还将与个人的选优评先挂钩。

三、加强临床科室及重点专科建设，突出中医药特色。

医院将继续按照二级中医医院评审标准，加强临床科室及重点专科建设。科室每年对常见病及优势病种的中医诊疗方案实施情况及中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案，以保证疗效，为提高中药饮片的使用率提供了有力的支撑。

四、加强名老中医查房，提高中药饮片使用率。

医院制定名老中医查房制度，规定每位名老中医每周至少查房2次。通过查房，指导下级医生的中医辨证论治，提高病房的中药饮片使用率和临床疗效。

五、完善中医药人才培养机制，全面提高中医药人才队伍素质。

我院中医药人才匮乏，特别是省、市名中医短缺，具有深厚中医理论功底和丰富实践经验的中医药临床技术骨干不足，严重影响了我院中医药特色的发挥。因此，加强中医药人才培养，全面提高中医药人才队伍素质是我院亟待解决的问题。针对这一问题，我院将采取如下措施加以整改：

1、传承创新，全面推进名老中医学术经验继承工作。我院现有省、市、区名中医2人，医院高度重视名中医学术传承工作，正式建立名老中医学术继承师承关系的师徒共4对。现已有2对师徒通过省、市名老中医学术经验继承考核。在此基础上，我院将遴选出更多符合条件的医生，继承名老中医学术经验并不断创新，为医院发挥中医药特色，提高临床疗效奠定坚实基础。

2、有计划遴选优秀中医临床人才进行重点培养，造就新一代中青年名中医。通过名老中医药专家学术思想继承、课题研

究等途径，着力加强中医药学科带头人和技术骨干培养。

3、加强全院职工中医药继续教育管理。医院通过中医药远程视频教学、四大金典考核、各种中医继教培训等方式不断加强医护人员的中医理论和中医诊疗技术的培训，使医护人员能够更好地运用中医的手段为患者服务。

4、在院内掀起西学中的高潮，鼓励西医人员使用中医诊疗技术；同时选拔一批中青年西医临床骨干进行系统的中医药理论学习和临床实践，培育新一代中西医结合学术带头人。

5、引进中医药人才。目前我院通过应届大学毕业生招聘会已经与数名来自成都中医药大学不同专业的研究生、本科生达成了接收意向。这些高技术人才的加入，为我院的发展注入了新的活力，将推动我院中医特色的建设。

六、积极开展中医特色护理，为患者提供具有中医药特色的健康指导和煎药服务。

加强住院部各科室护理人员中医药知识与技能的培训、考核工作，提高护理人员的中医药知识水平。积极开展中医护理技术操作项目，制定和实施中医护理常规。为每一位住院患者提供具有中医药特色的健康指导，使患者加深对中医药的认知，提高接受度。同时为患者的煎药提供服务，每日把中药饮片处方送煎药室煎煮后，将分包的汤药交予患者服用，并做好服药指导，为住院患者中药饮片的使用提供方便。

七、加强中药饮片质量的监管。

医院进一步建立健全中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。健全中药饮片验收

管理制度并落实到位。规范中药饮片的储存管理，保证中药饮片无变质、霉变、串药等现象。从各个环节加强中药饮片质量的监管，为临床提供优质的中药饮片，从而保障疗效。

八、完善煎药服务。

评审中，专家指出我院煎药室面积不足，布局欠合理，煎药机设备老旧，不能实现两煎、先煎后下的要求。煎药机数量不足，不能为门诊及住院患者提供快速、方便的煎药服务。这些问题制约了我院中药饮片的使用率的提高。在今后的规划中，我院将扩大煎药室面积，购买新的煎药机，增加煎药室工作人员以满足不断增长的业务需求，为患者提供方便、快捷的服务，提高患者对中药饮片的接受度。

九、鼓励小包装饮片的使用。

由于小包装饮片具有饮片质量高、计量准确、杂质少、便于保存等优点，同时又能实现简便而又快速的配方操作，将逐步取代“手抓戥称”的传统中药配方调剂方式，成为中医院的首选调剂方式。此举对提高中医临床疗效，保持发挥中医药优势具有重要意义。我院现有小包装中药饮片有336种，431个规格。今后，我院还将根据临床需要，增加小包装饮片的品规。我院的奖金分配方案中已经制订了关于使用小包装饮片的鼓励政策，这一举措，我院还将继续实施下去。

十、采取多种给药方式使用中药饮片。

中医饮片的使用，除了运用于煎剂以外，我院将采取多种给药方式使用中医饮片。大力推广中药贴敷、中药熨烫、中药灌肠、中药雾化、中药熏洗、中药浴足、药膳处方，开展多形

式的中医药治疗手段。同时把中药饮片制作成为膏、丹、丸、散等制剂运用于临床，将很大程度上提高中药饮片的使用率。

十一、加强信息化建设。

我院现运行的信息化管理系统不完善。一方面，许多中医药特色的相关指标数据无法提取，造成统计报表不及时、欠准确，影响了对医院运营情况的分析；另一方面，目前的管理系统中缺乏针对中医处方的模块，医生在实际操作中开具中药饮片处方时，操作不便、费时长，影响了医生使用中药饮片的积极性。针对这一情况，我院高度重视信息管理系统的建设与更新，要求新的管理系统要突出中医特色。目前，我们已经与松果科技、中联科技、九阵科技等公司进行了接触，对这些公司的信息化系统进行了了解；同时，我院向卫生局提交了更新中医特色的信息化管理系统的申请并得到了卫生局的认可与支持。目前，我院已根据自身需求，拟定了信息化管理系统的招标方案，拟于近期进行实际运作。相信随着新的中医特色管理系统的上线，将对促进医生开具中药饮片处方起到很大的促进作用；这一举措同时也为我院加强科学化、规范化管理提供了强有力的支持。届时，我院将利用及时、全面、准确的统计报表，加强对医院中医药特色优势建设相关指标的检测和分析，从而推动医院的建设与发展。

十二、通过各种形式向群众进行中医药知识宣传，提高中医药的认知度。

医院通过开展各种专题的中医药知识讲座、发放中医药知识宣传手册以及医院宣传栏展出等形式向广大群众和患者宣传

中医药知识，让更多人认识中医、相信中医、接受中医。同时，加强医院庭院建设，突出中医药文化氛围，吸引更多的患者来我院就医。

通过此次等级评审，我们将直面不足的地方，认真落实整改，不断建立完善鼓励运用中医药技术为患者服务的运行机制，加强医院中药物疗法和非药物疗法的运用，把我院建设成为名副其实的中医医院。

第三篇：县人民医院等级评审方案

创建二级甲等医院工作实施方案

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现，是医院发展的需要。我院经过多年的发展，已基本具备申报国家二级甲等(以下简称“二甲”)医院的条件，经院务会研究决定，从即日起正式启动创建“二甲”医院工作。为了做好创建工作，根据《宁夏回族自治区关于做好2008综合医院等级评审工作的通知》、《宁夏回族自治区二级综合医院评审标准（试行）》等文件要求，结合我院的具体情况，制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，深化医药卫生体制改革，完善医院管理机制，提高医院整体实力，紧紧围绕医院能力建设，加强环节管理，提高各项工作质量，推进医院发展，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院标准。

二、目标任务

1、全面规范医院管理，统筹协调，推进学科建设，建立一支医德医风好、医术精湛、服务优质的职工干部队伍和合理的人才梯队，以促进医院全面、协调、可持续发展，使医院的整体实力和技术水平进入同级医院的前列。

2、力争在2012年5月底前通过区级医院评审委员会对我 院二级甲等综合医院的评审验收。

三、具体措施

成立创建“二甲”医院工作领导小组。组 长：xx 副组长：xx xx xx 成员：xx xx xx xx xx xx xx xx xx 职责：全面负责创建“二甲”医院工作的组织领导、督促、检查、统筹协调等工作。

领导小组下设创建办公室和六个工作组，办公室设在医教科。

主 任：xx 副主任：xx xx 成 员：xx xx xx xx xx xx x x x x 职责：在医院创建领导小组的领导下，负责创建日常工作，制定创建“二甲”医院实施方案，各阶段工作安排及工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集汇总、整理分析各类资料信息，做好上下反馈，完善创建资料。

1、医院管理组 组 长：x 成 员：x x x x 职责：负责医院规模、功能与任务、医院发展目标与规划、医院与科室领导层的管理及协调、人力资源、财务与价格管理、后勤管理、物资管理、基建管理、基础设施建设、设备采购及维修等。

2、行政组 组 长：x 成 员：x x x 职责：负责医院党支部建设、依法执业、应急预案和紧急医疗救援体系建设、信息与图书管理、后勤保障管理、医院文化建设、廉政建设、医德医风、行业作风建设、社会公益性、院务公开、安全生产等。

3、医疗组 组 长：x 成 员：x x x宏 x x以及各临床科室主任。职责：负责医疗质量管理、医疗质量与安全管理、医疗技术管理、住院诊疗及手术治疗管理与持续改进、麻醉与镇痛治疗与持续改进、门诊、急诊、重症医学管理与持续改进、医疗仪器设备管理、药事和药物使用管理与持续改进、病案质量和其它特殊诊疗管理与持续改进等。

4、护理组 组 长：x 成 员：x x x秀以及各临床科室护士长。

职责：负责患者服务、患者安全、护理质量管理与持续改进等。

5、医技组 组 长：x 成 员：x x x x x x 职责：负责感染性疾病管理、康复治疗管理、临床检验质 量管理、病理质量管理、医学影像质量管理、输血质量管理、临床营养质量管理与持续改进

6、院感组 组 长：x 成 员：x x x 职责：负责医院感染管理与持续改进等。

7、各科室创建工作小组

职责：在医院创建领导小组统一领导下，按照《宁夏回族自治区二级综合医院评审标准》的规定与要求，负责本科室“二甲”医院评审工作的理论与技能培训、医疗护理文书书写和监督指导，建立健全各项规章制度，完善各项资料，实施好落实好“二甲”医院评审工作中本科室各项工作内容。

四、实施步骤

（一）宣传动员阶段（2012年2月10日--3月10日）

1、成立创建“二甲”医院工作领导小组，组建创建办公室，召开动员大会，大力宣传创建“二甲”医院工作的目的意义，充分调动全院职工的积极性、主动性。

2、全院各科室要按照医院创建实施方案，结合工作实际，制定创建计划，落实工作措施，召开工作会议，作好宣传动员，按照《宁夏回族自治区二级综合医院评审标准（试行）》逐条比对，找出差距，提高认识，深刻领会创建“二甲”医院的重要性与必要性。

3、组织部分中层以上干部到成功创建“二甲”的友好医院参观，学习先进经验，提升创建工作能力和管理水平。

（二）组织实施阶段（2012年3月10日--4月10日）

1、对照《宁夏回族自治区二级综合性医院等级评审标准》及《我院创建二级甲等医院工作实施方案》的评审标准和责任分工，各创建工作组及各科室进行全面的自查、自我评价、自我评分，找出差距和不足，结合实际，制定创建整改方案，狠抓落实，有计划、有组织的在限期内完成各自创建工作内容。

2、各创建工作小组，必须按照评审标准与实施方案，结合实际，逐项落实，做到每周有工作重点，每月进行检查考核，尤其对差距较大的工作，要加大检查考核力度，并将存在问题和不足及时反馈给各科室，提出整改措施，督促其限期整改。

3、医院计划在本阶段组织全院职工进行卫生法律法规、医学基础理论、核心制度、岗位职责等知识笔答竞赛，同时院科两级要按照创评工作安排，加大“三基三严”考核培训力度，确保迎验考核考评人人达标。

4、各科室对照评审标准要求，进一步规范、完善各类资料，作好创建资料的收集整理和归档工作。时间涵盖为2009—2012。

（三）自查自纠阶段（2012年4月10日-4月30日）

1、各职能科室、临床科室按评审工作的实施情况，分阶段组织自查，不断地查漏补缺，保证评审不丢分。

2、医院在本阶段将统一组织一次区级模拟评审，全面自查自评，逐条逐项梳理评定，查找问题，提出整改措施，进一步查漏补缺。

3、邀请区内有关专家来我院进行全面的初审评估检查、指 导，针对存在问题及薄弱环节，在梳理、再归纳、再规范、再完善。

4、创建办收集、整理全套创建自查资料，上报我院创建工作领导小组审阅，并向区评审委员会递交评审申请书及相关材料，申请验收。此项工作于2012年4月20日前完成。

（四）迎接评审阶段（2012年4月30日—5月20日）

1、根据自查评审情况，填写好相关材料，按程序报区评审委员会申请验收。

2、各项工作准备就绪，进入迎验状态。全院职工以良好的精神风貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接区评审委员会领导和专家的考核评审。

五、工作要求

1、创建二级甲等医院旨在建立医院管理长效机制，促进医院管理、医疗质量和安全持续改进，提高服务质量，营造一个高质量、安全有效的医疗环境。各科室要通过创建“二甲”医院，理顺各自的工作并形成常态，使医院各项工作上水平上台阶。

2、《宁夏回族自治区二级综合医院评审标准》内容共计40余项考核指标，分别按院领导分工，责任到具体院领导、层层落实到科室以及个人，每位责任人要按照评审标准要求组织实施，完善必备资料，并装订归档，以备检查。各科室、各专业不得放弃任何一个项目的分值，严禁单项否决项目和倒扣分项目情况发生。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或 6 项目的名称及解决的意见建议，及时报分管领导和职能科室统一组织协调解决。

3、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段的工作安排及要求，及时进行部署、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集、整理、建册归档工作。

4、各科室要认真执行好落实好各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。始终把医疗质量安全放在第一位，长抓不懈，为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门要为临床提供及时优质的服务。

5、各工作组根据各自阶段性工作重点，利用网站、宣传栏等多种形式，广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，人人重视创建，人人关心创建，事事关系创建” 的创“二甲”浓厚氛围。

6、各工作组要将创建“二甲”医院工作纳入医院综合目标管理考核，加大考核奖惩力度，做到周检查，月考核。对在创建“二甲”工作中成绩突出的科室和个人予以表彰奖励，对未完成各阶段工作任务的科室及相关责任人，按医院目标管理考核进行严肃处理。并作为晋级、晋职、调岗的重要依据。

7、创建“二甲”医院工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力与协作配合。各科室要以创建“二甲”医院工作为中心，统一思想，统一行动，切实履行职责，真抓实干，不走过场,保证政令畅通和工作落实，确保“二甲”医院评审顺利通过。

县人民医院

2012年2月10 8

第四篇：等级评审工作计划（定稿）

各科室：

为深化医药卫生体制改革，逐步建立科学、规范的医院监管和评审制度，促进医院内涵建设，全面提升我省各级医院管理水平和服务效率，持续改进医疗服务质量，推进医疗卫生事业又好又快发展。我院于2014年启动等级评审工作，根据陕卫办发2015年80号文件《陕西省医院等级评审工作方案》相关规定，制定本方案。

一、指导思想

紧紧围绕深化医药卫生体制改革工作，以科学评价、以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵为指导，以构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系为目标，坚持“以病人为中心”，持续改进医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供高效、安全、优质的医疗服务。

二、基本原则

（一）政府主导、分级负责

各级卫生计生行政部门依据医疗机构设置规划，严格评审标准，统一评审方法，按照隶属关系和分级管理原则，负责所辖相应级别医院等级评审（复审）工作的组织实施。

（二）社会参与、公平公正

建立工作机制，公开工作程序，客观公正开展评审工作。吸纳社会力量，开展社会评价，将患者和员工满意度作为医院评审（复审）重要内容，保障评审（复审）工作公开透明，具有公信力与权威性。

（三）严格标准、动态监管

严格执行国家评审细则，统一培训评审专家，按照同质化要求，开展评审工作。依据社会评价和日常监管评价，对医院评审（复审）结果实行动态管理。

三、评审（复审）范围

全省辖区内依法取得《医疗机构执业许可证》的二级及以上综合医院和专科医院（不包含中医医院、中西医结合医院及驻陕军队医院）均应当遵照本方案参加评审。新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满 3 年后方可申请首次评审。医院级别设置发生变更的，应当在变更后执业满三年，按照变更后级别申请首次评审。

四、评审（复审）内容

本轮评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。

（一）书面评价的内容和项目包括： 1.评审申请材料；

2.不定期重点工作评价结果及整改情况报告；

3.省级以上卫生计生行政部门组织的专项评价、技术评估等评价结果； 4.地市级以上卫生计生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况。

（二）医疗信息统计评价的内容和项目包括： 1.各出院患者病案首页等诊疗信息；

2.医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； 3.利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效。

（三）现场评价的主要内容包括： 1.医院基本标准符合情况； 2.医院评审标准符合情况；

3.医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； 4.与公立医院改革相关工作开展情况。

（四）社会评价的主要内容和项目包括： 1.地方政府开展的医疗机构行风评议结果；

2.卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的医务人员和患者满意度调查结果。

五、评审（复审）标准

本轮评审（复审）标准由基本指标和现场评审标准两部分组成。1.基本指标

基本指标是指涵盖医院建设、运行、管理等方面的基本要求，主要包括医院床位设置、房屋设置、公共卫生科室设置、人力资源、医疗运营情况、完成指令性任务、工作负荷、工作效率等（详见附件 1）。2.现场评审标准

原卫生部制定下发的 《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》、《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》、《三级妇产医院评审标准实施细则（2011 年版）》、《三级儿童医院评审标准实施细则（2011 年版）》、《三级精神病医院评审标准实施细则（2011 年版）》、《三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011 年版）》、《三级眼科医院评审标准实施细则（2011 年版）》。其他专科医院评审标 3

准另发。

五、评审（复审）等级

医院级别由区域医疗机构设置规划确立；等次由医院等级评审（复审）确定，分为甲等、乙等、不合格。通过对医院进行书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审，医院达到全部基本指标和评审标准相应等级要求。基本指标或评审标准未达到相关要求的，确定为 不合格。（专科医院等级确定标准另发）。二、三级综合医院现场评审标准 项目类别

基本条款

核心条款

C 级

B 级

A 级

C 级

B 级

A 级

甲等

≥90% ≥60% ≥20% ≥100% ≥70% ≥20% 乙等

≥80% ≥50% ≥10% ≥100% ≥60% ≥10% 对现场评价和社会评价中发现重大问题的医院，经调查核实，降低一个等次或终止评审活动。

六、评审（复审）工作安排

本轮全省医院等级评审（复审）工作从 2015 年 1 月开始，2018 年底结束。按照先复审后评审原则，评审（复审）工作分为四个阶段：

（一）启动阶段（2015 年 1 月 1 日-2015 年 3 月 31 日）：成 立医院等级评审（复审）领导小组，下发实施方案，组建专家库，正式启动本周期医院等级评审（复审）工作。

（二）自查整改阶段（2015 年 4 月 1 日-2015 年 12 月 31 日）： 各医院对照本轮评审（复审）标准由基本指标和现场评审标准进行自查整 4

改。各医院从 6 月份开始，将自查报告和申报材料报至相应各级卫生计生行政部门；三级医院要将申报材料逐级报送至省卫生计生委。

（三）全面展开阶段（2015 年 7 月 1 日-2017 年 12 月 31 日）：省卫生计生委于 2015 年 7 月 1 日开始，对三级医院和二级甲等医院进行等级评审（复审）和复核；各市组织对所属二级医院进行等级评审（复审）。

（四）总结阶段（2018 年 1 月 1 日-2018 年 12 月 31 日）： 各级卫生计生行政部门总结医院等级评审（复审）工作，筹备部署下一轮评审工作。

七、组织机构与评审权限

省卫生计生委成立全省医院等级评审（复审）领导小组，组长由省卫计委主要领导担任，负责领导、组织、监管全省医院等级评审（复审）工作。领导小组下设办公室，设在省卫生计生委医政医管局，承担全省医院等级评审（复审）的日常工作，负责组织实施省直（管）医院和其他三级医院的等级评审（复审）工作以及二级甲等医院评审（复审）现场监督与复核工作。市级卫生计生行政部门成立本辖区的医院评审领导小组和评审组织，负责辖区内二级医院（不包括省直省管医院）的等级评审（复审）工作。省、市两级卫生计生行政部门按照 《陕西省医院等级评审（复审）专家库管理办法》组建评审专家库，选聘经过培训后考核合格的专家参加评审工作。省卫生计生委对各地卫生计生行政部门的评审工作进行监督和指导，纠正其做出的不当评审结果。

八、评审（复审）工作程序

省卫生计生委直（管）医院由省级医院等级评审（复审）办公室(以下简称“省评审办”)对申报材料进行审核并组织现场评审（复审），通过后发给等级证书和标识。各市属三级医院由所属市级卫生计生行政部门对申报材料进行初审，合格后报省上。由省评审办对申报材料进行审核并组织现场评审（复审），通过后发给等级证书和标识。各二级医院由所属市级卫生计生行政部门对申报材料进行审核、组织现场评审（复审）、并将二级甲等医院评审结果报省评审办进行复核，复核通过后发给等级证书和标识。各医院等级评审（复审）工作按照下列程序进行：

（一）自评准备

各医院依据医院等级评审（复审）标准开展自评整改，并形成自评报告。

（二）申报

申报等级评审（复审）的医院向有相应评审权限的卫生计生行政部门提出申请、并提交下列申请材料： 1.医院等级评审（复审）申请书； 2.基本指标对照表及说明材料； 3.医院自评报告；

4.评审周期内接受卫生计生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

5.完成公立医院改革相关任务、落实分级诊疗有关措施、推进改善医疗服务行动计划、控制医疗费用不合理增长等工作开展情况；

6.评审周期内各出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；

7.规定提交的其他资料。

各市直（管）三级医院的申报材料经市级卫生计生行政部门初审合格后，报省评审办。

（三）受理

各级卫生计生行政部门受理评审申请后，在 15 个工作日内向医院发出书面通知受理通知，并于评审 2 日前通知医院评审日程安排。医院要将现场评审备用资料于评审组到达医院后第一时间交评审组。现场评审备用资料包括：

1.医院组织管理结构图； 2.病区示意图； 3.医院执业许可；

4.医院前一日住院病人一览表；

5.当日手术安排表（含住院手术室和门诊小手术室）； 6.反映医院管理、医疗质量管理计划于监控等相关资料。

（四）现场评审（复审）

省、市评审办根据管理权限，组织专家对申请等级复审的三级、二级医院的申报材料进行基本指标审查，组织现场评审（复审）专家组，对具备资格的医院进行现场评审（复审）。医院等级现场评审（复审）流程见附件 4。各市卫生计生部门组织二级甲等医院现场评审（复审）时，省评审办将派出督导组，对各地评审工作进行现场督导；发现问题有权叫停现场评审工作或纠正评审结论。现场评审（复审）结束后 5 个工作日内，现场评审（复审）专家组向评审办提交《现场评审（复审）报告》。如有必要，评审

办可要求专家组对某些内容进行重新审议或评审。

（五）复核

各市级卫生计生行政部门将初评为二级甲等医院的申报材料于现场评审（复审）结束 7 日内报省评审办。省评审办于接到材料 7 日内组织省级专家召开讨论会，确定对初审为二级甲等医院进行现场复核的内容和日期。现场复核内容包括基本指标和现场评审核心指标以及专家组认为需要核实的相关内容。复核日期应安排在会后 10 日内。现场复核专家组在复核结束后 2 日内将现场复核报告及结果报省评审办。省评审办依据专家组复核结果作出最终结论，书面告知市评审办。现场复核实行一票否决。对经现场复核不能达到相应等级标准的医院将给予降等处理。

（六）评审结论

医院评审（复审）领导小组定期召开全体会议对评审（复审）报告进行审核，提出审核意见。各级卫生计生行政部门根据审核意见，在 30 个工作日内做出评审结论（二级甲等医院必须报经省卫生计生委审核后），以适当方式对社会进行 7 天公示，公示结果不影响评审（复审）结论的，书面通知被评审（复审）医院和有关部门，并颁发由国家卫生计生委统一要求的等级证书和标识。对于本周期内不申报等级复审的医疗机构，所属卫生计生行政主管部门应给予降等处理。

（七）动态监管

医院评审结论有效期四年。在评审结论有效期内，经复查或抽查未达到医院等级评审（复审）标准的，具有相应权限的卫生计生行政部门应当对其进行降等处理，被降等的医院一年内不得申请医院等次评审；对在接受评 8

审过程中弄虚作假的医院，一经查实，撤销原评审结论，三年内不得申请等次评审。被评审医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷并造成恶劣社会影响的，评审卫生计生行政部门有权予以警告、限期整改、降等、取消等级等处罚；取消等级的医院在下一周期不得申请参加等级评审。

九、监督管理

（一）卫生计生行政部门要加强对医院等级评审（复审）工作的监督、检查和指导，做到公正、公平评审。特别要加强对评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督，确保评审（复审）结论的公信力。

（二）卫生计生行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审（复审）工作的，要及时纠正；后果严重的，要给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

（三）评审（复审）专家违反规定，干预正常评价工作的，要及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审（复审）工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

（四）医院在等级评审（复审）过程中有下列情形之一的，要终止评审： 1.有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

2.违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

3.评审过程中发现医院在医德医风、医疗质量和医院安全等方面存在重大 9

缺陷或隐患，尚未整改的。

（五）医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：

1.提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

2.有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；

3.借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的； 4.存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；

5.评审过程中医院发生重大安全事故，出现人员伤亡，造成较大社会影响的；

6.有其他严重违法、违纪、违规行为的。

（六）医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，要撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：

1.医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的； 2.经查实在接受评审过程中弄虚作假的； 3.拒不配合评价工作的；

4.拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的。

十、工作要求

（一）提高认识，加强领导。

医院等级评审（复审）工作是评价、监督、保障和提高医疗服务质量的重要举措，是我省医疗质量保障和持续改进体系的重要组成部分。对进一步 10

深化医药卫生体制改革，促进全省医院可持续发展，全面提升医疗服务质量，保障医疗安全，提升服务效率具有重要的意义。各级卫生计生行政部门和各医院要充分认识此项工作的重要性和必要性，加强组织领导，成立以主要领导为组长的医院等级评审（复审）工作领导小组，指定专门科室及专人负责此项工作，全面推进。

（二）突出重点，稳步推进。

各级卫生计生行政部门要把医院等级评审（复审）工作作为当前一项重点工作，落实责任，精心组织实施，建立和完善工作机制，组建专家库，扎实做好各项工作。各医院要将责任和任务落实到每个科室、每一位员工，结合实际制定具体工作方案，严格对照评审标准，认真开展自查自评工作，发现问题，及时整改，持续改进每一项工作，努力提高医疗质量。

（三）严格管理，加强监督。

各级卫生计生行政部门和专家要严格按照标准和有关要求，在评审（复审）工作中始终坚持客观、公平公正的工作原则，确保评审（复审）过程和结论的公信力。坚决杜绝不负责任、弄虚作假，索取或接受被评审（复审）医院财物等不良现象。各级卫生计生行政部门要加强对医院评审（复审）工作的监督管理，加大对评审（复审）专家组组成、评审程序、纪律执行等方面情况的监督力度。在评审（复审）工作中，一旦发现违反规定，要立即纠正，并按照有关规定严肃处理。附件：

1.基本指标（二、三级综合医院）

2.现场评审标准（二级综合医院评审标准实施细则 2012 年

版、三级综合医院评审标准实施细则 2011 年版）

3.申报材料格式（基本指标自查对照表、申请书、自评报告）4.现场评审（复审）工作程序

（附件请登录邮箱 sxsyydjps@163.com 下载，密码 89620738。）

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，深化医药卫生体制改革，紧紧围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，提高各项工作质量，推进医院学科建设，构建和谐医院，把各项工作做严、做细、做实，全面达到二级甲等医院评审新标准。通过二级甲等医院复审进一步完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、科学、快速、协调、可持续发展。

二、目标任务

1、全力以赴，在2015年底顺利通过省、市医院评审委员会对我院二级甲等医院复审。

2、以评促建、以评促改、以评促管，评建结合，进一步把“三好一满意”“优质护理服务示范管理”和“创建平安医院活动”工作扎实进行。

3、通过二甲复审工作，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进科学建设，建立一支医德医风好、医术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平得到强有力的提升。

三、组织保证

1、成立领导组织，领导小组全面负责医院等级复审的领导，组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门和相关单位的请示协调工作。

组长：王花琴

副组长：秦敏丽、熊世龙（主管二甲复审）、冯斌、王鹏、刘靖

成员：各职能、临床及医技科室的负责人（主任、护士长）

2、领导小组下设二甲医院复审办公室，简称“二甲办”（远程会议室）。主任：黄溶（兼）

办公室成员：王梅蕊、刘平、任晓丽、刘兴战、王艺红、康晓群、王娟、杨凯、梅晓霞、朱哲红、谢留海、王小平、王颖红、冯金丽、王凯悟、金士庆、安红社、汤乃宁、李会珍、周永健、王峰、董燕、杨长坤等

办公室负责等级复审的具体工作，制定全院实施方案，各阶段工作及工作要求，督促指导，检查指导复审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成复审达标所需的各种报表和其他相关资料。

3、全院分为行政管理文化建设组、医疗组、护理院感组、医技组、信息化管理财务后勤组等五个工作组，医院领导牵头负责，根据医院等级评审工作实施方案各阶段工作安排和要求，对照等级医院评审标准做好各组的组织实施、自查整改、自评复审工作。

成立督查工作小组：王花琴院长负责全盘工作。（1）、行政管理文化建设组

组长：冯斌

副组长：王梅蕊

刘平

任晓丽

杨长坤

（2）、医疗组

组长：秦敏丽

副组长：刘兴战

王艺红

杨凯

梅晓霞

冯錦丽

（3）医技组

组长：熊世龙

副组长：朱哲红

谢留海

王小平

王颖红

王凯悟

护理院感组

组长：熊世龙

副组长：康晓群

王娟

李会珍 信息化管理及财务后勤管理组

组长：王鹏

刘靖

副组长： 金士庆

安红社

汤乃宁

周永健

王峰

4、全院各科室在医院的统一部署下成立各科室等级复审工作小组，在科主任、护士长的具体负责下，责任到人，有计划，有步骤的完成本科的复审达标计划。医院阶段性工作安排及相关资料的整理工作。

5、各职能部门、各科室要克服畏惧情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院二甲复审实施方案各阶段的工作安排及要求，及时进行部署，落实认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导，检查考核力度，做好资料收集整理，建册归档工作。

四、实施步骤

1、学习动员阶段（2014年3月10日至2014年4月30日）（1）制定二级甲等医院复审实施方案，组建医院工作领导小组及相关工作机构，分解落实工作责任范围（另行下文）。

（2）、我院2014年5月15日召开医院职工大会，宣讲二甲医院复审工作对我院发展、生存的重要意义，布置实施方案，各阶段工作安排及工作要求。调动全院每一位职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好二甲复审工作。

（3）医院领导小组要组织领导全院干部认真学习、深刻领会《评审标准》的精神实质、目的要求，并结合公立医院改革相关文件精神和我院的工作实际情况，对照《评审标准》切实做好本职工作。

（4）各职能科室工作人员要认真学习《评审标准》结合科室管理职能逐条对照找出差距，落实措施做好自身及分管科室的二甲复审工作。（5）各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习《评审标准》，按《评审标准》要求，逐条落实，做好医疗管理、医疗安全，学科建设及科室管理工作。

2、组织实施阶段（2014年5月16日至2014年11月30日）（1）对照卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）》和《二级综医院合评审细则（2012年版）》及陕西省相关文件要求各工作小组及各科室全面自查，自我评价，自我评分，找出差距和不足，结合实际制定达标整改方案，狠抓落实，有计划限期完成。

（2）各工作小组及科室必须按照本科室制定的达标整改方案，结合实际逐项落实做到每月有工作要点，每月进行检查考核，对检查中出现的问题和不足及时提出整改措施。

（3）医院领导小组根据《评审标准》定期（每月一次）进行全面检查，并将检查结果及时反馈各科室，督促其限期整改。

3、自查自评阶段（2014年12月1日至2015年5月31日）（1）各工作组小组和各科室根据工作的实际情况，要有计划的自查，不断的查漏补缺。

（2）医院领导小组将模拟省、市医院评审委员会的评审方式进行一次全院性的达标自查，对全院的达标工作进行全面的考评、验收。根据自查考评验收的情况，进一步查漏补缺。

（3）二甲办收集整理全套备查资料，上报医院二甲医院复审工作领导小组审阅，并向省、市医院评审委员会递交评审申请书和相关资料。

4、迎评阶段（2015年6月1日）

（1）根据自查情况，填写好相关资料，报省、市等级医院评审委员会。（2）对没有达标的项目，采取有效措施，迅速全面整改，明确整改时限。

（3）全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术，迎接省、市医院评审委员会的专家对我院的考核评审。

五、工作要求

1、综合医院等级评审标准，旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院的日常规范的有效管理，医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要按照二甲医院评审标准的要求，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行，持续改进工作中的不足，通过二甲医院复审，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理，并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2、医院将二甲医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目的情况发生，各分管领导、各职能科室根据创建工作计划、方案和实施步骤，加大管理与创建力度，及时进行布置、落实、指导，每周有督查考核，了解掌握二甲医院复审工作中的专项内容与进展情况，对全院职工及中层干部在工作中的表现及时进行记录，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人按有关规定进行严肃处理，二

甲医院复审工作结束后医院将对医院成绩突出的集体及个人予以表彰奖励，并将作为各级干部及职工晋级晋职、调资、调岗的重要依据。

3、二甲医院复审工作坚持“谁主管、谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室二甲医院复审的第一负责人，要求各级各类人员在工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实，全院小组长以上干部在二甲医院复审工作中要起模范带头作用，二甲医院复审由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室全体职工的共同努力才能完成，医院各科室、各部门要紧紧围绕二甲复审工作这个中心工作，统一思想、统一认识、统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作，全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动做细、做实、做好各项工作，确保二甲医院复审工作通过。

2014年3月10日

抄送：院各领导。

潼关县人民医院办公室

2014年3月10日印发（共印50份）

第五篇：等级评审心得体会

等级评审心得体会

这次评审不再是流于形式的检查工作，更是总结以往工作中的不足，完善科室管理、医院管理甚至医疗管理体制，为今后持续改进医疗服务质量，归根到底使患者和医护人员本身都能更加获益。

追踪检查法、利用医院信息数据做统计评价、开展第三方满意度调查等评审方法，很大程度上杜绝了大家为了评审而改进、应付工作的态度，真正从医疗环节的每一步加强管理，让患者在就医过程中不但对我院的硬件设施感动十分的信任，更加对我院的软件管理充满信心，让患者在我院就诊有“安全感”。

医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了迎接等级医院评审努力工作的热潮。

评审过去了，虽然辛苦但也收获了很多。我们坚信：任何的收获都会有代价，任何的代价都会有回报，通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院辉煌的明天。